Abstrak

Prolaps rektum dapat muncul dalam berbagai bentuk dan berhubungan dengan
berbagai gejala termasuk nyeri, evakuasi yang tidak lengkap, sekret rektum
berdarah dan/atau lendir, dan inkontinensia tinja atau konstipasi. Prolaps rektum
eksterna komplit dicirikan dengan adanya penonjolan rektum dengan ketebalan
penuh yang melingkar melalui anus, yang mungkin intermiten atau mungkin
incarcerated dan menimbulkan risiko strangulation . Ada beberapa pilihan
bedah untuk mengobati prolaps rektum, dan dengan demikian perawatan harus
dilakukan untuk memahami gejala setiap pasien, kebiasaan buang air besar,
anatomi, dan harapan pra-operasi. Pemeriksaan pra operasi meliputi
pemeriksaan fisik, kolonoskopi, anoskopi, dan, pada beberapa pasien,
manometri anal dan defekografi. Dengan informasi ini, pendekatan bedah yang
disesuaikan (abdominal versus perineal, invasif minimal versus terbuka) dan
teknik (misalnya rektopeksi posterior versus ventral +/− sigmoidektomi) dapat
dipilih. Kami mengusulkan algoritma berdasarkan data hasil yang tersedia
dalam literatur, pemahaman tentang fisiologi anorektal, dan pendapat ahli yang
dapat berfungsi sebagai panduan untuk menentukan operasi prolaps rektum
yang akan mencapai hasil pasca operasi terbaik untuk pasien individu.

Definisi dan Epidemiologi

Prolaps rektum adalah penonjolan seluruh rektum melalui anus. Evolusi prolaps
rektum dimulai dengan intususepsi (internal) yang hanya dapat dilihat pada
defekografi, diikuti oleh prolaps mukosa eksternal saja (Gbr. 1a), dan akhirnya
prolaps rektum dengan ketebalan penuh (Gbr. 1b). Baik prolaps rektum komplit
maupun intususepsi internal dapat terjadi secara independen atau dapat
dikaitkan dengan penurunan dan disfungsi organ panggul lainnya, misalnya
rektokel, prolaps kubah uteri atau vagina, sistokel, atau enterokel.
Prevalensi prolaps rektum eksternal relatif rendah, diperkirakan terjadi pada
kurang dari 0,5% dari populasi umum secara keseluruhan.1 Ini terjadi lebih
sering pada populasi lanjut usia dan pada wanita; diperkirakan 3% wanita di
Amerika Serikat memiliki beberapa bentuk prolaps organ panggul, termasuk
prolaps rektum atau prolaps uteri atau vagina, rektokel, sistokel, uretrokel, dan
enterokel.2

Gambar 1 Prolaps rektal. Prolaps rektum adalah penonjolan seluruh rektum

melalui anus. Evolusi prolaps rektum dimulai dengan intususepsi (internal)
diikuti oleh prolaps mukosa eksternal
hanya (a), dan akhirnya prolaps rektum dengan ketebalan penuh (b). Panah :
Cincin konsentris dari karakteristik mukosa rektum yang terbuka dari prolaps
rektum lengkap

Presentasi klinis

Pasien dengan prolaps rektum eksternal dapat hadir gejala, seperti Sembelit,
Diare berlendir, Inkontinensia tinja, Pendarahan rektal, Inkontinensia urin,
Prolaps vault vagina,Nyeri,Kualitas hidup menurun. Prolaps eksternal lengkap
yang sebenarnya dikaitkan dengan massa atau tonjolan rektum yang besar yang
mungkin atau mungkin tidak secara spontan berkurang setelah buang air besar
dan mengejan. sebagian besar biasanya akan datang dengan keluhan yang lebih
tidak spesifik. Keluhan yang paling umum termasuk rasa penuh atau benjolan di
dalam rektum, konstipasi, inkontinensia tinja, buang air besar terhambat. ,
drainase lendir, dan/atau perdarahan. Beberapa pasien mengalami rectal
incarceration / strangulati yang berhubungan dengan massa rektum yang besar,
nyeri, dan immobile rectal mass. pasien dengan intususepsi internal mungkin
mengalami gangguan buang air besar, sakit perut yang parah, dan/atau gejala
yang mirip dengan pasien dengan prolaps rektum eksternal. Namun, banyak
pasien tetap tanpa gejala, karena intususepsi internal telah dilaporkan terjadi
pada defekografi pada 35% wanita tanpa gejala.

