Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Ny.

S dengan Cephalgia
Di Rs. Universitas Tanjungpura Pontianak

KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:

RADITA DWI SAFITRI

NIM. SRP21318008

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN REGULER A

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2022
 HALAMAN PERSETUJUAN
SIDANG KARYA ILMIAH AKHIR

Judul Karya Ilmiah Akhir : Asuhan keperawatan nyeri akut Pada Ny. S dengan
Cephalgia Di Rs. Universitas Tanjungpura
Pontianak

Nama : Radita Dwi Safitri

NIM : SRP21318008

Program Studi : Profesi Ners Keperawatan Reguler A

Menyetujui,
Pembimbing

Ns. Dinarwulan Puspita, M. Kep

NIDN : 1110078301

i
 HALAMAN PENGESAHAN
KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)

Oleh:

RADITA DWI SAFITRI

NIM. SRP21318008

Telah dipertahankan dihadapan dewan penguji Karya Ilmiah Akhir,

Program Studi Ners Kelas Reguler A
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak
Tanggal : 11 Juli 2022
Disetujui,

Pembimbing Penguji

Ns. Dinarwulan Puspita, M. Kep Ns. Syahid Amrullah, M.Kep

NIDN : 111007830 NIDN : 1110048702

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners

Ns. Indah Dwi Rahayu, M.Kep

NIDN : 1124058601

ii
 SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa Karya Ilmiah Akhir ini adalah benar-benar
hasil pekerjaan saya. Adapun kutipan atau karangan hanya sebatas referensi semata
dan apabila dikemudian hari karya ilmiah akhir yang saya buat ini terbukti meniru
atau menjiplak karya orang lain, saya bersedia mendapat sanksi akademis maupun
sanksi pidana dari lembaga yang berwenang.

Pontianak, Juli 2022

Hormat saya,

RADITA DWI SAFITRI

NIM. SRP21318008

iii
STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK PROGRAM STUDI NERS
KEPERAWATAN Karya Ilmiah Akhir, 11 Juli 2022

Radita Dwi Safitri

Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada Ny.S dengan Cephalgia di RS.

Universitas Tanjungpura Pontianak.
Iii + 55 Halaman + 2 tabel

ABSTRAK
Latar Belakang: Cephalgia atau nyeri kepala adalah rasa tidak nyaman, rasa sakit
yang terjadi pada seluruh daerah kepala atau bagian atas dari kepala dan terkadang
menyebar ke wajah, gigi, rahang, mata, leher, hidung dan telinga. Prevalensi sakit
kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita
sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita,dan 75 %
dari jumlah di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya
konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak (62,7 %).
Tujuan : Memberikan gambaran kegiatan pelaksanaan praktek klinik profesi stase
keperawatan medikal bedah yang berfokus pada penerapan asuhan keperawatan
dengan masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(Cephalgia) pada Ny.S di Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Kota
Pontianak.
Metode : Penulisan karya ilmiah akhir (KIA) ini menggunakan metode deskriptif
dalam bentuk analisa masalah dengan pendekatan asuhan keperawatan yang
komprehensif.
Kesimpulan : Berdasarkan data subjektif dan objektif penulis mendapatkan
masalah keperawatan nyeri akut, kemudian penulis melakukan intervensi serta
implementasi, dan setelah itu penulis melakukan evaluasi masalah keperawatan
pada Ny.S masalah teratasi sebagian.
Kata Kunci : Nyeri Kepala (Cephalgia), dan Nyeri Akut.

iv
STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK PROGRAM STUDI NERS
KEPERAWATAN Karya Ilmiah Akhir, 11 Juli 2022

Radita Dwi Safitri

Acute Pain Nursing Care for Mrs. S with Cephalgia at the Hospital.
Tanjungpura University, Pontianak.
Iii + 55 Pages + 2 tables

ABSTRACT
Background: Cephalgia or headache is discomfort, pain that occurs in the entire
head area or the top of the head and sometimes radiates to the face, teeth, jaw, eyes,
neck, nose and ears. The prevalence of headaches in the USA shows that 1 in 6
people (16.54%) or 45 million people suffer from chronic headaches and 20 million
of 45 million are women, and 75% of the number above are tension headaches
which have an impact on decreased concentration. study and work as much as
(62.7%).
Destination : Provide an overview of the implementation of clinical practice
activities for medical-surgical nursing professions that focus on the application of
nursing care with the problem of acute pain associated with physiological injury
agents (Cephalgia) to Mrs. S in the Syafir Room, Tanjungpura University Hospital,
Pontianak City.
Method : The writing of this final scientific paper (STORY) uses a descriptive
method in the form of problem analysis with a comprehensive nursing care
approach.
Conclusion : Based on subjective and objective data, the writer got the acute pain
nursing problem, then the writer intervened and implemented it, and after that the
writer evaluated the nursing problem in Ny.S, the problem was partially resolved.
Keywords: Headache (Cephalgia), and Acute Pain.

v
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Radita Dwi Safitri

Nama Panggilan : Radita
Tempat /Tanggal Lahir : Pontianak, 14 Januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Keramat 1, Kuala Dua, Gg. Tegal Sari 1
Hobi : Musik
Status Pekerjaan : Mahasiswi
Status Dalam Keluarga : Anak Ke-2 dari 2 saudara
Nama Ayah : Sukimin
Nama Ibu : Ngatinem
IG : _01Safitri
Motto : Hari ini adalah pelajaran untuk menjadikan diri
sendiri lebih baik di hari esok dan seterusnya. Jangan
pernah menyerah terus berdoa dan berusaha.

vi
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb
Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan
seluruh rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga kita masih
diberikan kesempatan dan kesehatan untuk menjalankan kehidupan ini
menjadi lebih baik dengan penuh kasih sayang-Nya. Shalawat dan salam
semoga selalu tercurahkan, terlimpahkan kepada Nabi kita Muhammad
SAW yang telah membawa kita dari zaman kegelapan dan kebodohan ke
zaman yang terang benderang seperti sekarang ini serta kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi sehingga penulis dapat menyelesaikan karya
ilmiah akhir dengan judul “Asuhan keperawatan Nyeri Akut Pada Ny. S
dengan Cephalgia Di Rs. Universitas Tanjungpura Pontianak”.
Selama penyusunan Karya Ilmiah Akhir, penulis banyak mendapatkan
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak untuk itu penulis
menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak Haryanto, S.Kep, Ns, MSN, Ph. D. Selaku Ketua Sekolah Tinggi
Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak.
2. Ibu Ns. Indah Dwi Rahayu,M.Kep. Selaku Ketua Prodi Sekolah Tinggi
Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak.
3. Ibu Ns. Dinarwulan Dari, M.Kep., Selaku Dosen pembimbing yang
telah memberikan bimbingan, motivasi dan masukan sehingga dapat
menyelesaikan karya ilmiah akhir pada waktunya.
4. Dosen dan seluruh civitas akademik STIK Muhammadiyah Pontianak
yang telah banyak membantu baik dalam ilmu yang diberikan maupun
hal lain yang membantu penulis dalam menyelesaikan karya ilmiah
akhir.
5. Kepada kedua orang tua tercinta yang telah menyemangati serta
memberikan dukungan kepada penulis baik bateri, psikologi serta moral
dan selalu mendoakan penulis setiap wujudnya dalam penyelesaian
karya ilmiah akhir.

vii
6. Rekan-rekan satu bimbingan dan seperjuangan mahasiswa/i Prodi S1
Reguler Angkatan 2017 STIK Muhammadiyah Pontianak yang selalu
bekerja sama dengan baik dan saling memberikan motivasi dalam
proses penyelesaian karya ilmiah akhir
7. Keluarga dan sahabat yang selalu memberikan saya support dan
motivasi untuk selalu tetap optimis dalam penyelesaian karya ilmiah
akhir.
8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas segala
bantuan, perhatian, motivasi dan kerja sama kepada penulis.
Penulis telah berusaha seoptimal mungkin untuk dapat
menyelesaikan penyusunan karya ilmiah akhir, namun penulis menyadari
masih terdapat kekurangan baik dari segi isi maupun penulisan. Untuk itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai
pihak demi perbaikan karya ilmiah akhir. Akhir kata penulis berharap
semoga karya ilmiah akhir ini dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Pontianak, Juli 2022

