Manajemen Obstruksi Saluran Kemih Bagian Atas

Kemajuan Technologic telah meningkat secara signifikan baik

alternatif diagnostik dan terapi yang tersedia di kontemporer
manajemen obstruksi saluran kemih bagian atas.
Proses obstruktif mungkin intrinsik, ekstrinsik, bawaan,
atau iatrogenik, dan dalam banyak kasus penyebab obstruksi mungkin tidak
segera jelas. Selanjutnya, membuat diagnosis yang akurat
obstruksi juga dapat menantang.
Pengobatan untuk obstruksi saluran atas berkisar dari ureter
penempatan stent prosedur kompleks yang melibatkan penempatan ileum
atau autotransplantation. Keterampilan segudang diperlukan total
manajemen bedah obstruksi saluran kemih bagian atas. Tidak mengherankan,
endourologi, laparoskopi, dan robotika yang lebih menonjol
dalam pengelolaan bedah obstruksi saluran kemih bagian atas.
Sebagai akibat dari beragam perawatan yang tersedia, berlatih dengan
urolog harus memiliki pemahaman tentang indikasi dan risiko
dari semua pilihan.
Bab ini menyediakan kontemporer, negara-of-the-art presentasi
strategi manajemen bedah utama untuk pasien dengan
obstruksi saluran kemih atas. Bab ini disusun oleh
lokasi anatomi obstruksi. Etiologi, diagnosis, indikasi
untuk intervensi, risiko, dan pilihan terapi (termasuk
endoskopi, laparoskopi, robot, dan pendekatan terbuka) adalah benar-benar
Ulasan.

Obstruksi ureteropelvic JUNCTION

Diagnosis "ureteropelvic junction obstruksi" hasil dalam
gangguan fungsional yang signifikan dari transportasi kemih dari
pelvis renalis ke ureter. Meskipun sebagian besar kasus adalah bawaan, yang
Masalah mungkin tidak menjadi klinis jelas sampai lama kemudian di
hidup (Jacobs et al, 1979). Kondisi yang diperoleh seperti penyakit batu,
pasca operasi atau striktur inflamasi, atau neoplasma urothelial
juga dapat hadir secara klinis dengan gejala dan tanda-tanda obstruksi
pada tingkat persimpangan ureteropelvic (UPJ). Demikian pula,
obstruksi ekstrinsik dapat terjadi pada tingkat ini juga. bagian ini
berfokus terutama pada diagnosis dan pengobatan "bawaan"
Obstruksi UPJ, meskipun teknik ini dapat diterapkan pada
pengelolaan kondisi tertentu yang diperoleh, di kemih khususnya
batu.

Patogenesis
Obstruksi kongenital UPJ biasanya hasil dari intrinsik
penyakit. Sebuah cacat sering ditemukan adalah adanya
segmen aperistaltic ureter, mungkin mirip dengan
yang ditemukan di megaureter obstruktif primer. Dalam
kasus, studi histopatologis mengungkapkan bahwa spiral otot
biasanya hadir telah digantikan oleh membujur normal
bundel otot atau jaringan fibrosa (Allen, 1970; Foote et al, 1970;
Hanna dkk, 1976; Gosling dan Dixon, 1978) (Gambar. 41-1). Ini
hasil kegagalan untuk mengembangkan gelombang peristaltik normal untuk
propagasi
urin dari ginjal ke pelvis ureter. Pengakuan bahwa
jenis cacat segmental sering bertanggung jawab untuk obstruksi UPJ
adalah sangat penting secara klinis karena ureter tersebut mungkin
muncul terlalu normal pada saat operasi, dan, pada kenyataannya, mungkin
sering dikalibrasi ke 14 Perancis atau lebih besar. Penyelidikan lebih lanjut
dalam etiologi obstruksi UPJ telah menunjukkan penurunan interstitial
sel-sel Cajal di UPJ pada anak-anak (Solari et al, 2003). Di
Selain itu, sitokin diproduksi di urothelium juga telah
diusulkan untuk memperburuk UPJ obstruksi (Chiou et al, 2005). Lain
penelitian eksperimental telah terlibat transformasi pertumbuhan
Faktor-, epidermal pertumbuhan ekspresi faktor, oksida nitrat, dan
neuropeptide Y di UPJ stenosis (Knerr et al, 2001; Yang et al,
2003). Penyebab intrinsik kurang sering UPJ obstruksi kongenital
benar ureter striktur. Striktur ureter bawaan seperti
yang paling sering ditemukan di UPJ, meskipun mereka mungkin berada
di situs mana saja sepanjang ureter lumbar. Kelainan saluran kemih
otot telah terlibat sebagai mikroskop elektron memiliki
menunjukkan deposisi kolagen yang berlebihan di lokasi striktur yang
(Hanna et al, 1976).
Obstruksi intrinsik di UPJ mungkin juga hasil dari Kinks atau
Katup yang dihasilkan oleh infoldings dari mukosa saluran kemih dan otot
(Maizels dan Stephens, 1980). Dalam kasus ini, obstruksi
sebenarnya mungkin pada tingkat ureter proksimal. Fenomena ini
tampaknya hasil dari retensi atau berlebihan dari bawaan
lipatan biasanya ditemukan dalam ureter dari janin berkembang. Di
beberapa kasus, cacat yang dijembatani oleh ureter adventitia.
Terlalu, ini dapat bermanifestasi sebagai band eksternal atau adhesi yang
tampaknya menyebabkan obstruksi. Bahkan, Johnston dan rekan,
pada tahun 1977, melaporkan bahwa lisis adhesi eksternal dapat di
kali membangun kembali aliran tanpa pyeloplasty. Pada sebagian besar
kasus, bagaimanapun, band-band ini atau perlengketan cenderung menjadi
sekunder
Fenomena yang berhubungan dengan obstruksi intrinsik, sehingga operasi
pyeloplasty umumnya akan paling efektif. Kehadiran
Kinks ini, katup, band, atau perlengketan juga dapat menghasilkan angulasi

ureter pada margin yang lebih rendah dari pelvis ginjal sedemikian
dengan cara yang, seperti panggul melebarkan anterior dan inferior, yang
ureter penyisipan dilakukan lebih proksimal. Dalam kasus ini,
sebagian porsi tergantung dari panggul tersebut tidak cukup dikeringkan dan
yang jelas "penyisipan tinggi" dari ostium ureter sebenarnya
Fenomena sekunder (Kelalis, 1976). Dalam setidaknya beberapa kasus,
Namun, penyisipan tinggi itu sendiri adalah kemungkinan yang menghambat
utama
lesi karena fenomena ini ditemukan lebih sering dalam
Kehadiran ginjal ectopia atau fusi anomali (Zincke et al, 1974;
Das dan Amar, 1984). Dengan demikian, penyisipan tinggi dapat memiliki
implikasi
dalam pengelolaan bedah berikutnya, terutama endourologic
pendekatan.
Kontroversi terus berlanjut mengenai peran potensial
"Menyimpang" kapal dalam etiologi obstruksi UPJ.
Kapal penyeberangan yang signifikan telah dicatat dalam hingga 63% dari kasus
obstruksi UPJ tetapi sesedikit 20% dari kasus ginjal yang normal
(Quillin et al, 1996; Zeltser et al, 2004; Richstone et al, 2009).
Meskipun lebih rendah pembuluh tiang sering disebut sebagai
menyimpang, pembuluh segmental, yang mungkin cabang dari
arteri renal utama atau timbul secara langsung dari aorta, biasanya
varian normal (Stephens, 1982). Pada beberapa pasien, ini lebih rendah
pembuluh tiang menyeberangi ureter posterior dan benar-benar memiliki
menyimpang
Tentu saja. Secara historis, telah diyakini bahwa kapal terkait
sendiri tidak menyebabkan obstruksi primer (Hanna, 1978). Di
Bahkan, etiologi benar adalah lesi intrinsik di UPJ atau proksimal
ureter yang menyebabkan dilatasi dan balon dari pelvis ginjal
atas kapal kutub atau menyimpang. Penelitian terbaru menggunakan tiga
dimensi
multidetector baris computed tomography (CT) menunjukkan
bahwa lokasi yang tepat dari kapal penyeberangan tidak
sesuai dengan titik transisi obstruktif pada pasien dengan UPJ
obstruksi (Lawler et al, 2005). Sebaliknya, satu kelompok ditemukan
peningkatan pada pasien yang menjalani hanya ligasi persimpangan
kapal (Keeley, Jr et al, 1996). Richstone dan rekan Ulasan
histopatologi dari 95 pasien dengan obstruksi UPJ dan menemukan
bahwa 43% dari 65 pasien dengan kapal penyeberangan tidak intrinsik

elainan (Richstone, 2009). Apapun, kehadiran

melintasi pembuluh pasti memiliki efek yang merugikan
pada tingkat keberhasilan endopyelotomy (Van Cangh et al,
1994; Nakada et al, 1998). Obstruksi UPJ dengan concominant
anomali anatomi seperti tapal kuda ginjal dan ginjal panggul
juga hadir tantangan bedah lebih lanjut. Pra operasi spiral CT
Studi angiografi berguna pada pasien ini untuk mengidentifikasi persimpangan
kapal dan untuk membantu dalam perencanaan bedah (Pozniak et al, 1997).

Terutama, penekanan saat ini pada laparoskopi dan pyeloplasty robot

telah memadamkan minat relevansi pra operasi
Penilaian pembuluh persimpangan karena ini dapat diatasi pada
waktu rekonstruksi.
Obstruksi UPJ mungkin juga hasil dari lesi yang diperoleh. Pada anak-anak,
vesicoureteral refluks dapat menyebabkan dilatasi saluran atas dengan
elongasi berikutnya, tortuositas, dan kinking dari ureter. Di
beberapa kasus, perubahan ini hanya dapat meniru temuan radiografi
UPJ obstruksi benar. Namun, UPJ obstruksi benar mungkin
pasti hidup berdampingan dengan vesicoureteral refluks, meskipun mungkin
sulit untuk menentukan apakah anomali hanyalah bertepatan
atau apakah ureter obstruksi saluran atas telah mengakibatkan
dari refluks (Lebowitz dan Johan, 1982). Renography diuretik
adalah baris pertama untuk membedakan antara obstruksi UPJ dan refluks.
Penyebab diperoleh lain dari obstruksi di UPJ termasuk jinak
lesi seperti polip fibroepithelial (Berger et al, 1982; Macksood
et al, 1985), keganasan urothelial, penyakit batu, dan postinflammatory
atau jaringan parut pasca operasi atau iskemia. Untuk ini diperoleh
penyakit, teknik yang dibahas dalam bagian ini mungkin berguna
adjuncts untuk manajemen obstruksi selama primer
Masalah ini juga dibahas mana yang sesuai. Misalnya, fibroepithelial
polip dapat dikelola dengan menggunakan ureteroscopy retrograde
dan eksisi holmium laser yang (Lam et al, 2003a).

Presentasi pasien
dan Studi Diagnostik
Obstruksi UPJ, meskipun paling sering masalah bawaan bisa,
hadir klinis setiap saat kehidupan. Secara historis, yang paling umum
presentasi pada neonatus dan bayi adalah temuan dari teraba
massa sayap. Namun, penggunaan luas saat ini ibu,
ultrasonografi prenatal telah menyebabkan dramatis
peningkatan jumlah bayi yang baru lahir tanpa gejala yang
didiagnosis dengan hidronefrosis, banyak dari mereka yang kemudian
ditemukan memiliki obstruksi UPJ (Bernstein et al,
1988; Wolpert et al, 1989). Sebuah fraksi kasus juga ditemukan
selama evaluasi azotemia, yang mungkin hasil dari bilateral
obstruksi pada ginjal fungsional atau anatomis soliter. UPJ
obstruksi juga dapat kebetulan ditemukan selama penelitian dilakukan
untuk mengevaluasi anomali terkait seperti jantung bawaan
Penyakit (Roth dan Gonzales, 1983). Pada anak yang lebih tua atau orang
dewasa yang,
intermiten nyeri perut atau panggul, di kali dikaitkan dengan
mual atau muntah, adalah gejala yang sering. Hematuria,
baik spontan atau berhubungan dengan sebaliknya relatif kecil
trauma, mungkin juga merupakan gejala awal. Temuan Laboratorium

microhematuria, piuria, atau frank infeksi saluran kemih mungkin

juga membawa pasien asimtomatik ke urolog tersebut.
Jarang, hipertensi mungkin temuan menyajikan (Riehle dan
Vaughan, 1981). Studi radiografi harus dilakukan
dengan tujuan menentukan kedua situs anatomi dan
makna fungsional obstruksi jelas.
Meskipun urography ekskretoris tetap menjadi pilihan yang masuk akal untuk
diagnosis radiografi, penelitian ini kurang umum digunakan saat ini.
Klasik, temuan urographic ekskretoris termasuk keterlambatan

fungsi terkait dengan sistem pelviokalises melebar. Dari

ureter divisualisasikan, harus sekaliber normal. Pada beberapa pasien,
Gejala mungkin intermiten dan urografi antara menyakitkan
episode mungkin normal. Dalam kasus seperti studi harus diulang
selama episode akut ketika pasien merupakan gejala (Nesbit,
1956). Pengujian provokatif dengan urografi diuretik memungkinkan
diagnosis yang akurat di pilih kasus. Pasien harus baik
terhidrasi dan penelitian kemudian dilakukan setelah menyuntikkan furosemide,
0,3-0,5 mg / kg (Malek, 1983) (Gambar. 41-2).
CT scan sering diperoleh untuk setiap presentasi pasien dengan
nyeri pinggang akut (Fielding et al, 1997; Dalrymple et al, 1998;
Vieweg et al, 1998) (Gambar. 41-3). Selain itu, CT scan memberikan
anatomi rinci dan informasi fungsional untuk membantu dalam
diagnosis obstruksi UPJ (Gambar. 41-4A-C). Kedua ultrasonografi
dan CT scan juga memiliki peran dalam membedakan diakuisisi
penyebab obstruksi seperti bate radiolusen atau urothelial
tumor. Pada neonatus dan bayi, diagnosis UPJ
obstruksi secara umum telah disarankan baik oleh
kinerja rutin ultrasonografi ibu atau dengan
ditemukannya massa sayap. Dalam kedua pengaturan, ultrasonografi ginjal
biasanya studi radiografi pertama kali dilakukan.
Idealnya, ultrasonografi harus dapat memvisualisasikan dilatasi sistem pengumpul untuk
membantu membedakan
Obstruksi UPJ dari ginjal multicystic dan
menentukan tingkat obstruksi. Obstruksi UPJ dan
ginjal multicystic dibedakan dalam sebagian besar kasus oleh
USG saja. Dengan obstruksi UPJ, panggul divisualisasikan sebagai
besar, daerah sonolucent medial dikelilingi oleh lebih kecil, bulat
struktur sonolucent mewakili calyces melebar. Kadang,
calyces dilatasi akan terlihat menghubungkan ke panggul melalui melebar
infundibula (Gbr. 41-5).
Kadang-kadang, korteks ginjal solid-muncul dapat dilihat sekitarnya
daerah sonolucent atau memisahkan calyces melebar.
Sebaliknya, kista ginjal multicystic yang divisualisasikan
sebagai daerah sonolucent berbagai ukuran dalam distribusi acak.

