NYERI AKUT (ABSES LEHER) PADA TN.

Z
DI RUANGAN RUBY
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh :
ZULFANIAH TRIANI NINGSIH
NIM. SRP21318023

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN REGULER A

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
2022
 HALAMAN PERSETUJUAN
SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR
Judul karya ilmiah akhir : Nyeri Akut (Abses Leher) Pada Tn. Z di Ruangan
Ruby Rumah Sakit Universitas Tanjungpura
Nama : Zulfaniah Triani Ningsih
Nim : SRP21318023
Program studi : Profesi Ners Keperawatan Reguler A

Menyetujui,
Pembimbing

Ns.Yenni Lukita M Pd
NIDN : 1104017301

i
 HALAMAN PENGESAHAN
KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)

Oleh :
ZULFANIAH TRIANI NINGSIH
NIM. SRP21318023

Telah dipertahankan dihadapan dewan penguji Karya Ilmiah Akhir,

Program Studi Ners Kelas Reguler A
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak
Tanggal : 07 Juli 2022

Disetujui

Pembimbing Penguji

Ns.Yenni Lukita M. Pd Ns. Lince Amelia, M. Kep

NIDN : 1104017301 NIDN : 1114098601

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners

Ns. Indah Dwi Rahayu, M. Kep

NIDN : 1124058601

ii
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa Karya Ilmiah Akhir ini adalah benarbenar
hasil pekerjaan saya. Adapun kutipan atau seduran hanya sebatas referensi
semata dan apabila dikemudian hari karya ilmiah akhir yang saya buat ini terbukti
meniru atau menjiplak karya orang lain, saya bersedia mendapat sanksi akademis
maupun sanksi pidana dari lembaga yang berwenang.

Pontianak, Juli 2022

Hormat saya

Zulfaniah Triani Ningsih

NIM. SRP21318023

iii
STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN (NERS)
Karya Ilmiah Akhir, Juli 2022

Zulfaniah Triani Ningsih

zulfa250498@gmail.com

Nyeri Akut (Abses Leher) Pada Tn. Z di Ruangan Ruby Rumah Sakit
Universitas Tanjungpura Pontianak

ABSTRAK
Latar Belakang : Abses leher di didefinisikan sebagai kumpulan nanah setempat
yang berbentuk dalam ruang pontensial di antar fasia leher dalam akibat kerusakan
jaringan yang merupakan pejalanan infeksi dan berbagai sumber seperti gigi,
mulut tengorokan sinus paranasal, telinga dan tengah leher penyebab paling sering
dari abses leher. Abses leher dalam termasuk ke dalam salah satu kasus
kegawatdaruratan THT. Kejadian kematian pada kegawatdaruratan THT sebanyak
20 kasus masing-masing 4 kasus di Indonesia. Terdapat 210 infeksi leher dalam,
175 (83,3%) dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab terbanyak infeksi gigi
43%. Ludwig's angina yang disebabkan infeksi gigi 76%, abses submandibula
61% disebabkan oleh infeksi gigi.
Tujuan : Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan Tn. Z tentang abses leher.
Metode Penyelesaian Masalah : Metode penyelesaian masalah pada Karya
Ilmiah Akhir ini adalah menggunakan strategi pelaksanaan diagnosa asuhan
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Hasil : Berdasarkan analisa data subjektif dan objektif, penulis merumuskan 4
masalah keperawatan yaitu nyeri akut, hipertermia, gangguan pola tidur, ketidak
stabilan kadar glukosa darah. Setelah penulis melakukan intervensi dan
implementasi didapatkan hasil 3 diagnosa keperawatan yang teratasi dan 1
diagnosa keperawatan teratasi sebagian.
Kata Kunci : Abses Leher

iv
MUHAMMADIYAH STICK PONTIANAK NURSING PROFESSIONAL
PROGRAM (NERS) Final Scientific Work, July 2022

Zulfaniah Triani Ningsih

zulfa250498@gmail.com

Acute Pain (Neck Abscess) In Mr. Z in the Ruby Room, Tanjungpura

University Hospital, Pontianak

ABSTRACT

Background: Neck abscess is defined as a localized collection of pus that forms

in the potential space between the deep neck fascia due to tissue damage which is
the course of infection and various sources such as teeth, mouth, throat, paranasal
sinuses, ear and middle of the neck, the most common cause of neck abscesses.
Deep neck abscess is one of the emergency ENT cases. The incidence of death in
ENT emergencies is 20 cases, each 4 cases in Indonesia. There were 210 deep
neck infections, of which 175 (83.3%) could be identified. The most common
cause of dental infections is 43%. Ludwig's angina caused by dental infection
76%, submandibular abscess 61% caused by dental infection.
Objective: Able to apply nursing care Mr. Z about neck abscess.
Problem Solving Methods: The method of problem solving in this Final
Scientific Work is to use the strategy of implementing nursing care diagnoses,
interventions, implementation and evaluation of nursing.
Results : Based on subjective and objective data analysis, the authors formulated
4 nursing problems, namely acute pain, hyperthermia, sleep pattern disorders,
unstable blood glucose levels. After the authors intervened and implemented the
results obtained 3 nursing diagnoses were resolved and 1 nursing diagnosis was
partially resolved.
Keywords: Neck Abscess

v
 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Alhamdulillah segaja puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan

seluruh rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga kita masih
diberikan kesempatan dan kesehatan untuk menjalankan kehidupan ini menjadi
lebih baik dengan penuh kasih sayang-Nya. Shalawat dan salam semoga selalu
tercurahkan, terlimpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW yang telah
membawa kita dari zaman kegelapan dan kebodohan ke zaman yang terang
benderang seperti sekarang ini serta kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmia Akhir dengan judul ”
Asuhan Keperawatan Pada Tn z dengan abses leher ruangan ruby di rumah
sakit universitas tanjungpura
Selama penyusunan Karya Akhir Ilmiah, penulis banyak mendapatkan
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak untuk itu penulis menyampaikan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Ns. Haryanto, S.Kep, Ns, MSN, Ph. D. Selaku Ketua Sekolah Tinggi
Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak.
2. Ns. Yenni Lukita, M.Pd Selaku Pembimbing Pertama yang telah
memberikan bimbingan, motivasi dan masukan sehingga dapat
menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir pada waktunya.
3. Ns. Indah Dwi Rahayu, M. Kep Selaku Ketua Program Studi Ners
yang telah memberikan semangat dan motivasi sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir ini.
4. Dosen dan seluruh civitas akademik STIK Muhammadiyah Pontianak
yang telah banyak membantu baik dalam ilmu yang diberikan maupun
hal lain yang membantu penulis dalam menyelesaikan Karya Ilmiah
Akhir.
5. Kedua orang tua, kakak, abang dan keluarga yang selalu memberikan
doa, semangat, dukungan moril serta kasih sayang sehingga penulis
dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir ini.

v
 6. Teman-teman satu angkatan Program Studi Ners Tahap Profesi
Reguler Angkatan 2022 STIK Muhammadiyah Pontianak yang saling
membantu dan memberikan motivasi dalam proses menyelesaikan
Karya Ilmiah Akhir.
7. Teman-teman seperjuangan, Ega putri fuji rahayu , Imamatul Aili,
Fitri Handayani, yang selalu memberikan dukungan moral saat
penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini.
8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu atas segala
bantuan, perhatian, motivasi dan kerja sama kepada penulis dalam
menyusun Karya Ilmiah Akhir.
Penulis menyadari bahwa penulisan Karya Ilmiah Akhir ini masih
terdapat banyak kekurangan karena keterbatasan ilmu, waktu dan kemampuan.
Untuk itu penulis memgharapkan tanggapan, kritik dan saran yang sifatnya
membangun dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Ilmiah Akhir ini.
Atas bantuan dari semua pihak penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya, semoga mendapatkan imbalan yang setimpal dari Allah
SWT. Aamiin.