Penulis

viii
 DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................................. i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
SURAT PERNYATAAN ....................................................................................... iii
ABSTRAK ............................................................................................................. iv
ABSTRACT ............................................................................................................ v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................................... vi
KATA PENGANTAR ........................................................................................... vii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
BAB I
PENDAHULUAN ................................................................................................. 11
A. Latar Belakang ............................................................................................ 11
B. Tujuan Penelitian .......................................................................................... 2
1. Tujuan Umum ........................................................................................... 2
2. Tujuan Khusus .......................................................................................... 2
C. Sistematika penulisan ................................................................................... 3
BAB II
LANDASAN TEORITIS ........................................................................................ 4
A. Konsep Masalah Utama : Nyeri ................................................................... 4
1. Definisi Nyeri ........................................................................................... 4
2. Etiologi Nyeri ........................................................................................... 4
3. Manifestasi Klinis ..................................................................................... 4
4. Kondisi Klinis Terkait .............................................................................. 6
5. Fisiologi Nyeri .......................................................................................... 7
6. Skala Nyeri ............................................................................................... 8
B. Konsep Umum Cephalgia ............................................................................. 9
1. Pengertian Cephalgia ................................................................................ 9
2. Klasifikasi Cephalgia .............................................................................. 10
3. Etiologi.................................................................................................... 11
4. Manifestasi Klinis ................................................................................... 12
5. Patofisiologi ............................................................................................ 12
6. Pathway ................................................................................................... 14

ix
 C. Konsep Umum Asuhan Keperawatan......................................................... 15
1. Pengkajian ............................................................................................... 15
2. Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 16
3. Perencanaan Keperawatan ...................................................................... 17
4. Implementasi Keperawatan ..................................................................... 22
5. Evaluasi Keperawatan ............................................................................. 23
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................................... 24
A. Pengkajian Keperawatan ............................................................................ 24
B. Data Penunjang ........................................................................................... 28
C. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi
Keperawatan ...................................................................................................... 29
1. Analisa Data ............................................................................................ 29
2. Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 30
BAB IV .................................................................................................................. 37
PEMBAHASAN.................................................................................................... 37
A. Pembahasan Proses Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis
Keperawatan, Perencanaan, Implementasi Dan Evaluasi) ................................. 37
1. Pengkajian ............................................................................................... 37
2. Diagnosa ................................................................................................. 38
3. Rencana Keperawatan ............................................................................. 39
4. Implementasi Keperawatan.................................................................... 40
5. Evaluasi Keperawatan ............................................................................. 40
B. Pembahasan Proses Praktik Profesi Dalam Pencapaian Target.................. 41
BAB V
PENUTUP ............................................................................................................. 43
A. Kesimpulan ................................................................................................. 43
C. Sarana ......................................................................................................... 44
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. xi

x
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Laporan ini merupakan bagian dari praktik profesional Ners stase
Keperawatan Medikal Bedah yang telah dilaksanakan selama 1 minggu dengan
rentang waktu 3 hari pada tanggal 7 November – 9 November 2021 di Rumah
Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak. Setelah proses praktek profesional
Ners stase Keperawatan Medikal Bedah dijalani, maka akan dilakukan analisis
terhadap kegiatan asuhan keperawatan pada klien dengan Nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Cephalgia).
Kasus utama yang dijadikan subjek dalam penerapan asuhan keperawatan
pada stase keperawatan medikal bedah adalah klien dengan cephalgia atau
nyeri kepala.
Cephalgia atau nyeri kepala adalah rasa tidak nyaman, rasa sakit yang
terjadi pada seluruh daerah kepala atau bagian atas dari kepala dan terkadang
menyebar ke wajah, gigi, rahang, mata, leher, hidung dan telinga. Nyeri kepala
menjadi hal yang paling sering dikeluhkan setelah nyeri punggung dan
biasanya merupakan alasan yang membawa seseorang kepada dokter. Nyeri
kepala dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Sebanyak 90% dari keseluruhan keluhan nyeri kepala adalah
nyeri kepala primer dan 10% sisanya merupakan nyeri kepala sekunder. Nyeri
kepala dikategorikan primer jika tidak ditemukan adanya kerusakan struktural
maupun metabolik yang mendasari nyeri kepala. Dikategorikan sekunder
apabila nyeri kepala disertai dengan gangguan saraf seperti kejang-kejang,
mata juling, penglihatan ganda, dan kelemahan di salah satu alat gerak. Nyeri
kepala primer meliputi tension-type headache, migrain, dan cluster headache
(hidayati, 2016).
Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau
45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut
merupakan wanita,dan 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache

1
 2

yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak

62,7 % (Melo, 2013).
Menurut WHO (2012), sekitar 47% populasi di dunia setidaknya pernah
mengalami satu kali nyeri kepala dalam satu tahun. Berdasarkan data
prevalensi diketahui bahwa nyeri kepala menempati peringkat teratas dengan
persentase sebanyak 42% dari semua keluhan pasien neurologi (Sjahrir, 2009)
(Kurniawan, B. C., 2019).
Data WHO (2011), sebanyak 50-75% orang dewasa usia 18-65 tahun di
dunia mengalami nyeri kepala. 10% dari jumlah tersebut mengalami migren
dan 1,7-4% dari populasi orang dewasa menderita nyeri kepala selama 15 hari
atau lebih setiap bulannya. Tension-type headache menjadi gangguan nyeri
kepala dengan prevalensi lebih tinggi dari pada migren dengan rasio 42: 11
(Macgregor et al., 2011) ( Nurhikmah, 2017).

B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penyusunan karya ilmiah akhir ini adalah memberikan
gambaran kegiatan pelaksanaan praktek klinik profesi stase keperawatan
medikal bedah yang berfokus pada penerapan asuhan keperawatan dengan
masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(Cephalgia) pada Ny.S di Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas
Tanjungpura Kota Pontianak.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari pengkajian ini adalah :
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. S dengan masalah
keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(Cephalgia) di Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Kota
Pontianak.
b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. S
dengan masalah keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis (Cephalgia) di Ruang Syafir Rumah Sakit
Universitas Tanjungpura Kota Pontianak.
 3

c. Mampu menyusun intervensi yang tepat pada pada Ny. S dengan masalah
keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(Cephalgia) di Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Kota
Pontianak.
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan yang dibuat pada Ny. S dengan masalah keperawatan Nyeri
akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Cephalgia) di
Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Kota Pontianak.
e. Mampu melakukan evaluasi hasil keperawatan pada Ny. S dengan
masalah keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis (Cephalgia) di Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas
Tanjungpura Kota Pontianak.
f. Mampu melakukan proses praktik profesi dalam pencapaian target
kompetensi asuhan keperawatan pada Ny. S dengan masalah
keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(Cephalgia) di Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Kota
Pontianak.
C. Sistematika penulisan
Sistematika penulisan pada makalah ilmiah ini adalah untuk memudahkan
pembaca memahami isi penulisan makalah ilmiah maka penulis
mencantumkan sistematika penulis yang terdiri dari lima bab, antara lain
sebagai berikut: BAB I Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, Tujuan
penulisan dan sistematika penulisan, BAB II Landasan Teoritis yang terdiri
dari Konsep Dasar yang mencakup masalah keperawatan utama, konsep teori,
BAB III Pembahasan kasus yang terdiri dari pengkajian, Diagnosa
Keperawatan, Rencana Asuhan Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi,
BAB IV Pembahasan kasus yang terdiri dari Pengkajian, Diagnosa
Keperawatan, Rencana Asuhan Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi,
BAB V Penutup yang berisi Kesimpulan dan Saran.
 BAB II
LANDASAN TEORITIS
Bab ini penulis akan membahas tentang tinjauan teori gangguan rasa nyaman :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Cephalgia) di
Ruang Syafir Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Kota Pontianak. Serta
konsep teori asuhan keperawatan pada klien meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, pelaksanaan serta evaluasi keperawatan secara teori yang
didapatkan dari sumber atau referensi yang berkaitan serta mendukung
penulisan kasus.
A. Konsep Masalah Utama : Nyeri
1. Definisi Nyeri
Definisi nyeri sendiri banyak versi menurut berbagai sumber namun
secara umum sama saja pengertian dan makna yang disampaikan setiap
sumber. Namun, disini penulis memaparkan definisi menurut buku PPNI
(Persatuan Perawat Nasional Indonesia) dengan definisi dan indikator
diagnostik yaitu (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
2. Etiologi Nyeri
Penyebab yang berasal dari nyeri ini bisa dikategorikan 3 (tiga) yaitu
menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) yaitu:
a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma).
b. Agen pencemaran kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).
c. Agen cedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari nyeri ini menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017) dibagi menjadi gejala dan tanda yaitu mayor dan minor. Dari masing
masing gejala dan tanda mayor dan minor memiliki sub bagian yaitu dibagi
subjektif dan objektif, diantaranya adalah :

4
 6

a. Mayor
1) Subjektif :
a) Mengeluh nyeri
2) Objektif:
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif (mis: waspada, posisi menghindari nyeri)
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi meningkat
e) Sulit tidur
b. Minor
1) Subjektif:
a) (Tidak tersedia)
2) Objektif:
a) Tekanan darah meningkat
b) Pola nafas berubah
c) Nafsu makan berubah
d) Proses berpikir terganggu
e) Menarik diri
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Diaforesis
4. Kondisi Klinis Terkait
Kondisi klinis yang terkait ataupun yang berhubungan dengan nyeri
ini dapat ditimbulkan atau dijumpai pada kasus penyakit atau masalah
kesehatan menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) adalah sebagai
berikut:
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma
 7

