No Dokumen : FRM/HRGA/05/03

FORM
No Revisi : 00
Tanggal Efektif : 01 November 2018
BERITA ACARA KEJADIAN
Halaman : 1 dari 2

Kebakaran Pelanggaran PP ✘
Lain-lain :
Kecelakaan Tindak
Kriminal
I. LAPORAN KEJADIAN
Hari / Tanggal : Rabu/13-07-2022 Lokasi : PTB II
Jam Kejadian : 23:40
II. IDENTITAS PARA PIHAK
A. Pihak Pelapor
No NIK Nama Jabatan Departemen/Divisi
1 Raisa Sapriyanti Supervisor QC QC /QA

B. Pihak Terlapor
No NIK Nama Jabatan Departemen/Divisi
1 Yahya Rasyid QC Line QC /QA
2

C. Saksi-Saksi
No NIK Nama Jabatan Departemen/Divisi
1 Damar QC Line QC /QA

2 Adi syahputra QC Line QC /QA

III. ISI LAPORAN KEJADIAN

A. Kronologis (peristiwa yang sebenarnya terjadi berdasarkan keterangan maupun fakta) :
Pada hari rabu pukul 23:40 mesin P4 Runing setelah pergantian mesin coding dari Domino ke Zanasi. Pada saat runing produk pada mesin P4 tidak
dilakukan pengecekan coding oleh pihak QC dan operator. Pada saat jalan qc dan produksi juga tidak melakukan verifikasi koding yang
mengakibatkan kodefikasi salah dari btach CKR2 22G12 030 - CKR2 22G12 041 Varian Creamy Cheese yaitu terjadi pada jam 23:40 - 07:31. Maka
dilakukan hold produk pada batch tersebut untuk dilakukan sortir ulang 100% dan dilakukan repack ulang.
 No Dokumen : FRM/HRGA/05/03
FORM
No Revisi : 00
Tanggal Efektif : 01 November 2018
BERITA ACARA KEJADIAN
Halaman : 2 dari 2

B. Jenis Kejadian Salah coding pada kemasan

1. Dilakukan sortir pada produk

C. Rekomendasi Penanganan 2. Pemberian Surat Peringatan 1 kepada karyawan yang bersangkutan

IV. BARANG BUKTI (berisikan foto, bukti barang/temuan, nama jenis dan keadaan barang bukti)
Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan peristiwa yang sebenarnya.
Cikarang, 18 Juli 2022

Pelapor Mengetahui, Saksi-Saksi Terlapor

(…………………...) (…………………...) (…………………...) (…………………...)

 No Dokumen : FRM/HRGA/05/03
FORM No Revisi : 00
Tanggal Efektif : 01 November 2018
BERITA ACARA KEJADIAN Halaman : 2 dari 2

Produk tidak Standart