Billahi Fi Sabililhaq Fastabiqul Khairot

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Pontianak, 11 Juli 2022

Zulfaniah triani ningsih

SRP21318023

vi
 DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii
SURAT PERNYATAAN ..................................................................................... iii
ABSTRAK .............................................................................................................iv
KATA PENGANTAR ............................................................................................ v
DAFTAR ISI ........................................................................................................ vii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................ix
DAFTAR SKEMA ................................................................................................. x
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang...........................................................................................1
B. Tujuan Penulisan .......................................................................................2
1. Tujuan Umum............................................................................................ 2
2. Tujuan Khusus ........................................................................................... 3
C. Sistematika penulisan ................................................................................3
BAB II LANDASAN TEORITIS .......................................................................... 5
A. Konsep Nyeri Akut ....................................................................................5
1. Definisi ...................................................................................................... 5
2. Etiologi ...................................................................................................... 5
3. Tanda dan Gejala ....................................................................................... 5
B. Konsep Abses Leher ..................................................................................6
1. Definisi ...................................................................................................... 6
2. Anatomi dan Fisiologi Leher ..................................................................... 6
3. Etiologi ...................................................................................................... 7
4. Manifestasi Klinis...................................................................................... 8
5. Patofisiologi............................................................................................... 8
6. Pathway ..................................................................................................... 9
7. Komplikasi ................................................................................................ 9
8. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................. 9
9. Penatalaksanaan Medis............................................................................ 10
10. Pencegahan .............................................................................................. 11
11. Asuhan Keperawatan ............................................................................... 11
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................... 20

vii
 A. Pengkajian Keperawatan .........................................................................20
1. Data Biografi ........................................................................................... 20
2. Riwayat keluarga ..................................................................................... 20
3. Riwayat Pekerjaan ................................................................................... 21
4. Riwayat Lingkungan Hidup .................................................................... 21
5. Riwayat Rekreasi ..................................................................................... 21
6. Sistem Pendukung ................................................................................... 21
7. Deskripsi Kekhususan ............................................................................. 21
8. Status Kesehatan...................................................................................... 21
9. Obat-obatan ............................................................................................. 22
10. Aktivitas Hidup Sehari-hari ..................................................................... 22
11. Pengkajian/Tinjauan Sistem .................................................................... 22
12. Status Kognitif / Afektif / Sosial ............................................................. 24
13. Data penunjang ........................................................................................ 24
B. Analisa data .............................................................................................26
C. Diagnosa keperawatan .............................................................................26
D. Rencana keperawatan ..............................................................................27
E. Implementasi ...........................................................................................30
F. Evaluasi ...................................................................................................33
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 35
A. Pembahasan Proses Asuhan Keperawatan ..............................................35
1. Pengkajian ............................................................................................... 35
2. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 37
3. Rencana Keperawatan ............................................................................. 38
4. Implementasi Keperawatan ..................................................................... 39
5. Evaluasi Keperawatan ............................................................................. 39
B. Pembahasan praktik profesi keperawatan dalam pencapaian target
kompetensi ..........................................................................................................40
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 42
A. Kesimpulan ..............................................................................................42
B. Saran ........................................................................................................42
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 44
RIWAYAT HIDUP .............................................................................................. 46

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi dan Fisiologis Leher ...........................................................6

ix
 DAFTAR SKEMA

Skema 2.1 Pathway ...............................................................................................9

x
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Abses leher di didefinisikan sebagai kumpulan nanah setempat yang
berbentuk dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam akibat kerusakan
jaringan yang merupakan perjalanan infeksi dan berbagai sumber seperti gigi,
mulut, tengorokan, sinus paranasal, telinga dan tengah leher penyebab paling
sering dari abses leher (Huang et al 2013).
Kesehatan merupakan fenomena yang kompleks. Seperti yang
didefinisikan dengan kasus tertinggi akibat abses leher dalam dan epistaksis
masing Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), kesehatan adalah “suatu keadaan
sejahtera fisik, mental dan sosial yang komplit dan bukan semata-mata terbebas
dari penyakit”. Selain definisi luas ini, kesehatan secara tradisional dinilai
dengan memperhatikan mortalitas (kematian) dan morbiditas (kesakitan)
selama periode tertentu. Oleh karena itu, keseimbangan antara kesejahteraan
fisik, mental dan sosial serta keberadaan penyakit menjadi indikator utama
kesehatan (Wong, 2012). Abses leher dalam termasuk ke dalam salah satu
kasus kegawatdaruratan THT. Penelitian yang dilakukan di Kashmir tahun
2013, kasus abses sebanyak 24 dari 400 kasus yang ditangani di ruang operasi.
Sebanyak 142 kasus kegawatdaruratan saluran aerodigestif atas diantaranya
terdapat 10 kasus abses leher dalam di Nigeria. Dari 750 pasien
kegawatdaruratan THT di Ghana, didapatkan 6 kasus abses retrofaring, 29
kasus abses peritonsil dan 6 kasus abses parafaring. Kejadian kematian pada
kegawatdaruratan THT sebanyak 20 kasus masing-masing 4 kasus di
Indonesia.
Menurut penelitian yang dilakukan Parhischar dkk, terdapat 210 infeksi
leher dalam, 175 (83,3%) dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab
terbanyak infeksi gigi 43%. Ludwig's angina yang disebabkan infeksi gigi 76%,
abses submandibula 61% disebabkan oleh infeksi gigi (Parhiscar et al, 2016).
Yang dkk (2018) melaporkan dari 100 penderita infeksi leher dalam, 77 (77%)
penderita dapat diidentifikasi sumber infeki sebagai penyebabnya. Penyebab

1
 2

terbanyak berasal dari infeksi orofaring 35%, odontogenik 23%. Penyebab lain
adalah infeksi kulit, sialolitiasis, trauma, tuberkulosis dan kista yang terinfeksi.
Abses Leher dalam adalah kumpulan nanah yang terkumpul di dalam satu atau
lebih ruang yang dibentuk oleh fasia leher. Abses leher dalam dapat
disebabkan oleh kerusakan jaringan akibat infeksi pada gigi, mulut,
tenggorokan, hidung dan struktur lain disekitarnya. Berbagai ruang dapat
menjadi tempat terjadinya abses leher dalam diantaranya ruang submandibula,
peritonsil, parafaring, retrofaring, submental, parotid, viseral anterior, karotid,
dan masseter. Kejadian abses leher dalam menjadi lebih sedikit kejadiannya
setelah ditemukan terapi antibiotik. Walaupun begitu, bila terjadi suatu abses
leher dalam harus segera waspada karena penganganan yang terlambat sering
diikuti penyebaran inflamasi bisa menyebabkan bermacam komplikasi seperti
mediastinitis, sepsis dan edema laring.Leher merupakan bagian tubuh yang
memiliki anatomi yang kompleks. Leher disusun oleh bermacam struktur yang
berupa lapisan-lapisan dan pada bagian dalamnya terdapat dua fasia, yaitu
fasia leher superfisial dan fasia leher profunda. Fasia leher luar merupakan
lapisan yang tersusun oleh jaringan ikat longgar areolar dan jaringan lemak
yang melapisi dari kepala hingga ke bagian dada, dan dari bahu keaksila. Di
dalam fasia leher luar terdapat otot-otot wajah, saraf-saraf kutaneus, pembuluh
darah dan pembuluh. Kedua fasia yang telah disebut sebelumnya akan
menciptaka ruang-ruang yang jelas secara anatomis. Dalam pembagian ruang-
ruang ini, digunakan tulang rawan hioid sebagai pembatas sehingga dibuat tiga
kelompok besar ruang leher dalam yaitu ruang yang meliputi keseluruhan
leher (ruang retrofaringeal, danger space, ruang prevertebral, dan ruang
carotid), ruang suprahioid (ruang parafaringeal, ruang submandibular, ruang
sublingual, ruang parotid, ruang masticator dan ruang peritonsiler,
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum pada penulisan ini adalah mengaplikasikan asuhan
keperawatan Tn. Z tentang abses leher.
 3

