i

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga Penyuntikan
Vaksin Meningitis Meningokokus (Menivax ACYW) ini dapat terselesaikan dengan baik.

PT Bio Farma (Persero) sebagai perusahaan life science yang telah berpengalaman dalam
produksi dan pemasaran vaksin selama lebih dari 120 tahun dengan bangga
mempersembahkan vaksin Menivax ACYW. Vaksin ini merupakan vaksin meningitis
meningokokus polisakarida kuadrivalen (ACYW 135) yang telah memenuhi kualifikasi dan
mendapatkan sertifikat halal dari Majelis Ulama Indonesia (MUI). Adapun Menivax ACYW
adalah vaksin yang terbukti imunogenik dan memiliki profil keamanan yang baik
berdasarkan bridging study yang dilakukan dengan subjek orang Indonesia.

Buku petunjuk ini kami susun untuk memudahkan tenaga kesehatan di lapangan dalam
memberikan imunisasi meningitis meningokokus menggunakan Menivax ACYW. Dalam
buku ini turut dijelaskan mengenai pentingnya imunisasi meningitis meningokokus,
keseluruhan teknis penyuntikan vaksin Menivax ACYW, cold chain management yang
direkomendasikan oleh WHO, dan teknis penyampaian kejadian ikutan pasca imunisasi
(KIPI) akibat penyuntikan Menivax ACYW.

Besar harapan kami agar Petunjuk Penyuntikan Vaksin Meningitis Meningokokus (Menivax
ACYW) ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh segenap pihak yang
membutuhkan.

dr. Sri Harsi Teteki

Direktur Pemasaran
PT Bio Farma (Persero)

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1
A. Tentang Meningitis ............................................................................................... 1
B. Syarat Kesehatan Pelaku Perjalanan Internasional ............................................ 1
BAB II PENGENALAN VAKSIN MENIVAX ACYW .................................................. 3
A. Deskripsi............................................................................................................... 3
B. Kemasan .............................................................................................................. 3
C. Vaccine Vial Monitor (VVM) ................................................................................. 3
D. Indikasi ................................................................................................................. 4
E. Komposisi ............................................................................................................. 4
F. Dosis .................................................................................................................... 4
G. Cara kerja obat ..................................................................................................... 5
H. Tata Cara Pencampuran Vaksin .......................................................................... 5
I. Tata Cara Pemberian ........................................................................................... 6
J. Efek Samping ....................................................................................................... 6
K. Kontraindikasi ....................................................................................................... 6
L. Wanita Hamil ........................................................................................................ 7
M. Peringatan dan Perhatian .................................................................................... 7
N. Penyimpanan ....................................................................................................... 7
BAB III KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) .......................................... 8
A. PEMANTAUAN KIPI ............................................................................................ 8
B. SISTEM PELAPORAN ......................................................................................... 9
BAB IV PENUTUP ................................................................................................... 11
LAMPIRAN ............................................................................................................... 12
A. SERTIFIKAT HALAL – MAJELIS ULAMA INDONESIA (MUI) .......................... 12
B. TINGKAT REAKSI MERUGIKAN PASCA PENYUNTIKAN (%) ........................ 14
C. TATALAKSANA SYOK ANAFILAKTIK .............................................................. 14
D. FORMULIR KIPI ................................................................................................. 15
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................. 17

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Tentang Meningitis

Penyakit meningitis adalah penyakit peradangan pada meninges, lapisan tipis yang melapisi
otak dan sumsum tulang. Meningitis dapat disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri,
virus, jamur, parasit, dan aspek noninfeksius.

Salah satu penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri yang umum terjadi adalah
meningokokus. Penyakit meningokokus disebabkan oleh bakteri Neisseria meningitidis,
terutama N. meningitidis dari grup kapsular A, B, C, W135, X, dan Y.

Bakteri dapat menginfeksi nasofaring lalu menyebar melalui aliran darah menuju ke otak.
Penyakit meningokokus dapat menular melalui droplet atau sekresi saluran pernapasan
(saliva, lendir) dengan cara bersin, batuk, berciuman, atau menggunakan alat makan dan
minum yang sama dengan penderita.