Anatomi

Anatomi dasar panggul kompleks, terdiri dari lapisan otot superfisial dan dalam
yang memisahkan organ panggul dari perineum. Otot-otot superfisial termasuk
sfingter anal internal dan eksternal, perineum body, dan otot-otot perineum
transversal dan sebagian besar bertanggung jawab untuk mengendalikan
pengeluaran tinja dari rektum.Otot-otot dalam termasuk pubococcygeus,
ileococcygeus, dan puborectalis, yang bersama-sama membentuk levator ani
dan bertanggung jawab untuk menjaga integritas dasar panggul, serta angulasi
anorektal yang secara fisik mencegah aliran tinja sampai otot-otot rileks dan
sudut diluruskan.7 Persarafan simpatis dan parasimpatis ke dasar panggul
disediakan oleh sakral S2-S4 akar saraf, saraf pudendal, dan saraf perineum.

Etiologi anatomi dari prolaps rektum dapat bervariasi karena kompleksitas dasar
panggul. Secara umum, fitur anatomi yang paling umum terkait dengan prolaps
rektum adalah kolon sigmoid yang berlebihan (Gbr. 2a), diastasis levator ani,
hilangnya posisi vertikal rektum dan perlekatan sakralnya, dan/atau kedalaman
yang abnormal. cul de sac (Gbr. 2b). Selain itu, disinergia panggul yang terjadi
bersamaan, kontraksi puborektalis paradoks, atau kerusakan sfingter dapat
mempengaruhi gejala yang dialami pasien.
Diagnosis dan Pemeriksaan

Prolaps rektum adalah diagnosis klinis yang dicurigai berdasarkan riwayat

pasien dan dikuatkan dengan temuan pemeriksaan fisik (Gbr. 3). Dalam
beberapa kasus, prolaps dapat dengan mudah terjadi ketika pasien mengejan
saat dalam posisi lateral atau jack-knifed, sementara yang lain mungkin
mengharuskan pasien mengejan di toilet. Kadang-kadang, ketika prolaps tidak
dapat direproduksi pada saat pertemuan, pasien mungkin harus didorong untuk
mempertimbangkan untuk mendokumentasikannya secara fotografis. Pada saat
diagnosis, riwayat lengkap gejala pasien harus diperoleh, termasuk
inkontinensia fekal versus gejala sembelit / buang air besar yang terhambat serta
konsistensi tinja, karena kehadiran mereka akan membantu memandu pemilihan
pendekatan operasi yang tepat. Penggunaan standar, fungsi usus yang divalidasi
dan/atau kuesioner kualitas hidup harus dipertimbangkan pada saat penilaian
awal. Mengetahui anatomi pasien sangat penting untuk dibuat strategi
manajemen dan memfasilitasi perencanaan operasi untuk mencapai hasil terbaik
bagi pasien.

Sebelum operasi, semua pasien harus menjalani kolonoskopi dan anoskopi.

Kolonoskopi digunakan untuk menyingkirkan adanya titik awal (misalnya,
massa atau patologi lain; Gambar 4a) dan untuk memastikan bahwa tidak ada
patologi kolon lain yang akan diprioritaskan. Pasien dengan prolaps rektum
eksternal secara rutin menunjukkan tanda-tanda kongesti mukosa rektum pada
pemeriksaan endoskopi yang tidak boleh disalahartikan sebagai penyakit radang
usus. Biopsi dapat dipertimbangkan untuk menyingkirkan displasia atau
patologi lain, tetapi histopatologi paling sering menunjukkan gambaran
"sindrom ulkus rektum soliter" (Gbr. 4b). Demikian pula, anoskopi dapat
dipertimbangkan untuk memvisualisasikan saluran anus dan mengevaluasi lesi
mencurigakan yang tidak cukup ditandai pada kolonoskopi, dan untuk
menyingkirkan hemoroid internal yang prolaps sebagai penyebab gejala
pasien.8

