BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Seorang wanita yang pernah menjalani operasi sesar jika hamil lagi
mempunyai 2 pilihan persalinan yaitu operasi sesar lagi atau persalinan
pervaginam (vaginal birth after cesarean section atau yang disebut VBAC).
Selama bertahun-tahun, uterus yang memiliki jaringan parut dianggap
merupakan kontraindikasi untuk melahirkan normal karena kekhawatiran
untuk terjadinya ruptura uteri. Menurut panduan yang dikeluarkan oleh
American College of Obstetricians and Gynecologists, wanita yang memiliki
riwayat seksio sesarea dua kali atau riwayat operasi rahim sebelumnya dapat
diberikan kesempatan memilih persalinan pervaginam.

II. DEFINISI
VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per
vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio
sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada
dinding rahim (misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural). Seksio
sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut.

III. PATOFISIOLOGI PARUT

Memberi kesempatan persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca
bedah caesar telah banyak dianut, dan ini membawa konsekuensi pada
keadaan dinding perut dan rahim akibat pembedahan caesar dahulu. Masalah
utama suatu hasil pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka. Sehingga
harus pula kita perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses
penyembuhan luka.
Beberapa peneliti, menyatakan bahwa uterus sembuh dengan
regenerasi serabut-serabut otot, tidak dengan pembentukan jaringan parut.
Pendapat ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2
pengamatan penting. Pertama, bahwa pada pemeriksaan pandang sebelum
uterus dibuka pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas
irisan pertama, atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis
yang hampir tak terlihat. Kedua, bila uterus diangkat setelah melakukan
fiksasi seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu cekungan
dangkal vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa
adanya jaringan parut diantaranya. Penyembuhan luka pada uterus hamil
terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai
berikut yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul
eksudat, pembentukan dan deposit fibrin, proliferasi dan infilrasi fibroblast,
kemudian terbentuklah jaringan parut. Jaringan parut kemudian menarik
kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.
Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan
adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Atau ada
pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Di sini
ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi
penyembuhan luka. Badan uterus akan mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula.
Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk
parut sepanjang 2 cm. Sayatan pada segmen bawah rahim akan mengecil lebih
lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami
pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis,
konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip
dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik dikala awal
 persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan
fibrous parut.
Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. Ini tampak
lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara
membujur daripada yang melintang (pfanenstiel).
Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah
kebutuhan oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan,
antiseptik, sirkulasi darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik
bukanlah jaminan untuk mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu
persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita,
pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi penderita yang memadai turut
memengaruhi keberhasilan.

IV. RUPTUR UTERUS PADA PERSALINAN PASCA BEDAH CAESAR

Ruptur uterus secara anatomis dibedakan menjadi ruptura uteri

komplit (symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada
ruptur uteri komplit terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan
hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan
dehisens terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa
uterus dan tidak terjadi perdarahan. Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan
insisi uterus lama disertai ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan
rongga peritoneum berhubungan. Seluruh atau sebagian dari janin atau
plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum. Pada dehisens uterus,
membran janin utuh dan janin atau plasenta, atau keduanya, tidak keluar ke
dalam rongga peritoneum ibu.
Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang
denyut jantung janin, bradikardi, atau dapat hilang sama sekali. Kurang dari
10 % wanita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan
sebagai temuan utama. Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur
uterus adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya
tinggi janin yang terdeteksi sewaktu pemeriksaan dalam. Beberapa wanita
mengalami penghentian kontraksi setelah ruptur. Penatalaksanaan ruptur
uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi gawat janian, terapi
pendarahan ibu, dan perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan
dianggap tidak mungkin.
Angka ruptur uterus pada wanita dengan riwayat insisi vertikal yang
tidak meluas hingga ke fundus masih diperdebatkan. American College of
Obstetricians and Gynecologists (1999) menyimpulkan bahwa bukti ilmah
masih inkonsisten atau terbatas, wanita dengan insisi vertikal di segmen
bawah uterus yang tidak meluas ke fundus dapat menjadi kandidat untuk
VBAC. Sebaliknya, riwayat insisi uterus klasik atau berbentuk T dianggap
kontraindikasi untuk VBAC. Namun, berdasarkan indikasi insisi vertical saat
ini, hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen aktif. Dalam
mempersiapkan laporan operasi setelah insisi uterus vertical jenis apapun,
perlu didokumentasikan secara pasti luas jaringan parut dengan suatu cara
yang tidak dapat disalahartikan oleh dokter berikutnya.

