618.

9
Ind
p

AUDIT MATERNAL PERINATAL

Surveilans dan Respons

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
 Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

618.9
Ind p

Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat

Pedoman Audit Maternal dan Perinatal Surveilans dan Respon (AMP-SR).
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2021 ISBN 978-623-301-171-6

Dilarang memperbanyak buku ini sebagian atau seluruhnya dalam bentuk

dan dengan cara apapun juga, baik secara mekanis maupun elektronik
termasuk fotokopi rekaman dan lain-lain tanpa seijin tertulis dari penerbit.
 PEDOMAN AUDIT MATERNAL DAN PERINATAL – SURVEILANS DAN RESPON (AMP-SR)
Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat
Direktorat Kesehatan Keluarga
Jakarta, 2022

Pengarah :
Ěƌ͘ƌŶĂDƵůĂƟ͕D͘^Đ͕͘D&D;ŝƌĞŬƚƵƌ'ŝnjŝĚĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ/ďƵĚĂŶŶĂŬͿ

Tim Penyusun :
Ěƌ͘ƌĚŝ<ĂƉƟŶŝŶŐƐŝŚ͕DW,
Ěƌ͘ůĨƌŝĚĂŐƵƐƟŶĂĂŵĞůŝĂ^ŝůŝƚŽŶŐĂ
Ěƌ͘ŽďďLJDĂƌǁĂů^LJĂŚƌŝnjĂů͕DW,
Ěƌ͘ǁŝƌĂŶŝŵĞůŝĂ͕^Ɖ͘K'
ƌ͘Ěƌ͘ŬĂǁĂƚLJ>ƵƞŝĂ,ĂŬƐĂƌŝ͕DW,͕^Ɖ;<Ϳ
dr. Elvira Liyanto
Ěƌ͘<ĂƌŝŶĂtŝĚŽǁĂƟ
Ěƌ͘DƵŚ͘/ůŚĂŵLJ^ĞƚLJĂŚĂĚŝ͕^Ɖ͘K';<Ϳ
dr. Muhammad Yusuf, MKM
Ěƌ͘DƵůĂƌƐŝŚZĞƐƟĂŶŝŶŐƌƵŵ͕D͘<ĞƐ
Ěƌ͘EŝĚĂZŽŚŵĂǁĂƟ͕DW,
Ěƌ͘EƵƌůĞůLJĞƚŚĞƐĚĂ^ŝŶĂŐĂ͕DW,
dr. Pancho Kaslam, DRM, M.Sc
Ěƌ͘ZŝŵĂĂŵĂLJĂŶƟ͕D͘<ĞƐ
Ěƌ͘ZŝnjŬŝŬĂŶĂŶĚĂ͕D<D
dr. Setya Wandita, Sp.A(K)
Ěƌ͘^ƚĞĨĂŶŝŚƌŝƐƚĂŶƟ
Ěƌ͘dƌŝƐŶĂǁĂƚLJ'͘>ŽŚŽ͕D,W
dr. Yunita Rina Sari, MKM
ƌ͘Ěƌ͘dŽƚŽtŝƐŶƵ,ĞŶĚƌĂƌƚŽ͕^Ɖ͘;<Ϳ
Prof. dr. Asri Adisasmita, M.Phil, Ph.D
zƵůŝĂ/njĂƟ͕^<D͕D͘ƉŝĚ

Kontributor:

Editor :
Ěƌ͘ƌĚŝ<ĂƉƟŶŝŶŐƐŝŚ͕DW,
Ěƌ͘ůĨƌŝĚĂŐƵƐƟŶĂĂŵĞůŝĂ^ŝůŝƚŽŶŐĂ
Ěƌ͘ŽďďLJDĂƌǁĂů^LJĂŚƌŝnjĂů͕DW,
dr. Elvira Liyanto
Ěƌ͘EƵƌůĞůLJĞƚŚĞƐĚĂ^ŝŶĂŐĂ͕DW,

Diterbitkan oleh :
Kementerian Kesehatan RI
Sambutan
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat

Salah satu tujuan rencana pembangunan nasional adalah meningkatkan sumber daya manusia yang berkualitas dan
berdaya saing. Upaya sektor kesehatan masyarakat berfokus meningkatkan pelayanan kesehatan dasar, menekankan
ƉĂĚĂƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶƵƉĂLJĂƉƌŽŵŽƟĨĚĂŶƉƌĞǀĞŶƟĨĚŝĚƵŬƵŶŐŽůĞŚƚĞŬŶŽůŽŐŝĚĂŶŝŶŽǀĂƐŝ͘^ƚƌĂƚĞŐŝƚĞƌƐĞďƵƚƐĞďĂŐĂŝƵƉĂLJĂ
meningkatkan kesehatan ibu dan anak, pencegahan dan pengendalian penyakit serta memperkuat sistem kesehatan.
/ŶĚŝŬĂƚŽƌ ƐĂƐĂƌĂŶ ƐƚƌĂƚĞŐŝƐ ƚĞƌƐĞďƵƚ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ͕ ĂŶŐŬĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ďĂLJŝ͕ ƐƚƵŶƟŶŐ ƐĞƌƚĂ
pencapaian indikator lainnya.

ĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ^hW^ϮϬϭϱŶŐŬĂ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵ;</Ϳ/ŶĚŽŶĞƐŝĂŵĞƌƵƉĂŬĂŶƐĂůĂŚƐĂƚƵLJĂŶŐƚĞƌƟŶŐŐŝĚĂƌŝŶĞŐĂƌĂͲŶĞŐĂƌĂ
^E LJĂŬŶŝ ϯϬϱ ƉĞƌ ϭϬϬ͘ϬϬϬ <,͘ dĂƌŐĞƚ LJĂŶŐ ĚŝƚĞƚĂƉŬĂŶ ZW:DE ƉĂĚĂ ϮϬϮϰ ĂĚĂůĂŚ ϭϴϯ ƉĞƌ ϭϬϬ͘ϬϬϬ <,͘ ŶŐŬĂ
<ĞŵĂƟĂŶĂLJŝ;<ͿLJĂŬŶŝϮϰŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌϭ͘ϬϬϬ<,;^</ϮϬϭϳͿ͘dĂƌŐĞƚƚĂŚƵŶϮϬϮϰLJĂŬŶŝϭϲŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌϭ͘ϬϬϬ<,͘
Target tersebut akan sulit dicapai tanpa adanya inovasi ataupun strategi percepatan.

Strategi pencapaian penurunan AKI dan AKB melalui; 1. Peningkatan akses pelayanan kesehatan; 2. Peningkatan
ŬƵĂůŝƚĂƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͖ ϯ͘ WĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ƉĞŵďĞƌĚĂLJĂĂŶ ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ ĚĂŶ͖ ϰ͘ WĞŶŐƵĂƚĂŶ ƚĂƚĂ ŬĞůŽůĂ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘
Salah satu upaya penguatan tata kelola kesehatan yang dilakukan adalah dengan meningkatkan pelaporan dan
ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶŶĞŽŶĂƚĂůŵĞůĂůƵŝŬĞŐŝĂƚĂŶƉĞŶŐƵŵƉƵůĂŶ͕ĂŶĂůŝƐŝƐ͕ĚĂŶŝŶƚĞƌƉƌĞƚĂƐŝĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶ
ƐĞĐĂƌĂ ƚĞƌƵƐ ŵĞŶĞƌƵƐ ŵĞůĂůƵŝ ƐŝƐƚĞŵ ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ DWͲ^Z ;ƵĚŝƚ
Maternal Perinatal Surveilans Respons). AMP-SR merupakan kegiatan menganalisis secara mendalam untuk mencari
akar permasalahan dan rekomendasi atau solusi baik jangka pendek, menengah maupun jangka panjang yang dapat
dilakukan untuk mengurangi AKI dan AKB.

Kementerian Kesehatan melakukan revisi pedoman Audit Maternal dan Perinatal. Dalam revisi pedoman selain
pelaksanaan AMP-SR di kabupaten kota, dilakukan peguatan pelaksanaan AMP-SR di level provinsi dan pusat serta
penguatan respon dari hasil rekomendasi. Kami berharap dengan adanya Buku Pedoman AMP-SR ini, kegiatan audit
ŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶďĂLJŝĚĂƉĂƚďĞƌũĂůĂŶĚĞŶŐĂŶďĂŝŬƐĞŚŝŶŐŐĂĚĂƉĂƚŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶŬƵĂůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶƵŶƚƵŬƉĞƌĐĞƉĂƚĂŶ
penurunan AKI dan AKB.

iv
Kata Pengantar
ŝƌĞŬƚƵƌ'ŝnjŝĚĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ/ďƵĚĂŶŶĂŬ

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME atas segala Rahmat yang telah diberikan sehingga Pedoman Audit
Maternal Perinatal – Surveilans dan Respon (AMP-SR) dapat diterbitkan. AMP-SR bertujuan untuk mempelajari
ŚĂůͲŚĂůLJĂŶŐŵĞŶŐĂŬŝďĂƚŬĂŶĚĂŶďĞƌŬĂŝƚĂŶĚĞŶŐĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌďĂŝŬƐĞĐĂƌĂ
ůĂŶŐƐƵŶŐ ŵĂƵƉƵŶ ƟĚĂŬ ůĂŶŐƐƵŶŐ͘ ĞŶŐĂŶ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ LJĂŶŐ ŬŽŵƉƌĞŚĞŶƐŝĨ ĚŝŚĂƌĂƉŬĂŶ ŵĞŶũĂĚŝ ƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶ͕
ŵĞŶŐŚĂƐŝůŬĂŶ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƵŶƚƵŬ ĚŝƟŶĚĂŬůĂŶũƵƟ ĚĂůĂŵ ƌĂŶŐŬĂ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ ŬƵĂůŝƚĂƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚĂƉĂƚ
ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌĚŝŵĂƐĂŵĞŶĚĂƚĂŶŐ͘

ƵĚŝƚDĂƚĞƌŶĂůWĞƌŝŶĂƚĂůƚĞůĂŚĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚŝ/ŶĚŽŶĞƐŝĂƐĞũĂŬƚĂŚƵŶϭϵϵϰ͘ĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŶLJĂŵĂƐŝŚŵĞŶŐĂůĂŵŝ
ďĂŶLJĂŬŬĞŶĚĂůĂƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶŬĞƚĞƌƐĞĚŝĂĂŶƟŵƉĞŶŐŬĂũŝ͕ŬŽŵƉĞƚŶƐŝƉĞŶŐŬĂũŝ͕ŬƵĂůŝƚĂƐƉĞŶŐŬĂũŝĂŶĚĂŶƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ
LJĂŶŐ ĚŝŚĂƐŝůŬĂŶ͕ ŬŽŵŝƚŵĞŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶŝŶĚĂŬ ůĂŶũƵƟ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ĚĂŶ ĂŶŐŐĂƌĂŶ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ DW͘ ĂůĂŵ
ƉĞƌũĂůĂŶĂŶŶLJĂ͕ƉĞĚŽŵĂŶDWƐƵĚĂŚŵĞŶŐĂůĂŵŝƌĞǀŝƐŝƉĂĚĂƚĂŚƵŶϮϬϭϬ͕ϮϬϭϱĚĂŶϮϬϭϲĚĞŶŐĂŶ^ƵƌǀĞŝůĂŶƐ<ĞŵĂƟĂŶ
Ibu yang merupakan adaptasi dari pedoman global Maternal Death Surveillance and Response.

Pedoman AMP-SR terbaru merupakan revisi pedoman dan diintegrasikan dengan pedoman global yaitu Maternal
Death Surveillance and Response;t,K͕ϮϬϭϯͿ͕Making Every Baby Count;t,K͕ϮϬϭϲͿ͕ƐĞƌƚĂMaternal and Perinatal
ĞĂƚŚ^ƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞĂŶĚZĞƐƉŽŶƐĞ͗DĂƚĞƌŝĂůƐƚŽ^ƵƉƉŽƌƚ/ŵƉůĞŵĞŶƚĂƟŽŶ;t,K͕ϮϬϮϬͿ͘

Pedoman AMP-SR revisi 2022 ini menjadi acuan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Provinsi dan Nasional dalam
meningkatkan kualitas pelaksanaan AMP. Pedoman ini juga menjadi acuan bagi fasilitas Kesehatan untuk memulai
ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶĂƵĚŝƚŬĞŵĂƟĂŶĂƚĂƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌ͘

ĂůĂŵ ŬĞƐĞŵƉĂƚĂŶ ŝŶŝ͕ ŬĂŵŝ ŵĞŶŐƵĐĂƉŬĂŶ ƚĞƌŝŵĂ ŬĂƐŝŚ ŬĞƉĂĚĂ ƉĂƌĂ ƉĞŶƵůŝƐ͕ ŵŝƚƌĂ ƉĞŵďĂŶŐƵŶŐĂŶ ;hE/&͕
h^/Ͳ:>/E͕t,K͕hE&WͿ͕WK'/ĚĂŶh<<EĞŽŶĂƚŽůŽŐŝ//LJĂŶŐƚĞůĂŚŵĞŶĚƵŬƵŶŐŚŝŶŐŐĂƚĞƌďŝƚŶLJĂďƵŬƵƉĞĚŽŵĂŶ
ini.

,ĂƌĂƉĂŶ ŬĂŵŝ ƉĞĚŽŵĂŶ DWͲ^Z ƚĞƌďĂƌƵ ŝŶŝ ĚĂƉĂƚ ƐĞŐĞƌĂ ĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬƵĂůŝƚĂƐ
ƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŝďƵĚĂŶĂŶĂŬĚĂůĂŵƌĂŶŐŬĂŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶŶŐŬĂ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶŶŐŬĂ<ĞŵĂƟĂŶEĞŽŶĂƚƵƐĚŝ
Indonesia.

v
 ĂŌĂƌ/Ɛŝ

Halaman Judul ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŝ

Sambutan ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŝǀ
Kata Pengantar ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ǀ
ĂŌĂƌ/Ɛŝ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ǀŝ
ĂŌĂƌĂŐĂŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ǀŝŝ
ĂŌĂƌdĂďĞů ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ǀŝŝŝ
ĂŌĂƌ^ŝŶŐŬĂƚĂŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŝdž
ĂŌĂƌ>ĂŵƉŝƌĂŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘dž
/͘WE,h>hE ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϭ
1.1. Latar Belakang ...........................................................................................................................................1
1.2. Tujuan .......................................................................................................................................................2
1.3. Sasaran ......................................................................................................................................................2
ϭ͘ϰ͘>ĂŶĚĂƐĂŶ,ƵŬƵŵ .......................................................................................................................................2
ϭ͘ϱ͘ĞĮŶŝƐŝĚĂŶWĞŶũĞůĂƐĂŶdĞƌŵŝŶŽůŽŐŝ ..........................................................................................................3
//͘WE:>^EhDhDDWͲ^Z ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϱ
2.1. Konsep umum AMP-SR ..............................................................................................................................5
2.2. Tujuan Pelaksanaan AMP-SR ......................................................................................................................6
2.3. Pendukung Pelaksanaan AMP-SR ...............................................................................................................7
Ϯ͘ϰ͘ƉůŝŬĂƐŝŝŐŝƚĂůDWEdĞƌŬĂŝƚDWͲ^Z .......................................................................................................8
///͘WE'KZ'E/^^/EEWE'>K>EDWͲ^Z ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϵ
3.1. Pengorganisasian AMP-SR .........................................................................................................................9
3.2. Pengelolaan AMP-SR ................................................................................................................................10
3.3. Keterkaitan dengan Peran Serta Komunitas Pelayanan ............................................................................12
ϯ͘ϰ͘WĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZƉĂĚĂ^ŝƚƵĂƐŝ<ƌŝƐŝƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ .................................................................................12
/s͘/Ed/&/<^/EEKd/&/<^/<Dd/E ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϭϰ
ϰ͘ϭ͘WĞŶĞŵƵĂŶĚĂŶEŽƟĮŬĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϭϰ
ϰ͘Ϯ͘EŽƟĮŬĂƐŝŵĞůĂůƵŝƉůŝŬĂƐŝŝŐŝƚĂůDWE ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϭϰ
s͘W>WKZE<Dd/E/hEWZ/Ed> ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϭϱ
ϱ͘ϭ͘sĞƌŝĮŬĂƐŝĚĂŶWĞŶŐƵŵƉƵůĂŶĂƚĂ^ĞƟĂƉ<ĂƐƵƐ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů ............................................15
ϱ͘Ϯ͘WĞůĂƉŽƌĂŶƵůĂŶĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů .......................................................................................15
s/͘WE'<:/E<^h^<Dd/EDdZE>EWZ/Ed> ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϭϲ
ϲ͘ϭ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͬWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝ&ĂƐŝůŝƚĂƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ .......................................................................16
ϲ͘Ϯ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͬWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝdŝŶŐŬĂƚ<ĂďƵƉĂƚĞŶͬ<ŽƚĂ ...............................................................16
ϲ͘Ϯ͘ϭ͘WĞƌƐŝĂƉĂŶWĞƌƚĞŵƵĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů .............................................17
ϲ͘Ϯ͘Ϯ͘WĞƌƚĞŵƵĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĂƐƵƐ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů ....................................................18
6.2.3. Keluaran Pertemuan Pengkajian ....................................................................................................18
ϲ͘Ϯ͘ϰ͘ŶĂůŝƐŝƐĂƚĂŐƌĞŐĂƚ ......................................................................................................................21
ϲ͘ϯ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝdŝŶŐŬĂƚWƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶEĂƐŝŽŶĂů .......................................21
s//͘Z^WKEdh<'/dE/EdZsE^/ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘Ϯϰ
s///͘WDEdhEEs>h^/W><^EEDWͲ^Z ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘Ϯϲ
8.1. Pemantauan ..............................................................................................................................................26
8.2. Evaluasi .....................................................................................................................................................26
&dZWh^d< ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘Ϯϵ
>DW/ZE ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϯϬ

vi
 ĂŌĂƌĂŐĂŶ

ĂŐĂŶϭ͘/ůƵƐƚƌĂƐŝƚĞŶƚĂŶŐďĂƚĂƐĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϰ
ĂŐĂŶϮ͘/ůƵƐƚƌĂƐŝƚĞŶƚĂŶŐĂƚĂƐĂŶŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ϰ
Bagan 3. Siklus AMP-SR ....................................................................................................................................5
ĂŐĂŶϰ͘<ƵƌƵŶǁĂŬƚƵƉĞŶLJĞůĞƐĂŝĂŶƉƌŽƐĞƐŶŽƟĮŬĂƐŝĚĂŶƉĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵͬƉĞƌŝŶĂƚĂů ........................6
ĂŐĂŶϱ͘^ƚƌƵŬƚƵƌŽƌŐĂŶŝƐĂƐŝŬŽŵŝƚĞDWͲ^ZƉĂĚĂƟĂƉƟŶŐŬĂƚĂŶ ....................................................................9
Bagan 6. Kode unik pada proses anonimisasi formular AMP-SR .....................................................................17
ĂŐĂŶϳ͘ŽŶƚŽŚŚĂƐŝůĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚƵŶƚƵŬŝŶĚŝŬĂƚŽƌĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝ ..................23

vii
 ĂŌĂƌdĂďĞů

dĂďĞůϭ͘ĂŌĂƌĨŽƌŵƵůŝƌLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶĚĂůĂŵƉĞŶĞƌĂƉĂŶDWͲ^Z ................................................................6
dĂďĞůϮ͘ĂŌĂƌƉĞŶŐŐƵŶĂDWE .......................................................................................................................8
dĂďĞůϯ͘ĂŌĂƌŬĞĂŶŐŐŽƚĂĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƐŝDWͲ^ZƉĂĚĂƟĂƉƟŶŐŬĂƚĂŶ ...............................................................9
dĂďĞůϰ͘WĞƌĂŶ͕ƚƵŐĂƐĚĂŶŬĞǁĞŶĂŶŐĂŶŬŽŵŝƚĞDWͲ^ZĚĂůĂŵƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^ZƐĞĐĂƌĂƵŵƵŵ ......10
dĂďĞůϱ͘ĂŌĂƌĨŽƌŵƵůĂƌLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶƉĂĚĂƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶDWͲ^ZĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ...16
dĂďĞůϲ͘^ĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ ............................................................................................19
dĂďĞůϳ͘^ĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů ..................................................................................20
dĂďĞůϴ͘<ƌŝƚĞƌŝĂƉĞŶĞƚĂƉĂŶƐƚĂƚƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ ...................................................................20
Tabel 9. Indikator yang digunakan dalam melakukan analisis data agregat ....................................................22
Tabel 10. Metoda diseminasi hasil upaya AMP-SR ..........................................................................................25
Tabel 11. Indikator pemantauan dan evaluasi pelaksanaan AMP-SR menurut jenis indikator .......................27
dĂďĞůϭϮ͘/ŶĚŝŬĂƚŽƌƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶĚĂŶĞǀĂůƵĂƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZŵĞŶƵƌƵƚƟŶŐŬĂƚĂŶ ...............................28