2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian pada Tn. Z dengan kasus Abses
leher Rumah Sakit Tanjungpura
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. Z dengan kasus
Abses leher Rumah Sakit Tanjungpura
c. Mampu menyusun rencana keperawatan pada Tn. Z dengan kasus
Abses leher Rumah Sakit Tanjungpura
d. Mampu melakukan implementasi pada Tn. Z dengan kasus Abses leher
Rumah Sakit Tanjungpura
e. Mampu melakukan evaluasi pada Tn. Z dengan kasus Abses leher
Rumah Sakit Tanjungpura
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan praktik lapangan
pada asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan kasus Abses leher Rumah
Sakit Tanjungpura
g. Menganalisis faktor pendukung dan penghambat asuhan keperawatan
pada Tn. Z dengan kasus Abses leher Rumah Sakit Tanjungpura
C. Sistematika penulisan
Sistematika penulisan pada karya ilmiah akhir ini terdiri dari lima b yaitu
Bab I Pendahuluan, pada bab ini terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan
dan sistematika penulisan. Bagian inti dari sebuah tulisan ilmiah dibuka dengan
pendahuluan. Pendahuluan menghadirkan spesifikasi yang menjadi perhatian
penulis dan menjelaskan strategi yang dikembangkan oleh penulis untuk
membuat tulisan ilmiah. Bab II Landasan Teori, berisi hasil penelusuran
literatur atau studi kepustakaan mengenai masalah yang dibahas dan konsep
serta teori yang melandasi penyelesaian masalah. Pendekatan yang digunakan
adalah masalah keperawatan utama yang dialami klien selama dalam masa
perawatan. Bab III Asuhan Keperawatan, Bab ini menggambarkan asuhan
keperawatan yang diberikan kepada Tn. Z dengan kasus Abses leher Rumah
Sakit Tanjungpura. Asuhan keperawatan ini dilakukan dari awal pengkajian.
Bab IV Pembahasan, memberikan ulasan dan bahasan diagnosa keperawatan
dengan Abses leher di Rumah Sakit Tanjungpura yang ditinjau dari sudut
pandang teori dan konsep. Pembahasan difokuskan pada aspek pengkajian dan
 4

diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Bab V

Kesimpulan dan saran. Terakhir di bab ini, merujuk pada masalah dan tujuan
yang ingin dicapai. Bagaimana teori ditetapkan dalam situasi yang nyata serta
hasil yang diperoleh, hambatan atau kemudahan yang dialami. Saran
merupakan ulasan usulan operasional yang ditunjukkan untuk mengatasi atau
mengurangi hambatan-hambatan yang muncul saat melakukan asuhan
keperawatan sesuai dengan apa yang dijelaskan dalam kesimpulan.
 BAB II
LANDASAN TEORITIS
A. Konsep Nyeri Akut
1. Definisi
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari tiga bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
2. Etiologi
Penyebab nyeri akut salah satunya adalah agen pencedera fisik
(prosedur operasi) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif
dan individual (Potter & Perry, 2015).
3. Tanda dan Gejala
Nyeri akut terdiri dari tanda dan gejala mayor dan tanda gejala minor.
Adapun tanda dan gejala mayor dan tanda dan gejala minor menurut (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) yaitu :
a. Tanda dan gejala mayor
1. Mengeluh nyeri
2. Tampak meringis
3. Bersifat protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri)
4. Gelisah
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur
b. Tanda dan gejala minor
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri

5
 6

7. Diaforesis

B. Konsep Abses Leher

1. Definisi
Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher
dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti
gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung
ruang mana yang terlibat. Abses peritonsiler (Quinsy) merupakan salah
satu dari Abses leher dalam dimana selain itu abses leher dalam dapat juga
abses retrofaring, abses parafaring, abses submanidibula dan angina
ludovici (Ludwig Angina). Peritonsillar abscess (PTA) merupakan
kumpulan/timbunan (accumulation) pus (nanah) yang terlokalisir/terbatas
(localized) pada jaringan peritonsillar yang terbentuk sebagai hasil dari
suppurative tonsillitis. Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual
dan ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila
oleh otot miohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang
submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula
dan membagi ruang submandibulla atas ruang submental dan ruang
submaksila saja. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah
satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.
2. Anatomi dan Fisiologi Leher

Gambar 2.1 Anatomi dan Fisiologi Leher

(sumber : Daniel, 2016)
 7

Leher terbagi atas dua bagian utama yang berbentuk segitiga yaitu
anterior dan posterior oleh otot sternomastoid yang berjalan
menyerong dari prosesus mastoid tulang pelipis ke sebelah depan
klavikula dan dapat diraba disepanjang tulang itu. Klavikula terletak pada
dasar leher dan memisahkan dari thorax.
Segitiga posterior leher disebelah depan dibatasi oleh otot
sternomastoid dan dibelakang oleh tepi anterior otot trapezius. Bagian ini
berisi sebagian dari plexus saraf servikal dan plexus brakhialis.
Serangkaian kelenjar limfe yang terletak posterior dari sternomastoid dan
urat-urat saraf dan pembuluh darah. Diatas segitiga ini terletak iga
pertama dan diatas iga ini berjalan arteri subklavia. Di tempat inilah
penekanan arteri subklavia dengan jari dapat dilakukan.
Segitiga anterior dari batang leher terbagai dalam beberapa
segitiga lagi yaitu segitiga karotis karena memuat arteri karotis beserta
cabangnya yaitu karotis internal dan external dan juga vena jugularis
internal dan beberapa vena, arteri dan saraf lainnya terdapat disisi segitiga
digastrik terletak dibawah rahang. Disini terdapat beberapa bagian dari
kelenjar submandibula dan kelenjar parotis, cabang saraf fasialis dan
arteri fasialis dan struktur lainnya yang terletak lebih dalam termasuk
beberapa pembuluh karotis. Batang leher dari depan. Manubrium sterni
merupakan patokan penting, sebab dibelakangnya terletak sebagian dari
arkus aorta dan vena-vena innominate (Fachruddin, 2016 ).
3. Etiologi
Infiltrasi kelenjar submandibula terjadi sebagai akibat komplikasi
tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus weber di
kutub atas tonsil. Proses ini terjadi karena komplikasi tonsilitis akut atau
infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus weber di kutub atas tonsil.
Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsilitis dapat
ditemukan kuman aerob dan anaerob. Organisme aerob yang paling
sering menyebabkan abses adalah Streptococcus pyogenes (Group A
beta-hemolitik streptoccus), Staphylococcus aureus dan haemophilus
 8

influenzae. Sedangkan organisme anaerob yang berperan adalah

Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium dan
Peptostreptococcus spp. Untuk kebanyakan abses peritonsiler diduga
disebabkan karena kombinasi antara organisme aerobic dan anaerobic.
4. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare (2013), gejala dari abses tergantung
kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf.
Gejalanya bisa berupa :
a. Nyeri
b. Nyeri tekan
c. Teraba hangat
d. Pembengakakan
e. Kemerahan
f. Demam
5. Patofisiologi
Jika bakteri menyusup kedalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi
infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi
jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan
pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak kedalam rongga
tersebut dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati, sel darah
putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga
tersebut. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan
terdorong jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi
dinding pembatas. Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh mencegah
penyebaran infeksi lebih lanjut jika suatu abses pecah di dalam tubuh maka
infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit,
tergantung kepada lokasi abses (Corwin & Elizabeth, 2015).
 9

6. Pathway

Skema 2.1
(Sumber : Corwin & Elizabeth, 2015)

7. Komplikasi
Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan
sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang
ekstensif (gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat
sembuh dengan sendirinya sehingga tindakan medis secepatnya
diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Satu abses
dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila
abses tersebut mendesak struktur yang vital misalnya abses leher
dalam yang dapat menekan trakea (Siregar, 2014).
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan jumlah sel darah putih.
b. Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan
rontgen, USG, CT Scan atau MRI.
 10

9. Penatalaksanaan Medis
Abses kulit biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan
antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan
intervensi bedah dan debridement. Satu abses harus diamati dengan teliti
untuk mengidentifikasi penyebabnya terutama apabila disebabkan oleh
benda asing karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak
disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil
absesnya bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan antibiotik.
Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan
apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras
menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan
mengeluarkan cairan abses yang senantiasa diproduksi bakteri. Apabila
menimbulkan risiko tinggi misalnya pada area-area yang kritis, tindakan
pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang
perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi
anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit.
Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus
aureus, antibiotic antistafilokokus seperti flucloxacillin atau
dicloxacillin sering digunakan. Dengan adanya kemunculan
Staphylococcus aureus resisten Methicillin (MRSA) yang didapat melalui
komunitas, antibiotik biasa tersebut menjadi tidak efektif. Untuk
menangani MRSA yang didapat melalui komunitas, digunakan antibiotik
lain : clindamycin, trimethoprim- sulfamethoxazole dan doxycycline.
Adapun hal yang perlu diperhatikan bahwa penanganan hanya dengan
menggunakan antibiotik tanpa drainase pembedahan jarang merupakan
tindakan yang efektif. Hal tersebut terjadi karena antibiotik sering
tidak mampu masuk ke dalam abses, selain itu antibiotik tersebut
seringkali tidak dapat bekerja dalam pH yang rendah.
 11

10. Pencegahan
Menjaga kebersihan kulit dengan sabun cair yang mengandung
zat anti-bakteri merupakan cara terbaik untuk mencegah terjadinya infeksi
atau mencegah penularan.
11. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan
dasar utama dan hal yang penting dilakukan baik saat pasien pertama
kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit
(Widyorini et al, 2017).