Angka Ruptur Uterus Berdasarkan Jenis dan Lokasi Insisi Uterus Sebelumnya

Tipe insisi uterusPerkiraan ruptur (%)

Klasik4-9
Bentuk T4-9
Vertikal rendah1-7
Tranversal rendah 0.2-0.5

American College of Obstetricians and Gynecologists : Vaginal birth after

previous caesarean delivery.
 Secara umum, angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi
tranversal rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke fundus-
insisi klasik. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus
yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat
sembuh dengan baik, sehingga parut lebih kuat. Angka ruptur uterus juga
dilaporkan tinggi (sekitar 8%) pada wanita dengan riwayat sesar dan
malformasi uterus unikornuata, bikornuata, didelfis, dan septata.
Wanita yang pernah mangalami ruptur uterus lebih besar
kemungkinannya mengalami kekambuhan. Mereka yag rupturnya tebatas di
segmen bawah memiliki resiko kekambuhan sekitar 6% pada persalinan
selanjutnya, sedangkan mereka yang rupturnya mencakup uterus atas
memiliki resiko kekambuhan sekitar 1 dalam 3. Ruptur uteri pada luka bekas
seksio sering sukar sekali didiagnosis. Tidak ada gejala-gejala yang khas
seperti ruptura pada rahim yang utuh. Mungkin hanya ada perdarahan yang
lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas
luka. Oleh karena itu, ruptura semacam ini disebut “silent rupture” (ruptura
yang tenang atau tidak terjadi robekan secara mendadak). Gambaran klinisnya
sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptura uteri pada uterus yang utuh.
Hal ini disebabkan oleh ruptura yang biasanya pada luka bekas seksio terjadi
sedikit demi sedikit penipisan jaringan di sekitar bekas luka untuk akhirnya
terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur uteri, lagi pula perdarahan pada
ruptur bekas luka seksio sesarea profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak
menyebabkan gejala perangsangan peritoneum.

Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada

VBAC, meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas bagi ibu dan janin. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini,
kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum
dilakukannya VBAC. Adapun faktor risiko itu adalah :
 Riwayat Persalinan , meliputi :

a. Jenis parut (tipe insisi operasi sebelumnya)

The incision made in the uterine wall for a cesarean birth may be low transverse,
low vertical, or high vertical. The type of incision made in the skin may not be the
same type of incision made in the uterus.

Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5% , insisi vertikal rendah

resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan insisi klasik
(vertikal tinggi) resikonya sebesa 4-9% dan tidak direkomendasikan untuk
VBAC, T-shaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk VBAC.

b. Cara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya

 Memang masih menjadi kontroversi tersendiri, beberapa penelitian
mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada penjahitan secara
single atau double layer, tetapi ada pula yang mengatakan bahwa penjahitan
single layer berisiko 4 kali lipat mengalami ruptur uteri pada kehamilan
berikutnya dibandingkan double layer.

c. Jumlah SC sebelumnya

Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi

sebelumnya. Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko
ruptur uterus pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan
riwayat dua kali sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali sesar. American
College of Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bahwa wanita
dengan riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat
untuk VBAC.

d. Riwayat persalinan pervaginam

Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang

signifikan dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu
kali, dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea
dua kali. Penelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. menemukan bahwa
riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko
terjadinya ruptur uterus. Ruptur 1,1% terjadi pada wanita tanpa riwayat
persalinan pervaginam dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah mengalami
persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.

e. Interval persalinan

Shipp dkk. menyatakan bahwa waktu yang pendek antara seksio

sesarea dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya dapat meningkatkan
resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia waktu yang adekuat untuk
penyembuhan luka. Wanita dengan interval persalinan kurang dari 18 bulan,
mempunyai resiko 2,3% dibandingkan dengan yang intervalnya lebih dari 18
bulan yaitu 1%.

f. Demam post partum setelah SC

Deman post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan

luka yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi
untuk dilakukannya VBAC.

g. Indikasi Sesar Sebelumnya

Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak

bergantung pada indikasi sesar sebelumnya. Angka keberhasilan agak
meningkat jika sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong
atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia. Faktor
prognostik yang paling mendukung adalah riwayat pelahiran pervaginam.

h. Sterilisasi Elektif

Keinginan untuk sterilisasi permanen pada seorang wanita dengan

riwayat sesar bukan merupakan indikasi untuk mengulang sesar karena
morbiditas akibat persalinan pervaginam dan ligasi tuba pascapartum jauh
lebih kecil daripada morbiditas akibat sesar berulang.

Faktor Ibu

a. Umur

Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bahwa usia diatas 30 tahun
mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi.

b. Anomali uterus

Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan

anomali uterus.