viii
 ĂŌĂƌ^ŝŶŐŬĂƚĂŶ
AKB ŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝ
AKI ŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ
AKN ŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů
ASI Air susu ibu
AMP-SR Audit Maternal Perinatal: Surveilans dan Respon
BBLR Bayi berat lahir rendah
BPJS Badan Pengelola Jaminan Sosial
BPS ĂĚĂŶWƵƐĂƚ^ƚĂƟƐƟŬ
&Z Case Fatality Rate
DKI/P ĂŌĂƌ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͬWĞƌŝŶĂƚĂů
&ĂƐLJĂŶŬĞƐ &ĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ
&<Zd> &ĂƐŝůŝƚĂƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶZƵũƵŬĂŶdŝŶŐŬĂƚ>ĂŶũƵƚ
&<dW &ĂƐŝůŝƚĂƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶdŝŶŐŬĂƚWĞƌƚĂŵĂ
/ /ŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů^ƚĂƟƐƟĐĂůůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶŽĨŝƐĞĂƐĞƐĂŶĚZĞůĂƚĞĚ,ĞĂůƚŚWƌŽďůĞŵƐ
/h Intensive Care Unit
IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
/h& Intra Uterine Fetal Death
E/h Neonatal Intensive Care Unit
OVM/P Otopsi Verbal Maternal/Perinatal
W^Ϯ, WĞŶĐĂƚĂƚĂŶ^ŝƉŝůĚĂŶ^ƚĂƟƐƟŬ,ĂLJĂƟ
WK'/ WĞƌŬƵŵƉƵůĂŶKďƐƚĞƚƌŝĚĂŶ'ŝŶĞŬŽůŽŐŝ/ŶĚŽŶĞƐŝĂ
PONED Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar
PONEK Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Komprehensif
PPNI Persatuan Perawat Nasional Indonesia
RMM/P Ringkasan Medik Maternal/Perinatal
RS Rumah sakit
RT Rukun Tetangga
RW Rukun Warga
RSUD Rumah Sakit Umum Daerah
RSUP Rumah Sakit Umum Pusat
^'Ɛ Sustainable Development Goals
SDKI ^ƵƌǀĞŝĞŵŽŐƌĂĮĚĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ/ŶĚŽŶĞƐŝĂ
SKB Surat Keputusan Bersama
SKRT Survei Kesehatan Rumah Tangga
^D& ^ƚĂĨDĞĚŝŬ&ƵŶŐƐŝŽŶĂů
SUPAS Survei Penduduk Antar Sensus
TPMB dĞŵƉĂƚWƌĂŬƟŬDĂŶĚŝƌŝŝĚĂŶ
h' hŶŝƚ'ĂǁĂƚĂƌƵƌĂƚ
t,K tŽƌůĚ,ĞĂůƚŚKƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶ
WUS Wanita Usia Subur

ix
 ĂŌĂƌ>ĂŵƉŝƌĂŶ

>ĂŵƉŝƌĂŶϭ͘ &ŽƌŵƵůŝƌDDͲ/E
>ĂŵƉŝƌĂŶϮ͘ &ŽƌŵƵůŝƌ/ŶĨŽƌŵĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂů
>ĂŵƉŝƌĂŶϯ͘ &ŽƌŵƵůŝƌ/ŶĨŽƌŵĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů
>ĂŵƉŝƌĂŶϰ͘ &ŽƌŵƵůŝƌĂŌĂƌ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵʹWĞƌŝŶĂƚĂů;</WͿ
>ĂŵƉŝƌĂŶϱ͘ &ŽƌŵƵůŝƌKƚŽƉƐŝsĞƌďĂůDĂƚĞƌŶĂů;KsDͿ
>ĂŵƉŝƌĂŶϲ͘ &ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬDĂƚĞƌŶĂů;ZDDͿ
>ĂŵƉŝƌĂŶϳ͘ &ŽƌŵƵůŝƌKƚŽƉƐŝsĞƌďĂůWĞƌŝŶĂƚĂů;KsWͿ
>ĂŵƉŝƌĂŶϴ͘ &ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬWĞƌŝŶĂƚĂů;ZDWͿ
>ĂŵƉŝƌĂŶϵ͘ >ĞŵďĂƌWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵ
>ĂŵƉŝƌĂŶϭϬ͘ >ĞŵďĂƌWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů
>ĂŵƉŝƌĂŶϭϭ͘ >ĞŵďĂƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵ
>ĂŵƉŝƌĂŶϭϮ͘ >ĞŵďĂƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů
>ĂŵƉŝƌĂŶϭϯ͘ ĂŌĂƌŬŽĚĞƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ
>ĂŵƉŝƌĂŶϭϰ͘ <ŽĚĞĞƟŬƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ
>ĂŵƉŝƌĂŶϭϱ͘ ĂƌĂĂŶŽŶŝŵŝƐĂƐŝĚĂŶŬŽĚĞƵŶŝŬ

x
 /͘WE,h>hE

ϭ͘ϭ͘>ĂƚĂƌĞůĂŬĂŶŐ

ŶŐŬĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ;</Ϳ ĚĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ŶĞŽŶĂƚĂů ;<EͿ Ěŝ /ŶĚŽŶĞƐŝĂ ĚĂůĂŵ ĚĞŬĂĚĞ ƚĞƌĂŬŚŝƌ ŵĞŶŐĂůĂŵŝ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ͕
ƚĞƚĂƉŝŵĂƐŝŚƟŶŐŐŝũŝŬĂĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶĚĞŶŐĂŶŶĞŐĂƌĂƚĞƚĂŶŐŐĂĚŝƐŝĂdĞŶŐŐĂƌĂ͘^ĞƟĂƉƚĂŚƵŶŶLJĂĚŝƉĞƌŬŝƌĂŬĂŶƚĞƌĚĂƉĂƚϭϰ͘ϲϰϬ
ibu dan 72.000 bayi baru lahir (BBL, atau neonatus) meninggal berdasarkan AKI 305 per 100.000 kelahiran hidup¹, dan AKN 15
per 1.000 kelahiran hidup²͘^ĞďĂŐŝĂŶďĞƐĂƌŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͘<ĞŵĂƟĂŶ>ůĞďŝŚƟŶŐŐŝƉĂĚĂŬƵŝŶƟůĞŬŽŶŽŵŝ
ƚĞƌďĂǁĂŚ͕ ƐĞĚĂŶŐŬĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ůĞďŝŚ ďĂŶLJĂŬ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĂĚĂ ŬĞůŽŵƉŽŬ ďĞƌƉĞŶĚŝĚŝŬĂŶ ƚĞƌĞŶĚĂŚ͕ ƉĂĚĂ ƵŵƵƌ Ěŝ ďĂǁĂŚ ϮϬ
ƚĂŚƵŶĚĂŶϰϬʹϰϵƚĂŚƵŶ³͘^ĞůĂŝŶŝƚƵ͕ůĞďŝŚĚĂƌŝƟŐĂƉĞƌĞŵƉĂƚŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶ>ƚĞƌũĂĚŝĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶ;ϳϵ͘ϱйĚĂŶ
ϴϭйͿ͕ƚĞƌƵƚĂŵĂĚŝƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚ;ϳϳйĚĂŶϲϴйͿ͘ĚĂŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝƌƵŵĂŚ;ŝďƵϭϱ͘ϲй͕>ϭϴйͿĚĂŶĚĂůĂŵƉĞƌũĂůĂŶĂŶ
ŬĞĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶ;ϰ͘ϭйĚĂŶϮйͿϺ.

WĞůĂŬƐĂŶĂĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůƚĞůĂŚŵĞŶũĂĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŐůŽďĂůĚĂůĂŵƵƉĂLJĂƉĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞŵĂƟĂŶ
ŝďƵ͕>ĚĂŶůĂŚŝƌŵĂƟ͘WĞŵĞƌŝŶƚĂŚ/ŶĚŽŶĞƐŝĂƚĞůĂŚŵƵůĂŝŵĞŶĞƌĂƉŬĂŶŶLJĂƐĞũĂŬƚĂŚƵŶϭϵϵϰĚĞŶŐĂŶĚŝƚĞƌďŝƚŬĂŶŶLJĂƉĞĚŽŵĂŶ
Audit Maternal dan Perinatal (AMP). Pedoman tersebut telah diperbaharui pada tahun 2010. Di dalam pedoman tersebut
ĚŝƚĞŬĂŶŬĂŶ ďĂŚǁĂ ƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ƐĞƌƚĂ ƟŶĚĂŬͲůĂŶũƵƚ
dalam mengatasi masalah yang ditemukan merupakan bagian dari akuntabilitas pemerintah kabupaten/kota. Namun,
pelaksanaan AMP sangat bervariasi, bahkan ada kabupaten/kota yang belum melaksanakannya.

^ĞũĂƵŚŝŶŝ͕ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŚĂŶLJĂĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶƉĂĚĂƐĞďĂŐŝĂŶŬĞĐŝůŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘<ĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂĚĞŶŐĂŶ
ũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐďĂŶLJĂŬďĞůƵŵŵĞŶĞƌĂƉŬĂŶƉƌŽƐĞĚƵƌLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝĚĂůĂŵƉĞŵŝůŝŚĂŶŬĂƐƵƐLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ͘^ĞůĂŝŶŝƚƵ͕
rekomendasi yang dihasilkan dari proses AMP belum diterjemahkan secara tepat dalam rencana perbaikan pelayanan
kesehatan ibu dan BBL di kabupaten/kota.

WĂĚĂ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϲ͕ WĞŵĞƌŝŶƚĂŚ /ŶĚŽŶĞƐŝĂ ƚĞůĂŚ ŵĞŶŐŝŶŝƐŝĂƐŝ ƉĞŶĞƌĂƉĂŶ ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ĚĞŶŐĂŶ ĚŝŬĞůƵĂƌŬĂŶŶLJĂ
WĞĚŽŵĂŶ ^ƵƌǀĞŝůĂŶƐ <ĞŵĂƟĂŶ /ďƵ͘ WĞĚŽŵĂŶ ŝŶŝ ďĞƌĨŽŬƵƐ ƉĂĚĂ ƉĞŶŐƵĂƚĂŶ ŬŽŵƉŽŶĞŶ ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞŶŐĂĐƵ ƉĂĚĂ
ƉĞĚŽŵĂŶ t,K Maternal Death Surveillance and Response (2013). Penerapannya masih terbatas pada upaya pilot di dua
kabupaten model (2018-2019) dan belum mencakup komponen perinatal.

WĂĚĂƚĂŚƵŶϮϬϭϲ͕t,KŵĞŶĞƌďŝƚŬĂŶDĂŬŝŶŐǀĞƌLJĂďLJŽƵŶƚ͗ƵĚŝƚĂŶĚZĞǀŝĞǁŽĨ^ƟůůďŝƌƚŚƐĂŶĚEĞŽŶĂƚĂůĞĂƚŚƐ. Indonesia
ŵĞŶŝŶĚĂŬůĂŶũƵƟŶLJĂ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞŶLJĞŵƉƵƌŶĂŬĂŶ ƉĞĚŽŵĂŶ DW ĞĚŝƐŝ ϮϬϭϬ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ ŬĞĚƵĂ ƉĞĚŽŵĂŶ t,K
ƚĞƌƐĞďƵƚĚŝĂƚĂƐ͘WĞŶLJĞŵƉƵƌŶĂĂŶŝŶŝŵĞŶĞŐĂƐŬĂŶďĂŚǁĂƐŝŬůƵƐDWĚŝŵƵůĂŝĚĞŶŐĂŶƉĞŶŐŝƌŝŵĂŶŶŽƟĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶƐĞďĂŐĂŝ
ƉŝůĂƌ ƉĞŶŐƵĂƚĂŶ ƐŝƐƚĞŵ ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ͕ ĚŝůĂŶũƵƚŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶŐƵŵƉƵůĂŶ ĚĂƚĂ͕ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĂƐƵƐ ƵŶƚƵŬ ŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ ƉĞŶLJĞďĂď
ŬĞŵĂƟĂŶ͕ ƉĞŶLJƵƐƵŶĂŶ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ͕ ƉĞŶLJƵƐƵŶĂŶ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ĂŐƌĞŐĂƚ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ
ĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚ͕ĚĂŶƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶƉĞŶĞƌĂƉĂŶƵƉĂLJĂŬŽƌĞŬƟĨĂƚĂƵƌĞƐƉŽŶƚĞƌŚĂĚĂƉƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝLJĂŶŐĚŝŚĂƐŝůŬĂŶ͘

Sementara itu gerakan global Every NewbornĚŝĐĂŶĂŶŐŬĂŶƉĂĚĂƚĂŚƵŶϮϬϭϰƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞƌŚĂƟĂŶLJĂŶŐůĞďŝŚďĞƐĂƌ

kepada kesehatan neonatal. Indonesia menunjukkan komitmennya dengan menerbitkan Rencana Aksi Nasional Kesehatan
EĞŽŶĂƚĂů;ϮϬϭϰͿLJĂŶŐŵĞŶũĂĚŝŬĞďŝũĂŬĂŶŶĂƐŝŽŶĂůĚĂůĂŵŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶƵƉĂLJĂĚĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘ŝĚĂůĂŵŶLJĂ
ĚŝƐĞďƵƚŬĂŶďĂŚǁĂƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͲƉĞƌŝŶĂƚĂůŵĞƌƵƉĂŬĂŶƵƉĂLJĂƉĞŶƟŶŐƵŶƚƵŬŵĞŶĐĞŐĂŚŬĞŵĂƟĂŶĚŝŬĞŵƵĚŝĂŶ
hari oleh faktor penyebab yang dapat dihindari, di samping untuk meningkatkan kualitas pelayanan dalam rangka percepatan
ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ</ĚĂŶĂŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝ;<Ϳ͘

WƌŽƉŽƌƐŝŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶĚĞǁĂƐĂŝŶŝŵĂƐŝŚďĞůƵŵďĞƌŚĂƐŝůŵĞŶŐŐĂŵďĂƌŬĂŶŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶ
ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ƚĞƌũĂĚŝ͕ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ƉĞƌůƵ ĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂŶ ĂŐĂƌ ŵĞŶĚĞŬĂƟ ũƵŵůĂŚ LJĂŶŐ ƐĞďĞŶĂƌŶLJĂ͘ ^ĞŵĂŬŝŶ
ďĞƐĂƌ ƉƌŽƉŽƌƐŝ ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ĚŝůĂƉŽƌŬĂŶ͕ ŵĂŬĂ ƐĞŵĂŬŝŶ ďĞƐĂƌ ƉƵůĂ ŬĞƚĞƉĂƚĂŶ ĚĂůĂŵ ŵĞŶŐŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ ĨĂŬƚŽƌ ƉĞŶLJĞďĂď
ŬĞŵĂƟĂŶĚĂŶĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͘<ĞĚƵĂĨĂŬƚŽƌƚĞƌƐĞďƵƚŵĞŶũĂĚŝĚĂƐĂƌƉĞŶĞŶƚƵĂŶƌĞƐƉŽŶĂƚĂƵƵƉĂLJĂŬŽƌĞŬƟĨLJĂŶŐ
ƚĞƉĂƚƵŶƚƵŬŵĞŶĐĞŐĂŚŬĞŵĂƟĂŶĚŝŬĞŵƵĚŝĂŶŚĂƌŝ͘ĞŶŐĂŶďĞƌďĂŐĂŝƉĞƌŬĞŵďĂŶŐĂŶƚĞƌƐĞďƵƚĚŝĂƚĂƐ͕ŵĂŬĂPedoman Audit
DĂƚĞƌŶĂůWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝƟŶŐŬĂƚ<ĂďƵƉĂƚĞŶͬ<ŽƚĂ (2010) perlu direvisi menjadi Pedoman Audit Maternal Perinatal – Surveilans
ĚĂŶZĞƐƉŽŶ;DWͲ^ZͿ.

¹ ^ƵƌǀĞŝŶƚĂƌWĞŶĚƵĚƵŬϮϬϭϱ͕ĂĚĂŶWƵƐĂƚ^ƚĂƟƐƟŬ
² ^ƵƌǀĞŝĞŵŽŐƌĂĮĚĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ/ŶĚŽŶĞƐŝĂϮϬϭϳ͕ĂĚĂŶWƵƐĂƚ^ƚĂƟƐƟŬ
³ ZŝƐĞƚ<ĞƐĞŚĂƚĂŶĂƐĂƌϮϬϭϴ͕ĂĚĂŶWĞŶĞůŝƟĂŶĚĂŶWĞŶŐĞŵďĂŶŐĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ
Ϻ^ĂŵƉůĞƌĞŐŝƐƚƌĂƟŽŶƐLJƐƚĞŵϮϬϭϲ͕ĂĚĂŶWĞŶĞůŝƟĂŶĚĂŶWĞŶŐĞŵďĂŶŐĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ

1
1.2. Tujuan

Tujuan umumƉĞĚŽŵĂŶDWͲ^ZĂĚĂůĂŚƚĞƌƐĞĚŝĂŶLJĂĂĐƵĂŶĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶĂƵĚŝƚŵĂƚĞƌŶĂůƉĞƌŝŶĂƚĂů͕LJĂŶŐŵĞůŝƉƵƟƵƉĂLJĂ
ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů;ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶŶĞŽŶĂƚĂůͿ͕ƐĞƌƚĂƉĞŶĞŶƚƵĂŶƵƉĂLJĂŬŽƌĞŬƟĨͬƌĞƐƉŽŶďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ
ƚĞŵƵĂŶƚĞŶƚĂŶŐĨĂŬƚŽƌƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚĂƚĂƵĚŝŚŝŶĚĂƌŝ͘

Tujuan khusus pedoman ini sebagai berikut.

• Menjelaskan tujuan pelaksanaan AMP-SR, konsep, prinsip, proses, dan terminologi yang digunakan dalam AMP-SR.
• DĞŵďĂŶŐƵŶ ŬĞƌĂŶŐŬĂ ƉŝŬŝƌ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶŝůĂŝ ďĞďĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ͕ ůĂŚŝƌ ŵĂƟ ĚĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŶĞŽŶĂƚĂů͕ ƚĞƌŵĂƐƵŬ ƚƌĞŶ
ŬĞŵĂƟĂŶ͕ďĂŝŬĚĂůĂŵŚĂůũƵŵůĂŚŵĂƵƉƵŶƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ͘
• DĞŵďĞƌŝŬĂŶ ĂĐƵĂŶ ĚĂůĂŵ ŵĞůĂŬƵŬĂŶ ŶŽƟĮŬĂƐŝ͕ ŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ ĚĂŶ ƉĞůĂƉŽƌĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĚĂůĂŵ
ƌĂŶŐŬĂŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶĐĂŬƵƉĂŶŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶ͘
• DĞŵďĞƌŝŬĂŶĂĐƵĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů;ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶŶĞŽŶĂƚĂůͿ͕ĚĂŶĂŶĂůŝƐŝƐ
ƚĞƌŬĂŝƚ ĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝƉĞƌďĂŝŬŝ ;ŵŽĚŝĮĂďůĞ ĨĂĐƚŽƌƐͿ͕ ďĂŝŬ ĨĂŬƚŽƌ ŵĞĚŝƐ ŵĂƵƉƵŶ ŶŽŶͲŵĞĚŝƐ LJĂŶŐ ďĞƌƉĞƌĂŶ
ĚĂůĂŵŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͘
• Menjadi acuan penyusunan rekomendasi, berdasarkan analisis terkait faktor-faktor yang dapat diperbaiki berupa
ŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝƵŶƚƵŬŵĞŶĐĞŐĂŚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶŽůĞŚĨĂŬƚŽƌƉĞŶLJĞďĂďLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝŚŝŶĚĂƌŝĚŝŬĞŵƵĚŝĂŶŚĂƌŝ͘
• Memberikan acuan dalam merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi pelaksanaan respon
ďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶŚĂƐŝůĂƵĚŝƚŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘
• DĞŵďĞƌŝŬĂŶ ĂĐƵĂŶ ƵŶƚƵŬ ĂĚǀŽŬĂƐŝ͕ ŬŽŽƌĚŝŶĂƐŝ ĚĂŶ ƉĞŵďĂŐŝĂŶ ƉĞƌĂŶ ďĂŐŝ ƉĞŶŐĂŵďŝů ŬĞďŝũĂŬĂŶ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ ŶĂƐŝŽŶĂů͕
provinsi dan kabupaten/kota.

