Pemilihan Kepala Kampung

BUPATI BERAU
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
PERATURAN BUPATI B E R A U
NOMOR 58 TAHUN 2019
TENTANG
P E R U B A H A N K E D U A ATAS P E R A T U R A N B U P A T I NOMOR 35 TAHUN 2015

TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
B E R A U NOMOR 7 TAHUN 2 0 1 5 T E N T A N G P E M I L I H A N K E P A L A KAMPUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A
BUPATI BERAU,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyesuaikan d i n a m i k a perkembangan

penyelenggaraan pemilihan Kepala Kampung dan
meningkatkan kualitas demokrasi tingkat kampung di
Kabupaten B e r a u , perlu m e l a k u k a n perubahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam h u r u f a, perlu menetapkan Peraturan B u p a t i tentang
P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n
2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g Pemilihan
Kepala Kampung;
Mengingat : 1. P a s a l 18 a y a t (6) U n d a n g - U n d a n g D a s a r Negara Republik

I n d o n e s i a T a h u n 1945;
2. Undang-Undang Nomor 2 7 T a h u n 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Perpanjangan P e m b e n t u k a n D a e r a h T i n g k a t I I di K a l i m a n t a n
( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1953 Nomor 9)
Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran
Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 1820);
- 2 -
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 4 Nomor 7,
T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 5 4 9 5 ) ;
U n d a n g - U n d a n g Nomor 2 3 T a h u n 2 0 1 4 tentang P e m e r i n t a h a n
D a e r a h ( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 4
Nomor 2 4 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a
Nomor 5587) s e b a g a i m a n a t e l a h d i u b a h beberapa k a l i t e r a k h i r
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 2 3 T a h u n
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 5 6 7 9 ) ;
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n U n d a n g - U n d a n g Nomor 6 t a h u n 2 0 1 4
tentang D e s a ( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n
2014 Nomor 123, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik
I n d o n e s i a Nomor 5 5 3 9 ) , sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan P e m e r i n t a h Nomor 11 T a h u n
2 0 1 9 tentang P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
U n d a n g - U n d a n g Nomor 6 T a h u n 2 0 1 4 tentang D e s a (Lembaran
Negara Republik Indonesia T a h u n 2019 Nomor 4 1 , T a m b a h a n
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
P e r a t u r a n Menteri D a l a m Negeri Nomor 112 T a h u n 2 0 1 4
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia T a h u n 2014 Nomor 2 0 9 2 ) , s e b a g a i m a n a telah
d i u b a h dengan P e r a t u r a n Menteri D a l a m Negeri Nomor 6 5
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 T a h u n 2 0 1 4 tentang Pemilihan
K e p a l a D e s a ( B e r i t a Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2017
Nomor 1221);
Peraturan Daerah Kabupaten B e r a u Nomor 7 Tahun 2015

tentang Pemilihan Kepala Kampung (Lembaran Daerah
K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 5 Nomor 7, T a m b a h a n L e m b a r a n
D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 1) T s e b a g a i m a n a telah d i u b a h
dengan P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 5 T a h u n
2 0 1 7 tentang P e r u b a h a n A t a s P e r a t u r a n D a e r a h Nomor 7
-
- 3 -
T a h u n 2 0 1 5 tentang P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g (Lembaran
D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 7 Nomor 5, T a m b a h a n
L e m b a r a n D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 6);
8. Peraturan Bupati Berau Nomor 35 Tahun 2015 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau
Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 tentang Pemilihan Kepala Kampung
(Berita D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 5 Nomor 3 5 ) ,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan B u p a t i B e r a u
Nomor 2 8 T a h u n 2 0 1 7 tentang P e r u b a h a n A t a s P e r a t u r a n
Bupati B e r a u Nomor 35 Tahun 2015 tentang Peraturan
P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung (Berita
D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 7 Nomor 28);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : P E R A T U R A N BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERATURAN BUPATI NOMOR 35 TAHUN 2015 TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN D A E R A H KABUPATEN
B E R A U NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN K E P A L A
KAMPUNG.
Pasal I
B e b e r a p a k e t e n t u a n d a l a m P e r a t u r a n B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n
2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g P e m i l i h a n K e p a l a
K a m p u n g ( B e r i t a D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 5 Nomor
35), s e b a g a i m a n a d i u b a h dengan P e r a t u r a n B u p a t i Nomor 2 8
T a h u n 2 0 1 7 tentang P e r u b a h a n A t a s P e r a t u r a n B u p a t i Nomor 3 5
T a h u n 2 0 1 5 tentang P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n D a e r a h
K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 tentang P e m i l i h a n K e p a l a
Kampung (Berita D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 7 Nomor
28) d i u b a h sebagai b e r i k u t :
- 4 -
Ketentuan angka 5 huruf e Pasal 14 diubah, sehingga
b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
P a s a l 14
P a n i t i a P e m i l i h a n m e m p u n y a i tugas:
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada

Bupati melalui Camat.
c. m e l a k u k a n pendaftaran d a n penetapan p e m i l i h ;
d. mengadakan penjaringan Bakal Calon yang meliputi
kegiatan:
1. m e n g u m u m k a n lowongan j a b a t a n K e p a l a K a m p u n g ;
2. m e n e r i m a b e r k a s pendaftaran p e n c a l o n a n ;
e. melaksanakan Penyaringan B a k a l Calon Kepala K a m p u n g
meliputi kegiatan:
1. meneliti p e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i B a k a l C a l o n ;
2. meneliti keabsahan, keaslian dan/atau asal usul
persyaratan administrasi B a k a l Calon;
3. menetapkan B a k a l Calon yang memenuhi persyaratan
administrasi;
4. mengumumkan Bakal Calon yang memenuhi
persyaratan administrasi;
5. menyelenggarakan Penyaringan B a k a l Calon melalui
seleksi tambahan, dalam hal Bakal Calon yang
m e m e n u h i p e r s y a r a t a n lebih d a r i 5 (lima) orang;
f. menetapkan Calon Kepala Kampung yang telah memenuhi
persyaratan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
i. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat p e m u n g u t a n s u a r a ;
j. melaksanakan pemungutan suara;
k. menetapkan h a s i l r e k a p i t u l a s i penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
1. m e n e t a p k a n c a l o n K e p a l a K a m p u n g terpilih; d a n
m. m e l a k u k a n evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
- 5 -
pemilihan; dan
n. melaksanakan tugas lain yang berhubungan dengan
Pemilihan Kepala Kampung.
K e t e n t u a n P a s a l 17 d i u b a h , sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
P a s a l 17
(1) B i a y a P e m i l i h a n d i b e b a n k a n p a d a anggaran pendapatan

d a n belanja D a e r a h .
(2) Biaya Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digunakan u n t u k membiayai:
a. pengadaan s u r a t s u a r a ;
b. kotak suara;
c. kelengkapan peralatan lainnya;
d. honorarium Panitia Pemilihan; dan/atau
e. biaya pelantikan.
(3) B i a y a Pemilihan dan tugas Panitia Pemilihan Kabupaten
yang pelaksanaannya ditugaskan kepada Kampung
dibebankan pada anggaran pendapatan dan belanja
Daerah.
K e t e n t u a n P a s a l 2 1 d i u b a h , sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 21
(1) P e n g u m u m a n d a n pendaftaran B a k a l C a l o n paling l a m a 9

(sembilan) h a r i .
(2) Pengumuman lowongan jabatan Kepala Kampung
dilakukan Panitia Pemilihan melalui Ketua R T dan/atau
ditempelkan p a d a tempat y a n g strategis.
(3) Pendaftaran B a k a l C a l o n d i a j u k a n k e p a d a B u p a t i m e l a l u i
Panitia Pemilihan dalam bentuk surat lamaran yang
diketik atau ditulis tangan bermaterai cukup dengan
dilampiri kelengkapan persyaratan administrasi yang
terdiri a t a s :
a. s u r a t keterangan sebagai b u k t i sebagai W a r g a Negara
Indonesia dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Berau;
b. surat pernyataan bertakwa kepada T u h a n Yang Maha
E s a y a n g d i b u a t oleh y a n g b e r s a n g k u t a n d i a t a s k e r t a s
segel a t a u bermeterai c u k u p ;
s u r a t p e r n y a t a a n memegang teguh d a n m e n g a m a l k a n
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
I n d o n e s i a d a n B h i n n e k a T u n g g a l I k a , y a n g d i b u a t oleh
y a n g b e r s a n g k u t a n d i a t a s k e r t a s segel a t a u bermeterai
cukup;
fotokopi i j a z a h p e n d i d i k a n formal d a r i tingkat d a s a r
s a m p a i dengan i j a z a h t e r a k h i r y a n g dilegalisasi oleh
pejabat berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat y a n g berwenang;
fotokopi a k t a k e l a h i r a n a t a u s u r a t keterangan k e n a l
l a h i r y a n g dilegalisasi oleh pejabat y a n g berwenang;
s u r a t p e r n y a t a a n bersedia d i c a l o n k a n menjadi K e p a l a
K a m p u n g y a n g d i b u a t oleh y a n g b e r s a n g k u t a n d i a t a s
k e r t a s segel a t a u bermeterai c u k u p ;
fotokopi k a r t u t a n d a p e n d u d u k d a n k a r t u k e l u a r g a
y a n g dilegalisasi oleh pejabat y a n g berwenang;
s u r a t k e t e r a n g a n d a r i K e t u a Pengadilan Negeri b a h w a
tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
p u t u s a n pengadilan y a n g telah mempunyai kekuatan
h u k u m tetap k a r e n a m e l a k u k a n t i n d a k pidana yang
d i a n c a m dengan p i d a n a p e n j a r a p a l i n g s i n g k a t 5 (lima)
t a h u n a t a u lebih, k e c u a l i 5 (lima) t a h u n setelah selesai
menjalani pidana penjara B a k a l Calon mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai p e l a k u k e j a h a t a n berulang-ulang;
s u r a t p e r n y a t a a n t i d a k sedang d i c a b u t h a k p i l i h n y a ;
surat keterangan berbadan sehat dari dokter
Pemerintah;
s u r a t keterangan bebas n a r k o b a d a r i R u m a h S a k i t
U m u m D a e r a h a t a u i n s t a n s i y a n g berwenang;
s u r a t keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian
Resort B e r a u ;
m. surat keterangan dari Bupati atau pejabat yang
ditunjuk dan surat pernyataan dari yang bersangkutan
b a h w a t i d a k p e r n a h menjadi K e p a l a K a m p u n g s e l a m a
3 (tiga) k a l i m a s a j a b a t a n ;
n. pasfoto u k u r a n 4 c m x 6 c m b e r w a r n a dengan j u m l a h
sesuai ketentuan Panitia Pemilihan;
o. daftar r i w a y a t h i d u p ;
p. bagi B a k a l C a l o n d a r i l u a r K a m p u n g m e l a m p i r k a n :
1. surat keterangan pernah bertempat tinggal di

K a m p u n g paling k u r a n g 1 (satu) t a h u n dengan
tidak terputus-putus dari rukun tetangga dan
K e p a l a K a m p u n g setempat t e r k e c u a l i bagi P u t e r a
Kampung yang berada di luar Kampung yang
bersangkutan; dan
2. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di

wilayah Kampung setempat selama menjabat
sebagai K e p a l a K a m p u n g ;
q. bagi B a k a l C a l o n d a r i Anggota B P K m e l a m p i r k a n s u r a t
p e r n y a t a a n bersedia d i b e r h e n t i k a n d a r i Anggota B P K
terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala
Kampung;
r. surat pernyataan tidak menjanjikan atau memberikan

uang atau materi lainnya kepada Pemilih u n t u k tidak
menggunakan h a k pilihnya atau memilih Calon Kepala
K a m p u n g tertentu;
s. bagi B a k a l C a l o n d a r i K e p a l a K a m p u n g (petahana)
melampirkan:
1. surat pernyataan bahwa sudah menyampaikan

laporan Kepala Kampung sesuai ketentuan; dan
2. surat keterangan dari Camat bahwa sudah

menyampaikan laporan Kepala Kampung sesuai
ketentuan;
t. surat pernyataan hanya mendaftar pada 1 (satu)