5. Fisiologi Nyeri
Menurut Kozier & Snyder (2011) terdapat 5 fisiologi nyeri yaitu :
a. Nosisepsi
Sistem saraf tepi meliputi saraf sensorik primer yang khusus
mendeteksi kerusakan jaringan dan menimbulkan sensasi sentuhan,
panas, dingin, nyeri dan tekanan. Reseptor yang menyalurkan
sensasi nyeri disebut nosiseptor. Reseptor nyeri atau nosiseptor ini
dapat dieksitasi oleh stimulus mekanis, suhu, kimia proses fisiologi
yang berhubungan dengan persepsi nyeri digambarkan sebagai
nosisepsi. Empat proses terlibat dalam nosisepsi: transduksi,
transmisi, persepsi, modulasi (Paice 2002 dalam Kozier 2011).
b. Tranduksi
Selama fase transduksi, stimulus berbahaya (cedera jaringan)
memicu pelepasan mediator biokimia (misalnya prostaglandin,
bradykinin, serotonin, histamin, zat P) yang mensensitisasi
nosiseptor. Stimulasi menyakitkan atau berbahaya juga
menyebabkan pergerakan ion-ion menembus membran sel,
yang membangkitkan nosiseptor. Obat nyeri dapat bekerja selama
fase ini dengan menghambat produksi prostaglandin atau dengan
menurunkan pergerakan ion-ion menembus membran sel misalnya,
anastesi lokal (Kozier 2011).
c. Transmisi
Proses nosisepsi kedua, transmisi nyeri, meliputi tiga segmen
(McCaffery & Pasero 1999). Selama segmen pertama, impuls nyeri
berjalan dari serabut saraf tepi ke medula spinalis. Zat P bertindak
sebagai sebuah neurotransmiter, yang meningkatkan pergerakan
impuls menyeberangi sinaps saraf dari neuron aferen primer ke
neuron ordo ke dua di kornu dorsalis medula spinalis dua tipe serabut
nosiseptif menyebabkan transmisi ini ke kornu dorsalis medula
spinalis : serabut C yang menstimulasi nyeri tumpul
yang berkepanjangan dan serabut A-delta yang mentransmisikan
 8

nyeri tajam dan lokal. Segmen kedua adalah transmisi dari medula
spinalis dan asendens melalui traktus spinotalamikus ke batang otak
dan talamus. Segmen ketiga melibatkan transmisi sinyal antara
talamus ke korteks sensorik somatik tempat terjadinya persepsi nyeri
(Kozier 2011).
d. Persepsi
Proses ketiga, persepsi adalah saat klien menyadari rasa nyeri yaitu
diyakini bahwa persepsi nyeri terjadi dalam struktur kortikal, yang
memungkinkan strategi kognitif-perilaku yang berbeda dipakai
untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri (McCaffery
& Pasero, 1999) misalnya, intervensi non farmakologi seperti
distraksi, imajinasi terbimbing, dan musik dapat mengalihkan
perhatian klien ke nyeri (Kozier 2011).
e. Modulasi
Seringkali digambarkan sebagai “sistem desendens” proses keempat
ini terjadi saat neuron di batang otak mengirimkan sinyal menuruni
kornu dorsalis medula spinalis (Paice, 2002, hal. 75). Serabut
desendens ini melepaskan zat seperti opioid endogen, serotonin, dan
norepinefrin, yang dapat menghambat naiknya impuls berbahaya
(menyakitkan) di kornu dorsalis. Namun, neurotransmiter ini
diambil kembali oleh tubuh, yang membatasi kegunaan analgetiknya
(McCaffery & Pasero, 1999). Klien yang mengalami nyeri kronik
dapat diberi resep antidepresan trisiklik, yang menghambat kembali
norepinefrin dan serotonin. Tindakan ini meningkatkan fase
modulasi yang membantu menghambat naiknya stimulus yang
menyakitkan (Kozier 2011).
6. Skala Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan
terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan untuk menilai derajat nyeri. intensitas nyeri harus dimulai
sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukan
 9

ekspresi nyeri yang dirasakan. Penilaian terhadap intensitas nyeri dapat

menggunakan beberapa skala menurut (Mubarak, dkk., 2015) yaitu :
a. Skala nyeri numerik (numerical rating scale)
Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10.
Titik 0 berarti tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat
yang tidak tertahankan. NRS digunakan jika ingin menentukan
berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga menilai respon
turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan (Mubarak,
dkk., 2015).
b. Skala nyeri deskriptif
Skala nyeri deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat
keparahan nyeri yang objektif. Skala ini juga disebut skala
pendeskripsian verbal/ Verbal Deskriptor Scale (VDS) merupakan
garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian ini
mulai dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tidak tertahankan”,
dan pasien diminta untuk menunjukan keadaan yang sesuai dengan
keadaan nyeri saat ini (Mubarak, dkk., 2015).
c. Skala wajah (faces scale)
Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak
nyeri, kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar
paling akhir, adalah orang dengan ekspresi nyeri yang sangat berat.
Setelah itu, pasien disuruh menunjuk gambar yang cocok dengan
nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri, tetapi juga dapat
digunakan pada geriatri dengan gangguan kognitif (Mubarak, dkk.,
2015).

B. Konsep Umum Cephalgia

1. Pengertian Cephalgia
Cephalgia adalah istilah medis dari nyeri kepala atau sakit kepala.
Cephalgia berasal dari bahasa yunani yang terdiri dari dua kata yaitu
cephalo dan algos. Cephalgia memiliki arti kepala, sedangkan logos
 10

memiliki arti nyeri. Cephalgia dapat menimbulkan gangguan pada pola

tidur, pola makan, menyebabkan depresi sampai kecemasan pada
penderitaannya (Hidayati, 2016).
Cephalgia atau nyeri kepala merupakan suatu penyakit yang sering
atau pernah dialami oleh masyarakat. Penyakit ini menyerang pada segala
umur. Namun penyakit ini bisa disembuhkan dengan berbagai cara salah
satunya adalah dengan periksa ke dokter (Kurniawan, 2019).
Nyeri kepala merupakan perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa
tidak nyaman yang menyerang seluruh kepala dengan batas dari bawah
dagu sampai belakang kepala. Gangguan rasa nyaman ini dapat
berlangsung kurang dari 1 jam atau bahkan selama beberapa hari, serta
dapat muncul secara tiba-tiba atau perlahan-lahan.
Berdasarkan penyebab dapat digolongkan menjadi nyeri kepala
primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala
yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau
sejenisnya. Sedangkan nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang
jelas terhadap kelainan anatomi atau kelainan struktur.
2. Klasifikasi Cephalgia
Tahun 2013, International Headache Society merilis sistem klasifikasi
terbarunya untuk nyeri kepala. Ada tiga kategori nyeri kepala menurut IHS
berdasarkan sumber nyeri:
a. Nyeri kepala primer
Yang termasuk tipe nyeri kepala primer, yaitu: tension, migrain dan
cluster. Nyeri kepala primer dapat mempengaruhi kualitas hidup.
Beberapa orang mungkin dapat mengalami pemulihan yang segera
sementara sedangkan orang lain dapat terus berulang dalam waktu
yang lama. Walaupun nyeri kepala dalam tipe ini sering dianggap
ringan, namun terkadang keluhan-keluhan ini dapat berkaitan dengan
gejala yang menyerupai gejala stroke atau penyakit serius lainnya.
b. Nyeri kepala sekunder
Yang termasuk tipe nyeri kepala sekunder, yaitu:
 11

- Nyeri kepala post-konkusi (Post-concussion headaches).

- Nyeri kepala yang disebabkan oleh kondisi infeksi seperti
meningitis. Infeksi juga dapat berasal dari bagian tubuh lain selain
kepala, seperti yang terjadi pada kasus sinusitis, flu, infeksi
telinga, serta infeksi pada gigi.
- Nyeri kepala rebound. Nyeri kepala ini disebabkan karena terlalu
banyak mengkonsumsi obat pereda sakit.
- Nyeri kepala akibat penambahan massa dalam kepala misal tumor
otak, dan perdarahan dalam otak.
- Orang yang meminum terlalu banyak alkohol biasanya bangun
dengan nyeri kepala. Tipe ini termasuk ke dalam kategori nyeri
kepala sekunder.
c. Neuralgia cranialis, nyeri fasialis dan nyeri kepala lain.
Neuralgia artinya nyeri saraf. Neuralgia cranialis menandakan adanya
inflamasi pada salah satu dari dua belas saraf kranialis yang berasal
dari otak. Salah satu contoh yang paling sering adalah trigeminal
neuralgia yang melibatkan nervus kranial V (saraf trigeminal). Nyeri
timbul ketika saraf mengalami radang.
3. Etiologi
Penyebab nyeri kepala banyak sekali, meskipun kebanyakan adalah
kondisi yang tidak berbahaya (terutama bila kronik dan kambuhan),
namun nyeri kepala yang timbul pertama kali dan akut awas ini adalah
manifestasi awal dari penyakit sistemik atau suatu proses intrakranial
yang memerlukan evaluasi sistemik yang lebih teliti (Bahrudin, 2013).
Menurut Papdi (2012) sakit kepala sering berkembang dari sejumlah
faktor resiko yang umum yaitu:
a. Penggunaan obat yang berlebihan dapat memicu sakit kepala
bertambah parah setiap diobati.
b. Stres adalah pemicu yang paling umum menyebabkan sakit kepala.
Stres dapat menyebabkan pembuluh darah dibagian otak mengalami
penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.
 12

c. Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala,

karena saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat
beristirahat.
d. Kegiatan berlebihan Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan
pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan,
sehingga efek dari pembengkakan dan terasa nyeri.
e. Rokok Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat
mengakibatkan pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan
sakit kepala.
4. Manifestasi Klinis
Cephalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun
berat, nyeri seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu
titik, terjadi secara spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi
(Kusuma, 2012).
Gejala dan tanda nyeri menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017)
adalah sebagai berikut:
a. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif : mengeluh nyeri
2) Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat,
dan sulit tidur.
b. Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif : tidak tersedia
2) Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu
makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis.
5. Patofisiologi
Mekanisme nyeri dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan
jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian
ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta (mentransmisikan
nyeri yang tajam dan terlokalisasi) dan saraf bermielin C
 13

(mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan) ke kornus dorsalis

medulla spinalis, thalamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut
dipersepsikan dan didiskriminasi sebagai kualitas dan kuantitas nyeri
setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf
pusat. Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas
dan dingin), agen kimia, trauma/inflamasi (Iqbal Mubarak,M 2015).
Efek yang ditimbulkan dapat berupa pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif terhadap lokasi nyeri, menimbulkan
kegelisahan, frekuensi nadi meningkat, pasien mengalami kesulitan
tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dalam kasus tertentu
pasien bisa mengalami perubahan proses berfikir dan diaphoresis (PPNI,
2016).
 14

