Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380922P000139

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/10/2002

Nomor Kartu Peserta : 0002124234854 Umur : 19 tahun 10 bulan 20

NIK : 3602046310020003 Tanggal Pelayanan : 12/09/2022

Nama : FITRI HANDASARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP TALEUS

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FITRI HANDASARI

No telp yang dapat dihubungi:

15/09/2022 19:33:08