Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380922P000124

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/04/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001835710119 Umur : 38 tahun 5 bulan 9 hari

NIK : 3602044404840006 Tanggal Pelayanan : 13/09/2022

Nama : JUHARIAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. HAMBERANG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

JUHARIAH

No telp yang dapat dihubungi:

13/09/2022 18:35:19