6. Pathway

Trauma Non Trauma

Beban
Tumpul Tajam

Stress
Ekstrakarnial Intrakranial

Hormon
Jaringan Otak Rusak kortisol ↑
Terputusnya
(Kontusio Laserasi)
kontuinitas jaringan
kulit otot dan vaskuler
Faso kontriksi
Perubahan pemulih darah
Gangguan Suplai autoregulasi otak
Perdarahan
darah Odem serebral
Hematoma
Kejang
Gang. Pola
Penekanan Tidur
Perubahan
sirkulasi CSS jaringan otak
Ketidak
adekuatan
Peningkatan Hipoksia suplai darah
O2 ke otak
TIK
Girus medialis Mual muntah Risiko perfusi
lobus papilodema. serebra tidak efektif
temporalis Pandangan kabur.
tergeser Penurunan fungsi
Nekrosis
jaringan otak
Nyeri Kepala Resiko defisit
(Cephalgia)
Mesesenfal nutrisi
o
Disfungsi bagian Kerusakan saraf
Gang. Fungsi motorik
otak
otak
Gang.
Kesadaran
Resiko Jatuh

Sumber Soemarmo, (2009) Penuntun Neurlogi. Jakarta : Binarupa

Aksara.
 15

C. Konsep Umum Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen proses
keperawatan yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan
dari pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien
secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan
(Muttaqin, 2011). Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) terdapat 14 jenis subkategori data yang harus dikaji meliputi
respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas dan istirahat,
neurosensory, reproduksi dan seksualitas, nyeri dan kenyamanan,
integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan, kebersihan diri,
penyuluhan dan pembelajaran, interaksi sosial, serta keamanan dan
proteksi (PPNI, 2016).
Pengkajian pada pasien cephalgia menggunakan pengkajian mengenai
nyeri akut meliputi ; identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan,
riwayat kesehatan dahulu atau sebelumnya, riwayat kesehatan sekarang,
dan riwayat kesehatan keluarga.
Pengkajian mendalam terhadap nyeri yaitu, perawat perlu mengkaji
semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Cara pendekatan yang
digunakan dalam mengkaji nyeri adalah dengan prinsip PQRST yaitu
provokasi adalah faktor yang memperparah atau meringankan nyeri.
Quantity adalah kualitas nyeri misalnya tumpul, tajam, merobek.
Region/radiasi adalah area atau tempat sumber nyeri. Severity adalah skala
nyeri yang dirasakan pasien dapat dinilai dengan skala 0-5
atau skala 0-10. Timing adalah waktu terjadinya nyeri, lamanya nyeri
berlangsung, dan dalam kondisi seperti apa nyeri itu muncul (s. Mubarak
Wahit Iqbal, 2015).
Pengkajian pada nyeri akut adalah sebagai berikut:
a. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif: mengeluh nyeri
 16

2) Objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada,

posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat,
sulit tidur).
b. Gejala dan tanda minor
1) Subjektif: tidak tersedia
2) Objektif: tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaphoresis.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon Pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa keperawatan dalam penelitian ini yaitu
diagnosa aktual. Diagnosa aktual terdiri dari tiga komponen yaitu masalah
(problem), penyebab (etiologi), tanda (sign), dan gejala (symptom) (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Masalah (problem) merupakan label
diagnosa yang menggambarkan inti dari respons pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri dari
deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik. Nyeri merupakan
deskriptor, sedangkan akut merupakan fokus diagnostik.
Penyebab (etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencangkup empat kategori
yaitu fisiologis, biologis atau psikologis, efek terapi/tindakan,
situasional(lingkungan atau personal), dan maturasional. Etiologi dari
nyeri akut terdiri dari agen pencedera fisiologis, agen pencemaran
kimiawi, agen cedera fisik(prosedur operasi). Tanda(sign) dan gejala (sign
and symptom). Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik,
sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil
anamnesis. Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua yaitu mayor dan
minor. Tanda dan gejala pada nyeri akut terdiri dari tanda mayor yaitu
 17

mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif(mis.waspada, posisi

menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Tanda
dan gejala minor yaitu, tekanan darah meningkat, pola napas berubah,
nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, dan diaphoresis.
Proses penegakan diagnosis atau mendiagnosis merupakan suatu
proses sistematis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data, identifikasi
masalah, dan perumusan diagnosis. Metode penulisan pada diagnosa
aktual terdiri dari masalah, penyebab, dan tanda/gejala. Masalah
berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan tanda/gejala (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017). Adapun diagnosa keperawatan yang akan diteliti
pada penelitian ini yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis: proses inflamasi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif (misal, waspada, menghindari nyeri),
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat,
pola napas berubah.
Diagnosis yang muncul pada pasien cephalgia menurut Soemarno
(2009) adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (mis.
Stres, keengganan untuk makan).
4. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala.
5. Resiko jatuh ditandai dengan kejang.
3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh
pertimbangan dan sistematis dan mencangkup pembuatan keputusan dan
penyelesaian masalah, setiap tindakan berdasarkan penilaian klinis dan
pengetahuan, yang perawat lakukan untuk meningkatkan hasil pada pasien
(Kozier et al, 2010). Intervensi keperawatan terdiri dari intervensi utama
dan pendukung. Intervensi utama dari diagnosa keperawatan nyeri akut
 18

adalah manajemen nyeri dan pemberian analgesik. Intervensi pendukung

diantaranya edukasi efek samping obat, edukasi manajemen nyeri, edukasi
teknik nafas dalam pemijatan masase, latihan pernapasan dan teknik
distraksi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien
keluarga atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan.
Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah
dilakukan intervensi keperawatan. Hasil akhir intervensi keperawatan
yang terdiri dari indikator-indikator atau kriteria hasil pemulihan masalah.
Terdapat dua jenis luaran keperawatan yaitu luaran positif (perlu
ditingkatkan) dan luaran negatif (perlu diturunkan) (Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2018).
Komponen luaran keperawatan diantaranya label (nama luaran
keperawatan berupa kata-kata kunci informasi luaran), ekspektasi
(penilaian terhadap hasil yang diharapkan, meningkat, menurun, atau
membaik), kriteria hasil (karakteristik pasien yang dapat diamati atau
diukur, dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi,
menggunakan skor 1-3 pada pendokumentasian computer-based).
Ekspektasi luaran keperawatan terdiri dari ekspektasi meningkat
yang artinya bertambah baik dalam ukuran, jumlah, maupun derajat atau
tingkatan, menurun artinya berkurang, baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat atau tingkatan, membaik artinya menimbulkan efek yang lebih
baik, adekuat, atau efektif (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).

SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut b.d Setelah diberikan Manajemen Nyeri
agen pencedera asuhan keperawatan Observasi
fisiologis selama 2x24 jam ▪ lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri kualitas, intensitas nyeri
menurun dengan ▪ Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil: ▪ Identifikasi respon nyeri non verbal
a. Keluhan nyeri ▪ Identifikasi faktor yang memperberat
menurun dan memperingan nyeri
 19

b. Tampak meringis ▪ Identifikasi pengetahuan dan

menurun keyakinan tentang nyeri
c. Sikap protektif ▪ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
menurun respon nyeri
d. Gelisah menurun ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada
e. Kesulitan tidur kualitas hidup
▪ Monitor keberhasilan terapi
menurun
komplementer yang sudah diberikan
f. Frekuensi nadi ▪ Monitor efek samping penggunaan
membaik analgetik
g. Tekanan darah Terapeutik
membaik ▪ Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
▪ Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
▪ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
▪ Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
▪ Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
▪ Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
nutrisi tindakan keperawatan Observasi
berhubungan diharapkan status ▪ Identifikasi status nutrisi
dengan faktor nutrisi membaik. ▪ Identifikasi alergi dan intoleransi
psikologis Kriteria hasil: makanan
a. Porsi makan yang ▪ Identifikasi makanan yang disukai
dihabiskan ▪ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
meningkat nutrient
b. Berat badan ▪ Identifikasi perlunya penggunaan
membaik selang nasogastrik
▪ Monitor asupan makanan
c. Frekuensi makan
▪ Monitor berat badan
membaik
 20

d. Nafsu makan ▪ Monitor hasil pemeriksaan

membaik laboratorium
Terapeutik
▪ Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
▪ Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
▪ Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
▪ Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
▪ Berikan suplemen makanan, jika perlu
▪ Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
▪ Anjurkan posisi duduk, jika mampu
▪ Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Defisit Setelah dilakukan Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan
Pengetahuan b.d pendidikan kesehatan Observasi
kurang terpapar diharapkan klien ▪ Identifikasi kesiapan dan kemampuan
informasi memahami tentang menerima informasi
penyakitnya. Terapeutik
Kriteria hasil : ▪ Sediakan materi dan media pendidikan
a. Klien menyatakan kesehatan
pemahaman ▪ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
tentang hipertensi kesepakatan
b. Mempertahankan ▪ Berikan kesempatan untuk bertanya
tekanan darah ▪ Gunakan variasi model pembelajaran
dalam batas ▪ Gunakan pendekatan promosi
normal kesehatan dengan memperhatikan
pengaruh dan hambatan dari
lingkungan, sosial serta budaya.
▪ Berikan pujian dan dukungan terhadap
usaha positif dan pencapaiannya
Edukasi
▪ Jelaskan penanganan masalah
kesehatan
▪ Informasikan sumber yang tepat yang
tersedia di masyarakat
 21

