RESUME KE-2

Data Pasien
Nama Tn. MA
No. RM 002318221
Jenis Kelamin Laki-Laki
Umur 50 Tahun
Dx Medis ICH Thalamus sinistra, NH, HAP
dengan Gagal Napas on
ventilator,CHF low EF, HT, HHD.

Analisis Data
Data Fokus
No. Hari, Tanggal
Subjektif

1 Kamis, 04 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

2 Kamis, 04 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

 3 Kamis, 04 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

4 Kamis, 04 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

Implementasi dan SOAP

No. Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan

 Gangguan Ventilasi spontan b/d
kelelahan otot pernapasan d/d
penggunaan otot bantu napas

1 Kamis, 04 Agustus 2022

Bersihan Jalan napas tidak efektif

b/d sekresi yang tertahan ditandai
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi

2 Kamis, 04 Agustus 2022

Penurunan kapasitas Adaptif

intrakranial b/d Perdarahan
intraparenkim thalamus- pedunkulus
cerebri kiri ditandai dengan
penurunan kesadaran dengan GCS
E2M2Vett
3 Kamis, 04 Agustus 2022
 Hipertermia b/d peningkatan suhu
tubuh ditandai dengan Suhu diatas
37,5 derajat celcius, kulit teraba
hangat

4 Kamis, 04 Agustus 2022

Implementasi dan SOAP

No. Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan

Gangguan Ventilasi spontan b/d

kelelahan otot pernapasan d/d
penggunaan otot bantu napas

1 Jumat, 05 Agustus 2022

 Bersihan Jalan napas tidak efektif
b/d sekresi yang tertahan ditandai
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi

2 Jum'at, 05 Agustus 2022

Penurunan kapasitas Adaptif

intrakranial b/d Perdarahan
intraparenkim thalamus- pedunkulus
cerebri kiri ditandai dengan
penurunan kesadaran dengan GCS
E2M2Vett
3 Jumat, 05 Agustus 2022

Hipertermia b/d peningkatan suhu

tubuh ditandai dengan Suhu diatas
37,5 derajat celcius, kulit teraba
hangat

4 Jumat, 05 Agustus 2022

Implementasi dan SOAP

No. Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan

 Gangguan Ventilasi spontan b/d
kelelahan otot pernapasan d/d
penggunaan otot bantu napas

1 Sabtu, 06 Agustus 2022

Bersihan Jalan napas tidak efektif

b/d sekresi yang tertahan ditandai
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi

2 Sabtu, 06 Agustus 2022

Penurunan kapasitas Adaptif

intrakranial b/d Perdarahan
intraparenkim thalamus- pedunkulus
cerebri kiri ditandai dengan
penurunan kesadaran dengan GCS
E2M2Vett
3 Sabtu, 06 Agustus 2022
 Hipertermia b/d peningkatan suhu
tubuh ditandai dengan Suhu diatas
37,5 derajat celcius, kulit teraba
hangat

4 Sabtu, 06 Agustus 2022

Data Fokus
Problem
Objektif
1. Pasien on ventilator dengan Mode PSIMV,
PEEP 5, RR 12, PC 6, ps 6, Trigger 2.0, InsTime
1.2, FiO2 70%.
2. Kesadaran-DPO GCS E2M2Vett. Pupil +2/+2,
dengan midazolam 0,5mg/jam
3. WOB (+), Gasping. penggunaan otot bantu nafas
ditandai dengan WOB (+),
Hasil RAD Thoraks AP/PA (28/07/2022): gasping
Opasitas heterogen di paracardial kanan dan
fibrosis dilapangan atas dan tengah paru paru
kanan

1.Pasien terpasang ETT no 7,5, mode PSIMV

PEEP 5, RR 12, PC 6, PS 6, Trigger 2.0
2. Terdengar suara napas tambahan Ronchi

3. Refleks batuk lemah, kesadaran DPO, GCS

E2M2Vett 4. sekresi yang tertahan ditandai
Tampak banyak sputum :Suction ETT : Sputum dengan adanya suara napas
kuning Kecoklatan, kental, produksi banyak. tambahan ronchi
Suction oral : kecoklatan, kental, produksi banyak
1. Terpasang ETT no 7,5, mode PSIMV PEEP 8,
RR 15, PC 12, PS 12, Trigger 2.0, Ti 1.3, FiO2
60%, Menghasilkan MV 5.5,-7.0 L/mnt, Tidal
Volume 354-468 ml, P-peak 21-22, EtCO2 5.0-5.3
kpa.
2. Nadi 114x/menit

