MORNING REPORT

dr. Raymond R Anurantha, Sp. B

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. Alifvia I Mantemas
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 14 tahun
• Ruangan : Garuda Atas
• DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B
• Diagnosis Bedah : Vulnus Laceratum
• Tanggal Masuk. : 19/11/2021
Keluhan Utama : Luka robek pada lutut kiri
• Anamnesis Terpimpin :

Seorang pasien perempuan usia 14 tahun datang dengan keluhan luka robek dilutut

sebelah kiri disertai perdarahan aktif (+). Pingsan (+) setelah kejadian, Pusing (+), Mual (-),

muntah (-), demam (-), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-).

Mekanisme trauma :

Tanggal 04/01/2022 pasien mengendarai motor tidak menggunakan helm bersama

sepupunya di Jl.Diponegoro jam 18.00, sepupu pasien menabrak mobil sehingga pasien jatuh

ke arah samping kiri jalan langsung tdk sadarkan diri dan sadar saat di mobil sebelum sampai

di rumah sakit, pasien tidak ingat lututnya menghantam apa pada badan jalan.
• Riwayat penyakit : -
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat penyakit keluarga : -
• Primary Survey (04/ 01/2022)
A : Bebas
B : P : 20 x/m, SpO2 : 99 %
C : TD: 122/80 mmHg, N : 83x/mnt, kuat angkat, reguler, S:
36,8 C
D : GCS : E4V5M6, Kesadaran : Compos Mentis, KU : Lemah
E:-
• Secondary Survey (03/01/2022)
Kepala :
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/- , RCL +/+
• Thorax
Inspeksi : Tampak dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vocal fremitus Ka=Ki, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
• Jantung
Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)
Auskultasi : Bunyi jantung I /II murni reguler, bising
jantung (-), gallop (-), murmur (-)
Abdomen
- inpeksi: Tampak datar, perut cembung (-), distensi abdomen (-),
jejas (-) darm steifung (-), darm contour (-),
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan (-), refans muscular (-), full blast (-)

Ektremitas
• Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
• Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/+) terdapat vulnus
laceratum pada genu sinistra dgn ukuran 10x7x5 cm tepi rata,
pendarahan aktif (+)
 Resume
Seorang pasien perempuan usia 14 tahun datang
dengan keluhan luka robek regio genu sinistra
disertai perdarahan aktif (+). Pingsan (+) setelah
kejadian, Pusing (+), Mual (-), muntah (-), demam
(-), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-). Primary
Survey : Bebas B : P : 20 x/m, SpO2 : 99%C : TD:
122/80 mmHg, N : 83x/mnt, kuat angkat, reguler,
S: 36,8 c D : GCS : E4V5M6, Kesadaran : Compos
Mentis , KU : Sakit sedang E : -
Status lokalis :
Regio genu Sinistra:
Inspeksi : terdapat vulnus laceratum pada genu sinistra dgn
ukuran 10x7x5 cm tepi rata, pendarahan aktif (+) edema (+)
Palpasi : krepitasi (-) Nyeri Tekan (+)
Diagnosis Bedah : Vulnus Laceratum
• Darah Lengkap (04/01/2022) :
• WBC : 11,7 10^3/uL⬆
• RBC : 4,4 10^6/uL
• HGB : 11.7 g/dL
• HCT : 35.5%
• MCV : 81 fL
• MCH : 26.8 pg
• MCHC : 33.1 g/dL
• PLT : 295 10^3/uL
• RDW : 15.4%
• MPV : 7.1 fl
• PDW : 10.4%
• GDS : 96 mg/dl
SARS CoV-2 antigen (04/01/2022) :
• - SARS CoV-2 Antigen : Negatif
Terapi Bedah :
• IVFD RL 20 Tpm
• Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
• Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
• Inj. Asam tranexamat 250 mg/24 jam/iv
• Hecting situasi
TERIMA KASIH 