K a m p u n g d a l a m P e m i l i h a n serentak;
u. bagi Bakal Calon dari Pegawai Negeri Sipil

melampirkan izin tertulis dari Pejabat Pembina
-8-
Kepegawaian;
v. bagi B a k a l C a l o n d a r i K e p a l a K a m p u n g m e l a m p i r k a n
s u r a t c u t i d a r i B u p a t i a t a u Pejabat y a n g d i t u n j u k ; d a n
w. bagi Bakal Calon dari Perangkat Kampung
melampirkan surat cuti dari Kepala Kampung atau
Penjabat K e p a l a K a m p u n g .
(4) P e r n a h bertempat tinggal sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf p angka 1 yaitu secara resmi pernah
terdaftar sebagai penduduk Kampung setempat dan
bertempat tinggal p a l i n g k u r a n g 1 (satu) t a h u n .
(5) Berkas persyaratan kelengkapan administrasi
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3) d i b u a t r a n g k a p 3
(tiga).
^ (6) Jangka waktu penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi, klarifikasi, pemberitahuan kekurangan
p e r s y a r a t a n , pengembalian kekurangan persyaratan serta
penetapan dan pengumuman nama Calon Kepala
Kampung yaitu 20 (dua puluh) hari.
(7) Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi
dilakukan dengan cara menunjukkan dokumen asli
dan/atau melakukan klarifikasi pada instansi yang
berwenang y a n g dilengkapi dengan s u r a t k e t e r a n g a n d a r i
pejabat y a n g berwenang.
(8) Panitia Pemilihan m e l a k u k a n Penyaringan Bakal Calon
^ Pemilihan secara demokratis d a n transparan.
(9) Calon Kepala Kampung Terpilih a t a u Kepala Kampung
y a n g melanggar k e t e n t u a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a
a y a t (2) h u r u f r b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan yang
t e l a h memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap diberi s a n k s i
berupa:
a. pembatalan Calon Kepala Kampung Terpilih; atau
b. p e m b e r h e n t i a n sebagai K e p a l a K a m p u n g .
(10) Pembatalan Calon Kepala Kampung Terpilih sebagaimana
dimaksud pada ayat (9) huruf a dalam hal terbukti
b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan y a n g telah memperoleh
k e k u a t a n h u k u m tetap setelah P e m i l i h a n d a n sebelum
pelantikan.
1) P e m b e r h e n t i a n K e p a l a K a m p u n g oleh B u p a t i s e b a g a i m a n a
dimaksud pada ayat (9) huruf b dalam hal Kepala
K a m p u n g t e r b u k t i b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap setelah
pelantikan.
Ketentuan Pasal 27 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 27
(1) Bakal Calon yang memenuhi persyaratan ditetapkan

menjadi Calon Kepala Kampung dengan Keputusan
Panitia Pemilihan.
(2) Penetapan Calon Kepala Kampung sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) p a l i n g sedikit 2 (dua) orang d a n
paling b a n y a k 5 (lima) orang C a l o n K e p a l a Kampung.
(3) Penetapan Calon Kepala Kampung dilaksanakan pada
hari akhir setelah dilaksanakan kegiatan penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi,
pemberitahuan kekurangan persyaratan, pengembalian
kekurangan persyaratan.
(4) Apabila Calon Kepala Kampung yang memenuhi

p e r s y a r a t a n k u r a n g d a r i 2 (dua) orang, d a n telah m e l a l u i
proses perpanjangan pendaftaran s e b a g a i m a n a d i m a k s u d
dalam Pasal 23 dan Pasal 24, Pemilihan ditunda d a n
m e n g i k u t i P e m i l i h a n s e r e n t a k periode b e r i k u t n y a .
(5) Dalam h a l penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) C a m a t b e r d a s a r k a n l a p o r a n Panitia Pemilihan dan
B P K , melaporkan secara tertulis kepada Bupati.
D i a n t a r a Paragraf 2 dan Paragraf 3 disisipkan 1 (satu)

paragraf, y a k n i Paragraf 2 A d a n d i a n t a r a P a s a l 2 7 d a n P a s a l
2 8 d i s i s i p k a n 5 (lima) p a s a l , y a k n i P a s a l 27A, P a s a l 2 7 B ,
Pasal 27C, Pasal 27D dan P a s a l 2 7 E sehingga berbunyi
sebagai b e r i k u t :
- 10 -
P a r a g r a f 2A
Tata C a r a Seleksi Tambahan
Pasal 27A
(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 1 a y a t (3) lebih d a r i
5 (lima) orang, P a n i t i a P e m i l i h a n m e l a k u k a n P e n y a r i n g a n
B a k a l Calon melalui seleksi tambahan.
(2) S e l e k s i t a m b a h a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
d i l a k s a n a k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n .
Pasal 2 7 B
(1) Seleksi T a m b a h a n sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2 7 A a y a t (1) dengan k r i t e r i a d a n bobot sebagai b e r i k u t :
a. p e n g a l a m a n bekerja d i lembaga p e m e r i n t a h a n dengan
bobot 1 0 % ( s e p u l u h persen);
b. tingkat p e n d i d i k a n dengan bobot 1 5 % (lima belas
persen); d a n
c. u j i a n t e r t u l i s dengan bobot 7 5 % ( t u j u h p u l u h l i m a
persen).
(2) Pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f a , d i b u k t i k a n
dengan S u r a t K e p u t u s a n pengangkatan sebagai Kepala
Kampung/Penjabat Kepala Kampung/Perangkat
K a m p u n g / PNS/Anggota TNI/Polri oleh Pejabat yang
berwenang, dengan k r i t e r i a p e n i l a i a n sebagai b e r i k u t :
a. memiliki pengalaman sebagai Kepala

Kampung/Penjabat Kepala Kampung 12 ( d u a belas)
t a h u n a t a u lebih dengan s k o r n i l a i 100 (seratus);
b. memiliki pengalaman sebagai Kepala
Kampung/Penjabat Kepala Kampung lebih dari 6
(enam) t a h u n s a m p a i dengan k u r a n g dari 12 ( d u a
belas) t a h u n dengan s k o r n i l a i 7 5 ( t u j u h p u l u h lima);
c. memiliki pengalaman sebagai Kepala
K a m p u n g / Penjabat K e p a l a K a m p u n g paling sedikit 1
(satu) t a h u n s a m p a i dengan 6 (enam) t a h u n dengan
s k o r n i l a i 5 0 (lima p u l u h ) ;
d. memiliki pengalaman sebagai Kepala
(enam) t a h u n s a m p a i dengan k u r a n g d a r i 12 (dua
belas) tahun dan pengalaman sebagai Perangkat
K a m p u n g 12 ( d u a belas) t a h u n a t a u lebih dengan s k o r
n i l a i 9 0 (sembian p u l u h ) ;
e. memiliki pengalaman sebagai Kepala

K a m p u n g / Penjabat Kepala Kampung lebih dari 6
K a m p u n g lebih d a r i 6 (enam) t a h u n s a m p a i dengan
k u r a n g d a r i 12 ( d u a belas) t a h u n d e n g a n s k o r n i l a i 8 5
(delapan p u l u h lima);
f. memiliki pengalaman sebagai Kepala

K a m p u n g paling sedikit 1 (satu) t a h u n s a m p a i dengan
6 (enam) t a h u n dengan s k o r n i l a i 8 0 (delapan p u l u h ) ;
g. memiliki pengalaman sebagai Kepala

Kampung/Penjabat K e p a l a K a m p u n g p a l i n g sedikit 1
(satu) tahun sampai dengan 6 (enam) tahun dan
pengalaman sebagai Perangkat Kampung 12 (dua
belas) t a h u n a t a u lebih dengan s k o r n i l a i 8 5 (delapan
p u l u h lima);
h. memiliki pengalaman sebagai Kepala

Kampung/Penjabat K e p a l a K a m p u n g p a l i n g sedikit 1
memiliki pengalaman sebagai Perangkat Kampung
lebih d a r i 6 (enam) t a h u n s a m p a i dengan k u r a n g d a r i
12 ( d u a belas) t a h u n dengan s k o r n i l a i 7 0 (tujuh
puluh);
i. memiliki pengalaman sebagai Kepala

K a m p u n g / Penjabat K e p a l a K a m p u n g p a l i n g sedikit 1
pengalaman sebagai K e p a l a Perangkat K a m p u n g p a l i n g
sedikit 1 (satu) t a h u n s a m p a i dengan 6 (enam) t a h u n
dengan s k o r n i l a i 6 0 (enam p u l u h ) ;
j. m e m i l i k i pengalaman sebagai P e r a n g k a t K a m p u n g 12
( d u a belas) t a h u n a t a u lebih dengan s k o r n i l a i 7 5
( t u j u h p u l u h lima);
k. memiliki pengalaman sebagai Perangkat Kampung
12 ( d u a belas) t a h u n dengan s k o r n i l a i 5 0 (lima p u l u h ) ;
1. memiliki pengalaman sebagai Kepala Perangkat
K a m p u n g paling sedikit 1 (satu) t a h u n s a m p a i dengan
6 (enam) t a h u n dengan s k o r n i l a i 3 0 (tiga p u l u h ) ;
m . m e m i l i k i pengalaman sebagai PNS/Anggota T N I / P o l r i
12 ( d u a belas) t a h u n a t a u lebih dengan s k o r n i l a i 6 0
(enam p u l u h ) ;
n. memiliki pengalaman sebagai PNS/Anggota TNI/Polri
12 ( d u a belas) t a h u n dengan s k o r n i l a i 4 0 (empat
puluh);
o. m e m i l i k i pengalaman sebagai PNS/Anggota TNI/Polri
paling sedikit 1 (satu) t a h u n s a m p a i dengan 6 (enam)
t a h u n dengan s k o r n i l a i 2 0 ( d u a p u l u h ) ; d a n
p. tidak memiliki pengalaman bekerja di lembaga
p e m e r i n t a h a n dengan s k o r n i l a i 0 (nol).
T i n g k a t p e n d i d i k a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
h u r u f b, d i b u k t i k a n dengan fotokopi I j a z a h pendidikan
formal d a r i tingkat d a s a r s a m p a i dengan i j a z a h t e r a k h i r
y a n g dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
p e r n y a t a a n d a r i pejabat y a n g berwenang, dengan k r i t e r i a
p e n i l a i a n sebagai b e r i k u t :
a. S L T P / S e d e r a j a t = dengan s k o r n i l a i 4 0 (empat p u l u h ) ;
b. S L T A / S e d e r a j a t = dengan s k o r n i l a i 5 0 (lima p u l u h ) ;
c. Diploma I / D I = d e n g a n s k o r n i l a i 5 5 (lima p u l u h
lima);
d. D i p l o m a I I / D I I = dengan s k o r n i l a i 6 0 (enam p u l u h ) ;
e. S a r j a n a M u d a / D i p l o m a I I I = dengan s k o r n i l a i 7 0
(tujuh puluh);
f. S a r j a n a / D i p l o m a IV = dengan s k o r n i l a i 8 0 (delapan
puluh);
- 13 -
g. S t r a t a 2/Sederajat = dengan s k o r n i l a i 9 0 (sembilan

puluh); dan
h. S t r a t a 3 = dengan s k o r n i l a i 100 (seratus).
(4) T e s t e r t u l i s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f c
m e r u p a k a n tes p i l i h a n g a n d a a t a u multiple choice yang
terdiri d a r i paling sedikit 50 ( l i m a p u l u h ) soal sampai
dengan 100 (seratus) soal s e l a m a p a l i n g s i n g k a t 7 5 ( t u j u h
puluh lima) menit sampai dengan 150 (seratus lima
p u l u h ) m e n i t dengan m a t e r i soal meliputi:
a. wawasan kebangsaan;
b. penyelenggaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g ;
c. pemberdayaan m a s y a r a k a t K a m p u n g ; d a n
d. perencanaan pembangunan Kampung.
(5) Nilai u j i a n tertulis s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (4)

d i h i t u n g s e s u a i dengan h a s i l u j i a n t e r t u l i s dengan i n t e r v a l
n i l a i 0 (nol) s a m p a i dengan 100 (seratus).
Pasal 27C
(1) Dalam melaksanakan seleksi tambahan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 7 B ayat (1) h u r u f c, Panitia
Pemilihan dapat bekerjasama dengan Kecamatan/
P e m e r i n t a h D a e r a h / p i h a k ketiga.
(2) Dalam hal Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud
d a l a m P a s a l 27A a y a t (2) u n t u k melaksanakan seleksi
tambahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 7 B ayat
(1) huruf c tidak bekerjasama dengan Kecamatan/
P e m e r i n t a h D a e r a h / p i h a k ketiga, Ketua B P K melaporkan
secara tertulis bahwa Panitia Pemilihan melaksanakan
seleksi tambahan secara mandiri kepada Camat.
(3) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilengkapi dengan pernyataan kesanggupan
melaksanakan seleksi tambahan secara mandiri oleh
P a n i t i a P e m i l i h a n y a n g d i k e t a h u i oleh K e t u a B P K .
14 -
Pasal 27D
Dalam h a l Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud

d a l a m P a s a l 27A a y a t (2) u n t u k m e l a k s a n a k a n seleksi
tambahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 7 B ayat
(1) huruf c bekerjasama dengan Kecamatan, Panitia
P e m i l i h a n m e l a l u i B P K m e n g a j u k a n permohonan seleksi
tambahan ujian tertulis B a k a l Calon kepada Camat.
Dalam rangka pelaksanaan permohonan seleksi
t a m b a h a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), C a m a t
membentuk t i m penguji B a k a l C a l o n paling l a m b a t 3
(tiga) Hari setelah penerimaan usulan permohonan
seleksi tambahan Ujian Tertulis dari K e t u a B P K .
Tim penguji sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

d i t e t a p k a n dengan K e p u t u s a n C a m a t .
T i m penguji s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) terdiri
atas unsur:
a. K e c a m a t a n setempat;
b. Dinas Pendidikan dan Perangkat Daerah terkait
tingkat K e c a m a t a n ;
c. lembaga pendidikan setingkat Sekolah Menengah
P e r t a m a a t a u S e k o l a h Menengah U m u m b a i k negeri
atau swasta; dan
d. u n s u r lain sesuai kondisi.
S u s u n a n t i m penguji sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) terdiri a t a s u n s u r :
a. Pembina/ : Camat
Pengarah
b. K e t u a : Sekretaris Camat
c. S e k r e t a r i s : Kasi Pemerintahan
d. Angggota : 1. u n s u r K e c a m a t a n ;
2. D i n a s Pendidikan atau lembaga

pendidikan setingkat pendidikan
setingkat Sekolah Menengah
Pertama atau Sekolah Menengah
Umum; dan
3. u n s u r lain sesuai kondisi.
- 15 -
(6) Tim penguji sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

bertugas d a n berwenang u n t u k :
a. m e l a k u k a n seleksi tambahan melalui ujian tertulis
bagi B a k a l C a l o n ;
b. melakukan penilaian terhadap kriteria seleksi

t a m b a h a n u j i a n t e r t u l i s bagi B a k a l C a l o n ;
c. menetapkan peringkat perolehan nilai B a k a l Calon
yang mengikuti seleksi tambahan ujian tertulis;
d. m e l a p o r k a n h a s i l u j i a n t e r t u l i s b e r d a s a r k a n peringkat
nilai kepada Camat dan selanjutnya diserahkan
kepada Panitia Pemilihan; dan
e. tugas lain dan melaksanakan koordinasi dengan
p i h a k t e r k a i t b e r h u b u n g a n dengan s e l e k s i t a m b a h a n
u j i a n t e r t u l i s bagi B a k a l C a l o n .
(7) Pelaksanaan tugas dan wewenang tim penguji
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i l a k u k a n s e c a r a
independen d a n t i d a k m e m i h a k .
(8) B i a y a Penyaringan melalui seleksi tambahan sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 7 A a y a t (1) d i b e b a n k a n pada
anggaran p e n d a p a t a n d a n belanja D a e r a h , A P B K a m p u n g
atau sumber pembiayaan lain yang sah dan tidak
mengikat.
Pasal 2 7 E
(1) Perhitungan hasil seleksi tambahan sebagaimana

