Kepja Datun

KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN
JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : KEP-157/A/JA/11/2012
TENTANG
ADMINISTRASI PERKARA
PERDATA DAN TATA USAHA NEGARA
JAKSA AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN
NOMOR : KEP- 157 /A/JA/11/2012
TENTANG
ADMINISTRASI PERKARA
Menimbang : a. bahwa sejak berlakunya Undang-Undang Nomor 16

Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia dan Peraturan
Presiden Indonesia Nomor 38 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia, untuk mendukung
kelancaran pelaksanaan tugas dan wewenang serta fungsi Kejaksaan
Republik Indonesia dalam menangani perkara perdata dan Tata
Usaha Negara masih menggunakan Administrasi Perkara Perdata
dan Tata Usaha Negara Nomor : KEP-148/J.A/12/1994 tanggal 22
Desember 1994.
b. bahwa untuk meningkatkan kualitas dan kelancaran
pelaksanaan administrasi perkara perdata dan tata usaha negara serta
berdaya guna dan berhasil guna secara optimal, sedangkan
administrasi perkara perdata dan tata usaha Negara yang ada saat ini
sudah tidak sesuai dengan perkembangan yang terjadi, maka
Keputusan Jaksa Agung Nomor : KEP 148/J.A/12/1994 tanggal 22
Desember 1994 tentang penyempurnaan administrasi Perkara
Perdata dan Tata Usaha Negara perlu direvisi.
c. bahwa untuk mengantisipasi perkembangan
kemajuan dalam sistem laporan yang cermat dan akurat baik secara
kualitatif maupun kuantitatif, perlu disiapkan laporan dalam bentuk
Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha Negara.
d. bahwa untuk maksud tersebut perlu disusun
Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha Negara yang diatur
dalam surat Keputusan Jaksa Agung Republik Indonesia.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1947 tentang Peradilan Ulangan

di Jawa dan Madura.
2. Undang-Undang Nomor 1/DRT/1951 tentang Tindakan-Tindakan
Sementara Untuk Menyelenggarakan Kesatuan Susunan dan Acara
Pengadilan Sipil.
-2-
3. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung

sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 3
tahun 2009 tentang perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 14
Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung.
4. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1986 tentang Peradilan Umum
sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 8 tahun 2004
tentang Peradilan Umum
5. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha
Negara sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 51 tahun 2009 tentang perubahan kedua atas Undang-undang
Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara
6. Undang-undang Nomor 24 tahun 2003 tentang Mahkamah
Konstitusi sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 8
tahun 2011 tentang Mahkamah Konstitusi.
7. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia.
8. Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia.
9. Peraturan Jaksa Agung RI Nomor : PER-040/A/JA/12/2010 tentang
Standar Operating Prosedur Pelaksanaan Tugas, Fungsi dan
Wewenang Perdata dan Tata Usaha Negara;
10. Peraturan Jaksa Agung RI Nomor : PER-009/A/JA/01/2011 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia.
11. Keputusan Jaksa Agung RI Nomor : PER-084/A/JA/06/2012 tentang

Penamaan dan Penyebutan Domisili kantor Pengacara Negara.
Memperhatikan : Rekomendasi Komisi E Hasil Rapat Kerja Kejaksaan RI Tahun 2011
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA TENTANG

ADMINISTRASI PERKARA PERDATA DAN TATA USAHA
NEGARA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
(1) Yang dimaksud dengan Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha
Negara adalah bagian dari Administrasi Umum Kejaksaan yang meliputi segala kegiatan
administrasi kegiatan dalam penanganan perkara Perdata dan Tata Usaha Negara mengenai
Formulir Surat, Register, Formulir Laporan dan Rekapitulasi.
(2) Yang dimaksud dengan Formulir Surat adalah segala bentuk dan
macam surat yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam proses berperkara baik di dalam
maupun di luar Pengadilan.
-3-
(3) Yang dimaksud dengan Register adalah buku yang memuat secara
lengkap dan terinci mengenai jenis perkara, tahapan penanganan dan penyelesaian perkara,
jenis kegiatan dan hasil upaya pemulihan/penyelamatan keuangan/kekayaan negara,
pembayaran uang pengganti dan ganti kerugian.
(4) Yang dimaksud dengan Formulir Laporan adalah bentuk surat
penyampaian informasi dan data secara berkala berupa laporan bulanan dan laporan tahunan
atau sewaktu-waktu (insidentil) mengenai jenis perkara, tahapan penanganan perkara, jenis
kegiatan dan hasil upaya pemulihan/penyelamatan keuangan/kekayaan negara, pembayaran
uang pengganti dan ganti kerugian.
(5) Apabila terjadi pembaharuan peraturan perundang-undangan yang
menjadi dasar dalam formulir surat, agar dilakukan penyesuaian seperlunya.
(6) Bentuk formulir surat yang dimaksud dalam Keputusan Jaksa Agung
ini dapat dijadikan sebagai pedoman.
BAB II
BENTUK DAN KODE FORMULIR SURAT, REGISTER, LAPORAN BULANAN,
REKAPITULASI.
Pasal 2
Bentuk dan Kode Formulir Surat, Register, Laporan Bulanan dan Rekapitulasi sebagai berikut :
A. BENTUK DAN KODE FORMULIR SURAT :

1. SURAT KUASA KHUSUS, UNTUK MELAKUKAN
NEGOSIASI ................................................................. ...... Kode : S-1.A
2. SURAT KUASA KHUSUS SUBSTITUSI UNTUK
MELAKUKAN NEGOSIASI …………...............…...... ...... Kode : S-1.A.1
3. SURAT KUASA KHUSUS LITIGASI SEBAGAI
PENGGUGAT ............................................................ ...... Kode : S-1.B
4. SURAT KUASA KHUSUS SUBSTITUSI LITIGASI
SEBAGAI PENGGUGAT ............................................ ...... Kode : S-1.B.1
5. SURAT KUASA KHUSUS UNTUK MELAKUKAN
EKSEKUSI ................................................................. ...... Kode : S-1.C
MELAKUKAN EKSEKUSI ....................................... ...... Kode : S-1.C.1
SITA EKSEKUSI ....................................................... ...... Kode : S-1.D
MELAKUKAN SITA EKSEKUSI ............................. ...... Kode : S-1.D.1
TEGURAN/AANMANING .......................................... ...... Kode : S-1.E
MELAKUKAN TEGURAN/AANMANING ................. ...... Kode : S-1.E.1
11. SURAT KUASA KHUSUS SEBAGAI PEMOHON
DALAM ARBITRASE ................................................. ...... Kode : S-1.F
12. SURAT KUASA KHUSUS SUBSTITUSI SEBAGAI
PEMOHON DALAM ARBITRASE ............................ ...... Kode : S-1.F.1
-4-
13. SURAT KUASA KHUSUS SEBAGAI PEMOHON

DALAM EKSEKUSI PUTUSAN ARBITRASE ........... ...... Kode : S-1.F.2
PEMOHON DALAM EKSEKUSI PUTUSAN
ARBITRASE ................................................................ ...... Kode : S-1.F.3
15. SURAT KUASA KHUSUS SEBAGAI PENGGUGAT/
PEMOHON DALAM PENEGAKAN HUKUM ............. ...... Kode : S-1.G
PENGGUGAT/ PEMOHON DALAM PENEGAKAN
HUKUM ..................................................................... ...... Kode : S-1.G.1
TERGUGAT DI PERADILAN UMUM ........................ ...... Kode : S-2.A
SEBAGAI TERGUGAT DI PERADILAN UMUM ......... ...... Kode : S-2.A.1
TERGUGAT DI PTUN ................................................ ...... Kode : S-2.B
SEBAGAI TERGUGAT DI PTUN .............................. ...... Kode : S-2.B.1
TERMOHON DALAM PERKARA HAK UJI
MATERIIL (HUM) DI MAHKAMAH KONSTITUSI ...... Kode : S-2.C
SEBAGAI TERMOHON DALAM PERKARA HAK UJI
MATERIIL (HUM) DI MAHKAMAH KONSTITUSI .... ...... Kode : S-2.C.1
23. SURAT KUASA SUBSTITUSI PERMOHONAN
PENGUJIAN UNDANG-UNDANG DI MAHKAMAH
KONSTITUSI .............................................................. ...... Kode : S-2.D
TERMOHON DALAM DISMISAL PROSES DI PTUN ...... Kode : S-2.E
25. UNDANGAN................................................................. ...... Kode : S-3.
26. TANDA TERIMA UNDANGAN................................... ...... Kode : S-4
27. SURAT PERINTAH UNTUK MEMBUAT TELAAHAN ...... Kode : SP-1
28. SURAT PERINTAH UNTUK MEMBUAT PENDAPAT
HUKUM (LO), PENDAMPINGAN HUKUM (LA)
ATAU MELAKUKAN MEDIASI ....... ...... Kode : SP-2
29. SURAT PERINTAH PENUNJUKAN JPN UNTUK
MELAKSANAKAN NEGOSIASI.................................. ...... Kode : SP-3
30. FORMULIR TELAAHAN BANTUAN HUKUM
/PELAYANAN HUKUM/ PENEGAKAN HUKUM/
PERTIMBANGAN HUKUM /TINDAKAN HUKUM
LAIN............................................................................ ...... Kode : S-5
31. FORMULIR PENDAPAT HUKUM (LEGAL OPINION) ...... Kode : S-6
32. LAPORAN PERKEMBANGAN/ LAPORAN AKHIR
PENDAMPINGAN HUKUM (LEGAL ASISTANCE) ..... ...... Kode : S-7
33. SOMASI............................................................................ ...... Kode : S-8
34. SURAT PENGANTAR PENGAJUAN GUGATAN/
PERMOHONAN/ BANTAHAN/ PERLAWANAN ....... ...... Kode : S-9
35. SURAT PENDAFTARAN GUGATAN/ BANTAHAN/
PERMOHONAN /PERLAWANAN .............................. ...... Kode : S-10
-5-
36. LAPORAN HARIAN SIDANG PERKARA ................ ...... Kode : S-11
37. SURAT PERLAWANAN TERHADAP PUTUSAN

VERSTEK .................................................................... ...... Kode : S-12
38. JAWABAN TERGUGAT DALAM PERKARA
PERDATA .................................................................. ...... Kode : S-13
39. EKSEPSI TERGUGAT DALAM PERKARA PERDATA ...... Kode : S-14
40. TANGGAPAN ATAS EKSEPSI TERGUGAT DALAM
PERKARA PERDATA ............................................... ...... Kode : S-15
41. REPLIK PENGGUGAT DALAM PERKARA
PERDATA ................................................................. ...... Kode : S-16
42. DUPLIK PENGGUGAT DALAM PERKARA S-17
PERDATA ................................................................. ...... Kode :
43. PERLAWANAN TERGUGAT ATAS PENETAPAN
SITA JAMINAN .......................................................... ...... Kode : S-18
44. PERLAWANAN PIHAK KETIGA .............................. ...... Kode : S-18.A
45. DAFTAR BUKTI TERTULIS DARI PENGGUGAT ... ...... Kode : S-19
46. DAFTAR BUKTI TERTULIS DARI TERGUGAT ... ...... Kode : S-19.A
47. PERMOHONAN PELAKSANAAN PENGANGKATAN
SITA JAMINAN ……................... ...... Kode : S-20
48. KESIMPULAN PENGGUGAT DALAM PERKARA ......
PERDATA ................................. ...........……….............. Kode : S-21
49. KESIMPULAN TERGUGAT DALAM PERKARA
PERDATA ...............................……………………....... ...... Kode : S-22
50. PERMOHONAN EKSEKUSI ...................…………….. ...... Kode : S-23
51. PERMOHONAN PENUNDAAN EKSEKUSI ……....... ...... Kode : S-24
52. MEMORI BANDING TERHADAP PUTUSAN
PENGADILAN .....................……………....................... ...... Kode : S-25
53. MEMORI KASASI TERHADAP PUTUSAN
PENGADILAN TINGGI ................................................. ...... Kode : S-26
54. USUL UNTUK MENGAJUKAN KASASI DEMI
KEPENTINGAN HUKUM ............................................ ...... Kode : S-27
55. PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALI ................. ...... Kode : S-28
56. PERMOHONAN UJI MATERIIL KE MAHKAMAH
AGUNG ..................................................................... ...... Kode : S-29
57. EKSEPSI DAN JAWABAN DALAM PERKARA TUN ...... Kode : S-30
58. KETERANGAN PEMERINTAH ATAS
PERMOHONAN PENGUJIAN UNDANG-UNDANG .. ...... Kode : S-31
59. OPENING STATEMENT PEMERINTAH ATAS
PERMOHONAN PENGUJIAN UNDANG-UNDANG .. ...... Kode : S-32
B. BENTUK DAN KODE REGISTER :

1. REGISTER PENEGAKAN HUKUM .......................... ...... Kode : R.DATUN.1
2. REGISTER BANTUAN HUKUM .................................. ...... Kode : R.DATUN.2
3. REGISTER BANTUAN HUKUM PERKARA KHUSUS .. ….. Kode : R.DATUN.3
4. REGISTER PELAYANAN HUKUM ............................ ...... Kode : R.DATUN.4
5. REGISTER PERTIMBANGAN HUKUM ...................... ...... Kode : R.DATUN.5
-6-
6. REGISTER TINDAKAN HUKUM LAIN ...................... ...... Kode : R.DATUN.6

7. REGISTER PEMULIHAN KEUANGAN/KEKAYAAN
NEGARA ..................................................................... ...... Kode : R.DATUN.7
8. REGISTER PENYELAMATAN KEUANGAN /
KEKAYAAN NEGARA ............................................... ...... Kode : R.DATUN.8
9. BUKU PERKARA JAKSA ........................................... ...... Kode : R.DATUN.9
C. BENTUK DAN KODE FORMULIR LAPORAN BULANAN :
1. LAPORAN BULANAN PENEGAKAN HUKUM ........ ...... Kode : L.DATUN.1
2. LAPORAN BULANAN BANTUAN HUKUM ............ ...... Kode : L.DATUN.2
3 LAPORAN BULANAN BANTUAN HUKUM ...... Kode : L.DATUN.3
PERKARA KHUSUS ............
4. LAPORAN BULANAN PELAYANAN HUKUM ........ ...... Kode : L.DATUN.4
5. LAPORAN BULANAN PERTIMBANGAN HUKUM .. ...... Kode : L.DATUN.5
6. LAPORAN BULANAN TINDAKAN HUKUM LAIN... ...... Kode : L.DATUN.6
7. LAPORAN BULANAN PEMULIHAN KEUANGAN
/KEKAYAAN NEGARA ..................... ...... Kode : L.DATUN.7
8. LAPORAN BULANAN PENYELAMATAN
KEUANGAN / KEKAYAAN NEGARA ....................... ...... Kode : L.DATUN.8
D. BENTUK DAN KODE LAPORAN REKAPITULASI :

1. LAPORAN REKAPITULASI PENEGAKAN HUKUM ...... Kode : Lr.DATUN.1
2. LAPORAN REKAPITULASI BANTUAN HUKUM ... ...... Kode : Lr.DATUN.2
3 LAPORAN REKAPITULASI BANTUAN HUKUM
PERKARA KHUSUS ................................................. ...... Kode : Lr.DATUN.3
4. LAPORAN REKAPITULASI PELAYANAN HUKUM ...... Kode : Lr.DATUN.4
5. LAPORAN REKAPITULASI PERTIMBANGAN
HUKUM ..................................................................... ...... Kode : Lr.DATUN.5
6. LAPORAN REKAPITULASI TINDAKAN HUKUM
LAIN............................................................................. ...... Kode : Lr.DATUN.6
7. LAPORAN REKAPITULASI PEMULIHAN
KEUANGAN /KEKAYAAN NEGARA ..................... ...... Kode : Lr.DATUN.7
8. LAPORAN REKAPITULASI PENYELAMATAN
KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA ....................... ...... Kode : Lr.DATUN.8
BAB III
PENYELENGGARAAN DAN PENGELOLAAN SERTA
PENGAWASAN ADMINISTRASI PERKARA
Pasal 3
(1) Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha Negara diselenggarakan dan dikelola dengan
berpedoman pada lampiran keputusan ini beserta petunjuk pengisiannya.
(2) Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha Negara dikelola masing-masing Direktur pada
Jaksa Agung Muda Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara di Kejaksaan Agung RI, Asisten
Perdata dan Tata Usaha Negara di Kejaksaan Tinggi, Kepala Seksi Perdata dan Tata Usaha
Negara di Kejaksaan Negeri, dan Kepala Urusan Tata Usaha teknis pada Cabang Kejaksaan
Negeri.
-7-
Pasal 4
(1) Setiap Jaksa yang ditugaskan sebagai Pengacara Negara wajib memiliki dan mengelola buku
perkara Jaksa dengan mencatat semua kegiatan dan penanganan perkara Perdata dan Tata
Usaha Negara yang dipercayakan oleh Pimpinan kepadanya.
(2) Buku perkara Jaksa merupakan kelengkapan organik dari setiap Jaksa Pengacara Negara
yang harus dikelola secara berlanjut dan mengikuti dimana Jaksa yang bersangkutan
bertugas.
(3) Para Direktur Pada Jaksa Agung Muda Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara dan Kepala
Kejaksaan setempat berkewajiban memeriksa dan meneliti buku perkara Jaksa dari Jaksa
Pengacara Negara yang berada di bawah Pimpinannya dengan membubuhkan tanda tangan
pada setiap awal bulan, yang akan merupakan bahan penilaian terhadap prestasi Jaksa yang
bersangkutan.
Pasal 5
Para Direktur pada Jaksa Agung Muda Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara, Kepala
Kejaksaan Tinggi, Kepala Kejaksaan Negeri dan Kepala Cabang Kejaksaan Negeri,
berkewajiban mengikuti perkembangan penyelesaian perkara, memeriksa, meneliti dan
mengawasi secara berkala pengelolaan dan pengamanan penyelenggaraan Administrasi Perkara
dengan cara antara lain membuat pemetaan data, Statistik/Grafik dan pengarsipan berkas Perkara
dalam suatu sarana khusus dari seluruh kegiatan pengelolaan Administrasi Perkara.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Bentuk dan Kode Formulir Surat, Register, Formulir Laporan, Rekapitulasi serta petunjuk cara
pengisian merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Pasal 7
Sepanjang dianggap perlu, bentuk Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha Negara yang
menjadi lampiran keputusan ini akan dilakukan penyesuaian dengan bentuk formulir
Komputerisasi Administrasi Perkara Perdata dan Tata Usaha Negara, yang akan diatur lebih
lanjut dengan Keputusan Jaksa Agung RI.
Pasal 8
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini akan diatur kemudian oleh Jaksa Agung
Muda Perdata dan Tata Usaha Negara.
(2) Pelaksanaan atas Keputusan ini akan ditetapkan lebih lanjut dengan Instruksi
Jaksa Agung RI.
(3) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Jaksa Agung RI Nomor :
KEP-148/J.A/12/1994 tanggal 22 Desember 1994 dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 14 Nopember 2012
JAKSA AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
-8-
BASRIEF ARIEF
FORMULIR
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT KUASA SUBSTITUSI
&
SURAT LAINNYA
KANTOR PENGACARA NEGARA
PADA KEJAKSAAN ………………………………….
S-1.A
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / / 20…
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………..
Jabatan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak Substitusi kepada :
Nama : ……………………..
Jabatan : Jaksa Agung/Jam Datun/Kajati/Kajari/Kacabjari *)
Selaku Pengacara Negara
Alamat : ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk dan atas nama …………1) melakukan negosiasi dengan pihak ………2) terhadap permasalahan
…………3)
Untuk itu Penerima Kuasa berhak untuk melakukan pertemuan, menghadap pejabat yang berwenang,
membuat usulan perdamaian, berita acara perdamaian, kesepakatan perdamaian, somasi/peringatan, dan
menandatangani surat-surat yang diperlukan, serta melakukan segala tindakan dan perbuatan yang
dianggap perlu dan berguna untuk kepentingan Pemberi Kuasa.
……………., ........................4)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
materai
dan
cap**)
…………………………………………….. ...........................................
Keterangan :
- SKK untuk melakukan Negosiasi
Petunjuk :
*) pilih salah satu.
**) Sesuai dengan pasal 2 UU Nomor 13 Tahun 1985 Tentang Bea Materai
1) Identitas Pemberi Kuasa.
2) Identitas pihak yang akan dilakukan negosiasi
3) Permasalahan yang akan dinegosiasikan.
4) Tempat dan tanggal Surat Kuasa.
S-1.A.1