▪ Anjurkan menggunakan fasilitas

kesehatan
▪ Anjurkan menentukan perilaku spesifik
yang akan diubah (mis. keinginan
mengunjungi fasilitas kesehatan)
▪ Ajarkan mengidentifikasi tujuan yang
akan dicapai
▪ Ajarkan program kesehatan dalam
kehidupan sehari hari
Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan
serebral tidak tindakan keperawatan Intrakranial
efektif ditandai 3x24 jam diharapkan Observasi
dengan cedera perfusi serebral ▪ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kepala. meningkat dengan (mis. Lesi, gangguan metabolisme,
kriteria hasil: edema serebral)
a. Sakit kepala ▪ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
menurun (mis. Tekanan darah meningkat,
b. Gelisah menurun tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
c. Kesadaran nafas irregular, kesadaran menurun)
membaik ▪ Monitor MAP (Mean Arterial
d. Demam menurun Pressure)
e. Kecemasan ▪ Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
menurun
▪ Monitor PAWP, jika perlu
▪ Monitor PAP, jika perlu
▪ Monitor ICP (Intracranial Pressure),
jika tersedia
▪ Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
▪ Monitor gelombang ICP
▪ Monitor status pernapasan
▪ Monitor intake dan output cairan
▪ Monitor cairan cerebrospinalis (mis.
Warna, konsistensi)
Terapeutik
▪ Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
▪ Berikan posisi semi fowler
▪ Hindari maneuver Valsava
▪ Cegah terjadinya kejang
▪ Hindari penggunaan PEEP
▪ Hindari pemberian cairan IV hipotonik
▪ Atur ventilator agar PaCO2 optimal
▪ Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
▪ Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
 22

▪ Kolaborasi pemberian pelunak tinja,

jika perlu
Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
ditandai dengan tindakan keperawatan Observasi
kejang. 3x24 jam diharapkan ▪ Identifikasi resiko jatuh (mis, usia>65
tingkat jatuh menurun tahun, tingkat kesadaran, defisit
dengan kriteria hasil: kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
a. Jatuh dari tempat keseimbangan, gangguan penglihatan,
tidur menurun neuropati).
b. Jatuh saat berdiri ▪ Identifikasi resiko jatuh setidaknya
menurun sekali setiap shift atau sesuai dengan
c. Jatuh saat duduk kebijakan institusi
menurun ▪ Identifikasi faktor lingkungan yang
d. Jatuh saat berjalan meningkatkan resiko jatuh (mis, lantai
menurun licin, penerangan kurang)
▪ Monitor kemampuan berpindah tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya.
Terapeutik
▪ Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
▪ Pastikan roda tempat tidur dan kursi
selalu dalam kondisi terkunci
▪ Atur mekanis tempat tidur pada posisi
rendah
▪ Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
▪ Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
▪ Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan fase ketika perawat mengimplementasikan
rencana keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan
khusus yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi. Penatalaksanaan
nyeri adalah pengurangan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima pasien. Penatalaksanaan tersebut terdiri dari dua tipe dasar
tindakan keperawatan yaitu farmakologi dan nonfarmakologi (Kozier et
al., 2010). Tindakan- tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas
 23

observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Implementasi ini akan mengacu pada SIKI yang telah dibuat pada
rencana keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menilai
keberhasilan rencana tindakan yang telah dilaksanakan. Apabila hasil yang
diharapkan belum tercapai, intervensi yang sudah ditetapkan dapat
dimodifikasi. Evaluasi dapat berupa struktur, proses dan hasil evaluasi
terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama
program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah
program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas pengambilan
keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam bentuk
SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning) (Achjar, 2012).
Format yang digunakan dalam tahap evaluasi menurut Alimul (2012),
yaitu format SOAP yang terdiri dari :
a. Subjective, yaitu informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien
setelah tindakan yang diberikan. Pada pasien cephalgia dengan nyeri
akut diharapkan keluhan nyeri berkurang.
b. Objective, yaitu informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan.
c. Analysis, yaitu membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil. Kemudian ditarik
kesimpulan dari tiga kemungkinan simpulan, yaitu :
1) Tujuan tercapai, yaitu respon pasien yang menunjukan perubahan
dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian, yaitu respon pasien yang menunjukan
masih dalam kondisi terdapat masalah.
3) Tujuan tidak tercapai, yaitu respon pasien tidak menunjukan
adanya perubahan kearah kemajuan.
d. Planning, yaitu rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisis.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Bab ini menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien Ny.S
dengan gangguan rasa nyaman : Nyeri akut berhubungan agen cedera biologis.
Asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian diagnosa, rencana keperawatan,
catatan keperawatan (implementasi) dan catatan perkembangan (evaluasi) yang
diberikan selama 3 hari mulai dari tanggal 7 – 9 November 2021.
A. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata Klien
Klein bernama Ny.S, umur 45 tahun, berjenis kelamin perempuan,
beragama islam dan suku jawa, beralamat di dusun mulyorejo, suaminya
bernama Tn. S, pekerjaan suami swasta, dirujuk masuk rumah sakit yaitu
dengan keluhan nyeri kepala, terdapat mual dan muntah.
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri kepala, seperti berdenyut-denyut, dalam waktu
kurang lama 3 menit, terdapat mual muntah dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan kurang lebih 1 minggu klien mengalami nyeri di bagian
kepala, nyeri yang dirasakan seperti berdenyut-denyut, lokasi nyeri
merambat ke seluruh bagian kepala, skala nyeri yang dirasakan dari 1-10
berada di 5 (sedang), dan terdapat rasa mual dan ingin muntah.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan dulu pernah rawat inap di rumah sakit lain dengan
keluhan terdapat gumpalan darah pada kepala.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti Dm, Hipertensi, Jantung, Dll.

24
 25

Genogram :

Keterangan :

: Perempuan Meninggal : Garis Pernikahan

: Laki-laki Meninggal : Satu Rumah
: Klien : Garis Keturunan

6. Riwayat Lingkungan
Lingkungan rumah klien masih terdapat pohon-pohon, terdapat polusi
udara terutama pada musim panas dn sering terjadi kebakaran hutan.
7. Riwayat Psikososial
a. Bahasa
Klien menggunakan bahasa jawa saat bersama keluarga, dan saat di
lingkungan umum menggunakan bahasa melayu.
b. Sumber dukungan
Klien berharap agar bisa segera pulih dan dapat beraktivitas kembali,
suami, anak dan keluarganya selalu mendukung dan menemani.
c. Suasana hati
Klien mengatakan suasana hatinya tidak karuan karena rasa sakit
kepala yang berat.
d. Tingkat perkembangan
Klien tampak lebih banyak berbaring karena saat klien duduk, klein
merasa pusing.
 26

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Ttv :
Td : 118/70 mmHg Hr : 73 x/mnt
Rr : 20 x/mnt S : 37 °C
b. Kepala
Setelah dilakukan pemeriksaan kepala klien tidak terdapat benjolan,
rambut klien panjang, warna putih bercampur hitam, berantakan, tidak
terdapat nyeri tekan.
c. Mata
Setelah dilakukan pemeriksaan klien konjungtiva tidak anemis,
terdapat raccoon eye, tidak menggunakan alat bantuan penglihatan,
reflek kedip baik, tidak terdapat lesi dan katarak.
d. Hidung
Setelah dilakukan pemeriksaan bentuk hidung klien simetris, tidak
terdapat lesi atau pembengkakan, penciuman baik, tidak ada nyeri
tekan.
e. Mulut
Setelah dilakukan pemeriksaan kebersihan mulut klien baik, klien
mengatakan dia gosok gigi saat pagi.
f. Telinga
Setelah dilakukan pemeriksaan kedua daun telinga simetris. Tidak ada
lesi, pendengaran baik, tidak terdapat nyeri tekan.
g. Leher
Tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kesulitan menelan.
h. Paru-paru
Gerak dada simetris, tidak ada pembengkakan di area dada, tidak ada
jejas di area dada, dan RR: 20x/menit.
 27

i. Jantung
Pergerakan dada simetris, Tidak terdapat pembesaran pada jantung,
tidak terdapat nyeri tekan, RR: 20x/menit.
j. Abdomen
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran pada bagian abdomen,
bising usus 10 x/menit.
k. Ekstremitas
Atas:
Klien terpasang infus aserin pada sebelah kanan, pergerakan tangan
lemah.
Bawah:
Pada bagian kaki klien dapat digerakkan dengan normal.
Tonus Otot:
5 4

5 4

l. Kulit
Warna kulit klien sawo matang, tampak bersih, terpasang infus aserin
di sebelah tangan kanan.
9. Pola Nutrisi
a. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan, obat dan
cuaca.
b. Imunisasi
Klien mengatakan bahwa dirinya sudah lupa pernah mendapatkan
imunisasi atau tidak.
c. Kebiasaan
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum
alkohol.
d. Pola latihan
Sebelum masuk rumah sakit: tidak terjadi
 28

Setelah masuk rumah sakit : klien hanya berjalan ke kamar mandi

dengan bantuan suaminya.
e. Pola makan
Sebelum masuk rumah sakit: klien mengatakan saat dirumah, klien
makan 3x sehari dengan porsi normal dan selalu habis.
Setelah masuk rumah sakit : klien mengatakan selama sakit dan masuk
rumah sakit makan 3x sehari tetapi tidak habis dan hanya dua suapan
karena klien merasakan mual dan ingin muntah.
f. Pola tidur
Sebelum masuk rumah sakit: klien mengatakan tidur ± 7 jam/hari.
Setelah masuk rumah sakit : klien mengatakan sulit tidur ± 5 jam/hari.
g. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit: klien mengatakan BAB 2 x/hari, BAK
sering.
Setelah masuk rumah sakit : klien mengatakan BAB tidak ada, BAK
sering.