d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 7 B a y a t (1) dengan m e n g g u n a k a n
r u m u s sebagai b e r i k u t :
X = ( Y l x 10%) + (Y2 x 15%) + (Y3 x 75%)
Keterangan:
X = adalah nilai B a k a l Calon;
Yl = a d a l a h n i l a i k r i t e r i a p e n g a l a m a n bekerja d i lembaga
pemerintahan;
Y 2 = a d a l a h n i l a i k r i t e r i a tingkat p e n d i d i k a n ; d a n
Y 3 = adalah nilai ujian tertulis.
(2) P e r h i t u n g a n n i l a i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
- 16 -
d i l a k s a n a k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n .
(3) Panitia Pemilihan menetapkan B a k a l Calon berdasarkan
r a n g k i n g 1 (satu) s a m p a i dengan r a n g k i n g 5 (lima) n i l a i
tertinggi d a r i perolehan nilai kumulatif seluruh kriteria
s e l e k s i t a m b a h a n sebagai C a l o n K e p a l a K a m p u n g .
(4) Calon Kepala Kampung sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) d i t e t a p k a n dengan K e p u t u s a n P a n i t i a P e m i l i h a n .
(5) D a l a m h a l perolehan n i l a i s e l e k s i t a m b a h a n sebagaimana

dimaksud pada ayat (2), peringkat n o m o r 5 (lima) d a n
n o m o r 6 (enam) mempunyai nilai dengan j u m l a h y a n g
s a m a , m a k a d i l a k u k a n s e l e k s i t a m b a h a n dengan ujian
t e r t u l i s s a m p a i dengan diperoleh n i l a i tertinggi.
K e t e n t u a n a y a t (2) P a s a l 2 9 d i u b a h , sehingga b e r b u n y i sebagai

berikut:
Pasal 29
(1) Panitia Pemilihan menyediakan surat suara yang

mencantumkan tanda gambar atau foto C a l o n Kepala
Kampung.
(2) J u m l a h s u r a t s u a r a s e b a g a i m a n a dimaksud pada ayat

(1) s e b a n y a k j u m l a h P e m i l i h d a l a m Daftar Pemilih Tetap
d i t a m b a h c a d a n g a n s e b a n y a k 2 % ( d u a persen).
(3) S u r a t s u a r a sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
d i t a n d a t a n g a n i oleh Ketua Panitia Pemilihan d a n diberi
stempel k e p a n i t i a a n .
Pasal 3 1
D P T y a n g s u d a h d i s a h k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n t i d a k d a p a t
diubah, kecuali:
a. terdapat Pemilih yang meninggal dunia, Panitia
Pemilihan membubuhkan catatan dalam DPT pada kolom
keterangan meninggal d u n i a ; a t a u
b. terdapat P e m i l i h yang namanya tercantum dalam DPS
a t a u Daftar Pemilih T a m b a h a n namun namanya tidak
tercantum dalam DPT atau warga Kampung yang
- 17 -
memenuhi persyaratan untuk memilih sebagaimana

d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 0 a y a t (1), n a m u n n a m a n y a t i d a k
tercantum dalam D P S a t a u Daftar P e m i l i h Tambahan
atau DPT, maka Panitia Pemilihan menyusun DPT
T a m b a h a n ( D P T Tb) s e s u a i T P S dengan berita a c a r a y a n g
d i t a n d a t a n g a n i oleh P a n i t i a P e m i l i h a n , K e t u a B P K d a n P a r a
Calon Kepala Kampung/saksi.
Pasal 33
(1) Kampanye Pemilihan dapat d i l a k u k a n s e s u a i dengan

kondisi sosial budaya masyarakat Kampung setempat
oleh C a l o n K e p a l a K a m p u n g atau tim Kampanye.
(2) Kampanye Calon Kepala Kampung sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) d i l a k s a n a k a n paling lama 3 (tiga) hari
s e b e l u m d i m u l a i n y a m a s a tenang.
(3) K a m p a n y e s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i m u l a i
P u k u l 08.00 WITA sampai dengan paling lama Pukul
22.00 WITA.
(4) K a m p a n y e s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i l a k u k a n
dengan p r i n s i p j u j u r , t e r b u k a , dialogis s e r t a bertanggung
jawab.
(5) T a t a tertib K a m p a n y e d i t e t a p k a n oleh P a n i t i a Pemilihan
berdasarkan hasil kesepakatan Calon Kepala Kampung.
(6) Tata tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
p a l i n g sedikit m e m u a t b e n t u k , tata cara dan teknis
pelaksanaan, jangka waktu, tempat, larangan dan
sanksi dalam pelaksanaan Kampanye.
D i a n t a r a P a s s a l 3 3 d a n P a s a l 34 d i s i s i p k a n 1 (satu) p a s a l ,
y a k n i P a s a l 3 3 A sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 33A
(1) Dalam pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepala Kampung

sebagaimana d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 3 a y a t (1) dilarang:
a. mempersoalkan Pancasila, Pembukaan Undang-
U n d a n g D a s a r Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1 9 4 5 ,
- 18-
d a n b e n t u k Negara K e s a t u a n R e p u b l i k I n d o n e s i a ;
b. m e l a k u k a n kegiatan y a n g m e m b a h a y a k a n keutuhan
Negara K e s a t u a n R e p u b l i k I n d o n e s i a ;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan,
Calon Kepala Kampung;
d. menghasut a t a u mengadu domba perseorangan,

d a n / a t a u kelompok m a s y a r a k a t ;
e. mengganggu k e a m a n a n , k e t e n t e r a m a n d a n ketertiban
umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau
menganjurkan penggunaan kekerasan kepada
perseorangan, sekelompok masyarakat, dan/atau
Calon Kepala Kampung yang lain;
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga
Kampanye Calon Kepala Kampung;
h. menggunakan fasilitas dan anggaran Pemerintah,

Pemerintah Daerah, dan/atau Pemerintah Kampung;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau
atribut Calon Kepala Kampung lain selain gambar
dan/atau atribut Calon Kepala Kampung yang
bersangkutan;
j. m e n g g u n a k a n tempat i b a d a h d a n tempat p e n d i d i k a n ;
k. melakukan pawai atau a r a k - a r a k a n yang dilakukan
dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan di
jalan umum;
1. memberikan dan/atau menjanjikan a k a n memberikan
sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung,
dengan n a m a a t a u d a l i h a p a p u n d a l a m u s a h a u n t u k
memenangkan dirinya dalam Pemilihan; dan
m. mengikutsertakan Kepala Kampung, Perangkat
Kampung dan BPK.
Kampanye s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) m e m u a t
visi dan misi bila terpilih sebagai K e p a l a K a m p u n g y a n g
d i l a k u k a n dengan c a r a :
a. p e r t e m u a n terbatas;
b. tatap m u k a ;
c. dialog;
- 19 -
d. penyebaran b a h a n Kampanye kepada u m u m ;

e. p e m a s a n g a n a l a t peraga d i tempat K a m p a n y e d a n d i
tempat l a i n y a n g d i t e n t u k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n ;
dan
f. kegiatan lain yang tidak melanggar ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

merupakan keinginan yang ingin diwujudkan dalam
jangka w a k t u m a s a jabatan Kepala Kampung.
(4) Misi sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (2) berisi program
yang a k a n dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.
(5) Menjanjikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) h u r u f
1, y a i t u u n t u k :
a. tidak menggunakan h a k pilihnya;
b. menggunakan hak pilihnya dengan memilih Calon
K e p a l a K a m p u n g dengan c a r a t e r t e n t u sehingga s u r a t
s u a r a n y a tidak s a h ; dan/atau
c. memilih Calon Kepala K a m p u n g tertentu.
(6) Larangan s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a ayat (1) b e r l a k u
bagi t i m K a m p a n y e a t a u C a l o n K e p a l a K a m p u n g .
K e t e n t u a n P a s a l 34 d i u b a h sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 34
(1) Pelaksana Kampanye atau Calon Kepala Kampung yang

melanggar k e t e n t u a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l
3 3 A ayat (1) P a n i t i a P e m i l i h a n m e m b e r i k a n s a n k s i :
a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye

melanggar l a r a n g a n w a l a u p u n b e l u m terjadi gangguan;
dan/atau
b. penghentian kegiatan K a m p a n y e di tempat terjadinya
pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat
mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang
berpotensi menyebar ke w i l a y a h l a i n .
(2) S e l a i n s a n k s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), bagi

pelaksana Kampanye atau Calon Kepala Kampung yang
terbukti berdasarkan putusan pengadilan yang telah
- 20 -
memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap melanggar k e t e n t u a n

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 3 A a y a t (1) h u r u f 1,
Calon Kepala Kampung dikenakan sanksi:
a. pembatalan n a m a Calon Kepala Kampung;

b. p e m b a t a l a n penetapan C a l o n K e p a l a K a m p u n g sebagai
Calon Kepala Kampung Terpilih; atau
c. pemberhentian sebagai K e p a l a K a m p u n g .
(3) Pembatalan Calon Kepala Kampung sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) h u r u f a, dalam hal terbukti
b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan y a n g telah memperoleh
k e k u a t a n h u k u m tetap sebelum h a r i P e m i l i h a n .
(4) P e m b a t a l a n C a l o n K e p a l a K a m p u n g Terpilih s e b a g a i m a n a
dimaksud pada ayat (2) huruf b dalam hal terbukti
b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan y a n g t e l a h memperoleh
k e k u a t a n h u k u m tetap setelah P e m i l i h a n d a n sebelum
pelantikan.
(5) Pemberhentian K e p a l a K a m p u n g oleh B u p a t i s e b a g a i m a n a

dimaksud pada ayat (2) huruf c dalam hal Kepala
K a m p u n g t e r b u k t i b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap setelah
pelantikan.
K e t e n t u a n P a s a l 58 d i u b a h sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 58
(1) Kepala Kampung y a n g berhenti d a n / a t a u d i b e r h e n t i k a n

dengan s i s a m a s a j a b a t a n lebih d a r i 1 (satu) t a h u n , B u p a t i
m e n g a n g k a t PNS d a r i P e m e r i n t a h D a e r a h sebagai Penjabat
Kepala Kampung sampai dengan ditetapkan Kepala
Kampung antar waktu hasil Musyawarah Kampung.
(2) Kepala Kampung antarwaktu yaitu Kepala Kampung yang
dipilih m e l a l u i M u s y a w a r a h K a m p u n g u n t u k mengisi
kekosongan jabatan Kepala Kampung yang
d i b e r h e n t i k a n dengan s i s a m a s a j a b a t a n lebih d a r i 1 (satu)
tahun.
(3) Masa J a b a t a n Kepala Kampung antarwaktu sebagaimana

d i m a k s u d p a d a a y a t (2) t e r h i t u n g sejak p e l a n t i k a n s a m p a i
dengan h a b i s s i s a m a s a j a b a t a n K e p a l a K a m p u n g yang
diberhentikan.
(4) S i s a m a s a jabatan sebagaimana dimaksud p a d a a y a t (3)

y a i t u lebih dari 1 (satu) t a h u n t e r h i t u n g sejak tanggal
pelantikan Kepala Kampung antarwaktu.
(5) Musyawarah Kampung yang diselenggarakan khusus

u n t u k pelaksanaan Pemilihan antar w a k t u dilaksanakan
paling lama 6 (enam) bulan terhitung sejak Kepala
Kampung diberhentikan.
K e t e n t u a n P a s a l 6 0 d i u b a h sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 60
(1) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59

a y a t (1) m e l a k u k a n P e n j a r i n g a n d a n P e n y a r i n g a n Bakal
Calon antarwaktu.
(2) Penetapan Calon Kepala Kampung antarwaktu oleh
Panitia P e m i l i h a n p a l i n g sedikit 2 (dua) orang Calon
Kepala Kampung dan paling banyak 3 (tiga) orang
Calon Kepala Kampung yang dimintakan pegesahan
M u s y a w a r a h K a m p u n g u n t u k d i t e t a p k a n sebagai Calon
K e p a l a K a m p u n g y a n g b e r h a k dipilih d a l a m M u s y a w a r a h
Kampung.
(3) Penetapan Calon Kepala Kampung antarwaktu

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) d i t e t a p k a n dengan
Keputusan Panitia Pemilihan.
(4) Apabila Bakal Calon antarwaktu yang memenuhi
persyaratan tidak mencapai 2 (dua) orang, maka
p e n g u m u m a n d a n pendaftaran B a k a l C a l o n diperpanjang
oleh P a n i t i a P e m i l i h a n d a l a m j a n g k a w a k t u 7 (tujuh) h a r i .
(5) Perpanjangan jangka waktu pengumuman dan
pendaftaran sebagaimana dimaksud ayat (4) sudah
t e r m a s u k w a k t u penelitian, p e m b e r i t a h u a n kekurangan
d a n pengembalian k e l e n g k a p a n persyaratan administrasi
B a k a l C a l o n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n .
(6) D a l a m h a l w a k t u perpanjangan sebagaimana dimaksud
a y a t (4), C a l o n K e p a l a K a m p u n g a n t a r w a k t u tetap k u r a n g
- 22 -
dari 2 (dua) orang, maka B P K menunda pelaksanaan