1) Identitas
Abses bisa menyerang siapa saja dan dari golongan usia berapa
saja, namun yang paling sering diserang adalah bayi dan anak-
anak.
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
b) Nyeri, panas, bengkak, dan kemerahan pada area abses
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali,
sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan.
b) Riwayat trauma seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau
terkena peluru, dll.
c) Riwayat infeksi (suhu tinggi) sebelumnya yang secara cepat
menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak
bisa dikeluarkan.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit menular dan kronis, seperti TBC dan
diabetes mellitus.
5) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
a) Luka terbuka atau tertutup
b) Organ / jaringan terinfeksi
c) Massa eksudat dengan bermata
 12

d) Peradangan dan berwarna pink hingga kemerahan

e) Abses superficial dengan ukuran bervariasi
f) Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif.
6) Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik
a) Hasil pemeriksaan leukosit menunjukkan peningkatan
jumlah sel darah putih.
b) Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses
dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT, Scan, atau MRI.

b. Diagnosa Keperawatan
Tahap selanjutnya yang harus dilakukan setelah memperoleh data
melalui pengkajian adalah merumuskan diagnosa. Pengertian dari
diagnosa keperawatan itu sendiri adalah sebuah pernyataan singkat
dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon klien pada
masalah kesehatan aktual dan resiko. Menurut Herdman (2017),
diagnosa keperawatan untuk abses yaitu :

1) Pre operasi
a) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik (abses) (D.0077)
b) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
(infeksi) (D.0130)
c) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar
informasi (D.0080)
2) Post Operasi
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi) (D.0077)
b) Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
(D.0142)
c) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
penurunan mobilitas (D.0129)

c. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan dengan menetapkan tujuan, kriteria
hasil dan menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan adalah :
 13

1) Pre-operasi
a) Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses)
(D.0077)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
nyeri menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Gelisah menurun
3. Kesulitan tidur menurun
Intervensi :
Observasi :
1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Mis. Terapi musik, kompres hangant/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 14

6. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri
b) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
termoregulasi klien membaik dengan kriteria hasil :
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Suhu tubuh membaik
4. Tekanan darah membaik
Intervensi :
Observasi :
1. Identifikasi penyebab hipertermia (Mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal (kompres hangat/dingin)
6. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi :
a) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
c) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
(D.0080)
Tujuan :
 15

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

ansietas menurun dengan kriteria hasil :
1. Perilaku gelisah menurun
2. Perilaku tegang menurun
3. Pucat menurun
4. Pola tidur membaik
Intervensi :
Observasi
1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
1. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
2. Pahami situasi yang membuat ansietas
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Diskusikan perencanaan yang realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin akan
dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
5. Latik teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
2) Post-operasi
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi) (D.0077)
Tujuan :
 16

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

nyeri menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Gelisah menurun
3. Kesulitan tidur menurun
Intervensi :
Observasi :
1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Mis. Terapi musik, kompres hangant/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
6. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
b) Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
(D.0142)
Tujuan :
 17

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

infeksi menurun dengan kriteria hasil :
1. Demam menurun
2. Nyeri menurun
3. Bengkak menurun
Intervensi :
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 18

c) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

penurunan mobilitas (D.0129)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas
kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kerusakan lapisan kulit menurun
2. Nyeri menurun
3. Kemerahan menurun
4. Suhu kulit membaik
5. Tekstur membaik
Intervensi :
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka (Mis. Drainase, warna, ukuran,
bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kebutuhan pasien
8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1.5 g/kgBB/hari
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka mandiri
 19

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

d. Implementasi Keperawatan
Implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dari pelaksanaan yaitu mencapai tujuan yang telah ditetapkan,
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan
dan memfasilitasi koping. Implementasi keperawatan untuk abses
adalah drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan
apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras
menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Karena sering kali abses
disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus, antibiotik
antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering
digunakan, kompres hangat bisa membantu mempercepat penyembuhan
serta mengurangi peradangan dan pembengkakan.

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan implementasi sudah berhasil. Evaluasi
keperawatan pada klien dengan abses adalah :
1) Klien melaporkan rasa nyeri berkurang
2) Rasa nyaman klien terpenuhi
3) Daerah abses tidak terdapat pus
4) Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi (pembengkakan,
demam, kemerahan).
5) Tidak terjadi komplikasi
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Bab ini menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien Tn. Z
dengan abses leher di Rumah Sakit Universitas Tanjungpura. Dalam laporan studi
kasus ini menggunakan metode pendekatan proses yang terjadi dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Biografi
Pasien berinisial Tn. Z berjenis kelamin laki-laki. Klien lahir di
Pontianak 05 September 1959, klien beragama islam memiliki TB 168
dan BB 60 kg. Tn. Z berpakaian rapi dan bersih dengan ciri-ciri tubuh
tinggi sedikit berisi warna kulit sawo matang rambut warna hitam sedikit
ada ubannya, mata terlihat simetris dan alis tidak begitu tebal. Tn. Z
tinggal di jalan 28 oktober.
2. Riwayat keluarga

20
 21

Keterangan :

= Laki –laki
= Perempuan
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Tinggal serumah
= Pasien
Klien mengatakan hanya klien saja yang mengalami penyakit sekarang

3. Riwayat Pekerjaan
Tn. Z mengatakan kesehariannya hanya berkebun
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Tn. Z mengatakan ia tinggal dirumah pribadi bersama istri dan anak-
anaknya. Derajat privasi klien baik dan Tn. Z mengatakan tetangganya
sangat baik dan ramah. Klien mengatakan klien merokok lebih dari 15
tahun.
5. Riwayat Rekreasi
Tn. Z mengatakan ia sering berjalan kerumah tetangga sekitar rumahnya.
6. Sistem Pendukung
Klien mengatakan ketika ia dan anggota keluarga ada yang sakit segera
dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
7. Deskripsi Kekhususan
Klien mengatakan bahwa ia dan keluarga rutin berdoa serta menjalankan
sholat 5 waktu.
8. Status Kesehatan
Tn. Z yang mengatakan bahwa 5 minggu sebelum klien masuk rumah
sakit klien menahan sakit nyeri leher sebelah kanannya, awalnya
benjolannya kecil namun lama-kelaman benjolannya menjadi besar dan
terasa nyeri saat ditekan. Klien juga merasakan ingin demam, saat klien
merasa benjolannya semakin membesar, akhirnya klien periksa di RS dan
di anjurkan untuk operasi.
 22