Karakteristik kehamilan saat ini

a. Makrosomia

Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat

badan janin karena terjadinya distensi uterus.

b. Kehamilan ganda

Hanya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari 92 wanita,
tidak terjadi ruptura uteri.

c. Ketebalan segmen bawah uterus (SBU)

 Ketebalan SBU dapat diperiksa dengan USG. Risiko terjadinya ruptur
0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm; 0,6% bila 2,6-3,5 mm dan 9,8% bila
tebalnya < 2,5 mm

d. Malpresentasi
Flamm dkk. melaporkan tidak terjadi ruptur pada 56 pasien yang
dilakukan versi luar pada presentasi bokong saat hamil aterm, namun
karena tidak ada data yang definitif, prosedur ini mungkin bisa
berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus.
V. KEBERHASILAN VBAC
Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 60 – 80 %, dengan
komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri (rahim robek) sekitar
0,5 – 1,5 %, histerektomi (operasi pengangkatan rahim), cedera operasi,
dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan
dan kematian ibu dan janin. Angka keberhasilan VBAC bergantung pada
indikasi seksio sesarea sebelumnya. Jika indikasi operasi sebelumnya
karena faktor menetap seperti panggul sempit, jelas tidak boleh
melakukan VBAC. Tetapi VBAC sering berhasil jika indikasi operasi
sebelumnya adalah presentasi bokong, fetal distress, partus tak maju atau
partus macet. Pada partus tak maju, VBAC akan mempunyai keberhasilan
lebih tinggi jika operasi sebelumnya dilakukan pada pembukaan lebih dari
5 cm.
Hoskins dan Gomez (1997) menganalisis angka kejadian VBAC pada
1917 wanita dalam kaitannya dengan besar pembukaan serviks yang
dicapai sebelum dilakukan seksio sesarea sebelumnya atas indikasi
distosia. Angka keberhasilan VBAC adalah 67% untuk yang seksio
sesarea pada pembukaan servik 5 cm atau kurang, dan 73% untuk
pembukaan 6-9 cm. Angka keberhasilan VBAC turun menjadi 13%
apabila distosia didiagnosis pada kala dua persalinan.
Untuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio
 sesaria (VBAC) dalam suatu penelitian observasional yang melibatkan
5022 pasien, Bruce L. Flamm, MD dan Ann M. Geiger, PhD membuat
Admission Scoring System berikut:

No. Kriteria Nilai

1 Usia dibawah 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4
- setelah seksio sesarea pertama 2
- sebelum seksio pertama 1
- Belum pernah 0
Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan
3 1
persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2
- 25 – 75 % 1
- < 25% 0
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1

Interpretasi:

Nilai 0 – 2 : 49% kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 3 – 8 : 50 – 94% kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 8 – 10: 95% kemungkinan persalinan pervaginam.

(Dikutip dari: Klein GH. Commentary and review: vaginal birth after cesarean
delivery: an admission scoring system).

VI. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI VBAC

 Rekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (1999)
untuk Pemilihan Kandidat Persalinan per Vaginam Setelah Sesar (VBAC)

Kriteria seleksi

1. Riwayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah
2. Panggul secara klinis lapang
3. Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat ruptur
4. Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau
persalinan dan melakukan sesar darurat (dalam waktu 30 menit)
5. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar

darurat Beberapa persyaratan lainnya antara lain :

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin
lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea
sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda
persalinan.
4. Tersedia darah untuk transfusi.
5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya
6. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu – 41 minggu ).
7. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal
8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam
9. Tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau

NST. Kontraindikasi Mutlak

 1. Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik
).
2. Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab
apapun.
3. Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD
( Cephalo Pelvic Dysproportion).
4. Malpresentasi atau malposisi.
5. Bayi besar ( makrosomia ).
6. Seksio sesaria lebih dari satu kali.
7. Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic
score rendah.
8. Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ( dari
frekuensi bunyi jantung janin, NST ataupun CST ).

Kontraindikasi Relatif

1. Kehamilan kembar / gemeli

2. Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.
3. Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran ( > 7
hari )
4. Terdahulu adalah operasi miomektomi multipel.

VIII. MANFAAT VBAC

1. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat

jika ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya
lebih sedikit.
2. Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit
memerlukan tranfusi darah.
 3. Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.
4. Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit.
5. Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada
ibu.
DAFTAR PUSTAKA

1. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet
Gynecol 2004; 104:203.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists.1999. Vaginal birth
after previous cesaean delivery. ACOG Practice Bulletin #5, American
College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.
3. Cunningham, Leveno, Bloom, et al.2005. Obstetry Williams. EGC : Jakarta.
4. Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an
admission scoring system. Obstet Gynecol 90 : 907-10.
5. Macones, GA, Peipert, J, Nelson, DB, et al. Maternal complications with
vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet
Gynecol 2005;193:1656.
6. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi.
EGC : Jakarta.
7. Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus.
670-672. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo :
Jakarta.