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 10-november 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

PT (Foto optik) 16.2 10.0 – 14.0

APTT (Foto optik) 38.6 20.0 – 40.0

INR 1.46 0.9 – 1.5

WBC 6.60 3.50 – 9.50

RBC 3.04 3.80 – 5.80

MPV 425 125 – 350

 29

2. MSCT Kepala
Tanggal pemeriksaan : 10 November 2021
Tidak terlampir

3. Pengobatan
Jenis-jenis obat Dosis pemberian Jalur Pemberian

Infuse Aserin IV

Inf.PCT 3 x 1 gr IV

Keterolac 2 x 50 gr IV

Kutoin 3 x 100 mg Oral

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI KEPERAWATAN
Dalam penulisan atau penerapan diagnosis, intervensi, implementasi dan
evaluasi keperawatan dalam asuhan keperawatan Gangguan rasa nyaman:
Nyeri akut ini, penulis merujuk kepada sumber Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI, 2018), serta Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI,
2019), untuk tahap evaluasi keperawatannya. Bisa dilihat dari pemaparan
dibawah ini sebagai berikut:
1. ANALISA DATA
a. Data Subjektif: Klien mengatakan nyeri kepala seperti berdenyut-
denyut, klien mengatakan terdapat mual dan muntah. Data Objektif:
klien tampak meringis kesakitan, tekanan darah klein 118/70 mmHg,
nadi 73 x/menit, respirasi 20 x/menit dan suhu tubuh 37°C. Etiologi:
agen pencedera fisiologis. Problem: nyeri akut.
b. Data Subjektif: klien mengatakan makan 3x sehari tetapi hanya
beberapa suapan saja dikarenakan merasa mual dan ingin muntah.
Data Objektif: klien tampak lemah, klien tamak ingin muntah saat
makan. Etiologi: faktor psikologis. Problem: Resiko defisit nutrisi.
 30

c. Data subjektif: Klien menanyakan masalah yang sedang dihadapi.

Data Objektif: klien tampak merasakan bingung dengan keadaannya,
klien selalu menanyakan akan masalah yang saat ini dihadapi.
Etiologi: kurang terpapar informasi. Problem: Defisit pengetahuan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan utama yang diterapkan dalam kasus Ny.S
dengan Cephalgia ini merujuk pada Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI, 2017).
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologi ditandai
dengan:
1) Data Subjektif dan Data Objektif:
Data Subjektif: Klien mengatakan nyeri kepala seperti
berdenyut-denyut, klien mengatakan terdapat mual dan muntah.
Data Objektif: klien tampak meringis kesakitan, tekanan darah
klein 118/70 mmHg, nadi 73 x/menit, respirasi 20 x/menit dan
suhu tubuh 37°C.
2) Perencanaan: Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x60 menit diharapkan tingkat nyeri menurun dengan. Kriteria
hasil: keluhan nyeri menurun dari skala 5 turun menjadi 1-3,
gelisah menurun, kesulitan tidur menurun, tekanan darah
membaik, dan nafsu makan membaik.
3) Intervensi Keperawatan : Manajemen Nyeri
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, skala nyeri.
b) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
c) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri ( mis. Terapi musik, terapi pijat, terapi relaksasi nafas
dalam, kompres hangat/ dingin).
d) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
 31

e) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri.
f) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4) Implementasi :
a) Implementasi hari pertama tanggal 7 november 2021
tindakan yang diberikan kepada Ny.S pada pukul 14.00 wib
yaitu: Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri.
Mengidentifikasi respon nyeri klien. Klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala dengan P: sakit kepala, Q: seperti
berdenyut-denyut /diremas, R: Merambat ke seluruh kepala,
S: 5, T: nyeri hilang datang dengan waktu yang lama ±
selama 3 menit. Klien tampak meringis dan lemah, tekanan
darah klein 105/65 mmHg, nadi 73x/menit, respirasi 20
x/menit dan suhu tubuh 36,5°C. dan pada pukul 14.30 wib
menganjurkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
saat nyeri datang tiba-tiba, mengkolaborasi pemberian obat
Inj. PCT 3 x 1 gram dan Kutoin 3x 100 mg.
b) Implementasi hari kedua tanggal 8 november 2021 tindakan
yang diberikan kepada Ny.S pada pukul 08.00 wib yaitu:
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri. Mengidentifikasi
respon nyeri klien. Klien mengatakan nyeri pada bagian
kepala berkurang dengan P: sakit kepala, Q: seperti
berdenyut-denyut /diremas, R: Merambat ke seluruh kepala,
S: 3, T: nyeri hilang datang. Klien tampak lemah, tekanan
darah klein 105/66 mmHg, nadi 76x/menit, respirasi 20
x/menit dan suhu tubuh 36,7°C. dan pada pukul 08.20 wib
menganjurkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
saat nyeri datang tiba-tiba, mengkolaborasi pemberian obat
 32

Inj. PCT 3 x 1 gram, Kutoin 3x 100 mg dan Ketorolak 2 x 50

mg.
c) Implementasi hari ketiga tanggal 9 november 2021 tindakan
yang diberikan kepada Ny.S pada pukul 06.30 wib yaitu:
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri. Mengidentifikasi
respon nyeri klien. Klien mengatakan nyeri pada bagian
kepala timbul kembali dengan P: sakit kepala, Q: seperti
berdenyut-denyut / tertusuk-tusuk, R: Merambat ke seluruh
kepala, S: 5, T: nyeri hilang datang dengan waktu yang
cukup lama, klien mengatakan terdapat mual dan muntah tadi
subuh sekitar pukul 05.00, suami klien mengatakan bahwa
klien tidak memiliki nafsu makan. Klien tampak meringis,
klien tampak lemah lemah, tekanan darah klein 116/65
mmHg, nadi 77x/menit, respirasi 20 x/menit dan suhu tubuh
36,7°C. dan pada pukul 08.00 wib menganjurkan klien untuk
melakukan relaksasi nafas dalam saat nyeri datang tiba-tiba,
mengkolaborasi pemberian obat Inj. PCT 3 x 1 gram, Kutoin
3x 100 mg dan Ketorolak 2 x 50 mg.
5) Evaluasi :
a) Evaluasi tanggal 7 november 2021 pukul 20.40: Data
Subjektif: klien mengeluh nyeri kepala skala 5 seperti
tertusuk-tusuk dalam jangka waktu yang lama dan sakitnya
merambat. Data Objektif: klien tampak meringis kesakitan,
klien tampak lemah. Tekanan darah klein 118/65 mmHg,
nadi 73 x/menit, respirasi 20 x/menit dan suhu tubuh 37°C.
Analisa: masalah belum teratasi. Perencanaan: Lanjutkan
intervensi.
b) Evaluasi tanggal 8 november 2021 pukul 13.00 : Data
Subjektif: klien mengatakan nyeri berkurang, klien
mengatakan nyeri hilang datang, skala 3 dan menjalar. Data
 33

Objektif: klien tampak lemah, tekanan darah klein 97/61

mmHg, nadi 81 x/menit, respirasi 20 x/menit dan suhu tubuh
36,5°C. Analisa: masalah teratasi sebagian. Perencanaan:
Lanjutkan intervensi.
c) Evaluasi tanggal 9 november 2021 pukul 13.00 : Data
Subjektif: Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
timbul kembali,seperti berdenyut-denyut / tertusuk-tusuk,
Merambat ke seluruh kepala, nyeri hilang datang dengan
waktu yang cukup lama, klien mengatakan terdapat mual dan
muntah tadi subuh sekitar pukul 05.00, suami klien
mengatakan bahwa klien tidak memiliki nafsu makan.. Data
Objektif: klien tampak lemah, klien tampak meringis,
tekanan darah klein 95/56 mmHg, nadi 76 x/menit, respirasi
20 x/menit dan suhu tubuh 36,8°C. Analisa: masalah teratasi
sebagian. Perencanaan: Lanjutkan intervensi.
b. Resiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk
makan) ditandai dengan:
1) Data Subjektif dan Data Objektif:
Data Subjektif: klien mengatakan makan 3x sehari tetapi hanya
beberapa suapan saja dikarenakan merasa mual dan ingin muntah.
Data Objektif: klien tampak lemah, klien tamak ingin muntah
saat makan.
2) Perencanaan: Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan status nutrisi membaik. Kriteria hasil: Porsi makan
yang dihabiskan meningkat, Berat badan membaik, Frekuensi
makan membaik, dan Nafsu makan membaik.
3) Intervensi:
a) Identifikasi makanan yang disukai
b) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c) Anjurkan klien makan sedikit demi sedikit.
 34

4) Implementasi:
a) Implementasi hari pertama 7 november 2021. Pada pukul
14.00 wib mengkaji keluhan klien, mengidentifikasi makanan
yang disukai klien, mengidentifikasi alergi, menganjurkan
klien untuk tetap makan sedikit demi sedikit dan berhenti
sejenak ketika klien merasakan mual, menganjurkan klien
makan dengan posisi setengah duduk sambil menyandarkan
kepala.
b) Implementasi hari kedua 8 november 2021. Pada pukul 08.00
wib mengkaji keluhan klien, menganjurkan klien untuk tetap
makan sedikit demi sedikit dan berhenti sejenak ketika klien
merasakan mual, menganjurkan klien makan dengan posisi
setengah duduk sambil menyandarkan kepala.
c) Implementasi hari ketiga 9 november 2021. Pada pukul 08.00
wib mengkaji keluhan klien, menganjurkan klien untuk tetap
makan sedikit demi sedikit dan berhenti sejenak ketika klien
merasakan mual, menganjurkan klien mengkonsumsi buah-
buahan segar, menganjurkan klien makan dengan posisi
setengah duduk sambil menyandarkan kepala.
5) Evaluasi:
a) Evaluasi hari pertama 7 november 2021. Data Subjektif:
klien mengatakan merasa mual ketika makan, klien
mengatakan hanya mampu makan 2 suapan, klien mengatakan
pusing ketika makan dengan posisi duduk, Suami klien
mengatakan setiap makan selalu terdapat reflek muntah. Data
Objektif: klien tampak lemah, klien hanya terbaring di tempat
tidur. Analisa: masalah belum teratasi. Perencanaan:
lanjutkan intervensi.
b) Evaluasi hari kedua 8 november 2021. Data Subjektif: klien
mengatakan nafsu makan sudah sedikit membaik, klien
mengatakan memakan buah sedikit demi sedikit. Data
 35