Meskipun kista dapat dihubungkan, ini jarang divisualisasikan

sonografis. Selanjutnya, sedikit jaringan padat terlihat dan yang
yang hadir memiliki distribusi acak antara kista.
Jarang, besar, terletak kista dapat menyebabkan kebingungan
dalam diagnosis (King et al, 1984a). Dalam pengaturan ini, nuklir
renography harus dilakukan. Secara khusus, technetium sebuah
Asam Tc99m-diethylenetriamenepentacetic (99mTc-DTPA) Scan
memungkinkan diferensiasi dua entitas tersebut. Ginjal multicystic
jarang mengungkapkan konsentrasi isotop ini. Ketika serapan terlihat,
bidang berfungsi jaringan yang awalnya diskrit dan biasanya
medial sebagian besar massa, yang sendiri tetap "dingin" daerah.
Sebaliknya, ginjal neonatal dengan obstruksi UPJ umumnya
menunjukkan konsentrasi yang baik dari isotop. Selanjutnya, bahkan dengan
obstruksi parah di mana hanya pelek kortikal tetap, penyerapan
isotop akan terlihat perifer di korteks, lagi membantu
untuk membedakan ini dari ginjal multicystic (King et al, 1984a).
Renography diuretik efektif dalam memprediksi pemulihan dari
fungsi dalam kasus di mana urografi intravena telah mengungkapkan
nonvisualization. Renography diuretik memungkinkan kuantifikasi
derajat obstruksi dan dapat membantu membedakan tingkat
halangan. Hari ini, 99mTc-MAG3 adalah isotop yang lebih disukai karena
pencitraan dan dosimetri pertimbangan yang menguntungkan lebih 99mTcDTPA atau Hippuran radioiodinated (Roarke, 1998). Yg mengeluarkan air kencing
renography tetap sebuah studi yang umum digunakan untuk mendiagnosis
baik UPJ dan obstruksi ureter karena memberikan
Data kuantitatif mengenai diferensial ginjal
fungsi dan obstruksi, bahkan dalam ginjal hydronephrotic
unit. Renography diuretik adalah non-invasif dan tersedia
di sebagian besar pusat medis. Idealnya renography diuretik dapat digunakan
untuk mengikuti pasien untuk menurunkan fungsional, yang paling efektif ketika
protokol standar yang digunakan. Diuretik yang diberikan 20 menit ke
penelitian untuk memungkinkan waktu untuk mengisi sistem pengumpulan. Satu
Studi menemukan renography diuretik berguna pada anak-anak untuk
memerintah
keluar obstruksi UPJ bersamaan dengan terkait bermutu tinggi
refluks (Stauss et al, 2003). Ada bukti bahwa diuretik
renography menggunakan MAG-3 adalah studi paling akurat untuk pasien
dengan
Obstruksi UPJ setelah intervensi terapeutik (Niemczyk
et al, 1999) (Gambar. 41-6).
Diagnosis obstruksi UPJ umumnya dapat dibuat dengan
tingkat kepastian yang tinggi atas dasar presentasi klinis
dan hasil salah satu atau lebih dari studi pencitraan sudah
dikutip. Adalah lebih baik untuk memiliki kombinasi anatomi dan
studi fungsional, seperti pielogram retrograde dan diuretik
renography, untuk terapi rencana terbaik. Pyelography retrograde

dengan demikian mempertahankan peran untuk konfirmasi diagnosis dan untuk

demonstrasi
dari situs yang tepat dan sifat obstruksi sebelum perbaikan.
Dalam kebanyakan kasus, studi ini dilakukan pada saat yang direncanakan
intervensi operasi untuk menghindari risiko memperkenalkan
infeksi dalam menghadapi obstruksi. Namun, pyelography retrograd
diindikasikan emergently setiap kali obstruksi UPJ
membutuhkan dekompresi akut, seperti dalam pengaturan infeksi
atau dikompromikan fungsi ginjal. Dalam kasus di mana cystoscopic
manipulasi retrograde telah gagal atau mungkin
berbahaya, terutama pada neonatus atau bayi, penempatan
dari nefrostomi perkutan lebih disukai. Ini
memungkinkan kinerja studi antegrade yang akan
membantu menentukan sifat dan situs anatomi yang tepat dari obstruksi.
Hal ini juga memungkinkan dekompresi sistem dalam kasus
terkait infeksi atau dikompromikan fungsi ginjal dan memungkinkan
penilaian pemulihan fungsi ginjal setelah dekompresi.
Ketika masih ada beberapa keraguan mengenai signifikansi klinis
dari sistem melebar mengumpulkan, penempatan perkutan sebuah
tabung nefrostomi memungkinkan akses untuk dinamis
Studi tekanan perfusi. Pertama dijelaskan oleh Whitaker di
1973, pelvis ginjal terus perfusi pada 10 mL / menit dengan
larutan garam normal atau encer solusi kontras radiografi
di bawah kontrol fluoroscopic. Tekanan panggul ginjal dimonitor
selama infus, dan gradien tekanan di UPJ adalah
bertekad. Selama infus, kandung kemih secara terus menerus
dikeringkan dengan kateter untuk mencegah penularan
tekanan intravesical. Tekanan panggul ginjal berkisar hingga 12 sampai
15 H2O cm selama infus ini menunjukkan sistem nonobstructed.
Sebaliknya, tekanan lebih dari 15-22 cm H2O sangat
sugestif dari obstruksi fungsional. Tekanan antara
ekstrem mungkin nondiagnostik (O'Reilly, 1986).
Meskipun studi tekanan perfusi sering dapat memberikan berharga
informasi mengenai pentingnya fungsional dari jelas
obstruksi, studi ini dapat di kali tidak akurat. Ketidaktelitian ini
mungkin akibat dari variasi anatomi panggul dan ginjal
kepatuhan (Koff et al, 1986) atau variasi posisi (Ellis et al,
1995). Dengan demikian, ahli urologi harus diagnosa dan menyusun
presentasi klinis dan hasil dari semua studi diagnostik dilakukan
untuk mengidentifikasi intervensi klinis terbaik.

Indikasi dan Pilihan

untuk Intervensi

Indikasi kontemporer untuk intervensi untuk UPJ

obstruksi termasuk adanya gejala terkait
dengan obstruksi, gangguan fungsi ginjal secara keseluruhan
atau gangguan progresif fungsi ipsilateral,
pengembangan batu atau infeksi, atau, jarang, kausal
hipertensi. Tujuan utama dari intervensi menghilangkan gejala
dan pelestarian atau perbaikan fungsi ginjal. Secara tradisional,
Intervensi tersebut harus menjadi prosedur rekonstruksi
ditujukan untuk memulihkan aliran urin nonobstructed. Hal ini terutama
berlaku untuk neonatus, bayi, atau anak-anak di antaranya perbaikan awal adalah
diinginkan karena pasien ini akan memiliki kesempatan terbaik untuk
peningkatan fungsi ginjal setelah lega obstruksi (Bejjani
dan Belman, 1982; Roth dan Gonzales, 1983; Wolpert et al, 1989).
Namun, waktu perbaikan pada neonatus masih kontroversial
(DiSandro dan Kogan, 1998; Koff, 1998, 2000; Hanna, 2000;
Shokeir dan Nijman, 2000), sebagian besar karena kesulitan dalam mendefinisikan
mereka benar-benar ginjal berisiko obstruksi fungsional. Di sebuah
studi prospektif dari 104 neonatus dengan hidronefrosis unilateral primer
diduga disebabkan oleh obstruksi UPJ, setelah
berarti tindak lanjut dari 21 bulan, hanya 7 (7%) diperlukan pyeloplasty
untuk obstruksi fungsional, yang didefinisikan sebagai perkembangan hidronefrosis
atau pengurangan 10% pada laju filtrasi glomerulus diferensial
pada ultrasonografi serial dan renography diuretik (Koff dan
Campbell, 1994). Semua pasien yang diobati memiliki kembalinya fungsi ginjal
ke tingkat takdir, mendukung nonoperative selektif
pengelolaan hidronefrosis neonatal.
Obstruksi UPJ mungkin tidak menjadi jelas sampai
usia pertengahan atau lambat (Jacobs et al, 1979). Kadang-kadang, jika
pasien asimtomatik dan signifikansi fisiologis dari
obstruksi tampaknya tak tentu, observasi hati-hati dengan seri
tindak lanjut penelitian mungkin tepat, biasanya menggunakan diuretik
renography. Namun, mayoritas pasien yang terkena mungkin akhirnya
manfaat dari intervensi rekonstruksi (Jacobs et al,
1979; Clark dan Malek, 1987; O'Reilly, 1989). Ketika intervensi
diindikasikan, prosedur pilihan secara historis
telah dipotong-potong pyeloplasty. Namun, kurang invasif
pendekatan endourologic memiliki peran sebagai alternatif
di banyak pusat (Brannen et al, 1988; Motola et al, 1993a;
Kletscher et al, 1995; Cohen et al, 1996; Nadler et al, 1996;
Thomas et al, 1996; Tawfiek et al, 1998; Lechevallier et al, 1999;
Gerber dan Kim, 2000; Nakada, 2000; Conlin, 2002). Paling baru-baru ini, laparoskopi
dan robot pyeloplasty telah memperoleh
penerimaan sebagai terapi utama di pusat-pusat dengan tepat
keterampilan dan teknologi (DiMarco et al, 2006; Rassweiler
et al, 2007).
Meskipun tingkat keberhasilan dengan sebagian besar teknik endourologic

memiliki
tidak terbukti sebanding dengan orang-orang yang terbuka, laparoskopi, atau
pyeloplasty robot, telah menyarankan bahwa tingkat keberhasilan
dapat meningkat secara signifikan dengan pemilihan pasien-hati. Di
sebuah studi penting prospektif, Van Cangh dan rekan (1994)
mencapai tingkat keberhasilan keseluruhan untuk endopyelotomy dari 73%.
Namun, peneliti ini menemukan adanya pembuluh penyeberangan
menjadi penentu utama hasil (tingkat keberhasilan 42% di
pengaturan dari sebuah kapal penyeberangan vs keberhasilan 86% tanpa
persimpangan
kapal). Selanjutnya, ketika endopyelotomy diaplikasikan pasien
dengan "tingkat tinggi obstruksi," tingkat keberhasilan hanya 60%
dibandingkan dengan tingkat keberhasilan 81% untuk pasien dengan "lowgrade"
halangan. Ketika pasien dengan kedua kapal penyeberangan dan
tingkat tinggi obstruksi dikeluarkan dari analisis,
tingkat keberhasilan meningkat menjadi 95%, yang sebanding dengan yang dari
pyeloplasty terbuka. Namun, penelitian lain telah menyarankan kurang
peran penting untuk faktor ini dalam hal dampaknya pada
sukses hasil (Gupta et al, 1997; Danuser et al, 1998; Nakada
et al, 1998).
Meskipun indikasi untuk intervensi untuk obstruksi UPJ
mirip terlepas dari teknik, sangat penting untuk mendiskusikan risiko
dan manfaat dari semua pilihan yang tersedia dengan pasien. Dengan demikian,
masing-masing
pasien harus disarankan secara individual atas dasar semua anatomi yang
dan informasi fungsional yang tersedia sebelum operasi. Didalam
pengaturan, banyak pasien akan memilih pendekatan invasif minimal,
bahkan dengan pengertian bahwa tingkat keberhasilan mungkin lebih rendah,
atau
intervensi sekunder mungkin menjadi perlu. Sebagai hasil dari
studi yang menghubungkan pembuluh menyeberang ke terhalang keberhasilan
endourologic,
ada meningkatnya minat dalam manajemen intraoperatif dari
UPJ dan melintasi kapal oleh salah pendekatan terbuka atau laparoskopi
(Conlin, 2002). Oleh karena itu untuk "sekunder" obstruksi UPJ,
tetap masuk akal untuk merekomendasikan terbuka atau laparoskopi
pendekatan untuk setiap pasien yang telah gagal primer
manajemen endourologic dan pendekatan endourologic
kepada mereka yang telah gagal memperbaiki terbuka atau laparoskopi. Itu
Hasil pengelolaan endourologic dalam pengaturan ini tetap umumnya
baik (Jabbour et al, 1998; Canes et al, 2008).
Jarang, nephrectomy mungkin prosedur pilihan. Indikasi
untuk nefrektomi sebagai terapi utama termasuk berkurang
fungsi atau nonfunction dari bagian ginjal terlibat dan
ginjal kontralateral yang normal atas dasar radiografi dan
Studi nuklir. Pasien-pasien ini mungkin gejala dengan kemih
infeksi saluran atau sakit. Dalam kasus tersebut, ultrasonografi atau CT scan
umumnya dilakukan dan akan mengungkapkan hanya shell tipis
parenkim tersisa. Renography dapat memberikan kuantitatif
ukuran fungsi ginjal, dan umumnya ginjal
dengan kurang dari 15% fungsi diferensial yang nonsalvageable
pada orang dewasa. Jika potensi salvageability fungsi adalah
masih belum jelas, sebuah stent atau nefrostomi perkutan internal yang mungkin
ditempatkan untuk bantuan sementara dari obstruksi dan fungsi ginjal