Nomor : / / 20…
.
Nama : .....................
Jabatan : Jaksa Agung/Jam Datun/Kajati/Kajari/Kacabjari*)
Alamat : .....................
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa Substitusi
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
1. Nama : …………………………
Jabatan : Jaksa Pengacara Negara.
Alamat Kantor : …………………………
2. Nama : …………………………**)
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa Substitusi
KHUSUS
Untuk dan atas nama ……….. 1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: …... …. tanggal……… 2)
melakukan negosiasi dengan pihak ……………….…… 3) terhadap permasalahan …………………4)
Untuk itu Penerima Kuasa berhak untuk melakukan pertemuan, menghadap pejabat yang berwenang,
membuat usulan perdamaian, berita acara perdamaian, kesepakatan perdamaian, somasi/peringatan, dan
menandatangani surat-surat yang diperlukan, serta melakukan segala tindakan dan perbuatan yang
dianggap perlu guna penyelesaian perkara ini demi kepentingan Pemberi Kuasa.
…….., .............................5)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
materai dan
cap***)
…………………………………… ...........................................
Keterangan:
- SKK Substitusi untuk melakukan Negosiasi.
Petunjuk :
*) pilih salah Satu
**) JPN yang ditunjuk sebagai kuasa substitusi minimal 2 (dua) orang.
***) Sesuai dengan pasal 2 UU Nomor 13 Tahun 1985 Tentang Bea Materai
1) Identitas Pemberi Kuasa di Surat Kuasa Khusus
2) Nomor dan tanggal Surat Kuasa Khusus
3) Identitas pihak yang akan dilakukan negosiasi
4) Permasalahan yang akan dinegosiasikan.
5) Tempat dan tanggal Surat Kuasa.
S-1 B
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : / / 20…
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ………..…………….1) mengajukan gugatan/perlawanan/bantahan

terhadap…………...2) di pengadilan ….…..……… dalam masalah ……….…………..3).
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk

membuat dan menandatangani gugatan/perlawanan/bantahan; melakukan
mediasi; membuat dan menandatangani proposal mediasi; membuat
replik; mengajukan bukti-bukti surat; menghadirkan saksi-saksi dan ahli;
menolak/menyanggah keterangan saksi maupun ahli; serta surat – surat
lainnya yang berhubungan; mengajukan kesimpulan; menyatakan dan
menandatangani akta banding/kasasi; dan membuat serta menandatangani
memori banding/kasasi atau kontra memori banding/kasasi; menghubungi
pengadilan tingkat pertama, banding dan kasasi; serta instansi-instansi
lainnya yang berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-
tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu
dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
………………………..4)
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
materai
dan
cap**)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK Litigasi sebagai Penggugat.
b) Khusus untuk mengajukan Peninjauan Kembali diperlukan
SKK tersendiri (pasal 68 UU No 14 Tahun 1985 sebagaimana diubah dengan UU No 5 Tahun 2004 jo SEMA
No 6 Tahun 1994)
c) Apabila pengadilan mensyaratkan, harus dibuat SKK baru.
(pasal 44 UU No 14 Tahun 1985
sebagaimana diubah dengan UU No 5 Tahun 2004 jo SEMA No 6 Tahun 1994)
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
1) Identitas Penggugat sesuai dengan isi surat gugatan.
2) Identitas Tergugat.
3) Kwalifikasi dari perkara antara lain : perbuatan melawan hukum/wanprestasi.
4) Tempat dan tanggal surat kuasa.
S-1.B.1
Nomor : / / 20…
Nama : .....................
Jabatan : Jaksa Agung/Jam Datun/Kajati/Kajari/Kacabjari*) Selaku Pengacara Negara
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa Substitusi.
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ………..…………….1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: ….....
tanggal……… 2) mengajukan gugatan/perlawanan/bantahan terhadap………..3) di pengadilan ….
……… 4) dalam masalah ………...5).
membuat dan menandatangani gugatan/perlawanan/bantahan; melakukan
mediasi; membuat dan menandatangani proposal mediasi; membuat replik;
mengajukan bukti-bukti surat; menghadirkan saksi-saksi dan ahli;
menolak/menyanggah keterangan saksi maupun ahli; serta surat – surat
lainnya yang berhubungan; mengajukan kesimpulan; menyatakan dan
menandatangani akta banding/kasasi; dan membuat serta menandatangani
memori banding/kasasi atau kontra memori banding/kasasi; menghubungi
pengadilan tingkat pertama, banding dan kasasi; serta instansi-instansi
lainnya yang berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-
tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu
dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
materai ………………………..6)
PENERIMA KUASA dan PEMBERI KUASA
cap***)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
- SKK Substitusi Litigasi sebagai Penggugat.
a) Apabila pengadilan mensyaratkan, harus dibuat SKK baru. (pasal 44 UU No 14 Tahun 1985 sebagaimana
diubah dengan UU No 5 Tahun 2004 jo SEMA No 6 Tahun 1994)
b) Khusus untuk mengajukan Peninjauan Kembali diperlukan SKK tersendiri (pasal 68 UU No 14 Tahun 1985
c) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup.
Petunjuk pengisian:
*) Pilih salah satu
2) Nomor dan tanggal Surat Kuasa Khusus
3) Identitas Tergugat.
4) Pengadilan tempat tinggal Tergugat/Terlawan/Terbantah
5) Kwalifikasi dari perkara antara lain : perbuatan melawan hukum/wanprestasi.

S-1 C
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / / 20…
Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
KHUSUS
- Untuk dan atas nama………..1) mengajukan permohonan eksekusi terhadap putusan Nomor: ……..
tanggal …. 2) yang telah berkekuatan hukum tetap di Pengadilan Negeri ….…..…3)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk membuat dan
menandatangani surat permohonan eksekusi, menghubungi pengadilan tingkat pertama, serta
instansi-instansi lainnya yang berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum
lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
……………………….4)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK untuk melakukan Eksekusi
b) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup
c) SKK ini mutatis mutandis dapat digunakan untuk mengajukan permohonan penundaan eksekusi dengan
penyesuain seperlunya.
Petunjuk Pengisian :
*) Pilih salah satu
1. Identitas Pemohon Eksekusi.
2. Nomor dan tanggal putusan yang dimohonkan eksekusi.
3. Pengadilan tingkat pertama yang memeriksa dan memutus perkara tersebut.
4. Tempat dan tanggal surat kuasa.

S-1.C.1

Nomor : SK- ……………………………….

Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
Alamat Kantor :…………………………
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ……………..1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: …..... tanggal………
2) mengajukan permohonan eksekusi terhadap putusan Nomor: …….. tanggal …. 3) yang telah
berkekuatan hukum tetap di Pengadilan Negeri ….…..………4)
………………………..2)
Materai dan cap ***)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
- SKK Substitusi untuk Eksekusi
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
***) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan pasal 2 UU Nomor 13 Tahun
1985 Tentang Bea Materai.
1) Identitas Pemohon eksekusi.
2) Nomor dan tanggal Surat Kuasa Khusus.
3) Nomor dan tanggal putusan yang dimohonkan eksekusi.
4) Pengadilan tingkat pertama yang memeriksa dan memutus perkara tersebut

S-1 D
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / / 20…
Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
KHUSUS
Untuk dan atas nama………..1) mengajukan permohonan pengangkatan sita eksekusi berdasarkan
Penetapan Ketua Pengadilan Negeri …………. Nomor ………… tanggal …………..2) jo Berita Acara
Sita Eksekusi Nomor: …….. tanggal ….3).
Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk membuat dan menandatangani
surat permohonan eksekusi, menghubungi pengadilan tingkat pertama, serta instansi-instansi lainnya
yang berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun
didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
………………………..4)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan :
- SKK untuk mengangkat Sita Eksekusi
- SKK ini mutatis mutandis dapat digunakan untuk mengajukan permohonan pengangkatan sita jaminan dengan
penyesuaian seperlunya.
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
**) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan pasal 2 UU Nomor 13 Tahun
1985 Tentang Bea Materai
1) Identitas Pemohon pengangkatan sita eksekusi.
2) Nomor dan tanggal Penetapan Ketua Pengadilan Negeri.
3) Nomor dan tanggal Berita Acara Sita Eksekusi.

S-1 D.1

Nomor : SK- ……………………………….

Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
KHUSUS
- Untuk dan atas nama………..1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: …..... tanggal……… 2)
mengajukan permohonan pengangkatan sita eksekusi berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Negeri
…………Nomor ……tanggal …………3) jo Berita Acara Sita Eksekusi Nomor: …….. tanggal ….4).
………………………..5)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan :
- SKK Substitusi untuk mengangkat Sita Eksekusi
- SKK ini mutatis mutandis dapat digunakan untuk mengajukan permohonan pengangkatan sita jaminan dengan
Petunjuk Pengisian
*) Pilih salah satu
1) Identitas Pemohon pengangkatan sita eksekusi.
2) Nomor dan tanggal Penetapan Ketua Pengadilan Negeri.
3) Nomor dan tanggal Berita Acara Sita Eksekusi.

S-1. E
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / / 20…
Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ………….. 1) menghadiri Teguran/Aanmaning di Pengadilan Negeri ….…..
………2) terhadap Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……..3) Nomor ……… tanggal ……….4)
sehubungan dengan Putusan………. 5) Nomor …………. tanggal …………6) yang telah berkekuatan
hukum tetap.
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk menghadiri
Teguran/Aanmaning; memberikan keterangan-keterangan; menyampaikan penundaan eksekusi dan
melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu dan
bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
………………………..7)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
- SKK untuk melakukan Teguran/Aanmaning
*) Pilih salah satu
**) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan pasal 2 UU
Nomor 13 Tahun 1985 Tentang Bea Materai.
2) Pengadilan tingkat pertama yang memeriksa dan mengadili perkara tersebut
3) Penetapan Pengadilan tingkat pertama yang memeriksa dan mengadili perkara tersebut
4) Nomor dan tanggal penetapan Ketua Pengadilan Negeri .
5) Putusan yang dimohonkan untuk dilaksanakan eksekusinya.
6) Nomor dan tanggal putusan yang telah berkekuatan hukum tetap.
7) Tempat dan tanggal surat kuasa diterbitkan.

S-1 E.1
Nomor : SK- ……………………………….

Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
KHUSUS
Untuk dan atas nama ………….. 1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: …..... tanggal……… 2)
menghadiri Teguran/Aanmaning di Pengadilan Negeri ….…..………3) terhadap Penetapan Ketua
Pengadilan Negeri ……..4) Nomor ……… tanggal ……….5) sehubungan dengan Putusan………. 6)
Nomor …………. tanggal …………7) yang telah berkekuatan hukum tetap.
Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk menghadiri
Teguran/Aanmaning;
memberikan keterangan-keterangan; menyampaikan
penundaan eksekusi dan melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar
maupun didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian
perkara ini.
………………………..8)
Materai***)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
- SKK Substitusi untuk melakukan Teguran/Aanmaning
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
3) Pengadilan tingkat pertama yang memeriksa dan mengadili perkara tersebut
4) Penetapan Pengadilan tingkat pertama yang memeriksa dan mengadili perkara tersebut
5) Nomor dan tanggal penetapan Ketua Pengadilan Negeri .
6) Putusan yang dimohonkan untuk dilaksanakan eksekusinya.
7) Nomor dan tanggal putusan yang telah berkekuatan hukum tetap.

S-1.F
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : SK / / 20…

Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa:
memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
KHUSUS
- Untuk dan atas nama………. 1) mengajukan Permohonan Arbitrase di ……………2)

terhadap…………...3) dalam masalah ……….…………..4).
menandatangani Permohonan Arbitrase; menunjuk/menolak Arbiter; melakukan perdamaian;
membuat replik; mengajukan bukti-bukti surat; menghadirkan saksi-saksi dan ahli;
menolak/menyanggah keterangan saksi maupun ahli; serta surat – surat lainnya yang berhubungan;
mengajukan kesimpulan; menghubungi instansi-instansi lainnya yang berhubungan dengan perkara
ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu dan
bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
………………………..5)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
- SKK Sebagai Pemohon dalam Arbitrase
*) Pilih salah satu
1) Identitas Pemohon Arbitrase
2) Permohonan Arbitrase diajukan di wilayah Termohon.
3) Identitas Termohon.
4) Permasalahan yang disengketakan.
S-1.F.1

Nomor : SK / / 20…

Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ………….1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: …..... tanggal……… 2)
mengajukan Permohonan Arbitrase di ………3) terhadap…………...4) dalam masalah ………...5).

membuat dan menandatangani Permohonan Arbitrase; menunjuk/menolak
Arbiter; melakukan perdamaian; membuat replik; mengajukan bukti-bukti
surat; menghadirkan saksi-saksi dan ahli; menolak/menyanggah keterangan
saksi maupun ahli; serta surat – surat lainnya yang berhubungan;
mengajukan kesimpulan; menghubungi instansi-instansi lainnya yang
berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain
baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi
penyelesaian perkara ini.
………………………..6)
Materai***)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan ::
- SKK Substitusi Sebagai Pemohon dalam Arbitrase
*) Pilih salah satu
1) Identitas Pemohon Arbitrase.
3) Permohonan Arbitrase diajukan di wilayah Termohon.
4) Identitas Termohon.
5) Permasalahan yang disengketakan
6) Tempat dan tanggal surat kuasa diterbitkan
S-1.F.2
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : SK / / 20…

Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ……….1) mendaftarkan Putusan Arbitrase ………… Nomor ……… tanggal
………. 2) di Pengadilan Negeri ……………3)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak menghubungi Pengadilan Negeri
…………., menandatangani akta pendaftaran Putusan Arbitrase serta instansi-instansi lainnya yang
berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun
………………………..4)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan :
- SKK Sebagai Pemohon dalam Eksekusi Putusan Arbitrase
- Dalam hal permohonan eksekusi atas Putusan Arbitrase dipergunakan S-1 C/S-1 C.1
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
1) Identitas Pemohon eksekusi putusan arbitrase.
2) Nomor dan Tanggal Putusan Arbitrase yang akan didaftarkan..
3) Pengadilan Negeri yang berwenang atau di mana barang yang akan dieksekusi berada.
S-1F.3
Nomor : SK / / 20…

Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
KHUSUS
- Untuk dan atas nama ……….1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: …..... tanggal……… 2)
mendaftarkan Putusan Arbitrase ……Nomor ……tanggal ……..3) di Pengadilan Negeri ……4)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak menghubungi Pengadilan Negeri
…………., menandatangani akta pendaftaran Putusan Arbitrase serta instansi-instansi lainnya yang
berhubungan dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun
………………………..5)
Materai***)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK Substitusi Sebagai Pemohon dalam Eksekusi Arbitrase
b) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup.
*) Pilih salah satu
1) Identitas Pemohon eksekusi putusan arbitrase.
3) Nomor dan tanggal Putusan Arbitrase yang akan didaftarkan.
4) Pengadilan Negeri yang berwenang atau di mana barang yang akan dieksekusi berada.
5) Tempat dan tanggal surat kuasa diterbitkan
S-1. G
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : SK- / / /20....

Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
KHUSUS
- Untuk dan atas nama Jaksa Agung R.I/Jam

Datun/Kajati/Kajari/Kacabjari*) baik secara sendiri-sendiri atau bersama-sama menghadap Pengadilan
Negeri/Niaga/Agama*) …………….1), sebagai penggugat/pemohon*) untuk mengajukan
gugatan/permohonan*) terhadap ………………2) dalam masalah ……………..3)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini penerima kuasa berhak untuk

membuat dan menandatangani surat peringatan (somasi), gugatan/permohonan; replik; kesimpulan;
serta surat-surat lainnya yang berhubungan; mengajukan keterangan-keterangan, menyanggah
keterangan yang diajukan oleh pihak lawan; menyerahkan/ menyanggah bukti-bukti; menghadirkan
saksi-saksi/ahli, menyanggah keterangan saksi/ahli; melakukan upaya hukum, termasuk banding dan
kasasi, membuat serta menandatangani memori atau kontra memorinya; menghubungi instansi
pengadilan yang relevan pada tingkat pertama, tingkat banding dan tingkat kasasi, serta instansi lainnya
yang berhubungan, dan melakukan tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu
dan bermanfaat bagi penyelesaiaan perkara ini.
………………………..4)
Materai dan cap **)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan :
a) SKK Sebagai Penggugat/Pemohon dalam Penegakan Hukum
b) Formulir ini dapat digunakan juga dalam pemberian bantuan hukum mewakili Kejaksaan sebagai
Penggugat/Pemohon.
*) Pilih salah satu
**) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan pasal 2 UU Nomor 13
Tahun 1985 Tentang Bea Materai
1) Pengadilan yang berwenang atau di mana barang yang menjadi objek sengketa.
2) Pihak yang digugat.
3) Kualifikasi dari perkara antara lain: PMH/Wanprestasi dan kewenangan Kejaksaan berdasarkan Peraturan
Perundang-Undangan, misalnya Permohonan Pembubaran PT sesuai dengan pasal 146 ayat 1 huruf a UU
Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas.
S-1 G.1
Nomor : SK- / / /20.....
Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa Substitusi.
KHUSUS
- Untuk dan atas nama Jaksa Agung R.I/Jam Datun/Kajati/Kajari/Kacabjari, berdasarkan Surat Kuasa
Khusus dengan hak substitusi Nomor......tanggal …………….dari ……………. kepada ……………,
baik secara sendiri-sendiri atau bersama-sama menghadap Pengadilan Negeri/Niaga/Agama*)
…………….1), sebagai penggugat/pemohon*) untuk mengajukan gugatan/permohonan*) terhadap
………………2) dalam masalah ……………..3)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini penerima kuasa berhak untuk

membuat dan menandatangani surat peringatan (somasi),
gugatan/permohonan; replik; kesimpulan; serta surat-surat lainnya yang
berhubungan; mengajukan keterangan-keterangan, menyanggah
keterangan yang diajukan oleh pihak lawan; menyerahkan/ menyanggah
bukti-bukti; menghadirkan saksi-saksi/ahli, menyanggah keterangan
saksi/ahli; melakukan upaya hukum, termasuk banding dan kasasi,
membuat serta menandatangani memori atau kontra memorinya;
menghubungi instansi pengadilan yang relevan pada tingkat pertama,
tingkat banding dan tingkat kasasi, serta instansi lainnya yang
berhubungan, dan melakukan tindakan hukum lain baik diluar maupun
didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaiaan perkara
ini.
………………………..4)
Materai dan cap ***)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan :
a) SKK Substitusi Sebagai Penggugat/Pemohon dalam Penegakan Hukum.
b) Formulir ini digunakan apabila Penggugat/Pemohon adalah Kejaksaan.
*) Pilih salah satu
***) Setiap SKK dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan pasal 2 UU Nomor 13

S-2.A
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : SK / / 20…

Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
KHUSUS
- Untuk mewakili …………….1) dalam kedudukannya sebagai Tergugat/Terbantah/ Termohon*)

dalam perkara perdata Nomor: ………….2) pada Pengadilan Negeri………3)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak membuat dan menandatangani
eksepsi/jawaban serta surat-surat lainnya yang berhubungan; memberikan atau menyanggah
keterangan-keterangan atau bukti-bukti; menghadirkan atau menolak kehadiran saksi, menyanggah
keterangan saksi; melakukan upaya hukum, termasuk banding dan kasasi; serta membuat dan
menandatangani memori atau kontra memorinya; menghubungi instansi pengadilan tingkat pertama,
tingkat banding dan tingkat kasasi, serta instansi lainnya yang berhubungan; melakukan tindakan-
tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi
penyelesaiaan perkara ini.
………………………..4)
Materai**)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK ini Litigasi sebagai Tergugat di Peradilan Umum
b) Formulir ini digunakan apabila Tergugat/Terbantah/ Termohon adalah Kejaksaan.
c) Berdasarkan pasal 44 UU No. 14/1985 sebagaimana diubah dengan UU No. 5/2004 untuk kasasi harus dengan
SKK tersendiri.
*) Pilih salah satu

S-2.A.1
Nomor : SK- ……………………………….