1.3. Sasaran

WĞĚŽŵĂŶŝŶŝĚŝŐƵŶĂŬĂŶƐĞďĂŐĂŝĂĐƵĂŶĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZƵŶƚƵŬŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĚĂŶĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐ
pelayanan kesehatan primer dan rujukan, baik pemerintah maupun swasta.

Sasaran pedoman ini sebagai berikut:

• WŝŵƉŝŶĂŶ͕ƉĞŶĂŶŐŐƵŶŐͲũĂǁĂďĚĂŶƉĞŶŐĞůŽůĂƉƌŽŐƌĂŵ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ/ďƵĚĂŶŶĂŬ;</ͿĚŝƟŶŐŬĂƚŶĂƐŝŽŶĂů͕ƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶ
kabupaten/kota.
• WŝŵƉŝŶĂŶ͕ŵĂŶĂũĞƌĚĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂƉĞůĂLJĂŶĂŶ</ĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶƟŶŐŬĂƚƉĞƌƚĂŵĂ;&<dWͿĚĂŶĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶ
ƌƵũƵŬĂŶƟŶŐŬĂƚůĂŶũƵƚ;&<Zd>Ϳ͕ďĂŝŬŵŝůŝŬƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚ;Z^h͕Z^hW͕ƌĞŐŝŽŶĂůͬǀĞƌƟŬĂůͿ͕Z^dE/ͬWŽůƌŝŵĂƵƉƵŶƐǁĂƐƚĂ͘
• WĞŶĂŶŐŐƵŶŐͲũĂǁĂď ĚĂŶ ƉĞŶŐĞůŽůĂ ŝŶƐƟƚƵƐŝ ůŝŶƚĂƐ ƐĞŬƚŽƌ ĚĂŶ ƉŝŚĂŬ ƚĞƌŬĂŝƚ͕ ƚĞƌŵĂƐƵŬ ĂĚĂŶ WĞŶŐĞůŽůĂ :ĂŵŝŶĂŶ ^ŽƐŝĂů
(BPJS).
• Organisasi profesi terkait.
• Tenaga kesehatan perorangan dan kelompok.
• Pemerintah daerah dan pemangku kebijakan lainnya.

ϭ͘ϰ͘>ĂŶĚĂƐĂŶ,ƵŬƵŵ

• Undang Undang No 17 Tahun 2007 tentang Rencana Jangka Panjang Nasional 2005-2025.
• Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
• hŶĚĂŶŐhŶĚĂŶŐEŽϰϰdĂŚƵŶϮϬϬϵƚĞŶƚĂŶŐZƵŵĂŚ^ĂŬŝƚ͘
• hŶĚĂŶŐhŶĚĂŶŐEŽϮϰdĂŚƵŶϮϬϭϯƚĞŶƚĂŶŐĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝ<ĞƉĞŶĚƵĚƵŬĂŶĚĂŶĂƚĂƚĂŶ^ŝƉŝů͘
• hŶĚĂŶŐhŶĚĂŶŐEŽϰϬdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐ:ĂŵŝŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEĂƐŝŽŶĂů͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶWĞŵĞƌŝŶƚĂŚEŽϰϲdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐ^ŝƐƚĞŵ/ŶĨŽƌŵĂƐŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ͘
• Peraturan Pemerintah No 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah.
• WĞƌĂƚƵƌĂŶWĞŵĞƌŝŶƚĂŚEŽϰϳdĂŚƵŶϮϬϭϲƚĞŶƚĂŶŐ&ĂƐŝůŝƚĂƐWĞůĂLJĂŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ͘
• Peraturan Presiden No 62 Tahun 2019 tentang Strategi Nasional Percepatan Administrasi Kependudukan untuk
WĞŶŐĞŵďĂŶŐĂŶ^ƚĂƟƐƟŬ,ĂLJĂƟ͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶWƌĞƐŝĚĞŶEŽϭϴdĂŚƵŶϮϬϮϬ͘ZĞŶĐĂŶĂWĞŵďĂŶŐƵŶĂŶ:ĂŶŐŬĂDĞŶĞŶŐĂŚEĂƐŝŽŶĂůdĂŚƵŶϮϬϮϬͲϮϬϮϰ͘
• Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan No 15 dan No 162 Tahun 2010 tentang Pelaporan
<ĞŵĂƟĂŶĚĂŶWĞŶLJĞďĂď<ĞŵĂƟĂŶ͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϮϱdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐhƉĂLJĂ<ĞƐĞŚĂƚĂŶŶĂŬ͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϮϴdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐWĞĚŽŵĂŶWĞůĂŬƐĂŶĂĂŶWƌŽŐƌĂŵ:ĂŵŝŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEĂƐŝŽŶĂů͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϰϱdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐ^ƵƌǀĞŝůĂŶƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϱϯdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐWĞůĂLJĂŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEĞŽŶĂƚĂů͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϰϲdĂŚƵŶϮϬϭϱƚĞŶƚĂŶŐŬƌĞĚŝƚĂƐŝWƵƐŬĞƐŵĂƐ͕<ůŝŶŝŬƉƌĂƚĂŵĂ͕ƚĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ
dokter dan dokter gigi.

2
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϯϰdĂŚƵŶϮϬϭϳƚĞŶƚĂŶŐŬƌĞĚŝƚĂƐŝZƵŵĂŚ^ĂŬŝƚ͘
• Peraturan Menteri Dalam Negri No 100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϰϯdĂŚƵŶϮϬϭϵƚĞŶƚĂŶŐWƵƐĂƚ<ĞƐĞŚĂƚĂŶDĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͘
• WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝ<ĞƐĞŚĂƚĂŶEŽϮϭdĂŚƵŶϮϬϮϭƚĞŶƚĂŶŐWĞůĂLJĂŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶDĂƐĂ^ĞďĞůƵŵ,Ăŵŝů͕,Ăŵŝů͕^ĞƐƵĚĂŚ
Melahirkan dan Pelayanan Penyelenggaraan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual.
• Keputusan Menteri Kesehatan No 375 tahun 2009 tentang Rencana Jangka Panjang Bidang Kesehatan 2005-2025.
• <ĞƉƵƚƵƐĂŶ DĞŶƚĞƌŝ <ĞƐĞŚĂƚĂŶ EŽ ϲϬϰͬͬDĞŶŬĞƐͬ^<ͬs//ͬϮϬϬϴ ƚĞŶƚĂŶŐ WĞĚŽŵĂŶ WĞůĂLJĂŶĂŶ DĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ WĞƌŝŶĂƚĂů Ěŝ
Z^hƟƉĞ͕͕ĚĂŶ͘

ϭ͘ϱ͘ĞĮŶŝƐŝĚĂŶWĞŶũĞůĂƐĂŶdĞƌŵŝŶŽůŽŐŝ

• AbortusĂĚĂůĂŚƚĞƌŚĞŶƟŶLJĂƉƌŽƐĞƐŬĞŚĂŵŝůĂŶƉĂĚĂƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝϮϬŵŝŶŐŐƵĂƚĂƵŬƵƌĂŶŐ͕ĂƚĂƵďĞƌĂƚũĂŶŝŶƐĂŵƉĂŝϱϬϬ
gram.
• <ĞŵĂƟĂŶǁĂŶŝƚĂƵƐŝĂƐƵďƵƌ;th^ͿĂĚĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌĞŵƉƵĂŶďĞƌƵƐŝĂϭϱͲϰϵƚĂŚƵŶ͘ƉĂďŝůĂŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌũĂĚŝƉĂĚĂ
ǁĂŶŝƚĂƵƐŝĂфϭϱƚĂŚƵŶĂƚĂƵхϰϵƚĂŚƵŶĚĂŶĚŝĐƵƌŝŐĂŝƐĞďĂŐĂŝŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕ŵĂŬĂƚĞƌŵĂƐƵŬĚĂůĂŵůŝŶŐŬƵƉDWͲ^Z͘
• <ĞŵĂƟĂŶŝďƵ;ŵĂƚĞƌŶĂůͿĂĚĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌĞŵƉƵĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝƉĂĚĂŬĞŚĂŵŝůĂŶƐĂŵƉĂŝϰϮŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚďĞƌĂŬŚŝƌŶLJĂ
kehamilan, akibat penyebab yang terkait dengan, atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan
disebabkan oleh kecelakaan/cedera atau kejadian insidental.
• <ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůĂĚĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌƐĂŵƉĂŝƵƐŝĂϮϴŚĂƌŝĚĞŶŐĂŶďĂƚĂƐĂŶƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝĚŝĂƚĂƐϮϬŵŝŶŐŐƵ͘
dĞƌĚĂƉĂƚĚƵĂŬĂƚĞŐŽƌŝŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů͕LJĂŝƚƵ͗ŝͿŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůĚŝŶŝ;ĞĂƌůLJŶĞŽŶĂƚĂůĚĞĂƚŚͿ͕LJĂŝƚƵŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝ
ďĂƌƵůĂŚŝƌƐĂŵƉĂŝƵƐŝĂϳŚĂƌŝ͖ĚĂŶŝŝͿŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůůĂŶũƵƚ;ůĂƚĞŶĞŽŶĂƚĂůĚĞĂƚŚͿ͕LJĂŝƚƵŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌƉĂĚĂ
usia 8-28 hari.
• <ĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĂĚĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶƐĞũĂŬďĞƌƵƐŝĂϮϴŵŝŶŐŐƵĚĂůĂŵŬĂŶĚƵŶŐĂŶĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝƐĂŵƉĂŝďĞƌƵƐŝĂ
7 hari setelah dilahirkan.
• <ĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚĂůĂŵĚĞĮŶŝƐŝLJĂŶŐĚŝƉĞƌůƵĂƐĂĚĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶƐĞũĂŬďĞƌƵƐŝĂϮϴŵŝŶŐŐƵĚĂůĂŵŬĂŶĚƵŶŐĂŶĚĂŶ
ŬĞŵĂƟĂŶ ďĂLJŝ ƐĂŵƉĂŝ ďĞƌƵƐŝĂ Ϯϴ ŚĂƌŝ͘ hŶƚƵŬ ƐĞůĂŶũƵƚŶLJĂ͕ ŬĞŵĂƟĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĚĂůĂŵ ƉĞĚŽŵĂŶ ŝŶŝ ŵĞŶŐĂĐƵ ŬĞƉĂĚĂ
ĚĞĮŶŝƐŝŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝƉĞƌůƵĂƐ͘
• >ĂŚŝƌ ŚŝĚƵƉ adalah bayi yang pada saat dilahirkan menunjukkan tanda-tanda kehidupan (walaupun misalnya hanya
beberapa saat setelah dilahirkan). Pada saat ini Indonesia menetapkan batasan usia gestasi di atas 20 minggu untuk bayi
lahir hidup.
• >ĂŚŝƌŵĂƟ;ƐƟůůďŝƌƚŚͿĂĚĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝƐĞũĂŬŬĞŚĂŵŝůĂŶϮϴƐĂŵƉĂŝĚĞŶŐĂŶƐĞďĞůƵŵĚŝůĂŚŝƌŬĂŶ;ĂƚĂƵ
ďĞƌĂƚũĂŶŝŶхϭϬϬϬŐƌĂŵĚĂŶͬĂƚĂƵƉĂŶũĂŶŐďĂĚĂŶхϯϱĐŵͿ͘ĚĂĚƵĂŬĂƚĞŐŽƌŝůĂŚŝƌŵĂƟ͕LJĂŝƚƵ͗ŝͿůĂŚŝƌŵĂƟĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ
;ĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵƐƟůůďŝƌƚŚͿ͕LJĂŝƚƵũĂŶŝŶLJĂŶŐŵĂƟĚŝĚĂůĂŵŬĂŶĚƵŶŐĂŶƐĞũĂŬŬĞŚĂŵŝůĂŶϮϴŵŝŶŐŐƵƐĂŵƉĂŝĚĞŶŐĂŶƐĞďĞůƵŵ
ĂĚĂŶLJĂƚĂŶĚĂͲƚĂŶĚĂƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͕ũĂŶŝŶďŝĂƐĂŶLJĂŵĞŶŐĂůĂŵŝŵĂƐĞƌĂƐŝƐĞŚŝŶŐŐĂĚŝƐĞďƵƚũƵŐĂƐĞďĂŐĂŝŵĂĐĞƌĂƚĞĚƐƟůůďŝƌƚŚ͖
ĚĂŶŝŝͿůĂŚŝƌŵĂƟŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ;ŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵƐƟůůďŝƌƚŚͿ͕LJĂŝƚƵũĂŶŝŶLJĂŶŐŵĂƟƐĞůĂŵĂĚĂůĂŵƉƌŽƐĞƐƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͕ƵŵƵŵŶLJĂ
ƟĚĂŬĚŝƚĞŵƵŬĂŶŵĂƐĞƌĂƐŝ͕ƐĞŚŝŶŐŐĂĚŝƐĞďƵƚũƵŐĂƐĞďĂŐĂŝĨƌĞƐŚƐƟůůďŝƌƚŚ͘
• >ĂƉŽƌĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ;ŵĂƚĞƌŶĂůͿ ĂƚĂƵ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĂĚĂůĂŚ ůĂƉŽƌĂŶ ƚĞŶƚĂŶŐ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ĂƚĂƵ ƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ ƚĞůĂŚ
ƚĞƌǀĞƌŝĮŬĂƐŝ͕ĚŝŬŽŵƉŝůĂƐŝĚĂůĂŵŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵƐĂƚƵďƵůĂŶĚĂŶĚŝůĂƉŽƌŬĂŶƐĞĐĂƌĂƉĞƌŝŽĚŝŬƐĞƟĂƉďƵůĂŶďĞƌƐĂŵĂůĂƉŽƌĂŶ
ƌƵƟŶůĂŝŶŶLJĂ͘ŝůĂƟĚĂŬĂĚĂŬĞŵĂƟĂŶ͕ƚĞƚĂƉĚŝůĂƉŽƌŬĂŶƐĞďĂŐĂŝ>ĂƉŽƌĂŶEŝŚŝůĂƚĂƵ͞ĞƌŽZĞƉŽƌƟŶŐ͘͟
• Masa neonatal adalah kurun waktu sejak bayi dilahirkan sampai bayi berusia 28 hari.
• Neonatus adalah bayi baru lahir (BBL) sampai usia 28 hari.
• EŽƟĮŬĂƐŝ ĂĚĂůĂŚ ƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶ ƚĞŶƚĂŶŐ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ǁĂŶŝƚĂ ƵƐŝĂ ƐƵďƵƌ ;th^Ϳ͕ ŝďƵ͕ > ĚĂŶ ůĂŚŝƌ ŵĂƟ͕ LJĂŶŐ
ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ŽůĞŚ ƉŝŚĂŬ ƌƵŵĂŚ ƐĂŬŝƚ͕ ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ͕ ŬůŝŶŝŬ ƉƌĂƚĂŵĂ͕ ƚĞŵƉĂƚ ƉƌĂŬƟŬ ŵĂŶĚŝƌŝ ďŝĚĂŶ ĂƚĂƵ ďŝĚĂŶ ĚĞƐĂ ƐĞƐƵĂŝ
ĚĞŶŐĂŶƚĞŵƉĂƚŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶ͘
• Perinatal adalah kurun waktu sejak janin berusia 28 minggu dalam kandungan sampai usia 7 hari setelah bayi dilahirkan.
• WĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝƉĞƌůƵĂƐ adalah kurun waktu sejak janin berusia 28 minggu dalam kandungan sampai bayi berusia 28
hari.
• YƵĂůŝƚLJ ŝŵƉƌŽǀĞŵĞŶƚ ;Y/Ϳ ĂĚĂůĂŚ ƵƉĂLJĂ ƐŝƐƚĞŵĂƟŬ ĚĂŶ ďĞƌŬĞůĂŶũƵƚĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ ŬƵĂůŝƚĂƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ
ŬĞƐĞŚĂƚĂŶƐĞĐĂƌĂƚĞƌƵŬƵƌĚĂŶďĞƌďĂƐŝƐďƵŬƟĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ;ĨĂƐLJĂŶŬĞƐͿ͘Y/ĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶƉĂĚĂ
&<dWŵĂƵƉƵŶ&<Zd>͕ůŝŶŐŬƵƉŶLJĂƚĞƌŐĂŶƚƵŶŐƉĂĚĂďĞďĂŶŵĂƐĂůĂŚŵƵƚƵLJĂŶŐĚŝŚĂĚĂƉŝ͘^ĞĐĂƌĂƐƉĞĮƐŝŬƉĞŶĞƌĂƉĂŶY/
dalam pedoman ini ditekankan pada upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan BBL di fasyankes.
• sĞƌŝĮŬĂƐŝĂĚĂůĂŚŬĞŐŝĂƚĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵĂƐƟŬĂŶŬĞĂŬƵƌĂƚĂŶĚĂŶŬĞďĞŶĂƌĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝƚĞŶƚĂŶŐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕>ĂƚĂƵůĂŚŝƌ
ŵĂƟ͘

WĂĚĂƉĞĚŽŵĂŶŝŶŝ͕ƌƵĂŶŐůŝŶŐŬƵƉŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĂĚĂůĂŚƐĞũĂŬŚĂƌŝƉĞƌƚĂŵĂŚĂŝĚƚĞƌĂŬŚŝƌ;,W,dͿƐĂŵƉĂŝϰϮŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚ
berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi)

3
 ,W,d <ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůͬ/ďƵ ϰϮ,Ăƌŝ

,Ăŵŝů
ĞƌƐĂůŝŶ Nifas
Trimester I Trimester II Trimester III

ĂŐĂŶϭ͘/ůƵƐƚƌĂƐŝƚĞŶƚĂŶŐďĂƚĂƐĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ

Dalam Kandungan Kelahiran WĂƐĐĂ>ĂŚŝƌ

Usia 7 28
20 28 <37 37-41 >42
Kehamilan ,ĂƌŝƐĞƚĞůĂŚ <ĞŵĂƟĂŶ <ĞŵĂƟĂŶ
Keguguran/ ^ƟůůďŝƌƚŚ Pre Term ƵŬƵƉ Post
dalam kelahiran Neotanal Neotanal
abortus Bulan Term
Minggu Dini Lanjut

>ĂŚŝƌŵĂƟ
ŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ
>ĂŚŝƌŵĂƟĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ Sejak ada tanda
Sebelum ada tanda persalinan persalinan
sampai sebelum
lahir

28 <ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů 28
minggu ĞĮŶŝƐŝĚŝƉĞƌůƵĂƐ hari

^d/>>/Zd,ĚĞĮŶŝƐŝt,K;ƵŶƚƵŬŬŽŵƉĂƌĂƐŝŝŶƚĞƌŶĂƐŝŽŶĂůͿ͗
ͻhƐŝĂŬĞŚĂŵŝůĂŶшϮϴŵŝŶŐŐƵ͕ĂƚĂƵũŝŬĂƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ
ͻĞƌĂƚůĂŚŝƌшϭ͘ϬϬϬŐƌĂŵ͕ĂƚĂƵũŝŬĂƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ
ͻWĂŶũĂŶŐĂĚĂŶшϯϱĐŵ

ĂŐĂŶϮ͘ Ilustrasi tentang batasan kematian perinatal (disadur dari Lawn et al., 2011).

Ruang lingkup kematian perinatal yang dimaksud dalam pedoman ini adalah kematian perinatal yang diperluas,
yaitu berupa lahir mati dan kematian neonatal. Periode perinatal dimulai pada usia gestasi 28 minggu sampai dengan usia
neonatus 28 hari.

ϰ
 //͘WE:>^EhDhDDWͲ^Z

Bab ini menjelaskan konsep umum AMP-SR, hal-hal pendukung pelaksanaan AMP-SR dan penjelasan singkat tentang aplikasi
digital DĂƚĞƌŶĂůWĞƌŝŶĂƚĂůĞĂƚŚEŽƟĮĐĂƟŽŶ (MPDN).