Studi kemudian diulang. Nefrektomi juga dapat dipertimbangkan

untuk pasien yang obstruksi telah menyebabkan luas
penyakit batu dengan infeksi kronis dan kerugian yang signifikan dari fungsi
dalam menghadapi ginjal kontralateral normal. Penghapusan
ginjal juga dapat dipilih lebih rekonstruksi untuk pasien di
siapa diulang upaya perbaikan telah gagal dan di
siapa intervensi lebih lanjut karena itu akan menjadi sangat rumit.
Pilihan ini harus dipertimbangkan hanya ketika kontralateral
ginjal pada dasarnya normal.
Pilihan untuk Intervensi
Manajemen Endourologic
Intervensi operasi untuk obstruksi UPJ secara historis tersedia
secara luas paten, ketergantungan posisi, baik disalurkan UPJ.
Selain itu, pilihan untuk mengurangi ukuran dari pelvis ginjal
tersedia dengan pendekatan ini. Meskipun pyeloplasty memiliki
berdiri ujian waktu dengan tingkat keberhasilan yang diterbitkan dari 95%,
beberapa
alternatif yang lebih invasif untuk rekonstruksi operasi standar
ada (Clark et al, 1987). Keuntungan dari endourologic
pendekatan termasuk mengurangi tetap rumah sakit dan pasca operasi
pemulihan. Namun, tingkat keberhasilan tidak
pendekatan yang terbuka, laparoskopi, atau pyeloplasty robot.
Selanjutnya, sedangkan terbuka, laparoskopi, atau
pyeloplasty robot dapat diterapkan untuk hampir semua anatomi
variasi obstruksi UPJ, pertimbangan apapun
alternatif kurang invasif mengharuskan ahli bedah
memperhitungkan tingkat hidronefrosis, ipsilateral
fungsi ginjal, bate bersamaan, dan mungkin
kehadiran kapal penyeberangan. Dari catatan, Albani dan rekan
(2004) melaporkan hasil jangka panjang kontemporer dengan
berbagai endopyelotomy pendekatan untuk memiliki tingkat keberhasilan 67%,
dengan mayoritas kegagalan dalam 32 bulan pertama. Baru-baru ini,
DiMarco dan rekan (2006) melaporkan jangka panjang tindak lanjut dari
lebih dari 400 pasien yang menjalani baik antegrade perkutan
endopyelotomy atau pyeloplasty. Keberhasilan 3-, 5-, dan 10-tahun
Harga yang superior untuk pyeloplasty, 85% berbanding 63%, 80% berbanding
55%, dan 75% berbanding 41%. Selain itu, Rassweiler dan rekan
(2007) dibandingkan laser yang endopyelotomy retrograde dengan laparoskopi
pyeloplasty retroperitoneal di 256 pasien dalam 10 tahun
pengalaman ahli bedah tunggal dan tingkat keberhasilan menemukan yang 73%
untuk
Laser endopyelotomy dibandingkan dengan 94% untuk pyeloplasty.
Manajemen Endourologic obstruksi UPJ diperkenalkan
oleh Ramsay dan rekan pada tahun 1984 sebagai "pyelolysis perkutan"
dan kemudian dipopulerkan di Amerika Serikat oleh Badlani dan rekan
(1986), yang menciptakan istilah "endopyelotomy." Meskipun
berbagai nuansa dalam teknik telah dijelaskan
(Korth et al, 1988; Van Cangh et al, 1989; Ono et al, 1992), yang
Konsep dasar dari endopyelotomy adalah ketebalan penuh
sayatan lateral yang melalui proksimal menghalangi
ureter, dari lumen ureter ke peripelvic yang
dan lemak periureteral. Sebuah stent ditempatkan di sayatan dan
meninggalkan untuk menyembuhkan, sesuai dengan karya asli dari Davis pada

tahun 1943,
yang dilakukan sebuah "ureterotomy diintubasi" untuk memperbaiki obstruksi
UPJ.
Teknik Selanjutnya, alternatif menggunakan retrograde sebuah
Pendekatan ke UPJ dikembangkan. Pendekatan retrograde
paling banyak digunakan saat ini adalah pendekatan Ureteroscopic, biasanya
menggunakan
Laser holmium untuk menoreh UPJ bawah kontrol visual langsung. Atau,
balon endopyelotomy kawat kauter, yang incises yang
UPJ bawah kontrol fluoroscopic, atau endopyeloplasty perkutan
dapat digunakan (Gill et al, 2002). Baru-baru ini, Vaarala dan rekan
melaporkan serangkaian kecil dari 64 pasien yang menjalani antegrade
atau pisau dingin retrograde atau kawat kauter balon endopyelotomy.
Dalam studi ini, tingkat keberhasilan berkisar antara 79% sampai 83%,
tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara tiga perlakuan
(Vaarala et al, 2008). Dari catatan, komplikasi transplantasi
sangat cocok untuk manajemen endoskopi, baik
antegrade atau retrograde (Schumacher et al, 2006; Gdor et al,
2008a). Sejauh khasiat yang bersangkutan, ada sedikit
bukti perbedaan signifikan antara endopyelotomy
teknik. Perbedaan terletak pada pertimbangan teknis
dan komplikasi.
Percutaneous antegrade Endopyelotomy
Indikasi dan Kontraindikasi. Indikasi untuk campur tangan
untuk setiap pasien dengan obstruksi UPJ termasuk adanya gejala,
penurunan progresif atau keseluruhan fungsi ginjal, pengembangan
batu atas saluran atau infeksi, atau, jarang, kausal
hipertensi. Secara historis, pendekatan perkutan untuk definitif
manajemen obstruksi UPJ ditawarkan hanya untuk pasien
menjalani pengangkatan perkutan batu terkait atau untuk orang-orang
yang sebelumnya telah gagal pyeloplasty terbuka. Namun, mendorong
Hasil akhirnya menyebabkan banyak pusat untuk menawarkan perkutan
endopyelotomy terapi primer untuk hampir semua pasien dengan
Obstruksi UPJ. Bahkan dengan penerimaan laparoskopi
pyeloplasty, endopyelotomy perkutan juga tepat
untuk pasien-pasien dengan obstruksi UPJ dan
batu pyelocalyceal bersamaan, yang kemudian dapat
dikelola secara bersamaan. Kontraindikasi perkutan sebuah
endopyelotomy mirip dengan kontraindikasi
untuk setiap pendekatan endourologic dan termasuk panjang
segmen (> 2 cm) dari obstruksi, infeksi aktif, atau
koagulopati yang tidak diobati. Sedangkan dampak persimpangan
pembuluh kontroversial, kehadiran hanya kapal penyeberangan tidak
kontraindikasi ke endopyelotomy (Motola et al, 1993b;
Nakada et al, 1998; Lam et al, 2003b). Namun, belitan signifikan
dari UPJ oleh kapal melintasi kadang-kadang dapat diidentifikasi
dan ini dapat membuat setiap pendekatan endourologic berhasil.
Ketika belitan tersebut disarankan oleh intravena atau retrograde

pyelography (Gbr. 41-7), dapat diandalkan diverifikasi menggunakan

tiga dimensi CT heliks (Kumon et al, 1997).
Persiapan pasien. Pasien menjalani endopyelotomy perkutan
menjalani evaluasi pra operasi dan persiapan seakan
mereka sedang menjalani setiap perkutan, laparoskopi, atau terbuka
intervensi ginjal. Evaluasi mencakup penilaian untuk setiap
komorbiditas yang dapat meningkatkan risiko anestesi. Urin steril
harus dipastikan pada saat intervensi definitif. Jika bagian atas
infeksi saluran tidak bisa dibersihkan karena obstruksi, temporization
harus dicapai dengan menggunakan stenting internal maupun perkutan
nefrostomi drainase saja. Pasien harus
menasihati untuk risiko dan manfaat dari prosedur, dan di
khususnya fakta bahwa tingkat keberhasilan endourologic setiap
Pendekatan, termasuk endopyelotomy perkutan, mungkin kurang
dibandingkan dengan intervensi operasi. Pasien juga harus menasihati
dari risiko perdarahan yang membutuhkan transfusi, kebocoran kemih,
komplikasi-drainase terkait, dan hydropneumothorax, khususnya
jika akses kutub atas digunakan.
Teknik. Sebuah endopyelotomy tidak dapat dilakukan
aman oleh setiap rute hingga akses seluruh UPJ didirikan.
Hal ini dapat dicapai dengan cara retrograde cystoscopically
atau dengan cara antegrade perkutan. Untuk
Akses retrograde, yang UPJ hampir selalu dapat dilalui menggunakan
kawat hidrofilik melewati kateter open-end. Setelah
kawat hidrofilik berhasil diposisikan di pyelocalyceal yang
sistem, kateter open-end maju lebih ke ginjal
panggul. Kawat kemudian dapat ditarik sehingga bahan kontras
dapat disuntikkan melalui kateter open-end untuk membimbing berikutnya
akses perkutan.
Dengan pasien dalam posisi tengkurap, situs untuk perkutan
Akses dipilih untuk memungkinkan akses langsung ke UPJ. Umumnya,
sebuah kelopak midposterior atau superolateral yang dipilih, meskipun,
kadang-kadang, sebuah kelopak inferolateral dapat digunakan. Biasanya, UPJ
dapat diintubasi dengan cara antegrade ketika saluran yang awalnya didirikan
dengan kontrol fluoroscopic. Atau, setelah saluran tersebut
adalah melebar dan nephroscopy dilakukan, kawat lagi dapat
lulus dalam mode retrograde melalui kateter open-end dan
digenggam dari atas sehingga akses melalui-dan-melalui dibangun kembali.
Dalam kedua kasus, segera setelah akses diperoleh dengan satu kawat,
kateter memperkenalkan digunakan untuk melewati kawat kedua sebagai
"safety
kawat, "sehingga kerja dan kawat pengaman sekarang baik di tempat. Di
titik ini, akses perkutan selesai dan endopyelotomy yang
dapat dilakukan.
Dalam deskripsi asli dari teknik baik dari
Institute of Urology di London (Ramsay et al, 1984) dan dari

Rumah Sakit Long Island Yahudi di New York (Badlani et al, 1986), yang
endopyelotomy dilakukan dengan menggunakan teknik pisau dingin
di bawah visi langsung. Dengan satu atau dua kawat di tempat di
UPJ, visi langsung "endopyelotome" digunakan. Hook-berbentuk ini
pisau dingin dapat digunakan untuk benar-benar menoreh UPJ di fullthickness
sebuah
cara, dari lumen ureter ke periureteral dan
lemak peripelvic (Gbr. 41-8). Studi anatomi ketat memiliki
ditampilkan sayatan umumnya harus dibuat lateral
karena ini adalah lokasi tanpa pembuluh penyeberangan
(Sampaio, 1998). Namun, dalam kasus penyisipan tinggi, insisi
malah harus "marsupialize" ureter proksimal ke ginjal
panggul, seperti bahwa anterior atau posterior sayatan mungkin diperlukan
(Gambar. 41-9). Ketika sayatan tersebut dilakukan di bawah visi langsung,
setiap kapal yang melintasi bisa langsung divisualisasikan dan dihindari. Di
Selain endopyelotome, laser holmium atau pemotongan
balon kateter juga dapat digunakan untuk melakukan antegrade
endopyelotomy.
Setelah sayatan selesai, stenting dicapai. Sana
tetap ada konsensus untuk ukuran stent optimal atau durasi untuk
endopyelotomy. A No. 14/7-Fr endopyelotomy stent dapat digunakan,
lulus dengan cara antegrade dengan akhir diameter yang lebih besar dari
stent diposisikan di seluruh UPJ. Dalam beberapa kasus, terutama ketika
pasien belum prestented, berlalunya ini stent kaliber besar
mungkin sulit. Dalam contoh-contoh, sebuah endopyelotomy No. 10/7-Fr
stent atau bahkan stent standar internal No. 8-Fr dapat digunakan
tanpa mengorbankan hasil akhir. Setelah posisi yang tepat
stent ditentukan fluoroskopi, yang tersisa
kabel keselamatan ditarik. Satu kelompok menunjukkan tidak ada perbedaan
antara yang lebih besar dan standar stent dalam studi babi dari
endopyelotomies
(Bulan et al, 1995). Atau, Danuser dan rekan
(2001) menunjukkan tingkat keberhasilan perbaikan menggunakan
diubah 27-Fr stent berikut endopyelotomy perkutan di
hampir 2 tahun tindak lanjut.
Dalam pengaturan dari penyisipan tinggi, insisi sering bisa
diperluas ke bagian tergantung dari pelvis ginjal di bawah langsung
visi, menjembatani kesenjangan antara dinding lateral ureter dan
dinding medial panggul, seluruh periureteral dan peripelvic
lemak. Setelah sayatan selesai, stent sudah di tempat dan
nefrostomi drainase dilembagakan selama 24 sampai 48 jam.
Perawatan pasca operasi. Menghindari aktivitas berat selama 8 sampai 10
hari setelah prosedur dianjurkan. Ukuran stent yang ideal,
durasi penempatan stent, dan radiografi tindak lanjut setelah
endopyelotomy masih belum jelas (Canes et al, 2008). Satu studi
tidak melaporkan manfaat untuk stent yang lebih besar pada pasien yang
menjalani antegrade