Waktu inkubasi rata-rata dari N. meningitidis adalah 4 hari, berjangka dari 1 – 10 hari.
Gejala umum dari penyakit meningokokus adalah sakit kepala, leher kaku, demam tinggi,
tingkat kesadaran menurun, fotofobia, lemas, mual, muntah.

WHO menetapkan Sub-Saharan Afrika sebagai daerah epidemik meningitis. Area epidemik
di Sub-Saharan Afrika ditandai sebagai meningitis belt, mulai dari Senegal (area paling
barat) ke Ethiopia (area paling timur).

B. Syarat Kesehatan Pelaku Perjalanan Internasional

Pelaku perjalanan yang melakukan perjalanan internasional ke negara yang berisiko

penyakit menular tertentu membutuhkan upaya perlindungan melalui vaksinasi. Vaksinasi
yang dibutuhkan disesuaikan dengan kondisi epidemiologis penyakit dan juga karena
diwajibkan oleh negara tujuan.

Vaksinasi yang diwajibkan di Indonesia untuk pelaku perjalanan internasional adalah yellow
fever dan meningitis meningokokus.

Sebagai contoh, Kementerian Kesehatan Arab Saudi mewajibkan seluruh perjalanan yang
memasuki Negara Arab Saudi baik dalam rangka ibadah haji dan umrah serta tujuan lainnya
untuk mendapatkan vaksin meningitis. Pemerintah Arab Saudi juga meminta agar:

a) Turis dari seluruh negara: Turis yang datang dengan tujuan untuk ibadah
haji/umrah/kerja musiman diwajibkan untuk menyerahkan sertifikat vaksinasi
meningitis kuadrivalen ACYW135 yang masih berlaku dalam masa tidak lebih dari 3

1
 tahun dan tidak kurang dari 10 hari sebelum kedatangannya di Arab Saudi. Pihak yang
bertanggungjawab di negara masing-masing harus memastikan bahwa orang dewasa
dan anak berumur di atas 2 tahun telah mendapatkan satu dosis vaksin meningitis
kuadrivalen ACYW135.

b) Turis dari negara-negara di Afrika: Turis yang datang dari area meningitis belt Afrika
(Benin, Burkina Faso, Cameroon, Central African Republic, Chad, Cote d’Ivoire, Eritrea,
Ethiopia, Gambia, Guinea, Guinea-Bissau, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, dan Sudan).
Sebagai tambahan, kemoprofilaksis akan dilakukan dengan memberikan tablet
Ciprofloxacin (500 mg) di pelabuhan/bandara untuk menurunkan tingkat pembawa.

c) Jemaah haji dalam negeri dan Panitia Penyelenggara Ibadah Haji atau umrah (hajj
mission official) wajib mendapatkan vaksinasi meningitis kuadrivalen ACYW135 apabila:
 Semua warga negara dan penduduk Madinah dan Makkah yang belum divaksinasi
selama 3 tahun terakhir.
 Semua warga negara dan penduduk yang sedang melaksanakan ibadah haji atau
umrah.
 Seluruh Panitia Penyelenggara Ibadah Haji yang belum divaksinasi selama 3 tahun
terakhir.
 Individu yang bekerja di pelabuhan atau bandara, atau individu yang harus
melakukan kontak langsung dengan jemaah haji di Arab Saudi.

2
 BAB II
PENGENALAN VAKSIN MENIVAX ACYW

A. Deskripsi
Menivax ACYW (Vaksin Polisakarida Meningokokus Grup A/C/Y/W 135 merupakan
antigen kapsular polisakarida yang dimurnikan dan diekstrak dari kultur Neisseria
meningitidis grup A, grup C, grup Y, dan grup W135 dan dibeku-keringkan setelah
ditambah dengan penstabil yang tepat. Vaksin berwarna putih dan menjadi jernih
setelah dilarutkan.