Nama : .....................
Alamat : .....................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
KHUSUS
- Untuk dan atas nama Jaksa Agung/Jam Datun/Kajati/Kajari/Kacabjari*) baik secara sendiri-sendiri
atau bersama-sama bertindak sebagai kuasa mewakili …………. 1) berdasarkan Surat Kuasa Khusus
Nomor: …………. tanggal …………. 2) menghadap Pengadilan Negeri ………. Pengadilan Tinggi
…………. serta Mahkamah Agung dan instansi lain yang dianggap perlu sebagai Tergugat
……………3) sehubungan dengan perkara ……………… 4) yang terdaftar di Kepaniteraan
Pengadilan Negeri ………… dengan Nomor: ………… tanggal …………5)
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak membuat dan menandatangani
eksepsi/jawaban serta surat-surat lainnya yang berhubungan; memberikan atau menyanggah
keterangan-keterangan atau bukti-bukti; menghadirkan atau menolak kehadiran saksi, menyanggah
keterangan saksi; melakukan upaya hukum, termasuk banding dan kasasi; serta membuat dan
menandatangani memori atau kontra memorinya; menghubungi instansi pengadilan tingkat pertama,
tingkat banding dan tingkat kasasi, serta instansi lainnya yang berhubungan; melakukan tindakan-
tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi
penyelesaiaan perkara ini.
………………………..6)
Materai***)
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan :
a) SKK Substitusi Litigasi sebagai Tergugat di Peradilan Umum.
b) Formulir ini digunakan apabila Tergugat/Terbantah/ Termohon adalah Kejaksaan.
c) Berdasarkan pasal 44 UU No. 14/1985 sebagaimana diubah dengan UU No. 5/2004 untuk kasasi harus dengan
SKK tersendiri.
*) Pilih salah satu
1) Identitas Tergugat sesuai dengan isi surat gugatan.
3) Kualifikasi sebagai Tergugat.
4) Identitas Penggugat sesuai isi surat gugatan.
5) Nomor perkara sesuai dengan nomor pendaftaran perkara di Pengadilan.
S-2. B
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / / 20…
Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….
Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
KHUSUS
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, bertindak mewakili Tergugat dalam Perkara Tata Usaha
Negara atas gugatan yang diajukan oleh …………………….. 1) dengan obyek sengketa
………………2) dalam Perkara Nomor …………….. 3) di Pengadilan Tata Usaha Negara .........4)
termasuk dalam rapat permusyawaratan (dismissal proses), pemeriksaan persiapan, dan pada tingkat
banding serta kasasi.
- Untuk kepentingan pelaksanaan surat kuasa ini, penerima kuasa berhak untuk menghadiri
dismissal proses, pemeriksaan persiapan, menghadap Pengadilan TUN........5), membuat dan
menandatangani Jawaban, Duplik, mengajukan bukti-bukti surat; menghadirkan saksi-saksi dan ahli;
mengajukan kesimpulan; menyatakan dan menandatangani akta banding/kasasi; dan membuat serta
menandatangani memori banding/kasasi atau kontra memori banding/kasasi; menghubungi
pengadilan tingkat pertama, banding dan kasasi; serta instansi-instansi lainnya yang berhubungan
dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan
yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini
………………………..6)
materai dan Cap**)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK Litigasi sebagai Tergugat di PTUN
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
2) Uraian obyek sengketa.
3) Nomor perkara sesuai dengan nomor pendaftaran perkara di Pengadilan.
4) Tempat PTUN menyidangkan.
5) Tempat PTUN menyidangkan.

S-2 B.1
Nomor : / / 20…
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …..................
Alamat : …..................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
K H U S U S
- Untuk dan atas nama Jaksa Agung Republik Indonesia, berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan
hak substitusi Nomor......tanggal …………….dari ……………. Kepada …………… , baik secara
sendiri-sendiri maupun bersama-sama, Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, bertindak mewakili
Tergugat dalam Perkara Tata Usaha Negara atas gugatan yang diajukan oleh ……………………..
dengan obyek sengketa ……………… dalam Perkara Nomor ……………..di Pengadilan Tata Usaha
Negara ......... termasuk dalam rapat permusyawaratan (dismissal proses), pemeriksaan persiapan, dan
pada tingkat banding serta kasasi.
- Untuk kepentingan pelaksanaan surat kuasa ini, penerima kuasa berhak untuk menghadiri
dismissal proses, pemeriksaan persiapan, menghadap Pengadilan TUN....., membuat dan
menandatangani Jawaban, Duplik, mengajukan bukti-bukti surat; menghadirkan saksi-saksi dan ahli;
mengajukan kesimpulan; menyatakan dan menandatangani akta banding/kasasi; dan membuat serta
menandatangani memori banding/kasasi atau kontra memori banding/kasasi; menghubungi
pengadilan tingkat pertama, banding dan kasasi; serta instansi-instansi lainnya yang berhubungan
dengan perkara ini; melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik diluar maupun didalam pengadilan
yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
………………………..4)
materai dan Cap***)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK Substitusi Litigasi sebagai Tergugat di PTUN
*) Pilih salah satu
**) JPN yang ditunjuk minimal 2 (dua) orang

S-2.C
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : / / 20…
Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
K H U S U S
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai Termohon dalam Permohonan Hak Uji Materiil atas
Peraturan ………………… Nomor …………Tahun ………….. tentang ……………………….1),
yang diajukan oleh ………………….2) sebagai kuasa hukum dari………….3) Register Perkara
Nomor ……………….4) di Mahkamah Agung.
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini, penerima kuasa berhak untuk membuat dan
menandatangani jawaban serta surat-surat lainnya yang berhubungan; memberi atau menyanggah
keterangan-keterangan atau bukti-bukti; menghadirkan atau menolak menghadirkan saksi;
menghubungi instansi lainnya yang berhubungan dan melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik
di luar maupun di dalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini demi
kepentingan pemberi kuasa.
………………………..5)
materai
dan
Cap**)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK Litigasi sebagai Termohon dalam Perkara HUM di MA
*) Pilih salah satu
1) Peraturan Perundang-undangan yang menjadi obyek.
2) Kuasa Hukum Pemohon.
3) Identitas Pemohon
4) Register perkara

S – 2 C.1
NOMOR : SK- / / /20...

Nama : …..................
Alamat : …..................
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
K H U S U S
- Untuk dan atas nama Jaksa Agung Republik Indonesia, berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan
Hak Substitusi Nomor .......... tanggal ............... 1) baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama,
untuk mewakili .........2) sebagai Termohon dalam Permohonan Hak Uji Materiil atas Peraturan
Nomor...Tahun ....tentang ………3) yang diajukan oleh ………4) sebagai kuasa hukum dari……5)
Register Perkara Nomor ………6) di Mahkamah Agung.
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini, penerima kuasa berhak untuk membuat dan
menandatangani jawaban serta surat-surat lainnya yang berhubungan; memberi atau
menyanggah keterangan-keterangan atau bukti-bukti; menghadirkan atau menolak
menghadirkan saksi/ahli; menghubungi instansi lainnya yang berhubungan dan melakukan
tindakan-tindakan hukum lain baik di luar maupun di dalam pengadilan yang perlu dan
bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini demi kepentingan pemberi kuasa.
………………………..7)
materai dan cap***)
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
a) SKK Substitusi Litigasi sebagai Termohon dalam Perkara HUM di MA
*) Pilih salah satu
**) JPN yang ditugaskan minimal 2 (dua) orang
1) Nomor SKK
2) Identitas Termohon
3) Peraturan Perundang-undangan yang menjadi obyek.
4) Kuasa Hukum Pemohon.
5) Identitas Pemohon
6) Nomor register perkara.
S-2.D
NOMOR : SK- /A/JA/10/2011
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan Hak Substitusi tanggal ................... dari Presiden Republik
Indonesia kepada Jaksa Agung R.I untuk mewakili Presiden Republik Indonesia, guna memberikan
keterangan dan penjelasan dalam Permohonan Pengujian Undang-Undang Register Perkara Nomor
.......................... tanggal ........................ di Mahkamah Konstitusi R.I, yang bertanda tangan di bawah ini
Berkedudukan di Jalan Sultan Hasanuddin Nomor 1 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada :
1. Nama : …………………………
2. Nama : …………………………**)
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
K H U S U S
- Untuk dan atas nama Jaksa Agung Republik Indonesia, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-
sama, untuk mewakili Presiden Republik Indonesia, dalam memberikan keterangan dan penjelasan
yang diperlukan dalam Permohonan Pengujian Undang-Undang atas Pasal …………… Undang-
Undang Nomor …… Tahun 1……… tentang ……………………………… terhadap Undang-
Undang Dasar 1945, yang diajukan oleh ……………….. selaku kuasa hukum …………….Register
Perkara Nomor …………… tanggal ……………… di Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia .
- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini, penerima kuasa berhak untuk menghadiri sidang,
membuat dan menandatangani Opening Statement, Keterangan Pemerintah serta surat-surat
lainnya yang berhubungan; memberi atau menyanggah keterangan-keterangan atau bukti-
bukti; menghadirkan atau menolak menghadirkan saksi; menghubungi instansi lainnya yang
berhubungan dan melakukan tindakan-tindakan hukum lain baik di luar maupun di dalam
pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini demi kepentingan
pemberi kuasa.
………………………..4)
materai
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
SKK ini khusus digunakan untuk Permohonan Pengujian Undang-Undang.
S-2. E
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / / 20…
Nama :…………………………………….
Jabatan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Nama :…………………………………….
Alamat :……………………………………
KHUSUS
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, bertindak sebagai kuasa mewakili
…………………….sebagai Termohon dalam Perkara Perlawanan terhadap Penetapan Ketua Pengadilan
TUN…….Nomor……..tanggal ……. (Perlawanan dalam Dismissal Proses) yang diajukan oleh
…………………….. dalam Perkara Nomor ……………..di Pengadilan Tata Usaha Negara
………………;
- Untuk kepentingan pelaksanaan surat kuasa ini, penerima kuasa berhak untuk menghadiri sidang;
membuat dan menandatangani tanggapan/jawaban serta surat-surat lainnya yang berhubungan; memberi
atau menyanggah keterangan-keterangan atau bukti-bukti; menghadirkan atau menolak menghadirkan
saksi; menghubungi instansi lainnya yang berhubungan dan melakukan tindakan-tindakan hukum lain
baik di luar maupun di dalam pengadilan yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini demi
kepentingan pemberi kuasa.
………………………..4)
materai
dan
cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
SKK Litigasi sebagai Termohon dalam Dissmissal Proses
S-3
Nomor : ……….,………..20……
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Undangan KEPADA YTH. :
BAPAK/IBU/SDR..,………..
………………………………
Di - …………….
Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk

datang di kantor kami pada :
Hari : …………………………………..
Tanggal :…………………………………...
Jam : …………………………………..
Tempat : KANTOR PENGACARA NEGARA
Jalan……………………………..
Lantai….. No……………
Bertemu dengan ………………….. Jaksa Pengacara Negara, pada

…………….. sehubungan dengan Surat Kuasa Khusus dari
……………………… Nomor :……...… tanggal ….., guna membicarakan
penyelesaian kasus/perkara antara ……………. melawan ……………………..
Atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR/KAJATI/KAJARI/KACABJARI, *)
SELAKU PENGACARA NEGARA
.......................................................................
Tembusan :
1. Yth. Bapak JAM DATUN/Kajati/Kajari *)
2. Sdr. JPN Ybs.
3. A r s i p.
………………….................................................
*) Pilih salah satu.
S-4
TANDA TERIMA
Surat Nomor : …………..
Surat undangan ini telah diterima dengan baik oleh :
Nama : ………………………….…….
Alamat : ……………………………......
Pekerjaan : ……………………………..…
Hubungan dengan yang diundang : …………………………….…
Hari : ………………………………..
Jam : ………………………………..
Yang menerima,
(…………………)
KEJAKSAAN…………………..
SP-1
SURAT – PERINTAH
UNTUK MEMBUAT TELAAHAN
Nomor : PRINT-
JAKSA AGUNG MUDA PERDATA DAN TATA USAHA NEGARA
/KAJATI/KAJARI/KACABJARI *)
Dasar : 1. UU No. 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan RI;

2. Perpres No. 38 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kejaksaan RI;
3. PERJA No.009/A/JA/01/2011tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kejaksaan RI;
4. PERJA No.040/A/JA/12/2010 tentang Standar Operating Prosedur
Pelaksanaan Tugas, Fungsi dan Wewenang Perdata dan Tata Usaha
Negara;
5. Surat permohonan bantuan hukum/ pelayanan hukum/pertimbangan
Hukum (Legal Opinion) / permintaan pendampingan hukum (Legal
Assistance) dari………No……… tanggal…………*).
Pertimbangan : a. Bahwa untuk menjamin tertib administrasi dan pertanggung jawaban

dalam rangka pelaksanaan tugas perlu ditunjuk beberapa Jaksa untuk
membuat Telaahan / Pendapat Hukum (Legal Opinion) /melaksanakan
Pendampingan Hukum (Legal Asistance).*
b. Sebagai pelaksanaannya perlu diterbitkan Surat Perintah
Jamdatun/Kajati/Kajari/Kacabjari *)
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. ……………………………………..
Jaksa Pengacara Negara
2. ……………………………………..
Untuk : 1. Membuat Telaahan / Pendapat Hukum (Legal Opinion) /melaksanakan

pendampingan hukum (Legal Asistance
………………………………..*)
2. Melaporkan hasilnya secara tertulis kepada
Jamdatun/Kajati/Kajari/Kacabjari.
3. Melaksanakan Surat Perintah ini dengan penuh tanggung jawab.
Kepada : yang bersangkutan Dikeluarkan di : .............................

untuk dilaksanakan. Tanggal : .............................
Tembusan 1. Yth.Jaksa Agung RI / JAMDATUN/KAJATI/KAJARI

Kajati/Kajari……***) /KACABJARI *)
2. A r s i p .-
Catatan :
*) Pilih salah satu .........................................
**) JPN yang ditugaskan minimal 2 orang
KEJAKSAAN…………………..
SP-2
SURAT – PERINTAH
UNTUK MEMBUAT PENDAPAT HUKUM (LEGAL OPINION) /
MELAKSANAKAN PENDAMPINGAN HUKUM (LEGAL ASISTANCE)
/ MELAKUKAN MEDIASI *)
Nomor : PRINT-
JAKSA AGUNG MUDA PERDATA DAN TATA USAHA NEGARA
/KAJATI/KAJARI/KACABJARI *)

Kejaksaan RI;
Kejaksaan RI;
Pelaksanaan Tugas, Fungsi dan Wewenag Perdata dan Tata Usaha
Negara;
5. Surat permohonan pelayanan hukum/pertimbangan hukum (Legal
Opinion) /permintaan pendampingan hukum (Legal Assistance)/
Melakukan Mediasi dari………No……… tanggal…………*).
Pertimbangan : a. Berdasarkan hasil telaahan Jaksa Pengacara Negara sesuai Surat Perintah
Nomor … tanggal….. *) maka perlu ditindaklanjuti dengan membuat
Pendapat Hukum (Legal Opinion) /melaksanakan Pendampingan Hukum
(Legal Asistance) /Melakukan Mediasi*)
b. Sebagai pelaksanaannya perlu diterbitkan Surat Perintah
Jamdatun/Kajati/Kajari/Kacabjari*)
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
Untuk : 1. Membuat Telaahan / pendapat hukum (Legal Opinion)/melaksanakan

pendampingan hukum (Legal Asistance) / Melakukan Mediasi
……………………………….. *)


4. A r s i p .-
Catatan :
*) Pilih salah satu .........................................
KEJAKSAAN………….
SP-3
SURAT – PERINTAH
PENUNJUKAN JAKSA PENGACARA NEGARA
UNTUK MELAKSANAKAN NEGOSIASI
Nomor : PRIN-
JAM DATUN/KAJATI/KAJARI/KACABJARI *)

Kejaksaan RI;
Kejaksaan RI;
Pelaksanaan Tugas, Fungsi dan Wewenag Perdata dan Tata Usaha
Negara;
5. Surat permohonan Bantuan Hukum dari………No………
tanggal………….
6. Telaahan yang dibuat oleh……………..tanggal………………………….
7. Surat Kuasa Khusus Nomor ………… tanggal ………………...........
Pertimbangan : a. Bahwa untuk penyelesaian kasus/perkara diluar Pengadilan, perlu

menunjuk Jaksa Pengacara Negara yang bersangkutan untuk
melaksanakan negosiasi.
b. Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah
JAMDATUN/KAJATI/ Kajari/Kacabjari.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. ……………………………………..
2. ……………………………………..**)
Untuk : 1. Melaksanakan Negosiasi dalam kasus …………………. Antara

…………………….. melawan …………………………


2. A r s i p .-
Catatan :
*) Pilih salah satu .........................................
- Mutatis mutandis bisa digunakan untuk
konsultasi, koordinasi dan pembentukan
Tim Asistensi/pengarah.
S-5
TELAAHAN
TERHADAP PERMOHONAN BANTUAN HUKUM / PELAYANAN HUKUM / PENEGAKAN

HUKUM / PERTIMBANGAN HUKUM /TINDAKAN HUKUM LAIN
TENTANG……………………….*)
A. Dasar.
Surat perintah (SP-1)…………………………………..
B. Posisi Kasus.
Agar memuat data atau fakta, yang berhubungan dengan kasus/perkara.
- Data
- Fakta
C. Permasalahan.
D. Analisa.
Memuat antara lain :
a. Apakah Obyeknya berada dalam ruang lingkup Hukum
Keperdataan dan atau Tata Usaha Negara.
b. Apakah Kejaksaan berwenang memberikan bantuan hukum,
pelayanan hukum, pertimbangan hukum, penegakan hukum atau tindakan hukum lain
selanjutnya
c. Apakah dalam pelaksanaan tugas, fungsi dan wewenang Datun
nantinya tidak terjadi conflict of interest (konflik kepentingan) dengan bidang lain.
d. Apabila mengenai bantuan hukum perlu ditelaah mengenai
kekuatan/strength, kelemahan/weakness, kemungkinan/oportunity dan ancaman/threat (SWOT)
dari kasus/perkara tersebut).
E. Kesimpulan
Berisi tentang hasil kesimpulan dari analisa tersebut diatas.
F. Saran (bila perlu)
……………,…………….
JAKSA PENGACARA NEGARA,
(……………………)
Catatan :
Telaahan ini disampaikan kepada pimpinan.
S-6
PENDAPAT HUKUM (LEGAL OPINION)

Tentang……………………….*)
A. Dasar.
UU Kejaksaan RI Nomor 16 Tahun 2004(sprint)
B. Data.
Cukup jelas
C. Fakta
Cukup jelas
D. Posisi Kasus
Agar memuat data atau fakta, yang berhubungan dengan kasus/perkara.
E. Permasalahan/pertanyaan
Isu faktual berkenaan dengan obyek yang dimohonkan pendapat hukum
F. Batasan Pendapat Hukum.