9. Obat-obatan
Tanggal : 25-26 Oktober 2021
1. Ketorolak 30mg (IV)
2. Infus RL (20 tpm)
3. Methylprednisolone 125mg (IV)
4. Dexamethasone 5 mg (IV)
5. Pct 1000 mg (infus)
10. Aktivitas Hidup Sehari-hari
a. Indeks Katz : A / B / C / D / E / F / G
b. Oksigenasi : Tn. Z tidak menggunakan oksigen
c. Cairan dan elektrolit : Tn. Z minum 3-4 x sehari (setiap 1 gelas
jumlahnya ± 4500cc)
d. Nutrisi : Pasein mengatakan sebelum sakit pasein makan 1 hari 3
sampai 4 x sehari makan. Saat sakit, klien mengatakan selalu makan
makanan rumah sakit tetapi tidak habis di makan.
e. Eliminasi : Tn. Z mengatakan sebelum sakit pasien BAB 2x sehari
sedangkan setelah sakit 1x sehari dengan konsistensi feses saat
sebelum sakit keras dan setelah sakit lunak. Warna sebelum sakit
coklat sedangkan setelah sakit kuning pucat. Sedangkan untuk BAK,
orang tua pasien mengatakan sebelum sakit, frekuensi BAK pasien
3x sehari dengan jumlah 1700 cc/hari sedangkan sakit frekuensi
BAK pasien 2-3x sehari dengan jumlah 1200 cc/hari.
f. Aktivitas : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan
perkerjaan berkebun di belakang rumah. Saat sakit, klien hanya bisa
berbaring.
g. Istirahat dan Tidur : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur nya
normal. Saat sakit, klien hanya bisa terbaring.
h. Personal Hygiene : Tn. Z mengatakan sebelum sakit mandi 2-3 x
sehari dengan sabun, oral hygienie, gosok gigi 3x sehari dengan
pasta gigi, cuci rambut 2x sehari dengan shampo. Namun, ketika
sakit, pasien mandi 1-2x sehari dengan sabun, gosok gigi 2x sehari.
i. Seksual : Tn. Z mengatakan tidak ada masalah dengan seksualnya.
j. Rekreasi : Tn. Z mengatakan setiap tahun saat lebaran ia dan anak-
anaknya selalu berkunjung kerumah keluarganya.
k. Psikologis : Tn. Z mengatakan ia merasakan cemas dan gelisah.

11. Pengkajian/Tinjauan Sistem

a. Pemeriksaan umum
TTV = TD = 150/ 90 mmHG
 23

N = 55
SPO2 = 99 %
S = 38,6
RR = 20 X menit
b. Kepala
Bentuk kepala semetris, rambut merata, kebersihan rambut baik,
tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Bentuk mata klien simetris, reflek kupil baik terhadap cahaya.
d. Hidung
Bentuk hidung klien semetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pernapasan cuping hidung.
e. Mulut
Mukosa bibir klien kering.
f. Telinga
Bentuk telinga klien semetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri
tekan.
g. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid tidak, terdapat lesi, reflek menelan
baik, terdapat benjolan sekitar 10 cm di bagian leher kanan dan
terdapat nyeri tekan.
P : Saat diam
Q : Seperti di tusuk – tusuk
R : Leher
S : 6-7 (Berat)
T : Hilang datang
h. Paru – paru
Bentuk dada simetris tidak terdapat lesi tidak terdapat suara
tambahan , terdengar vesikuler perkusi sonor tidak terdapat nyeri
tekan
i. Abdomen
Bentuk abdomen semetris, tidak terdapat nyeri tekan .
j. Ekstermitas atas
Tanpak semetris tidak ada kelambatan tonus otot
k. Ekstermitas bawah
Tanpak semetris tidak ada kelambatan tonus otot
5555 5555
5555 5555
 24

Keterangan :
1. Ada sedikit kontraksi tetapi tidak dapat didapatkan gerakan
persendian yang harus di guankan oleh otot
2. Ada gerakan tetapi tidakn bias melawan geravitas
3. Ada gerakan dan bias melawan geravitasi
4. Dapat melawan gaya berat dan dapat menahannya
5. Tidak ada gerakan kelumpuhan dan normal .
l. Integumen
Tanpak bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi.
m. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada gangguan genetalia dan tidak terpasang
kateter.

12. Status Kognitif / Afektif / Sosial

a. Kognitif : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, dapat
memberikan jawaban saat dilakukan anamnesa dan pengkajian.
b. Afektif : pasien memperhatikan perawat saat perawat menjelaskan dan
melakukan pengkajian.
c. Sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik terhadap orang
disekitarnya.

13. Data penunjang

TGL : 25 oktober 2021

No Parameter Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 10,6 gr/ dl P:14-18,w;12-165-
12
2 Leukosit 6000 10/ul 5-10

3 Eritrosit 3,92 10/ul P:4-5/w:3,5-5

4 Trombosit 269,00010/ul 150-400

5 Hematocrit 30% A;30-4/d:40-50

6 Diff-count 64 % 15-50
1. Lym 9% 2-15
2. Mind 26 % 35-80
3. Gram
 25

7 Mcv 78 fi 79-99

8 Mch 27 Pg 27-31

9 Mchc 35 % 33-37

10 BT 3’30 menit 2-6

11 CT 6’60 menit 2-9

\12 Gol. Darah B+

13 GDS 347 mg/dl 70-150

 26

B. Analisa data
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 19 oktober 2020, maka
selanjutnya dilakukan analisa data sebagai berikut:
1. Data subjektif: : klien mengatakan nyeri bagian leher
p: saat diam
Q : seperti di tusuk – tusuk
R : leher
S: 6-7
T : hilang datang
Data objektif : klien tanpak megeringis dan mencari posisi
Klien tampak gelisah
Leher klien tanpak benkak ( abses ) sekitar 10 cm
Masalah keperawatan adalah : nyeri akut
TTV: TD ; 150/90
N : 55
RR : 20 x Menit
P : 38,7 o C
Spo2 : 98 %
2. Data subjektif : klien mengatakan badan nya panas sejak ada benjolan di
leher sampai mengigl.
Data objektif : klien tanpak pucat dan lemas
Suhu klien : 38,7 o C
Spo2 : 98 %
Masalah keperawatan adalah : Hipertermi
3. Data subjektif : klien mengatakan klien susah tidur di akibat kan nyeri di
bagian leher mengeluh terjaga ,mengeluh tidak nyenyak tidur
Data objektif : klien tanpak cekung
Suhu klien : 38,7 o C
Spo2 : 98 %
Masalah keperawatan adalah : gangguan pola tidur
4. Data subjektif : klien mengatakan memilikit riwayat DM selama 4 tahuan
tetapi klien jarang memeriksakan kadar glukosa darah nya di pelayanan
kesehatan, klien mengatakan kepalanya terasa pusing.
Data objektif : Mukosa bibir klien tampak kering, GDS : 347 mg/dL

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses) (D.0077)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) (D.01030)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (D.0055)
4. ketidak stabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan ketidak tepatan
pemantauan glukosa (D.0027)
 27

D. Rencana keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (abses) (D.0077)
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan
tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :
a) Keluhan nyeri menurun
b) Gelisah menurun
c) Kesulitan tidur menurun
Intervensi :
Observasi :
a) Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik :
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Mis.
Terapi musik, kompres hangant/dingin, terapi bermain)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri
d) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
e) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
f) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) (D.01030)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan termoregulasi klien
membaik dengan kriteria hasil :
 28

a) Menggigil menurun
b) Kulit merah menurun
c) Suhu tubuh membaik
d) Tekanan darah membaik
Intervensi :
Observasi :
a) Identifikasi penyebab hipertermia (Mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
b) Monitor suhu tubuh
c) Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
a) Sediakan lingkungan yang dingin
b) Longgarkan atau lepaskan pakaian
c) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d) Berikan cairan oral
e) Lakukan pendinginan eksternal (kompres hangat/dingin)
f) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi :
a) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (D.0055)
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan
pola tidur klien membaik dengan kriteria hasil :
a) Keluhan sulit tidur menurun
b) Keluhan sering terjaga menurun
c) Keluhan istirahat tidak cukup menurun
Intervensi :
Observasi :
a) Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 29

b) Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis

Terapeutik :
a) Modifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan, kebisingan, dan tempat
tidur)
b) Batasi waktu tidur siang, jika perlu
c) Fasilitasi menghilangkan stres, jika perlu
d) Tetapkan jadwal tidur rutin
e) Lakukan prosedur untuk meingkatkan kenyaman (Mis. Pengaturan
posisi)
Edukasi :
a) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit
b) Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
4. ketidak stabilan kadar glukosa darah b/d ketidak tepatan pemantauan
glukosa (D.0027)
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 di harapkan
kestabilan kadar glukosa darah klien meningkat dengan kriteria hasil :
a) Pusing menurun
b) Mulut kering menurun
c) Kadar glukosa dalam darah membaik
Intervensi :
Observasi :
a) Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
b) Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
c) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Terapeutik :
a) Berikan cairan oral
b) Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi :
a) Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
b) Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
c) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
d) Ajarkan pengelolaan diabetes (Mis. Penggunaan insulin, obat oral)
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 30