endopyelotomy (71% vs 93%); Namun, besar-menanggung (27-Fr)

kateter digunakan untuk awal minggu pasca operasi 3 (Danuser
et al, 2001). Di sisi lain, Kletscher dan rekan (1995)
melaporkan tidak ada manfaat untuk stent yang lebih besar seperti yang
dilakukan Hwang dan rekan
(1996). Wolf dan rekan (1997) melaporkan peningkatan keberhasilan
menggunakan stent yang lebih besar (12 Fr) pada pasien endoureterotomy
dalam retrospektif
ulasan. Mengenai durasi stent, kurang dikenal. Asli
Laporan dan rekomendasi dari 6 minggu oleh Davis (1943) masih
sering digunakan, meskipun Mandhani dan rekan (2003) mengidentifikasi
tidak ada perbedaan dalam hasil ketika membandingkan 57 penderita stented
untuk 2
minggu dibandingkan dengan 4 minggu. Meskipun kebutuhan untuk profilaksis
antibiotik sementara stent yang berdiamnya tidak berdasarkan literatur,
banyak menggunakan dosis supresif harian.
Setelah stent dihapus, pasien kembali 1 bulan kemudian
untuk klinis tindak lanjut dan evaluasi radiografi. Ini umumnya
termasuk sejarah, fisik, urinalisis, dan renography diuretik. Jika
pasien tetap asimtomatik dan renography diuretik
mengungkapkan drainase normal (T1 yang normal
2
), Reevaluasi dilakukan
pada 6 bulan dan kemudian pada interval 12 bulan. Kebanyakan literatur
menunjukkan
bahwa sebagian besar kegagalan endopyelotomy terjadi dalam
tahun pertama prosedur; Namun, studi jangka panjang menunjukkan
kegagalan baik di luar yang jangka waktu (Nadler et al, 1996;
Albani et al, 2004; DiMarco et al, 2006; Doo et al, 2007). Untuk kebanyakan
orang dewasa, 2 dan 3 tahun follow-up dibenarkan karena studi menunjukkan
bahkan pada 36 bulan beberapa kegagalan akhir diidentifikasi, tetapi relatif
Beberapa diidentifikasi pada 60 bulan (Doo et al, 2007).
Hasil. Hasil jangka panjang segera dan dari perkutan
endopyelotomy mapan. Meskipun perkutan
endopyelotomy baik dibandingkan dengan pyeloplasty operasi terbuka
dalam hal nyeri pasca operasi, panjang tinggal di rumah sakit, dan
kembali ke kegiatan prehospitalization (Brooks et al, 1995; Karlin
et al, 1988), endopyelotomy retrograde dan laparoskopi juga menawarkan
pemulihan menguntungkan.
Gerber dan Lyon, pada tahun 1994, meninjau hasil perkutan
endopyelotomy di 672 pasien melaporkan dari 12 pusat dan
menemukan tingkat keberhasilan mulai dari 57% sampai 100% (rata-rata,
73,5%) di
tindak lanjut mulai dari 2 sampai 96 bulan. Saat ini, tingkat keberhasilan
mendekati 85% sampai 90% yang dilaporkan pada berpengalaman
pusat, dengan sedikit perbedaan dalam hasil dicatat pada pasien

menjalani prosedur untuk primer vs sekunder UPJ

obstruksi (Motola et al, 1993a; Kletscher et al, 1995; Shalhav
et al, 1998). Dari catatan, Knudsen dan rekan (2004) melaporkan
hasil jangka panjang pada 80 pasien menggunakan pisau dingin dan holmium
laser untuk antegrade endopyelotomy, dengan 55 bulan follow-up.
Seri ini memiliki tingkat keberhasilan 67%, sedikit lebih rendah dari yang
dilaporkan. Menariknya, DiMarco dan rekan (2006) melaporkan pada
182 endopyelotomies antegrade dengan kelangsungan hidup kambuh bebas di
pusat tunggal lebih dari 10 tahun serendah 41%. Dari catatan, Schumacher
dan rekan (2006) melaporkan tiga antegrade sukses
endopyelotomies di transplantasi ginjal pada tahun 2006.
Ketika endopyelotomy perkutan tidak gagal, beberapa pilihan
ada termasuk endopyelotomy retrograde, ulangi perkutan
endopyelotomy, atau laparoskopi, robot, atau intervensi operasi terbuka.
Masih ada peran untuk spiral CT angiografi di gagal
endopyelotomy, untuk menyingkirkan kapal penyeberangan. Jika kapal signifikan
ditemukan, ulangi endopyelotomy umumnya tidak dianjurkan
(Nakada, 2000). Atau, intervensi operatif adalah
umumnya ditawarkan kepada setiap pasien yang telah gagal dalam endourologic
pendekatan. Atas dasar data yang tersedia,
Hasil pyeloplasty laparoskopi tidak akan berkompromi
(Motola et al, 1993b; Gupta et al, 1997; Conlin et al, 2002).
Komplikasi. Komplikasi yang terkait dengan perkutan
endopyelotomy analog dengan orang-orang terkait
dengan Nefrolitotomi perkutan (Badlani et al,
1988; Weiss et al, 1988; Cassis et al, 1991; Malden et al, 1992;
Bellman, 1996), dan perdarahan risiko perkutan setiap
Prosedur saluran atas termasuk endopyelotomy.
Namun, karena pada pasien dengan obstruksi UPJ ginjal
parenkim umumnya lebih tipis dari yang terkait dengan
ginjal normal, dan karena sistem pengumpulan melebar, ini
risiko mungkin berbeda dari yang pada populasi umum batu
pasien yang menjalani manipulasi perkutan. manajemen akut
dalam pengaturan ini umumnya konservatif untuk memulai: istirahat di tempat
tidur,
hidrasi, dan transfusi jika perlu. nefrostomi yang
tabung tidak harus diairi akut. Sebaliknya, itu adalah lebih baik untuk
memungkinkan sistem pyelocalyceal untuk tamponade perdarahan. Kapan terus

pendarahan tidak menanggapi ini konservatif

langkah-langkah, langkah berikutnya adalah embolisasi angiografi selektif.
Umumnya, urolog harus memiliki ambang yang rendah
untuk melanjutkan ke angiografi untuk meminimalkan
kebutuhan transfusi dan eksplorasi potensi
Embolisasi angiografi sukses sering menyingkirkan
kebutuhan untuk operasi "eksplorasi" yang dapat menyebabkan

nephrectomy.
Infeksi risiko manipulasi saluran kemih termasuk
endopyelotomy perkutan, dan semua upaya harus dilakukan untuk
mensterilkan saluran kemih sebelum prosedur. Sedangkan peran
antibiotik profilaksis pada awal prosedur dalam
Pengaturan dari urin steril tidak terbukti, paling urolog memberikan
secondgeneration sebuah
sefalosporin "on call" untuk prosedur. Pertimbangan
harus diberikan untuk penggunaan antibiotik profilaksis
sedangkan stent endopyelotomy adalah berdiamnya untuk bulan setelah
prosedur, terutama pada wanita yang lebih rentan terhadap
bacteruria.
Obstruksi persisten jarang pada periode pasca operasi dini
karena stent internal. Kadang-kadang, stent dapat
terhalang dari gumpalan darah, dan terus nefrostomi drainase
selama beberapa hari biasanya memungkinkan masalah untuk menyelesaikan
secara spontan.
Perkutan Endopyeloplasty. Endopyeloplasty perkutan adalah
teknik hybrid digambarkan sebagai endoskopi Heineke Mikuliz
perbaikan dilakukan melalui saluran perkutan. Dengan kata lain,
endopyeloplasty menggabungkan endopyelotomy perkutan dan
endoskopi Fenger plasty. Laporan awal dan jangka pendek oleh Gill
dan rekan telah dipublikasikan menunjukkan baik kelayakan
dan tingkat keselamatan, dan keberhasilan telah mirip dengan perkutan
endopyelotomy di seri komparatif terbatas (Gill et al, 2002;
Tongkat et al, 2008). Laporan terbaru termasuk 55 pasien dengan jangka pendek
tindak lanjut dengan sukses lebih dari 90% dengan ini penulis yang sama
(Stein et al, 2007). Laporan awal diidentifikasi endopyeloplasty menjadi
lebih efektif dalam utama daripada obstruksi UPJ sekunder,
kemungkinan besar karena jaringan parut jaringan dapat menghambat
endoskopi yang
rekonstruksi.
Simultan Percutaneous Endopyelotomy dan Nephrolithotomy.
Endopyelotomy perkutan sangat menguntungkan
ketika obstruksi UPJ dikaitkan dengan atas
penyakit batu saluran karena batu dapat dikelola
bersamaan. Dalam kasus tersebut, akses perkutan lagi
didirikan dengan kawat seluruh UPJ. Batu harus dihapus sebelum endopyelotomy
sehingga fragmen batu lakukan
tidak bermigrasi ke dalam jaringan peripyeloureteral, seperti yang bisa terjadi
jika
endopyelotomy dilakukan pertama. Jika tidak, obstruksi lokal
mungkin hasil dari fibrosis dan pembentukan granuloma (Giddens
et al, 2000; Streem, 2000). Urolog harus berhati-hati untuk menjamin
bahwa obstruksi UPJ bukanlah hasil dari edema dari concominant yang
penyakit batu, khususnya dengan penyakit batu di
pelvis ginjal. Dalam hal ini, manajemen awal batu

penilaian radiografi perkutan dan selanjutnya dari

UPJ sekali batu telah dihapus yang paling bijaksana. Sebagai tambahan,
jika tabung nefrostomi dipertahankan, tes Whitaker sangat mudah
dan definitif untuk menilai obstruksi persisten.
Sebaliknya, obstruksi UPJ dan soliter bate tiang lebih rendah tidak
merupakan dilema mengenai UPJ edema, dan dikombinasikan perkutan
manajemen tetap yang paling efisien. Atau, laparoskopi
pyeloplasty dan penghapusan batu concominant juga
efektif untuk pasien ini.
Retrograde Ureteroscopic Endopyelotomy. Sebuah Ureteroscopic
Pendekatan untuk endopyelotomy pertama kali diusulkan pada tahun 1985
ketika
Bagley dan rekan melaporkan perkutan gabungan dan fleksibel
Pendekatan prosedur Ureteroscopic untuk pengelolaan suatu
"Dilenyapkan" UPJ. Selanjutnya, Inglis dan Tolley (1986) melaporkan
a Ureteroscopic "pyelolysis" untuk obstruksi UPJ. Singkatnya setelah itu,
Clayman dan rekan (1990) melaporkan pengalaman awal dalam
sejumlah kecil pasien melakukan Ureteroscopic endopyelotomy
dengan No. 3- atau 5-Fr pemotongan elektroda lewat di bawah langsung
Visi menggunakan ureteroscopes besar, kaku atau fleksibel. Dalam seri itu,
Namun, sebuah No. 8-Fr nefrostomi tube ditempatkan pada awal
prosedur dan berdiamnya kiri untuk setidaknya 48 jam. Seperti,
seri yang masih merupakan "gabungan" pendekatan endourologic
untuk endopyelotomy. Stent secara rutin dibiarkan di tempat selama 6 sampai 8
minggu, setelah pemeriksaan diagnostik dilakukan. Dengan
berarti tindak lanjut mendekati 1 tahun, tingkat keberhasilan 81% adalah
dicapai dalam 16 pasien. Namun, dua pasien mengembangkan distal
striktur ureter, mungkin dihasilkan dari besar-diameter
instrumentasi kaku.
Thomas dan rekan (1996) selanjutnya dilaporkan
pengalaman mereka dengan Ureteroscopic endopyelotomy. Sekali lagi, hanya
relatif lebih besar-diameter Ureteroscopic instrumentasi yang tersedia
seperti penempatan stent pra operasi adalah rutin, dan beberapa
pasien laki-laki diperlukan urethrostomy perineum. Endopyelotomy yang
sayatan itu sendiri dilakukan dengan baik pisau dingin atau elektrokauter
lampiran untuk ureteroscope tersebut. Para penulis dicapai
tingkat keberhasilan sekitar 90%, meskipun nephrectomy adalah
akhirnya dilakukan dalam dua pasien, salah satunya dilakukan
mendesak untuk perdarahan. Pisau dingin endopyelotomies Ureteroscopic
masih dilaporkan (misalnya, Butani dan Eschghi melaporkan pada
Pengalaman ahli bedah tunggal dengan 135 kasus 1998-2004).
Meskipun tiga kaku ureteroscope dan preprocedure stent yang
diperlukan, kelompok ini diidentifikasi tingkat keberhasilan 96% dalam prosedur
utama
dengan rata-rata 5 tahun follow-up (Butani dan Eschghi,
2008). Terutama, tingkat komplikasi hanya 2,7%.
Kemajuan dalam instrumentasi dan teknik sekarang memungkinkan