B. Kemasan

Setiap dus berisi 1 vial (0.5 mL/dosis) serbuk vaksin dan 1 ampul pelarut (air injeksi
steril dan bebas pirogen). Serbuk vaksin berwarna putih dan menjadi jernih setelah
dilarutkan.

C. Vaccine Vial Monitor (VVM)

Vaccine Vial Monitor (VVM) merupakan indikator yang dapat menunjukkan apakah
vaksin tersebut telah terpapar suhu panas dalam periode yang cukup lama secara
kumulatif hingga mengurangi potensi dan kualitas vaksin. VVM pada Menivax ACYW
terdapat di vial cap vaksin.

Pada kondisi optimal, warna kotak bagian dalam VVM berwarna lebih muda
dibandingkan warna lingkaran luarnya. Warna kotak tersebut akan berubah menjadi
lebih gelap seiring berjalannya waktu atau dengan adanya paparan panas. Vaksin tidak
boleh digunakan apabila warna kotak bagian dalam sama dengan atau lebih gelap dari
warna lingkaran luarnya.

3
D. Indikasi
Vaksin diberikan kepada orang dewasa dan anak-anak berusia di atas 2 tahun dengan
kondisi sebagai berikut:
1. Bepergian dan atau menetap di daerah hiperendemik seperti area sub-Sahara Afrika
(area epidemis Neisseria meningitidis grup A, grup C, grup Y, dan grup W135).
2. Peneliti, personel laboratorium industrial dan klinis yang secara rutin bersentuhan
dengan aerosol dari Neisseria meningitidis serogroup A, C, Y, dan W135.
3. Berdasarkan survei epidemiologis, mereka yang tinggal di daerah yang mungkin
terjadi wabah Neisseria meningitidis grup Y dan grup W135 yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan dan Pusat Pengendalian Penyakit Menular (Center for
Disease Control).

E. Komposisi
Tiap dosis (0.5 mL) mengandung:
Polisakarida Meningokokus dimurnikan A 50 mcg
Polisakarida Meningokokus dimurnikan C 50 mcg
Polisakarida Meningokokus dimurnikan Y 50 mcg
Polisakarida Meningokokus dimurnikan W135 50 mcg
Laktosa 3.5 mcg

F. Dosis
Diberikan 0.5 mL secara subkutan di daerah lateral deltoid lengan atas.

4
G. Cara kerja obat
Merangsang pembentukan antibodi terhadap terhadap penyakit invasif meningokokus
yang disebabkan oleh Neisseria meningitidis grup A, C, Y dan W135.

H. Tata Cara Pencampuran Vaksin

1. Amati VVM pada bagian vial cap vaksin. Warna kotak di dalam lingkaran harus
lebih muda dibandingkan warna lingkaran luarnya.
2. Amati vial dan ampul, serbuk harus berwarna putih dan larutan dan larutan harus
tampak jernih.
3. Siapkan syringe needle 26 G, ganti needle dengan 23 G.
4. Buka ampul pelarut lalu ambil seluruh larutan menggunakan jarum dan spuit yang
tersedia.
5. Masukkan seluruh larutan ke dalam vial yang berisi serbuk.
6. Kocok vial sehingga vaksin benar-benar larut menyeluruh. Jarum dan spuit masih
melekat pada vial.
7. Larutan harus terlihat jernih, tidak berwarna, dan tidak terlihat adanya partikel-
partikel dalam larutan. Bila larutan tidak memenuhi kondisi ini maka vaksin tidak
boleh disuntikkan.
8. Ambil larutan vaksin yang sudah tercampur homogen.
9. Ganti jarum dengan ukuran 26 G.
10. Keluarkan udara bila ada.
11. Bersihkan lokasi suntikan dengan alcohol swab.
12. Suntikan pada lengan atas kiri.