E. Implementasi
1. Implementasi pada tanggal 25 oktober 2021 pukul 16.30. D : Data
subjektif: : klien mengatakan nyeri bagian leher p : saat diam Q : seperti
di tusuk – tusuk. R : leher S: 6-7 T : hilang datang Data objektif: klien
tanpak megeringis dan mencari posisi Klien tampak gelisah TTV: TD :
150/90N : 55 RR : 20 x/menit P : 38,7 Spo2 : 98 %. A : a.
Mengidentifikasi lokasi nyeri. b. Memfasilitas istirahat dan tidur. c.
Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri. d. Mengontrol lingkungan
yang memperbuat rasa nyeri, kolaborasi pemberian antibiotik. R : klien
mengatakan nyeri nya berkurang sedikit.
Implementasi pada tanggal 26 oktober 2021. D : Data Subjektif : klien
mengatakan masih tersa nyeri tetapi tidak kuat nyeri nya di karenakan
sudah di lakukan oprasi. P : saat diam. Q : seperti tusuk tusuk R : leher
S:2-3. T : hilang datang. Data objektif : klien tampak lebih segar di
bandikan hari pertama TTV: TD ; 130/90N : 55 RR : 20 x Menit P :
36,7 Spo2 : 98 %. A : a. Mengidentifikasi lokasi nyeri. b. Memfasilitas
istirahat dan tidur. c. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri. d.
Mengontrol lingkungan yang memperbuat rasa nyeri. e. Berkolaborasi
pemberian antibiotik. R : klien mengatakan nyeri nya berkurang.
2. Implementasi pada tanggal 25 oktober 2021 pukul 16.30. D : Data
subjektif : klien mengatakan badan nya panas sejak ada benjolan di leher
sampai mengigl. Data objektif : klien tanpak pucat dan lemas suhu klien
: 38,7 Spo2 : 98 %. A : a. Memonitor TTV. b. Memberikan cairan oral. c.
Lakukan pendinginan eksternal (kompres hanggat). d. Menganjurkan tirah
baring. e. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV. f. Memonitor
tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi. g. Menyesuaikan suhu
lingkungan dengan kebutuhan klien. h. Berkolaborasi pemberian
antipiretik paracetamol 1 gram setiap 6 jam. R : klien mengatakan setelah
di lakukan pemberian obat panas nya turun sedikit mendingan .
Implementasi pada tanggal 26 oktober 2021. D : Data Subjektif : klien
mengatakan tidak terlalu panas seperti sebelum sudah mendingan untuk
 31

sekarang tetap kadang malam nya kembali badan nya panas . Data Objektif
klien tampak segar suhu tubuh klien 36.7 Spo2 : 98 %. A : a. Memonitor
TTV. b. Memberikan cairan oral. c. Melakukan pendinginan eksternal
(kompres hangat). d. Menganjurkan tirah baring. d. Berkolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit IV. e. Memonitor tekanan darah , frekuensi
pernapasan dan nadi. f. Menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
klien. g. Berkolaborasi pemberian antipiretik paracetamol. R : klien
mengatakan setelah di lakukan perawatan panas nya turun.
3. Implementasi pada tanggal 25 oktober 2021 pukul 16.30. D : Data
subjektif : klien mengatakan klien susah tidur akibat lingkungan berisik
dan di tambah nyeri di bagian leher, mengeluh terjaga ,mengeluh tidak
nyenyak tidur. Data Objektif : klien tampak cekung dan lemah. A : a.
Mengidentifikasi pada aktifitas faktor gangguan tidur. b. Memodifikasi
lingkungan, batasi tidur siang. c. Mengidentifikasi obat tidur yang di
konsumsi. d. Menjelaskan penting tidur cukup selama sakit. e.
Menganjurkan menghindari makan/minum yang menganggu tidur. R :
klien mengatakan sudah sedikit memahami tentang penting nya tidur saat
sakit klien mencoba paksa tidur.
Implementasi pada tanggal 26 oktober 2021. D : Data subjektif : klien
mengatakan tidurnya sudah bisa sebab nyeri di leher sudah berkurang
setelah di lakukan oprasi. Data objektif : klien mata cekung kurang klien
tampak segar. A : a. Mengidentifikasi pada aktivitas faktor gangguan tidur.
b. Memodifikasi lingkungan, batasi tidur siang. c. Mengidentifikasi obat
tidur yang di konsumsi. d. Menjelaskan penting tidur cukup selama sakit.
d. Menganjurkan menghindari makan/minum yang menganggu tidur. R :
klien mengatakan sudah coba supaya tidur di karenakan kondisi
lingkungan yang berisik .
b. Implementasi pada tanggal 25 Oktober 2021. D : DS : Klien mengatakan
memilikit riwayat DM selama 4 tahuan tetapi klien jarang memeriksakan
kadar glukosa darah nya di pelayanan kesehatan, klien mengatakan
kepalanya terasa pusing. DO : Mukosa bibir klien tampak kering, GDS :
 32

347 mg/dL. A : a. Mengidentifikasi kemukinan penyebab hiperglikemia. b.

Memonitor kadar glukosa darah. c. Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia. R : DS : Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing.
DO : Mukosa bibir klien tampak masih kering.
Implementasi pada tanggal 26 Oktober 2021. D : DS : Klien mengatakan
kepalanya sedikit pusing. DO : Mukosa bibir klien tampak masih sedikit
kering. GDS : 310 mg/dL. A : : a. Mengidentifikasi kemukinan penyebab
hiperglikemia. b. Memonitor kadar glukosa darah. c. Memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia. d. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri. R : DS : Klien mengatakan akan memonitor kadar glukosa
darahnya. Klien mengatakan pusing kepala nya sedikit berkurang. DO :
Mukosa bibir klien tampak sedikit lembab.
 33

F. Evaluasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (abses)
Evaluasi pada tanggal 25 oktober 2021. S : klien mengatakan merasa masi
terasa nyeri di bagian leher. P : saat diam. Q : seperti di tusuk – tusuk. R
: leher S: 6-7. T : hilang datang. Klien tampak meringis. A : masalah
belum teratasi. P : lanjutkan intervensi.
Evaluasi pada tanggal 26 oktober 2021. S : klien mengatakan masih tersa
nyeri tetapi tidak kuat nyeri nya di karnakan sudah di lakukan oprasi. P :
saat diam. Q : seperti tusuk-tusuk. R : leher S: 2-3. T : hilang datang. O :
klien tampak lebih segar di banding hari pertama. A : masalah teratasi. P :
hentikan intervensi.
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi)
Evaluasi pada tanggal 25 oktober 2021. S : klien mengatakan badan nya
panas sejak ada benjolan di leher mengigil. O : klien tampak pucat dan
lemas, suhu tubuh klien 38,7 C, klien tampak meringis. A : masalah belum
teratasi. P : lanjutkan intervensi.
Evaluasi pada tanggal 26 oktober 2021. S : klien mengatakan tidak terlalu
panas seperti sebelum sudah mendingan untuk sekarang tetap kadang
malam nya kembali badan nya panas . O : klien tampak segar. S : 36,7. A :
masalah teratasi. P : hentikan intervensi.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
Evaluasi pada tanggal 25 oktober 2021. S : klien mengatakan klien susah
tidur akibat lingkungan berisik dan di tambah nyeri di bagian leher,
mengeluh terjaga, mengeluh tidak nyenyak tidur. O : mata klien tampak
cekung dan lemah, klien tampak meringis. A : masalah belum teratasi. P :
lanjutkan intervensi.
Evaluasi pada tanggal 26 oktober 2021. S : klien mengatakan tidurnya
sudah bisa sebab nyeri di leher sudah berkurang setelah di lakukan operasi
dan suara berisik berkurang. O : mata klien tampak tidak terlalu cekung
dan klien tampak segar. A : masalah teratasi. P : hentikan intervensi.
 34