Ureteroscopic sebuah
Pendekatan yang akan dilakukan andal di pengaturan tunggal
(Conlin dan Bagley, 1998), dan ini sekarang dianggap standar.
Keuntungan utama dari pendekatan Ureteroscopic adalah
bahwa hal itu memungkinkan visualisasi langsung dari UPJ dan jaminan
dari benar terletak, penuh ketebalan endopyelotomy
sayatan tanpa perlu akses perkutan.
Keuntungan lain dari pendekatan Ureteroscopic adalah penurunan
biaya dibandingkan dengan penggunaan balon kawat kauter, dengan asumsi
peralatan Ureteroscopic dan electroincision atau holmium laser
sudah tersedia. Selain itu, risiko dan morbiditas dari perkutan
Akses dihindari dengan prosedur Ureteroscopic. Gettman
dan rekan menemukan bahwa Ureteroscopic endopyelotomy retrograde
adalah lebih efektif daripada kawat panas balon pemotongan
endopyelotomy, endopyelotomy antegrade, dan pyeloplasty untuk
mengobati obstruksi UPJ saat mengambil ke kegagalan pengobatan akun
(Gettman et al, 2003).
Indikasi dan Kontraindikasi. Indikasi dan kontraindikasi
ke endopyelotomy Ureteroscopic termasuk
fungsional obstruksi yang signifikan, seperti yang didefinisikan sebelumnya.
Kontraindikasi meliputi daerah yang relatif panjang
obstruksi dan saluran atas batu, yang terbaik
dikelola secara bersamaan dengan pendekatan alternatif,
biasanya perkutan atau laparoskopi. Pertimbangan lain
adalah bahwa pada pasien dengan hidronefrosis signifikan,
Bukti menunjukkan endopyelotomy antegrade mungkin lebih
berkhasiat (Lam et al, 2003b).
Teknik. Instrumen yang memungkinkan paling sederhana
Akses retrograde ke UPJ, serta menyediakan efektif
channel bekerja, adalah kaliber kecil (7-Fr) ureteroscope setengah kaku.
Pada wanita, UPJ sering dapat dicapai dengan semirigid 6,9-Fr
ureteroscope. Pada pria, kecil-kaliber (7.5-Fr) secara aktif membelokkan
ureteroscopes fleksibel biasanya digunakan, dan hari ini dengan ketersediaan
ditingkatkan ureter akses selubung dan ditingkatkan fleksibel
ureteroscopes, banyak endopyelotomies retrograde dilakukan dengan
menggunakan
yang ureteroscope fleksibel.
Anestesi umum digunakan untuk meminimalkan gerakan pasien
selama ureteroscopy dan sayatan berikutnya dari UPJ.
Dalam persiapan untuk endopyelotomy itu, sebuah pielogram retrograde adalah
dilakukan di bawah kontrol fluoroscopic pada awal prosedur.
Sebuah kawat pemandu hidrofilik dilewatkan cystoscopically bawah fluoroskopi
kontrol dan melingkar dalam sistem pyelocalyceal. Itu
cystoscope kemudian ditarik dan ditukar setengah kaku yang
ureteroscope. Ureteroscope dilewatkan bersama kawat pemandu yang
untuk tingkat UPJ. Jika ureter distal terlalu sempit untuk memungkinkan
mudah berlalunya ureteroscope tersebut, ureter intramural dapat

melebar menggunakan balon 5-mm atau No 9- atau 10-Fr "memperkenalkan"

kateter. Jika ureter masih terlalu sempit pada setiap titik dengan mudah
mengakomodasi ureteroscope, maka sebuah stent internal ditempatkan
dan prosedur ditunda selama 5 sampai 10 hari untuk memungkinkan "pasif"
ureter dilatasi. Atau, sebuah aktif membelokkan fleksibel
ureteroscope dapat digunakan, dan dalam kebanyakan kasus akses ureter
selubung cukup berguna. Selubung memungkinkan untuk transfer cepat dari
ureteroscope untuk penilaian dari UPJ. Setelah ureteroscope fleksibel
diteruskan ke UPJ, 200-um holmium serat ditempatkan
melalui saluran bekerja dan UPJ menorehkan dalam yang sesuai
lokasi, seperti yang disarankan oleh studi radiografi (Gambar. 41-10
dan 41-11).
Setelah UPJ tercapai dengan ureteroscope, pelvis ginjal
dikeringkan untuk membantu gerakan seluruh UPJ selama sayatan.
Bila menggunakan ureteroscope semirigid, yang holmium 200 atau 365-um
serat laser dimasukkan melalui saluran bekerja sebagai ureteroscope yang
diposisikan di tingkat proksimal UPJ atau di
pelvis ginjal itu sendiri. Pada pengaturan dari 0,8 sampai 1,2 Joule dan frekuensi
dari 10 sampai 15 Hz, yang UPJ yang menorehkan, biasanya dalam arah
posterolateral,
sementara ureteroscope ditarik kembali ke seberang
UPJ. Prosedur ini diulang, dan sayatan secara bertahap diperdalam
untuk memperpanjang ke retroperitoneal peripelvic dan periureteral
ruang. Karena ini dilakukan secara bertahap dan dengan melihat langsung,
setiap
pembuluh divisualisasikan, dan pendarahan sehingga berpotensi signifikan, yang
biasanya dihindari.
Sayatan dilakukan caudally ke dalam jaringan ureter normal, sampai
UPJ secara luas paten. Injeksi bahan kontras melalui
ureteroscope dapat menunjukkan ekstravasasi dan mengkonfirmasi
kedalaman memadai sayatan, meskipun hal ini umumnya tidak diperlukan
karena seluruh prosedur telah dilakukan di bawah langsung
penglihatan. Pelebaran balon hingga 24 Fr juga dapat dilakukan untuk
menyelesaikan sayatan. Jika poin perdarahan kecil yang divisualisasikan
ureteroscopically, mereka dapat diobati oleh defocusing holmium yang
laser. Demikian pula, balon dapat reinflated untuk memungkinkan tamponade
selama 10 menit untuk melihat apakah pendarahan akan mereda. Ureteroscope
yang
kemudian ditarik dari ureter sementara kawat pengaman yang tersisa di
menempatkan di dalam pelvis renalis untuk bagian berikutnya dari stent.
Eksperimental
penelitian telah menunjukkan bahwa 36-Fr pelebaran balon saja dapat
membuat sayatan linear di UPJ (Pearle et al, 1994). Meskipun
retrograde pelebaran balon sendiri telah dilaporkan untuk
pengobatan obstruksi UPJ, jangka panjang tindak lanjut
penelitian telah menunjukkan tingkat keberhasilan berkurang dari waktu ke
waktu,

serendah 42% (McClinton et al, 1993; Webber et al, 1997).

Setelah ureteroscope telah dihapus, stent maju
atas kawat yang tersisa menggunakan pedoman fluoroscopic. Sebuah Foley
kateter dibiarkan berdiam, lagi untuk menghindarkan risiko refluks dan
ekstravasasi di lokasi sayatan endopyelotomy dan
cepat mengidentifikasi setiap perdarahan yang signifikan. Renography diuretik
dilakukan 4 minggu setelah penghapusan stent untuk menilai hasil. Klinis
dan radiografi tindak lanjut kemudian dilanjutkan pada 6 sampai 12 bulan
interval selama 24 sampai 32 bulan.
Hasil. Biyani dan rekan (1997) dijelaskan awal mereka
pengalaman dengan pendekatan Ureteroscopic menggunakan laser yang
holmium
energi. Dengan rata-rata tindak lanjut dari sedikit lebih dari 12 bulan,
mereka mencapai tingkat keberhasilan 87,5% dalam kelompok kecil pasien.
Satu pasien mengembangkan urinoma, yang dikelola secara konservatif.
Pada tahun 1998, Renner dan rekannya melaporkan serangkaian lebih besar dari
pasien yang menjalani Ureteroscopic Laser endopyelotomy. Menggunakan
ureteroscope semirigid, UPJ itu menorehkan pada posterolateral
Lokasi kecuali kapal divisualisasikan di daerah itu, dalam hal ini
sayatan kontralateral dibuat. Tawfiek dan rekan (1998)
melaporkan pengalaman Jefferson Medical College dengan Ureteroscopic
endopyelotomy. Peneliti gabungan endoluminal
USG dengan pendekatan Ureteroscopic mereka untuk
definitif mengidentifikasi kapal penyeberangan atau septum ureteropelvic,
yang hadir pada pasien dengan ureter tinggi memasukkan. Itu penulis percaya ini

membantu definitif situs endopyelotomy mereka mereka

irisan. Modalitas yang berbeda digunakan untuk endopyelotomy yang
sendiri termasuk elektrokauter dan holmium laser. Sebuah
Tingkat keberhasilan 87,5% dicapai pada 32 pasien. Tidak ada
perdarahan yang signifikan komplikasi, dan semua pasien dipulangkan
dalam waktu 24 jam dari prosedur.
Gerber dan kolega dan Matin dan rekan
pengalaman dilaporkan dengan Ureteroscopic holmium laser yang
endopyelotomy, menunjukkan tingkat keberhasilan 70% untuk
80% dengan tindak lanjut untuk 5 tahun (Gerber et al, 2000; Matin
et al, 2003). Baru-baru ini, Yanke melaporkan 128 retrograde
endopyelotomies Ureteroscopic dengan keberhasilan 60%
tingkat pada 20 bulan sementara Rassweiler dan rekan
melaporkan keberhasilan 73% di 113 pasien di 63 bulan (Rassweiler
et al, 2007; Yanke et al, 2008). Peningkatan hasil yang
dilaporkan oleh Conlin dan rekan (tingkat keberhasilan 91%) dengan retrograde
endopyelotomy pada pasien ketika pasien dengan pemusnahan
pembuluh persimpangan lebih besar dari 4 mm menggunakan ultrasonografi pra operasi
(Conlin, 2002). Giddens dan rekan juga diterbitkan
hasil yang sangat baik ketika pemusnahan pasien dengan anterior dan posterior

kapal penyeberangan dari endopyelotomy retrograde menggunakan endoluminal

USG (Giddens et al, 2000). Untuk saat ini, penggunaan endoluminal
USG untuk mengidentifikasi kapal penyeberangan telah
kontroversial, dan meskipun mungkin memainkan peran dalam pra operasi
pengambilan keputusan, data yang sama dapat diperoleh
menggunakan kurang invasif spiral CT angiografi. Apapun,
yang terbaik tingkat keberhasilan endopyelotomy masih tertinggal
orang-orang dari pyeloplasty terbuka atau laparoskopi.
Komplikasi. Komplikasi dari pendekatan ini telah berkurang
frekuensi dan tingkat keparahan dengan penyempurnaan Ureteroscopic
instrumentasi dan pengenalan kaliber kecil
serat laser yang holmium. Striktur ureter Postprocedural jarang terjadi di
seri kontemporer, dan embolisasi angiografik dan nefrektomi
jarang menggunakan pendekatan retrograde. Kebanyakan komplikasi
yang kecil dan berhubungan terutama untuk kebocoran kemih, migrasi stent,
dan infeksi (Gerber dan Kim, 2000; Tawfiek et al, 1998). Baru saja
Puri dan rekan melaporkan pada ureteroarterial fistula 2 minggu
berikut endopyelotomy Laser retrograde, yang dapat fulgurated
ureteroscopically (Castle et al, 2009)
Retrograde kauter kawat Balloon Endopyelotomy. Penggunaan kauter sebuah
balon kawat untuk manajemen obstruksi UPJ pertama kali dilaporkan
dalam serangkaian klinis oleh Chandhoke dan rekan pada tahun 1993.
Penggunaan
perangkat ini memperoleh penerimaan awal oleh banyak dokter karena
teknik cystoscopic standar dan real-time fluoroscopy semua
yang diperlukan untuk penggunaannya. Karena prosedur dipandu fluoroskopi,
kapal tersebut dapat meningkatkan risiko perdarahan setelah
aktivasi balon kawat kauter. Beberapa penulis direkomendasikan
pencitraan pra operasi untuk kapal tersebut dengan relatif
teknik noninvasif seperti CT atau tiga dimensi CT angiography
(Gambar 41-12.) (Streem dan Geisinger, 1995; Quillin et al, 1996; Nakada et al,
1998; Herts et al, 1999; Nakada, 2000). Nadler
dan rekan (1996) melaporkan pada 28 pasien 2 tahun atau lebih setelah
kauter balon kawat endopyelotomy. Dengan rata-rata tindak lanjut dari
32,5 bulan, peningkatan subjektif tercatat di 61% dari
pasien, dan 81% memiliki paten UPJ atas dasar renography diuretik
atau pengujian Whitaker. Penelitian yang lebih baru telah menunjukkan
tingkat keberhasilan yang lebih rendah dari ini seri awal (32% sampai 63%) dan
mungkin itu bermutu tinggi hidronefrosis memiliki dampak negatif pada
Keberhasilan (Albani et al, 2004; Sofras et al, 2004). El-Nahas dan rekan
melaporkan uji coba secara acak prospektif kecil membandingkan
retrograde Ureteroscopic endopyelotomy ke balon kawat
endopyelotomy pada 40 pasien. Meskipun tidak signifikan secara statistik,
mereka menemukan tingkat keberhasilan superior (85% dibandingkan dengan
65%)

dan tingkat komplikasi yang lebih rendah dengan endopyelotomy Ureteroscopic

(El-Nahas et al, 2006). Ponsky dan streem melaporkan pada 64
pasien yang menjalani baik Ureteroscopic endopyelotomy atau panas
kawat balon endopyelotomy dan tingkat keberhasilan setara ditemukan
dengan tingkat komplikasi utama namun kedua prosedur yang lebih tinggi dalam
kauter balon kawat endopyelotomy, khususnya transfusi dan
embolisasi selektif (Ponsky dan streem, 2006). Mayor
komplikasi yang berhubungan dengan kauter balon kawat sayatan
adalah perdarahan. Meskipun cedera pembuluh persimpangan
telah dilaporkan menggunakan kateter balon pemotongan,
ketaatan lateral yang prinsip sayatan Meminimalkan
ini risiko (Sampaio et al, 1993; streem dan Geisinger, 1995;
Wagner et al, 1996). Selain itu, meskipun beberapa percaya persimpangan
pembuluh menghambat tingkat keberhasilan terutama, yang lain percaya
perdarahan
adalah kepedulian yang nyata (Aslan et al, 1998). Saat ini, meningkat
Ureteroscopic
instrumentasi dan manfaat dari visualisasi endoskopik langsung
membuat Ureteroscopic endopyelotomy yang lebih luas
Pendekatan retrograde.