5
I. Tata Cara Pemberian
1. Menivax diberikan secara subkutan. Hampir sebagian besar vaksin meningitis
polisakarida yang tersedia di pasar internasional menggunakan metode injeksi
subkutan. Toleransi terhadap metode ini lebih baik.
2. Diberikan pada lengan atas (otot deltoid)
3. Tidak dianjurkan untuk diberikan secara intradermal, intramuskular, intravena
karena tidak ada dilakukan uji klinis yang mendukung keamanan dan efikasi vaksin.
4. Imunisasi ulang direkomendasikan pada 2 tahun setelah imunisasi primer.

VAKSIN DIBERIKAN SECARA

SUBKUTAN
45oC sudut penyuntikan

J. Efek Samping
Biasanya reaksi bersifat ringan, seperti kemerahan kemerahan, bengkak, skleroma, dan
nyeri di tempat suntikan selama 1 sampai 2 hari, yang dapat berkurang secara spontan.
Demam transien mungkin timbul (kurang dari 2%). Pengamatan dilakukan dalam 4
minggu setelah pemberian. Reaksi samping lokal dan sistemik menghilang dalam 72
jam.

K. Kontraindikasi
Vaksin tidak boleh diberikan kepada subyek dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Alergi terhadap komponen vaksin
2. Mereka yang pernah mengalami alergi atau reaksi anafilaksis pada vaksinasi
meningitis sebelumnya
3. Pada wanita hamil dan yang merencanakan kehamilan dalam waktu 3 bulan
setelah imunisasi, karena belum dilakukan uji toksisitas reproduksi pada wanita
hamil dan hewan uji, dan tidak ada bukti pengaruh pada janin
4. Sedang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal, TBC aktif, dan infeksi HIV yang
mengancam jiwa.

Keterangan:
Bila ditemukan kasus dengan kontraindikasi di atas agar dikonsultasikan lebih dahulu
kepada dokter spesialis yang menangani kasus tersebut.

6
L. Wanita Hamil
Belum ada data uji klinis yang mendukung pemberian Menivax ACYW pada wanita
hamil. Pemberian Menivax ACYW pada wanita hamil tidak direkomendasikan, kecuali
penilaian tingkat risiko dan benefit telah ditentukan.

M. Peringatan dan Perhatian

1. Lakukan pengamatan visual terhadap kondisi vial sebelum dilakukan penyuntikan.
Jangan gunakan vaksin bila tutup vaksin longgar, ada kebocoran atau terdapat
benda asing dan/atau terjadi perubahan warna setelah vaksin dilarutkan.
2. Memperhatikan Vaccine Vial Monitoring (VVM) berada dalam kondisi yang baik
sesuai indikator.
3. Setelah vaksin dilarutkan, segera lakukan penyuntikan dengan dosis yang
ditentukan. Penyuntikan berulang tidak diperbolehkan. Bila vaksin yang telah
dilarutkan tidak digunakan dalam 30 menit, vaksin harus dibuang.
4. Tindakan khusus perlu dilakukan untuk mencegah penyuntikan secara intradermal,
intramuskular atau intravena, karena tidak dilakukan uji klinis yang mendukung
keamanan dan efikasi vaksin dengan 3 rute penyuntikan tersebut.
5. Vaksin ini tidak boleh diberikan bersamaan dengan vaksin whole cell pertussis atau
whole cell typhoid dikarenakan kombinasi kandungan endotoksin.
6. Tidak diketahui apakah vaksin ini disekresi melalui Air Susu Ibu (ASI). Perlu
perhatian apabila vaksin ini diberikan kepada ibu menyusui, dikarenakan banyak
obat-obatan disekresi melalui ASI.
7. Individu yang menderita imunosupresi atau menerima terapi imunosupresi tidak
dapat mengembangkan respon kekebalan yang optimal.
8. Vaksin ini tidak diindikasikan untuk bayi dan anak berusia kurang dari 2 tahun.
Pada setiap vaksin, perlindungan tidak selalu terjadi 100% pada seluruh pasien.
9. Epinefrin (1:1000) harus tersedia untuk setiap reaksi anafilaksis yang dapat terjadi
selama proses penyuntikan vaksin.
10. Seperti vaksin lainnya, pemberian Menivax ACYW harus ditunda pada individu
yang sedang menderita penyakit demam berat akut.