Perdarahan intraparenkim
3. tekanan darah 112/66 mmHg thalamus- pedunkulus cerebri
4. tingkat kesadaran menurun, kesadaran DPO, kiri ditandai dengan penurunan
GCS E2M2Vett kesadaran dengan GCS
5. Pola napas ireguler, WOB (+), Gasping E2M2Vett
CT Scan Brain Non Kontras (28/07/22) :
• Perdarahan intraparenkim thalamus- pedunkulus
cerebri kiri, meluas ke intraventrikel lateral kiri,
volume sedikit bertambah
• Infark mesensefalon kiri
• Sinusitis etmoid kanan

1. Suhu 38,1 derajat celcius 2.

kulit teraba hangat 3.
akral Ekstremitas atas dan bawah terasa hangat
4. HR :
114x/mnt

Peningkatan suhu tubuh :38,1

derajat celcius, kulit teraba
hangat

Evaluasi /Respon Hasil

Tindakan
Subjektif
Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
• Monitoring status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan dan status
oksigenasi)

Terapeutik:
• Memertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau fowler
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT

Observasi:
• Monitoring pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
• Monitoring Bunyi napas tambahan
• Monitoring sputum (jumlah, warna)

Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir (suctioning) < 15
detik
• Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Pasien tidak dapat terkaji, On
Kolaborasi: ETT
• kolaborasi pemberian bronkodilator (Ventolin)

1. Monitoring tingkat kesadaran

2. Monitoring TTV: Suhu, tekanan darah, denyut
nadi, respirasi
3. Monitoring status pernapasan : tingkat oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan usaha
4. Memposisikan pasien ke semi fowler
Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Observasi:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor balance cairan per 6 jam

Terapeutik:
1. Kompres hangat pada bagian lipatan paha atau
aksila Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik (paracetamol)

Evaluasi /Respon Hasil

Tindakan
Subjektif
Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
• Monitoring status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan dan status
oksigenasi)

Terapeutik:
• Memertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau fowler
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Observasi:
• Monitoring pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
• Monitoring Bunyi napas tambahan
• Monitoring sputum (jumlah, warna)

Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir (suctioning) < 15
detik
• Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian bronkodilator (Ventolin)

1. Monitoring tingkat kesadaran

2. Monitoring TTV: Suhu, tekanan darah, denyut
nadi, respirasi
3. Monitoring status pernapasan : tingkat oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan usaha
4. Memposisikan pasien ke semi fowler
Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT

Observasi:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor balance cairan per 6 jam

Terapeutik:
1. Kompres hangat pada bagian lipatan paha atau
aksila Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik (paracetamol)

Evaluasi /Respon Hasil

Tindakan
Subjektif
Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
• Monitoring status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan dan status
oksigenasi)

Terapeutik:
• Memertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau fowler Pasien tidak dapat terkaji, On
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ETT

Observasi:
• Monitoring pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
• Monitoring Bunyi napas tambahan
• Monitoring sputum (jumlah, warna)

Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir (suctioning) < 15
detik Pasien tidak dapat terkaji, On
• Melakukan hiperoksigenasi sebelum ETT
penghisapan endotrakeal

Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian bronkodilator (Ventolin)

1. Monitoring tingkat kesadaran

2. Monitoring TTV: Suhu, tekanan darah, denyut
nadi, respirasi
3. Monitoring status pernapasan : tingkat oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan usaha
4. Memposisikan pasien ke semi fowler
Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Observasi:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor balance cairan per 6 jam

Terapeutik:
1. Kompres hangat pada bagian lipatan paha atau
aksila Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik (paracetamol)
 Diagnosa Keperawatan

Gangguan Ventilasi spontan b/d

kelelahan otot pernapasan d/d
penggunaan otot bantu napas

Bersihan Jalan napas tidak efektif

b/d sekresi yang tertahan ditandai
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi
 penurunan kapasitas Adaptif
intrakranial b/d Perdarahan
intraparenkim thalamus-
pedunkulus cerebri kiri ditandai
dengan penurunan kesadaran
dengan GCS E2M2Vett

Hipertermia b/d peningkatan suhu

tubuh ditandai dengan 38,1 derajat
celcius, kulit teraba hangat

Hasil

Objektif Analisa Planning

1. WOB (+), gasping, RR range Masalah Gangguan Ventilasi Intervensi dilanjutkan :
15-19x/mnt, ronchi(+), SPo2 98% spontan belum teratasi Observasi :
2. pasien diberikan posisi semi ditandai dengan penggunaan • Identifikasi adanya kelelahan
fowler 30 derajat 3. otot bantu napas :WOB (+), otot bantu napas
Pasien diberikan alat bantu napas gasping • Monitor status respirasi dan
ventilator dengan mode PSIMV, oksigenasi (frekuensi dan
PEEP 5, RR 12, PC 6, ps 6, kedalaman napas, penggunaan
Trigger 2.0, InsTime 1.2, FiO2 otot bantu napas, bunyi napas
70%. menghasilkan minute tambahan dan status oksigenasi)
Volume 12.4-14.2 ml. Ppeak 14-18
cmH20, Range Etco2 4,0-4,3kpa Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan
napas
• Berikan posisi semi fowler atau
fowler
• Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan

1. frekuensi napas range Masalah Bersihan Jalan Intervensi dilanjutkan :

15-19x/m, terpasang ETT
2. terdapat ronchi
3.Sputum ETT kuning
Kecoklatan, kental, produksi
banyak.Sputum oral : kecoklatan,
kental, produksi banyak
4. pasien diposisikan
semi fowler 30 derajat
5. telah dilakukan suction :
Sputum kuning Kecoklatan, kental,
produksi banyak. Suction oral :
kecoklatan, kental, produksi
banyak 6.
pasien diberikan bronkodilator
Ventolin per 8 jam
napas tidak efektif belum
teratasi, ditandai dengan :
1. Produksi Sputum masih
ada pada ETT dan oral
2. terdapat suara napas
tambahan ronchi
Observasi:
• Monitoring pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
• Monitoring Bunyi napas
tambahan
• Monitoring sputum (jumlah,
warna)
Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi
fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir
(suctioning) < 15 detik
• Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal

Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian
bronkodilator (Ventolin)

1. Kesadaran menurun , GCS Masalah Penurunan Intervensi dilanjutkan :

E2M2Vett
2. TD: 112/66 mmHg, N:114, S:38
C, RR range: 15-19x/m
3. Pola napas ireguler, WOB (+),
Gasping, Spo2: 98% dengan alat
bantu napas Ventilator
4. Pasien di posisikan ke semi
fowler
kapasitas Adaptif intrakranial
belum teratasi, ditandai
dengan : penurunan
kesadaran dengan GCS
E2M2Vett
1. Monitoring tingkat kesadaran
2. Monitoring TTV: Suhu,
tekanan darah, denyut nadi,
respirasi
3. Monitoring status
pernapasan : tingkat oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan usaha
4. Memposisikan pasien ke semi
fowler
 1. Suhu tubuh 38,2 derajat celcius, Masalah Hipertemia belum
Kulit teraba hangat, N:
112x/mnt
2. Intake/6 jam 323,4 ml,
output/6jam : 510 ml, balance
cairan/6 jam: -186,6 ml dengan on
furosemide 2mg/jam
3. Dilakukan kompres hangat pada
axila dan paha
4. Diberikan paracetamol 4 x 1gr
Hasil
Objektif
1. WOB (+), gasping, RR range
13-19x/mnt, ronchi(+), SPo2 98% spontan belum teratasi
2.
pasien diberikan posisi semi fowler otot bantu napas :WOB (+),
30 derajat 3.
Pasien diberikan alat bantu napas
ventilator dengan mode PSIMV,
PEEP 5, RR 12, PC 6, ps 6,
Trigger 2.0, InsTime 1.2, FiO2
70%. menghasilkan minute
Volume 12.7-14.1 ml. Ppeak 13-19
cmH20, Range Etco2 4,1-4,4kpa
Intervensi dilanjutkan :
teratasi ditandai dengan : Observasi:
Suhu tubuh diatas 37,5 C, 1. Monitor suhu tubuh
kulit teraba hangat 2. Monitor balance cairan per 6
jam
Terapeutik:
1. Kompres hangat pada bagian
lipatan paha atau aksila
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antipiretik (paracetamol)
Analisa Planning
Masalah Gangguan Ventilasi Intervensi dilanjutkan :
Observasi :
ditandai dengan penggunaan • Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
gasping • Monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan dan status oksigenasi)
Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan
napas
• Berikan posisi semi fowler atau
fowler
• Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
 1. frekuensi napas range Masalah Bersihan Jalan Intervensi dilanjutkan :
15-19x/m, terpasang ETT napas tidak efektif belum Observasi:
2. terdapat ronchi teratasi, ditandai dengan : • Monitoring pola napas
3.Sputum ETT kuning, kental, 1. Produksi Sputum masih (frekuensi, kedalaman, usaha
produksi banyak.Sputum oral : ada pada ETT dan oral napas)
kecoklatan, cair, produksi banyak 2. terdapat suara napas • Monitoring Bunyi napas
4. pasien tambahan ronchi tambahan
diposisikan semi fowler 30 derajat • Monitoring sputum (jumlah,
5. telah warna)
dilakukan suction : Sputum
kuning , kental, produksi banyak. Terapeutik :
Suction oral : kecoklatan, cair, • Memposisikan pasien semi
produksi banyak fowler atau fowler
6. pasien diberikan • melakukan penghisapan lendir
bronkodilator Ventolin per 8 jam (suctioning) < 15 detik
• Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal

Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian
bronkodilator (Ventolin)

