Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380822P000048

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/12/2000

Nomor Kartu Peserta : 0000800232974 Umur : 21 tahun 8 bulan 7 hari

NIK : 3602224112070001 Tanggal Pelayanan : 08/08/2022

Nama : RINA ANGGRAENI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIPARASI

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RINA ANGGRAENI

No telp yang dapat dihubungi:

17/08/2022 22:40:41