Manometri anorektal dan defekografi dapat dipertimbangkan pada pasien

tertentu yang memiliki gejala konstipasi dan inkontinensia yang bersamaan
untuk memungkinkan pemilihan teknik bedah yang cermat yang dapat
meningkatkan hasil fungsional pascaoperasi mereka. Manometri anal
mengumpulkan informasi dasar tentang fungsi anal pasien dan menghindari
munculnya inkontinensia fekal de novo atau konstipasi yang terjadi pasca
operasi setelah perbaikan prolaps. Namun, banyak dari tes yang dikompromikan
oleh prolaps itu sendiri dan karena itu harus ditafsirkan dengan hati-hati. Pasien
dengan prolaps rektum lengkap umumnya memiliki rata-rata tekanan anal
istirahat maksimum yang lebih rendah, yang memprediksikan kontinensia pasca
operasi yang buruk di beberapa penelitian.10,11 Teknik perbaikan prolaps
rektum yang berbeda dikaitkan dengan efek yang berbeda pada kontinensia
(lihat "Manajemen," di bawah), dan oleh karena itu hasil pengujian fisiologi
anorektal dapat berguna untuk membuat stratifikasi pasien untuk pendekatan
operasi tertentu. Selain itu, pasien dengan defek sfingter internal pada awal
berpotensi menjadi sasaran biofeedback pasca operasi dalam upaya untuk
meningkatkan kontinensia jangka panjang.10-13 Defekografi harus
dipertimbangkan untuk mengevaluasi prolaps rektum internal dan sebagai alat
skrining untuk penyakit terkait lainnya. bentuk prolaps organ panggul (Gbr. 4c).
Ini juga merupakan alat yang berguna untuk membantu diagnosis pasien dengan
prolaps yang dilaporkan yang tidak dapat direproduksi pada pemeriksaan klinis

Studi elektif yang dapat dipesan berdasarkan kasus per kasus dalam
pemeriksaan prolaps rektum dynamic pelvic magnetic resonance imaging
(untuk pasien dengan didokumentasikan atau kecurigaan bentuk tambahan
prolaps organ panggul); studi transit kolon (untuk pasien dengan konstipasi);
dan elektromiografi dan/atau latensi motorik terminal saraf pudendal (untuk
memandu konseling pra-operasi tentang prognosis, karena pasien dengan
disinergi cenderung memiliki hasil pasca-operasi yang lebih buruk) (Gbr. 4d)

Management

Hal ini terutama berlaku untuk sebagian besar kasus Perbaikan dini sangat ideal,
karena eksternalisasi persisten dari mukosa rektum dan/atau rektum penuh dapat
menyebabkan gejala yang semakin buruk dari waktu ke waktu. Saat prolaps
berlanjut, melemahnya kompleks sfingter menempatkan pasien pada risiko
inkontinensia. Pada pasien dengan tonus sfingter yang relatif tinggi, ada risiko
penahanan rektal yang, dalam kasus pencekikan, dapat menjadi darurat
bedah.17 Tujuan dari operasi prolaps rektum adalah untuk memperbaiki
prolaps, untuk meringankan keluhan pra-operasi. ketidaknyamanan, dan untuk
memperbaiki atau menyembuhkan inkontinensia tinja atau sembelit. Perbaikan
harus menghindari komplikasi sambil meminimalkan risiko kekambuhan dan
mengoptimalkan hasil fungsional.

Sampai saat ini, ada kekurangan data yang mengevaluasi efektivitas dan
kesesuaian berbagai teknik bedah untuk prolaps rektum.17 Karena sifat keluhan
yang luas terkait dengan prolaps rektum, tidak ada strategi manajemen tunggal
yang tepat untuk setiap pasien. . Oleh karena itu, penting untuk memahami
setiap etiologi pasien, anatomi yang tepat, dan kesehatan secara keseluruhan
sehingga pendekatan manajemen dapat dilakukan secara individual. Di bawah
ini, kami menjelaskan secara singkat pendekatan bedah yang berbeda yang
tersedia untuk pengobatan prolaps rektum, diikuti oleh algoritma manajemen
yang, sebagian, berdasarkan gejala pasien (Gbr. 5). Algoritme mencerminkan
kombinasi dari bukti yang diterbitkan terbatas, pemahaman tentang anatomi dan
fisiologi dubur, dan pendapat ahli. Oleh karena itu harus dianggap sebagai
panduan untuk membantu dokter daripada rekomendasi definitif.