Laparoskopi dan Intervensi Robotic

Laparoskopi pyeloplasty
Pendekatan laparoskopi untuk pyeloplasty pertama kali diperkenalkan pada
tahun 1993
oleh Schuessler dan rekan (1993) dan telah dikembangkan
di seluruh dunia sebagai alternatif invasif minimal yang layak untuk membuka
pyeloplasty dan endopyelotomy. Sehubungan dengan baik pyeloplasty terbuka
dan endopyelotomy, pyeloplasty laparoskopi terkait
dengan kompleksitas teknis yang lebih besar dan lebih curam kurva belajar. Di
tangan ahli bedah laparoskopi berpengalaman, itu
telah terbukti memberikan morbiditas pasien lebih rendah,
rawat inap lebih pendek, dan pemulihan lebih cepat, dengan
tingkat keberhasilan yang dilaporkan pencocokan mereka dari pyeloplasty
terbuka
(90%). Mengikuti prinsip-prinsip bedah serupa anatomi
diseksi dan perbaikan yang digunakan dalam pyeloplasty terbuka, laparoskopi
pyeloplasty telah terbukti memberikan tingkat keberhasilan melebihi
orang-orang dari endopyelotomy sekitar 10% sampai 30%.
Indikasi dan Kontraindikasi. Indikasi dan kontraindikasi
untuk perbaikan laparoskopi yang mirip dengan
mereka baik untuk sebuah endourologic atau operasi terbuka
prosedur. Indikasi untuk campur tangan termasuk kehadiran
gejala klinis ureteropelvic junction obstruksi,
penurunan progresif fungsi ginjal, dan
pengembangan saluran ipsilateral bate atas atau

infeksi. Kasus yang membutuhkan transposisi pembuluh penyeberangan

menghalangi ureteropelvic junction atau pengurangan ukuran untuk secara
besar-besaran
dilatasi pelvis ginjal yang cocok untuk pendekatan laparoskopi.
Kontraindikasi absolut untuk campur tangan termasuk
Kehadiran koagulopati tidak dikoreksi, tidak adanya
perawatan yang memadai dari infeksi aktif saluran kemih,
dan adanya kompromi cardiopulmonary
cocok untuk operasi. Tujuan dari laparoskopi yang
operasi adalah untuk memberikan ketegangan-bebas, air-ketat perbaikan
dengan produk drainase berbentuk corong untuk meringankan klinis
gejala dan untuk melestarikan fungsi ginjal.
Teknik. Empat teknik laparoskopi untuk pyeloplasty memiliki
telah dijelaskan dalam literatur termasuk transperitoneal standar
Pendekatan, pendekatan retroperitoneal, ekstraperitoneal anterior
Pendekatan, dan pendekatan robot-dibantu. Untuk setiap pendekatan,
a dipotong-potong Andersen-Hynes pyeloplasty, yang disukai oleh
kebanyakan ahli bedah, atau salah satu metode nondismembered seperti
YV plasty dan flap pyeloplasty (Culp) analog dengan yang dijelaskan
untuk pyeloplasty terbuka dapat digunakan.
Pendekatan Laparoskopi Transperitoneal. The transperitoneal awal
Pendekatan untuk pyeloplasty laparoskopi pertama kali dijelaskan oleh
Schuessler dan rekan (1993) dan Kavoussi dan rekan
(1993), dan pendekatan ini telah menjadi yang paling banyak digunakan
Metode laparoskopi karena kerja yang besar terkait
ruang dan anatomi akrab. Sebelum bagian laparoskopi
prosedur, cystoscopy dengan pyelography retrograde adalah pertama
dilakukan untuk menentukan anatomi dan mengkonfirmasikan diagnosis, diikuti
oleh penempatan stent ureter dan uretra Foley kateter.
Pasien ditempatkan dalam 45 derajat posisi dekubitus lateral,
dan akses ke rongga peritoneum diperoleh baik melalui Veress
jarum atau teknik akses Hassan. Tiga sampai lima laparoskopi
port ditempatkan setelah penciptaan CO2 pneumoperitoneum.
Biasanya port pusar adalah untuk penggunaan laparoskopi. Kolon
mobilisasi untuk mengekspos struktur retropetioneal adalah awal
langkah prosedur laparoskopi, meskipun transmesenteric
Pendekatan tanpa mobilisasi usus telah dilaporkan jika ginjal
pelvis atau ureter dapat dengan mudah dikenali melalui menurun yang
mesenterium kolon (Romero et al, 2006). Setelah mobilisasi medial usus besar,
ureter diidentifikasi dan dibedah di cephalad yang
arah untuk mencapai mobilisasi ureter proksimal ipsilateral,
ureteropelvic junction, dan pelvis ginjal (Gambar. 41-13A). Luas
diseksi ureter dan penggunaan elektrokauter yang berlebihan di dekat
dekat dengan ureter harus dihindari untuk meminimalkan cedera
pasokan vaskular nya. Pada saat ini, anatomi proksimal
ureter, pelvis ginjal, dan pembuluh darah di dekatnya diperiksa dengan hati-hati
untuk menentukan etiologi dari obstruksi ureteropelvic junction

dan jenis yang sesuai dari operasi perbaikan. Umum

metode dan prinsip-prinsip berbagai jenis perbaikan bedah laparoskopi untuk
pyeloplasty identik dengan yang dijelaskan untuk terbuka
pyelplasty. Jika dipotong-potong pyeloplasty yang akan dilakukan, yang
cocok untuk kehadiran kapal penyeberangan, pelvis ginjal
pertama transected melingkar di atas persimpangan ureteropelvic
dan aspek lateral ureter proksimal spatulated (Gambar.
41-13B). Pelvis ginjal dan ureter proksimal kemudian dialihkan
ke sisi berlawanan dari kapal penyeberangan, jika kapal tersebut hadir,
dan anastomosis ureteropelvic kemudian diselesaikan dengan intracorporeal
teknik penjahitan (Gambar. 41-13C-D). Di hadapan
pelvis ginjal berlebihan, pengurangan pelvioplasty dapat dilakukan
oleh excising jaringan panggul berlebihan ginjal dan menutup pyelotomy
tersebut.
Sebenarnya penjahitan manuver laparoskopi dapat dicapai
baik freehand atau dengan perangkat semiautomated
(EndoStitch, US Bedah, Newark, CT). Baik berjalan terus menerus
atau metode penjahitan terputus sederhana dapat digunakan dalam dipotongpotong
pyeloplasty laparoskopi, biasanya dengan 4-0 diserap
jahitan. Sebuah saluran bedah ditempatkan setelah selesainya anastomosis, dan
salah satu situs trocar biasanya digunakan sebagai
tiriskan situs keluar.
Pendekatan Laparoskopi retroperitoneal. The retroperitoneoscopic awal
Pendekatan untuk pyeloplasty pertama kali dilaporkan oleh Janetschek
dan rekan (1996). Cystoscopy dengan pyelography retrograd
dan penempatan stent ureter yang pertama dilakukan seperti yang dijelaskan
sebelumnya. Untuk pendekatan retroperitoneal, pasien biasanya
diposisikan di posisi sayap dengan penggunaan fleksi dan elevasi
dari sisa ginjal. Berikut teknik akses Hassan masuk
retroperitoneum, ruang kerja retroperitoneal dapat
dibuat dengan pelebaran balon. Setelah CO2 pneumoretroperitoneum,
3-4 port laparoskopi digunakan untuk melakukan
pyeloplasty laparoskopi. Ureter biasanya diidentifikasi awal
prosedur, dan diseksi, mobilisasi, dan ureteropelvic
langkah persimpangan perbaikan identik dengan yang dijelaskan untuk
transperitoneal yang
Pendekatan (Gbr. 41-14).
Pendekatan anterior ekstraperitoneal Laparoskopi. Anterior
Pendekatan laparoskopi ekstraperitoneal ke pyeloplasty pertama
dijelaskan oleh Hsu dan rekan (2003). Cystoscopy dengan retrograde
pyelography dan penempatan stent ureter yang pertama dilakukan
seperti yang dijelaskan sebelumnya. Untuk pendekatan ekstraperitoneal
anterior,
Pasien ditempatkan dalam 45 derajat posisi dekubitus lateral. Mengakses
ke ruang preperitoneal diperoleh dengan menggunakan teknik bedah terbuka
melalui sayatan 10-mm, setelah mana preperitoneal besar

ruang dibuat dengan pelebaran balon. Berikut CO2 insuflasi

dan penempatan empat port, batas antara retroperitoneal yang
kantung lemak dan peritoneal diidentifikasi dan dikembangkan, memungkinkan
mobilisasi medial kantung peritoneal mengandung usus
Isi en bloc. Selanjutnya, paparan penuh anterior
aspek struktur retroperitoneal termasuk ipsilateral yang
ureter dan ginjal datang ke tampilan. Ureter proksimal, ureteropelvic
persimpangan, dan pelvis ginjal diidentifikasi, membedah, dimobilisasi,
dan diperbaiki seperti dalam laparoskopi transperitoneal
pyeloplasty. Seluruh prosedur selesai dalam ekstraperitoneal
cara. Sebuah saluran bedah sama ditempatkan di akhir
prosedur.
Pendekatan Laparoskopi robot-Assisted. The-robot dibantu
pyeloplasty laparoskopi dalam pengaturan percobaan pertama
dilaporkan oleh Sung dan rekan (1999). Kelayakannya adalah selanjutnya
dikonfirmasi dengan aplikasi klinis di seluruh dunia baru-baru ini di
tahun (Palese et al, 2005; Mufarrij et al, 2007; Schwentner et al,
2007; Yanke et al, 2008). Yang paling banyak digunakan sistem robot di
pengaturan klinis saat ini adalah da Vinci Robot (Intuitive Surgical,
Sunnyvale, CA), dan manfaat dilaporkan robot termasuk
ditingkatkan visi tiga dimensi, gerak scaling, pengurangan tremor,
ditingkatkan ketangkasan, dan meningkatkan jangkauan gerak. Khas
Prosedur ini dilakukan dengan cara memberikan transperitoneal
ruang kerja yang lebih besar untuk lengan robot, meskipun kelayakan
pendekatan retroperitoneal baru-baru ini ditunjukkan dalam
sejumlah kecil pasien (Kaouk et al, 2008). Ureter stent mungkin
ditempatkan melalui retrograde atau laparoskopi antegrade cystoscopic
cara. Dalam kedua transperitoneal dan retroperitoneal pendekatan,
setidaknya empat Trocars berbeda digunakan dalam prosedur robot-dibantu
termasuk tiga untuk lengan robot dan satu untuk bedah
asisten untuk melakukan hisap, irigasi, retraksi, dan jahitan
Pengantar. Setelah akses laparoskopi awal dan trocar
penempatan, sistem robot ditempatkan di dekat dengan
meja operasi dan lengan robot yang melekat laparoskop
dan khusus dirancang instrumen laparoskopi. Itu
ahli bedah di konsol beroperasi melalui kendali lengan robot,
sementara asisten tetap di samping tempat tidur dan melakukan hisap,
retraksi, pertukaran instrumen laparoskopi, jarum jahit
pengantar, dan penghapusan. Langkah-langkah bedah umum adalah identik
dengan yang dijelaskan untuk non-robot-dibantu laparoskopi
pyeloplasty.
Perawatan Pascaoperasi dan Komplikasi. Biasanya, cairan bening
diet dimulai pada pasca operasi hari 1 dan maju pesat.
Cakupan antibiotik profilaksis perioperatif dipertahankan. Itu Foley kateter
biasanya dihapus 24 sampai 36 jam pasca operasi,
dan menguras bedah dihapus sebelum dikeluarkan dari rumah sakit jika
Output menguras tetap diabaikan. Jika kenaikan output yang menguras setelah