1. Kesadaran menurun , GCS Masalah Penurunan Intervensi dilanjutkan :

E2M2Vett
2. TD: 123/60 mmHg, N:123, S:39
C, RR range: 18-23x/m
3. Pola napas ireguler, WOB (+),
Gasping, Spo2: 98% dengan alat
bantu napas Ventilator
4. Pasien di posisikan ke semi
fowler
kapasitas Adaptif intrakranial
belum teratasi, ditandai
dengan : penurunan
kesadaran dengan GCS
E2M2Vett
1. Monitoring tingkat kesadaran
2. Monitoring TTV: Suhu,
tekanan darah, denyut nadi,
respirasi
3. Monitoring status
pernapasan : tingkat oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan usaha
4. Memposisikan pasien ke semi
fowler

1. Suhu tubuh 39 derajat celcius, Masalah Hipertemia belum Intervensi dilanjutkan :

Kulit teraba hangat, N:
114x/mnt
2. Intake/6 jam:1052,45 ml,
output/6jam : 825 ml, balance
cairan/6 jam: +227.45 ml dengan
on furosemide 2mg/jam
3. Dilakukan kompres hangat pada
axila dan paha
4. Diberikan paracetamol 4 x 1gr
teratasi ditandai dengan :
Suhu tubuh diatas 37,5 C,
kulit teraba hangat
Observasi:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor balance cairan per 6
jam
Terapeutik:
1. Kompres hangat pada bagian
lipatan paha atau aksila
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antipiretik (paracetamol)

Hasil
Objektif Analisa Planning
1. WOB (+), gasping, RR range
13-19x/mnt, ronchi(+), SPo2 97%
2.
pasien diberikan posisi semi fowler
30 derajat 3.
Pasien diberikan alat bantu napas
ventilator dengan mode PSIMV,
PEEP 5, RR 12, PC 10, ps 10,
Trigger 2.0, InsTime 1.2, FiO2
70%. menghasilkan minute
Volume 9.9% L/min. Ppeak 13-19
cmH20, Range Etco2 4.4 - 5.8 pa
1. frekuensi napas range
15-19x/m, terpasang ETT
2. terdapat ronchi
3.Sputum ETT Putih
kuningan, kental, produksi
banyak.Sputum oral : kuning ,
kental , produksi minimal
4. pasien
diposisikan semi fowler 30 derajat
5. telah
dilakukan suction : Sputum putih
kekuningan , kental, produksi
banyak. Suction oral : kuning,
kental, produksi minimal
6. pasien diberikan
bronkodilator Ventolin per 8 jam
1. Kesadaran menurun , GCS
E2M2Vett
2. TD: 92/52 (67) mmHg,
N:119x/mnt, S:39 C, RR range:
18-23x/m
3. Pola napas ireguler, WOB (+),
Gasping, Spo2: 98% dengan alat
bantu napas Ventilator
4. Pasien di posisikan ke semi
fowler
Masalah Gangguan Ventilasi
spontan belum teratasi
ditandai dengan penggunaan
otot bantu napas :WOB (+),
gasping
Masalah Bersihan Jalan
napas tidak efektif belum
teratasi, ditandai dengan :
1. Produksi Sputum masih
ada pada ETT dan oral
2. terdapat suara napas
tambahan ronchi
Masalah Penurunan
kapasitas Adaptif intrakranial 1. Monitoring tingkat kesadaran
belum teratasi, ditandai
dengan : penurunan
kesadaran dengan GCS
E2M2Vett
Intervensi dilanjutkan :
Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
• Monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan dan status oksigenasi)
Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan
napas
• Berikan posisi semi fowler atau
fowler
• Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Intervensi dilanjutkan :
Observasi:
• Monitoring pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
• Monitoring Bunyi napas
tambahan
• Monitoring sputum (jumlah,
warna)
Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi
fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir
(suctioning) < 15 detik
• Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Kolaborasi:
•Intervensi
kolaborasi pemberian
dilanjutkan :
bronkodilator (Ventolin)
2. Monitoring TTV: Suhu,
tekanan darah, denyut nadi,
respirasi
3. Monitoring status
pernapasan : tingkat oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan usaha
4. Memposisikan pasien ke semi
fowler
1. Suhu tubuh 39,1 derajat celcius, Masalah Hipertemia belum
Kulit teraba hangat, N:
121x/mnt
2. Intake/6 jam:1300 ml,
output/6jam : 950 ml, balance
cairan/6 jam: +350 ml dengan on
furosemide 2mg/jam
3. Dilakukan kompres hangat pada
axila dan paha
4. Diberikan paracetamol 4 x 1gr
Intervensi dilanjutkan :
teratasi ditandai dengan : Observasi:
Suhu tubuh diatas 37,5 C, 1. Monitor suhu tubuh
kulit teraba hangat 2. Monitor balance cairan per 6
jam
Terapeutik:
1. Kompres hangat pada bagian
lipatan paha atau aksila
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antipiretik (paracetamol)