Pendapat Hukum ini diberikan terbatas pada analisa yuridis normatif terhadap permasalahan
yang dimohonkan pendapat hukum berdasarkan kajian data dan fakta yang disampaikan
pemohon serta azas hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
G. Analisa.
Agar memuat ulasan terhadap kasus/perkara, peraturan perundang-undangan yang relevan, uraian
tentang apa saja yang akan terjadi, kendala-kendala yang ada, kemungkinan-kemngkinan yang dapat
ditempuh dalam menghadapi kendala – kendala yang ada, kedudukan kita dan kedudukan
lawan baik yang menguntungkan maupun yang merugikan, konstruksi hukum yang dapat
dilakukan dalam menghadapi kasus/perkara, dan sebagainya.
H. Kesimpulan
Cukup jelas
I. Saran (bila perlu)
……………,…………….20
JAKSA PENGACARA NEGARA
(……………………)
Keterangan :
Telaahan ini disampaikan kepada pimpinan/pemohon.
S-7
LAPORAN PERKEMBANGAN/LAPORAN AKHIR *)

PENDAMPINGAN HUKUM (LEGAL ASISTANCE)
Tentang……………………….*)
A. Dasar.
B. Posisi Kasus.
memuat data atau fakta yang berhubungan dengan kasus yang dimohonkan pendampingan.
C. Kegiatan
Cukup jelas
D. Permasalahan.
Cuklup jelas
E. Analisa.
Berisi analisa dari permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan.
F. Kesimpulan
Cukup jelas
G. Saran (bila perlu)
……………,…………….
(……………………)
S-8
……..,……………20….
Perihal : Somasi Kepada Yth. :

Ketua Pengadilan Negeri
…………………………
Di –
……………..
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan hak substitusi dari……..1) kepada
Jaksa Agung R.I/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata Usaha Negara/Kepala
Kejaksaan Tinggi……./Kepala Kejaksaan Negeri……./Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri……….2) Nomor :……..tanggal…….,selanjutnya Jaksa Agung R.I/Jaksa
Agung Muda Perdata dan Tata Usaha Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi……./Kepala
Kejaksaan Negeri……./Kepala Cabang Kejaksaan Negeri……….3) dengan Surat
Kuasa Khusus Substitusi Nomor : ……tanggal ……telah melimpahkan kuasa
tersebut baik secara sendiri-sendiri atau bersama-sama kepada :
1. Nama : …………………………
Jabatan : Jaksa Pengacara Negara
2. Nama : …………………………
Selanjutnya disebut pemohon;
Bersama ini mohon dengan hormat, agar kiranya Ketua Pengadilan
berkenan menunjuk salah seorang pegawai Pengadilan Negeri………..yang akan
bertindak sebagai Panitera/Juru Sita, untuk melakukan somasi terhadap :……………
4) selanjutnya disebut Termohon.
Alasan Pemohon untuk melakukan somasi kepada Termohon yaitu :
………………..5)
Berdasarkan atas hal-hal yang kami uraikan tersebut diatas, dengan
perantaraan Pengadilan Negeri…………….., kami mohon kiranya Termohon sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku, memenuhi isi dari somasi ini.
Apabila Termohon tidak melaksanakan somasi tersebut, maka dimohon agar
Ketua Pengadilan Negeri ……., memerintahkan melakukan penyitaan terhadap
harta kekayaan Termohon, terdiri dari……….6).
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Pemohon
(……………….)
Keterangan :
1) Instansi yang menggugat.
2) Coret yang tidak perlu.
4) Identitas Termohon, Hubungan hukum dan kasus posisi.
5) Dasar hukum pasal 1238 BW jo pasal 196 HIR/207 RBG.
6) Sebutkan harta kekayaan yang akan disita, dasar hukum pasal 197 HIR/208 s/d 212 RBG (jika diperlukan)
S-9
Perihal : Gugatan/Permohonan/ Kepada Yth.

Bantahan/Perlawanan**) Ketua Pengadilan Negeri
………………………
Di –
…………………
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama Jaksa Agung RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata Usaha
Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi………../Kepala Kejaksaan Negeri……../Kepala Cabang
Kejaksaan Negeri berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor ………tanggal……, yang
bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a : ………………………………………
Alamat kantor : ………………………………………
2. N a m a : ………………………………………
Alamat kantor : ………………………………………
baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak mewakili
…………….alamat…….., (selanjutnya disebut sebagai Penggugat/ Pemohon/
Pembantah/Pelawan).
Penggugat/ Pemohon/ Pembantah/Pelawan bersama ini menyampaikan
gugatan/Permohonan/ Bantahan/Perlawanan terhadap :
1. N a m a :
Pekerjaan :
Alamat : ……………………………………….*)
2. N a m a :
Pekerjaan :
Alamat : ……………………………………….*)
(selanjutnya disebut sebagai Tergugat);
karena telah melakukan perbuatan ……… , dengan alasan sebagai berikut :
a. Hubungan hukum antara Penggugat/ Pemohon/ Pembantah/Pelawan dan Tergugat/
Termohon/ Terbantah/Terlawan :
(uraikan hal-hal apa tentang adanya hubungan hukum antara Penggugat/ Pemohon/
Pembantah/Pelawan dengan Tergugat/ Termohon/ Terbantah/Terlawan ; misalnya :
kontrak kerja, perjanjian jual beli dsb).
b. Dasar-dasar gugatan/Permohonan/ Bantahan/Perlawanan :
(uraikan hal-hal yang menjadi dasar gugatan/Permohonan/ Bantahan/Perlawanan,
latar belakang, fakta-fakta kejadian dan peraturan perundang-undangan yang
dilanggar).
c. Posita gugatan/Permohonan/ Bantahan/Perlawanan harus berhubungan dengan petitum :
- jika petitum menyangkut tuntutan ganti rugi baik material dan immaterial harus
diperinci bentuk-bentuk kerugian disertai pembuktian.
- Jika menyangkut pembuktian atas hak, misalnya tanah/rumah harus jelas lokasi,
luas tanah dan batas-batas yang disengketakan.
- Jika mengacu kepada bukti, agar disebutkan nomor buktinya.
Bahwa untuk menyelesaikan kasus ini, Penggugat/ Pemohon/ Pembantah/Pelawan
telah berulang-kali menghubungi Tergugat/ Termohon/ Terbantah/Terlawan guna
penyelesaian secara musyawarah, namun tidak ada hasilnya, sehingga terpaksa
Penggugat /Pemohon/Pembantah/Pelawanmenyampaikan gugatan/Permohonan/
Bantahan/Perlawanan ini.
Bahwa Penggugat/Pemohon/ Pembantah/Pelawan merasa khawatir akan sikap
Tergugat Termohon/ Terbantah/Terlawan yang akan mengalihkan/memindah-tangankan
barang-barang sengketa ataupun menyembunyikannya baik barang bergerak maupun tidak
bergerak, sehingga tidak dapat memenuhi kewajibannya pada Penggugat/Pemohon/
Pembantah/Pelawan, mohon kiranya Pengadilan……….meletakkan sita jaminan terhadap
barang-barang milik Tergugat Termohon/ Terbantah/Terlawan terdiri dari :
a. ……………………………
b. ……………………………
c. ……………………………
Bahwa mengingat gugatan/Permohonan/ Bantahan/Perlawanan ini didasarkan pada
bukti-bukti autentik sehingga tidak dapat dibantah kebenarannya baik oleh Tergugat atau
oleh siapa sajayang menguasai barang tersebut, mohon kiranya ketua Ketua Majelis dalam
perkara ini dapat dijalankan terlebih dahulu, walaupun ada upaya banding dan kasasi.
Berdasarkan apa yang kami uraikan tersebut diatas, mohon kiranya Majelis
Pengadilan Negeri………….. memeriksa dan mengadili perkara ini dan menetapkan :
DALAM PROVISI .
1. Menerima permohonan provisi Penggugat seluruhnya.
2. Meletakkan sita jaminan atas barang-barang milik Tergugat terdiri dari :
a. …………………………
b. …………………………
c. …………………………
DALAM KONVENSI/POKOK PERKARA
1. Menyatakan gugatan ini dapat diterima.
2. Mengabulkan tuntutan Penggugat seluruhnya.
3. Menyatakan Tergugat telah melakukan perbuatan ingkar janji/perbuatan
melawan hukum **).
4. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan yang ditetapkan Pengadilan
Negeri…………...
5. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan terlebih dahulu walaupun ada upaya
verstek, banding dan kasasi.
6. Menghukum Tergugat/ Tergugat- Tergugat untuk membayar ganti rugi sebesar
Rp……., terdiri dari ;
a. kerugian material sebesar Rp …………
b. kerugian immaterial sebesar Rp …………
7. Menghukum Tergugat/ Tergugat- Tergugat untuk membayar biaya perkara ;
atau
Apabila Pengadilan berpendapat lain mohon memberi putusan yang seadil-adilnya
(ex aequo et bono).
Hormat kami
KUASA PENGGUGAT,
……………….
Catatan :
- Surat gugatan harus memuat :
- Identitas para pihak;
- Hubungan hukum antara Tergugat-Penggugat;
- Antara posita dan petitum tidak boleh bertentangan;
- Sebaiknya dalil gugatan didukung oleh ketentuan perundang-undangan, yurisprudensi dan doktrin.
- Lihat pasal1370 s/d 1372 BW.
- Dapat dipergunakan dalam rangka bantuan hukum dan penegakan hukum.
- Untuk badan hukum cukup nama dan alamat.
** Coret salah satu.
S-10
………, ………, 20…
Perihal : Pendaftaran gugatan/bantahan/permohonan/perlawanan *)

Lampiran : 1 ( satu ) gugatan/bantahan/permohonan/perlawanan *)
Kepada Yth :
…………………………….
Di-
………………….
Sesuai Surat Kuasa Khusus Nomor : …………………………… *)

tanggal………………………., bersama ini kami kirimkan surat
gugatan/bantahan/permohonan/perlawanan **) atas nama penggugat/Pemohon/
Pembantah/Pelawan **) untuk didaftarkan dan mohon diperiksa/diadili sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Atas perhatian dan perkenan Ketua Pengadilan Negeri kami ucapkan

terima kasih.
PENGGUGAT/PEMOHON/PEMBANTAH/PELAWAN**)
............................................
Tembusan :
1. Yth. JAM DATUN/Kajati/Kajari **)

2. A r s i p.-
………………………………………
Catatan :
*) SKK atas nama JPN,
**) Pilih salah satu.
S-11
LAPORAN HARIAN SIDANG PERKARA……………………..

NOMOR PERKARA : …………………………
a. Penggugat/Pemohon
/ Pembantah/Pelawan *) :
b. Tergugat/ Termohon
/ Terbantah/Terlawan *) :
c. Surat Kuasa Khusus (Substitusi)
Dari Jaksa Agung RI/
JAM DATUN/KAJATI/
KAJARI/KACABJARI *) : No. ………… Tgl. …………………………
d. Waktu :
e. Tempat :
f. Majelis Hakim :
g. Panitera :
h. Kuasa Penggugat/Pemohon
/ Pembantah/Pelawan *) :
i. Kuasa Tergugat/Termohon
/ Terbantah/Terlawan *) :
j. Agenda Sidang :
k. Isi Laporan :
l. Analisa :
m. Kesimpulan :
…………, ………………….
JAKSA PENGACARA NEGARA SELAKU
KUASAPENGGUGAT/PEMOHON/PEMBANTAH/
PELAWAN/TERGUGAT/TERMOHON/TERBANTAH/
TERLAWAN *)
1. …………………………..
2. …………………………..
Keterangan :
1. Formulir ini dapat digunakan untuk melaporkan negosiasi dengan penyesuaian seperlunya.
2. Laporan ini disampaikan kepada pimpinan dengan Surat Dinas.
3. Laporan ini disampaikan kepada JAM DATUN jika perkaranya menonjol/menarik perhatian masyarakat.
4. Analisa harus menurut perkiraan-perkiraan tentang kekuatan/kelemahan/kemungkinan ancaman (SWOT)

S- 12
………., …….., 20…
Perihal : Perlawanan terhadap Kepada Yth :
Putusan Verstek Ketua Pengadilan Negeri
……………….……….....
Di –
………………….
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama …………… berdasarkan Surat Kuasa Khusus terlampir, bersama ini
kami mengajukan perlawanan terhadap Putusan Pengadilan Negeri ……….. Nomor……….
Tanggal …………… yang dijatuhkan dengan verstek didalam perkara antara Pelawan (semula
Tergugat …) melawan :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
(semula Penggugat sekarang Terlawan).
Perlawanan ini kami ajukan pada tanggal ……… jadi masih dalam tenggang waktu yang
ditentukan didalam pasal 129 ayat 1 dan ayat 2 HIR/pasal 153 RBG **).
Alasan dari perlawanan tersebut adalah sebagai berikut :

1. …………………………………………………… *)
2. …………………………………………………….dst
Berdasarkan uraian sebagaimana tersebut di atas bersama ini Pelawan mengajukan

permohonan, agar Pengadilan Negeri ……………berkenan untuk memberikan putusan dengan
amar sebagai berikut :
PRIMAIR
- Menerima perlawanan yang diajukan oleh Pelawan;
- Menyatakan Pelawan sebagai pelawan yang benar;
- Membatalkan Putusan Pengadilan Negeri ……………. Nomor …………. Tanggal ………
yang dijatuhkan dengan Putusan Verstek;
- Mengadili kembali perkara yang telah diputus dengan Putusan Verstek tersebut.
- …………………………………………………………………..
SUBSIDAIR
Apabila Pengadilan Negeri ……………..…….. berpendapat lain, mohon putusan seadil-
adilnya (ex aequo et bono).
Hormat kami
Kuasa Pelawan
Ket: ………………
*) Lihat pasal 122 dan 125 HIR atau pasal 146 dan 149 RBG.
**) Pilih salah satu.
S-13
JAWABAN TERGUGAT….1)
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR ……
DI PENGADILAN………………
ANTARA
……………MELALUI KUASA HUKUMNYA…………….. 2)

SEBAGAI PENGGUGAT/PEMOHON/PEMBANTAH/PELAWAN *).
MELAWAN
PEMERINTAH RI CQ …………………………………………
MELALUI KUASA HUKUMNYA …………………………………3)
SEBAGAI TERGUGAT/TERMOHON/TERBANTAH/TERLAWAN *)
……, ……….. 20…..
Kepada Yth :
Ketua Majelis Hakim dalam Perkara
Nomor …………….pada
Pengadilan Negeri……………….
Di-
………………………
Dengan hormat,
Sebagai kuasa Tergugat/Termohon/Terbantah/Terlawan *) … sesuai kuasa substitusi Nomor :

………. Tanggal…………. dalam perkara Perdata Nomor :……… bersama ini disampaikan jawaban atas
gugatan sebagai berikut :
Terlebih dahulu Tergugat/Termohon/Terbantah/Terlawan *) ……. Menyatakan bahwa

Tergugat/Termohon/Terbantah/Terlawan *) …….. membantah semua pendapat, dalil, tuntutan dan segala
sesuatu yang dikemukakan oleh Penggugat dalam suatu gugatannya, kecuali apa yang diakui secara tegas.
DALAM EKSEPSI :
………………………………………………………… 4)
DALAM PROVISI :
………………………………………………………… 5)
DALAM POKOK PERKARA :
………………………………………………………... 6)
DALAM REKONPENSI :
………………………………………………………..
……………………………………………………….. 7)
Berdasarkan uraian diatas, bersama ini Tergugat/Termohon/Terbantah/Terlawan *) ……
meminta dengan hormat kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk
berkenan memberikan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR
DALAM EKSEPSI :
1. Menerima eksepsiTergugat/Termohon/Terbantah/Terlawan *) …… untuk seluruhnya ;
2. …………………………………………..dst.
DALAM PROVISI :
1. Menolak permohonan provisi yang diajukan oleh Penggugat untuk seluruhnya ;
2. ………………………………………dst.
1. Menolak gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. ………………………………………………..dst.
3. Menghukum Penggugat untuk menbayar semua ongkos perkara 8)
DALAM REKONVENSI :
1. Mengabulkan gugatan Rekonpensi untuk seluruhnya;
2. ……………………………………………….dst
DALAM KONPENSI DAN REKONPENSI :