penghapusan kateter Foley, kateter Foley harus diganti

selama 7 hari untuk menghilangkan refluks urin sepanjang stent di diperlakukan
ureter dan menurunkan ekstravasasi urin di ureteropelvic yang
anastomosis. The ureter stent biasanya dihapus 4 sampai 6 minggu
kemudian dalam pengaturan rawat jalan, dan tindak lanjut termasuk
penggunaan
studi pencitraan seperti diuretik pemindaian ginjal dilakukan seperti untuk
pyeloplasty terbuka. Sebagian besar komplikasi laparoskopi
pyeloplasty mirip dengan prosedur laparoskopi umum
termasuk kolon cedera, perdarahan, ileus, pneumonia, kongestif
gagal jantung, tromboflebitis, dan pembentukan urinoma. Di
pertama 100 kasus pyeloplasty laparoskopi dilakukan di Johns
Hopkins (Jarrett et al, 2002), komplikasi seperti terjadi di 12%
dari pasien. Ulasan skala besar lain yang melibatkan 189 kasus
pyeloplasty laparoskopi mengidentifikasi sekitar 2% menjadi 2,3%
tingkat komplikasi intraoperatif dan 12,9% menjadi 15,8% pasca operasi
Tingkat komplikasi (Rassweiler et al, 2008). Sebuah pasca operasi khas
penampilan pasien pyeloplasty laparoskopi diilustrasikan
pada Gambar 41-15.
Hasil. Sebagian besar laporan pyeloplasty laparoskopi yang diterbitkan
telah menggunakan teknik Andersen-Hynes dipotong-potong klasik
karena sebagian besar ahli bedah laparoskopi berusaha untuk menduplikasi
wellestablished
prinsip operasi terbuka (Janetschek et al, 2000;
Eden et al, 2001; Soulie et al, 2001; Jarrett et al, 2002; Turk et al,
2002; Inagaki et al, 2005; Bachmann et al, 2006; Rassweiler et al,
2008). Mayoritas pasien dalam ini baru-baru ini
seri memiliki pyeloplasties laparoskopi primer, dan berarti operasi
kali berada di kisaran 119-252 menit. Dalam berpengalaman
tangan, seluruh prosedur dapat dilakukan secara konsisten
dalam waktu kurang dari 3,5 jam (Jarrett et al, 2002), yang mencerminkan
keyakinan yang lebih besar
di penjahitan intracorporeal dan simpul ikatan. Perioperatif
tingkat komplikasi yang rendah, mulai dari 2% menjadi 15,8%, menunjukkan
keselamatan prosedur laparoskopi. Terbuka konversi
Harga juga rendah, di kisaran 0% sampai 5,5%. Selanjutnya, darah
risiko transfusi rendah, yang terbatas pada laporan anekdotal. Pascaoperasi
penggunaan analgesik umumnya minim. Panjang rumah sakit berarti
tinggal berkisar 2,6-4,5 hari, dan rata-rata seperti memiliki
menurun menjadi 3,8 hari di seri dilaporkan sejak tahun 2000. Dengan rata-rata
tindak lanjut dari kali 14-26 bulan, tingkat keberhasilan bedah (didefinisikan
sebagai tahan lama klinis dan / atau kesuksesan radiografi) mencapai
kisaran 87% sampai 99%, dengan mayoritas seri kontemporer
melaporkan tingkat keberhasilan yang lebih besar dari 95%. Keamanan dan
kemanjuran
dari pyeloplasty laparoskopi juga telah ditunjukkan dalam
populasi anak termasuk pasien yang lebih muda dari 1 tahun

(Metzelder dkk, 2006).

Baru-baru ini pendekatan transmesenteric untuk pyeloplasty laparoskopi
telah dianalisis (Romero et al, 2006). Berbeda dengan
Pendekatan retrocolic tradisional yang melibatkan usus transperitoneal
mobilisasi dijelaskan sebelumnya, sayatan memanjang dibuat
dalam mesenterium kolon atasnya persimpangan ureteropelvic
wilayah, diikuti oleh diseksi ureter dan pelvis ginjal. Itu
pyeloplasty laparoskopi kemudian diselesaikan di transperitoneal standar
mode. Pengakuan pelvis ginjal dan / atau ureter
melalui mesenterium kolon diperlukan dalam transmesenteric sukses
prosedur, yang dilakukan lebih umum di
kasus yang melibatkan malrotasi ginjal, ginjal tapal kuda, meninggalkan
ureteropelvic
obstruksi junction, dan pasien yang lebih muda (yang mungkin
cenderung memiliki lebih sedikit lemak visceral memungkinkan transmesenteric
lebih baik
visualisasi ginjal pelvis / ureter). Dibandingkan dengan konvensional
Pendekatan retrocolic, pendekatan transmesenteric telah
ditemukan untuk menyediakan waktu operasi lebih pendek (dengan rata-rata
22,5%)
tanpa peningkatan yang signifikan dalam komplikasi atau patensi
hasil.
Kebanyakan kegagalan dari pyeloplasty laparoskopi terjadi di
2 tahun pertama, meskipun hingga 30% dari kasus gagal mungkin
terjadi setelah 2 tahun pasca operasi (Madi et al, 2008). Untuk
pasien yang gagal pyeloplasty laparoskopi, terbuka
operasi telah digunakan sebagai prosedur penyelamatan, dengan
tingkat keberhasilan sekitar 86% (Thomas et al, 2005).
Namun, sebagian besar kasus dapat dikelola dengan baik dengan endoskopi
Intervensi seperti endopyelotomy, dengan sukses
tarif sekitar 70% (Varkarakis et al, 2004).
Data lebih lanjut tentang robot-dibantu pyeloplasty laparoskopi memiliki
muncul baru-baru ini (Palese et al, 2005; Mufarrij et al, 2007; Schwentner et al,
2007; Yanke et al, 2008). Seperti konvensional
Studi laparoskopi, mayoritas pasien
di seri ini baru-baru ini memiliki primary laparoskopi robot-dibantu
pyeloplasties. Kali operasi rata-rata berada di kisaran 108 ke
244,8 menit. Tingkat komplikasi perioperatif rendah (<10,3%).
Tingkat konversi terbuka juga relatif rendah (0% sampai 6,8%). Pascaoperasi
penggunaan analgesik umumnya minim. Panjang rumah sakit berarti
tinggal adalah di kisaran 2,2-2,8 hari. Dengan berarti tindak lanjut
kali dari 11-39,1 bulan, tingkat keberhasilan bedah (didefinisikan
tahan lama keberhasilan klinis dan / atau radiografi) berada di kisaran
94,7% menjadi 100%. Hasil ini serupa dengan yang dari bersejarah
seri laparoskopi dalam literatur. Kelayakan
Pendekatan robot juga telah ditunjukkan dalam pediatrik yang
pasien (Atug et al, 2005; Lee et al, 2006). Tambahan dilaporkan

manfaat yang diberikan oleh robot meliputi baik tiga dimensi

pembesaran, meningkatkan jangkauan gerak, kemudahan diseksi, dan
penjahitan. Namun, nilai robot dalam pengaturan klinis
pyeloplasty masih kontroversial dan telah ditangani oleh satu
Studi terbaru (Link et al, 2006). Dalam penelitian ini membandingkan robot
dan pyeloplasty laparoskopi secara prospektif, mean
waktu operasi dan total waktu ruang untuk kasus robot yang ditemukan
secara signifikan lebih lama dari kasus laparoskopi 19,5 dan 39
menit, masing-masing. Kasus robot juga ditemukan lebih
mahal daripada kasus laparoskopi (2,7 kali) karena lagi operatif
waktu, biaya meningkat cosumables, dan depresiasi robot
sistem. Di tangan ahli bedah laparoskopi berpengalaman,
Penggunaan robot tampaknya tidak memberikan klinis yang signifikan atau
keunggulan biaya dibandingkan dengan laparoskopi konvensional
pendekatan. Dalam tambahan untuk biaya, kekhawatiran tambahan untuk
robot-dibantu pyeloplasty laparoskopi termasuk instrumentasi terbatas
dan perlu untuk samping tempat tidur bantuan laparoskopi berpengalaman
(Peschel et al, 2004).
Tidak ada uji coba secara acak prospektif telah berhasil diselesaikan
untuk membandingkan laparoskopi dengan pyeloplasty terbuka untuk saat ini.
Itu
keengganan pasien untuk menjalani pengacakan karena
berbagai tingkat invasif dirasakan tampaknya menjadi
paling hambatan yang signifikan untuk menyelesaikan studi tersebut. Dalam
retrospektif
studi, Bauer dan rekan (1999) dibandingkan 42 laparoskopi
pyeloplasties dan 35 pyeloplasties terbuka. Dengan minimum
tindak lanjut dari 12 bulan untuk masing-masing pasien, dua kelompok
ditemukan untuk menjadi setara dalam menghilangkan rasa sakit (90% vs 91%,
masing-masing)
dan bantuan dari obstruksi (98% vs 94%, masing-masing). Di
penelitian retrospektif lain, Soulie dan rekannya meneliti 26
pyeloplasties laparoskopi dan 28 pyeloplasties terbuka (Soulie et al,
2001). Kedua kelompok yang ditemukan untuk menjadi setara dalam mean
operasi
waktu (165 vs 145 menit, masing-masing); berarti kehilangan darah
(92 mL vs 84 mL, masing-masing); Tingkat komplikasi perioperatif
(11,5% vs 14,3%, masing-masing); berarti tinggal di rumah sakit (4,5 hari vs
5,5 hari, masing-masing); dan keberhasilan radiologis (89% vs 89%,
masing-masing). Namun, pasien lebih laparoskopi ditemukan
telah kembali ke aktivitas normal hari pasca operasi 15 (90% vs
70%, masing-masing). Dalam sebuah penelitian retrospektif ketiga, Klingler dan
rekan
(2003) dibandingkan 40 pyeloplasties laparoskopi dengan 15
pyeloplasties terbuka. Dalam seri ini kelompok laparoskopi ditemukan
memiliki skor skala analog visual pasca operasi rata-rata lebih rendah (hari
1, 3,5 vs 5,4; hari 5, 0.9 vs 3.1) dan lebih pendek rata-rata tinggal di rumah sakit

(5,9 vs 13,4 hari). Dalam sebuah penelitian retrospektif keempat, Simforoosh dan
rekan (2004) dibandingkan 37 pyeloplasties laparoskopi dan 32
pyeloplasties terbuka dan menemukan setara klinis dan radiologis
tingkat keberhasilan antara dua pendekatan (89% dan 83,8% untuk
kelompok laparoskopi dan 96,5% dan 87% untuk kelompok terbuka, masingmasing)
dengan rata-rata tindak lanjut dari 16,5 bulan (kelompok laparoskopi)
dan 11,4 bulan (kelompok terbuka). Akhirnya, dalam retrospektif kelima studi,
Calvert dan rekan (2008) meneliti perbedaan
antara 49 dan 51 pasien laparoskopi pyeloplasty terbuka. Dibandingkan
dengan kasus terbuka, kasus laparoskopi ditemukan memiliki
secara signifikan lebih lama berarti waktu operasi (159 vs 91 menit) dan
Sementara itu secara signifikan lebih pendek untuk diet normal (38 vs 72 jam).
Di hadapan kapal penyeberangan, dipotong-potong pyeloplasty
dengan transposisi ureteropelvic junction anastomosis anterior
untuk kapal penyeberangan telah pengajaran konvensional.
Baru-baru ini, sebuah pendekatan alternatif telah dilaporkan berhasil
mengelola ureteropelvic junction obstruksi berhubungan dengan
melintasi kapal tanpa perlu ureter transeksi dan
reanastomosis. Teknik ini melibatkan mobilisasi laparoskopi
dari seluruh ureteropelvic junction, ureter proksimal, dan ginjal
panggul dari jaringan sekitarnya tanpa ureter transeksi
(Meng et al, 2003; Boylu et al, 2009). Kapal penyeberangan, di samping itu,
dapat dimobilisasi dan dialihkan superior dan tetap ke
jaringan peripelvic dengan klip logam atau jahitan (Simforoosh et al,
2005; Gundeti et al, 2008; Masood et al, 2009). Teknik seperti
telah digambarkan sebagai yang paling tepat untuk ureteropelvic yang
kasus persimpangan obstruksi melibatkan normal-muncul ureter
dengan gerak peristaltik dan anatomi panggul yang tidak menguntungkan, di
mana ureteropelvic
anasomosis tidak dapat dicapai dengan cara bebas dari ketegangan
setelah ureter transposisi.
Ureteropelvic utama persimpangan obstruksi berhubungan dengan
anomali ginjal seperti ginjal tapal kuda dan ginjal panggul
juga telah berhasil dengan pyeloplasty laparoskopi aman dan
berhasil (Janetschek et al 1996; Hsu et al 2003; Bovie et al
2004). Selanjutnya, ureteropelvic sekunder persimpangan obstruksi
telah juga telah berhasil dengan sukses. Dalam review retrospektif,
Sundaram dan rekan (2003) mengidentifikasi 36 kasus laparoskopi
transperitoneal pyeloplasty untuk ureteropelvic sekunder
persimpangan obstruksi, sebagian besar berikut gagal retrograde atau antegrade
endopyelotomies. Waktu operasi rata-rata adalah 6,2 jam,
lebih lama dari waktu yang dilaporkan terkait dengan ureteropelvic primer
obstruksi persimpangan. Terbuka konversi diperlukan di
satu pasien, dan komplikasi pasca operasi terjadi di delapan
pasien. Dengan rata-rata tindak lanjut dari 21,8 bulan, secara keseluruhan
Tingkat keberhasilan penurunan lebih besar dari 50% sakit, sebuah ureteropelvic