N. Penyimpanan
o o
Simpan antara +2 C sampai +8 C. Lindungi terhadap cahaya. Lindungi terhadap cahaya.
Media penyimpanan vaksin menggunakan manajemen rantai dingin (Cold Chain
Management) sesuai dengan ketentuan yang berlaku

7
 BAB III
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

A. PEMANTAUAN KIPI
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) adalah kejadian medik apapun yang tidak
diinginkan yang terjadi setelah imunisasi dan tanpa perlu adanya hubungan kausal
dengan penggunaan vaksin. KIPI dapat berupa tanda, hasil lab abnormal, gejala
ataupun penyakit yang tidak diinginkan dan tidak menguntungkan.
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang mungkin dapat terjadi pasca vaksinasi
vaksin meningitis kuadrivalen (Menivax ACYW) seperti imunisasi pada umumnya terdiri
dari:

1. Reaksi lokal dan ringan berupa : nyeri lokal bekas suntikan, kemerahan dan
indurasi.

2. Reaksi sistemik berupa:

 sakit kepala, pening, mual, demam, menggigil, lemas. Bila ditemukan reaksi
tersebut diatas, biasanya bersifat ringan dan timbul segera setelah suntikan
dan akan hilang dalam kurun waktu 1-2 hari.
 reaksi sistemik yang segera terjadi (sistemik anafilaktik) jarang ditemukan dan
belum dilaporkan. Kita harus mengantisipasi hal ini dengan menyediakan kit
anafilaktik (isi : Adrenalin 1:1000 / epinefrin, kortikosteroid, alat suntik steril).

3. Bila ditemukan reaksi simpang yang tidak biasa, seperti demam tinggi atau
perubahan perilaku akan menimbulkan tanda-tanda reaksi alergi berat berupa:
susah bernafas, suara serak, atau wheezing, timbul bercak-bercak merah dikulit,
pucat, lemas, denyut jantung meningkat, segera dibawa ke Rumah Sakit rujukan.
Kemudian isi formulir pemantauan KIPI (contoh terlampir) dan menghubungi focal
point di provinsi yang selanjutnya focal point akan berkoordinasi dengan Komda PP
KIPI di Provinsi. Selanjutnya hasil investigasi setelah dilakukan kajian akan
disampaikan kepada Komnas PP KIPI.

Komite Nasional Pengkajian dan Penanggulangan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi

(Komnas PP KIPI) dapat menghubungi Halo Kemenkes melalui nomor hotline 1500-
567, SMS 081281562620, faksimili (021) 5223002 dan alamat email
kontak@kemkes.go.id.

8
 Kurun Waktu Pelaporan Berdasarkan
Jenjang Administrasi yang Menerima Laporan

Jenjang Administrasi Kurun waktu diterimanya laporan

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 24 jam dari saat penemuan kasus

Dinas Kesehatan Provinsi/Komda KIPI 24 – 72 jam dari saat penemuan kasus

Sub Direktorat Imunisasi/Komnas PP KIPI 24 jam – 7 hari dari saat penemuan kasus

4. Kontra indikasi dari vaksin meningitis kuadrivalen (Menivax ACYW), apabila

terdapat riwayat anafilaksis pada imunisasi terdahulu atau sedang menderita
penyakit demam akut yang berat dan individu dengan defisiensi imun.

B. SISTEM PELAPORAN
Pada pelaksanaannya terkadang masih belum dapat ditentukan penyebab diduga kasus
KIPI, karena memang tidak mudah untuk menganalisisnya. Untuk menentukan
penyebab kasus diduga KIPI diperlukan laporan dengan keterangan rinci sebagaimana
diuraikan di bawah ini. Data yang diperoleh dipergunakan untuk menganalisis kasus
dan mengambil kesimpulan.