- Menghukum Penggugat dalam Konpensi /Tergugat dalam Rekonpensi untuk membayar semua
ongkos perkara 9)
SUBSIDAR
- ApabialaPengadilan Berpendapat Lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).
KUASA TERGUGAT…….
…………………………….
_Petunjuk pengisian :____________________________________
1) Jika Tergugat lebih dari satu, diisi dengan nomor Tergugat (seperti tergugat I, atau Tyergugat II, atau Tergugat
III).
2) Diisi jika ada Kuasa Penggugat
3) Diisi dengan nama Jaksa Pengacara Negara.
4) Eksepsi adalah bantahan yang tidak mengenai pokok perkara, meliputi :
a. Kompetensi absolut;
b. kompetensi relatif;
c. eksepsi prosesuil;
d. dan lain-lain;
Contoh dari eksepsi :
- Bahwa Pengadilan Negeri…………..tidak berwenang untuk memeriksa dan mengadili perkara ini;
- Bahwa gugatan Pengugat Kabur;
- Penggugat salah mengajukan gugatan (error in objecto);
- Bahwa gugatan Pengugata adalah prematur.
5) Bantahan terhadap dalil –dalil dalam provisi yang diajukan oleh Penggugat.
6) Diisi dengan bantahan atas setiap dalil, dalam pokok perkara yang diajukan oleh Pengugat. Pendapat yang
dikemukakan sebaiknya didukung oleh ketentuan hukum, yurisprudensi dan pendapat pakar.
7) Gugatan rekonpensi (gugatan balik) diajukan sepanjang diperlukan.
Contohnya :
Dalam hal Pengugat mendalilkan bahwa Tergugat belum membayar hutangnya, dalam pokok perkara dapat
dikemukakan, bahwa sebenarnya Tergugat sudah membayar hutang tersebut.
Selnjutnya, dalam rekonpensi Pengugat dalam rekonpensi (Tergugat Asal/Tregugat dalam konpensi) dapat
menyatakan Tergugat dalam Rekonpensi (Penggugat Asal/Penggugat dalam Konpensi) masih belum
mengembalikan barang jaminan, sekalipun piutangnya sudah dibayar. Oleh karena itu dalam gugatan
Rekonpensi Pengguagat dalam Rekonpensi/Tregugat dalam konpensi dapat menntut agar Tergugat dalam
Rekonpensi /Penggugat dalam konpensi diperintahkan untuk mengembalikan barang jaminan.
8) Jika tidak ada gugatan Rekonpensi, tuntutan agar Penggugat membayar ongkos perkara diajukan pada bagian ini.
9) Jika ada gugatan Rekonpensi, tuntutan pembayaran ongkos perkara diajukan pada bagian ini.
*) pilih salah satu.
Keterangan :
- Formulir ini dapat digunakan untuk Termohon/Terbantah/Terlawan dengan penyesuaian seperluhnya.
S-14
EKSEPSI TERGUGAT ……I)
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR… …….
ANTARA
………….MELALUI KUASA HUKUMNYA………………..2)
SEBAGAI PENGGUGAT/PEMOHON/PEMBANTAH/PELAWAN………*)
LAWAN
PEMERINTAH RI. CQ……………………………………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA…………………………….3)
SEBAGAI TERGUGAT/TERMOHON/TERBANTAH/TERLAWAN……..*)
……,…………..20…….
Kepada Yth, :
Ketua Majelis Hakim dalam perkara
Nomor………………………pada
Pengadilan Negeri……………….
Di –
…………………..
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Tergugat …….dalam perkara Nomor…………bersama ini disampaikan eksepsi
……….4) sebagai berikut :
Bahwa pengadilan Negeri……..tidak berwenang umtuk memeriksa dan mengadili perkara ini
berdasarkan alasan sebagai berikut………………….5)
Berdasarkan uraian tersebut di atas bersama ini Tergugat memohon agar Majelis Hakim yang
memeriksa dan mengadili perkara ini memberikan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Menerima eksepsi yang diajukan oleh Tergugat;
2. Menyatakan Pengadilan Negeri ………tidak berwenang untuk memeriksa dan mengadili perkara
ini.
3. ……………………………….dst.
4. Menghukum Penggugat untuk membayar semua ongkos perkara.
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aquo et bono).
KUASA TERGUGAT……
……………………….
_Petunjuk Pengisian :_________________________________________________
1) Jika Tergugat lebih dari satu, diisi dengan nomor Tergugatnya (seperti Tergugat I, atau Tergugat II, atau
Tergugat III).
2) Diisi jika ada Kuasa Penggugat.
3) Diisi dengan nama Jaksa Pengacara Negara.
4) Eksepsi mengenai kewenangan untuk mengadili dapat diajukan secara tersendiri, Ekepsi mengenai hal lain
harus diajukan bersama-sama dengan jawaban atas pokok perkara.
5) Alasan mengenai tidak berwenangnya pengadilan untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, misalnya
karena menyangkut kompetensi relatif dan absolut.
Keterangan :
- Formulir ini dapat dipergunakan untuk eksepsi Tergugat dalam perkara tata usaha negara dengan
- Khusus digunakan untuk membantah kewenangan mengadili.
S-15
TANGGAPAN ATAS EKSEPSI 1) TERGUGAT…..
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR…………
DI PENGADILAN…………….
ANTARA
PEMERINTAH RI. CQ……………………………………………………..

SEBAGAI PENGGUGAT/PEMBANTAH/PERMOHONA/PELAWAN……..*)
LAWAN
…………………………………………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA………………………………3)
SEBAGAI TERGUGAT/TERMOHON/TERBANTAH/TERLAWAN*)……4)
………….,…………..20….
Kepada Yth, :
Nomor…………………………pada
Pengadilan Negeri………………….
Di –
…………………..
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Penggugat………….dalam perkara Nomor………………bersama ini kami
sampaikan tanggapan atas eksepsi Tergugat 4) sebagai berikut:
……………………………………………………………
Bahwa Pengadilan Negeri……………………..berwenang untuk memeriksa dan mengadili
perkara ini berdasarkan alasan sebagai berikut :………………………….
Berdasarkan uraiaan tersebut diatas, bersama ini Penggugat mengajukan permohonan agar Majelis
Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan memberikan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Menolak eksepsi Tergugat untuk seluruhnya;
2. Menyatakan Pengadilan Negeri……berwenang untuk memeriksa dan mengadili perkara ini.
3. Menyatakan Pemeriksaan perkara ini terus dilanjutkan.
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).
KUASA TERGUGAT…….
.........................................
_Petunjuk pengisian :_________________________________________
1) Diajukan jika Tergugat mengajukan eksepsi mengenai tidak berwenangnya pengadilan.
2) Diisi nama Jaksa Pengacara Negara yang menjadi kuasa Pengguagat
3) Diisi jika ada Kuasa tergugat.
4) Diisi dengan nomor tergugat, jika ada lebih dari satu Tergugat
Keterangan :
- Formulir ini dapat digunakan untuk Termohon/Terbantah/Terlawan dengan penyesuaiaan seperlunya.
S-16
REPLIK PENGGUGAT…….1)
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR………
ANTARA
PEMERINTAH RI. CQ……………………………………………………..

SEBAGAI PENGGUGAT/PEMBANTAH/PELAWAN/PEMOHON…
LAWAN
…………………………………………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA………………………………3)
SEBAGAI TERGUGAT/ TERBANTAH/TERLAWAN TERMOHON……4)
………….,…………..20….
Kepada Yth, :
Nomor…………………………pada
Pengadilan Negeri………………….
Di –
…………………..
Dengan Hormat,
Sebagai Kuasa Penggugat…………dalam Perkara Nomor………., Bersama ini kami sampaikan
replik sebagai berikut :
Pada dasarnya Penggugat ……tetap pada pendiriannya seperti yang dikemukakan didalam surat
gugatan dan menolak semua pendapat, dalil, tuntutan dan segala sesuatu yang dikemukakan dalam
jawaban Tergugat 4), kecuali apa yang diakuinya secara tegas.
DALAM PROVISI :
……………………………………………
……………………………………………
DALAM EKSEPSI :
…………………………………………..
…………………………………………...5)
DALAM POKOK PERKARA/KONVENSI :

……………………………………………….
…………………………………………..6)
DALAM REKONVENSI :
………………………………………………
……………………………………………7)
Berdasarkan uraian tersebut, dengan ini Penggugat mohon agar Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berkenan untuk memberikan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR
DALAM PROVISI :
1. ………………………………………….;
2. ………………………………………..dst.
DALAM EKSEPSI 5) :
1. Menolak Eksepsi yangdiajukan oleh Penggugat…………..
2. …………………………………………………………….
DALAM POKOK PERKARA/KONVENSI 6) :

1. Mengabulkan gugatan Penggugat……………untuk seluruhnya;
2. ……………………………………………………………..
DALAM REKONVENSI 7) :
1. Menolak gugatan Rekonvensi untuk seluruhnya;
2. ……………………………………………..dst.
DALAM KONVENSI DAN REKONVENSI

- Menghukum Tergugat dalam konvensi (Penggugat dalam Rekonvensi) untuk membayar ongkos
perkara.
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).
KUASA TERGUGAT………
.............................................
_Petnjuk Pengisian :_________________________________

1) Diisi dengan nomor Penggugat, jika ada lebih dari satu Penggugat.
2) Diisi nama Jaksa Pengacara Negara yang menjadi kuasa Penggugat.
3) Diisi jkka ada Kuasa Tregugat.
4) Diisi dengan nomor Tergugat, jika ada lebih dari satu Tergugat.
5) Bantahan atas segala sesuatu yang dikemukakan dalam eksepsi Tergugat.
6) Bantahan atas pendapat Tergugat yang diajukan pada bagian ini serta mempertahankan pendapat, dalil dan
tuntutan (termasuk tuntutan provisi) yang diajukan dalam surat, gugatan, Pendapat yang digunakan sebaiknya
didukung oleh ketentuan hukum, yurisprudensi ,doktrin dan pendapat pakar.
7) Bantahan atas segala sesuatu yang dikemukakan dalam gugatan rekonvensi(jika ada gugatan rekonvensi).
Keterangan :
- Formulir ini dapat digunakan untuk Pembantah /Pelawan/Pemohon dengan penyesuaian seperlunya.
S-17
DUPLIK TERGUGAT….1)
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR……….
PADA PENGADILAN…………………
ANTARA
………………………………….
MELALUI KUASA HUKUMNYA………………….2)
SEBAGAI PENGGUGAT/PEMBANTAH/PELAWAN/PEMOHON…..
…………………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA………………….3),
SEBAGAI TERGUGAT/TERBANTAH/TERLAWAN/TERMOHON….4)
……….., ……………. 20 …….
Kepada Yth :
Ketua Majelis Hakim dalam
Perkara
Nomor ……………pada
Pengadilan Negeri…………..
Di –
………………………..
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Tergugat………….dalam perkara Nomor……….dengan ini diajukan duplik,
sebagai berikut : ……………………………………………………………..
Terlebih dahulu Tergugat ……….. menyatakan tetap pada pendiriannya seperti yang dikemukakan
dalam jawaban gugatan, serta menyangkal semua pendapat, dalil, tuntutan dan segala sesuatu yang
dikemukakan oleh Penggugat, baik dalam surat gugatan maupun dalam replik kecuali apa yang
secara tegas diakui.
DALAM PROVISI :
…………………………………………..5)
DALAM EKSEPSI :
…………………………………………..
DALAM POKOK PERKARA

…………………………………………..6)
DALAM REKONVENSI :
……………………………………………
Berdasarkan uraian tersebut, bersama ini Tergugat…………… mohon agar Majelis Hakim yang
memeriksa dan mengadili perkara ini memberikan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR
DALAM PROVISI :
…………………………………………..
………………………………………….8)
DALAM EKSEPSI :
…………………………………………..
…………………………………………..
DALAM POKOK PERKARA

………………………………………….
…………………………………………..
KONVENSI/REKONVENSI :
……………………………………………
……………………………………………
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex acquo et bono).
Atas pertimbangan dan putusan Majelis Hakim diucapkan terima kasih.
KUASA TERGUGAT………..
..............................................
_Petunjuk pengisian :_____________________________________

1). Diisi dengan nomor Tergugat, jika ada lebih dari satu Tergugat.
2).Diisi jika ada Kuasa Tergugat
3).Diisi dengan nomor Penggugat, jika ada lebih dari satu Penggugat
4) Diisi dengan Jaksa Pengacara Negara
5) Diisi jika dalam jawaban gugatan diajukan juga eksepsi.
6) Pendapat yang dikemukakan sebaiknya didukung oleh ketentuan hukum, yurisprudensi, doktrin dan pendapat
pakar.
7) Diisi jika ada gugatan rekonpensi.
8) Ulangi tuntutan (petitum) yang diajukan dalam jawaban gugatan.
Keterangan :
Formulir ini dapat digunakan dalam perkara TUN, Pembantah/Pelawan/Pemohon dengan penyesuaian seperlunya.
S-18
…………, ………..20 …….
Perihal : Perlawanan Tergugat..1) KEPADA YTH, :

atas Penetapan Sita Jaminan KETU PENGADILAN NEGERI
Nomor : ………………….. ………………………..
……………………………. Di –
………………..
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Tergugat……………. Berdasarkan surat kuasa substitusi

dari……………… dalam perkara perdata Nomor :………………. pada Pengadilan Negeri
…………. Dengan ini mengajukan perlawanan terhadap Penetapan Sita Jaminan dari Ketua
Pengadilan Negeri ………………… Nomor ……………… tanggal………………. sebagai
berikut :
Bahwa Penetapan tersebut bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku,
karena …………………………. 2).
a. …………………………………..
b.…………………………………..dst
Berdasarkan uraian tersebut di atas, bersama ini kami mohon agar Pengadilan
Negeri ……………….berkenan untuk menetapkan :
PRIMAIR
1.Menerima perlawanan ini ;
2.Memerintahkan untuk mengangkat sita jaminan terhadap
…………………………………….. 3 *).
3.………………………………………………………………….
4.Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex

aequo et bono).
KUASA TERGUGAT
...............................
Petnjuk Pengisian :____________________________________
1). Diisi oleh nomor Tergugat, jika lebih dari satu Tergugat
2). Diisi dengan alasan, seperti bahwa sita jaminan tersebut dikenakan terhadap milik negara (bertentangan dengan
pasal 50 UU No.1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara atau sita jaminan bertentangan dengan Putusan
Mahkamah Agung No. 349 K/Sip/1084, tanggal 31 Mei 1985 yang menyatakan bahwa terhadap barang yang
dijadikan jaminan pada Bank Pemerintah tidak boleh diletakkan sita jaminan dan sebagainya.
3). Diisi dengan jenis barang yang dikenakan sita jaminan.
Keterangan :
1). Jika penetapan sita jaminan ini dikeluarkan oleh Majelis Hakim Pengadilan Tinggi atau Mahkamah Agung,
perlawanan ini (dengan penyesuaian seperlunya) diajukan kepada Ketua Pengadilan Tinggi/Ketua Mahkamah
Agung dengan tembusan kepada Ketua Pengadilan Negeri yang bersangkutan.
2) Lihat Putusan M.A. No. 1346 K/SIP/1971 Tgl 23 Juli 1973 : Bantahan (Verzet) terhadap conservator beslag
bersifat insidentil sehingga kalau diterima sebagai bantahan, seharusnya diperiksa tersendiri (Insidentil) dengan
menunda dulu pemeriksaan terhadap pokok perkara.
S-18.A
…………,………20…….
Perihal : Perlawanan Pihak Ketiga KEPADA YTH,..

KETUA PENGADILAN NEGERI
………………………..
DI –
……………………..
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kuasa khusus dengan hak Subsitusi dari………..1) (selanjutnya

disebut Pelawan) kepada Jaksa Agung RI/Kepala Kejaksaan Tinggi……/Kepala Kejaksaan
Negeri……./Kepala Cabang Negeri……….2) Nomor :……….tanggal……….selanjutnya
Jaksa Agung RI/Kepala Kejaksaan Tinggi………/Kepala Kejaksaan Negeri………./Kepala
Cabang Kejaksaan Negeri………..3) dengan Surat Kuasa Khusus Nomor :…………tanggal
……..telah menunjuk :
1. Nama : ……………………………………………….
Jabatan : Jaksa Pengancara Negara
Alamat Kantor : ……………………………………………dan
2. Nama : ……………………………………………….
Alamat Kantor : ……………………………………………….
Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk bertindak sebagai Kuasa dari Instansi
Pemerintah/BUMN/BUMD………., karenanya sah mewakili Pelawan, dengan ini
mengajukan perlawanan terhadap penetapan/putusan Pengadilan…….dalam perkara
Perdata/TUN yang terdaftar di Kepanitraan Pengadilan……….dengan
Nomor………….antara :
1. ……………………………………………….
2. …………………………………………….4),
selanjutnya disebut sebagai terlawan;
Alasan-alasan dari perlawanan ini adalah sebagai berikut :
1. Bahwa dalam perkara Perdata Nomor………………dimana para Terlawan menjadi

pihak-pihaknya, telah dijatuhkan Penetapan/Putusan Nomor ………..tanggal
…………….dengan amar…………….
2. Bahwa Pelawan menyangkal Penetapan/Putusan tersebut karena bertentangan dengan
ketentuan hukum, berdasarkan alasan sebagai berikut :
……………………………………….5).
Berdasarkan uraian tersebut, bersama ini kami mohon agar Pengadilan Negeri ………
berkenan untuk menetapkan :
PRIMAIR
1. Menerima perlawanan pihak ketiga ini;

2. Menyatakan Pelawan adalah Pelawan yang benar;
3. Menyatakan Penetapan/Putusan Nomor……..tanggal ……tidak mempunyai kekuatan
hukum;
4. memerintahkan untuk mengangkat sita jaminan terhadap ………..6)
5. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
SUBSIDAIR
Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).
KUASA PELAWAN
………………………
Petunjuk pengisiaan :
1) Instansi yang mengajukan perlawanan pihak ketiga.
3) Coret yang tidak perlu
4) Diisi dengan identitas para terlawan.
5) Untuk alasan : lihat pasal 208 HIR/pasal RBG
6) Diisi dengan identitas barang yang dikenakan sita jaminan.
S-19
DAFTAR BUKTI TERTULIS DARI PENGGUGAT……1)
DALAM PERKARA PERDATA//NIAGA/AGAMA/BANI *) NOMOR………..
ANTARA
PEMRINTAH RI. CQ……………………

MELALUI KUASA HUKUMNYA…………..2),
SEBAGAI PENGGUGAT………..
LAWAN
………………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA………….
SEBAGAI TERGUGAT…………..
………,………….20…..
Kepada Yth, :
Ketua Majelis Hakim/Arbitrase dalam Perakara
Nomor…………..pada
Pengadilan Negeri Niaga/Agama/Bani *)
Dengan hormat,
Sebgai Kuasa Penggugat……..dalam perkara Nomor…………………., dengan ini kami ajukan

bukti tertulis sebagai berikut :
NOMOR JENIS BUKTI PERIHAL PENJELASAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. P-1 ……………………….. ……………………… ………………….. …………………
2. P-2 ……………………….. ……………………… …………………… …………………..
Dst ……………………… ……………………….. ………………… ……………………
Demikian bukti tertulis tersebut diajukan, dan atas perhatian Majelis Hakim/Arbitrase kami haturkan
terima kasih.
KUASA PENGGUGAT
Petunjuk pengisian :________________________________

1) Diisi dengan nomor Penggugat, jika ada lebih dari satu penggugat
*) Pilih salah satu
Keterangan :
Yang diajukan adalah foto copy dari bukti tertulis.
Foto copy tersebut harus diberi materai, dicap dan ditanda tangani oleh Pejabat dari Kantor Pos atau instansi lain
yang berwenang (naazegelen).
Bersamaan dengan pengajuan surat ini, asli dari foto copy tersebut harus diperlihatkan kepada Majelis
Hakim/Arbitrase.
S-19.A
DAFTAR BUKTI TERTULIS DARI TERGUGAT……1)
DALAM PERKARA PERDATA/TUN/NIAGA/BANI *) NOMOR………..
ANTARA
……………….……………………
SEBAGAI PENGGUGAT…………3)
LAWAN