Ϯ͘ϭ͘<ŽŶƐĞƉhŵƵŵDWͲ^Z

DWͲ^Z ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƉĞŶŐŐĂďƵŶŐĂŶ ĚƵĂ ƉƌŽƐĞƐ͕ LJĂŝƚƵ ƉƌŽƐĞƐ ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ ĚĂŶ ƉƌŽƐĞƐ ĂƵĚŝƚ ŬĞŵĂƟĂŶ͕ ĚĂůĂŵ ƐĂƚƵ ƐŝŬůƵƐ LJĂŶŐ
ďĞƌŬĞůĂŶũƵƚĂŶĚĂŶƐŝƐƚĞŵĂƟŬ;ĂŐĂŶϯ͘^ŝŬůƵƐDWͲ^ZͿƐĞďĂŐĂŝďĞƌŝŬƵƚ͘

DĞŶĚƵŬƵŶŐƵƉĂLJĂƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶŵƵƚƵ DĞŶĚƵŬƵŶŐƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶƵƉĂLJĂĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝ
ƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶDͬWĚĂŶƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶŶLJĂ ŬĞƉĞŶĚƵĚƵŬĂŶ

ZĞƐƉŽŶ /ĚĞŶƟĮŬĂƐŝ
• Diseminasi hasil kajian AMP-SR
• WĞŶĞŵƵĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶ
• Upaya untuk mengatasi masalah
maternal/perinatal
sesuai dengan rekomendasi dan
• WĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶͬŶŽƟĮŬĂƐŝ
ƉĞŵĂƐƟĂŶĂůŽŬĂƐŝĂŶŐŐĂƌĂŶ
ŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂů
• Pemantauan dan evaluasi
Siklus
AMP-SR WĞůĂƉŽƌĂŶ
Pengkajian • >ĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂů
ƚĞƌǀĞƌŝĮŬĂƐŝ͕ŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶZDΘKs
• Pertemuan pengkajian, termasuk
ƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞŵĂƟĂŶ
penyusunan rekomendasi
• >ĂƉŽƌĂŶƌĞŬĂƉŝƚƵůĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂů
• ŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚŬĞŵĂƟĂŶ
perinatal dan laporan nihil (bulanan)
maternal-perinatal
• Laporan rekapitulasi triwulan dari kab/
kota ke provinsi dan pusat

DĞŶĚƵŬƵŶŐƵƉĂLJĂƉĞŶŐƵŬƵƌĂŶŵƵƚƵƉĞůĂLJĂŶĂŶ DĞŶĚƵŬƵŶŐƵƉĂLJĂƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶ</ĚĂŶ<
ŬĞƐĞŚĂƚĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͲƉĞƌŝŶĂƚĂů

ĂŐĂŶϯ͘Siklus AMP-SR

a. /ĚĞŶƟĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶ͗ďĞƌƚƵũƵĂŶƵŶƚƵŬƐĞĚŝŶŝŵƵŶŐŬŝŶŵĞŶĞŵƵŬĂŶĚĂŶŵĞŵďĞƌŝƚĂŚƵŬĂŶ;ŶŽƟĮŬĂƐŝͿŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕ůĂŚŝƌ
ŵĂƟ ĚĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŶĞŽŶĂƚĂů͘  <ŚƵƐƵƐ ƵŶƚƵŬ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ͕ ŚĂů ŝŶŝ ĚůĂŬƵŬĂŶ ŵĞůĂůƵŝ ƉĞŶĞŵƵĂŶ ĚĂŶ ƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶ
ĂĚĂŶLJĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ǁĂŶŝƚĂ ƵƐŝĂ ƐƵďƵƌ ;th^Ϳϻ LJĂŶŐ ĚŝůĂŶũƵƚŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ŬŽŶĮƌŵĂƐŝ ;ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ ĨŽƌŵ DDͲ/EͿ
ƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞďĞŶĂƌĂŶŶLJĂƐĞďĂŐĂŝŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͘WĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚĂůĂŵǁĂŬƚƵ
ϭdžϮϰũĂŵƐĞƚĞůĂŚƚĞƌŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͘<ĞŐŝĂƚĂŶŝŶŝƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶƵƉĂLJĂƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝŬĞƉĞŶĚƵĚƵŬĂŶ͘
b. Pelaporan kemaƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů͗ ƐĞƟĂƉ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ ƚĞůĂŚ ĚŝŶŽƟĮŬĂƐŝ ŚĂƌƵƐ
ĚŝǀĞƌŝĮŬĂƐŝ ĚĂůĂŵ ǁĂŬƚƵ ϯdžϮϰ ũĂŵ͘ ^ĞůĂŶũƵƚŶLJĂ͕ ƐĞƟĂƉ ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ƚĞůĂŚ ĚŝǀĞƌŝĮŬĂƐŝ ŚĂƌƵƐ ĚŝůĞŶŐŬĂƉŝ ĚĞŶŐĂŶ
ŝŶĨŽƌŵĂƐŝƐĞƉƵƚĂƌŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝƚƵĂŶŐŬĂŶĚĂůĂŵĨŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝƐ;ZDͿĚĂŶĨŽƌŵƵůŝƌKƚŽƉƐŝsĞƌďĂů;KsͿ͘
&ŽƌŵƵůŝƌZDĚŝůĞŶŐŬĂƉŝƵŶƚƵŬŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐĚĂůĂŵǁĂŬƚƵϯͲϳŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚĚŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͘^ĞŵĞŶƚĂƌĂ
ĨŽƌŵƵůŝƌKs͕ĚŝůĂƉŽƌŬĂŶŽůĞŚWƵƐŬĞƐŵĂƐƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵǁĂŬƚƵϯͲϭϰŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚĚŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͘>ĂƉŽƌĂŶ
ďƵůĂŶĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĚĂƌŝ ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ ĚĂŶ Z^ ŬĞ ĚŝŶŬĞƐ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ ĨŽƌŵƵůŝƌ
ĂŌĂƌ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů;</WͿ͘WĞŶŐŝƌŝŵĂŶůĂƉŽƌĂŶ</WƚĞƚĂƉǁĂũŝďĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƟĂƉďƵůĂŶ͕ǁĂůĂƵƉƵŶƟĚĂŬ
ĂĚĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ;njĞƌŽ ƌĞƉŽƌƟŶŐͿ͘ ^ĞůĂŶũƵƚŶLJĂ͕ ĚŝŶŬĞƐ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ŬĞ
ĚŝŶŬĞƐƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶWƵƐĂƚƐĞƟĂƉƚƌŝǁƵůĂŶ͘<ĞŐŝĂƚĂŶŝŶŝƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶƵƉĂLJĂƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶĂŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ;</ͿĚĂŶ
ĂŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶďĂLJŝ;<Ϳ͕ŬŚƵƐƵƐŶLJĂĂŶŐŬĂŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ;<EͿĚĂŶĂŶŐŬĂůĂŚŝƌŵĂƟ͘ĂŐĂŶϰŵĞƌĂŶŐŬƵŵŬƵƌƵŶ
ǁĂŬƚƵƉĞŶLJĞůĞƐĂŝĂŶƉƌŽƐĞƐŶŽƟĮŬĂƐŝĚĂŶƉĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂů͘

ϻ/ĚĞŶƟĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶth^ďĞƌƚƵũƵĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶĞŵƵŬĂŶƐĞďĂŶLJĂŬŵƵŶŐŬŝŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͘^ĂŵƉĂŝƐĂƚŝŶŝƐĞďĂŐŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵƟĚĂŬƚĞƌŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝŬĂƌĞŶĂ
ŬĞŚĂŵŝůĂŶŶLJĂƟĚĂŬĚŝŬĞƚĂŚƵŝ͕ŵŝƐĂůŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶƉĂĚĂŬĞŚĂŵŝůĂŶLJĂŶŐƐĂŶŐĂƚŵƵĚĂĂŬŝďĂƚŬĞŐƵŐƵƌĂŶ͕ŬĞŚĂŵŝůĂŶĞŬƚŽƉŝŬ͖ŬĞŵĂƟĂŶĂŬŝďĂƚƉĞŶLJĂŬŝƚůĂŝŶƉĂĚĂ
waktu hamil, dsb.

5
/ĚĞŶƟĮŬĂƐŝ
Identifikasi kematian maternal
mulai dari kematian WUS dan
kematian perinatal
EŽƟĮŬĂƐŝ
Pemberitahuan kematian
maternal/perinatal yang
terjadi di fasilitas kesehatan
dan masyarakat
sĞƌŝĮŬĂƐŝ
Verifikasi setiap kematian
yang telah di notofikasi oleh
verifikator kabupaten/kota
Ringkas Medik
Rumah sakit dan faskes antara
;ƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚĚĂŶ&<dWͿ
melengkapi formulir ringkasan
medik (RM) untuk setiap
kematian di rumah sakit dan
melaporkan ke komite AMP-SR
Kab/kota
KƚŽƉƐŝsĞƌďĂů
Puskesmas melengkapi
formulir otopsi verbal untuk
setiap kematian maternal/
perinatal dan melaporkan
ke komite AMP-SR Kab/kota

0 hari 1 hari 3 hari 7 hari 14 hari

a.
ĂŐĂŶϰ͘<ƵƌƵŶǁĂŬƚƵƉĞŶLJĞůĞƐĂŝĂŶƉƌŽƐĞƐŶŽƟĮŬĂƐŝĚĂŶƉĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵͬƉĞƌŝŶĂƚĂů
b.
c. Pelaporan kemaƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶc. Pengkajian kasus kematian maternal dan perinatal: bertujuan untuk mengukur mutu
pelayanan melalui penetapan penyebab, status kematian yang dapat dicegah atau tidak, dan faktor yang berkontribusi
terhadap kematian. Kegiatan ini diikuti dengan penyusunan rekomendasi intervensi perbaikan/solusi sebagai respon
ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŵĂƐĂůĂŚ LJĂŶŐ ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ͕ ƚĞƌŵĂƐƵŬ ŵƵƚƵ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ĚĂŶ ŵĂƐĂůĂŚ ůĂŝŶŶLJĂ͘  ,ĂƐŝů ĚĂƌŝ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƚŝĂŶ
perorangan, selanjutnya dianalisis secara keseluruhan (analisis data agregat) setiap enam bulan untuk melihat pola dan
kecenderungan kematian.
d. Respon: merupakan penerapan intervensi perbaikan/solusi yang tepat untuk untuk mencegah terjadinya kematian
serupa di kemudian hari, berdasarkan rekomendasi dari pengkajian kematian. Pelaksanaan respon berimplikasi pada
upaya penguatan sistem kesehatan di tiap tingkat, termasuk perbaikan mutu pelayanan kesehatan. Diseminasi hasil
pengkajian kematian kepada pihak-pihak terkait untuk pembelajaran bersama dan memperoleh masukan merupakan
bagian dari respon. Kegiatan intervensi perbaikan perlu diberi alokasi anggaran dalam perencanaan program terkait
untuk memastikan intervensi yang direkomendasikan akan dilaksanakan. Langkah kegiatan ini mendukung upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan maternal dan perinatal serta pemantauannya.

Keempat langkah di atas dijelaskan lebih lanjut pada Bab IV, V, VI, dan VII. Tabel 1 merangkum keseluruhan formulir yang
dipergunakan dalam pelaksanaan AMP-SR.

Tabel 1. ĂŌĂƌĨŽƌŵƵůŝƌLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶĚĂůĂŵƉĞŶĞƌĂƉĂŶDWͲ^Z

&ŽƌŵƵůŝƌ ŝĚĂŶĞƐĂ W<Dͬ&<dW RS Tim Pengkaji MPDN

&ŽƌŵDĂŵĂͲŝŶ

&Žƌŵ/ŶĨŽƌŵĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůͬ
WĞƌŝŶĂƚĂů;ĞĂƚŚEŽƟĮĐĂƟŽŶͿ

&ŽƌŵĂŌĂƌ<ĞŵĂƟĂŶ;ƌĞŬĂƉďƵůĂŶĂŶ
untuk Dinkes)
&ŽƌŵKƚŽƉƐŝsĞƌďĂůDĂƚĞƌŶĂůͬWĞƌŝŶĂƚĂů
(OVM/P)
&ŽƌŵZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬDĂƚĞƌŶĂůͬWĞƌŝŶĂƚĂů
(RMM/P) Dalam tahap
pengembangan
>ĞŵďĂƌWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůͬ
Perinatal
&ŽƌŵƌŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶDĂƚĞƌŶĂůͬ
Perinatal

2.2. Tujuan Pelaksanaan AMP-SR

Pelaksanaan AMP-SR bertujuan untuk mengeliminasi kematian ibu dan kematian perinatal yang dapat dicegah (preventable
deaths), dengan cara mengumpulkan dan menggunakan data/informasi dari setiap kematian ibu dan kematian perinatal untuk
Menyusun intervensi dan memantau dampaknya pada sistem Kesehatan.

6
2.3. Pendukung Pelaksanaan AMP-SR

Pelaksanaan AMP-SR didukung oleh hal-hal pokok berikut ini.

a. <ĞďŝũĂŬĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^Z͕yaitu:
i) AMP-SR dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan mulai dari fasyankes, kab/kota, provinsi dan nasional.
ii) Pelaporan kematian dilakukan sebagai berikut:

• Semua RS milik pemerintah, TNI/Polri dan swasta diwajibkan untuk mengirimkan:

- formulir ringkasan medik maternal/perinatal (RMM/RMP) yang sudah diisi lengkap untuk setiap kematian yang terjadi
di RS dalam kurun waktu 3-7 hari setelah terjadinya kematian;
- laporan bulanan kematian ibu dan perinatal yang merupakan rekapitulasi dari kematian yang terjadi di RS pada bulan
sebelumnya, termasuk jika tidak ada kematian yang terjadi di RS (dengan menggunakan formulir Daftar Kematian
Ibu-Perinatal/DKIP); atau
- bila menggunakan aplikasi DĂƚĞƌŶĂů WĞƌŝŶĂƚĂů ĞĂƚŚ EŽƚŝĨŝĐĂƚŝŽŶ (MPDN): mengunggah data setiap kematian ibu/
perinatal dalam kurun waktu 1-3 hari setelah terjadinya kematian. Aplikasi dapat melakukan rekapitulasi bulanan,
menggantikan laporan yang menggunakan formulir DKIP. Jika tidak ada kematian, pelaporan nihil dibuat di dalam
aplikasi.

• Puskesmas diwajibkan untuk mengirimkan:

- formulir otopsi verbal maternal/perinatal (OVM/OVP) yang sudah diisi lengkap untuk setiap kematian (termasuk
ŬĞŵĂƚŝĂŶĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĚĂŶĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶͿĚĂůĂŵŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵϯͲϭϰŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƚŝĂŶ͖
- laporan bulanan kematian ibu dan perinatal yang merupakan rekapitulasi dari kematian yang terjadi di masyarakat,
ƉƵƐŬĞƐŵĂƐĚĂŶ&<dWƉĂĚĂďƵůĂŶƐĞďĞůƵŵŶLJĂ͕ƚĞƌŵĂƐƵŬũŝŬĂƚŝĚĂŬĂĚĂŬĞŵĂƚŝĂŶLJĂŶŐĚŝƚĞŵƵŬĂŶ;ĚĞŶŐĂŶŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ
formulir DKIP); atau
- bila menggunakan aplikasi MPDN: mengunggah data setiap kematian maternal/perinatal dalam kurun waktu 1 hari
setelah terjadinya kematian. Aplikasi dapat melakukan rekapitulasi bulanan, menggantikan laporan yang menggunakan
formulir DKIP. Jika tidak ada kematian, pelaporan nihil dibuat di dalam aplikasi.

iii) Bahan pengkajian dalam proses AMP-SR di tingkat kabupaten/kota adalah ringkasan medik maternal/perinatal
(RMM/RMP, Ringkasan Pengkajian dari RS) dan hasil otopsi verbal maternal/perinatal (OVM/OVP, dari puskesmas) yang
telah diisi lengkap.

iv) Pengkajian di tingkat kabupaten/kota diupayakan untuk mencakup semua kematian ibu, sedangkan untuk kematian
ƉĞƌŝŶĂƚĂůĚŝƵƉĂLJĂŬĂŶŵĞŶĐĂŬƵƉŵŝŶŝŵĂůϭϬйĚĂƌŝŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶŬĞŵĂƚŝĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů;ŵĞŶŐŝŶŐĂƚũƵŵůĂŚŶLJĂLJĂŶŐďĞƐĂƌͿ͘

ď͘ĚĂŶLJĂƐƚƌƵŬƚƵƌƉĞŶŐŽƌŐĂŶŝƐĂƐŝĂŶƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^ZŵƵůĂŝĚĂƌŝƚŝŶŐŬĂƚĨĂƐLJĂŶŬĞƐŚŝŶŐŐĂŶĂƐŝŽŶĂů
Struktur organisasi penyelenggara AMP-SR di tingkat RS, kabupaten/kota, provinsi hingga nasional dengan kejelasan peran dan
tanggung-jawab sangat penting dalam penyelenggaraan AMP-SR. Pada dasarnya fungsi pengorganisasian ini adalah memasti-
kan pelaksanaan AMP-SR yang bermutu, berlangsung secara rutin dan berkesinambungan, serta memantau pelaksanaan
respon.

Đ͘ŝƐĞŵŝŶĂƐŝŚĂƐŝůDWͲ^ZƐĞĐĂƌĂďĞƌŬĂůĂĚĂŶďĞƌŬĞƐŝŶĂŵďƵŶŐĂŶ͗ merupakan wadah advokasi dan forum pembelajaran

yang diselenggarakan oleh dinas kesehatan untuk pemberi layanan kesehatan, pengelola program, organisasi profesi, penentu
kebijakan, masyarakat, dan pihak terkait lainnya.

Ě͘WĞŶĞŐĂŬĂŶĂŬƵŶƚĂďŝůŝƚĂƐʹďƵĚĂLJĂĂŬƵŶƚĂďŝůŝƚĂƐĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZŵĞůŝƉƵƚŝ͗
i) penegakan budaya anonim (no name), tidak menyalahkan (no blame), tidak mempermalukan (no shame), tidak bisa
dijadikan bukti hukum (no pro justitia) yang dilaksanakan dalam setiap proses AMP-SR;
ii) kegiatan yang direkomendasikan pada proses AMP-SR dimasukkan ke dalam perencanaan program dengan alokasi dana
yang memadai dalam penganggaran tahunan;
iii) komponen kegiatan AMP-SR perlu dikaitkan dengan upaya peningkatan kualitas:
• pelayanan berbasis bukti yang berkelanjutan; dan
• analisis data agregat kematian serta penggunaannya dalam rangka memperkuat sistem kesehatan secara menyeluruh.
iv) laporan tahunan kegiatan AMP-SR dan hasilnya, termasuk hasil analisis data agregat, yang disusun di tingkat
kabupaten/kota, provinsi dan nasional.

7
Ϯ͘ϰ͘ƉůŝŬĂƐŝŝŐŝƚĂůDWEdĞƌŬĂŝƚDWͲ^Z

Saat ini AMP-SR dilengkapi dengan aplikasi digital DĂƚĞƌŶĂůWĞƌŝŶĂƚĂůĞĂƚŚEŽƚŝĨŝĐĂƚŝŽŶ (MPDN) yang dapat diakses melalui
jaringan internet dan ponsel, guna mempermudah dan mempercepat pelaksanaan pelaporan kematian. MPDN menggunakan
nomor induk kependudukan (NIK) sebagai ƉĞŶŐĞŶĂůƵƚĂŵĂ untuk identifikasi ibu yang meninggal; sedangkan untuk kematian
perinatal digunakan NIK ibu sebagai pengenal bayi.

Saat ini MPDN diutamakan untuk meningkatkan jumlah notifikasi dan pelaporan kematian ibu, lahir mati dan kematian
neonatal secara akurat dan tepat waktu, sekaligus merekam informasi dari ringkasan medik kasus kematian. Dengan demikian,
maka MPDN dapat mendukung proses pelaksanaan AMP-SR secara digital. Bila cakupan aksesnya cukup luas, maka di
kemudian hari MPDN dapat berkontribusi dalam penghitungan AKI, AKN dan angka lahir mati. Untuk tujuan tersebut, MPDN
telah terhubung dengan aplikasi e-kohort, KOMDAT Kesmas, SIKDA dan aplikasi kesehatan maupun aplikasi kependudukan
lainnya.

