Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380922P000102

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/06/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000800514628 Umur : 29 tahun 3 bulan 11 hari

NIK : 3602254302800003 Tanggal Pelayanan : 12/09/2022

Nama : ROHAYATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP BULUHEUN RT 005

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ROHAYATI

No telp yang dapat dihubungi:

12/09/2022 19:03:59