MELALUI KUASA HUKUMNYA……………..4)
………,………….20…..
Kepada Yth, :
Ketua Majelis Hakim/Arbitrase *)
dalam Perkara Nomor…………..pada
Pengadilan ……….................
Dengan hormat,
Sebgai Kuasa Tergugat……..dalam perkara Nomor…………………., dengan ini kami ajukan

bukti tertulis sebagai berikut :
NOMOR JENIS BUKTI PERIHAL PENJELASAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1..T-1 ……………………….. ……………………… ………………….. …………………
2.T-2 ……………………….. ……………………… …………………… …………………..
Dst ……………………… ……………………….. ………………… ……………………
Demikian bukti tertulis tersebut diajukan, dan atas perhatian Majelis Hakim kami haturkan terima kasih.
KUASA TERGUGAT
...................
Petunjuk pengsian :_____________________________________________

1) Diisi dengan nomor Tergugat, jika ada lebih dari satu Tergugat.
2) Diisi jika ada kuasa Penggugat
3) Diisi dengan nomor Penggugat, jika ada lebih dari satu Penggugat
*) Pilih salah satu
Keterangan :
Yang diajukan adalah foto copy dari bukti tertulis.
Foto copy tersebut harus diberi materai secukupnya, dicap dan ditanda tangani oleh Pejabat dari Kantor Pos atau
instansi lain yang berwenang (naazegelen).
Bersamaan dengan pengajuan surat ini, asli dari foto copy tersebut harus diperlihatkan kepada Majelis Hakim.
S-20
………….,…….20…..
Perihal : Permohonan pelaksanaan KEPADA YTH, :
Pengangkatan Sita Jaminan KETUA PENGADILAN NEGERI
…………………..
DI –
………………..
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan hak substitusi
dari…………1) kepada Kejaksaan Agung RI/Jaksa Agung Muda
Perdata dan Tata Usaha Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi
……/Kepala Kejaksaan Negeri……/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri…….2) Nomor ………tanggal……..selanjutnya Jaksa
Agung RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata Usaha
Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi……./Kepala Kejaksaan
Negeri……./Kepala Cabang Kejaksaan Negeri ………dengan
Surat Kuasa Khusus Nomor……….tanggal……..telah menunjuk :
1. Nama : ……………………………………………….
Alamat Kantor : ……………………………………………dan
2. Nama : ……………………………………………….
Alamat Kantor : ……………………………………………….
Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk bertindak sebagai Kuasa
Tergugat ………untuk mengajukan permohonan pelaksanaan pengangkatan Sita Jaminan
pada Pengadilan Negeri …….. berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri/MA *)
…………….Nomor ,………tanggal……..atas barang-barang :
(1)…………………………..
(2)…………………………..
dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa dengan penetapan Pengadilan Nomor…………tanggal……….telah diletakkan
sita jaminan terhadap ….
2. Bahwa sita jaminan terhadap barang-barang :
(1)…………….
(2)…………….
Bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku karena: …………
3. Bahwa dengan Putusan Pengadilan ……….Nomor…….tanggal ………yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap sita jaminan tersebut dinyatakan diangkat.
4. Bahwa dengan putusan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap tersebut
seyogyanya sita jaminan dalam perkara ini perlu diangkat. Oleh karena itu dimohon
kiranya Ketua Pengadilan …………mengeluarkan Penetapan untuk mengangkat sita
jaminan.
Atas perhatian dan perkenannya kami hanturkan terima kasih.
KUASA TERGUGAT….
……………………
Petunjuk pengisian :
1) Instansi yang digugat.

S-21
KESIMPULAN PENGGUGAT…..1)
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR………
PADA PENGADILAN………….
ANTARA

SEBAGAI PENGGUGAT………..
LAWAN
………………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA………….
………,………….19…..
Kepada Yth, :
Ketua Majelis Hakim dalam Perakara
Nomor…………..pada
Pengadilan Negeri……….
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Penggugat……………dalam perkara Nomor………, dengan ini kami ajukan Kesimpulan
Penggugat…………..sebagai berikut :
I. HAL-HAL POKOK DALAM PERKARA INI :

………………………………………………….
……………………………………………….3)
II. TANGGAPAN ATAS GUGATAN REKONVENSI TERGUGAT:
…………………………………………………
…………………………………………………
III. TANGGAPAN ATAS ALAT BUKTI YANG DIAJUKAN OLEH TERGUGAT:
…………………………………………………
……………………………………………….4)
IV. PENJELASAN ATAS ALAT BUKTI YANG DIAJUKAN OLEH PENGGUGAT:
…………………………………………………
……………………………………………….5)
V. KESIMPULAN:
…………………………………………………
Berdasarkan uraian tersebut diatas kami mohon agar majelis Hakim yang memeriksa dan
PRIMAIR
DALAM PROVISI :
1. Mengabulkan permohonan provisi Penggugat untuk seluruhnya;
2. ……………………………………………………………….dst.
DALAM EKSEPSI : 7)
1. Menolak eksepsi tergugat untuk seluruhnya;
2. ………………………………………………………………..dst.
DALAM KELOMPOK PERKARA :

1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. ………………………………………………….dst.
DALAM REKOMENDASI :
1. Menolak gugatan rekomendasi untuk seluruhnya;
2. …………………………………………………dst.
DALAM KONPENSI DAN REKONPENSI 
- Menghukum Tergugat dalam Konpensi/Penggugat dalam Rekopensi untuk membayar

semua ongkos perkara.
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon agar memberikan putusan yang seadil-
KUASA PENGGUGAT
………………….
____________________
1). Diisi dengan nomor Penggugat jika ada lebih dari satu Penggugat.
2). Diisi nama Jaksa Pengacara Negara.
3). Diisi dengan uraian apa yang harus dibuktikan dalam perkara ini baik yang diajukan oleh penggugat maupun
bantahan tergugat.
4). Tanggapan atas setiap alat bukti (termasuk saksi) yang diajukan oleh pihak Tergugat terhadap setiap alat bukti
yang tidak memenuhi syarat, dituliskan permohonan agar alat bukti tersebut dikesampingkan.
5) Penjelasan mengenai makna atau tujuan dari setiap alat bukti (termasuk saksi) yang diajukan oleh Penggugat.
6). Uraian yang menyatakan dalil-dalil pokok yang dapat dibuktikan atau tidak dapat dibuktikan dengan alat-alat
bukti yang diajukan dalam perkara ini.
7). Diajukan jika pihak Tergugat mengajukan eksepsi.
8). Diajukan jika pihak Tergugat mengajukan gugatan rekonpensi.
S-22
KESIMPULAN TERGUGAT…….1)
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR ……………
PADA PENGADILAN……………….
ANTARA
……………………………………….
MELALUI KUASA HUKUMNYA ………………………………
SEBAGAI PENGGUGAT………….
MELAWAN
PEMERINTAH RI. CQ ………………………………………………………
MELALUI KUASA HUKUMNYA ……………………………………….. 2)
SEBAGAI TERGUGAT………………….
…….., …………….. 19 …….

Kepada Yth :

Nomor ……………………………
pada Pengadilan Negeri ……………..
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Tergugat …………… dalam perkara Nomor ………………… dengan ini kami
ajukan kesimpulan Tergugat ………………. Sebagai berikut :
I. HAL-HAL POKOK DALAM PERKARA INI :
………………………………………………….
………………………………………………….3)
II. TANGGAPAN ATAS ALAT-ALAT BUKTI YANG DIAJUKAN OLEH PENGGUGAT :
…………………………………………………
………………………………………………….. 4)
III. PENJELASAN ATAS ALAT-ALAT BUKTI YANG DIAJUKAN OLEH TERGUGAT :
………………………………………………..
……………………………………………………5)
IV. KESIMPULAN :
……………………………………………………
…………………………………………………… 6)
Berdasarkan uraian tersebut diatas kami mohon agar Majelis Hakim yang memeriksa dan
PRIMAIR
DALAM PROVISI :
1. Menolak Permohonan provisi Penggugat untuk seluruhnya;
2. …………………………………………………………..dst.
DALAM EKSEPSI : 7)
1. Menerima eksepsi Tregugat untuk seluruhnya;
2. ……………………………………………………………dst.

2. ……………………………………………………………dst.
DALAM REKONPENSI :8)

1. Menerima gugatan rekonpensi untuk seluruhnya;
2. ……………………………………………….dst.
DALAM KONPENSI DAN REKONPENSI :
- Menghukum Penggugat dalam konpensi/tregugat dalam Rekonpensi untuk membayar
semua ongkos perkara.
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon agar memberikan putusan yang seadil-
KUASA TERGUGAT
..................................
Keterangan :
- Formulir ini dapat digunakan dalam perkara tata usaha negara dengan penyesuaian seperlunya.
1) Diisi dengan nomor Tergugat jika ada lebih dari satu Tergugat.
2) Diisi nama Jaksa Pengacara Negara.
3) Diisi dengan uraian apa yang harus dibantah sehingga gugatan tidak dapat dibuktikan dalam perkara ini.
4) Tanggapan atas setiap alat bukti (termasuk saksi) yang diajukan oleh pihak Penggugat. Terhadap setiap alat bukti
yang tidak memenuhi syarat, dituliskan permohonan agar alat bukati tersebut dikesampingkan.
5) Penjelasan mengenai makna atau tujuan dari setiap alat bukti (termasuk saksi) yang diajukan oleh Tergugat.
6) Uraian yang menyatakan dalil-dalil pokok yang dapat dibuktikan atau tidak dapat dibuktikan dengan alat-alat
bukti yang diajukan dalam perkara ini.
7) Diajukan jika pihak Tergugat mengajukan eksepsi.
8) Diajukan jika pihak Tergugat mengajukan rekonpensi.
S-23
…………..,……………20……
Perihal : Permohonan eksekusi KEPADA YTH, :
…………………….. KETUA PENGADILAN NEGERI
…………………………
DI –
…………………
Dengan hormat,
Sebagai Kuasa Penggugat………..dalam perkara perdata Nomor ………

melawan………..1) bersama ini kami ajukan permohonan eksekusi atas putusan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, yaitu putusan ………….2)
Nomor………….tanggal………..dengan amar sebagai berikut.:…………….
Karena sampai saat ini Tergugat belum melaksanakan isi putusan tersebut,
bersama ini kami mohon agar Ketua Pengadilan Negeri………dapat memanggil
Tergugat guna diingatkan ditegur agar Tergugat memenhi isi putusan tersebut.
Apabila setelah diingatkan ditegur ternyata tergugat tidak mengindahkannya,
maka sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku kami mohon, agar isi putusan
sebagaimana tersebut diatas dapat segera dieksekusi. bila perlu dengan bantuan
alat negara.
Atas perhatian dan perkenan Ketua Pengadilan Negeri kami ucapkan

terima kasih.
PEMOHON
Kuasa Penggugat
……………..
__________________
1) Identitas tergugat.
2) Pengadilan yang menerbitkan putusan yang berkekuatan hukum tetap.
S-24
…………..,……………19……
Perihal : Permohonan Penundaan Kepada Yth, :
Eksekusi …………………….. Bapak Ketua Pengadilan Negeri
…………………………
DI –
…………………
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama Tergugat…….dalam perkara perdata

Nomor……….bersam ini kami mengajukan permohonan penundaan eksekusi
terhadap putusan Pengadilan………….Nomor,……….Tanggal………..dengan
amar Putusan ………………., Permohonan ini kami ajukan berdasarkan alasan
sebagai berikut :
Demikian kami sampaikan permohonan ini dan atas perhatian serta

perkenannya kamio ucapkan terima kasih.
PEMOHON
Kuasa Tergugat
.........................
-------------------------
*) Alasan dari permohonan penundaan eksekusi diantaranya adalah :
- Putusan yang dieksekusi merupakan putusan serta merta (uitvoorbaar bij voerraad) yang masih belum
mempunyai kekuatan hukum tetap.
- Barang yang dieksekusi ternyata merupakan barang keperluan hidup sehari-hari; (Vide pasal 197 ayat 8
HIR/pasal 221 RBG)
- Barang yang dieksekusi ternyata masih merupakan obyek sengketa dalam perkara lain.
S-25
MEMORI BANDING
TERHADAP PUTUSAN PENGADILAN……..
TANGGAL………NOMOR…….
DALAM PERKARA PERDATA
ANTARA
……………………………..
MELALUI KUASA HUKUMNYA………………………….
SEBAGAI PENGGUGAT/TERBANDING.
LAWAN
PEMERINTAH RI. CQ………….

MELELUI KUASA HUKUMNYA……………1)
SEBAGAI TERGUGAT/PEMBANDING
……..,…..20…..
Kepada Yth, :
Ketua Pengadilan Tinggi
…………………………
Di –
…………….2)
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan hak substitusi dari………….3) Kepada Jaksa Agung
RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata Usaha Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi ……../Kepala
Kejaksaan Negeri……./ Kepala Cabang Kejaksaan Negeri……….4) Nomor………tanggal
……..,selanjutnya Jaksa Agung RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata Usaha Negara/Kepala Kejaksaan
Negeri ………/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri,,,,,,,,,5) dengan surat Kuasa Khusus
Nomor…….tanggal……telah menunjuk :
1. Nama : ……………………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………………
2. Nama : ……………………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………………
Untuk bertindak sebagai Kuasa Tergugat/Pembanding dalam perkara Nomor……………….yang telah

diputus oleh Pengadilan Negeri……………..Nomor………….tanggal………….yang amarnya berbunyi
sebagi berikut :………………, Putusan mana telah diberitahukan kepada pembanding
tanggal…………..sedangkan permohonan banding ini kami ajukan pada tanggal …………jadi masih
dalam tenggang waktu yang dibenarkan oleh undang-undang.
Alasan banding dari Pemohon Banding adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pertimbangan Pengadilan Negeri………butir……hal……..yang menyatakan………..
2. ……………………………………….. 6)
Berdasarkan uraian tersebut, bersama ini Tergugat/Pembanding mengajukan permohonan agar
majelis Hakim Pengadilan Tinggi…………yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan
memberikan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR
- Membatalkan Putusan Pengadilan ……….Nomor………..tanggal…………….

- Mengadili sendiri dan memutuskan :
1. ………………………………………
2. …………………………………….7)
SUBSIDAIR
- Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon agar memberikan putusan yang seadil-adilnya (ex
aequo et bono).
KUASA TERGUGAT/PEMBANDING
------------------------------------
------------------------
Keterangan :
- Formulir S-25 dapat dipergunakan untuk menyusun memori banding dari Penggugat/Pembanding/Terbanding,
kontra memori banding dalam perkara perdata, dan memori/kontra memori banding dalam perkara TUN dengan
1) Diisi nama Jaksa Pengacara Negara.
2) Memori Banding disampaikan melalui Panitera Pengadilan Negeri yang memutus tingkaPertama.
3) Instansi yang digugat.
6) Alasan yang ndapat diajukan dalam memori banding diantaranya ialah :
- Bahwa Pengadilan Tingkat Pertama telah mendasarkan putusannya pada ketentuan perundang-undangan
yang sudah tidak berlaku lagi ;
- Bahwa isi putusan Pengadilan Tingkat Pertama bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku.
- Bahwa isi putusan Pengadilan Tingkat Pertama bertentangan dengan yurisprudensi;
- Bahwa isi pertimbangan bertentangan dengan amar putusannya;
Disamping itu perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
- Terhadap setiap bagian putusan tingkat pertama yang dibantah, agar diuraikan secara jelas dihalaman berapa
dan alenia berapa dari putusan letak bagian tersebut.
- Alasan dalam memori banding sebaiknya didukung oleh ketentuan hukum yang berlaku, yurisprudensi, atau
pendapat pakar hukum.
- Bersama-sama dengan memori banding masih terbuka kemungkinan untuk mengajukan alat bukti baru sebagai
tambahan alat bukti.
7) Ulangi isi petitum pembanding yang diajukan pada pengadilan tingkat pertama.
S-26
MEMORI KASASI
TERHADAP PUTUSAN PENGADILAN TINGGI ………
TANGGAL ……………. NOMOR …………
DALAM PERKARA PERDATA
ANTARA
PEMERINTAH RI. CQ ………

MELALUI KUASA HUKUMNYA …………….. 1)
(SEMULA ……../…….. 2)/SEKARANG PEMOHON KASASI…… )
LAWAN
………………………………
MELALUI KUASA HUKUM …………………..1)
(SEMULA ………….. / ………………3)/SEKARANG TERMOHON KASASI …..)
………………, …………… 20 ….
Kepada Yth :
Ketua Mahkamah Agung
Republik Indonesia.
Di –
J A K A R T A 4)
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan hak substitusi dari …………5) kepada JAKSA
Agung RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata Usaha Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi
…………./Kepala Kejaksaan Negeri ………./Kepala Cabang Kejaksaan negeri …………6)
Nomor ………..Tanggal …….,selanjutnya Jaksa Agung RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata
Usaha Negara/Kepala kejaksaan Tinggi ……../Kepala Kejaksaan Negeri ………./Kepala
Cabang Kejaksaan Negeri …………..7)dengan Surat Kuasa Khusus Nomor ………. Tanggal
………. Telah menunjuk :
1. N a m a : …………………….
Alamat Kantor : …………………….
2. N a m a : …………………….
Jabatan : Jaksa Pengacara negara.
Alamat Kantor : ……………………..
Untuk bertindak sebagai Kuasa Pemohon Kasasi dalam perkara Nomor ………… yang telah
diputus oleh Pengadilan Tinggi ……………… Nomor ………….. Tanggal ………….. dengan
amar …………. putusan mana telah diberitahukan kepada Pemohon Kasasi tanggal …………
dan permohonan Kasasi diajukan pada tanggal ……………… sedangkan memori kasasi
diajukan pada tanggal ………….. jadi masih dalam tenggang waktu yang dibenarkan oleh
undang-undang.
Alasan kasasi dari Pemohon Kasasi adalah sebagai berikut :
1. …………………………………………………..
2. ………………………………………………… 8)
Berdasarkan nuraian tersebut, bersama ini Pemohon Kasasi mengajukan permohonan agar Majelis
Hakim Agung yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan memberikan putusansebagai berikut:
PRIMAIR
- Membatalkan Putusan Pengadilan Tinggi …………. Nomor …………….. tanggal …………..
- Mengadili sendiri dan memutuskan :

