TEMAN BINCANG INDONESIA

Jl. Permata Uthama III No. A6/11, Parigi, Kecamatan Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan, Banten 15227

Informed Consent
(Lembar Persetujuan)

Berkaitan dengan kegiatan konseling yang akan dilakukan oleh Konselor/Psikolog dari
Temanbincang.id terhadap saya sebagai klien,

Nama :

TTL :

Alamat :

Klien akan mendapatkan pemeriksaan dan intervensi atas kondisi psikologisnya selama sesi
konseling yang telah disepakati. Adapun kegiatan yang akan dilakukan meliputi:

1. Asesmen; berupa pengambilan data melalui wawancara, observasi, maupun tes psikologi
yang diperlukan.
2. Intervensi; berupa konseling, psikoedukasi, maupun kegiatan psikoterapi yang diperlukan
dalam prosesnya.

Melalui proses di atas, akan diperoleh informasi mengenai kondisi psikologis klien serta
bantuan yang perlu diperoleh untuk mengatasi situasi tersebut. Demi kelancaran proses
tersebut maka terdapat hal-hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

1. Toleransi keterlambatan adalah 15 menit. Apabila terlambat 15 menit dari waktu yang
ditentukan tanpa menginformasikan keterlambatan Anda pada admin, maka sesi
konseling otomatis akan diakhiri dan harus melakukan jadwal ulang
2. Apabila ada keperluan mendadak sehingga harus mengatur ulang jadwal konseling,
silahkan hubungi admin paling lambat 1 hari sebelum konseling dimulai
3. Jika selama proses berjalan terdapat permasalahan, maka hal tersebut akan diselesaikan
oleh kedua belah pihak.
4. Segala data akan dijaga kerahasiaannya dan dilindungi oleh kode etik psikologi
5. Apabila salah satu pihak, baik klien maupun konselor/psikolog merasa keberatan dengan
proses pemeriksaan psikologis yang sedang berlangsung, maka proses dapat dihentikan
dengan pemberitahuan sebelumnya.
6. Untuk konseling lanjutan (jika diperlukan), klien wajib mendaftarkan diri kembali dan
menyebutkan nama konselornya pada pertemuan terdahulu. Maksimal konseling
dilaksanakan dalam 3 sesi. Jika kondisi belum membaik, maka konselor akan menyarankan
dan atau merujuk klien ke Psikolog atau Psikiater.
7. Khusus T-Talk Pro diperbolehkan untuk melakukan pembatalan sesi, akan tetapi biaya yang
telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan
Dengan mengisi data pada lembar persetujuan ini, maka saya telah memahami dan
menyetujui penjelasan di atas dan bersepakat untuk menjalani proses tersebut.
 TEMAN BINCANG INDONESIA
Jl. Permata Uthama III No. A6/11, Parigi, Kecamatan Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan, Banten 15227

Prelimenary From

Nama akun Line

Nama

Usia

Jenis kelamin

Alamat email

No Handphone

Kota domisili

Pekerjaan

Pendidikan terakhir
Ceritakan keluhan secara lengkap

Sudah berapa lama mengalami keluhan tersebut?

Pernahkah sebelumnya mendapatkan perawatan profesional seperti Psikiater atau Psikolog? Jika
sudah, ceritakan lebih lanjut

Belum Sudah

Apa yang diharapkan dari proses konseling ini?