Pelaksanaan AMP-SR dewasa ini dapat dilakukan secara manual, bila akses untuk menggunakan aplikasi MPDN belum
tersedia. Pemanfaatan teknologi digital ini dilakukan dengan mempertimbangkan kesiapan daerah dan konsistensi frekuensi
pengkajian kasus.

Pengguna MPDN mulai dari tingkat fasyankes hingga tingkat nasional meliputi (lihat Tabel 2):
• administrator;
• pemangku kepentingan;
• pengguna;
• verifikator;
• pengelola AMP-SR digital.

Tabel 2. ĂŌĂƌWĞŶŐŐƵŶĂDWE

^ƚƌĂƟĮŬĂƐŝ
&ĂƐŝůŝƚĂƐ <ĂďƵƉĂƚĞŶͬ
Pengguna Peran Provinsi Nasional
Kesehatan Kota
MPDN

Administrator Pengelolaan Pengguna + + +

Pemangku Melakukan pemantauan dan

ŬĞƉĞŶƟŶŐĂŶΎ ĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶ
+ + + +

ͻDĞŶŐŝƌŝŵŬĂŶŶŽƟĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶ
Pengguna
ͻ/ŶĨŽƌŵĂƐŝůĂŝŶƚĞƌŬĂŝƚŬĞŵĂƟĂŶΎ + +

sĞƌŝĮŬĂƚŽƌ DĞůĂŬƵŬĂŶǀĞƌŝĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶ Belum ada + + +

Pengelola ͻDĞŵĂƐƟŬĂŶŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶĚĂƚĂ
AMP-SR pada formulir digital sebelum
digital*
Belum ada + + +
dilakukan pengkajian
• Mengundang Tim Pengkaji

*Pada saat ini proses AMP-SR digital belum menjadi kewajiban. Daerah yang belum mampu mengunggah informasi dari
formulir Otopsi Verbal dan Ringkasan Medik secara digital, maka proses AMP-SR dilakukan secara manual. Daerah yang sudah
mampu memanfaatkan aplikasi MPDN, maka data kematian, hasil pengkajian dan rekomendasi AMP-SR dapat dilaporkan
melalui aplikasi MPDN.

8
 ///͘WE'KZ'E/^^/EEWE'>K>EDWͲ^Z

WĞŶŐŽƌŐĂŶŝƐĂƐŝĂŶĚĂŶƉĞŶŐĞůŽůĂĂŶƵƉĂLJĂDWͲ^ZďĞƌƚƵũƵĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵĂƐƟŬĂŶĞĨĞŬƟǀŝƚĂƐĚĂŶĞĮƐŝĞŶƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶƵƉĂLJĂŝŶŝ͘
WĞŵĞƚĂĂŶ ƵƉĂLJĂ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ĚĂŶ ƵƉĂLJĂ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŵƵƚƵ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĚĂƉĂƚ
memberikan arah dalam pelaksanaan AMP-SR dan dapat digunakan sebagai dasar dalam perencanaan kegiatan. Pemetaan
ƚĞƌƐĞďƵƚ͕LJĂŶŐďƵŬĂŶŵĞƌƵƉĂŬĂŶƉƌĂƐLJĂƌĂƚƵŶƚƵŬŵĞŵƵůĂŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^Z͕ĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĂĚĂƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬ
kota, provinsi dan nasional.
ĂŐĂŶϱ͘Struktur organisasi Komite AMP-SR
3.1. Pengorganisasian AMP-SR ƉĂĚĂƟĂƉƟŶŐŬĂƚĂŶ

Pelindung
Pengorganisasian AMP-SR dilakukan melalui Komite (atau kelompok
ŬĞƌũĂ ;WŽŬũĂͿͿ DWͲ^Z Ěŝ ďĞƌďĂŐĂŝ ƟŶŐŬĂƚ͕ ŵƵůĂŝ ĚĂƌŝ ĨĂƐLJĂŶŬĞƐͬZ^͕
ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ ƉƌŽǀŝŶƐŝ ƐĂŵƉĂŝ ƟŶŐŬĂƚ ŶĂƐŝŽŶĂů͘ <ŽŵŝƚĞ DWͲ^Z WĞŶĂŶŐŐƵŶŐ:ĂǁĂď
AMP-SR
mencakup empat komponen, yaitu Pelindung, Penanggung Jawab,
Sekretariat, dan Tim Pengkaji (Bagan 5). Tugas utamanya adalah
mengarahkan dan melakukan fasilitasi penyelenggaraan seluruh Sekretariat
Tim Pengkaji
AMP-SR
ŬĞŐŝĂƚĂŶDWͲ^ZƐĞĐĂƌĂĞĨĞŬƟĨĚĂŶĞĮƐŝĞŶĚŝǁŝůĂLJĂŚŬĞƌũĂŶLJĂ͘

AMP-SR mempunyai keterkaitan yang erat dengan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan maternal dan perinatal dan
upaya Penurunan AKI/AKB. Mengingat hal tersebut, maka secara fungsional Komite AMP-SR dapat menggunakan struktur
yang sudah ada dan yang terkait dengan upaya-upaya tersebut. Komite AMP-SR dibentuk berdasarkan surat keputusan yang
ĚŝƚĞƚĂƉŬĂŶŽůĞŚWĞůŝŶĚƵŶŐDWͲ^Z͘dĂďĞůϯŵĞŵƵĂƚĚĂŌĂƌŝŶĚŝǀŝĚƵLJĂŶŐŵĞŶĞŵƉĂƟƟĂƉƉŽƐŝƐŝĚŝĚĂůĂŵ<ŽŵŝƚĞDWͲ^Z͘

Tabel 3. ĂŌĂƌŬĞĂŶŐŐŽƚĂĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƐŝDWͲ^ZƉĂĚĂƟĂƉƟŶŐŬĂƚĂŶ

&ungsi &ĂƐLJĂŶŬĞƐͬZ^ KaďƵƉĂtenͬKota Provinsi Nasional

Nama Pokja Komite AMP-SR Komite AMP-SR Pokja AKI/AKB

Direktur/Kepala/
Pelindung AMP-SR ƵƉĂƟͬtĂůŝŬŽƚĂ 'ƵďĞƌŶƵƌ Menteri Kesehatan
Pimpinan

WĞŶĂŶŐŐƵŶŐ:ĂǁĂď Ketua Komite Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Dirjen Kesmas (Ketua
AMP-SR Mutu RS Kabupaten/Kota Provinsi Pokja AKI dan AKB)

Sekretariat AMP-SR
- Koordinator Ditunjuk oleh Kepala Bidang Kesmas Kepala Bidang Kesmas ŝƌĞŬƚƵƌ'/</ͲWŽŬũĂϰ
sekretariat Komite Mutu RS Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan

Staf dari Tim Kerja

- Anggota sekretariat Anggota Komite Pengelola Program Pengelola program Maternal-Neonatal dan
Mutu RS, Komite Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga Sureveilans, Direktorat
Medik dan Rekam dan Pelayanan dan Pelayanan 'Ͳ</͖ŝƌĞŬƚŽƌĂƚzĂŶŬĞƐ͗
Medis RS Kesehatan, Dinkes Kesehatan, Dinkes Primer, Rujukan, Mutu
Kabupaten/Kota Provinsi dan Akreditasi Yankes

Tim Pengkaji Tim PONEK RS dan Dokter spesialis dan Dokter spesialis dan Dokter spesialis dan
pakar lain sesuai pakar lain di bidang pakar lain di bidang pakar lain (temasuk staf
ŬŽŶƚĞŬƐŬĞŵĂƟĂŶ kesehatan ibu dan kesehatan ibu dan manajemen) di bidang
perinatal, sesuai perinatal, sesuai kesehatan ibu dan
konteks konteks perinatal, sesuai
konteks

dŝŵ WĞŶŐŬĂũŝ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ ĚĂŶ ƉƌŽǀŝŶƐŝ ĚĂƉĂƚ ďĞƌƵƉĂ Ɵŵ ƉĞŶŐŬĂũŝ ŝŶƚĞƌŶĂů ĂƚĂƵ ĞŬƐƚĞƌŶĂů͕ ƚĞƌŐĂŶƚƵŶŐ
ketersediaan pakar yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian yang berkualitas, dengan menerapkan profesionalisme dan
ŵĞŶŐƵƚĂŵĂŬĂŶĞƟŬĂ͕ƐĞƌƚĂŵĞŶũĂŐĂŬĞƌĂŚĂƐŝĂĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝ͘

9
a. Pengkaji internal – berasal ĚĂƌŝĚĂůĂŵŝŶƐƟƚƵƐŝ:
- ĚĂƌŝZ^ƚĞŵƉĂƚŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶƵŶƚƵŬŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝZ^ƚĞƌƐĞďƵƚ͕ĂƚĂƵ
- ĚĂƌŝŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂƐĞƚĞŵƉĂƚƵŶƚƵŬŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ĂƚĂƵ
- ĚĂƌŝƉƌŽǀŝŶƐŝƐĞƚĞŵƉĂƚƵŶƚƵŬŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝƉƌŽǀŝŶƐŝ͘

b. Pengkaji eksternal: para pakar berasal ĚĂƌŝůƵĂƌŝŶƐƟƚƵƐŝ, misalnya dari pusat pendidikan kedokteran, organisasi profesi di
ƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ƉƌŽǀŝŶƐŝͬƉƵƐĂƚ͖ĚĂƌŝŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂLJĂŶŐďĞƌĚĞŬĂƚĂŶ͕ĂƚĂƵƉĞŶŐŬĂũŝƌĞŐŝŽŶĂůͬƉƌŽǀŝŶƐŝ͘<ĞďĞƌĂĚĂĂŶ
pengkaji eksternal bukan menjadi syarat mutlak ĚŝůĂŬƵŬĂŶŶLJĂ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ͕ ǁĂůĂƵƉƵŶ ĚŝŚĂƌĂƉŬĂŶ ďŝƐĂ
ŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶŬƵĂůŝƚĂƐĚĂŶŽďLJĞŬƟǀŝƚĂƐŬĂũŝĂŶ͘

<ŽŽƌĚŝŶĂƚŽƌ^ĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚDWͲ^ZďĞƌǁĞŶĂŶŐŵĞŶĞŶƚƵŬĂŶŬĞŚĂĚŝƌĂŶƟŵƉĞŶŐŬĂũŝĞŬƐƚĞƌŶĂů͕ĚĞŶŐĂŶƉĞƌƟŵďĂŶŐĂŶďĞƌŝŬƵƚŝŶŝ͗
- ƟĚĂŬĂĚĂŶLJĂƉĂŬĂƌƚĞƌŬĂŝƚĚĂƌŝŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂƐĞƚĞŵƉĂƚ͖
- kasus rumit yang jarang terjadi; atau
- kasus yang dikaji adalah kasus yang ditangani oleh pengkaji internal.

3.2. Pengelolaan AMP-SR

<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZŵĞŵĞŐĂŶŐƉĞƌĂŶĂŶƉĞŶƟŶŐĚĂůĂŵŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶƉĞŶŐĞůŽůĂĂŶƵƉĂLJĂDWͲ^ZƐĞĐĂƌĂŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶ͘WĞƌĂŶ͕ƚƵŐĂƐ
ĚĂŶŬĞǁĞŶĂŶŐĂŶƟĂƉŬŽŵƉŽŶĞŶ<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZĚŝƌĂŶŐŬƵŵĚĂůĂŵdĂďĞůϰ͘

Tabel 4. Peran, tugas dan kewenangan Komite AMP-SR dalam penyelenggaraan AMP-SR secara umum

Peran, Tugas dan Penanggung Sekretariat

Pelindung Tim Pengkaji
Keǁenangan Jaǁab Koordinator Anggota

Penerbitan kebijakan Memberikan

yang mendukung + + input kebijakan
ƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^Z yang diperlukan

<ĞƉĞŵŝŵƉŝŶĂŶĚĂůĂŵ
+ + +
ƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^Z

Penganggaran dalam Memberikan

+ +
ƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶ input kebutuhan
AMP-SR berkelanjutan pendanaan

Pembentukan Komite
+
AMP-SR

&ĂƐŝůŝƚĂƐŝ
/ĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͕ŶŽƟĮŬĂƐŝ Koordinasi
pelaksanaan dan
ĚĂŶǀĞƌŝĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶ penyelenggaraan
pengumpulan data

DĞŵĂƐƟŬĂŶŬĞƌĂŚĂƐŝĂĂŶ
ŝŶĨŽƌŵĂƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ + + + + +
AMP-SR

&ĂƐŝůŝƚĂƐŝ
pengumpulan
WĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶ Koordinasi
informasi tentang
penyelenggaraan
ŬĞŵĂƟĂŶ;KsĚĂŶ
RM)

10
 - Menyiapkan - Melakukan pengkajian
dokumen pengkajian - Menentukan sebab
- Melakukan ŬĞŵĂƟĂŶ
anonimisasi (di kab/ - Menentukan status
Koordinasi kota) ŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚ
WĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶ
penyelenggaraan Ͳ&ĂƐŝůŝƚĂƐŝƉĞƌƚĞŵƵĂŶ dicegah
pengkajian ͲDĞŶŐŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ
- Analisis data faktor-faktor yang dapat
agregat diperbaiki
- Menyusun rekomendasi
upaya perbaikan

Menyelenggarakan
WĞŵďĞůĂũĂƌĂŶͬĚŝƐĞŵŝŶĂƐŝ pertemuan
rekomendasi pembelajaran
dengan pemangku
ŬĞƉĞŶƟŶŐĂŶƚĞƌŬĂŝƚ

Dukungan Dukungan - Reviu dan Ͳ/ĚĞŶƟĮŬĂƐŝ

kebijakan, kebijakan, ĮŶĂůŝƐĂƐŝƌĞŶĐĂŶĂ pemangku
kepemimpinan kepemimpinan intervensi ŬĞƉĞŶƟŶŐĂŶƵŶƚƵŬ
dan dan perbaikan diseminasi
ZĞƐƉŽŶ penganggaran penganggaran - Diseminasi - Menyusun
intervensi intervensi pembelajaran rencana intervensi
perbaikan perbaikan dan intervensi perbaikan
di sektor di sektor perbaikan ke
kesehatan kesehatan pihak terkait
dan dan
non-kesehatan non-kesehatan

WĞŶŐĂƌƐŝƉĂŶĚĂŶ
ƉĞŶĚŽŬƵŵĞŶƚĂƐŝĂŶ + +
ƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^Z

Supervisi Supervisi Supervisi

^ƵƉĞƌǀŝƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ Penanggung Koordinator anggota
AMP-SR Jawab Sekretariat Sekretariat
dan Tim
Pengkaji

Pemantauan dan evaluasi

+ + + +
ƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^Z

Pemantauan dan evaluasi Menyetujui Reviu dan Menyusun laporan

ƉĞŶLJĞůĞŶŐŐĂƌĂĂŶDWͲ^Z dan advokasi ĮŶĂůŝƐĂƐŝůĂƉŽƌĂŶ

Sinkronisasi data dan Pengarah Komunikasi Komunikasi Komunikasi,

ŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶΎ kebijakan dan koordinasi dan koordinasi koordinasi dan
proses sinkronisasi

Ύ^ŝŶŬƌŽŶŝƐĂƐŝ ĚĂƚĂ ĚĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ŬĞŵĂƟĂŶ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ĂŶƚĂƌͲƐŝƐƚĞŵ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ Ěŝ ďĞƌďĂŐĂŝ ŝŶƐƟƚƵƐŝͬůĞŵďĂŐĂ ƚĞƌŬĂŝƚ͘ ^ĞďĂŐĂŝ
ĐŽŶƚŽŚ͕ƐŝŶŬƌŽŶŝƐĂƐŝĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶĚŝĚĂůĂŵDWͲ^ZĚĞŶŐĂŶƐŝƐƚĞŵĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝŬĞƉĞŶĚƵĚƵŬĂŶƐŝƉŝů͘

11
WĞƌĂŶ<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZĚŝƟŶŐŬĂƚƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶŶĂƐŝŽŶĂůůĞďŝŚƚĞƌĨŽŬƵƐƉĂĚĂĂƐƉĞŬŵĂŶĂũĞƌŝĂů͕LJĂŝƚƵŵĞŵĂƐƟŬĂŶĞĨĞŬƟǀŝƚĂƐĚĂŶ
ĞĮƐŝĞŶƐŝƵƉĂLJĂDWͲ^ZĚŝƟŶŐŬĂƚĚŝďĂǁĂŚŶLJĂ͘,ĂůƚĞƌƐĞďƵƚĚŝůĂŬƵŬĂŶĚĞŶŐĂŶŵĞŵĂŶƚĂƵĚĂŶŵĞŶŝůĂŝĐĂŬƵƉĂŶ͕ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ
ĚĂŶŚĂƐŝůĚĂƌŝŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶƵƉĂLJĂDWͲ^Z͘^ĞůĂŝŶŝƚƵ͕ďŝůĂĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͕<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZƟŶŐŬĂƚƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂƉĂƚŵĞůĂŬƵŬĂŶŬĂũŝĂŶ
ŬĞŵĂƟĂŶůŝŶƚĂƐŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘

3.3. Keterkaitan dengan Peran Serta Komunitas Pelayanan

hƉĂLJĂ DWͲ^Z ďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶ ĞƌĂƚ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞƌĂŶ ƐĞƌƚĂ ŬŽŵƵŶŝƚĂƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ͕ LJĂŝƚƵ ƉŝŚĂŬ LJĂŶŐ ƐĞĐĂƌĂ ůĂŶŐƐƵŶŐ ĂƚĂƵ ƟĚĂŬ
ůĂŶŐƐƵŶŐ ƚĞƌůŝďĂƚ ĚĂůĂŵ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ŶĞŽŶĂƚĂů͘ <ŽŵƵŶŝƚĂƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ŵĞůŝƉƵƟ
kelompok-kelompok:
• petugas kesehatan;
• pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
• pembuat kebijakan;
• masyarakat.

<ĞůŽŵƉŽŬƉĞƚƵŐĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶŵĞƌƵƉĂŬĂŶƉŝŚĂŬLJĂŶŐƐĞĐĂƌĂůĂŶŐƐƵŶŐĂƚĂƵƟĚĂŬůĂŶŐƐƵŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ
ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ ŵŝƐĂůŶLJĂ ďŝĚĂŶ͕ ƉĞƌĂǁĂƚ ;ŬŚƵƐƵƐŶLJĂ ƉĞƌĂǁĂƚ ƉĞƌŝŶĂƚŽůŽŐŝ͕ ƉĞƌĂǁĂƚ /'͕ ĚůůͿ͕ ĚĂŶ ĚŽŬƚĞƌ ;ƵŵƵŵͬ
spesialis/tenaga ahli). Mereka berperan dalam memberikan pelayanan, penyediaan informasi tentang pelayanan kesehatan
ĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ƐĞƌƚĂďĞƌƉĂƌƟƐŝƉĂƐŝĚĂůĂŵŵĞůĂŬƵŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŵƵƚƵƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘dĞŶĂŐĂĂŚůŝ
LJĂŶŐƚĞƌŬĂŝƚĚŝĚĂůĂŵŬĞůŽŵƉŽŬŝŶŝũƵŐĂďĞƌƉĞƌĂŶĚĂůĂŵƉƌŽƐĞƐƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶ͘

<ĞůŽŵƉŽŬƉŝŵƉŝŶĂŶĨĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶƚĞƌĚŝƌŝĚĂƌŝŬĞƉĂůĂƉƵƐŬĞƐŵĂƐ͕ƉĞŵŝůŝŬ&<dWƐǁĂƐƚĂ͕ĚŝƌĞŬƚƵƌƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚ
dan para pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Kelompok ini melakukan fasilitasi penyediaan informasi pelayanan
ŬĞƐĞŚĂƚĂŶĚĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝƐĞƉƵƚĂƌŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ƐĞƌƚĂďĞƌƉĞƌĂŶĚĂůĂŵŵĞŵĂƐƟŬĂŶƉĞŶĞƌĂƉĂŶƌĞƐƉŽŶĂƚĂƵ
intervensi perbaikan.