Musyawarah Kampung Pemilihan antarwaktu sampai
dengan w a k t u y a n g d i t e t a p k a n B P K a d a n y a M u s y a w a r a h
Kampung k e m b a l i d a n / a t a u s a m p a i dengan adanya
K e p a l a K a m p u n g definitif.
(7) Dalam h a l penundaan Musyawarah Kampung, Pemilihan
Kepala Kampung antarwaktu sebagaimana dimaksud pada
a y a t (6), k e k o s o n g a n j a b a t a n K e p a l a K a m p u n g d i i s i oleh
Penjabat K e p a l a K a m p u n g .
(8) Dalam h a l penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat

(6) C a m a t m e l a p o r k a n s e c a r a t e r t u l i s k e p a d a B u p a t i .
11. K e t e n t u a n P a s a l 6 1 d i u b a h sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t
Pasal 6 1
(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 6 0 a y a t (1) lebih d a r i
3 (tiga) orang, m a k a penetapan Calon Kepala Kampung
antarwaktu melalui seleksi tambahan.
(2) Ketentuan mengenai tata c a r a seleksi tambahan bagi

Bakal Calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27A
sampai dengan Pasal 27E berlaku secara mutatis
m u t a n d i s terhadap s e l e k s i t a m b a h a n bagi B a k a l Calon
antarwaktu.
(3) Penetapan C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh P a n i t i a P e m i l i h a n

dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan Musyawarah Kampung.
12. K e t e n t u a n P a s a l 6 2 d i u b a h , sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 62
(1) Dalam forum Musyawarah Kampung, BPK

mengundang peserta Musyawarah Kampung yang
terdiri a t a s u n s u r :
a. BPK;
b. Panitia Pemilihan;
c. Panitia Pemilihan Kecamatan;
- 23
d. Penjabat K e p a l a K a m p u n g ;
e. Perangkat Kampung;
f. pengurus Lembaga Kemasyarakatan Kampung;
g. Calon Kepala Kampung antarwaktu; dan
h. m a s y a r a k a t K a m p u n g setempat.
(2) U n s u r masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat(l)

h u r u f h berasal dari:
a. tokoh adat;
b. tokoh a g a m a ;
c. tokoh m a s y a r a k a t ;
d. tokoh p e n d i d i k a n ;
e. p e r w a k i l a n kelompok t a n i ;
f. p e r w a k i l a n kelompok n e l a y a n ;
g. p e r w a k i l a n kelompok perajin;
h. p e r w a k i l a n kelompok perempuan;
i. perwakilan kelompok pemerhati dan pelindungan
anak;
j. p e r w a k i l a n kelompok m a s y a r a k a t m i s k i n ; a t a u
k. u n s u r m a s y a r a k a t l a i n s e s u a i dengan kondisi sosial
b u d a y a m a s y a r a k a t setempat.
(3) U n s u r m a s y a r a k a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2)
h u r u f k d i w a k i l i p a l i n g b a n y a k 5 (lima) orang d a r i setiap
RT.
(4) Kriteria tokoh agama sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b y a i t u seseorang yang menduduki
jabatan ketua atau kepala dalam kepengurusan
lembaga k e a g a m a a n d i K a m p u n g setempat.
(5) Tokoh masyarakat sebagaimana dimaksud p a d a a y a t (2)
h u r u f c dapat b e r a s a l d a r i :
a. mantan Kepala Kampung;
b. m a n t a n Perangkat K a m p u n g ;
c. m a n t a n anggota B P K ;
d. mantan Ketua/Pengurus Lembaga Kemasyarakatan
Kampung; dan
e. seseorang y a n g d i a k u i k e t o k o h a n n y a oleh m a s y a r a k a t
setempat dan mempunyai kompetensi dalam
penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan
...
-24-
dan kemasyarakatan.
(6) K r i t e r i a tokoh pendidikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) h u r u f d y a i t u k e p a l a s e k o l a h a t a u k e t u a komite
s e k o l a h y a n g berdomisili d i K a m p u n g setempat.
(7) Kriteria perwakilan kelompok sebagaimana dimaksud

pada a y a t (2) h u r u f e, h u r u f f, h u r u f g, h u r u f h , h u r u f i
dan huruf j y a i t u seseorang y a n g m e n d u d u k i j a b a t a n
k e t u a a t a u k e p a l a d a l a m kelompoknya.
(8) Daftar n a m a peserta m u s y a w a r a h s e b a g a i m a n a dimaksud

pada ayat (1) d i t e t a p k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n d a l a m
k e p u t u s a n d a n dapat d i u j i p u b l i k .
(9) Jumlah peserta Musyawarah Kampung sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dibahas dan
d i s e p a k a t i b e r s a m a B P K d a n P e m e r i n t a h K a m p u n g dengan
memperhatikan j u m l a h penduduk yang mempunyai hak
p i l i h d i K a m p u n g y a n g d i t e t a p k a n dengan k e p u t u s a n B P K .
13. K e t e n t u a n P a s a l 8 1 d i u b a h sehingga b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 81
(1) K e t e n t u a n mengenai format y a n g d i p e r l u k a n d a l a m proses

penyelenggaraan Pemilihan tercantum dalam Lampiran
y a n g m e r u p a k a n bagian t i d a k t e r p i s a h k a n d a r i P e r a t u r a n
Bupati ini.
(2) K e t e n t u a n mengenai format y a n g d i p e r l u k a n d a l a m proses

penyelenggaraan Pemilihan antarwaktu menyesuaikan
dengan format d a l a m proses penyelenggaraan P e m i l i h a n
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1).
14. Ketentuan angka IA Lampiran diubah, sehingga berbunyi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian t i d a k t e r p i s a h k a n d a r i P e r a t u r a n B u p a t i i n i .
15. Di antara Lampiran angka III dan Lampiran angka IV

disisipkan 7 (tujuh) lampiran, yakni Lampiran angka IIIA,
Lampiran angka IIIB, Lampiran angka IIIC, Lampiran angka
IUD, L a m p i r a n a n g k a I I I E , Lampiran angka IIIF dan Lampiran
a n g k a H I G , sehingga b e r b u n y i s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m
- 25-
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini.
16. Ketentuan angka VII Lampiran diubah, sehingga berbunyi

bagian t i d a k t e r p i s a h k a n d a r i P e r a t u r a n B u p a t i i n i
17. K e t e n t u a n a n g k a V I I I , L a m p i r a n d i u b a h , sehingga berbunyi

bagian tidak t e r p i s a h k a n d a r i P e r a t u r a n B u p a t i i n i .
18. Di antara Lampiran angka VIII dan Lampiran angka IX

d i s i s i p k a n 14 (empat belas) l a m p i r a n , y a k n i L a m p i r a n a n g k a
VIIIA, L a m p i r a n a n g k a V I I I B , L a m p i r a n a n g k a V I I I C , L a m p i r a n
angka VIIID, Lampiran angka VIIIE, Lampiran angka VIIIF,
Lampiran angka VIIIG, Lampiran angka VIIIH, Lampiran angka
VIIII, Lampiran angka VIIIJ, Lampiran angka VIIIK, Lampiran
angka VIIIL, Lampiran angka VIIIM dan Lampiran angka VIIIN
sehingga b e r b u n y i sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini
- 26 -
Pasal II
P e r a t u r a n B u p a t i i n i m u l a i b e r l a k u p a d a tanggal d i u n d a n g k a n .
Agar setiap orang m e n g e t a h u i n y a , memerintahkan pengundangan

P e r a t u r a n B u p a t i i n i dengan p e n e m p a t a n n y a dalam Berita Daerah
Kabupaten Berau.
D i t e t a p k a n d i T a n j u n g Redeb
padatanggal2 September 2019
B E R I T A D A E R A H K A B U P A T E N B E R A U T A H U N 2 0 1 9 NOMOR 60
- 27 -
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI B E R A U
NOMOR 58 TAHUN 2019
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS
P E R A T U R A N B U P A T I NOMOR 35 TAHUN 2015
TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG
FORMAT ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN PEMILIHAN K E P A L A KAMPUNG
IA. C O N T O H S U R A T P E R M O H O N A N S E B A G A I C A L O N K E P A L A K A M P U N G
Kepada Yth
Bapak Bupati Berau
P e r i h a l : P e r m o h o n a n sebagai C a l o n melalui Panitia Pemilihan

Kepala Kampung Kepala Kampung
di-
D e n g a n hormat,
S a y a yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
Sehubungan pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung

Kecamatan Kabupaten Berau, bermaksud untuk mengajukan
permohonan sebagai Calon Kepala Kampung Kecamatan
K a b u p a t e n B e r a u Periode 20.... - 20.... S e s u a i dengan k e t e n t u a n
peraturan perundang-undangan tentang Pemilihan Kepala Kampung,
- 28 -
bersama ini dilampirkan kelengkapan persyaratan administrasi sebagai

berikut:
a. s u r a t k e t e r a n g a n sebagai b u k t i sebagai W a r g a Negara I n d o n e s i a d a r i D i n a s
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Berau;
b. s u r a t p e r n y a t a a n bertakwa kepada T u h a n Yang Maha Esa yang dibuat
oleh y a n g b e r s a n g k u t a n d i a t a s k e r t a s segel a t a u bermeterai c u k u p ;
c. s u r a t pernyataan memegang teguh dan mengamalkanPancasila,
Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan d a n m e m e l i h a r a k e u t u h a n Negara K e s a t u a n R e p u b l i k
I n d o n e s i a d a n B h i n n e k a T u n g g a l I k a , y a n g d i b u a t oleh y a n g b e r s a n g k u t a n
di a t a s k e r t a s segel a t a u bermeterai c u k u p ;
d. fotokopi I j a z a h p e n d i d i k a n formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah t e r a k h i r y a n g dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat y a n g berwenang;
e. fotokopi A k t a k e l a h i r a n a t a u s u r a t k e t e r a n g a n k e n a l l a h i r y a n g dilegalisasi
oleh pejabat y a n g berwenang;
f. s u r a t p e r n y a t a a n bersedia d i c a l o n k a n menjadi k e p a l a a m p u n g y a n g d i b u a t
oleh y a n g b e r s a n g k u t a n d i a t a s k e r t a s segel a t a u bermeterai c u k u p ;
g. fotokopi K a r t u t a n d a p e n d u d u k d a n k a r t u k e l u a r g a y a n g dilegalisasi oleh
pejabat y a n g berwenang;
h . s u r a t keterangan d a r i K e t u a Pengadilan Negeri b a h w a t i d a k p e r n a h d i j a t u h i
p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan y a n g telah mempunyai
k e k u a t a n h u k u m tetap k a r e n a m e l a k u k a n t i n d a k pidana yang diancam
dengan p i d a n a p e n j a r a paling singkat 5 (lima) t a h u n a t a u lebih, k e c u a l i 5
(lima) t a h u n setelah selesai menjalani pidana penjara Bakal Calon
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
k e j a h a t a n berulang-ulang;
i. s u r a t p e r n y a t a a n t i d a k sedang d i c a b u t h a k p i l i h n y a ;
j. s u r a t keterangan berbadan s e h a t d a r i dokter p e m e r i n t a h ;
k. s u r a t k e t e r a n g a n bebas n a r k o b a d a r i R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h a t a u
i n s t a n s i y a n g berwenang;
1. s u r a t keterangan c a t a t a n kepolisian d a r i Kepolisian Resort B e r a u ;
m . s u r a t keterangan d a r i B u p a t i B e r a u a t a u pejabat y a n g d i t u n j u k d a n surat
pernyataan d a r i y a n g b e r s a n g k u t a n b a h w a t i d a k p e r n a h menjadi K e p a l a
K a m p u n g s e l a m a 3 (tiga) k a l i m a s a j a b a t a n ;
n . pasfoto u k u r a n 4 c m x 6 c m b e r w a r n a dengan j u m l a h .... lembar ( s e s u a i
k e t e n t u a n panitia);
p. bagi B a k a l C a l o n d a r i l u a r k a m p u n g m e l a m p i r k a n :
1. s u r a t keterangan p e r n a h bertempat tinggal di k a m p u n g paling k u r a n g
- 29 -
1 (satu) t a h u n dengan t i d a k t e r p u t u s - p u t u s d a r i r u k u n tetangga d a n

K e p a l a K a m p u n g setempat t e r k e c u a l i bagi P u t e r a K a m p u n g yang
b e r a d a di l u a r K a m p u n g y a n g b e r s a n g k u t a n .
2. s u r a t p e r n y a t a a n bersedia bertempat tinggal d i w i l a y a h kampung

setempat s e l a m a menjabat sebagai K e p a l a K a m p u n g ; d a n
q. bagi b a k a l c a l o n d a r i Anggota B P K m e l a m p i r k a n s u r a t p e r n y a t a a n bersedia
d i b e r h e n t i k a n d a r i Anggota B P K t e r h i t u n g sejak d i t e t a p k a n sebagai C a l o n
Kepala Kampung;
r. surat pernyataan tidak menjanjikan atau memberikan uang atau materi
lainnya kepada Pemilih u n t u k tidak menggunakan hak pilihnya atau
memilih Calon Kepala K a m p u n g tertentu;
s. bagi b a k a l calon d a r i K e p a l a K a m p u n g (petahana) m e l a m p i r k a n :
1. surat pernyataan bahwa sudah menyampaikan laporan Kepala
Kampung sesuai ketentuan; dan
2. s u r a t keterangan dari Camat bahwa sudah menyampaikan laporan
Kepala Kampung sesuai ketentuan.
t. s u r a t p e r n y a t a a n h a n y a mendaftar p a d a 1 (satu) k a m p u n g d a l a m p e m i l i h a n
Kepala Kampung Serentak;
u . bagi b a k a l calon d a r i Pegawai Negeri S i p i l m e l a m p i r k a n i j i n t e r t u l i s d a r i
Pejabat p e m b i n a Kepegawaian;
v. bagi b a k a l c a l o n d a r i K e p a l a K a m p u n g m e l a m p i r k a n S u r a t C u t i d a r i B u p a t i
a t a u Pejabat y a n g d i t u n j u k ; d a n
w. bagi b a k a l c a l o n d a r i Perangkat K a m p u n g m e l a m p i r k a n s u r a t C u t i d a r i
K e p a l a K a m p u n g a t a u Penjabat K e p a l a K a m p u n g .
Demikian s u r a t permohonan i n i d i b u a t dengan sebenar-benarnya,

u n t u k dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Materai
-30-
IIIA. CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG

D I C A B U T HAK PILIHNYA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK S E D A N G D I C A B U T HAK PILIHNYA
Y a n g bertanda tangan di bawah i n i :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir : ,
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
m e n y a t a k a n dengan s e s u n g g u h n y a , b a h w a S a y a t i d a k sedang dicabut h a k

pilihnya.
D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i S a y a b u a t dengan s e b e n a r - b e n a r n y a d a n
a p a b i l a t e r n y a t a p e r n y a t a a n i n i tidak benar, S a y a sanggup d i t u n t u t s e s u a i
ketentuan h u k u m yang berlaku.
Yang Membuat Pernyataan
Materai
C O N T O H S U R A T P E R N Y A T A A N M E N D A F T A R P A D A 1 (SATU)
KAMPUNG DALAM PEMILIHAN K E P A L A KAMPUNG S E R E N T A K
P E R I O D E 20... - 20...
SURAT PERNYATAAN
M E N D A F T A R P A D A 1 (SATU) K A M P U N G D A L A M
P E M I L I H A N K E P A L A KAMPUNG S E R E N T A K P E R I O D E 20... - 20...
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
m e n y a t a k a n dengan s e s u n g g u h n y a , b a h w a S a y a h a n y a mendaftar p a d a 1
(satu) k a m p u n g d a l a m P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g S e r e n t a k Periode 2 0 . . . -
20.... y a i t u d i :
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Berau
D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i S a y a b u a t dengan s e b e n a r - b e n a r n y a d a n
a p a b i l a t e r n y a t a p e r n y a t a a n i n i t i d a k benar, S a y a sanggup d i t u n t u t s e s u a i
Y a n g Membuat Pernyataan
Materai
- 32 -
CONTOH SURAT PERNYATAAN B E R S E D I A B E R T E M P A T TINGGAL

D I K A M P U N G S E T E M P A T (bagi C a l o n d a r i l u a r K a m p u n g )
SURAT PERNYATAAN
B E R S E D I A B E R T E M P A T TINGGAL DI KAMPUNG S E T E M P A T
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
m e n y a t a k a n dengan s e s u n g g u h n y a , b a h w a s a y a bersedia u n t u k bertempat

tinggal di K a m p u n g Kecamatan Kabupaten Berau
s e l a m a menjabat sebagai K e p a l a K a m p u n g di:
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Berau
D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i s a y a b u a t dengan s e b e n a r - b e n a r n y a d a n
Materai
- 33
IUD. CONTOH SURAT PERNYATAAN B E R S E D I A D I B E R H E N T I K A N

DARI ANGGOTA B P K
SURAT PERNYATAAN
B E R S E D I A DIBERHENTIKAN DARI
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG (BPK)
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h i n i :
Nama :
Jabatan : Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/Bidang/
Anggota B P K (coret yang tidak perlu)
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk

diberhentikan dari Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/Bidang/Anggota Badan
Permusyawaratan Kampung (BPK) Kecamatan
K a b u p a t e n B e r a u sejak d i t e t a p k a n sebagai C a l o n K e p a l a K a m p u n g di :
Kampung :
Kecamatan : ,
Kabupaten : Berau
D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i s a y a b u a t dengan s e b e n a r - b e n a r n y a dan
Materai
- 34 -
IIIED. CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJANJIKAN ATAU

M E M B E R I K A N UANG ATAU M A T E R I LAINNYA K E P A D A P E M I L I H
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJANJIKAN ATAU M E M B E R I K A N UANG ATAU
M A T E R I LAINNYA K E P A D A P E M I L I H
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h i n i :
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
m e n y a t a k a n dengan s e s u n g g u h n y a , b a h w a s a y a b e r s u m p a h / b e r j a n j i :
1. tidak menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada

pemilih u n t u k tidak menggunakan h a k pilihnya atau memilih calon
k e p a l a k a m p u n g tertentu;
2. bersedia u n t u k d i b a t a l k a n sebagai C a l o n K e p a l a K a m p u n g terpilih a t a u

d i b e r h e n t i k a n sebagai K e p a l a K a m p u n g b i l a t e r b u k t i s e c a r a s a h d a n
meyakinkan melanggar point 1 (satu) tersebut diatas berdasarkan
p u t u s a n pengadilan y a n g t e l a h memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap.
Materai
- 35 -
IIIF. CONTOH S U R A T PERNYATAAN S U D A H MENYAMPAIKAN

L A P O R A N K E P A L A K A M P U N G (bagi Petahana)
SURAT PERNYATAAN
S U D A H MENYAMPAIKAN LAPORAN K E P A L A KAMPUNG
Y a n g bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Kampung.
T e m p a t /Tanggal l a h i r : ,
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No.Telepon :
Pendidikan :
m e n y a t a k a n dengan sesungguhnya, bahwa saya S u d a h menyampaikan

laporan kepala kampung berupa:
1. L a p o r a n Penyelengaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g (LPPK) Akhir Tahun

Anggaran 20....;
2. L a p o r a n Penyelengaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g (LPPK) A k h i r M a s a
J a b a t a n Periode 20.... - 2 0 ; dan
3. L a p o r a n K e t e r a n g a n Penyelenggaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g ( L K P P K )
A k h i r T a h u n Anggaran 2 0
s e s u a i dengan k e t e n t u a n y a n g b e r l a k u .

Kepala Kampung
Materai
- 36 -
IIIG. CONTOH S U R A T K E T E R A N G A N S U D A H MENYAMPAIKAN

L A P O R A N K E P A L A K A M P U N G (bagi Petahana)
KOP KECAMATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Y a n g bertanda tangan di bawah i n i :

Nama :
NIP :
Jabtanan : Camat
Alamat :
dengan i n i m e n e r a n g k a n s e s u n g g u h n y a , b a h w a
Nama
Jabatan Kepala Kampung.
Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No.Telepon :
Pendidikan :
S u d a h menyampaikan laporan kepala k a m p u n g berupa:

1. L a p o r a n Penyelengaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g (LPPK) Akhir Tahun
Anggaran 20....;
2. L a p o r a n Penyelengaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g (LPPK) A k h i r M a s a
J a b a t a n Periode 20.... - 2 0 ; dan
3. L a p o r a n K e t e r a n g a n Penyelenggaraan P e m e r i n t a h a n K a m p u n g ( L K P P K )
A k h i r T a h u n Anggaran 2 0
s e s u a i dengan k e t e n t u a n y a n g b e r l a k u .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
CAMAT.
NIP
-37-
VII. CONTOH B E R I T A ACARA PENELITIAN B E R K A S ADMINISTRASI

B A K A L CALON K E P A L A KAMPUNG
PANITIA P E M I L I H A N K E P A L A K A M P U N G
KAMPUNG KECAMATAN KABUPATEN BERAU
Sekretariat :J1 (ditulis a l a m a t k a n t o r Sekretariat)
Telp Kode Pos
BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI B A K A L CALON K E P A L A KAMPUNG
Nomor :
Pada hari ini tanggal Bulan Tahun , Panitia

Pemilihan Kepala Kampung Kecamatan Kabupaten
Berau telah mengadakan penelitian terhadap persyaratan administrasi
Bakal Calon Kepala Kampung Kecamatan Kabupaten
B e r a u dengan h a s i l sebagai b e r i k u t :
1. J u m l a h B a k a l C a l o n / P e l a m a r s e b a n y a k : ( ) orang.
2. P e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i y a n g d i a d a k a n penelitian m e l i p u t i :
a. s u r a t keterangan b u k t i w a r g a Negara I n d o n e s i a d a r i D i n a s K e p e n d u d u k a n
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Berau.
b. s u r a t p e r n y a t a a n bertaqwa k e p a d a T u h a n Yang Maha E s a dari bakal
calon Kepala Kampung yang bermaterai c u k u p ;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
m e l a k s a n a k a n U n d a n g - U n d a n g D a s a r Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n
1945, s e r t a mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
K e s a t u a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d a n B h i n n e k a T u n g g a l I k a d a r i calon b a k a l
Kepala K a m p u n g yang bermaterai c u k u p .
d. fotokopi i j a z a h p e n d i d i k a n formal dari tingkat dasar sampai ijazah
terakhir d a n berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah
P e r t a m a d a n / a t a u sederajat y a n g dilegalisir oleh pejabat y a n g berwenang;
e. fotokopi a k t a k e l a h i r a n a t a u s u r a t k e t e r a n g a n k e n a l l a h i r y a n g dilegalisir
f. surat pernyataan bersedia d i c a l o n k a n m e n j a d i Kepala Kampung dari
bakal calon Kepala K a m p u n g yang bermaterai c u k u p ;
g. foto copy K a r t u T a n d a P e n d u d u k (KTP) d a n k a r t u k e l u a r a g a y a n g dilegalisir
h. s u r a t keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri b a h w a tidak pernah
d i j a t u h i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan yang telah
- 38 -
mempunyai kekuatan h u k u m tetap k a r e n a m e l a k u k a n t i n d a k pidana