4. Ketidak stabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan ketidak tepatan

pemantauan glukosa
Evaluasi pada tanggal 25 Oktober 2021. S : Klien mengatakan akan
memonitor kadar glukosa darahnya. Klien mengatakan pusing kepala nya
sedikit berkurang. O : Mukosa bibir klien tampak sedikit lembab. GDS :
347 mg/dL. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.
Evaluasi pada tanggal 26 Oktober 2021. S : Klien mengatakan akan
memonitor kadar glukosa darahnya. Klien mengatakan pusing kepala nya
sedikit berkurang. O : Mukosa bibir klien tampak sedikit lembab. GDS :
310 mg/dL. A : masalah teratasi sebagian. P : intervensi dilanjutkan.
 BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini akan memberikan ulasan dan bahas mengenai abses coll ditinjau dari
sudut pandang konsep dan teori. Pembahasan difokuskan pada askep pengkajian
dan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi serta evaluasi.
A. Pembahasan Proses Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Setiadi, 2012). Pengkajian adalah proses untuk
mengumpulkan dan menganalisa data dalam menentukan diagnosa
keperawatan.
Dalam tahap pengkajian ini, penulis melaksanakan pengkajian
secara komprehensif kepada Tn. Z di tanggal 25 Oktober 2021 dengan
cara wawancara secara langsung dan pengamatan/observasi kepada
klien untuk menunjang data dengan wawancara untuk mengumpulkan
informasi serta keluhan atau masalah keperawatan yang dialami Tn. Z
dengan sistemik dan terus-menerus. Pada wawancara ini sehingga
memperoleh informasi kemudian dimasukkan dalam data subjektif yaitu
bersumber dari klien serta penulis juga melakukan pengamatan secara
langsung yaitu data objektif mengamati secara langsung keadaan Tn. Z.
Pada pengkajian ini data subjektif dan data objektif merujuk pada
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Sehingga
didapatkan informasi sebagai berikut :
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) nyeri akut terdiri dari
tanda dan gejala mayor dan tanda dan gejala minor. Adapun tanda dan
gejala mayor yaitu mengeluh nyeri, tampak meringis, bersifat protektif
(misalnya waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur sedangkan tanda dan gejala minor adalah tekanan

35
 36

darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses

berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.
Saat dilakukan pengkajian yang ditemukan pada Tn. Z dengan abses
leher terdapat beberapa tanda dan gejala yang sama dan tidak sama
dengan teori nyeri akut. Tanda dan gejala yang sama adalah klien
mengeluh nyeri, klien tampak meringis, bersifat protektif, klien gelisah
dan sulit tidur. Sedangkan tanda dan gejala yang tidak ditemukan pada
Tn. Z dengan yang ada diteori adalah frekuensi nadi klien meningkat,
tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah,
proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri dan
diaforesis.
Menurut Smeltzer dan Bare (2013), gejala dari abses tergantung
kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf.
Gejalanya bisa berupa nyeri, nyeri tekan, teraba hangat, pembengakakan,
kemerahan dan demam.
Saat dilakukan pengkajian subjektif penulis mendapatkan informasi
dari wawancara kepada Tn. Z yang mengatakan bahwa 5 minggu
sebelum klien masuk rumah sakit klien menahan sakit nyeri leher sebelah
kanannya, awalnya benjolannya kecil namun lama-kelaman benjolannya
menjadi besar dan terasa nyeri saat ditekan. Klien juga merasakan ingin
demam, saat klien merasa benjolannya semakin membesar, akhirnya
klien periksa di RS dan di anjurkan untuk operasi. Saat dilakukan
pengkajian objektif dengan melakukan pengamatan secara langsung pada
Tn. Z tampak abses pada lehernya kemerahan, teraba hangat dan
bengkak.
Pada saat dilakukan pengkajian penulis tidak menemukan perbedaan
antara teori abses leher dan kondisi yang ditemukan pada Tn. Z.
Saat melakukan pengkajian ada beberapa faktor penunjang dan
faktor penghambat. Faktor penunjang antara lain klien menunjukkan
sikap yang sangat kooperatif sedangkan faktor penghambatnya adalah
terbatasnya waktu pengkajian dan pendokumentasian yang diberikan.
 37

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah
(Nursalam, 2011).
Diagnosa utama yang ditegakkan pada Tn. Z dengan abses leher
setelah didapatkan data atau informasi dari pengkajian yang telah
dilakukan sehingga diagnosa dapat ditentukan merujuk pada Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) dari buku Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI). Dalam penentuan diagnosis klien Tn. Z
penulis menspesifikkan dengan diagnosa utama atau prioritas untuk lebih
maksimal dalam pemberian asuhan keperawatan yang diberikan dan
dapat memenuhi tujuan dan kriteria hasil sesuai yang diharapkan.
Pada diagnosa utama atau prioritas pada Tn. Z ada nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (abses). Didukung oleh
teori Smeltzer dan Bare (2013), gejala dari abses tergantung kepada
lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa
berupa nyeri, nyeri tekan, teraba hangat, pembengakakan, kemerahan dan
demam. Hal ini didukung oleh penelitian Eva (2020) tentang asuhan
keperawatan pada pasien pre dan post operasi cholelitiasis yang di rawat
di rumah sakit menunjukkan bahwa terdapat persamaan diagnosa yang
muncul antara kedua klien yaitu nyeri akut.
Berdasarkan teori terdapat 2 diagnosa keperawatan yang muncul saat
pre-operasi. Diagnosa keperawatan berdasarkan teori Nyeri akut dan
Hipertermia (Herdman, 2017). Sedangkan diagnosa keperawatan yang
ditegakkan penulis pada kasus Tn. Z ada 4 diagnosa keperawatan yang
muncul yaitu nyeri akut, hipertermia, gangguan pola tidur dan ketidak
stabilan kadar glukosa darah. Diagnosa-diagnosa yang diangkat pada
kasus yaitu berdasarkan keluhan-keluhan yang dirasakan oleh klien.
 38

3. Rencana Keperawatan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi atau mengkoreksi masalah-masalah yang telah
diidentifikasi pada diagnosis keperawatan. Tahap ini dimulai setelah
menentukan diagnosis keperawatan dan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Nursalam, 2011).
Pada intervensi atau rencana, proses keperawatan setelah data
terkumpul, di analisa dan ditentukan rencana keperawatan. Perencanaan
juga disusun berdasarkan prioritas masalah, tujuan dari tindakan,
penentuan kriteria hasil dan rencana tindakan pada masing-masing
diagnosa keperawatan.
Rencana keperawatan yang penulis susun dalam karya ilmiah akhir
ini menggunakan referensi dari Nurarif (2015). Pada pelaksanaannya
disesuaikan dengan kasus dan kebutuhan klien. SLKI (Standar Luaran
Keperawatan Indonesia) digunakan pada saat merumuskan tujuan
keperawatan dan kriteria hasil. Sedangkan SIKI (Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia) digunakan sebagai referensi dalam merumuskan
intervensi keperawatan.
Penentuan intervensi keperawatan dalam Karya Ilmiah Akhir ini
menggunakan referensi dengan mempertimbangkan jenis
intervensi/tindakan yang sesuai dengan kemampuan perawat, kondisi
klien, penilaian efektivitas dan efisiensi keberhasilan mengatasi masalah
klien. Pada Karya Ilmiah Akhir ini menggunakan beberapa intervensi
salah satunya adalah dengan mengidentifikasi lokasi nyeri, memfasilitasi
istirahat dan tidur, menganjurkan monitor nyeri secara mandiri,
mengontrol lingkungan yang memperberat dan memperingan nyeri,
kolaborasi pemberian antibiotik.
 39