paten
persimpangan, dan stabil atau meningkatkan fungsi dari
terpengaruh Unit ginjal adalah 83% (30 dari 36 pasien). Shapiro dan rekan
(2009) mengidentifikasi sembilan kasus transperitoneal laparoskopi
pyeloplasty untuk sekunder obstruksi ureteropelvic junction setelah
prosedur terbuka gagal. Waktu operasi rata-rata adalah 204 menit.
Pada follow-up median dari 66 bulan, 89% (delapan dari sembilan) pasien
memiliki resolusi klinis dan radiologis dari ureteropelvic junction
obstruksi, dengan fungsi ginjal yang stabil, status bebas rasa sakit, dan
paten ureteropelvic junction.
Situasi khusus Laparoskopi
dan Robotic Assisted LaparoscopicPengelolaan ureteropelvic
Junction Obstruksi
Laparoskopi dan Robotic AssistedUreterocalicostomy laparoskopi
Ureterocalicostomy telah berhasil diselesaikan baik melalui laparoskopi
dan robot-dibantu pendekatan laparoskopi. Gill dan
rekan (2004) dilakukan ureterocalicostomy laparoskopi di
dua pasien dengan ureteropelvic junction obstruksi terkait
dengan pelvis ginjal kecil dan melebar kaliks tiang lebih rendah. Keduanya
pasien double-J ureter stent pertama kali ditempatkan ke dalam ureter ipsilateral
cystoscopically. Dengan pasien dalam 45- untuk
Posisi sayap 60 derajat, pendekatan transperitoneal menggunakan tiga
atau empat port digunakan untuk mendapatkan akses ke unit ginjal ipsilateral
laparoskopi. Sebuah tepi melingkar ujung tiang rendah tipis
parenkim ginjal diidentifikasi dan dipotong. Ureteropelvic yang
persimpangan itu transected, diikuti oleh ligasi dari panggul ginjal
pembukaan. Ureter itu spatulated lateral, dan end-to-end
ureterocaliceal anastomosis dengan mukosa-ke-mukosa aposisi
selama praletak double-J stent dilakukan dengan bebas tangan
penjahitan intracorporeal dan teknik simpul-mengikat. Umum
prinsip rekonstruksi identik dengan orang-orang dari ureterocalicostomy terbuka
dijelaskan sebelumnya termasuk kebutuhan untuk mencapai
ketegangan-bebas, air-ketat, drainase tergantung. Casale dan rekan
(2008) melaporkan sukses laparoskopi robot-dibantu
ureterocalicostomy di sembilan pasien anak, mengikuti identik
prinsip rekonstruksi dijelaskan sebelumnya. Berarti operasi
waktu itu 168 menit, dan kelayakan penggunaan robot baik
ditunjukkan. Semua pasien ditemukan tidak memiliki bukti
obstruksi pada pencitraan radionuklida diuretik pada 12 bulan
pasca operasi.
Laparoskopi dan Robotic-Assisted pyeloplasty
dengan bersamaan Pyelolithotomy
Kehadiran bate dalam pengaturan ureteropelvic junction obstruksi
dapat dikelola secara laparoskopik dengan sukses. Dalam retrospektif
review, Ramakumar dan rekan (2002) melaporkan 20 kasus

dari pyeloplasty laparoskopi dengan ekstraksi seiring ginjal

batu melalui situs pyelotomy bawah bimbingan laparoskopi.
Dalam seri, ekstraksi batu caliceal dibantu oleh
penggunaan cystoscope fleksibel diperkenalkan melalui 10 sampai 12-mm
situs pelabuhan. Pada rata-rata tindak lanjut dari 3 bulan, 90% dari pasien
Penderita batu bebas, dan 90% memiliki ureteropelvic paten persimpangan
radiografi. Dalam review lain retrospektif, Stein dan rekan
(2008) melaporkan 15 kasus pyeloplasty laparoskopi dengan
pyelolithotomy bersamaan, yang melibatkan penggunaan laparoskopi
graspers, cystoscopes fleksibel, dan / atau irigasi laparoskopi. Itu
keseluruhan tingkat batu-bebas adalah 80%. Robot-dibantu laparoskopi
pyeloplasty dengan pyelolithotomy bersamaan juga telah ditunjukkan
dalam delapan pasien yang baru, menggunakan instrumen serupa
termasuk graspers laparoskopi (Atug et al, 2005). Untuk melengkapi
pyelolithotomy, salah satu lengan robot untuk sementara undocked
untuk memungkinkan bagian dari nephroscope fleksibel ke pelvis ginjal untuk
mendapatkan visualisasi dari batu dalam sistem pengumpulan. Didalam
seri kecil, semua pasien diberikan batu gratis.
Laparoskopi dipotong-potong
Tubularized Flap pyeloplasty
Kehadiran ureter cacat atas signifikan berikut eksisi yang
dari ureteropelvic junction striktur juga dapat dikelola laparoskopi
dengan sukses. Kaouk dan rekan (2002) dijelaskan
kasus pyeloplasty laparoskopi untuk ureteropelvic sekunder
persimpangan obstruksi, di mana cacat 3-cm ureter atas adalah
menemukan berikut eksisi striktur panjang. Menggunakan empat-port
Pendekatan transperitoneal, lebar dasar panggul penutup ginjal diciptakan
dan tubularized untuk menjembatani cacat, menggunakan freehand
intracorporeal
teknik penjahitan. Pada 2 bulan follow-up, urografi ekskretoris
dan diuretik pemindaian ginjal dikonfirmasi ureter bagian atas luas paten.
Laparoskopi Calicovesicostomy
Kehadiran kandung kemih berkapasitas besar dalam pengaturan ureteropelvic
persimpangan obstruksi berhubungan dengan ginjal terhambat dataran rendah
Unit dapat dikelola berhasil menggunakan laparoskopi konvensional
strategi rekonstruktif. Hsu dan rekan (2006) dijelaskan kasus manajemen
laparoskopi ureteropelvic
obstruksi persimpangan melibatkan ginjal tapal kuda dengan unilateral
hydronephrotic belum berfungsi tiang lebih rendah bagian, ipsilateral
duplikasi ureter dengan bifurkasi tinggi, dan anomali kompleks
pembuluh darah ginjal. Daripada melakukan anatomi membosankan
diseksi dan rekonstruksi ureter kompleks dalam skenario seperti
seperti yang dipersyaratkan dalam pyeloplasty laparoskopi konvensional,
nephrotomy sebuah
diciptakan di bagian paling tergantung dari hydronephrotic
bagian tiang yang lebih rendah dan kemudian laparoskopi dianastomosis
ke vesicostomy kandung kemih kubah menggunakan freehand intracorporeal

penjahitan dan teknik simpul-mengikat. Pada 4 bulan follow-up,

calicovesicostomy paten dikonfirmasi endoskopi dan
klinis.
Poin kunci: Intervensi Laparoskopi dan Robotik
l Transperitoneal pendekatan laparoskopi adalah yang paling banyak
Metode yang digunakan karena terkait ruang kerja yang besar dan
anatomi akrab.
l retroperitoneal pendekatan laparoskopi dan ekstraperitoneal anterior
Pendekatan mengandalkan penciptaan ruang kerja
menggunakan panduan atau pelebaran balon.
l manajemen Laparoskopi obstruksi UPJ telah
ditampilkan untuk memberikan tingkat komplikasi perioperatif rendah, pendek
tinggal di rumah sakit, dan keberhasilan tingkat yang lebih besar dari 95% di
tangan berpengalaman.
Terbuka Intervensi Operative
Prinsip Umum Bedah
Beberapa jenis sayatan bedah telah digunakan untuk pyeloplasty sebuah
dalam pengelolaan ureteropelvic junction (UPJ) obstruksi.
Pendekatan ekstraperitoneal anterior dipilih oleh beberapa karena
memungkinkan perbaikan bedah dengan mobilisasi minimal panggul
dan ureter proksimal. Atau, lumbotomy posterior memberikan
paparan langsung ke UPJ dan lagi memungkinkan perbaikan dengan
mobilisasi minimal dari struktur sekitarnya. Seperti anterior
Pendekatan ekstraperitoneal, posterior lumbotomy paling cocok
untuk pasien relatif tipis tanpa operasi ipsilateral sebelumnya. Itu
preferensi pribadi penulis 'bagi sebagian besar pasien yang menjalani primer
perbaikan bedah obstruksi UPJ adalah sayap ekstraperitoneal
pendekatan. Sayatan ini mungkin subkostal tetapi biasanya dilakukan
melalui tidur dari rusuk 12 atau dilakukan anterior off ujungnya.
Pendekatan sayap ekstraperitoneal adalah menguntungkan dalam bahwa itu
adalah
akrab bagi semua urolog dan memberikan paparan yang sangat baik tanpa
Berkenaan dengan habitus tubuh. Dengan adanya anomali ginjal lainnya
terkait dengan UPJ, seperti tapal kuda atau ginjal panggul, anterior
pendekatan ekstraperitoneal sering lebih baik, meskipun
manajemen laparoskopi dapat dipertimbangkan dalam pengaturan ini.
Sebelum manajemen bedah definitif, drainase
dari ginjal dengan obstruksi UPJ hanya disarankan
di pilih keadaan termasuk infeksi terkait
dengan obstruksi atau azotemia yang dihasilkan dari obstruksi
dalam ginjal soliter atau penyakit bilateral. Prosedural
drainase mungkin nilai dalam skenario jarang berat,
nyeri tak henti-hentinya membutuhkan bantuan muncul dari obstruksi. Untuk
setiap
dari situasi ini, drainase tersebut dapat dicapai dengan penempatan
sebuah stent ureter internal atau tabung nefrostomi perkutan.
Indikasi klinis untuk penempatan stent atau

tabung nefrostomi intraoperatif tetap kontroversial

dan bervariasi antara urolog. Untuk orang dewasa, penulis '
preferensi untuk penempatan rutin lembut, inert, self-penahan stent ureter
internal, yang dihapus 4 sampai 6 minggu pasca operasi.
Stent seperti pada orang dewasa dapat dengan mudah dihilangkan dalam rawat
jalan
pengaturan kantor di bawah anestesi lokal. Penggunaan rutin ureter intern
stent menawarkan beberapa keuntungan, terutama di awal pasca operasi
periode. Praktek seperti muncul untuk mengurangi jumlah
dan lamanya waktu dari ekstravasasi urin pada bedah perbaikan
situs, sehingga mengurangi risiko fibrosis sekunder. Penurunan
ekstravasasi urin juga memungkinkan penghapusan awal dari saluran air
eksternal.
Untuk pyeloplasty rumit pada pasien dewasa, tampaknya ada
tidak ada keuntungan untuk menggunakan kedua tabung nefrostomi dan stent
karena ini dapat mengakibatkan rumah sakit berkepanjangan dan
peningkatan kejadian infeksi (Wollin et al, 1989). Sebagai gantinya,
tabung nefrostomi dapat disediakan untuk prosedur yang rumit
seperti yang diperlukan untuk obstruksi UPJ sekunder atau mereka
terkait dengan peradangan aktif. Namun, jika sebuah perkutan
tabung nefrostomi telah ditempatkan sebelum operasi, umumnya
dibiarkan di tempat untuk memungkinkan pengalihan proksimal dan akses untuk
antegrade
studi radiografi selama periode pasca operasi.
Meskipun penggunaan stent internal dan tabung nefrostomi
tetap agak kontroversial, penyediaan drainase eksternal
dari lokasi perbaikan bedah mutlak diperlukan. Seperti eksternal
drainase dapat dicapai dengan Penrose atau hisap tertutup
menguras ditempatkan dekat, tapi tidak pada, garis jahitan dan dibawa keluar
melalui sayatan menusuk terpisah. Praktek ini membantu untuk meminimalkan
risiko pembentukan urinoma mengarah ke kemungkinan gangguan
garis jahitan, jaringan parut, atau sepsis.
Catatan sejarah
Aspek historis perbaikan UPJ sebelumnya diperiksa oleh
Kay pada tahun 1989 dan oleh Schaeffer dan Grayhack pada tahun 1986. Yang
pertama
Prosedur rekonstruksi dilakukan oleh Trendelenburg di
1886; Namun, pasien meninggal karena komplikasi pasca operasi.
Pada tahun 1891 Kuster dibagi ureter dan reanastomosed ke
pelvis ginjal, sehingga tampaknya melakukan dipotong-potong pertama yang
berhasil
pyeloplasty. Teknik Kuster, bagaimanapun, adalah rentan terhadap
striktur berulang. Pada tahun 1892 Fenzer menerapkan Heineke-Mikulicz
prinsip untuk perbaikan UPJ. Teknik bedah ini melibatkan melintang
penutupan sayatan memanjang. Namun, teknik ini bisa
menyebabkan memperpendek garis jahitan di satu sisi, sehingga mengakibatkan
tekuk atau kinking dari UPJ dengan obstruksi berulang. Pada tahun 1916

Schwyzer memperkenalkan YV-pyeloplasty, yang kemudian

dimodifikasi oleh Foley pada tahun 1937. Namun, teknik ini adalah yang terbaik
diterapkan untuk sisipan ureter tinggi dan pada dasarnya tidak cocok
ketika UPJ sendiri sudah dalam posisi tergantung. Kemudian,
teknik lipatan dikembangkan yang lebih universal yang berlaku
termasuk flap spiral Culp dan DeWeerd (1951) dan
flap vertikal Scardino dan Pangeran (1953). Thompson dan
rekan (1969) melaporkan penggunaan kapsul penutup ginjal untuk
kasus yang kompleks di mana jumlah yang cukup pelvis ginjal tidak
tersedia untuk perbaikan.
Pada tahun 1949 Nesbit mengikuti prinsip dipotong-potong Kuster ini
Prosedur dan selanjutnya dimodifikasi dengan membuat anastomosis elips
untuk mengurangi kemungkinan pembentukan striktur di situs
perbaikan. Juga pada tahun 1949, Anderson dan Hynes dijelaskan modifikasi
mereka
teknik dipotong-potong ini yang melibatkan anastomosis
ureter spatulated untuk proyeksi aspek yang lebih rendah dari
panggul setelah sebagian berlebihan itu dipotong. Penggunaan penyembuhan
dengan niat sekunder juga diselidiki dalam waktu yang sama
periode. Teknik diintubasi ureterotomy dipopulerkan
oleh Davis pada tahun 1943, tetapi mereka telah dijelaskan sebelumnya oleh
Fiori
pada tahun 1905, Albarran pada tahun 1909, dan Keyes pada tahun 1915.
Meskipun berbagai teknik telah dijelaskan untuk
manajemen obstruksi UPJ, beberapa prinsip dasar harus