y a n g d i a n c a m dengan p i d a n a p e n j a r a paling s i n g k a t 5 (lima) t a h u n a t a u
lebih, k e c u a l i 5 (lima) t a h u n setelah selesai m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a
B a k a l Calon mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
p e l a k u k e j a h a t a n berulang-ulang;
i. s u r a t p e r n y a t a a n t i d a k sedang d i c a b u t h a k p i l i h n y a ;
j. s u r a t keterangan k e s e h a t a n d a r i dokter p e m e r i n t a h ;
k. s u r a t k e t e r a n g a n bebas n a r k o b a d a r i R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h a t a u
i n s t a n s i y a n g berwenang;
1. s u r a t keterangan c a t a t a n k e p o l i s i a n d a r i K e p o l i s i a n Resort B e r a u ;
m . s u r a t keterangan d a r i B u p a t i B e r a u a t a u pejabat y a n g d i t u n j u k d a n s u r a t
pernyataan d a r i y a n g b e r s a n g k u t a n b a h w a tidak p e r n a h menjadi K e p a l a
K a m p u n g s e l a m a 3 (tiga) k a l i m a s a j a b a t a n ;
n. pasfoto u k u r a n 4 c m x 6 c m b e r w a r n a dengan j u m l a h .... l e m b a r ( s e s u a i
k e t e n t u a n panitia);
p. bagi B a k a l C a l o n d a r i l u a r k a m p u n g m e l a m p i r k a n :
1. s u r a t k e t e r a n g a n p e r n a h bertempat tinggal d i k a m p u n g paling k u r a n g 1
(satu) t a h u n dengan t i d a k t e r p u t u s - p u t u s d a r i r u k u n tetangga d a n
K e p a l a K a m p u n g setempat t e r k e c u a l i bagi P u t e r a K a m p u n g y a n g b e r a d a
di l u a r K a m p u n g y a n g b e r s a n g k u t a n ; d a n
2. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah kampung
setempat s e l a m a menjabat sebagai K e p a l a K a m p u n g ;
q. bagi b a k a l c a l o n d a r i Anggota B P K m e l a m p i r k a n s u r a t p e r n y a t a a n bersedia
d i b e r h e n t i k a n d a r i Anggota B P K t e r h i t u n g sejak d i t e t a p k a n sebagai C a l o n
Kepala Kampung;
r. surat pernyataan tidak menjanjikan atau memberikan uang atau materi
lainnya kepada Pemilih u n t u k tidak menggunakan hak pilihnya atau
memilih Calon Kepala K a m p u n g tertentu;
s. bagi b a k a l c a l o n d a r i K e p a l a K a m p u n g (petahana) m e l a m p i r k a n :
1. surat pernyataan bahwa sudah menyampaikan laporan Kepala
2. s u r a t keterangan dari Camat bahwa sudah menyampaikan laporan
Kepala Kampung sesuai ketentuan.
t. s u r a t p e r n y a t a a n h a n y a mendaftar p a d a 1 (satu) k a m p u n g d a l a m p e m i l i h a n
Kepala Kampung Serentak;
- 39 -
u. bagi b a k a l c a l o n d a r i Pegawai Negeri S i p i l m e l a m p i r k a n ijin t e r t u l i s d a r i
Pejabat p e m b i n a Kepegawaian;
v. bagi b a k a l c a l o n d a r i K e p a l a K a m p u n g m e l a m p i r k a n S u r a t C u t i d a r i B u p a t i
a t a u Pejabat y a n g d i t u n j u k ; d a n
w. bagi b a k a l c a l o n d a r i Perangkat K a m p u n g m e l a m p i r k a n s u r a t C u t i d a r i
K e p a l a K a m p u n g a t a u Penjabat K e p a l a K a m p u n g .
B e r i t a A c a r a penelitian p e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i s e b a g a i m a n a terlampir.
3 . S e t e l a h d i a d a k a n penelitian a d m i n i s t r a s i m a k a J u m l a h B a k a l C a l o n K e p a l a
Kampung yang memenuhi syarat mengikuti Pemilihan Kepala Kampung
sebanyak ( ) orang.
Penetapan N a m a C a l o n K e p a l a K a m p u n g s e b a g a i m a n a terlampir.
4. J u m l a h B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g y a n g m e n g u n d u r k a n d i r i : ( )
orang.
5. J u m l a h B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g y a n g t i d a k m e m e n u h i s y a r a t ( )
orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.
S E K S I PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
KETUA
( )
Mengetahui,
K E T U A PANITIA, SEKRETARIS,
( ) ( )
-40-
VIII. LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI B A K A L CALON KEPALA KAMPUNG
PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG
Nama Keterangan
Bakal Persyaratan Adminitrasi
Calon
1 Surat keterangan bukti warga
Negara Indonesia dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Berau.
2 S u r a t p e r n y a t a a n bertaqwa k e p a d a T u h a n
Yang Maha Esa dari bakal calon
Kepala K a m p u n g yang bermaterai c u k u p .
3 S u r a t p e r n y a t a a n memegang teguh d a n
mengamalka Pancasila, melaksanakan
U n d a n g - U n d a n g D a s a r Negara R e p u b l i k
Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara K e s a t u a n R e p u b l i k
Indonesia d a n B h i n n e k a Tunggal I k a dari
bakal calon Kepala Kampung yang
bermaterai c u k u p .
4 Fotocopy i j a z a h p e n d i d i k a n formal d a r i
tingkat d a s a r s a m p a i ijazah terakhir
d a n berpendidikan paling r e n d a h tamat
Sekolah Menengah P e r t a m a d a n / a t a u
sederajat y a n g dilegalisir oleh pejabat
y a n g berwenang.
5 fotocopy akta kelahiran atau surat
keterangan k e n a l l a h i r y a n g dilegalisir
oleh pejabat y a n g berwenang.
6 Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi Kepala Kampung dari bakal
calon Kepala K a m p u n g yang bermaterai
cukup.
7 foto copy K a r t u T a n d a P e n d u d u k (KTP)
d a n k a r t u k e l u a r g a y a n g dilegalisir oleh
pejabat y a n g berwenang.
8 Surat keterangan dari Ketua
Pengadilan Negeri bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan y a n g
t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap
karena melakukan tindak pidana yang
- 41 -
d i a n c a m dengan p i d a n a p e n j a r a p a l i n g
s i n g k a t 5 (lima) t a h u n a t a u lebih, k e c u a l i
5 (lima) t a h u n setelah selesai m e n j a l a n i
pidana penjara Bakal Calon
mengumumkan secara j u j u r dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan
p e r n a h d i p i d a n a s e r t a b u k a n sebagai
p e l a k u k e j a h a t a n berulang-ulang.
9 S u r a t P e r n y a t a a n t i d a k sedang dicabut
h a k pilihnya.
i11)
n S u r a t keterangan k e s e h a t a n d a r i dokter
pemerintah.
11 s u r a t keterangan bebas n a r k o b a d a r i
Rumah Sakit U m u m Daerah atau instansi
y a n g berwenang.
12 s u r a t keterangan c a t a t a n kepolisian d a r i
K e p o l i s i a n Resort B e r a u .
13 Surat kptpranpan riari Ppmpriritah
Daerah dan Surat Pernyataan dari
yang bersangkutan bahwa tidak
tidak pernah menjadi Kepala
Kampung s e l a m a 3 (tiga) k a l i m a s a
jabatan.
14 P a s foto u k u r a n 4 x 6 b e r w a r n a dengan
j u m l a h sesuai ketentuan Panitia.
15 Daftar r i w a y a t h i d u p ( D R H ) .
16 Bagi B a k a l Calon dari luar kampung
melampirkan :
1. s u r a t k e t e r a n g a n pernah bertempat
tinggal d i k a m p u n g p a l i n g k u r a n g 1
(satu) t a h u n dengan t i d a k t e r p u t u s -
p u t u s d a r i r u k u n tetangga d a n K e p a l a
K a m p u n g setempat t e r k e c u a l i bagi
P u t e r a K a m p u n g y a n g b e r a d a di l u a r
Kampung yang bersangkutan; dan
2. s u r a t p e r n y a t a a n bersedia bertempat
tinggal d i w i l a y a h k a m p u n g setempat
selama menjabat sebagai Kepala
Kampung.
17 B a g i b a k a l calon d a n Anggota B P K
m e l a m p i r k a n s u r a t p e r n y a t a a n bersedia
d i b e r h e n t i k a n d a r i Anggota B P K t e r h i t u n g
sejak d i t e t a p k a n sebagai C a l o n K e p a l a
Kampung.
19 surat pernyataan tidak menjanjikan a t a u
memberikan uang atau materi lainnya
kepada Pemilih untuk tidak
menggunakan h a k pilihnya atau memilih
C a l o n K e p a l a K a m p u n g tertentu.
19 B a g i b a k a l calon d a r i K e p a l a Kampung
(petahana) m e l a m p i r k a n :
1) s u r a t pernyataan bahwa sudah
menyampaikan laporan Kepala
2) s u r a t keterangan dari Camat bahwa
sudah menyampaikan laporan Kepala
Kampung sesuai ketentuan.
20 S u r a t p e r n y a t a a n h a n y a mendaftar p a d a
1 (satu) k a m p u n g d a l a m p e m i l i h a n K e p a l a
Kampung Serentak.
21 B a g i b a k a l c a l o n d a r i Pegawai Negeri S i p i l
melampirkan ijin tertulis dari Pejabat
pembina Kepegawaian.
22 B a g i b a k a l calon d a r i K e p a l a K a m p u n g
melampirkan Surat Cuti dari Bupati atau
Pejabat y a n g d i t u n j u k .
23
B a g i b a k a l calon d a r i P e r a n g k a t K a m p u n g
melampirkan surat Cuti dari Kepala
K a m p u n g a t a u Penjabat K e p a l a K a m p u n g .
S E K S I PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
KETUA
( )
1. Sekretaris/Anggota : ..
VIIIA. P E R M O H O N A N PANITIA P E M I L I H A N U N T U K U J I A N T E R T U L I S
O L E H PANITI P E M I L I H A N S E C A R A MANDIRI
PANITIA PEMILIHAN K E P A L A KAMPUNG

KAMPUNG KECAMATAN KABUPATEN B E R A U
Sekretariat: (ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp Kode Pos
Nomor :
L a m p i r a n : 1 (satu) b e r k a s . Kepada:
Perihal : Permohonan u n t u k melaksa- Yth. Ketua BPK
n a k a n Ujian Tertulis B a k a l di
C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh
Panitia Pemilihan secara
mandiri.
S e h u b u n g a n dengan r e n c a n a S e l e k s i T a m b a h a n U j i a n T e r t u l i s
bagi B a k a l Calon Kepala Kampung Kecamatan
Kabupaten Berau.
S e s u a i k e t e n t u a n P a s a l 2 7 C a y a t (2) P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u
Nomor .... T a h u n 2 0 1 9 tentang P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n
B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 5 tentang Peraturan Pelaksanaan
P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 tentang
Pemilihan Kepala Kampung, bersama ini disampaikan bahwa
u n t u k Seleksi Tambahan U j i a n T e r t u l i s bagi B a k a l C a l o n K e p a l a
Kampung d i l a k s a n a k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n secara
mandiri.
U n t u k itu disampaikan dokumen administrasi terkait dengan

permohonan Ujian tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung oleh
P a n i t i a P e m i l i h a n s e b a g a i m a n a b e r k a s terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan untuk ditindak

l a n j u t i sebagaiman m e s t i n y a . T e r i m a k a s i h .
KETUA
Tembusan disampaikan kepada Y t h :

1. B u p a t i B e r a u d i T a n j u n g Redeb.
2. I n s p e k t u r K a b u p a t e n B e r a u - d i T a n j u n g Redeb
3. K e p a l a D P M K K a b u p a t e n B e r a u d i - T a n j u n g Redeb.
4. Camat di
5. Kepala Kampung/Penjabat Kepala Kampung
6. Ketua B P K
- 44 -
VIIIB. LAPORAN MELAKSANAKAN UJIAN T E R T U L I S B A K A L CALON

K E P A L A K A M P U N G O L E H PANITIA P E M I L I H A N
BADAN P E R M U S Y A W A R A T A N KAMPUNG
KECAMATAN
KABUPATEN B E R A U
Jalan No. Telp/Fax
Nomor
Lampiran 1 (satu) b e r k a s . Kepada:
Perihal Laporan melaksanakan Ujian Yth. Camat
Tertulis B a k a l Calon Kepala di
Kampung oleh Panitia
Pemilihan.
bagi B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g Kecamatan
Kabupaten Berau yang k a n dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Berdasarkan surat Ketua Panitia Pemilihan Kepala Kamung
Nomor : tanggal perihal Permohonan u n t u k
m e l a k s a n a k a n U j i a n T e r t u l i s B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh
Panitia Pemilihan secara mandiri, sesuai ketentuan Pasal 27C ayat
(2) P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u Nomor T a h u n 2 0 1 9 tentang
P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 5
tentang P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n
B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 tentang P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g ,
d i l a p o r k a n b a h w a S e l e k s i T a m b a h a n U j i a n T e r t u l i s bagi B a k a l
C a l o n K e p a l a K a m p u n g a k a n d i l a k s a n a k a n oleh P a n i t i a P e m i l i h a n
Kepala Kampung secara mandiri.
Untuk itu bersama ini disampaikan dokumen administrasi
t e r k a i t dengan U j i a n t e r t u l i s tersebut s e b a g a i m a n a berkas
terlampir.
Demikian laporan ini disampaikan u n t u k diketahui. Terima
kasih.
Badan Permusyawaratan Kampung
Ketua,

3. K e p a l a D P M K K a b u p a t e n B e r a u d i - T a n j u n g Redeb
- 45 -
VIIIC. PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN U J I A N T E R T U L I S


Telp Kode Pos
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN UJIAN TERTULIS
Y a n g bertanda tangan dibawah i n i :
1. Nama :
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala K a m p u n g
Alamat :
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala K a m p u n g
Alamat :
B e r d A s a r k a n ketentuan P a s a l 2 7 C ayat (23) Peraturan B u p a t i

B e r a u Nomor T a h u n 2 0 1 9 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 5 tentang Peraturan
P e l a k s a n a a n Peraturan Daerah Kabupaten B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5
tentang Pemilihan Kepala Kampung, dengan i n i m e n y a t a k a n bahwa :
1. Panitia Pemilihan Kepala Kampung bersedia dan

sanggup u n t u k m e l a k s a n a k a n U j i a n Tertulis B a k a l Calon Kepala
Kampung secara mandiri, s e s u a i dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Panitia Pemilihan Kepala K a m p u n g bertanggung j a w a b

atas h a s i l Ujian Tertulis baik secara administrasi, teknis m a u p u n
u n t u k keperluan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan kesanggupan i n i dibuat dengan sebenarnya.
PANITIA P E M I L I H A N K E P A L A KAMPUNG
KETUA SEKRETARIS
Materai
Mengetahui;
KETUA BPK
-46 -
V I I I D . P E R M O H O N A N PANITIA P E M I L I H A N U N T U K U J I A N T E R T U L I S
O L E H TIM P E N G U J I KECAMATAN

Telp Kode Pos
Nomor
Perihal Permohonan untuk Yth. Camat
melaksanakan Ujian Tertulis melalui Ketua B P K .
B a k a l Calon Kepala Kampung di
oleh T i m Penguji K e c a m a t a n .
bagi B a k a l Calon Kepala Kampung Kecamatan
Kabupaten Berau.
S e s u a i k e t e n t u a n P a s a l 2 7 D a y a t (1) P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u
Pemilihan Kepala Kampung, bersama ini disampaikan permohonan
Kampung d i l a k s a n a k a n oleh T i m Penguji K e c a m a t a n .
U n t u k i t u d i s a m p a i k a n d o k u m e n a d m i n i s t r a s i t e r k a i t dengan
p e r m o h o n a n U j i a n t e r t u l i s B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh T i m
Penguji K e c a m a t a n s e b a g a i m a n a b e r k a s terlampir.

KETUA

4. Camat di
VIHE. PERMOHONAN U J I A N T E R T U L I S PEMILIHAN K E P A L A KAMPUNG
O L E H TIM P E N G U J I KECAMATAN
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG

KECAMATAN
KABUPATEN BERAU
Jalan No. Telp/Fax
Nomor
Perihal Permohonan u n t u k melaksanakan Yth. Bupati Berau
Ujian Tertulis B a k a l Calon Kepala c.q C a m a t
Kampung oleh Tim Penguji di
Kecamatan.
M e n i n d a k l a n j u t i s u r a t permohonan Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Kampung Nomor : tanggal
perihal Permohonan u n t u k melaksanakan Ujian Tertulis Bakal
C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh T i m Penguji K e c a m a t a n .
S e s u a i k e t e n t u a n P a s a l 2 7 D a y a t (1) P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u
Pemilihan Kepala Kampung, bersama ini disampaikan permohonan
Kampung d i l a k s a n a k a n oleh T i m Penguji K e c a m a t a n .
U n t u k i t u d i s a m p a i k a n d o k u m e n a d m i n i s t r a s i t e r k a i t dengan
p e r m o h o n a n U j i a n tertulis B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh T i m
Penguji K e c a m a t a n s e b a g a i m a n a b e r k a s terlampir.