1. …………………………………………….
2. …………………………………………… 9)
SUBSIDAIR
- Apabila Mahkamah Agung berpendapat lain, mohon agar memberikan putusan yang seadil-adilnya
(ex aequo et bono).
KUASA PEMOHON KASASI
..............................
Catatan :
Formulir ini dapat digunakan untuk :
- Menyusun kontra memori kasasi dalam perkara perdata.
- Menyususn memori kasasi/kontra memori kasasi dalam perkara tata usaha negara, dengan penyesuaian seperlunya.
1). Diisi nama Jaksa Pengacara Negara
2). Diisi status pemohon kasasi pada tingkat pertama dan tingkat banding.
3). Tulis status termohon kasasi pada tingkat pertama dan tingkat banding.
4). Memori kasasi disampaikan oleh Panitera Pengadilan Tingkat Pertama yang bersangkutan.
5). Instansi yang mengajukan permohonan kasasi
6). Coret yang tidak perlu
7). Coret yang tidak perlu
8). Alasan bagi memori kasasi dibatasi oleh pasal 30 UU No. 14 Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung, yaitu
hanya mengenai :
- Bahwa Pengadilan Tingkat Banding tidak berwenang atau melampaui wewenangnya;
- Bahwa Pengadilan Tingkat Banding melanggar hukum yang berlaku atau salah dalam menerapkan hukum ;
- Bahwa Pengadilan Tingkat Banding lalai dalam memenuhi syarat-syarat yang ditentukan dalam peraturan
perundang-undangan ;
- Menurutb yurisprudensi dan SEMA No. 3/1974 alasan kasasi dapat juga berupa *onvoeldoende gemotiveerd*
(kurang memberi motivasi pada pertimbangan) ;
Disamping itu perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
- Terhadap setiap bagian putusan yang dibantah, agar diuraikan secara jelas ;
- Alasan dalam memori kasasi sebaiknya didukung oleh ketentuan hukum yang berlaku, yurisprudensi, atau
pendapat pakar hukum.
9). Ulangi isi petitum yang diajukan pada tingkat terdahulu yang relevan dan menguntungkan.
S-27
………, ………, 20…..
Perihal : Usul untuk mengajukan kasasi Kepada Yth :

demi kepentingan hukum Kepala Kejaksaan Tinggi
…………….
Di-
…………………..
Dengan hormat,
Setelah mempelajari isi Putusan Pengadilan ……………… yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap, yaitu Putusan Pengadilan ………… Nomor
………….tanggal….. dalam perkara perdata/tata usaha negara 1) antara :
……………………………………….
Lawan
…………………………………………………………………. Yang amarnya berbunyi :

“…………………………………………………………………………………….”
kami menemukan ada hal-hal yang perlu diluruskan dan didudukan secara proporsional,
agar hukum diterapkan dengan benar.
Adapun kesalahan/kekeliruan yang kami temukan dalam putusan tersebut adalah

sebagai berikut :
1. …………………………………
2. …………………………… dst 2)
3.
Untuk meluruskan kesalahan/kekeliruan tersebut kami mohon kiranya Bapak

dapat mempertimbangkan meneruskan usul kasasi demi kepentingan hukum ini kepada
Bapak Jaksa Agung.
Demikian agar maklum.
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI

……………………………………
( ……………………….)
Tembusan :
1. Yth. Ass. Datun;
2. Yth. Ass. Was;
3. A r s i p
…………………….
Catatan :
1. Usul ini diteruskan oleh Kejati Ke Kejagung dengan surat pengantar disertai pendapat Kajati.
2. Dengan penyesuaian seperlunya, formulir ini dapat dipergunakan dalam pengajuan usul serupa dari Kejaksaan
Tinggi ke Kejaksaan Agung dan dari Jaksa Agung kepada Mahkamah Agung.
1) Coret yang tidak perlu;
2) Diisi dengan kesalahan yang didapatkan dalam putusan termaksud beserta alasan
pengajuan permohonan kasasi demi kepentingan hukum seperti :
- Ketiadaan wewenang atau melampaui wewenang yang ditentukan dalam Undang-undang;
- Salah menerapkan Hukum;
- Tidak menerapkan Hukum;
- Lalai mememenuhi syarat-syarat yang ditetapkan dalam peraturan;
- Bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Perlu diingat bahwa alasan tersebut harus didukung oleh ketentuan hukum yang berlaku, Yurisprudensi, atau
pendapat pakar.
S-28
Perihal : Permohonan Peninjauan Kembali ……….., …… 20 …….

Kepada Yth :
Ketua Mahkamah Agung RI
dengan perantaraan
Di-
....................................
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama Jaksa Agung RI/Jaksa Agung Muda Perdata dan Tata
Usaha Negara/Kepala Kejaksaan Tinggi/ …………/Kepala Kejaksan Negeri
………../Kepala Cabang Kejaksaan Negeri berdasarkan Surat Kuasa Khusus
Substitusi Nomor ……….. tanggal ………….. , yang bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a : ………………………………
Alamat Kantor : ………………………………
2. N a m a : ………………………………
Alamat Kantor : ………………………………
Untuk bertindak mewakili………alamat……berdasarkan Surat Kuasa

Khusus dengan hak substitusi Nomor ……………… tanggal
………………..bersama ini mengajukan permohonan Peninjauan Kembali atas
putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung *) Nomor
…………………… tanggal ………………… yang telah berkekuatan hukum tetap.
Bahwa putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung Nomor
…………… tanggal ………….. diberitahukan pada pemohon Peninjauan Kembali
tanggal ……………. dan permohonan Peninjauan Kembali ini diajukan tanggal
………….. jadi dalam tenggang waktu yang masih dibanarkan undang-undang,
dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa putusan Pengadilan Negeri/ Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung *)

Nomor ………..tanggal …………… didasarkan kepada suatu keterangan yang
berisi kebohongan atau tipu muslihat dari …………………………………..
yaitu …………………………
2. Bahwa kebohongan atau tipu muslihat tersebut baru Pemohon ketahui setelah
perkaranya diputus/setelah ada putusan Hakim pidana di …………….. yang
menyatakan bukti-bukti (uraikan bukti-buktinya) *) tersebut palsu.
3. Telah diketemukannya hal-hal baru atau bukti-bukti baru, berupa :
a. …………………..
b. …………………..
c. …………………..
4. Bahwa ternyata Pengadilan Negeri/ Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung *)

dengan putusannya Nomor …………….. tanggal ……………….tersebut telah
mengabulkan ……………………, yang ternyata tidak dituntut/ataupun telah
mengabulkan …………*) yang ternyata telah melebihi apa yang dituntut oleh
Penggugat, seperti ternyata dari surat gugatan Nomor …………….
Tanggal…………………
5. Bahwa dalam petitum Penggugat yang bterdaftar di Pengadilan Negeri ……..

butir ……. yang menuntut ………….. ternyata tidak diputus oleh Pengadilan
Negeri/ Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung.
6. Bahwa ternyata perkara ini telah diputus oleh Pengadilan Negeri/ Pengadilan
Tinggi/Mahkamah Agung dalam kasus yang sama, sedangkan antara putusan-
putusan tersebut bertentangan satu dengan lainnya.
Bahwa berdasarkan atas hal-hal yang Pemohon uraikantersebut diatas

mohon kiranya Ketua Mahkamah Agung mengadili dan memeriksa permohonan
ini serta menetapkan :
1. Menerima permohonan Peninjauan Kembali dari …………….

2. Membatalkan putusan Pengadilan Negeri/ Pengadilan Tinggi/Mahkamah
Agung Nomor …………. Tanggal ……………….
3. Menyatakan bahwa Termohon telah melakukan telah melakukan
………………..
4. Menghukum Termohon Peneinjauan Kembali untuk………..(sebutkan
tuntutan Pemohon).
5. Menghukum Termohon Peninjauan Kembali untuk membayar ongkos
perkara; atau
6. Memberikan Putusan yang sadil-adilnya.
Hormat kami.
KUASA PEMOHON
…………………….
Keterangan :
- Alasan – alsan tersebut No. 1 s/d 6 dapat bersifat alternatif ataupun komunilatif.. (Vide pasal 67 UU No. 14
Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung).
- Apabila yang menjadi alasan tersebut No. 3 agar disebutkan tanggal dan bukti diketemukannya alasan tersebut.
S-29
…………………., ………………….. 20……………..
Kepada Yth.
Majelis Hakim Agung Perkara HUM Nomor :
di
JAKARTA
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama TERMOHON, kami yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan Surat
Kuasa Khusus Nomor : …………………. tanggal ……. kepada ……………….., yang selanjutnya
…………………………… memberikan Kuasa Substitusi Nomor: ... tanggal ..., dengan ini
menyampaikan Jawaban atas Permohonan Uji Materiil ……………………………… Tentang
………………………..register Perkara Mahkamah Agung Nomor………………………… sebagaimana
berikut ini :
I. POKOK PERMOHONAN PEMOHON

1. .....
2. dst
Sebelum Termohon menjawab Permohonan Keberatan Hak Uji Materiil terhadap Pasal
………………….. Tentang …………………., Termohon menyatakan menolak seluruh dalil/alasan
Permohonan Pemohon.
II. KEDUDUKAN HUKUM (LEGAL STANDING) TERMOHON

1. ……
2. Dst…..
.
III. UMUM (LATAR BELAKANG)
1. ……
2. Dst…..
IV. KEBERATAN TERHADAP POKOK PERMOHONAN
A. Tidak ada pertentangan antara Pasal ……………… tentang ………………………
dengan Pasal ……………………UU No. ………………….. tentang …………………..
1. …..
2. Dst…..
B. Dst..
1…….
2.Dst…..
V. KESIMPULAN
Dari fakta-fakta hukum dan dalil-dalil yang dikemukakan Termohon diatas, Termohon
menyimpulkan sebagai berikut :
1. …
2. dst
Berdasarkan hal-hal sebagaimana diuraikan diatas, bersama ini perkenankanlah Termohon
mengajukan permohonan agar Yang Terhormat Majelis Hakim Mahkamah Agung Republik
Indonesia yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan memberikan Putusan sebagai berikut:
1. Menerima Jawaban Termohon secara keseluruhan;
2. Menyatakan Permohonan Uji Materiil yang diajukan Pemohon tidak dapat diterima;
3. Menolak Permohonan Uji Materiil yang diajukan Pemohon untuk seluruhnya;
4. Menyatakan Pasal ………………Peraturan……... tentang …………………….. tidak bertentangan
dengan Pasal …………………………….. Undang-Undang Nomor ………………. tentang
…………………………., dan tetap sah.
Hormat Kami,
Kuasa Hukum …………………..
1……………………….. 3………………………………….
2…………………………... 4……………………………………
Keterangan :
Formulir ini dipergunakan untuk Pengajuan Hak Uji Materiil (HUM) ke Mahkamah Agung terhadap
peraturan perundang-undangan dibawah Undang-Undang (misalnya ; PP, Perpres dll)
S-30
Jakarta, ……….. 20………
Perihal : Eksepsi dan Jawaban Kepada Yth :

Ketua Majelis Hakim PTUN
Perkara No. ………………………..
Di –
…………………………
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama ………………….. selaku Tergugat, berdasarkan Surat Kuasa Khusus dari
…………….kepada…………..Nomor……………tanggal……………dan Surak Kuasa Substitusi
dari…………………. kepada Jaksa Pengacara Negara Nomor : ……………… Tanggal
………………..kepada :
1. …………
2. ……………
3. dst
Semuanya adalah Jaksa Pengacara Negara pada ……………………………, beralamat di Jalan

……………………, dengan ini perkenankanlah kami menyampaikan Eksepsi dan Jawaban atas
gugatan ……………… dalam perkara ………………. dengan obyek gugatan Keputusan ……….. Nomor
: ………………………… tentang ……………….tanggal………...
Terlebih dahulu Tergugat menyatakan bahwa Tergugat menyangkal segala sesuatu yang dikemukakan
oleh Penggugat di dalam gugatannya tanggal ................., kecuali apa yang nyata-nyata diakui oleh
Tergugat di dalam Eksepsi dan Jawaban ini.
Adapun Jawaban Tergugat adalah sebagai :
I. DALAM EKSEPSI
A. ……………………
a. Bahwa ……..
b. ……………….
c. Dst
B. …………………………………………..
1. Bahwa ……
2. ………..
3. dst
II. DALAM POKOK PERKARA
Terlebih dahulu Tergugat menyatakan bahwa segala sesuatu yang dikemukakan di dalam
Eksepsi tetap dipertahankan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan di dalam pokok perkara.
1. Bahwa gugatan Penggugat pada pokoknya mendalilkan Tergugat melanggar ketentuan -

ketentuan sebagai berikut:
a. Peraturan Perundang Undangan yang berlaku yaitu :
1) Pasal…..
2) .
b. Asas Asas Umum Pemerintahan yang baik:
1) Asas..
2)
2. Bahwa terhadap dalil – dalil tersebut, Tergugat menyampaikan Jawaban sebagai berikut:
a. Obyek Sengketa tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
1)
2)
b. Obyek Sengketa Tidak Bertentangan Dengan Asas-asas Umum Pemerintahan yang
baik
1)
2)
Dengan demikian Surat Keputusan a quo Nomor ………….tentang …………….. tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Asas-asas Umum Pemerintahan yang Baik.
III. DALAM PENANGGUHAN/PENUNDAAN
Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 67 ayat (4) huruf a Undang-undang No. 5 Tahun 1986
tentang Peradilan Tata Usaha Negara sebagaimana telah dirubah oleh Undang-undang Nomor 51
Tahun 2009 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang
Peradilan Tata Usaha Negara tidak terdapat kepentingan kepentingan yang sangat mendesak yang
mengakibatkan kepentingan Penggugat sangat dirugikan jika Keputusan TUN yang digugat itu tetap
dilaksanakan dengan aasan sebagai berikut :
1. …….
2. dst
Berdasarkan uraian dan dasar hukum yang Tergugat sampaikan, baik dalam Eksepsi maupun
Jawaban Pokok Perkara, mohon kiranya Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara yang
memeriksa dan mengadili perkara a quo dapat memberikan putusan :
MEMUTUS
DALAM PENUNDAAN
Menyatakan tidak menerima Permohonan Penundaan Pelaksanaan Keputusan ..... Nomor..........
tentang ………………
DALAM EKSEPSI :
1. Menerima Eksepsi Tergugat untuk seluruhnya;

2. Menyatakan gugatan Penggugat tidak dapat diterima;
3. Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara.
1. Menerima Jawaban Tergugat untuk seluruhnya;

3. Menyatakan Surat Keputusan Tergugat a quo Nomor ……………. Tanggal
……………..tentang ……………… adalah sah menurut hukum;
4. Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara.
Hormat Kami
Kuasa Hukum Tergugat,
1. ................................. 3.
……………………………………………….
2. …………………………………………… 4. ...................................
Keterangan :
- Eksepesi dan Jawaban dalam perkara TUN
S-31
KETERANGAN PEMERINTAH
ATAS PERMOHONAN PENGUJIAN PASAL ...................
UNDANG–UNDANG NOMOR .........TAHUN ............
TENTANG ………………………………….
TERHADAP
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Kepada Yth.
Ketua/Majelis Hakim Mahkamah Konstitusi
Republik Indonesia
Di
JAKARTA
Dengan hormat,
Nama :......................, Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI;

Nama : ......................., Jaksa Agung RI.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Presiden Republik Indonesia untuk mewakili Pemerintah
Republik Indonesia berdasarkan Surat Kuasa Khusus Tanggal ..................., perkenankanlah kami
menyampaikan Keterangan Pemerintah Republik Indonesia baik lisan maupun tertulis yang merupakan
satu kesatuan yang utuh dan tak terpisahkan atas permohonan pengujian Pasal ..................Undang-undang
Nomor ............. Tahun ............ tentang ....................Undang-undang Nomor ...... Tahun ..............
tentang .........................
I. KEWENANGAN MAHKAMAH KONSTITUSI

1. ...
2 dst
II. GAMBARAN UMUM
III. KEDUDUKAN HUKUM (LEGAL STANDING) PEMOHON

1. ......
2. dst
Berdasarkan uraian di atas jelas bahwa tidak terdapat hak konstitusional Pemohon yang dirugikan.
Dengan demikian, berdasarkan kualifikasi Pemohon yang tidak memenuhi legal standing sebagai
Pemohon pengujian undang-undang, sudah selayaknya Majelis Hakim pada Mahkamah Konstitusi
menyatakan permohonan tidak dapat diterima (niet ontvankelijk verklaard).
V. PENDAPAT PEMERINTAH TERHADAP ALASAN YANG DIKEMUKAKAN OLEH

PEMOHON DALAM PERMOHONANNYA
1. Gambaran Umum
a. Aspek Filosofis.
b. Aspek historis.
c. Aspek sosiologis.
d. Aspek lingkungan strategis.
e. Aspek yuridis.
2. Tidak terdapat pertentangan antra Pasal…….UU Nomor….Tahun….Tentang…..dengan
Pasal…..UUD 1945
3. dst.
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan penjelasan dan argumentasi tersebut di atas, Pemerintah memohon kepada yang
terhormat Majelis Hakim Mahkamah Konstitusi yang memeriksa dan memutus permohonan
pengujian Pasal ........ Undang Undang Nomor .......... tentang ................ dapat memberikan putusan
sebagai berikut:
1. Menyatakan bahwa Mahkamah Konstitusi tidak mempunyai kewenangan memeriksa dan
memutus perkara aquo;*)
2. Menyatakan Pemohon tidak mempunyai kedudukan hukum (legal standing); *)
3. Menolak permohonan Pemohon untuk seluruhnya atau setidak tidaknya menyatakan

pengujian permohonan Pemohon tidak dapat diterima (niet onvankelijk verklaard);
4. Menerima Keterangan Pemerintah secara keseluruhan;
5. Menyatakan ketentuan Pasal ........... UU Nomor ........ Tahun ......... tentang ............... beserta
Penjelasannya tidak bertentangan dengan Pasal ............. Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
6. Menyatakan Pasal .......... Nomor ............ Tahun ............ beserta Penjelasannya tetap
mempunyai kekuatan hukum dan berlaku mengikat di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Atas perhatian Yang Mulia Ketua/Majelis Hakim Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia, diucapkan
terima kasih.
Jakarta, .................. 20…...

Kuasa Hukum Presiden Republik Indonesia
MENTERI HUKUM DAN JAKSA AGUNG RI

HAK ASASI MANUSIA
........................................... ..............................
Keterangan :
- Form ini hanya digunakan oleh Kejaksaan Agung
S-32
OPENING STATEMENT PEMERINTAH
ATAS PERMOHONAN PENGUJIAN
UNDANG-UNDANG NOMOR …….TAHUN .........
TERHADAP
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Yang Mulia Ketua/Majelis Hakim Mahkamah Konstitusi,

Sehubungan dengan permohonan pengujian (constitusional review) ketentuan Pasal …………………
Undang-Undang Nomor …… Tahun ......... tentang .............. (untuk selanjutnya disebut Undang-
Undang………..) terhadap Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, yang
dimohonkan oleh..................., untuk selanjutnya disebut Pemohon, dalam hal ini memilih domisili hukum
di Jln. ……………….. Sesuai registrasi di Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi Nomor …………tanggal
………….., dengan perbaikan tanggal …………... Perkenankanlah Pemerintah menyampaikan
penjelasan singkat (opening statement) sebagai berikut :
POKOK PERMOHONAN PARA PEMOHON

1. …………..;
2. ………….;
3. Menurut Para Pemohon ketentuan a quo telah bertentangan dengan ketentuan Pasal ………
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
I. TENTANG KEWENANGAN MAHKAMAH KONSTITUSI

.......................................................................................................
II. TENTANG KEDUDUKAN HUKUM (LEGAL STANDING) PARA PEMOHON.