<ĞůŽŵƉŽŬƉĞŵďƵĂƚŬĞďŝũĂŬĂŶŵĞƌƵƉĂŬĂŶƉŝŚĂŬLJĂŶŐďĞƌǁĞŶĂŶŐĚĂůĂŵŵĞŶĞƚĂƉŬĂŶĚĂŶŵĞŵĂƐƟŬĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŬĞďŝũĂŬĂŶ
ƚĞƌŬĂŝƚƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘<ĞůŽŵƉŽŬŝŶŝŵĞůŝƉƵƟŬĞƉĂůĂĚĂĞƌĂŚ͕ƉŝŵƉŝŶĂŶĚŝŶĂƐ͕ĚŝƌĞŬƚŽƌĂƚ͕ŬĞŵĞŶƚ-
ĞƌŝĂŶĚĂŶůĞŵďĂŐĂ͕ŝŶƐƟƚƵƐŝƉĞŶĚŝĚŝŬĂŶ͕ƉŝŵƉŝŶĂŶĚĂŶĂŶŐŐŽƚĂůĞŐŝƐůĂƟĨ;WZ͕WZ͕WͿƚĞƌƵƚĂŵĂLJĂŶŐŵĞŵďŝĚĂŶŐŝƐĞŬƚŽƌ
kesehatan, pimpinan pengelola asuransi kesehatan dan sebagainya. Kelompok pembuat kebijakan memiliki peran dalam
penerbitan kebijakan yang berhubungan dengan penerapan respon/intervensi perbaikan.

Kelompok masyarakat adalah para pasien dan keluarganya, serta kelompok atau organisasi sosial kemasyarakatan. Mereka
ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƉĞŶŐŐƵŶĂ ƉĞůĂLJĂŶĂŶĂŶ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘ <ĞƚĞƌůŝďĂƚĂŶ ŬĞůŽŵƉŽŬ ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ ĚĂůĂŵ ƵƉĂLJĂ DWͲ^Z ĚĂƉĂƚ ŵĞůŝƉƵƟ
ƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶͬƉĞůĂƉŽƌĂŶ ƚĞŶƚĂŶŐ ĂĚĂŶLJĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ ƚĞƌũĂĚŝ Ěŝ ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ ƉĂƌƟƐŝƉĂƐŝ ĚĂůĂŵ
mengatasi masalah sosial, dalam menjangkau dan meningkatkan penggunaan pelayanan kesehatan, serta memberi masukan
untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu.

ϯ͘ϰ͘WĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZƉĂĚĂ^ŝƚƵĂƐŝ<ƌŝƐŝƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶФ

/ŶĚŽŶĞƐŝĂƚĞƌŵĂƐƵŬŶĞŐĂƌĂLJĂŶŐƌĞŶƚĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉďĞƌďĂŐĂŝďĞŶĐĂŶĂĂůĂŵĚĂŶŬŽŶŇŝŬƐŽƐŝĂů͘WĂĚĂƐŝƚƵĂƐŝŝŶŝ͕DWͲ^ZƚĞƚĂƉ
ƉĞƌůƵĚŝůĂŬƵŬĂŶĚĂůĂŵƌĂŶŐŬĂŵĞŶĚƵŬƵŶŐƵƉĂLJĂƉĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘ĞƌŝŬƵƚŝŶŝďĞďĞƌĂƉĂŚĂůLJĂŶŐ
ƉĞƌůƵĚŝƉĞƌŚĂƟŬĂŶĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZĚĂůĂŵƐŝƚƵĂƐŝŬƌŝƐŝƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘

a. Bertujuan meningkatkan kualitas pelayanan ibu-perinatal dan menegakkan akuntabilitas.

b. Penyederhanaan proses AMP-SR dalam situasi krisis, agar mudah dilaksanakan dan hemat biaya, termasuk dalam aspek
ƐƵƌǀĞŝůĂŶƐ ŬĞŵĂƟĂŶ͘ ĚĂƉƚĂƐŝ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŶLJĂ ĚŝƚĞŶƚƵŬĂŶ ďĞƌƐĂŵĂ ŽůĞŚ WĞŵĞƌŝŶƚĂŚ WƵƐĂƚ ĚĂŶ ĚĂĞƌĂŚ ƚĞƌĚĂŵƉĂŬ͕
ĚĞŶŐĂŶŵĞŵƉĞƌŚĂƟŬĂŶŬŽŶĚŝƐŝĚĂŶƐƵŵďĞƌĚĂLJĂƐĞƚĞŵƉĂƚ͘
c. WĞůĂŬƐĂŶĂĂŶĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞĐĂƌĂďĞƌƚĂŚĂƉ͕ďĞƌŵŝƚƌĂĚĞŶŐĂŶƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚĚĂĞƌĂŚ͕ƉĞŵĂŶŐŬƵŬĞƉĞŶƟŶŐĂŶůĂŝŶŶLJĂ͕ĚĂŶƉŝŚĂŬ
lain yang terlibat pada situasi krisis.
d. &ŽŬƵƐƚĞƌŚĂĚĂƉƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶƌĞƐƉŽŶͬŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝƉĞƌďĂŝŬĂŶƚĞƚĂƉƉĞƌůƵĚŝƉĞƌƚĂŚĂŶŬĂŶ͘

ϼDĞŶŐĂĐƵƉĂĚĂWD<EŽ͘ϳϱdĂŚƵŶϮϬϭϵƚĞŶƚĂŶŐWĞŶĂŶŐŐƵůĂŶŐĂŶ<ƌŝƐŝƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ͘

12
ĞƌŝŬƵƚŝŶŝďĞďĞƌĂƉĂĐŽŶƚŽŚƐŬĞŶĂƌŝŽĂĚĂƉƚĂƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZƉĂĚĂƐŝƚƵĂƐŝŬƌŝƐŝƐ͘WĞŶũĞůĂƐĂŶůĞďŝŚŵĞŶĚĞƟůĚŝĂƚƵƌĚĂůĂŵ
pedoman nasional penanggulangan krisis Kesehatan.

a. Tahap tanggap darurat krisis kesehatan (fase akut: 6 bulan pertama sejak situasi krisis terjadi):
• ŵĞŵĂƐƟŬĂŶŬĞďĞƌůĂŶŐƐƵŶŐĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶĞƐĞŶƐŝĂů͕ƚĞƌŵĂƐƵŬƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͖
• pemetaan dan analisis sistem kesehatan, termasuk kondisi infrastruktur yang masih berfungsi dan mampu mendukung
pelaksanaan AMP-SR;
• ƉĞŶLJĞĚĞƌŚĂŶĂĂŶƉĞŶĐĂƚĂƚĂŶĚĂŶƉĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚĞŶŐĂŶŵĞůĂŬƵŬĂŶƐƵƌǀĞŝůĂŶƐĐĞƉĂƚĚĂŶƉĞŶŐŚŝƚƵŶŐĂŶŬĞŵĂƟĂŶ͘

b. Tahap pasca krisis kesehatan (fase stabil setelah bencana):

• setelah pelayanan kesehatan esensial, termasuk pelayanan kesehatan ibu dan perinatal berfungsi kembali, pelaksanaan
AMP-SR dapat dimulai dengan fokus utama penguatan sistem kesehatan dan kualitas pelayanan kesehatan;
• ŬĞƟŬĂ DWͲ^Z ĚŝĂŬƟŅĂŶ͕ ĨŽŬƵƐ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŶLJĂ ĚŝƚƵũƵŬĂŶ ŬĞƉĂĚĂ ĨĂƐŝůŝƚĂƐ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ;ƚĞƌŵĂƐƵŬ ĨĂƐŝůŝƚĂƐ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ
ĚĂƌƵƌĂƚͿ͕ĚĂŶƐĞĐĂƌĂďĞƌĂŶŐƐƵƌĚŝŝŬƵƟŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͘

c. Situasi khusus pada pengungsian:

• pusat pengungsian untuk pengungsi dari luar Indonesia, AMP-SR dapat dilaksanakan dalam rangka memperkuat sistem
kesehatan setempat;
• pemantapan kolaborasi dengan sektor terkait lainnya.

13
 /s͘/Ed/&/<^/EEKd/&/<^/<Dd/E

^ĞƉĞƌƟ ĚŝũĞůĂƐŬĂŶ ƉĂĚĂ Ăď //͕ ůĂŶŐŬĂŚ ƉĞƌƚĂŵĂ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ DWͲ^Z ĂĚĂůĂŚ ŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ
bertujuan untuk sedini mungkin ŵĞŶĞŵƵŬĂŶ ĚĂŶ ŵĞŵďĞƌŝƚĂŚƵŬĂŶ ;ŶŽƟĮŬĂƐŝͿ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ͕ ůĂŚŝƌ ŵĂƟ ĚĂŶ
ŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů͘WĂĚĂĚĂƐĂƌŶLJĂŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶŝŶŝŵĞŵďĞƌŝŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝƚĞŶƚĂŶŐ͗

a. ŝĚĞŶƟƚĂƐ͗ƵŶƚƵŬŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵďĞƌƵƉĂŶĂŵĂ͕E/<͕ƵŵƵƌ͕ĚĂŶĂůĂŵĂƚ͕ƐĞĚĂŶŐŬĂŶƵŶƚƵŬŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů
berupa nama bayi dan ibu, NIK ibu, umur, jenis kelamin dan alamat;
b. ƚĂŶŐŐĂůĚĂŶǁĂŬƚƵƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶ͖ĚĂŶ
c. ůŽŬĂƐŝƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶ͘

ϰ͘ϭ͘WĞŶĞŵƵĂŶĚĂŶEŽƟĮŬĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

<ĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚƉĂĚĂƵŵƵŵŶLJĂĚŝƚĞŵƵŬĂŶŽůĞŚĂƉĂƌĂƚĚĞƐĂ͕ĂŶŐŐŽƚĂŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ďŝĚĂŶĚŝĚĞƐĂ͕ĂƚĂƵ
&<dW ůĂŝŶŶLJĂ Ěŝ ƐĂŵƉŝŶŐ ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ ;ŵŝƐĂůŶLJĂ ƉƌĂŬƚĞŬ ŵĂŶĚŝƌŝ ďŝĚĂŶͬWD͕ &<dWͬŬůŝŶŝŬ ƐǁĂƐƚĂͿ͘ <ŚƵƐƵƐ ƵŶƚƵŬ ŬĞŵĂƟĂŶ
ŵĂƚĞƌŶĂůͬŝďƵLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ƉĞƌůƵĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĞŶĂƉŝƐĂŶŬĞŵĂƟĂŶƉĂĚĂǁĂŶŝƚĂƵƐŝĂƐƵďƵƌ;th^Ϳ͕LJĂŶŐŬĞŵƵĚŝĂŶ
ĚŝƚĞůƵƐƵƌŝ ŵĞůĂůƵŝ ƉƌŽƐĞƐ ŬŽŶĮƌŵĂƐŝ ŽůĞŚ ďŝĚĂŶ ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ ĨŽƌŵƵůŝƌ DDͲ/E ĂƉĂŬĂŚ th^ LJĂŶŐ ŵĞŶŝŶŐŐĂů ƚĞƌƐĞďƵƚ
mengalami kehamilan, persalinan/keguguran, atau nifas/pasca keguguran. Bila terdapat salah satu kondisi tersebut, maka
ŬĞŵĂƟĂŶth^ƚĞƌƐĞďƵƚĚŝƚĞƚĂƉŬĂŶƐĞďĂŐĂŝŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͘ŝůĂƟĚĂŬĚŝƚĞŵƵŬĂŶ͕ŵĂŬĂŬĞŵĂƟĂŶŝƚƵďƵŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͘hŶƚƵŬ
ŬĞŵĂƟĂŶĚŝZ^ĚŝůƵĂƌďĂŶŐƐĂůŬĞďŝĚĂŶĂŶ͕ŵĂŬĂƉĞŶĂƉŝƐĂŶŬĞŵĂƟĂŶƉĂĚĂth^ĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ
catatan dalam rekam medis.

EŽƟĮŬĂƐŝ ;ƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶͿ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵͬƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ ƚĞƌũĂĚŝ Ěŝ ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ ĚŝƵƉĂLJĂŬĂŶ ĂŐĂƌ ĚĂƉĂƚ ĚŝƚĞƌŝŵĂ ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ
ƐĞŐĞƌĂƐĞƚĞůĂŚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶ͕ĂŐĂƌǀĞƌŝĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶ;ĚŝũĞůĂƐŬĂŶƉĂĚĂĂďsͿĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƐĞŐĞƌĂŵƵŶŐŬŝŶ͘ƉĂƌĂƚ
ĚĞƐĂ ĂƚĂƵ ĂŶŐŐŽƚĂ ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ ďŝůĂ ŵĞŶĞŵƵŬĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŚĂƌƵƐ ƐĞŐĞƌĂ ŵĞŵďĞƌŝƚĂŚƵŬĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ƉĂĚĂ ŚĂƌŝ LJĂŶŐ ƐĂŵĂ
kepada tenaga atau fasilitas kesehatan terdekat, misalnya bidan di desa (yang akan melaporkannya ke puskesmas), atau
ůĂŶŐƐƵŶŐŬĞƉƵƐŬĞƐŵĂƐ͘ĞŶŐĂŶŵĞŵƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶĂĚĂŶLJĂŚĂŵďĂƚĂŶƐĂƌĂŶĂŬŽŵƵŶŝŬĂƐŝ͕ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĂƐŝĚĂŶũĂƌĂŬLJĂŶŐũĂƵŚ͕
ŵĂŬĂĚĂƉĂƚĚŝĂŶŐŐĂƉďĂŚǁĂƉƌŽƐĞƐŶŽƟĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶƐĂŵƉĂŝŬĞĚŝŶĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶͬƐĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚDWͲ^ZĚĂůĂŵŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵ
ϭdžϮϰũĂŵĚĂƌŝƚĞƌŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͘<ƵƌƵŶǁĂŬƚƵLJĂŶŐƐĂŵĂĚĂƉĂƚĚŝƚĞƌĂƉŬĂŶũƵŐĂƉĂĚĂŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘

ϰ͘Ϯ͘EŽƟĮŬĂƐŝŵĞůĂůƵŝƉůŝŬĂƐŝŝŐŝƚĂůDWE

^ĞƉĞƌƟĚŝũĞůĂƐŬĂŶƉĂĚĂĂď//͕ƵƉĂLJĂDWͲ^ZĚŝĚƵŬƵŶŐŽůĞŚĂƉůŝŬĂƐŝĚŝŐŝƚĂůDWE͘ƉůŝŬĂƐŝŝŶŝŵĞŵƉĞƌŵƵĚĂŚŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶ
ƉƌŽƐĞƐDWͲ^ZĚĂůĂŵŵĞŶŐĞůŽůĂĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶĚŝƟŶŐŬĂƚŝŶĚŝǀŝĚƵĚĂŶĂŐƌĞŐĂƚ͘^ĂĂƚŝŶŝďĞůƵŵƐĞŵƵĂŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂŵĂŵƉƵ
mengakses MPDN, sehingga penggunaan MPDN belum diwajibkan.

WĂĚĂĂǁĂůƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶDWEŝŶŝ͕ĨŽŬƵƐĚŝƚƵũƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶũƵŵůĂŚŶŽƟĮŬĂƐŝĚĂŶƉĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͕ůĂŚŝƌ
ŵĂƟĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůƐĞĐĂƌĂĂŬƵƌĂƚĚĂŶƚĞƉĂƚǁĂŬƚƵ͘ĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝƵŶŐŐĂŚƵŶƚƵŬŬĞƉĞƌůƵĂŶŶŽƟĮŬĂƐŝĂĚĂůĂŚ͗
a. ŝĚĞŶƟƚĂƐ ƉĂƐŝĞŶ LJĂŶŐ ŵĞŶŝŶŐŐĂů ;ŶĂŵĂ͕ ƵŵƵƌ͕ ĂůĂŵĂƚ ĚĂŶ E/<͕ ƐĞƌƚĂ ũĞŶŝƐ ŬĞůĂŵŝŶ ƵŶƚƵŬ ůĂŚŝƌ ŵĂƟ ĚĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ
neonatal);
b. ƚĂŶŐŐĂů͕ǁĂŬƚƵĚĂŶƚĞŵƉĂƚŬĞŵĂƟĂŶ͘
c. ĚƵŐĂĂŶƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ

dĂŚĂƉĂŶƐĞůĂŶũƵƚŶLJĂ͕ĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŽƌĂŶŐĂŶĚĂƉĂƚĚŝƵŶŐŐĂŚ͕ƐĞƉĞƌƟLJĂŶŐĚŝũĞůĂƐŬĂŶƉĂĚĂĂďs;ƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶWĞůĂƉŽƌĂŶ
<ĞŵĂƟĂŶ͕ƐĞƚĞůĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶǀĞƌŝĮŬĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶͿ͘

Alamat yang diunggah Ɖada aƉlikasi MPDN meliƉƵƟ͗

• Alamat MaƟ (AM) = alamat tempat terjadinya kemaƟĂn
• Alamat KTP (AK) = alamat sesuai Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tercantum di KTP
• Alamat Domisili (AD) = alamat tempat Ɵnggal ibu selama ш 6 bulan terakhir
• Alamat lahir (AL) = alamat kelahiran bayi (hanya berlaku untuk kemaƟan perinatal)

ϭϰ
 s͘ W>WKZE<Dd/E/hEWZ/Ed>

WĞůĂƉŽƌĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ůĂŶŐŬĂŚ ŬĞĚƵĂ ĚĂƌŝ ƉƌŽƐĞƐ DWͲ^Z ĚĂŶ ŬĞůĂŶũƵƚĂŶ ĚĂƌŝ ůĂŶŐŬĂŚ
ƉĞƌƚĂŵĂDWͲ^ZLJĂŶŐĚŝũĞůĂƐŬĂŶƉĂĚĂĂď/s͘ĚĂĚƵĂŬĞŐŝĂƚĂŶĚĂůĂŵůĂŶŐŬĂŚŝŶŝ͕LJĂŝƚƵ͗ŝͿƉĞŶŐƵŵƉƵůĂŶĚĂŶǀĞƌŝĮŬĂƐŝĚĂƚĂ
ƵŶƚƵŬ ƐĞƟĂƉ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵͬƉĞƌŝŶĂƚĂů͖ ĚĂŶ ŝŝͿ ƉĞůĂƉŽƌĂŶ ďƵůĂŶĂŶ ƐĞůƵƌƵŚ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ŬĞ ĚŝŶĂƐ
kesehatan kabupaten/kota.