1. Alur dan materi pelaporan diduga kasus KIPI

Pelaporan KIPI dilaksanakan secara bertahap dan bertingkat.
a. Laporan pertama oleh pelaksana program berisi perlu tidaknya investigasi diduga
kasus KIPI, dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
b. Laporan kedua oleh Kepala Puskesmas / pelaksana program berisi hasil investigasi
untuk kajian dan tindak lanjut, dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
c. Laporan ketiga oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berisi hasil kajian dan tindak
lanjut, dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi / Komda PP KIPI.
d. Laporan keempat oleh Dinas Kesehatan Provinsi/Komda PP KIPI berisi resume
keseluruhan hasil kajian dan saran, dilaporkan kepada Sub Direktorat Imunisasi
Kementerian Kesehatan/Komnas PP KIPI.

2. Hal yang perlu diperhatikan dalam laporan

- Nama Pasien
- Umur Pasien
- Jenis Kelamin Pasien
- Nama Pelapor (Jika yang melaporkan bukan pasien)
- Alamat Pelapor (Jika yang melaporkan bukan pasien)
- Nomor Telepon
- Obat yang digunakan

9
 - Berapa lama penggunaan obat
- Indikasi Pengobatan dan dosis
- Nomor batch (dapat dengan menyertakan foto kemasan obat dalam 4 sisi)
- Efek Samping /KTD yang dialami
- Sejak kapan mengalami Efek Samping /KTD
- Terapi yang sudah diberikan untuk mengatasi KTD

3. Data tambahan yang dapat diberikan:

- Hasil diagnosis
- Cara diagnosis
- Data Pemeriksaan
- Hasil Uji Laboratorium yang relevan
- Obat lain yang dikonsumsi pasien

10
 BAB IV
PENUTUP

Petunjuk Teknis ini merupakan acuan teknis penyelenggaraan imunisasi Meningitis

Meningokokus dengan vaksin Polisakarida ACYW 135. Segala ketentuan yang terkait dengan
penyelenggaraan imunisasi dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

11
 LAMPIRAN

A. SERTIFIKAT HALAL – MAJELIS ULAMA INDONESIA (MUI)

12
13
B. TINGKAT REAKSI MERUGIKAN PASCA PENYUNTIKAN (%)

Usia2-6 Tahun Usia 7-16 Tahun Usia diatas 16 Tahun

Reaksi (267 Orang) (286 Orang) (287 Orang)
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat
Lokal*
Nyeri 2,62 1,49 0,74 5,99 0,00 2,24 17,07 1,04 0,69
Nyeri tekan 2,24 1,87 0,00 3,14 3,84 0,00 1,39 1,74 0,00
Indurasi 0,00 0,00 0,00 0,34 0,34 0,00 0,00 0,00 0,00
Gatal 0,37 0,00 0,00 0,34 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00
Demam# 10,48 9,74 2,99 9,93 3,14 0,69 5,92 0,69 0,69
Sistemik dan reaksi lain
Sakit kepala 1,12 0,69 7,32
Tidak berselera 0,75 1,04 0,69
Muntah 1,12 0,00 0,34
Gelisah 1,87 0,00 2,78
Mengantuk 1,49 0,69 5,22
Sakit perut 0,74 1,39 1,04

* Reaksi lokal (diameter): Ringan < 2.5 cm,Sedang: 2.5 ~ 4.9 cm, Berat > 5 cm
o o o
# Definisi Suhu Tubuh: Ringan: 37.1 ~ 37.5 C, Sedang: 37.6 ~ 38.5 C, Berat > 38.6 C

C. TATALAKSANA SYOK ANAFILAKTIK

KIPI Gejala Tindakan

Syok anafilaktik  Terjadi mendadak  Suntikan epinephrine

 Gejala klasik : kemerahan
merata, edem
 Urtikaria, sembab pada
kelopak mata, sesak, nafas
berbunyi
 Jantung berdebar kencang
 Tekanan darah menurun
 Anak tidak sadar
 Dapat pula terjadi langsung
berupa tekanan darah
menurun dan tidak sadar
tanpa didahului oleh gejala
lain
1:1.000, dosis 0,1 - 0,3 mL,
IM
 Jika pasien membaik dan
stabil dilanjutkan dengan
suntikan deksametason
 Segera pasang infus NaCl
0,9%
 Rujuk ke RS pemerintah
terdekat

14
D. FORMULIR KIPI

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) 20...