………………………………………………………………………………..
III. TERHADAP MATERI MUATAN NORMA YANG DIMOHONKAN UNTUK DIUJI OLEH
PARA PEMOHON TERSEBUT DI ATAS, PEMERINTAH DAPAT MEMBERIKAN
PENJELASAN SEBAGAI BERIKUT :
1. GAMBARAN UMUM
a. Aspek Filosofis.
b. Aspek Historis.
c. Aspek Sosiologis.
d. Aspek lingkungan strategis.
e. Aspek yuridis.
2. Dst............
3. Dst...........
IV. KESIMPULAN
Berdasarkan penjelasan dan argumentasi tersebut di atas, Pemerintah memohon kepada yang Mulia
Ketua/Majelis Hakim Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia yang memeriksa, memutus dan
mengadili permohonan pengujian Undang-Undang Nomor ……… Tahun ............ tentang ........
terhadap Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dapat memberikan putusan
sebagai berikut :
1. Menolak permohonan pengujian para Pemohon seluruhnya atau setidak-

tidaknya menyatakan permohonan pengujian para Pemohon tidak dapat diterima (niet
onvankelijk verklaard).
2. Menerima Keterangan Pemerintah secara keseluruhan;
3. Menyatakan ketentuan Pasal ……….. Undang-Undang Nomor ………. Tahun
......... tentang .............. tidak bertentangan dengan ketentuan Pasal ……………………
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Atas perhatian Yang Mulia Ketua/Majelis Hakim Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia, diucapkan
terima kasih.
Jakarta, .................... 20....

Kuasa Hukum Presiden Republik Indonesia,
MENTERI HUKUM DAN JAKSA AGUNG RI,

HAK ASASI MANUSIA RI,
.............................. .........................
Keterangan :
- Form ini hanya digunakan oleh Kejaksaan Agung.
FORMULIR
REGISTER
LAPORAN BULANAN
LAPORAN REKAPITULASI
KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI/CABANG
BUKU REGISTER : PENEGAKAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R. Datun. 1
Identitias Perkara Hasil Kegiatan

Tingkat Tahap &
Tuntutan
penanganan No. Pemohon/ Termohon Kasus Kegiatan
No. Masalah pengungat JPN Ket.
perkara Reg/No.Per Tgl Penggugat Tergugat / Posisi Penanganan Di luar Penetapan
(Tingkat pemohon
kara No. Perkara pengadilan pengadilan
pertama/Banding Sprint
/Kasasi/PK)
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16
Keterangan :
Register ini hanya untuk PPH. ………………….,…………..20
DIREKTUR/KAJATI/KAJARI/KACABJARI
……………………………..
REGISTER, LAPORAN BULANAN DAN REKAPITULASI BIDANG PERDATA &TATA USAHA NEGARA| 1
LAPORAN BULANAN : PENEGAKAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L. Datun 1
Identitias Perkara Hasil Kegiatan

Tahap &
Tingkat Tuntutan Kegiatan
penanganan No. Pemohon/ Termohon Kasus
No. Kejaksaan Masalah penggugat/ JPN Pena- Ket.
perkara Reg/No.Per Tanggal Penggugat Tergugat / Posisi Di luar Penetapan /
(Tingkat pemohon nganan
kara No. pengadilan pengadilan
pertama/Banding Perkara
Sprint
/Kasasi/PK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16
Keterangan :
Laporan Bulanan ini hanya untuk PPH.
………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : PENEGAKAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr.DATUN.1
Tingkat Hasil Kegiatan

Sisa Bulan/ Masuk Bulan/
No Kejaksaan Penanganan perkara Jumlah Penetapan Sisa Keterangan
Tahun Lalu Tahun Lap. Diluar Pengadilan Jumlah
(PN,PT,MA) Pengadilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
………………….,…………..20
……………………………..
BUKU REGISTER : BANTUAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R.Datun.2
Tingkat Identitas Ringkasan Hasil
penanganan Jenis Pihak-pihak dalam Tahap &
Perkara Tuntutan Kegiatan
perkara perkara perkara JPN yang Kegiatan
Kasus penggugat
No. (Tingkat PDT/ Masalah ditugas- Pena- Ket
No. Pengugat/ Tergugat/ Posisi pemohon/ Di luar Penetapan/
pertama/Banding/ Tanggal TUN/ kan nganan
Kasasi/PK) Reg Pemohon/ Termohon/ pelawan pengadilan pengadilan
PPH Perkara
pelawan Terlawan
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16
Keterangan :
Register ini untuk PPH, Perdata dan TUN ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN BULANAN : BANTUAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L.Datun.2
Tingkat Identitas Ringkasan Hasil
penanganan Jenis Pihak-pihak dalam Tahap &
Perkara Tuntutan Kegiatan
perkara perkara perkara JPN yang Kegiatan
Kasus penggugat
No. Kejaksaan (Tingkat PDT/ Masalah ditugas- Pena- Ket
No. Tangga Pengugat/ Tergugat/ Posisi pemohon/ Di luar Penetapan/
pertama/Banding/ TUN/ kan nganan
Kasasi/PK) Reg l Reg. Pemohon/ Termohon/ pelawan pengadilan pengadilan
PPH Perkara
pelawan Terlawan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16
Keterangan :
Laporan Bulanan ini untuk PPH, Perdata dan TUN ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : BANTUAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr. Datun.2
Tingkat Penanganan Hasil Kegiatan
Jenis Sisa Masuk
Perkara
No Kejaksaan
(Tingkatpertama/Bandi
Perkara Bulan/Tahun Bulan/Tahun Jumlah Diluar Penetapan Sisa Ket
Perdata/TUN/PPH 2) Lalu Lap. Jumlah
ng/Kasasi/PK) Pengadilan Pengadilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
………………….,…………..20
……………………………..
BUKU REGISTER : BANTUAN HUKUM PERKARA KHUSUS

(Hak Uji Materiil MK, HUM MA, PHPU di MK)
BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R.Datun.3
Identitas Perkara Jenis perkara Pihak-pihak dalam

(HUM MK, perkara
Tahap &
Tang HUM MA, Kasus Tuntutan
No. Masalah JPN Kegiatan Pena- Putusan Ket
No. Reg gal PHPU di MK) Posisi Pemohon
Pemohon Termohon nganan Perkara
Reg.
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16
Keterangan :
Register ini hanya untuk TUN. ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN BULANAN : BANTUAN HUKUM PERKARA KHUSUS

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L.Datun.3
Identitas Jenis perkara

Pihak-pihak dalam
Perkara (HUM MK,
perkara Tahap & Kegiatan
HUM MA, Kasus Tuntutan JPN yang
No. Kejaksaan Masalah Penanganan Putusan Ket
No. Tanggal PHPU di MK) Posisi Pemohon ditugas-kan
Perkara
Reg Reg. Pemohon Termohon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16
Keterangan :
Laporan Bulanan ini hanya untuk TUN. ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : BANTUAN HUKUM PERKARA KHUSUS

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr.Datun.3
Jenis perkara Pihak-pihak dalam

Sisa Masuk Hasil Kegiatan
(HUM MK, HUM perkara
No Kejaksaan Bulan/Tahun Bulan/Tahun Jumlah Sisa Ket
MA, PHPU di MK) Diluar Penetapan
Pemohon Termohon Lalu Lap. Jumlah
Pengadilan Pengadilan
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
………………….,…………..20
……………………………..
BUKU REGISTER : PELAYANAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R.Datun.4
Identitas kasus
Jenis kasus
Pemohon /
Nomor No. Sprint, JPN Perdata/TUN/ Masalah Kasus Posisi Kegiatan Hasil kegiatan Keterangan
sumber informasi
Tanggal PPH
(No.tgl.surat)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
Register ini untuk PPH, Perdata dan TUN. ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN BULANAN : PELAYANAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L.Datun.4
Identitas kasus
Jenis kasus
Pemohon / JPN Yang
Nomor Kejaksaan No. Sprint, Perdata/TUN/ Masalah Kasus Posisi Kegiatan Hasil kegiatan Keterangan
sumber informasi ditugaskan
Tanggal PPH
(No.tgl.surat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
Laporan Bulanan ini untuk PPH, Perdata dan TUN. ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : PELAYANAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr. Datun. 4
Pemohon Sisa Masuk

Petunjuk Yang
No Kejaksaan /Sumber Masalah Kasus Posisi Bulan/Tahun Bulan/Tahun Jumlah Sisa Diberikan
Ket
Informasi Lalu Lap.
………………….,…………..20
……………………………..
BUKU REGISTER : PERTIMBANGAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R. Datun. 5
Identitas kasus
Jenis kasus
Pemohon / sumber JPN Yang
No No. Sprint, Perdata/TUN/ Masalah Kasus Posisi Kegiatan Hasil kegiatan Keterangan
informasi ditugaskan
Tanggal PPH
(no.tgl.surat)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
………………….,…………..20
Register ini untuk PPH, Perdata dan TUN.
……………………………..
LAPORAN BULANAN : PERTIMBANGAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L. Datun. 5
Identitas kasus
Jenis kasus
Pemohon / sumber JPN Yang
No Kejaksaan No. Sprint, Perdata/TUN Masalah Kasus Posisi Kegiatan Hasil kegiatan Keterangan
informasi ditugaskan
Tanggal / PPH
(no.tgl.surat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
………………….,…………..20
Laporan Bulanan ini untuk PPH, Perdata dan TUN.
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : PERTIMBANGAN HUKUM

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr. Datun.5
Masuk Bulan/
No Kejaksaan Masalah Kasus Posisi Jumlah Sisa Hasil Kegiatan Keterangan
Tahun Lap.
1 2 4 5 6 10 11
………………….,…………..20
DIREKTUR/KAJATI/KAJARI/KCABJARI
……………………………..
BUKU REGISTER : TINDAKAN HUKUM LAIN

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R. Datun.6
Identitas Perkara Para Pihak Jenis kasus Hasil

Kasus Bentuk Tindakan Tahap &
No Perdata/ Masalah JPN Tindakan Ket
No. Pihak Pihak Posisi hukum lain Kegiatan
Tgl PPH/TUN hukum lain
Sprint Pertama Kedua
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
Keterangan :
Register ini untuk perkara PPH, Perdata dan TUN. ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN BULANAN : TINDAKAN HUKUM LAIN

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L. Datun. 6
Jenis kasus
Identitas Perkara Para Pihak Bentuk Hasil
PPH/ Kasus Tahap &
No Kejaksaan Masalah JPN Tindakan Tindakan Ket
No. Pihak Pihak Perdata/ Posisi Kegiatan
Tgl hukum lain hukum lain
Sprint Pertama Kedua TUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
Keterangan : ………………….,…………..20
Laporan Bulanan ini untuk perkara PPH, Perdata dan TUN.
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : TINDAKAN HUKUM LAIN

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr. Datun. 6
Para Pihak
Masuk Bulan/
No Kejaksaan Masalah Kasus Posisi Pihak Pihak Jumlah Sisa Hasil kegiatan Keterangan
Tahun Lap.
Pertama Kedua
1 2 4 5 6 10 11
………………….,…………..20
……………………………..
BUKU REGISTER : PEMULIHAN KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R. Datun 7
Jenis Jumlah yang

Identitas Pihak-pihak
Tingkat Tuntutan ditetapkan atas Jumlah
penanganan Perkara dalam perkara Jumlah
(ganti dasar yang
perkara Jumlah yang yang
Kasus kerugian, Tahap & kesepa- nyata-
No (Tingkat No. Masalah JPN diesksekusi/ belum Ket
Posisi uang Kegiatan katan di putusan nyata
pertama/ Reg/ Pemo Termo disepakati dipulih-
Banding/ Tgl pengganti, luar penga- dipulih-
No. hon hon kan
Kasasi/PK) pemulihan pengadilan kan
SKK
piutang) dilan
1 3 4 5 6 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
Keterangan :
Register ini hanya untuk perkara PPH. ………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN BULANAN : PEMULIHAN KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L. Datun 7
Pihak-pihak dalam Jumlah yang ditetapkan

Identitas Perkara Jenis Tuntutan Jumlah
Tingkat perkara atas dasar Jumlah Jumlah
(ganti yang
penanganan yang yang
Kasus kerugian, uang Tahap & nyata-
No Kejaksaan perkara Masalah JPN kesepa- putusan dieskseku belum Ket
No. Reg/ Pemoh Termo Posisi pengganti, Kegiatan nyata
(Tingkat pertama/ Tgl katan di luar penga- si/ dipulih-
No. SKK on hon pemulihan dipulih-
Banding/ penga-dilan dilan disepakati kan
piutang) kan
Kasasi/PK)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
Keterangan : ………………….,…………..20
Laporan Bulanan ini hanya untuk perkara PPH.
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : PEMULIHAN KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr.Datun.7
PENYELESAIAN
No Kejaksaan Tingkat Sisa Bulan / Masuk Bulan / JUMLAH Jumlah Yang Ket
PN,PT,MA Tahun Lalu Tahun Laporan Diluar Pengadilan Putusan Pengadilan dieksekusi
Kasus Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
BUKU REGISTER : PENYELAMATAN KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
R.Datun.8
Jumlah ganti rugi

Identitas Pihak-pihak dalam
Jumlah yang ditetapkan atas
Tingkat Perkara perkara Jenis Tahap &
ganti rugi dasar Jumlah
penanganan Tuntutan Kegiatan
Kasus JPN yang yang
No perkara Peng Tergug Masalah (ganti (PN/PT/ kesepa- Ket
(Tingkat Posisi dituntut putusan disela-
No. gugat at/ rugi/Uang/ MA/ katan di
pertama/Ban Tgl (uang/ penga- matkan
Reg /Pemo- Termoh Aset) Arbitrase) luar penga-
ding/Kasasi/ asset) dilan
hon on dilan
PK
1 3 4 5 6 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18
Keterangan :
Register ini untuk perkara Perdata.
………………….,…………..20
……………………………..
LAPORAN BULANAN : PENYELAMATAN KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
L.Datun.8
Jumlah ganti
Identitas Pihak-pihak dalam rugi yang
Tingkat Perkara perkara Tahap & Jumlah ditetapkan atas
penanganan Jenis
Kegiatan ganti rugi dasar Jumlah
perkara Tuntutan
(Tingkat Kasus JPN (PN/PT/ yang putu yang
No Kejaksaan Masalah (ganti kesepa- Ket
pertama/Ban Peng Tergug Posisi MA/ dituntut san disela-
rugi/Uang/ katan di
ding/Kasasi/ No. gugat at/ Arbitrase (uang/ pen matkan
Tgl Aset) luar
PK Reg /Pemo- Termoh ) asset) ga-
penga-
hon on dila
dilan
n
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18
Keterangan : ………………….,…………..20
Laporan Bulanan ini untuk perkara Perdata.
……………………………..
LAPORAN REKAPITULASI : PENYELAMATAN KEUANGAN/KEKAYAAN NEGARA

BULAN : .........................................
TAHUN : .........................................
Lr. Datun.8
PENYELESAIAN
No Kejaksaan Tingkat Sisa Bulan / Tahun Masuk Bulan / Tahun JUMLAH Jumlah Yang Ket
PN,PT,MA Lalu Laporan Kesepakatan Putusan Pengadilan dieksekusi
Kasus Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah Kasus Jumlah
………………….,…………..20
……………………………..
R. DATUN. 9.
BUKU PERKARA JAKSA
BULAN : ………..
TAHUN : ……..
NAMA JAKSA :
PANGKAT :
N.I.P. :
Para Pihak
No. SKK /
Jenis Kasus/ Penggugat/ Tergugat/ Kedudukan/
No. No.Sprint Masalah Kasus Posisi Kegiatan Penyelesaian Keterangan
Kegiatan Pemohon/ Termohon/ Status JPN
dan tanggal
Pelawan Terlawan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
REKAPITULASI
MENGETAHUI, Sisa Bulan/Tahun Lap : ………………. ,……………………20 **)
DIREKTUR/KAJATI/KAJARI/KACABJARI *) Masuk Bulan Lap : JAKSA PENGACARA NEGARA
Jumlah : ________
Selesai :
……………………………………. Sisa : ………………………………………..
Keterangan :
- Setiap JPN harus membuat buku perkara (bukan hanya penanganan kasus tetapi juga kegiatan lainnya misalnya Pertimbangan hukum, Pendampingan hukum, Pelayanan hukum dll)
- setiap bulan ditutup dan direkapitulasi, ditandatangani oleh JPN yang bersangkutan serta mengetahui Direktur/Kajati/Kajari/Kacabjari
Cara Pengisian :
- Kolom 1 : diisi nomor urut - Kolom 8 : uraian singkat obyek yg dimasalahkan.
- Kolom 2 : Kasus : Perdata, PPH atau TUN / Kegiatan : Pertimbangan, Pelayanan hukum dll - Kolom 9 : bentuk kegiatan yg telah dilakukan JPN
- Kolom 3 : identias Penggugat/ Pemohon/ Pelawan - Kolom 10 : Hasil daripada kegiatan yg telah dilakukan.
- Kolom 4 : identitas Tergugat/Termohon/ Terlawan - Kolom 11 : hal-hal penting yang tidak termuat dalam kolom
- Kolom 5 : diisi nomor SKK Substitusi atau Nomor Sprint yg menjadi dasar pelaksanaan tugas *) Pilih salah satu
- Kolom 6 : diisi kedudukan kita sebagai Penggugat/ Pemohon/ Pelawan/Tergugat/Termohon/Terlawan **) Kota dan tanggal pengisian
- Kolom 7 : diisi tentang obyek permasalahan (misalnya ; wanprestasi, perbuatan melawan hukum,
ganti rugi dll)

Kepja Datun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepja Datun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sejak berlakunya Undang-Undang Nomor 16

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1947 tentang Peradilan Ulangan

3. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung

11. Keputusan Jaksa Agung RI Nomor : PER-084/A/JA/06/2012 tentang

Memperhatikan : Rekomendasi Komisi E Hasil Rapat Kerja Kejaksaan RI Tahun 2011

Menetapkan : KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA TENTANG

A. BENTUK DAN KODE FORMULIR SURAT :

13. SURAT KUASA KHUSUS SEBAGAI PEMOHON

36. LAPORAN HARIAN SIDANG PERKARA ................ ...... Kode : S-11

37. SURAT PERLAWANAN TERHADAP PUTUSAN

B. BENTUK DAN KODE REGISTER :

6. REGISTER TINDAKAN HUKUM LAIN ...................... ...... Kode : R.DATUN.6

D. BENTUK DAN KODE LAPORAN REKAPITULASI :

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak Substitusi kepada :

SURAT KUASA SUBSTITUSI

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

- Untuk dan atas nama ………..…………….1) mengajukan gugatan/perlawanan/bantahan

- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk

KANTOR PENGACARA NEGARA

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

KANTOR PENGACARA NEGARA

SURAT KUASA SUBSTITUSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

KANTOR PENGACARA NEGARA

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

KANTOR PENGACARA NEGARA

SURAT KUASA SUBSTITUSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

KANTOR PENGACARA NEGARA

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

KANTOR PENGACARA NEGARA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

KANTOR PENGACARA NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

- Untuk dan atas nama………. 1) mengajukan Permohonan Arbitrase di ……………2)

SURAT KUASA SUBSTITUSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

- Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

- Untuk dan atas nama Jaksa Agung R.I/Jam