KETUA BPK
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. B u p a t i B e r a u di T a n j u n g Redeb.
2. I n s p e k t u r K a b u p a t e n B e r a u - di T a n j u n g Redeb
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Kampung
- 48 -
VIIIF. K E P U T U S A N CAMAT TENTANG P E M B E N T U K A N TIM P E N G U J I

KOP KECAMATAN
K E P U T U S A N CAMAT
NOMOR
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGUJI

CAMAT ,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka u n t u k Seleksi Tambahan Ujian Tertulis

B a k a l Calon Kepala Kampung , sesuai surat Ketua
BPK Nomor : tanggal 20.... p e r i h a l
Permohonan u n t u k melaksanakan Ujian Tertulis B a k a l Calon
K e p a l a K a m p u n g oleh T i m Penguji K e c a m a t a n ;
b. s e s u a i k e t e n t u a n P a s a l 2 7 D a y a t (2) P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u
B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 5 tentang P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n
P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5
tentang P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g , p e r l u m e m b e n t u k Tim
Penguji B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

h u r u f a d a n h u r u f b tersebut d i a t a s , p e r l u d i t e t a p k a n dengan
Keputusan Camat;
Mengingat : 1 . U n d a n g - U n d a n g Nomor 2 7 T a h u n 1959 ( L e m b a r a n Negara

R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1959 Nomor 72) T e n t a n g Penetapan
Undang-Undang D a r u r a t Nomor 3 T a h u n 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di K a l i m a n t a n T i m u r (Lembaran
Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1959 Nomor 9) sebagai
U n d a n g - U n d a n g (Memori P e n j e l a s a n D a l a m T a m b a h a n L e m b a r a n
Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 1820);
2. U n d a n g - U n d a n g Nomor 6 T a h u n 2 0 1 4 tentang D e s a ( L e m b a r a n
Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 4 Nomor 7, T a m b a h a n
L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 5 4 9 5 ) ;
3. U n d a n g - U n d a n g Nomor 2 3 T a h u n 2 0 1 4 tentang P e m e r i n t a h a n
D a e r a h ( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 4 Nomor
2 4 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor
5587) s e b a g a i m a n a telah d i u b a h beberapa k a l i t e r a k h i r dengan
U n d a n g - U n d a n g Nomor 9 T a h u n 2 0 1 5 tentang P e r u b a h a n K e d u a
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah ( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a
T a h u n 2 0 1 5 Nomor 5 8 , T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k
I n d o n e s i a Nomor 5 6 7 9 ) ;
- 49 -
4. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Nomor 4 3 T a h u n 2 0 1 4 tentang P e r a t u r a n
P e l a k s a n a a n U n d a n g - U n d a n g Nomor 6 t a h u n 2 0 1 4 tentang D e s a
( L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 4 Nomor 1 2 3 ,
T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 5 5 3 9 )
sebagaimana telah diubah beberapa k a l i terakhir dengan Peraturan
P e m e r i n t a h Nomor 11 T a h u n 2 0 1 9 tentang P e r u b a h a n K e d u a A t a s
P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Nomor 4 3 T a h u n 2 0 1 4 tentang P e r a t u r a n
P e l a k s a n a a n U n d a n g - U n d a n g Nomor 6 T a h u n 2 0 1 4 tentang D e s a
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 9 Nomor 4 1 ,
T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
5. P e r a t u r a n Menteri D a l a m Negeri Nomor 112 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g
P e m i l i h a n K e p a l a D e s a ( B e r i t a Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n
2 0 1 4 Nomor 2 0 9 2 ) , s e b a g a i m a n a d i u b a h d e n g a n P e r a t u r a n
Menteri D a l a m Negeri Nomor 6 5 T a h u n 2 0 1 7 tentang P e r u b a h a n
A t a s P e r a t u r a n Menteri D a l a m Negeri Nomor 112 T a h u n 2 0 1 4
tentang P e m i l i h a n K e p a l a D e s a ( B e r i t a Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a
T a h u n 2 0 1 7 Nomor 1221);
6. Peraturan Daerah K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5
tentang P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g ( L e m b a r a n D a e r a h K a b u p a t e n
B e r a u T a h u n 2 0 1 5 Nomor 7, T a m b a h a n L e m b a r a n D a e r a h
Kabupaten B e r a u Nomor 1), s e b a g a i m a n a diubah dengan
Peraturan Daerah K a b u p a t e n B e r a u Nomor 5 T a h u n 2 0 1 7
tentang P e r u b a h a n A t a s P e r a t u r a n D a e r a h Nomor 7 Tahun
2 0 1 5 tentang P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g ( L e m b a r a n D a e r a h
K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 7 Nomor 5, T a m b a h a n L e m b a r a n
D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 6 ) ;
7. P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 5 tentang P e r a t u r a n
P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n
2 0 1 5 tentang P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g ( B e r i t a Daerah
K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 5 Nomor 3 5 ) , s e b a g a i m a n a d i u b a h
beberapa k a l i t e r a k h i r d e n g a n P e r a t u r a n B u p a t i Nomor .... T a h u n
2 0 1 9 7 tentang P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n B u p a t i Nomor
3 5 T a h u n 2 0 1 5 tentang P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n D a e r a h
K a b u p a t e n B e r a u Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g P e m i l i h a n K e p a l a
K a m p u n g ( B e r i t a D a e r a h K a b u p a t e n B e r a u T a h u n 2 0 1 9 Nomor
)•
8. K e p u t u s a n B u p a t i B e r a u Nomor 3 3 4 T a h u n 2 0 1 9 tentang
Penetapan J a d w a l Pemilihan Kepala K a m p u n g Serentak T a h u n
2019;
9. dst..
Memperhatikan : Surat Ketua B P K Kampung Nomor : tanggal
perihal Permohonan u n t u k melaksanakan Seleksi
T a m b a h a n U j i a n T e r t u l i s B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh
T i m Penguji K e c a m a t a n .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU M e m b e n t u k T i m Penguji B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g
dengan s u s u n a n p e r s o n a l i a s e b a g a i m a n a d a l a m L a m p i r a n I 8 6 I I
Keputusan ini
- 50-
KEDUA : T i m Penguji B a k a l Calon Kepala Kampung sebagaimana

d i m a k s u d d i k t u m K E S A T U tersebut d i a t a s m e m p u n y a i tugas :
a. m e l a k u k a n S e l e k s i T a m b a h a n m e l a l u i U j i a n T e r t u l i s bagi
B a k a l Calon Kepala Kampung;
b. m e l a k u k a n p e n i l a i a n terhadap k r i t e r i a S e l e k s i T a m b a h a n
U j i a n T e r t u l i s bagi B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g ;
c. m e n e t a p k a n peringkat perolehan n i l a i B a k a l C a l o n K e p a l a
Kampung yang mengikuti Seleksi T a m b a h a n Ujian Tertulis;
d. m e l a p o r k a n h a s i l u j i a n t e r t u l i s b e r d a s a r k a n peringkat n i l a i
kepada Camat dan selanjutnya diserahkan kepada Panitia
Pemilihan; dan
e. t u g a s l a i n d a n m e l a k s a n a k a n k o o r d i n a s i dengan pihak
terkait b e r h u b u n g a n dengan Seleksi T a m b a h a n Ujian
T e r t u l i s bagi B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g .
f. dst (diisi sesuai kondisi kecamatan).
KETIGA : T i m sebagaimana dimaksud D i k t u m Kesatu Keputusan ini
mendapat honorarium yang dibebankan pada (Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan/atau Anggaran Pendapatan
dan Belanja Kampung Tahun 20 )
K E E M P A T : T i m dalam m e l a k s a n a k a n tugas berpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
bertanggungjawab k e p a d a C a m a t .
KELIMA : K e p u t u s a n i n i m u l a i b e r l a k u p a d a tanggal d i t e t a p k a n .
Ditetapkan di
p a d a tanggal
CAMAT
Tembusan :
2. I n s p e k t u r K a b u p a t e n B e r a u .
3 . K e p a l a D P M K K a b u p a t e n B e r a u d i T a n j u n g Redeb.
4. K e p a l a K a m p u n g / P e n j a b a t K e p a l a K a m p u n g
5. Ketua B P K
6. K e t u a P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g
7. Y a n g b e r s a n g k u t a n .
LAMPIRAN I : K E P U T U S A N CAMAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM P E N G U J I B A K A L CALON
KEPALA KAMPUNG
SUSUNAN TIM P E N G U J I
No Jabatan Nama Ket
T
1 Pembina / Pengarah : Camat....
II Ketua : Sekretaris Camat
W a k i l K e t u a (bila ada)
: Kasi Pemerintahan
III Sekretaris
IV Anggota 1. U n s u r K a c a m a t a n ;
2. Dinas Pendidikan atau Kepala

Lembaga Pendidikan setingkat
S e k o l a h Menengah P e r t a m a atau
S e k o l a h Menengah U m u m .
3. U n s u r l a i n s e s u a i k e b u t u h a n
Dst sesuai kebutuhan
CAMAT
LAMPIRAN II: K E P U T U S A N CAMAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM P E N G U J I B A K A L CALON
KEPALA KAMPUNG
HONORARIUM
TIM P E N G U J I B A K A L CALON K E P A L A KAMPUNG
TV T
Jabatan dalam Tim J u m l a h Honor
T
No
't i
Nama Jabatan
(Rp)
1 Camat Pembina / Pengarah
2 Sekretaris Camat Ketua (lihat standar)
W a k i l K e t u a (bila
ada)
3 Kasi Pemeritahan Sekretaris
4 Anggota
6 dst
CAMAT
Keterangan : Sesuai dengan ketersediaan anggaran

VIIIG. CONTOH B E R I T A ACARA KEHADIRAN UJIAN T E R T U L I S
(Ujian oleh P a n i t i a Pemilihan)
Sekretariat: (ditulis a l a m a t k a n t o r Sekretariat)
Telp Kode Pos
B E R I T A ACARA
KEHADIRAN DAN MENGIKUTI UJIAN T E R T U L I S
Nomor:
Berdasarkan Keputusan Ketua B P K Kampung Nomor

tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung, pada hari i n i
tanggal bulan tahun 20...., bertempati di Panitia
Pemilihan Kepala Kampung, Kampung Kecamatan Kabupaten
Berau telah melaksanakan Ujian Tertulis bagi B a k a l Calon Kepala Kampung
secara mandiri di dengan kehadiran sebagai berikut:
1. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung yang mengikuti Seleksi Tambahan Ujian

Tertulis sesuai Berita Acara Penelitian Persyaratan Administrasi B a k a l Calon Kepala
Kampung oleh Panitia Pemilihan Kepala Kampung Nomor T a h u n 20...
adalah sebanyak ( ) calon yaitu :
No Nama Calon No Tes Keterangan

L
2.
3.
dst
2. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung yang berhak mengikuti Seleksi Tambahan

Ujian Tertulis yang hadir dan mengikuti Ujian Tertulis adalah sebanyak
( ) calon yaitu :
1.
2.
3.
dst
daftar hadir terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KETUA SEKRETARIS
(• ) ( )
1. Anggota
Lampairan : B E R I T A A C A R A K E H A D I R A N DAN M E N G I K U T I U J I A N T E R T U L I S
DAFTAR HADIR B A K A L CALON KEPALA KAMPUNG

MENGIKUTI UJIAN TERTULIS
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Materi U j i a n
No Nama Calon Nomor T e s Tanda Tangan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
KETUA SEKRETARIS
- 55 -
VIIIG. CONTOH B E R I T A ACARA KEHADIRAN U J I A N T E R T U L I S

(Ujian oleh Tim Penguji Kecamatan)
KOP KECAMATAN
B E R I T A ACARA
KEHADIRAN DAN MENGIKUTI UJIAN T E R T U L I S
Nomor :
Berdasarkan Keputusan Camat Nomor tentang Pembentukan

Tim Penguji B a k a l Calon Kepala Kampung Kecamatan , pada hari ini
tanggal bulan tahun 20...., bertempati di T i m Penguji B a k a l
Calon Kepala Kampung Kecamatan Kabupaten Berau, melaksanakan Ujian
Tertulis bagi B a k a l Calon Kepala Kampung , dengan kehadiran sebagai b e r i k u t :
1. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung yang berhak mengikuti Seleksi Tambahan Ujian
Tertulis sesuai Berita Acara Penelitian Persyaratan Administrasi B a k a l Calon Kepala
Kampung Nomor Tahun 20... oleh Paniia Pemilihan Kepala Kampung
adalah sebanyak ( ) calon yaitu :

1.
2.
3.
4.
dst
2. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung yang berhak mengikuti Ujian Tertulis yang
hadir dan mengikuti Ujian Tertulis adalah sebanyak ( )
calon yaitu :
1.
2.
3.
4.
dst
sebagaimana daftar hadir terlampir.

TIM P E N G U J I
KECAMATAN KABUPATEN B E R A U
KETUA SEKRETARIS
( ) ( )
1. Anggota : :
2. Anggota : :
3. D s t : :
Lampairan : B E R I T A ACARA K E H A D I R A N DAN M E N G I K U T I U J I A N T E R T U L I S
DAFTAR HADIR B A K A L CALON K E P A L A KAMPUNG

MENGIKUTI UJIAN TERTULIS
Hari
Tanggal :
Tempat
Waktu :
Materi U j i a n :
No Nama Calon Nomor T e s Tanda Tangan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
TIM P E N G U J I
B A K A L CALON KEPALA KAMPUNG
KETUA SEKRETARIS
( ) ( )
- 57 -
VIIII. CONTOH B E R I T A ACARA HASIL U J I A N T E R T U L I S

(Ujian tertulis oleh Panitia Pemilihan)

Telp Kode Pos
B E R I T A ACARA
HASIL UJIAN T E R T U L I S
Nomor:
Berdasarkan Keputusan Ketua BPK Nomor tentang

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung, Pada hari ini tanggal
bulan tahun 20...., Panitia Pemilihan Kepala Kampung, Kampung
Kecamatan Kabupaten Berau, melaksanakan seleksi Tambahan Ujian
Tertulis bagi B a k a l Calon Kepala Kampung di , dengan Hasil
Ujian sebagai b e r i k u t :
1. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung yang Mengikuti Ujian Tertulis adalah
sebanyak ( ) calon yaitu :
1.
2.
3.
4.
dst
2. Hasil Ujian Tertulis Calon Perangkat Kampung sebagi berikut:
No Nama Calon No Tes J u m l a h Nilai Keterangan

1. (dengan huruf )
2.
3. (dengan huruf )
4. (dengan huruf )
dst (dengan huruf )
3. Peringkat hasil ujian tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung sebagaimana terlampir.


