Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380822P000163

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/09/2002

Nomor Kartu Peserta : 0003279877648 Umur : 19 tahun 10 bulan 25

NIK : 3602046909020001 Tanggal Pelayanan : 24/08/2022

Nama : SITI MARYAM Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. ALUNG

Nomor HP : 081218236944

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI MARYAM

No telp yang dapat dihubungi:

28/08/2022 02:24:45