Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380722P000127

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/11/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002281260532 Umur : 22 tahun 8 bulan 2 hari

NIK : 3602045308990004 Tanggal Pelayanan : 25/07/2022

Nama : NIDAH MAULIDAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. SEAH

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NIDAH MAULIDAH

No telp yang dapat dihubungi:

30/07/2022 05:19:52