Objektif: klien tampak menyemai buah-buahan. Analisa:

masalah teratasi sebagian. Perencanaan: lanjutkan intervensi.
c) Evaluasi hari ketiga 9 november 2021. Data Subjektif: suami
klien mengatakan mual dan terdapat muntah cair bercampur
makanan semalam sekitar jam 05.00 subuh. Data Objektif:
klien tampak terbaring lemah. Analisa: masalah belum
teratasi. Perencanaan: lanjutkan intervensi.
c. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang
Cephalgia ditandai dengan:
1) Data Subjektif dan Data Objektif:
Data Subjektif: klien mengatakan bingung apa yang
menyebabkan rasa nyeri timbul, klien mengatakan pernah
melakukan pengobatan menggunakan laser di rumah sakit lain.
Data Objektif: klien selalu bertanya akan penyakitnya.
2) Perencanaan: Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan
2 x 24 jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat, dengan
Kriteria hasil: perilaku sesuai anjuran meningkat, pertanyaan
tentang masalah yang dihadapi menurun.
3) Intervensi Keperawatan:
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
b) Identifikasi kemampuan tentang penyakit cephalgia.
c) Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
d) Jelaskan perubahan fisik dan psikologis penderita cephalgia.
e) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat.
4) Implementasi:
a) Implementasi hari pertama 7 november 2021. Pada pukul
19.00, mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit yang
diderita, memberikan penjelasan tentang penyakit, penyebab
terjadinya nyeri.
b) Implementasi hari kedua 8 november 2021. Pada pukul
11.00, memberikan edukasi tentang penyakit, penyebab
 36

terjadinya nyeri, memberikan kesempatan pada klien untuk

bertanya, Mengevaluasi kembali apa yang telah dijelaskan.
f) Implementasi hari ketiga 9 november 2021. Pada pukul
10.00, Menjelaskan perubahan fisik dan psikologis penderita
cephalgia. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat.
5) Evaluasi:
a) Evaluasi tanggal 7 november 2021. Data Subjektif: Klien
menanyakan masalah yang sedang dihadapi. Data Objektif:
klien tampak merasakan bingung dengan keadaannya, klien
selalu menanyakan akan masalah yang saat ini dihadapi.
Analisa: masalah belum teratasi. Perencanaan : lanjutkan
intervensi.
b) Evaluasi tanggal 8 november 2021. Data Subjektif: klien
mengatakan nyeri datang saat mengingat anak dan kerjaan
dirumah, klien mengatakan nyeri datang secara tiba-tiba dan
pasien sebelah ribut. Data Objektif: klien tampak meringis,
klien sudah dapat memahami penyebab timbulnya nyeri.
Analisa: masalah teratasi sebagian. Perencanaan: lanjutkan
intervensi.
c) Evaluasi tanggal 9 november 2021. Data Subjektif: Suami
klien menanyakan kembali penyebab yang membuat istrinya
kembali merasakan nyeri yang berat dan tiba-tiba mual-
muntah. Data Objektif: suami klien masih tampah bingung,
klien tampak lemah dan merintih. Analisa: masalah belum
teratasi. Perencanaan: lanjutkan intervensi.
 BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini memberikan ulasan dan pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang
diberikan kepada Ny.S ditinjau dari sudut pandang konsep dan teori. Pembahasan
difokuskan pada aspek pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi serta evaluasi.
A. Pembahasan Proses Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis
Keperawatan, Perencanaan, Implementasi Dan Evaluasi)
1. Pengkajian
Masalah kesehatan yang terdapat dalam karya ilmiah ini adalah klien
dengan diagnosa cephalgia. Cephalgia atau nyeri kepala merupakan
suatu penyakit yang sering atau pernah dialami oleh masyarakat.
Penyakit ini menyerang pada segala umur. Namun penyakit ini bisa
disembuhkan dengan berbagai cara salah satunya adalah dengan periksa
ke dokter (Kurniawan, 2019).
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen
proses keperawatan yang dilakukan oleh perawat dalam menggali
permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data tentang status
kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan
berkesinambungan (Muttaqin, 2011).
Proses pengkajian dilakukan kepada Ny.S dengan menggunakan
metode wawancara, observasi serta catatan rekam medis klien.
Pengkajian tersebut dilakukan pada klien yang dirawat diruang shafir
Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak.
Pada tahap pengkajian terdapat persamaan antara kasus dan teori.
Klien dengan penyakit cephalgia keluhan utamanya yaitu nyeri kepala,
seperti berdenyut-denyut, dalam waktu kurang lama 3 menit, terdapat
mual muntah dan nafsu makan menurun. Pada tahap ini juga terdapat
perbedaan antara kasus dan teori yaitu pada kasus dilakukan pengkajian
secara umum seperti pengkajian riwayat alergi, riwayat penyakit, riwayat
kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga dan dan pengkajian fisik

37
 38

sedangkan teori dilakukan pengkajian secara spesifik mendalam seperti

terlampirnya pengkajian nyeri PQRST, dan terlampirnya data penunjang
seperti hasil CT Scan.
2. Diagnosa
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon Pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa keperawatan dalam penelitian ini
yaitu diagnosa aktual. Diagnosa aktual terdiri dari tiga komponen yaitu
masalah (problem), penyebab (etiologi), tanda (sign), dan gejala
(symptom) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa-diagnosa yang diangkat pada kasus yaitu berdasarkan
keluhan yang dirasakan oleh klien, Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis menjadi diagnosa utama yang diangkat oleh penulis
karena diagnosis ini cukup mengganggu dan menyebabkan diagnosa
yang lain jika tidak mendapatkan penanganan baik dan segera.
Diagnosa kedua yang diangkat adalah resiko defisit nutrisi
berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan).
Risiko defisit nutrisi berdasarkan teori SDKI (2017), menyatakan bahwa
batasan karakteristik untuk mengangkat masalah keperawatan Resiko
defisit nutrisi yaitu terdapat salah satu tanda atau data seperti beresiko
mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Defisit pengetahuan merupakan diagnosa ketiga yang diangkat oleh
penulis dikarenakan kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakit, cara penanganan dan cara mengatasi penyakit yang dialami
oleh klien sehingga menyebabkan tindakan yang kurang tepat yang
dilakukan oleh klien dan keluarga. Defisit pengetahuan adalah ketiadaan
atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
dengan tidak menunjukkan respon, perubahan, atau pola disfungsi
 39

manusia, tetapi lebih sebagai suatu etiologi atau faktor penunjang yang
dapat menambah suatu variasi respon ( PPNI, 2016).
Berdasarkan data yang telah dikumpulkan oleh penulis, terdapat
perbedaan antara diagnosa teori dan kasus: Diagnosa keperawatan yang
ditegakkan penulis pada kasus Ny.S ada 3 diagnosa keperawatan yang
muncul yaitu: Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis, Resiko defisit
nutrisi b/d faktor psikologis dan Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar
informasi. Sedangkan teori terdapat 5 diagnosa keperawatan yang
muncul, diagnosa keperawatan berdasarkan teori yaitu Nyeri akut b/d
agen pencedera fisiologis, Resiko defisit nutrisi b/d faktor psikologis
(mis. Stres, keengganan untuk makan), Defisit pengetahuan b/d kurang
terpapar informasi, Resiko perfusi serebral tidak efektif d/d cedera
kepala, dan Resiko jatuh d/d kejang.
Dapat disimpulkan diagnosa yang ada pada kasus dan teori dalam
penulisan karya ilmiah akhir ini terdapat perbedaan, dimana diagnosa
yang diangkat pada kasus dilapangan menyesuikan dengan keluhan yang
dirasakan oleh klien selama pengkajian keperawatan dirumah sakit.
3. Rencana Keperawatan
Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh
pertimbangan dan sistematis dan mencangkup pembuatan keputusan dan
penyelesaian masalah, setiap tindakan berdasarkan penilaian klinis dan
pengetahuan, yang perawat lakukan untuk meningkatkan hasil pada
pasien (Kozier et al, 2010).
Pada intervensi atau rencana keperawatan merupakan tahap proses
keperawatan setelah data terkumpul, analisa data dan ditentukan rencana
keperawatan yang tepat. Tahap perencanaan meliputi menentukan
prioritas masalah, menuliskan tujuan dan kriteria hasil tujuan dan
memilih rencana tindakan atau intervensi keperawatan. Penulis
melakukan intervensi atau rencana keperawatan yang pelaksanaanya
disesuaikan dengan kasus dan kebutuhan klien. SIKI (Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia) digunakan sebagai referensi dalam merumuskan
 40