Pendekatan Perut

Pendekatan intra-abdominal untuk perbaikan prolaps rektum melibatkan dua

prinsip dasar: mobilisasi rektum yang memadai dan fiksasi rektum yang tepat
(yaitu, rectopexy). Mobilisasi rektum dapat dilakukan dengan atau tanpa
preservasi ligamen lateral, yang dapat mempengaruhi gejala konstipasi
pascaoperasi (lihat “Pendekatan Hasil dan Algoritma,” di bawah). Rektopeksi
dapat dilakukan menggunakan jahitan dan/atau mesh, menggunakan pendekatan
posterior atau anterior, dengan atau tanpa reseksi sigmoid bersamaan.
Pendekatan dan metode fiksasi (mesh versus jahitan) biasanya tergantung pada
preferensi ahli bedah dalam kombinasi dengan karakteristik pasien tertentu.
Cara melakukan prosedur, apakah terbuka atau melalui pendekatan invasif
minimal (laparoskopi atau robotik), bergantung pada kelayakan pasien, dan
kenyamanan serta pengalaman dokter (dibahas di bawah).

Rectopexy Sutura Posterior Untuk rektopeksi jahitan posterior, rektum

dimobilisasi baik posterior maupun anterior ke levator, dan kemudian
ditinggikan cephalad untuk meluruskan usus yang berlebihan distal ke titik
peksi yang direncanakan. Mesorektum yang dimobilisasi kemudian dijahit ke
periosteum dari tanjung sakral menggunakan jahitan matras horizontal Alat
penyambung juga dapat digunakan sebagai pengganti jahitan untuk
mengamankan rektum.

Rectopexy Posterior dengan Mesh Untuk rectopexy posterior dengan mesh,

rektum melekat pada promotory sakral menggunakan mesh yang ditempatkan di
posterior. Rektum dimobilisasi dengan tepat dan digeser ke samping untuk
mengekspos promotory sakral. Sepotong jaring prostetik atau biologis
berukuran lebar 5-10 cm kemudian diamankan ke periosteum dari promontory
sakral menggunakan jahitan atau staples. Rektum diluruskan dengan sedikit
ketegangan, dan jaring dililitkan di belakang, meninggalkan setidaknya
sepertiga dari lingkar anterior sementara memperbaikinya secara lateral ke
rektum yang dimobilisasi dan disuspensikan kembali.

Rectopexy ventral pertama kali dijelaskan oleh D'Hoore et al.18 sebagai

alternatif untuk pendekatan posterior yang lebih tradisional. Dalam rectopexy
ventral, rektum hanya dimobilisasi ke anterior, dan oleh karena itu tidak
dilakukan diseksi rektal posterior. Setelah rektum sepenuhnya terpisah dari
vagina atau prostat, mesh dijahit ke rektum di sisi anterior (Gbr. 7a). mesh juga
dibawa ke posterior vagina untuk menutup septum rektovaginal pada wanita.
Rektum kemudian diluruskan dengan lembut, dan jalinan diikat ke periosteum
dari tanjung sakral menggunakan jahitan atau staples (Gbr. 7b). mesh ditutup
dengan peritoneum pada akhir prosedur untuk meminimalkan penyakit adhesif
jangka panjang (Gbr. 7c).

Reseksi Sigmoid Bersamaan Pada pasien dengan kolon sigmoid yang

berlebihan dan/atau gejala konstipasi, rectopexy posterior menggunakan salah
satu pendekatan yang diuraikan di atas (jahitan posterior, mesh posterior) dapat
dilakukan dengan tepat dengan reseksi sigmoid bersamaan (lihat “Pendekatan
Hasil dan Algoritma, " di bawah). Dalam teknik ini, rektum dimobilisasi seperti
yang dijelaskan sebelumnya. (Gbr. 8a). Margin transeksi distal dari sigmoid
harus tepat pada atau di bawah tingkat persimpangan rektosigmoid, yang
diidentifikasi oleh penyebaran taeniae coli. Arteri rektal superior mungkin
memerlukan ligasi sebelum transeksi tergantung pada anatomi pasien (dan
pembagian pembuluh darah ini harus dinyatakan dengan jelas dalam catatan
operasi jika terjadi kekambuhan prolaps dan perlu dipertimbangkan opsi
perbaikan ulang). Pada transeksi margin distal, margin transeksi proksimal
harus ditentukan berdasarkan di mana sisa kolon sigmoid dapat dianastomosis
tanpa ketegangan atau redundansi yang signifikan (Gbr. 8b). Perlekatan sigmoid
lateral tidak boleh dibagi untuk memobilisasi sigmoid. Anastomosis kemudian
dilakukan dan diuji dengan cara standar, setelah itu rektopeksi dapat dilakukan
dengan salah satu cara yang dijelaskan di atas.

