DEWAN PIMPINAN CABANG

PERSATUAN PURNAWIRAWAN DAN WARAKAWURI TNI DAN POLRI

(DPC. PEPABRI BIMA)
Jln. Soekarno Hatta Gedung Juang 45 Mbojo-Bima, Telp/HP

Bima, Juli 2021

Nomor : B/ /DPC/VII/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Skep janda, UDW dan
Santunan Biaya Pemakaman Langsung
Kepada
Yth. Ksp. PT. ASABRI (Persero)
Jln. Panji Tilar No. 98. B
Di-
Mataram
1. Bersama ini kami kirimkan permohonan UDW dan santunan biaya
pemakaman langsung atas/nama Almarhum Murdjadi Pangkat PELDA
NRP 546252 Nomor pensiun 201011049500,No KTP ASABRI BE371697,
meninggal pada tgl 28 Juli 2022.Nama istri Wiji Sumarni alamat RT 016
RW 006 Kelurahan Ule Kecamatan Asakota,Kota Bima,Profinsi Nusa
Tenggara Barat
2. Sebagai bahan kelengkapan administrasi kami lampirkan dalam rangkap 4
sbb:
 Surat Permohonan Pemohon
 Skep Pensiun Foto copy
 Foto copy buku gaji dan karip
 Foto copy surat nikah dan foto copy KPI
 Foto copy KTP
 Foto copy kartu keluarga
 Asli surat kematian dan foto copy
 Surat keterangan ahli waris
 Surat keterangan janda/duda dari lurah/Kep. Desa
 Copy KTA Asabri
 Foto copy kartu penunjukan istri(KPI)
 Pas foto 4 x 6 5 lembar latar biru tanpa tutup kepala dan kaca mata 15
lembar
 Foto Copy buku rekening BRI
 Surat pernyataan kantor bayar
 Foto copy setya lencana Bintang Jasa Eka Paksi Nararya
3. Demikian untuk menjadi periksa dan mohon penyelesaian selanjutnya.
Dewan Pimpinan Cabang PEPABRI BIMA
Ketua

SUJONO
MAYOR PUR. TNI-AD