intervensi keperawatan sedangkan SLKI (Standar Luaran Keperawatan

Indonesia) digunakan pada saat merumuskan tujuan keperawatan dan
kriteria hasil.
Penentuan intervensi keperawatan dalam karya ilmiah akhir ini
menggunakan referensi yang mempertimbangkan jenis intervensi/
tindakan yang sesuai dengan kemampuan perawat, kondisi klien ,
penilaian efektivitas dan efisien keberhasilan dalam mengatasi masalah
klien. Pada karya ilmiah akhir ini menggunakan beberapa intervensi
salah satunya adalah dengan melakukan relaksasi nafas dalam sebagai
perawatan non farmakologis yang digunakan untuk mengurangi nyeri
kepala pada klien. Selain itu relaksasi nafas dalam dilakukan secara
berturut-turut disaat nyeri kepala timbul.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan fase ketika perawat mengimplementasikan
rencana keperawatan. Penatalaksanaan tersebut terdiri dari dua tipe dasar
tindakan keperawatan yaitu farmakologi dan nonfarmakologi (Kozier et
al., 2010). Tindakan- tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas
observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Implementasi ini akan mengacu pada SIKI yang telah
dibuat pada rencana keperawatan.
Implementasi keperawatan ini dilaksanakan pada tanggal 7
November 2021 hingga 9 November 2021. Secara umum, intervensi
yang telah direncanakan pada diagnosa keperawatan dapat
diimplementasikan secara baik dan mandiri maupun kolaborasi. Teori
pemberian relaksasi nafas dalam sejalan dengan kasus pada Ny.S untuk
mengatasi nyeri kepala yang dapat dilakukan secara mandiri oleh klien,
melakukan relaksasi nafas dalam bisa dilakukan setiap nyeri timbul dan
dapat membuat klien lebih rileks kembali.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menilai
keberhasilan rencana tindakan yang telah dilaksanakan. Apabila hasil
 41

yang diharapkan belum tercapai, intervensi yang sudah ditetapkan dapat

dimodifikasi. Evaluasi dapat berupa struktur, proses dan hasil evaluasi
terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama
program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah
program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas pengambilan
keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam
bentuk SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning) (Achjar, 2012).
Evaluasi keperawatan pada karya ilmiah akhir ini dilakukan selama
3 hari pada tanggal 7 November 2021 hingga November 2021. Evaluasi
keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan
yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Penilaian
keberhasilan adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai.
Berdasarkan evaluasi penuli dari 3 diagnosa keperawatan yang
diangkat pada Ny.S setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari
dari hasil evaluasi menunjukkan bahwa semua diagnosa keperawatan
teratasi sebagian. Hal ini disebabkan klien dan keluarga selalu kooperatif
ketika dilakukan tindakan keperawatan.

B. Pembahasan Proses Praktik Profesi Dalam Pencapaian Target

Karya ilmiah akhir ini dengan judul Asuhan keperawatan nyeri akut Pada
Ny. S dengan diagnosa medis Cephalgia, dalam karya ilmiah akhir ini penulis
menjalankan peran sebagai perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
dilakukan dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan oleh klien serta keluhan yang dirasakan oleh klien melalui
pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan konsep proses
keperawatan sehingga dapat ditemukan diagnosa keperawatan untuk bisa
merencanakan tindakan yang akan dilakukan kepada klien dengan
menerapkan tindakan yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan dasar manusia,
kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangan dalam catatan
perkembangan untuk mengetahui apakah tindakan yang dilakukan hasilnya
sudah sesuai atau tidak.
 42

Pemberian asuhan keperawatan ini dilakukan dari yang sederhana sampai

dengan kompleks. Penulis juga menjalankan peran sebagai edukasi. Peran ini
dilakukan dengan menjelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita oleh klien, cara penanganan dan cara pencegahan untuk menambah
pengetahuan keluarga klien agar bisa merawat klien lebih baik dan benar.
Serta juga mengajarkan dan memberikan beberapa teknik non farmakologis
yang sederhana untuk dapat bisa dilakukan oleh klien secara mandiri baik di
rumah sakit atau ketika berada dirumah.
Target kompetensi yang didapatkan penulis sesuai dengan tujuan awal
dilakukannya penulisan karya ilmiah akhir ini yaitu memperoleh pengalaman
yang nyata dalam penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan
Cephalgia (Nyeri Kepala) melalui pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
 BAB V
PENUTUP
Setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan langsung pada Ny.S
dengan cephalgia di di Ruangan Safir Rs.Universitas Tanjungpura pada tanggal 7-
9 November 2021, dapat diambil beberapa kesimpulan, dan digunakan sebagai
bahan pertimbangan bagi pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan
cephalgia.
A. Kesimpulan
Setelah penulisan melakukan asuhan keperawatan dalam menyusun karya
ilmiah akhir ini, maka penulis dapat menyimpulkan beberapa hal diantaranya:
1. Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Cephalgia penulis menegakkan 3
diagnosa keperawatan yaitu Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis,
Gangguan rasa nyaman b.d prosesnya penyakit dan Defisit pengetahuan
b.d kurang terpapar informasi. Penulis mengangkat diagnosa keperawatan
nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis sebagai masalah
prioritas yang utama karena nyeri jika tidak ditangani segera akan
mempengaruhi pola aktivitas sehari-hari klien sehingga mengakibatkan
rasa ketidaknyamanan. Masalah ini juga selalu menjadi keluhan klien dan
penulis melihat kondisi umum klien pada saat pengkajian pada tanggal 7
November 2021.
2. Berdasarkan dari tiga diagnosa keperawatan yang diangkat pada Ny. S
setelah dilakukan asuhan keperawatan selama proses keperawatan 3 hari
yaitu pada tanggal 7-9 November 2021 menunjukkan bahwa tiga diagnosa
keperawatan semuanya teratasi.
3. Asuhan keperawatan pada Ny. S telah dilakukan sesuai dengan kondisi dan
keluhan yang klien ungkapkan ketika dilakukan pengkajian, sehingga
dalam pelaksanaannya dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan oleh
penulis. Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan
perencanaan pada asuhan keperawatan, kondisi klien serta sarana dan
prasarana yang ada di rumah dengan memperhatikan beberapa aspek yaitu

43
 44

mengarah pada tujuan yang akan dicapai dan melibatkan kerjasama yang
baik dengan klien, keluarga.
4. Melakukan asuhan keperawatan pada Ny. S penulis dapat mengetahui
faktor pendukung dan faktor penghambat yang dirasakan selama
melakukan asuhan keperawatan pada Ny. S. Adapun faktor pendukung
yang dirasakan oleh penulis adalah sikap klien dan keluarga yang sangat
kooperatif dalam memberikan informasi sehingga penulis dapat lebih
mudah melakukan penilaian untuk merumuskan pengkajian, diagnose,
intervensi, implementasi, dan evaluasi. Sedangkan faktor penghambat yang
dirasakan oleh penulis adalah terbatasnya waktu yang diberikan untuk
melakukan proses keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi).
C. Sarana
Berdasarkan hasil kesimpulan diatas, maka penulis mengajukan
beberapa saran sebagai pertimbangan untuk meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan khususnya pada klien dengan Cephalgia, yaitu:
1. Untuk Keluarga
Diharapkan sebagai keluarga, mampu merawat anggota keluarga yang
mengalami nyeri khususnya pada pasien cephalgia dengan menggunakan
teknik alternatif dengan relaksasi nafas dalam dan massage.
2. Untuk Mahasiswa/i
Penulisan karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat dijadikan referensi
tambahan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien cephalgia
dan selalu inovatif untuk mengembangkan tindakan keperawatan yang
dilakukan sesuai dengan evidence based.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta:

ARRuzz Media.
Alimul, A. and H. (2012). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. (D. Sjabana, Ed.) (1st ed.).
Salemba Medika.
Bahrudin, M. (2018). Patofisiologi Nyeri. 13(1), 7.
https://doi.org/10.22219/sm.v13i1.5449
Fudori, A., Innayati, A., & Immawati, I. (2021). PENERAPAN RELAKSASI
OTOT PROGRESIF UNTUK MENGATASI MASALAH
KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA PASIEN
CEPHALGIA DI KOTA METRO. Jurnal Cendikia
Muda, 1(4), 428-435.
Hidayati, H. B. (2016). Tinjauan Pustaka: Pendekatan Klinisi dalam Manajemen
Nyeri Kepala. Mnj, 2(2), 89–96
Hidayati, H. B. (2016a). Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri Kepala. Mnj.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.21776
Hidayati, H. B. (2016b). Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri Kepala. Mnj,
2(2), 89–96.
Kurniawan, B. C. (2019). Peran Anamnesis Terhadap Kesembuhan Pasien
Cephalgia.
Kurniawan, B. C. (2016). Peran Anamnesis Terhadap Kesembuhan Pasien
Cephalgia.
Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC
NOC. Yogyakarta : Mediaction.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, shirlee J. (2010). Buku Ajar
Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik
(7th ed.). Jakarta: EGC
Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses & Praktik. (7 ed., Vol. 1) Jakarta : EGC.

xi
McCaffery M. (1999). Nursing practice theories related to cognition, bodily pain,
and man-environment interactions. Diunduh tanggal 14
Maret 2021 dari http://en.wikipedia.org/wiki/Pain.
Mubarak, Wahit Iqbal., Lilis Indrawati., & Joko Susanto. (2015). Buku Ajar Ilmu
Keperawatan Dasar (hlm. 3-24). Jakarta: Salemba Medika.
Nurhikmah, N. EFEKTIFITAS TERAPI BEKAM/HIJAMAH DALAM
MENURUNKAN NYERI KEPALA (CEPHALGIA).
Nyeri Kepala: Kenali dan Cegah. (2018). (n.p.): SamuelKarta.com.
Papdi, E. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).
Satyanegara. (2011). CERITA LUCU DARI PROFESOR BEDAH SYARAF.
JAKARTA: PT. GRAMEDIA PUSTEKA UTAMA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia
Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawata
Nasional Indonesia.

xii