Pendekatan Perineum

Secara umum, pendekatan perineum untuk prolaps rektum disediakan untuk

pasien yang tidak dapat mentolerir pendekatan intra-abdominal. Pasien lanjut
usia, pasien dengan komorbiditas yang signifikan, pasien yang berisiko tinggi
untuk anestesi umum, pasien tertentu yang sebelumnya telah menjalani
perbaikan terbuka prolaps rektum (sadar akan masalah vaskular potensial yang
terkait dengan sisa rektum), atau mereka yang pernah mengalami pembedahan
panggul ekstensif atau radiasi di masa lalu mungkin merupakan kandidat yang
tepat untuk perbaikan perineum.

Rektosigmoidektomi Perineum Altemeier

Teknik rektosigmoidektomi perineum Altemeier adalah pendekatan perineum

yang paling umum digunakan untuk memperbaiki prolaps rektum di Amerika
Utara.19,20 Secara umum, pasien perlu memiliki prolaps yang berukuran lebih
dari 3 cm untuk teknik ini. bisa dilakukan. Setelah anestesi yang tepat dan posisi
pasien, rektum diprolapskan melalui lubang anus dan diamankan menggunakan
klem Allis. Lidokain atau anestesi lokal lainnya dengan epinefrin dapat
disuntikkan ke dalam submukosa di atas garis dentate untuk membantu
hemostasis. Insisi keliling dengan ketebalan penuh dibuat kira-kira 1 sampai 2
cm di atas garis dentata (batas distal reseksi; Gambar 9a). Rektum kemudian
dibedah secara sirkumferensial proksimal (menggunakan sejumlah teknik
pembelahan mesenterika; Gambar 9b) sampai rongga peritoneum dimasuki.
Usus yang berlebihan dan floppy dikirim dan ditranseksi di mana tidak ada
pemberian lebih lanjut yang diamati (Gbr. 9c). Sebuah anastomosis coloanal
yang dijahit kemudian dilakukan, menjahit margin proksimal ke lubang anus.
Sebuah levatorplasty dapat dilakukan bersamaan untuk meningkatkan
kontinensia pasca operasi; sebelum anastomosis coloanal selesai, otot-otot
levator dijahit bersama di anterior untuk meningkatkan dukungan oleh dasar
panggul dan memperpanjang saluran anus.

Manajemen medis

Meskipun terapi andalan untuk prolaps rektum sejati adalah pembedahan,

beberapa pasien mungkin merupakan kandidat operatif yang buruk atau
memilih untuk menghindari pendekatan operatif. Strategi manajemen medis
dapat digunakan pada pasien ini (serta pasien prolaps pra operasi) untuk
meminimalkan gejala terkait prolaps dan upaya untuk mencegah perkembangan
penyakit.

Nasihat medis dasar melibatkan pemasukan cairan dan serat yang cukup setiap
hari ke dalam makanan pasien. Sekitar 2 liter cairan dan 30 g serat per hari
direkomendasikan untuk menjaga pergerakan usus yang teratur dan mencegah
mengejan dan rembesan.21 Pasien dengan gejala buang air besar yang
terhambat atau konstipasi kronis dapat mengambil manfaat dari supositoria
dan/atau enema juga. Pelatihan biofeedback telah terbukti efektif dalam
beberapa kasus22,23 dan dapat dianggap sebagai strategi lini pertama pada
pasien dengan intususepsi tanpa prolaps eksternal. Latihan otot dasar panggul
(misalnya, latihan Kegel) dapat memperbaiki gejala pada pasien dengan prolaps
organ panggul, meskipun kemanjuran pendekatan ini untuk prolaps rektum
secara spesifik tidak diketahui.