KETUA SEKRETARIS
( ) ( )
1. Anggota : :
2. Anggota : :
3. D s t : :
- 58 -
Lampiran : B E R I T A ACARA HASIL UJIAN T E R T U L I S
PERINGKAT HASIL UJIAN TERTULIS

J u m l a h Nilai
No Nama No Tes Angka Huruf Ket
dst dst

KETUA SEKRETARIS
( ) ( )
1. Anggota : :
2. Anggota : :
3. D s t : :
- 59 -
V I I I J . CONTOH B E R I T A ACARA HASIL UJIAN T E R T U L I S

(Ujian oleh T i m Penguji Kecamatan)
KOP KECAMATAN
B E R I T A ACARA
HASIL U J I A N T E R T U L I S
Nomor:
Berdasarkan Keputusan Camat Nomor tentang Pembentukan

Tim Penguji B a k a l Calon Kepala Kampung, Pada hari i n i tanggal
bulan tahun 20...., T i m Penguji B a k a l Calon Kepala Kampung Kecamatan
Kabupaten Berau, melaksanakan Seleksi Tambahan Ujian Tertulis bagi
B a k a l Calon Kepala Kampung bertempat di , dengan Hasil Ujian
sebagai berikut:
1. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung yang Mengikuti Ujian Tertulis adalah sebanyak
( ) calon yaitu :

1.
2.
3.
4.
dst
2. Hasil Ujian Tertulis Calon Perangkat Kampung sebagi berikut:
No Nama Calon NoTes J u m l a h Nilai Keterangan

1. (dengan huruf. )
2. (dengan huruf. )
3. (dengan huruf. )
4. (dengan huruf. )
dst (dengan huruf. )
3. Peringkat nilai ujian tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung sebagaimana terlampir.

KETUA SEKRETARIS
( ) ( )
1. Anggota : :
2. Anggota : :
3. Dst : :
-60-
Lampiran : B E R I T A ACARA HASIL UJIAN T E R T U L I S
HASIL UJIAN TERTULIS

B A K L CALON KEPALA KAMPUNG .
J u m l a h Nilai
JNO Nama No l e s Angka Huruf
f T' — A.
Ket
1 Peringkat I
dst dst
TIM P E N G U J I BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG

KETUA SEKRETARIS
1. Anggota
2. Anggota
3. Dst
VIIIK. C O N T O H L A P O R A N H A S I L U J I A N T E R T U L I S
(Ujian oleh T i m Penguji K e c a m a t a n )
KOP KECAMATAN
Nomor
Perihal Laporan hasil Ujian Tertulis Yth. Camat
Bakal Calon Kepala Di-
Kampung oleh T i m
Penguji K e c a m a t a n .
Berdasarkan Keputusan Camat Nomor

tentang P e m b e n t u k a n T i m Penguji B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g ,
b a h w a T i m Penguji telah m e l a k s a n a k a n S e l e k s i T a m b a h a n U j i a n
Tertulis bagi Bakal Calon Kepala Kampung yang
dilaksanakan pada hari tanggal bulan
t a h u n 2 0 . . . bertempat d i
Sesuai dengan ketentuan Pasal 27D ayat (6) huruf d
Peraturan Bupati Berau Nomor Tahun 2019 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
maka bersama ini disampaikan laporan peringkat hasil Ujian
Tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung sebagaimana berkas
terlampir.
Demikian laporan ini disampaikan untuk
>
TIM P E N G U J I B A K A L CALON KEPALA KAMPUNG

KECAMATAN
KETUA
( )
Tembusan disampaikan Kepada Y t h .

1. B u p a t i B e r a u C q . K e p a l a D P M K K a b . B e r a u
2. I n s p e k t u r K a b u p a t e n B e r a u d i T a n j u n g Redeb
3 . K e p a l a D P M K K a b . B e r a u di T a n j u n g Redeb
4. K e p a l a K a m p u n g di
5. K e t u a B P K
6. P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a K a m p u n g
-62 -
Lampiran :
S u r a t T i m Penguji B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Laporan Hasil Ujian Tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung

1. (dengan huruf. ) Peringkat I
2. (dengan huruf ) dst
3. (dengan huruf. )
4. (dengan huruf. )
5.
6.
dst

KECAMATAN
KETUA
-63 -
VIIIL. CONTOH PENYAMPAIAN H A S I L U J I A N T E R T U L I S

(Ujian T e r t u l i s oleh T i m Penguji K e c a m a t a n )
KOP KECAMATAN
Nomor :
L a m p i r a n : 1 (satu) b e r k a s . Kepada:
Perihal : Penyampaian hasil Ujian Yth. Ketua B P K
Tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung
Kampung oleh T i m di -
Penguji K e c a m a t a n .
Menghubungi s u r a t K e t u a B P K Kecamatan Nomor

: tanggal perihal Permohonan untuk
m e l a k s a n a k a n U j i a n T e r t u l i s B a k a l C a l o n K e p a l a K a m p u n g oleh
T i m Penguji Kecamatan. Berdasarkan surat Ketua Tim Penguji
B a k a l Calon Kepala Kampung Kecamatan Nomor :
tanggal perihal Laporan hasil Ujian
Tertulis B a k a l Calon Kepala Kampung oleh T i m Penguji,
b a h w a T i m Penguji telah m e l a k s a n a k a n S e l e k s i T a m b a h a n U j i a n
Tertulis bagi Bakal Calon Kepala Kampung yang
dilaksanakan pabda hari tanggal bulan
t a h u n 2 0 . . . bertempat d i
Sesuai dengan ketentuan Pasal 27D ayat (6) huruf d
Peraturan Bupati Berau Nomor Tahun 2019 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
m a k a bersama ini disampaikan laporan hasil Ujian Tertulis B a k a l
Calon Kepala Kampung s e b a g a i m a n a b e r k a s terlampir.
Demikian laporan ini disampaikan untuk
CAMAT
NIP..
Tembusan disampaikan Kepada Yth.
1. B u p a t i B e r a u sebagai l a p o r a n .
2. I n s p e k t u r K a b u p a t e n B e r a u d i T a n j u n g Redeb.
3 . K e p a l a D P M K K a b . B e r a u d i T a n j u n g Redeb.
4. K e p a l a K a m p u n g
5. K e t u a B P K
-64-
Lampiran :
Surat Camat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Laporan Hasil Ujian Tertulis B a k a l Calon Kepala
K a m p u n g oleh T i m Penguji K e c a m a t a n .

1. (dengan huruf ) Peringkat I
2. (dengan huruf ) dst.
3. (dengan huruf )
4. (dengan huruf )
5. (dengan huruf )
6. (dengan huruf. )
dst
CAMAT
NIP..
-65-
VIIIM. CONTOH B E R I T A ACARA H A S I L S E L E K S I TAMBAHAN

Sekretariat: (ditulis a l a m a t k a n t o r Sekretariat)
Telp Kode Pos
B E R I T A ACARA
HASIL S E L E K S I TAMBAHAN B A K A L CALON K E P A L A KAMPUNG
Nomor:
Berdasarkan Keputusan Ketua B P K Nomor tentang

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung, Pada hari ini tanggal
bulan tahun 20...., Panitia Pemilihan Kepala Kampung, Kampung
Kecamatan Kabupaten Berau, melaksanakan rekapitulasi hasil seleksi
tambahan bagi B a k a l Calon Kepala Kampung dengan kriteria sebagai berikut:
a. Pengalaman bekerja pada lembaga pemerintahan;
b. Tingkat Pendidikan; dan
c. Ujian Tertulis
dengan hasil keseluruhan sebagai berikut:
1. J u m l a h B a k a l Calon Kepala Kampung sebanyak ( ) calon
yaitu :
1.
2.
3.
4.
dst
2. Hasil Seleksi Tambahan B a k a l Calon Kpala Kampung sebagi berikut:

1.
2. (dengan huruf )
3. (dengan huruf )
4. (dengan huruf )
dst (dengan huruf )
3. Peringkat hasil Seleksi Tambahan B a k a l Calon Kepala Kampung sebagaimana
terlampir.

KETUA SEKRETARIS
( ) ( )
1. Anggota : :
2. Anggota : :
3. Dst : :
-66-
Lampiran : B E R I T A CARA HASIL S E L E K S I TAMBAHAN
HASIL S E L E K S I TAMBAHAN
B A K A L C A L O N K E P A L A K A M P U N G ...
No Nama No Tes Hasil Ujian Jumlah Ket

caton Materi Nilai iNuai
Pengalaman di (dengan Peringkat
1. Lembaga huruf) (dengan I
Pemerintahan huruf) (Lulus
Tingkat (dengan Calon
Pendidikan huruf) Kepala
Ujian Tertulis (dengan Kampung)
huruf)
2. Lembaga huruf) .... (dengan II
huruf)
3. Lembaga huruf) (dengan III
huruf)
A
Lembaga huruf) IV
huruf)
5. Lembaga huruf) (dengan V
huruf)
dst

KETUA SEKRETARIS
(•
1. Anggota
2. Anggota
3. Dst
-67-
VIIIN. PENGUMUMAN HASIL S E L E K S I TAMBAHAN B A K A L CALON

KEPALA KAMPUNG

Telp Kode Pos
PENGUMUMAN
Nomor :
Tentang
HASIL S E L E K S I TAMBAHAN B A K A L CALON KEPALA KAMPUNG
Sehubungan telah d i l a k s a n a k a n Seleksi T a m b a h a n bagi B a k a l C a l o n K e p a l a

Kampung pada :
Hari/tanggal :
Tempat :
Pelaksana :
Berdasarkan :
1. P a s a l 2 8 a y a t (6) P e r a t u r a n B u p a t i B e r a u Nomor .... T a h u n 2 0 1 9 tentang

P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n B u p a t i Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 5 tentang
P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n D a e r a h Nomor 7 T a h u n 2 0 1 5 tentang
Pemilihan Kepala Kampung.
2. Keputusan Ketua B P K Nomor tentang Pembentukan

Panitia Pemilihan Kepala Kampung Kecamatan Kabupaten
Berau.
3. Berita Acara Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Kampung

Nomor tanggal oleh P a n i t i a P e m i l i h a n ,
Hasil Seleksi Tambahan B a k a l Calon Kepala Kampung a d a l a h sebagai

berikut:
-68-
No Nama Calon No Tes J u m l a h Nilai Keterangan
Peringkat I (Lulus
1. (dengan huruf ) Calon Kepala
Kampung)
Peringkat II (Lulus
2. Calon Kepala
Kampung)
Peringkat III (Lulus

3. (dengan huruf ) Calon Kepala
Kampung)
Peringkat IV (Lulus
4. Calon Kepala
Kampung)
Peringkat V (Lulus
5 (dengan huruf. ) Calon Kepala
Kampung)
dst dst
K E T UA,

Pemilihan Kepala Kampung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemilihan Kepala Kampung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI BERAU

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

P E R U B A H A N K E D U A ATAS P E R A T U R A N B U P A T I NOMOR 35 TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyesuaikan d i n a m i k a perkembangan

Mengingat : 1. P a s a l 18 a y a t (6) U n d a n g - U n d a n g D a s a r Negara Republik

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

Peraturan Daerah Kabupaten B e r a u Nomor 7 Tahun 2015

Menetapkan : P E R A T U R A N BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

Ketentuan angka 5 huruf e Pasal 14 diubah, sehingga

b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada

(1) B i a y a P e m i l i h a n d i b e b a n k a n p a d a anggaran pendapatan

(1) P e n g u m u m a n d a n pendaftaran B a k a l C a l o n paling l a m a 9

1. surat keterangan pernah bertempat tinggal di

2. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di

r. surat pernyataan tidak menjanjikan atau memberikan

1. surat pernyataan bahwa sudah menyampaikan

2. surat keterangan dari Camat bahwa sudah

t. surat pernyataan hanya mendaftar pada 1 (satu)

u. bagi Bakal Calon dari Pegawai Negeri Sipil

Ketentuan Pasal 27 diubah, sehingga berbunyi sebagai

(1) Bakal Calon yang memenuhi persyaratan ditetapkan

(4) Apabila Calon Kepala Kampung yang memenuhi

D i a n t a r a Paragraf 2 dan Paragraf 3 disisipkan 1 (satu)

(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan

(1) Seleksi T a m b a h a n sebagaimana dimaksud dalam Pasal

a. memiliki pengalaman sebagai Kepala

e. memiliki pengalaman sebagai Kepala

f. memiliki pengalaman sebagai Kepala

g. memiliki pengalaman sebagai Kepala

h. memiliki pengalaman sebagai Kepala

i. memiliki pengalaman sebagai Kepala

g. S t r a t a 2/Sederajat = dengan s k o r n i l a i 9 0 (sembilan

(5) Nilai u j i a n tertulis s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (4)

(1) Dalam melaksanakan seleksi tambahan sebagaimana

(3) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

Dalam h a l Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud

Tim penguji sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

2. D i n a s Pendidikan atau lembaga

(6) Tim penguji sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

b. melakukan penilaian terhadap kriteria seleksi

(1) Perhitungan hasil seleksi tambahan sebagaimana

X = ( Y l x 10%) + (Y2 x 15%) + (Y3 x 75%)

X = adalah nilai B a k a l Calon;

Y 3 = adalah nilai ujian tertulis.

(5) D a l a m h a l perolehan n i l a i s e l e k s i t a m b a h a n sebagaimana

K e t e n t u a n a y a t (2) P a s a l 2 9 d i u b a h , sehingga b e r b u n y i sebagai

(1) Panitia Pemilihan menyediakan surat suara yang

(2) J u m l a h s u r a t s u a r a s e b a g a i m a n a dimaksud pada ayat

memenuhi persyaratan untuk memilih sebagaimana

(1) Kampanye Pemilihan dapat d i l a k u k a n s e s u a i dengan

(1) Dalam pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepala Kampung

d. menghasut a t a u mengadu domba perseorangan,

h. menggunakan fasilitas dan anggaran Pemerintah,

d. penyebaran b a h a n Kampanye kepada u m u m ;

(3) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

(1) Pelaksana Kampanye atau Calon Kepala Kampung yang

a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye

(2) S e l a i n s a n k s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), bagi

memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap melanggar k e t e n t u a n

a. pembatalan n a m a Calon Kepala Kampung;

(3) Pembatalan Calon Kepala Kampung sebagaimana

(5) Pemberhentian K e p a l a K a m p u n g oleh B u p a t i s e b a g a i m a n a