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari implementasi adalah
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2011).
Pada tahapan implementasi keperawatan ini penulis melaksanakan
asuhan keperawatan sesuai dengan rencana atau intervensi keperawatan
yang mengacu pada Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
dan telah dimodifikasi sesuai dengan kondisi kemungkinan sumber daya
yang ada.
Implementasi keperawatan ini dilaksanakan pada tanggal 25 Oktober
2021 hingga 26 Oktober 2021. Secara umum, intervensi yang telah
direncanakan pada diagnosa keperawatan dapat diimplementasikan baik
yang bersifat mandiri maupun kolaborasi. Teori ini sejalan dengan kasus
pada Tn. Z untuk mengatasi nyeri akut dengan mengidentifikasi lokasi
nyeri, memfasilitas istirahat dan tidur, menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri, mengontrol lingkungan yang memperberat dan
memperingan rasa nyeri, berkolaborasi pemberian antibiotik.
Partisipasi dari pasien yang kooperatif sangat berperan penting,
sehingga penulis mendapatkan respon yang baik pula ketika melakukan
implementasi keperawatan.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan,
rencana intervensi, dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkan
perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian,
analisis, perencanaan, dan implementasi intervensi (Nursalam, 2011).
Evaluasi keperawatan pada Karya Ilmiah Akhir ini dilakukan selama
2 hari yaitu pada tanggal 25 Oktober 2021 hingga 26 Oktober 2021.
Tujuan dari evaluasi keperawatan adalah untuk mengakhiri,
 40

memodifikasi atau meneruskan rencana tindakan keperawatan yang telah

diberikan kepada klien dengan terlebih dahulu menganalisa masalah
kesehatan klien apakah tidak teratasi, teratasi sebagian atau masalah
teratasi dengan membandingkan antara tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan pada rencana asuhan keperawatan dengan evaluasi
keperawatan.
Berdasarkan evaluasi penulis dari tiga diagnosa keperawatan yang
diangkat pada Tn. Z setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari
dari hasil evaluasi menunjukkan bahwa 3 diagnosa keperawatan teratasi
antara lain : Nyeri akut, Hipertermi dan gangguan pola tidur. Sedangkan
evaluasi menunjukkan bahwa 1 diagnosa keperawatan yang teratasi
sebagian antara lain : ketidak stabilan kadar glukosa darah.
Faktor penghambat implementasi dalam asuhan keperawatan untuk
hal ini disebabkan karena klien kurang kooperatif saat dilakukan
implementasi untuk 1 diagnosa tersebut.
B. Pembahasan praktik profesi keperawatan dalam pencapaian target
kompetensi
Karya Ilmiah Akhir ini dengan judul asuhan keperawatan pada abses leher,
Karya Ilmiah Akhir ini penulis menjalankan peran perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan dilakukan dengan memperhatikan keadaan kebutuhan
dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan
dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditemukan diagnosa
keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat
sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi
tingkat perkembangan.
Pemberi asuhan keperawatan ini dilakukan dari yang sederhana sampai
dengan kompleks Penulis juga menjalankan peran sebagai edukasi. Peran ini
dilakukan dengan menjelaskan cara mengatasi rasa nyeri pada klien .
Target kompetensi yang didapatkan penulis sesuai dengan tujuan awal
dilakukan penulisan karya ilmiah akhir adalah memperoleh pengalaman yang
nyata dalam penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan abses leher
 41

melalui pengkajian dan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi

serta evaluasi keperawatan.
Penulisan Karya Ilmiah Akhir dalam pemberian asuhan keperawatan,
penulis dapat melakukan dengan baik dan tanpa mengalami hambatan karena
didukung oleh proses keperawatan yang sesuai dengan konsep yang didapat.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan yang ditulis merujuk pada masalah dan tujuan penulisan.
Bagaimana teori diterapkan dalam situasi yang nyata serta hasil yang diperoleh,
hambatan atau kemudahan yang dialami. Saran adalah usulan operasional yang
diajukan untuk mengatasi atau mengurangi hambatan-hambatan yang muncul
pada saat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. Z sesuai dengan apa saja yang
dijelaskan dalam kesimpulan.
A. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan dalam menyusun Karya
Ilmiah Akhir ini, maka penulis dapat menyimpulkan beberapa hal
diantaranya:
1. Asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan abses leher penulis menegakkan 4
diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut, hipertemia, gangguan pola tidur
dan ketidak stabilan kadar glukosa darah.
2. Berdasarkan dari keempat diagnosa keperawatan yang diangkat pada Tn. Z
setelah dilakukan asuhan keperawatan selama proses keperawatan 2 hari
yaitu pada tanggal 25-26 Oktober 2021 menunjukkan bahwa 3 diagnosa
keperawatan teratasi dan 1 diagnosa keperawatan teratasi sebagian.
3. Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan
perencanaan pada asuhan keperawatan, kondisi klien serta sarana dan
prasarana yang ada di rumah sakit dengan memperhatikan beberapa aspek
yaitu mengarah pada tujuan yang akan dicapai dan melibatkan kerjasama
yang baik dengan klien dan keluarga.

B. Saran
Berdasarkan hasil kesimpulan diatas, maka penulis mengajukan beberapa
saran sebagai pertimbangan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
khususnya pada klien dengan Tn. Z yaitu :
1. Untuk Keluarga

42
 43

Diharapkan sebagai keluarga, mampu merawat anggota keluarga yang

mengalami nyeri aku terutama nyeri akut yang dialami oleh pasien.
2. Untuk Mahasiswa/i
Penulisan Karya Ilmiah Akhir ini diharapkan dapat dijadikan referensi
tambahan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
abses leher dan selalu inovatif untuk mengembangkan tindakan
keperawatan yang dilakukan sesuai dengan evidence based.
 44

DAFTAR PUSTAKA
Anisa, K. (2019). Efektifitas Kompres Hangat Untuk Menurunkan Suhu Tubuh
Pada an.D Dengan Hipertermia. Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan: Wawasan
Kesehatan, 5(2), 12-17. Diunduh pada tanggal 29 Januari 2020 dari,
https://www.researchgate.net/publication/330841096_EFEKTIFITAS_KO
MPRES_HANGAT_UNTUK_MENURUNKAN_SUHU_TUBUH_PADA
_AND_DENGAN_HIPERTERMIA
Brunner and Suddarth’s. 2013 Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8
volume 2. Jakarta : EGC.
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2012
Carpenito, Lynda Juall & Moyet, Buku Saku; Diagnosis Keperawatan,
th
13
Corwin, Elizabeth J. 2015. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Edition, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2013
Fachruddin D. Abses Leher dalam. In: Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 5.
Jakarta:Balai penerbit FKUI; 2016. P185-9
Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor dalam bahasa Inggris :
kurt J. Lessebacher. Et. Al : editor bahasa Indnesia Ahmad H. Asdie. Edisi
13. jakarta : EGC. 2012
Nanda International, Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi,
Penerbit
Nursalam. (2011). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktik.
Jakarta: Salemba Medika
Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma, Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA; NIC-NOC, Mediaction
Publishing, Jakarta, 2013
Nurarif, Amin, Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 1 dan 2. Yogyakarta:
Mediaction
 45

Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor Huriawati Hartanta. Edisi
2.
Jakarta:EGC. (2014)
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan ke-
3. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan ke-
2. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan ke-2.
Jakarta: DPP PPNI
Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori
dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu
Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Bruner and Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al) Editor bahasa
Indonesia :Monica Ester. Edisi 8 jakarta : EGC,2017.
Kusuma hardi (2015). Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan
NANDA Nic-Noc edisi revisi jilid 2. Mediaction. Yogyakarta
 46

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Zulfaniah Triani Ningsih

Tempat,Tanggal Lahir : Menjalin 25 april 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Status Dalam Keluarga : Anak ke-4 dari 4 bersaudara
Alamat Sekarang : Jln. Sungai raya komplek kopri gg beringin 6 nmr 172
No. Hp : 081522537616
Email : zulfa250498@gmail com
Nama Orang Tua
Ayah : Alm Suherman
Ibu : Sudarni Amd
Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri 6 Mempawah Hilir (2005 – 2011 )
2. SMP Negeri 2 Mempawah Hilir (2011-2014)
3. SMA Negeri 1 Mempawah Hilir (2014-2017)
4. STIK Muhammadiyah Pontianak 2017 -
sekarang