Dibuat khusus untuk Calon Jamaah Haji 20...

Identitas Pasien Tanggal lahir : ......./........./....... Dokter Penanggung Jawab Imunisasi

Nama Lengkap : ........................... Usia:........................................ Calon Jamaah Haji
Nama Bin / Binti :........................... Jenis Kelamin Nama:
Alamat (Sesuai KTP):.................... 1. Laki-laki 2. Perempuan .............................................................
....................................................... Alamat : ...............................................
....................................................... Keadaan Umum Telp. : ..............................................
RT/RW : ....../........Kel./Desa:......... 1. Sehat 2. Tidak Sehat HP : ..............................................
Kec.:...............................................
Kab/Kota:.......................................
Prop.:............................................. No. Porsi :............................
Telp.:..............................................
Kode Pos: No. Paspor :..........................

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat

Vaksin yang diberikan

No Jenis Vaksin Produsen No. Batch Pemberian

oral / i.m. / subkutan/ Lokasi Jumlah
Tanggal Jam penyuntikan
intrakutan dosis

Tempat pemberian imunisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Embarkasi RS KKP

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Perawatan / tindakan
Waktu Gejala Timbul
Keterangan Rawat inap
Keluhan & GejalaKlinis
Hari 0 Hari 1 Hari 2 Hari 3 ( lama gejala)
Rawat jalan
Reaksi lokal
Nyeri di tempat suntikan
Kemerahan Kondisi akhir pasien
Pembengkakan
Reaksi Sistemik Sembuh
Nyeri kepala Lain-lain
Nyeri otot
(............................)
Lesu
Mual
Nyeri sendi
Menggigil
Lemas
Demam >38
Reaksi anafilaktik
Reaksi Lain:
1. ............
2. ............

Riwayat penyakit dan obat-obatan

Penyakit yang sedang diderita: Obat yang sedang diminum:

Riwayat efek samping obat/vaksin yang pernah dialami: Keterangan:

Berita KIPI diperoleh dari : (keluarga, petugas kesehatan, ....................) ....................................,tanggal............./.........../...............

Nama : Tanda tangan petugas
Tanggal : / /
(.....................................)

15
 RAHASIA FORMULIR PELAPORAN KIPI

Untuk diserahkan kepada:

Komite Daerah PP-KIPI
Provinsi.............................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
di-
...................................................

PENGIRIMAN:
Nama :
Keahlian :
Alamat :
Nomor telepon :
Fax. :
E-mail :

PENJELASAN:

1. Pelaporan KIPI dimaksud untuk memantau semua kejadian yang timbul

setelah pemberian imunisasi.
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai
bahan untuk melakukan penelitian kembali vaksin yang beredar serta untuk
melakukan tindakan perbaikan yang diperlukan.
3. Kerahasiaan data pasien & pelapor akan dijamin dan data digunakan sebagai
dokumen ilmiah.

Apabila ada tindakan lebih lanjut akan dilakukan investigasi kasus dengan
menggunakan Form KIPI investigasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
Imunisasi. BAB IV Pemantauan dan Penanggulangan KIPI halaman 93.
Catatan : Isi formulir pelaporan KIPI dicetak terpisah halaman 1 - 13.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan

Permenkes Nomor 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi

Permenkes Nomor 12 Tahun 2019 tentang Perubahan Permenkes Nomor 23 Tahun 2018
tentang Pelayanan dan Penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional

Pusat Kesehatan Haji Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Imunisasi Meningitis
Meningokokus. 2016

Pusat Kesehatan Haji Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Imunisasi Meningitis
Meningokokus. 2019

Product information Menivax ACYW. PT Bio Farma (Persero)

17