ϱ͘ϭ͘sĞƌŝĮŬĂƐŝĚĂŶWĞŶŐƵŵƉƵůĂŶĂƚĂ^ĞƟĂƉ<ĂƐƵƐ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

sĞƌŝĮŬĂƐŝĚĂƚĂŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶďĞƌƚƵũƵĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵĂƐƟŬĂŶŬĞĂŬƵƌĂƚĂŶĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶ͘WƌŽƐĞƐŝŶŝĚŝůĂŬƵŬĂŶ
ŽůĞŚǀĞƌŝĮŬĂƚŽƌŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘ƉĂďŝůĂƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶŬĞŵĂƟĂŶƚĞůĂŚŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶĂƉůŝŬĂƐŝDWE͕ŵĂŬĂǀĞƌŝĮŬĂƐŝĂŬĂŶ
ĚŝůĂŬƵŬĂŶŽůĞŚƐŝƐƚĞŵ͘:ŝŬĂƚĞƌĚĂƉĂƚĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƟĚĂŬůĞŶŐŬĂƉ͕ŵĂŬĂǀĞƌŝĮŬĂƐŝŚĂƌƵƐĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞĐĂƌĂŵĂŶƵĂůŽůĞŚ
ǀĞƌŝĮŬĂƚŽƌŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘
Pengumpulan data bertujuaŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ LJĂŶŐ ŵĞŵĂĚĂŝ ƐĞŚƵďƵŶŐĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ƌŝǁĂLJĂƚ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ͕
ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĚĂŶ ĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌ LJĂŶŐ ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ ĚĂŶ
ƉĞŶŐƵŵƉƵůĂŶĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚĚŝůĂŬƵŬĂŶŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶĨŽƌŵƵůĂƌKsĚĂŶZD͘

Ă͘KƚŽƉƐŝsĞƌďĂů;KsͿ

&ŽƌŵƵůŝƌKsĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŐƵŵƉƵůŬĂŶĚĂƚĂŬƌŽŶŽůŽŐŝƐŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶĚĂŶŵĞŶŐŐĂůŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶĚĂŶ
ĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌ LJĂŶŐ ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŬĞŵĂƟĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ͘ ĚĂ ĚƵĂ ũĞŶŝƐ ĨŽƌŵƵůŝƌ Ks͕ LJĂŝƚƵ͗ ŝͿ ĨŽƌŵƵůŝƌ KƚŽƉƐŝ sĞƌďĂů
Maternal (OVM); dan ii) formulir Otopsi Verbal Perinatal (OVP). Pengisian formulir OV dilakukan oleh bidan kordinatoor
Puskesmas atau staf puskesmas lain yang ditugaskan. Sumber data untuk pengisian formulir OV antara lain:
• &<dWĚŝǁŝůĂLJĂŚŬĞƌũĂƉƵƐŬĞƐŵĂƐ;ŵŝƐĂůŶLJĂŬůŝŶŝŬƐǁĂƐƚĂ͕ƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝĚŽŬƚĞƌͬďŝĚĂŶ͕ďŝĚĂŶĚĞƐĂͿ͖
• ŬĞůƵĂƌŐĂ͗ƵŶƚƵŬŝŶĨŽƌŵĂƐŝƉĞŶƟŶŐƚĞƌŬĂŝƚƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶĚĂƌŝƉĞƌƐƉĞŬƟĨŬĞůƵĂƌŐĂ;ŵŝƐĂůŶLJĂƌŝǁĂLJĂƚƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ
antenatal, proses rujukan, dsb);
• aparat desa atau anggota masyarakat.
&ŽƌŵƵůŝƌKsĚĂƌŝƐĞƟĂƉŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞůĂŚĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉǁĂũŝďĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶŬĞĚŝŶĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂĚĂůĂŵ
ŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵϯͲϭϰŚĂƌŝƐĞũĂŬŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͕ŵĞŶŐŝŶŐĂƚďĂŚǁĂƉĞŶŐƵŵƉƵůĂŶĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚŵƵŶŐŬŝŶ
ƚĞƌŚĂŵďĂƚŽůĞŚĨĂŬƚŽƌďƵĚĂLJĂƐĞƚĞŵƉĂƚ͘ŝůĂĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͕ĚŝŶĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂĚĂƉĂƚŵĞůĂŬƵŬĂŶǀĞƌŝĮŬĂƐŝƵůĂŶŐ
ŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĚĂŶ&<dWƐĞŐĞƌĂƐĞƚĞůĂŚĚŝƚĞƌŝŵĂŶLJĂĨŽƌŵƵůŝƌKs͕ƵŶƚƵŬŵĞŵĂƐƟŬĂŶ
ŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶĚĂŶŬĞĂŬƵƌĂƚĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝĚĂůĂŵĨŽƌŵƵůŝƌKs͘^ĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŬĞďƵƚƵŚĂŶ͕ƵŶƚƵŬŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝZ^LJĂŶŐ
memerlukan informasi tentang tatalaksana kasus sebelum masuk RS, maka RS meminta bantuan Dinas Kesehatan agar
formulir OV untuk kasus itu dapat diisi oleh puskesmas.

b. Ringkasan Medik (RM)

&ŽƌŵƵůŝƌZDĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŐƵŵƉƵůŬĂŶĚĂƚĂƚĞŶƚĂŶŐŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ;ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ͕ŬůŝŶŝŬ͕Z^
ĚĂŶƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝͿ͘ĚĂĚƵĂũĞŶŝƐĨŽƌŵƵůŝƌZD͕LJĂŝƚƵ͗ŝͿĨŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬDĂƚĞƌŶĂů;ZDDͿ͖ĚĂŶŝŝͿĨŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶ
DĞĚŝŬWĞƌŝŶĂƚĂů;ZDWͿ͘ĂƚĂLJĂŶŐĚŝŬƵŵƉƵůŬĂŶŵĞůŝƉƵƟƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂŬĂƐƵƐLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ƐĞũĂŬŬĞĚĂƚĂŶŐĂŶĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ
sampai meninggal, dan riwayat pelayanan kesehatan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas/pasca nifas. Untuk fasyankes
yang memberikan pelayanan kesehatan sebelum ibu atau bayi/janin meninggal di fasyankes terakhir, data yang dikumpulkan
ŵĞůŝƉƵƟƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂŬĂƐƵƐLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ͕ƐĞũĂŬŬĞĚĂƚĂŶŐĂŶĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐƐĂŵƉĂŝĚŝƌƵũƵŬŬĞĨĂƐLJĂŶŬĞƐďĞƌŝŬƵƚŶLJĂ͘^ƵŵďĞƌĚĂƚĂ
ƵŶƚƵŬƉĞŶŐŝƐŝĂŶĨŽƌŵƵůŝƌZDĂĚĂůĂŚƌĞŬĂŵŵĞĚŝŬŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶ͘&ŽƌŵƵůŝƌĚĂƌŝƐĞƟĂƉŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞůĂŚĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉǁĂũŝď
ĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶŬĞĚŝŶĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂĚĂůĂŵŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵϯͲϳŚĂƌŝƐĞũĂŬƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶ͘
Kelengkapan dan keakuraƚĂŶ ƉĞŶŐŝƐŝĂŶ ĨŽƌŵƵůŝƌ Ks ĚĂŶ ZD ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͕ ŬĂƌĞŶĂ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ƚĞŶƚĂŶŐ ŬĞŵĂƟĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ĂŬĂŶ
ĚŝŐƵŶĂŬĂŶƐĞďĂŐĂŝďĂŚĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶĚŝĚŝŶĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘&ŽƌŵƵůŝƌLJĂŶŐƚĞƌŝƐŝůĞŶŐŬĂƉƚĞƌƐĞďƵƚ
ŵĞǁĂŬŝůŝ ƉĞŶLJĂũŝĂŶ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ͕ ŬĂƌĞŶĂ ƉĂƌĂ ƉĞůĂŬƐĂŶĂ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ƟĚĂŬ ĚŝŚĂĚŝƌŬĂŶ ƉĂĚĂ ƉĞƌƚĞŵƵĂŶ
pengkajian di dinas kesehatan kabupaten/kota.

ϱ͘Ϯ͘WĞůĂƉŽƌĂŶƵůĂŶĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

^ĞƟĂƉ ďƵůĂŶ ƉĂĚĂ ŵŝŶŐŐƵ ƉĞƌƚĂŵĂ͕ ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ ĚĂŶ Z^ ǁĂũŝď ŵĞŶŐŝƌŝŵŬĂŶ ůĂƉŽƌĂŶ ƌĞŬĂƉŝƚƵůĂƐŝ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ
ƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĂĚĂ ďƵůĂŶ ƐĞďĞůƵŵŶLJĂ ŬĞ ĚŝŶĂƐ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘ >ĂƉŽƌĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶ
ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶĨŽƌŵƵůŝƌĚĂŌĂƌŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů;</WͿ͘>ĂƉŽƌĂŶďƵůĂŶĂŶƚĞƚĂƉǁĂũŝďĚŝůĂŬƵŬĂŶ͕ǁĂůĂƵƉƵŶƟĚĂŬĂĚĂ
ŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂů;njĞƌŽƌĞƉŽƌƟŶŐͿ͘ŝůĂĂƉůŝŬĂƐŝDWEƚĞůĂŚĚŝŐƵŶĂŬĂŶ͕ŵĂŬĂůĂƉŽƌĂŶďƵůĂŶĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚ
dilakukan melalui aplikasi tersebut.

15
 s/͘WE'<:/E<^h^<Dd/E/hEWZ/Ed>

^ĞƉĞƌƟ ĚŝũĞůĂƐŬĂŶ ƉĂĚĂ Ăď //͕ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ;ĂƵĚŝƚ͕ ƌĞǀŝƵͿ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ůĂŶŐŬĂŚ ŬĞƟŐĂ ĚĂƌŝ
DWͲ^Z͘>ĂŶŐŬĂŚŝŶŝďĞƌƚƵũƵĂŶŵĞŶŐŬĂũŝŬĞŵĂƟĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶĞŶƚƵŬĂŶƉĞŶLJĞďĂď͕ƐƚĂƚƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚĂƚĂƵ
ƟĚĂŬ͕ ĚĂŶ ĨĂŬƚŽƌ ŵĞĚŝƐ ĚĂŶ ŶŽŶͲŵĞĚŝƐ ƚĞƌŬĂŝƚ LJĂŶŐ ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ͘  ,ĂƐŝů ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ
ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ ĚĂƐĂƌ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶLJƵƐƵŶ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶĐĞŐĂŚ ŬĞŵĂƟĂŶ ƐĞƌƵƉĂ Ěŝ ŬĞŵƵĚŝĂŶ ŚĂƌŝ͘ ŶĂůŝƐŝƐ ũƵŐĂ
ĚŝůĂŬƵŬĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚŬĞŵĂƟĂŶƐĞƟĂƉĞŶĂŵďƵůĂŶ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ŬĂďƵƉĂƚ-
ĞŶͬŬŽƚĂ͕ƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶWƵƐĂƚĚĞŶŐĂŶĨŽŬƵƐƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƉĞƌĂŶĚŝƐĞƟĂƉƟŶŐŬĂƚĂŶ͘

ϲ͘ϭ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͬWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝ&ĂƐŝůŝƚĂƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ

WĞƌŚĂƟĂŶŬŚƵƐƵƐĚŝďĞƌŝŬĂŶŬĞƉĂĚĂƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝZ^͕ŵĞŶŐŝŶŐĂƚďĂŚǁĂ͗

a. ƐĞŬŝƚĂƌϳϬͲϴϬйŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůƚĞƌũĂĚŝĚŝZ^͖ĚĂŶ
b. ŵĂƐŝŚďĂŶLJĂŬZ^ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂLJĂŶŐďĞůƵŵŵĞůĂƉŽƌŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůƐĞĐĂƌĂƌƵƟŶ;ďƵůĂŶĂŶͿŬĞ
ĚŝŶŬĞƐŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ;ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶĨŽƌŵƵůŝƌ<DWĂƚĂƵĚŝůĂƉŽƌŬĂŶŵĞůĂůƵŝĂƉůŝŬĂƐŝDWEͿ͘^ĞŬŝƚĂƌϮϬͲϯϬйŬĞŵĂƟĂŶ
ĚĞǁĂƐĂŝŶŝƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĚĂŶĚŝ&<dW͘

ŝ ƟŶŐŬĂƚ Z^͕ ƐĞƉĞƌƟ ĚŝũĞůĂƐŬĂŶ ƉĂĚĂ Ăď s͕ ƐĞƟĂƉ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵͬƉĞƌŝŶĂƚĂů ĚŝďĂŚĂƐ ĚĂŶ ĚŝĂŶĂůŝƐŝƐ Ěŝ ĂŶƚĂƌĂ ƉĂƌĂ
ƉĞŵďĞƌŝ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ƚĞƌŬĂŝƚ͘ ,ĂƐŝů ƉĞŵďĂŚĂƐĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ĚŝƌĂŶŐŬƵŵ Ěŝ ĚĂůĂŵ ĨŽƌŵƵůŝƌ ƌŝŶŐŬĂƐĂŶ
ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵͲƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ ĚĂŶ ĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶ ŬĞ ĚŝŶĂƐ <ĞƐĞŚĂƚĂŶ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ ĚĂůĂŵ ϳ ŚĂƌŝ ƐĞƚĞůĂŚ ŬĞŵĂƟĂŶ
ĚŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ ďĞƌƐĂŵĂĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶŐŝƌŝŵĂŶ ĨŽƌŵƵůŝƌ ZD ƐĞďĂŐĂŝ ďĂŚĂŶ ƵŶƚƵŬ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬ
ŬŽƚĂ͘Z^LJĂŶŐďĞƌŚĂƐŝůŵĞŶĞŬĂŶũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ĚĂƉĂƚŵĞůĂŬƵŬĂŶŬĂũŝĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞũĂĚŝĂŶŶLJĂƌŝƐĐĞůĂŬĂ
(near-miss cases).

hŶƚƵŬZ^ĚĞŶŐĂŶũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĐƵŬƵƉďĂŶLJĂŬƐĞƟĂƉďƵůĂŶ͕ŵĂŬĂĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ
ĚĂƌŝƐĞůƵƌƵŚŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůďƵůĂŶĂŶ͘WĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝŶŝĚŝƉŝŵƉŝŶŽůĞŚŵĂŶĂũĞŵĞŶZ^ĚĂŶ
melibatkan pihak-pihak terkait di RS, sebagai mekanisme pembelajaran bersama. Langkah-langkah yang dilakukan pada
ƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝZ^ŵĞŶŐĂĐƵŬĞƉĂĚĂƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂůĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ
(Bab 6.2).

ŝƟŶŐŬĂƚ&<dW, puskesmas melakukan pembahasan dan analisis untuk memeriksa kelengkapan dan keakuratan data, serta
ŵĞŶĞŶƚƵŬĂŶ ĚƵŐĂĂŶ ƉĞŶLJĞďĂď ĚĂŶ ĨĂŬƚŽƌ LJĂŶŐ ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝŚŝŶĚĂƌŝ͘ ,ĂƐŝů ƉĞŵďĂŚĂƐĂŶ
ƚĞƌƐĞďƵƚĚŝƌĂŶŐŬƵŵĚŝĚĂůĂŵĨŽƌŵƵůŝƌƌŝŶŐŬĂƐĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵͲƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ĚĂŶĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶŬĞĚŝŶŬĞƐŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ
ĚĂůĂŵ ϭϰ ŚĂƌŝ ƐĞƚĞůĂŚ ŬĞŵĂƟĂŶ ĚŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ ďĞƌƐĂŵĂĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶŐŝƌŝŵĂŶ ĨŽƌŵƵůŝƌ Ks ƐĞďĂŐĂŝ ďĂŚĂŶ ŬĂũŝĂŶ ƵŶƚƵŬ
ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘WĞŶĂŵďĂŚĂŶǁĂŬƚƵƚĞƌƐĞďƵƚĚŝďĞƌŝŬĂŶĂƚĂƐŬĞŵƵŶŐŬŝŶĂŶĂĚĂŶLJĂŚĂŵďĂƚĂŶ
mekanisme komunikasi dan transportasi, serta jarak yang mungkin perlu ditempuh.

ϲ͘Ϯ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͬWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝdŝŶŐŬĂƚ<ĂďƵƉĂƚĞŶͬ<ŽƚĂ

ŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶĚŝůĂŬƵŬĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉĨŽƌŵƵůŝƌŬĞŵĂƟĂŶ;dĂďĞůϱͿLJĂŶŐƐƵĚĂŚĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉŽůĞŚĨĂƐLJĂŶŬĞƐ
;ĨŽƌŵƵůŝƌZDDĚĂŶZDWͿĚĂŶŽůĞŚƉƵƐŬĞƐŵĂƐ;ĨŽƌŵƵůŝƌKsDĚĂŶKsWͿ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶƉĂĚĂĚĂƐĂƌŶLJĂĂĚĂůĂŚĂŶĂůŝƐŝƐ
ĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶŝŶĚŝǀŝĚƵĂů͘dŝŵWĞŶŐŬĂũŝďĞƌƚƵŐĂƐŵĞůĂŬƵŬĂŶĂŶĂůŝƐŝƐĚĂŶŵĞŶĞŵƵŬĂŶƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƐĞƌƚĂĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐ
ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝƐĂũŝŬĂŶĚĂůĂŵZDDͬZDWĚĂŶKsDͬKsW͘,ĂƐŝů
temuan digunakan untuk menyusun rekomendasi yang berupa usulan respon/kegiatan intervensi untuk mengatasi masalah
LJĂŶŐĚŝƚĞŵƵŬĂŶĚĂůĂŵƌĂŶŐŬĂŵĞŶĐĞŐĂŚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶƐĞƌƵƉĂĚŝŬĞŵƵĚŝĂŶŚĂƌŝ͘

Tabel 5. ĂŌĂƌĨŽƌŵƵůŝƌLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶƉĂĚĂƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶDWͲ^ZĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ

&ŽƌŵƵůŝƌDWͲ^Z

&ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬDĂƚĞƌŶĂůͬWĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐƚĞůĂŚĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉŽůĞŚZ^;ƵŶƚƵŬŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶĚŝZ^Ϳ

&ŽƌŵƵůŝƌKƚŽƉƐŝsĞƌďĂůDĂƚĞƌŶĂůͬWĞƌŝŶĂƚĂůyang telah diisi lengkap oleh puskesmas u

&ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ/ŶĚŝǀŝĚƵƵŶƚƵŬĚŝŝƐŝŽůĞŚƐĞƟĂƉƉĞŶŐŬĂũŝƐĞďĞůƵŵŵĞŶŐŚĂĚŝƌŝƉĞƌƚĞŵƵĂŶ͕ƐĞƚĞůĂŚ
mempelajari Ringkasan Medik dan/atau Otopsi Verbal yang dibagikan

&ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶƵŶƚƵŬĚŝŝƐŝŽůĞŚdŝŵWĞŶŐŬĂũŝƐĞƚĞůĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶ͘
&ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝďĞƌŝƐŝƌĂŶŐŬƵŵĂŶĚĂƌŝƐĞůƵƌƵŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ

16
ϲ͘Ϯ͘ϭ͘WĞƌƐŝĂƉĂŶWĞƌƚĞŵƵĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

Sekretariat AMP-SR di dinkes kabupaten/kota melakukan hal-hal sebagai berikut.

Ă͘ DĞŶĞƚĂƉŬĂŶ ŬŽĚĞ ĞƟŬ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ LJĂŶŐ ǁĂũŝď ĚŝŝŬƵƟ ŽůĞŚ ƐĞŵƵĂ ĂŶŐŐŽƚĂ Ɵŵ ƉĞŶŐŬĂũŝ͘ WƌŝŶƐŝƉ ƵƚĂŵĂ LJĂŶŐ ĚŝƚĞƌĂƉŬĂŶ
sebagai berikut.
i. WĞŶŐŬĂũŝĂŶƟĚĂŬĚŝůĂŬƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶĐĂƌŝŬĞƐĂůĂŚĂŶ͕ŵĞŶLJƵĚƵƚŬĂŶĂƚĂƵŵĞŶŐŚĂŬŝŵŝƉĞůĂŬƐĂŶĂƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘
ii. /ŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐĚŝƉĞƌŽůĞŚĚĂƌŝƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝũĂŐĂŬĞƌĂŚĂƐŝĂĂŶŶLJĂĚĂŶƟĚĂŬĚĂƉĂƚĚŝŐƵŶĂŬĂŶƐĞďĂŐĂŝĂůĂƚďƵŬƟ
dalam persidangan.

b. Menetapkan jumlah kasus yang akan dikaji.

i. ^ĞŵƵĂŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬŝďƵĚŝŬĂũŝ͘
ii. WĞƌƚĞŵƵĂŶ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ŵŝŶŝŵĂů ƐĞŬĂůŝ ƐĞƟĂƉ ƚƌŝǁƵůĂŶ͕ ĚĞŶŐĂŶ ũƵŵůĂŚ ŬĂƐƵƐ LJĂŶŐ ĚŝŬĂũŝ LJĂŶŐ ĚŝƐĞƐƵĂŝŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ
kebutuhan dan situasi setempat.
iii. <ĞŵĂƟĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ;ůĂŚŝƌ ŵĂƟ ĚĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŶĞŽŶĂƚĂůͿ͗ ŵĞŶŐŝŶŐĂƚ ũƵŵůĂŚŶLJĂ LJĂŶŐ ďĂŶLJĂŬ ;ƐĞŬŝƚĂƌ ϱͲϭϬ ŬĂůŝ ũƵŵůĂŚ
ŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͿ͕ŵĂŬĂƟĚĂŬƐĞŵƵĂŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚŝŬĂũŝ͘ĂƌŝŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ĚŝƵƉĂLJĂŬĂŶ
ŵŝŶŝŵĂůϭϬйŬĂƐƵƐĚŝŬĂũŝ͖ĚĂŶĚĂƌŝŬĂƐƵƐLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ͕ƐĞďĂŝŬŶLJĂƉĂůŝŶŐƐĞĚŝŬŝƚϭϬйĂĚĂůĂŚŬĂƐƵƐůĂŚŝƌŵĂƟ͘^ĞůĞŬƐŝŬĂƐƵƐ
ŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĂŬĂŶĚŝŬĂũŝĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶĚĞŶŐĂŶŵĞŵŝůŝŚƐĂƚƵĚŝĂŶƚĂƌĂĐĂƌĂĚŝďĂǁĂŚŝŶŝ͘

ƒ WĞŵŝůŝŚĂŶ ĂĐĂŬ ƐĞĐĂƌĂ ŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶ͗ ĂŐĂƌ ŵĞǁĂŬŝůŝ ƐĞůƵƌƵŚ ŬĞŵĂƟĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů Ěŝ ĨĂƐLJĂŶŬĞƐ ĂƚĂƵ ǁŝůĂLJĂŚ
ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ũƵŵůĂŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝŬĂũŝĂĚĂůĂŚƐĞŬŝƚĂƌϯϬйĚĂƌŝũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚĂůĂŵƐĂƚƵ
tahun yang dipilih secara acak.
ƒ WĞŵŝůŝŚĂŶ ĂĐĂŬ ďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ ƐƚƌĂƟĮŬĂƐŝ ĚƵŐĂĂŶ ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ͗ ƉĞŵŝůŝŚĂŶ ŬĂƐƵƐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƉĂĚĂ ƟĂƉ ũĞŶŝƐ
ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ƐĞƌŝŶŐ ƚĞƌũĂĚŝ͕ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ũĞŶŝƐ ŬĂƐƵƐ LJĂŶŐ ĚŝŬĂũŝ ŵĞǁĂŬŝůŝ ŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶ ũĞŶŝƐ ƉĞŶLJĞďĂď
ŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚ͘
ƒ Pemilihan berdasarkan prioritas masalah: prioritas ditentukan oleh Komite AMP-SR dengan melihat besaran
ŵĂƐĂůĂŚĚŝƐƵĂƚƵǁŝůĂLJĂŚĚĂŶƉŽƚĞŶƐŝŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͘DŝƐĂůŶLJĂ͕ŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůĚĞŶŐĂŶďĞƌĂƚ
ůĂŚŝƌϮ͘ϬϬϬŐƌĂŵĂƚĂƵůĞďŝŚ͕ŐĞƐƚĂƐŝϯϳͲϰϬŵŝŶŐŐƵ͕ĂƚĂƵůĂŚŝƌŵĂƟŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ͘<ĞƌƵŐŝĂŶƉĞŶĚĞŬĂƚĂŶŝŶŝĂĚĂůĂŚ
ďĂŚǁĂƉĞŵŝůŝŚĂŶŬĂƐƵƐLJĂŶŐĚŝƉŝůŝŚƟĚĂŬŵĞǁĂŬŝůŝƐĞůƵƌƵŚŵĂƐĂůĂŚLJĂŶŐĂĚĂ͕ǁĂůĂƵƉƵŶŵƵŶŐŬŝŶĞĨĞŬƟĨĚĂůĂŵ
ŵĞŵƉĞƌĐĞƉĂƚ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ũƵŵůĂŚ ŬĞŵĂƟĂŶ͘ ŝůĂ ŵĞŵƵŶŐŬŝŶŬĂŶ͕ ŬĞŵĂƟĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĂŬŝďĂƚ ŬŽŶĚŝƐŝ ďĞƌŝŬƵƚ ŝŶŝ
dapat dimasukkan dalam kajian:
- kelainan bawaan tertentu yang sering terjadi;
- tetanus neonatorum, bila masih ditemukan.

ĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ ƉĞƌƟŵďĂŶŐĂŶ Ěŝ ĂƚĂƐ͕ ^ĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚ DWͲ^Z ŵĞŶLJŝĂƉŬĂŶ ĚĂŌĂƌ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵ ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů LJĂŶŐ ĂŬĂŶ ĚŝŬĂũŝ Ěŝ
ƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͘

Đ͘ DĞŵƉĞƌƐŝĂƉŬĂŶ ŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶ ĚŽŬƵŵĞŶ LJĂŶŐ ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ƐĞƟĂƉ ƉĞƌƚĞŵƵĂŶ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ;ZDDͬZDW ĚĂƌŝ Z^ ĚĂŶ
OVM/OVP dari puskesmas, serta formulir Ringkasan Pengkajian, lihat Tabel 5), sesuai dengan jadwal, dengan menerapkan
ketentuan berikut.

• Sebelum dibagikan, anonimisasi dilakukan pada formulir RM dan OV untuk menjaga kerahasiaan; namun, satu dokumen
ŵĂƐƚĞƌƚĞƚĂƉĚŝƐŝŵƉĂŶĚĞŶŐĂŶŬĞƌĂŚĂƐŝĂĂŶLJĂŶŐƚĞƌũĂŐĂ͘ŶŽŶŝŵŝƐĂƐŝŵĞƌƵƉĂŬĂŶůĂŶŐŬĂŚƉĞŶƟŶŐƵŶƚƵŬŵĞƌĂŚĂƐŝĂŬĂŶ
ŝĚĞŶƟƚĂƐŝďƵĚĂŶͬĂƚĂƵũĂŶŝŶͬďĂLJŝLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ƉĞŵďĞƌŝƉĞůĂLJĂŶĂŶĚĂŶĨĂƐLJĂŶŬĞƐLJĂŶŐƚĞƌůŝďĂƚĚĂůĂŵƉĞŶĂŶŐĂŶĂŶ
ŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶ͘
• ŽŬƵŵĞŶLJĂŶŐƚĞůĂŚĚŝĂŶŽŶŝŵŝƐĂƐŝĚŝďĞƌŝŬŽĚĞƵŶŝŬƐĞƉĞƌƟĚŝũĞůĂƐŬĂŶƉĂĚĂĂŐĂŶϱ͘ĂŌĂƌŬŽĚĞƉƌŽǀŝŶƐŝ͕ŬĂďƵƉĂƚĞŶ
dan fasilitas kesehatan yang digunakan dalam proses ini dapat dilihat pada Lampiran. Bila menggunakan aplikasi MPDN,
proses anonimisasi dapat dilakukan dengan mudah.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dua angka Kode Provinsi Kode Nomor urut kasus

terakhir tahun (BPS) Kabupaten ŬĞŵĂƟĂŶĚŝƚĂŚƵŶ
ŬĞŵĂƟĂŶ (BPS) berjalan

ĂŐĂŶϲ͘Kode unik pada proses anonimisasi formulir AMP-SR

17
• DĞŶŐŝƌŝŵŬĂŶďĞƌŬĂƐLJĂŶŐƚĞůĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶĂŶŽŶŝŵŝƐĂƐŝĚĂŶĚŝďĞƌŝŬŽĚĞƵŶŝŬŬĞƉĂĚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝƐĞŬŝƚĂƌϯͲϱŚĂƌŝƐĞďĞůƵŵ
pertemuan pengkajian. ^ĞƟĂƉ ĂŶŐŐŽƚĂ Ɵŵ ƉĞŶŐŬĂũŝ ĚŝŵŝŶƚĂ ƵŶƚƵŬ ŵĞůĂŬƵŬĂŶ ŬĂũŝĂŶ ĚĂƚĂ ŬĞŵĂƟĂŶ ŝďƵͬƉĞƌŝŶĂƚĂů
ƚĞƌƐĞďƵƚƐĞĐĂƌĂŝŶĚŝǀŝĚƵĂů͕ĚĂŶŵĞůĞŶŐŬĂƉŝĨŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ/ŶĚŝǀŝĚƵƐĞďĞůƵŵŵĞŶŐŚĂĚŝƌŝƉĞƌƚĞŵƵĂŶ
ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ LJĂŶŐ ĚŝũĂĚǁĂůŬĂŶ͘ &ŽƌŵƵůŝƌ ŝŶŝ ĂŬĂŶ ĚŝŬƵŵƉƵůŬĂŶ ŽůĞŚ ^ĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚ DWͲ^Z ƐĂƚƵ ŚĂƌŝ ƐĞďĞůƵŵ ƉĞƌƚĞŵƵĂŶ
pengkajian.

ϲ͘Ϯ͘ϮWĞƌƚĞŵƵĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĂƐƵƐ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

WĞƌƚĞŵƵĂŶ ŝŶŝ ĚŝŚĂĚŝƌŝ ŽůĞŚ Ɵŵ ƉĞŶŐŬĂũŝ͕ ^ĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚ DWͲ^Z͕ ĚĂŶ ʹ ďŝůĂ ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ ʹ ƚĞŶĂŐĂ ĂŚůŝ LJĂŶŐ ƐĞƐƵĂŝ ĚĞŶŐĂŶ
ŬĞďƵƚƵŚĂŶ͘dĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐƚĞƌůŝďĂƚĚĂůĂŵƉĞŶĂŶŐĂŶĂŶŬĂƐƵƐƟĚĂŬĚŝŚĂĚŝƌŬĂŶĚĂůĂŵƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ͕ƵŶƚƵŬ
menjaga kerahasiaan dan mengingat bahwa informasi yang diperlukan untuk pengkajian sudah tercakup dalam formulir
RMM/RMP dan OVM/OVP. Pertemuan dapat dilakukan secara tatap muka atau virtual.

,ĂůͲŚĂůƉŽŬŽŬƚĞŶƚĂŶŐƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶƐĞďĂŐĂŝďĞƌŝŬƵƚ͘

a. WĞƌƚĞŵƵĂŶ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ Ěŝ ĚŝŶŬĞƐ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ

dilaksanakan minimal satu kali per triwulan, untuk mengkaji
ƐĞũƵŵůĂŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘:ƵŵůĂŚŬĂƐƵƐLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ
ƉĂĚĂƐĞƟĂƉƉĞƌƚĞŵƵĂŶŵĞŵƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶũƵŵůĂŚŬĂƐƵƐLJĂŶŐƉĞƌůƵ
dikaji dan situasi dan kebutuhan setempat.
b. Pertemuan pengkajian sebaiknya dilakukan secara terintegrasi untuk
ŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ŵŝƐĂůŶLJĂďŝůĂŝďƵĚĂŶũĂŶŝŶͬŶĞŽŶĂƚƵƐŶLJĂ
ŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ŵĂŬĂŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚĚŝŬĂũŝďĞƌƐĂŵĂ͘
c. Pada awal pertemuan pengkajian, ditetapkan ketua pengkaji yang
berperan memandu pembahasan kasus. Ketua hendaknya memiliki
kecakapan, independensi dan integritas yang baik, serta diterima
ŽůĞŚƐĞůƵƌƵŚĂŶŐŐŽƚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝ͕ŵŝƐĂůŶLJĂŬůŝŶŝƐŝƐĞŶŝŽƌ͕ŶĂŵƵŶ 'ĂŵďĂƌϭ͘WĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶ
perinatal di kabupaten/kota
perawat atau bidan yang memenuhi persyaratan juga dapat dipilih
sebagai ketua.
d. Setelah membuka ƉĞƌƚĞŵƵĂŶ ĚĂŶ ŵĞŶLJĂŵƉĂŝŬĂŶ ũƵŵůĂŚ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ĂŬĂŶ ĚŝŬĂũŝ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶŐĂƚƵƌĂŶ ǁĂŬƚƵ͕
ŬĞƚƵĂŵĞŵďĂĐĂŬĂŶŬŽĚĞĞƟŬƉĞƌƚĞŵƵĂŶ͘<ĞƚƵĂƐĞůĂŶũƵƚŶLJĂŵĞŵďĞƌŝŬĞƐĞŵƉĂƚĂŶŬĞƉĂĚĂƐĞƟĂƉĂŶŐŐŽƚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝ
ƵŶƚƵŬ ŵĞŶLJĂŵƉĂŝŬĂŶ ŚĂƐŝů ĂŶĂůŝƐŝƐ ŵĂƐŝŶŐͲŵĂƐŝŶŐ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ƟĂƉ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ;LJĂŶŐ ƚĞůĂŚ ĚŝƐŝĂƉŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ
menggunakan formulir Ringkasan Pengkajian Individual yang telah diisi sebelum menghadiri pertemuan). Ketua
ďĞƌƉĞƌĂŶŵĞŶŐĂƚƵƌǁĂŬƚƵƐĞĐĂƌĂĞĮƐŝĞŶ͕ĂŐĂƌƐĞŵƵĂŬĂƐƵƐĚĂƉĂƚĚŝŬĂũŝĚĂůĂŵŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵƉĞƌƚĞŵƵĂŶƐĞŬŝƚĂƌϮͲϰũĂŵ͘
e. ,ĂƐŝůƉĞŶŐŬĂũŝĂŶƐĞƟĂƉĂŶŐŐŽƚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝĚŝďĂŚĂƐƐĞĐĂƌĂŵĞŶĚĂůĂŵĚĂŶďŝůĂĚŝƚĞŵƵŬĂŶƉĞƌďĞĚĂĂŶƉĂŶĚĂŶŐĂŶĚŝ
antara anggota, maka ketua mengupayakan adanya kesepakatan hasil kajian akhir.
f. Notula/catatan pertemuan pengkajian dilakukan oleh dua orang perwakilan Sekretariat AMP-SR, yang
ŵĞŶĚŽŬƵŵĞŶƚĂƐŝŬĂŶ ŬĞƐĞƉĂŬĂƚĂŶ ĚĂŶ ƉŽŬŽŬͲƉŽŬŽŬ ďĂŚĂƐĂŶ ƚĞŶƚĂŶŐ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ;ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ ĚĂŶ
ĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌ LJĂŶŐ ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝĐĞŐĂŚͿ͕ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ͕ ĚĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ƐƚĂƟƐƟŬ LJĂŶŐ
ĚŝďĂŚĂƐ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶ &ŽƌŵƵůŝƌ ZŝŶŐŬĂƐĂŶ WĞŶŐŬĂũŝĂŶ LJĂŶŐ ƚĞƌƐĞĚŝĂ ƉĂĚĂ >ĂŵƉŝƌĂŶ͘  WĂĚĂ ĂŬŚŝƌ ƉĞƌƚĞŵƵĂŶ
ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ͕ŶŽƚƵůĂƚĞƌƐĞďƵƚĚŝƚĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝŽůĞŚƐĞŵƵĂĂŶŐŐŽƚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝ͘
g. &ŽƌŵƵůŝƌ ZŝŶŐŬĂƐĂŶ WĞŶŐŬĂũŝĂŶ LJĂŶŐ ƚĞůĂŚ ĚŝŝƐŝ ĚĂŶ ĚŝƚĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝ ŽůĞŚ ƐĞƟĂƉ ĂŶŐŐŽƚĂ Ɵŵ ƉĞŶŐŬĂũŝ ĚŝŬƵŵƉƵůŬĂŶ Ěŝ
Sekretariat AMP-SR untuk diarsipkan.

6.2.3. Keluaran Pertemuan Pengkajian

^ĞƟĂƉƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŵĞŶŐŚĂƐŝůŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝďĞƌŝŬƵƚŝŶŝ͘
a. WĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŬŽĚĞ/ͲϭϬƵŶƚƵŬMaternal Mortality (MM) dan Perinatal Mortality (PM).
b. ^ƚĂƚƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͘
c. &ĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͘
d. Rekomendasi perbaikan.

18
ĞƌŝŬƵƚŝŶŝƉĞŶũĞůĂƐĂŶƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞůƵĂƌĂŶƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ͘
Ă͘WĞŶLJĞďĂď<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͬWĞƌŝŶĂƚĂů

WĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶĚŝďƵĂƚďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ/ͲϭϬ͕ĚĂŶĚŝƚƵůŝƐƉĂĚĂƐĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ;^WD<Ϳ͘
i. <ĞŵĂƟĂŶŝďƵ͗ƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶĚŝƚƵůŝƐŬĂŶďĞƌƵƌƵƚĂŶƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞůŽŵƉŽŬďĞƌŝŬƵƚ͕ĚĞŶŐĂŶŵĞŶĐĂŶƚƵŵŬĂŶƉĞƌŬŝƌĂĂŶ
ǁĂŬƚƵ ĚĂƌŝ ŵƵůĂŝŶLJĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ƐĂŵƉĂŝ ŬĞŵĂƟĂŶ ;ůŝŚĂƚ dĂďĞů ϲͿ͘ ƉĂďŝůĂ ƉĞƌŬŝƌĂĂŶ ǁĂŬƚƵ ĚĂƌŝ ŽŶƐĞƚ ŬĞũĂĚŝĂŶ ƐĂŵƉĂŝ
ƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶƟĚĂŬĚŝŬĞƚĂŚƵŝ͕ŵĂŬĂƚƵůŝƐŬĂŶ͞ƟĚĂŬĚŝŬĞƚĂŚƵŝ͟ĚŝĚĂůĂŵ^DW<͘<ŽŶĚŝƐŝŝďƵ;ŚĂŵŝů͕ŵĞůĂŚŝƌŬĂŶŶŝĨĂƐͿ
ƐĂĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶŚĂƌƵƐĚŝůĞŶŐŬĂƉŝ͘
ƒ WĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶůĂŶŐƐƵŶŐ͗ƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶƐĞĐĂƌĂůĂŶŐƐƵŶŐ͕ŵŝƐĂůŶLJĂƐLJŽŬ
ƐĞƉƟŬ͕ƐLJŽŬŚŝƉŽǀŽůĞŵŝŬ͕ŐĂŐĂůŐŝŶũĂů͕ŐĂŐĂůũĂŶƚƵŶŐ͕ĚƐď͘
ƒ WĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ŵĞŶĚĂƐĂƌŝ͗ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ĂƚĂƵ ŬŽŶĚŝƐŝ LJĂŶŐ ŵĞŶĐĞƚƵƐŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝŶLJĂ ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ
langsung, yang dapat terdiri dari beberapa penyakit/kondisi sesuai dengan kronologis waktu. Bagian terakhir dari
ƌĂŶƚĂŝ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ĂƚĂƵ ŬŽŶĚŝƐŝ LJĂŶŐ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ;ďĂŐŝĂŶ ď͕ Đ ĂƚĂƵ ĚͿ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƉĞŶLJĂďĂď ƵƚĂŵĂ
ŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͘
ƒ <ŽŶĚŝƐŝůĂŝŶLJĂŶŐďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞŵĂƟĂŶƚĞƚĂƉŝƟĚĂŬďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐ
ŵĞŶũĂĚŝƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶĂ͕ď͕Đ͕ĚĂŶĚ͘

Tabel 6. ^ĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ
Sebab KemaƟan Perkiraan ǁaktu
aris terakhir dariagian 2 berikut merƵƉakan Ɖenyakit atau kondisi dari onset
yang mejadi Ɖenyebab kemaƟan dasar (underlLJŝng cauƐe Žf deatŚ) kejadian samƉai
kemaƟan
1. Penyakit/kondisi yang LAN'SUN' (a) ……………………….. …………..
menyebabkan kemaƟan menit/jam/hari
2. Penyakit/kondisi yang MENDA,ULUI sebab kemaƟan langsung (a)
Penyakit/kondisi yang menyebabkan (b) ………………………. …………..
penyakit/kondisi (a) menit/jam/hari
Penyebab
Penyakit/kondisi yang menyebabkan (c) ………………………. ………….. kemaƟan utama
penyakit/kondisi (b) menit/jam/hari
Penyakit/kondisi yang menyebabkan (d) ………………………
penyakit/kondisi (c)
3. Penyakit atau kondisi lainnya yang (e) ……………………….
Kondisi atau penyakit
berkontribusi terhadap kemaƟan lain yang berkontribusi
tetapi Ɵdak berhubungan dengan terhadap kemaƟan
sebab kemaƟan 1 dan 2
KemaƟan terjadi͗
,amil
Melahirkan
Nifas

ŝŝ͘<ĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͗ƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶĚŝƚƵůŝƐŬĂŶďĞƌƵƌƵƚĂŶƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞůŽŵƉŽŬďĞƌŝŬƵƚ;ůŝŚĂƚdĂďĞůϳͿ͘
ƒ WĞŶLJĂŬŝƚ ĂƚĂƵ ŬĞƐĂŬŝƚĂŶ ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ ũĂŶŝŶ ĂƚĂƵ ŶĞŽŶĂƚƵƐ͗ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ĂƚĂƵ ŬŽŶĚŝƐŝ LJĂŶŐ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ
ƐĞĐĂƌĂ ůĂŶŐƐƵŶŐ͕ ŵŝƐĂůŶLJĂ͗ ƐLJŽŬ ƐĞƉƟŬ͕ ƐLJŽŬ ŚŝƉŽǀŽůĞŵŝŬ͕ ŐĂŐĂů ŐŝŶũĂů͕ ŐĂŐĂů ũĂŶƚƵŶŐ͕ ĚƐď͘ WĞŶLJĞďĂď ƵƚĂŵĂ ŝŶŝ
ĚŝĂŵďŝůĚĂƌŝďĂŐŝĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌĚĂƌŝƌĂŶƚĂŝƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶ;ďĂŐŝĂŶď͕ĐĂƚĂƵĚͿ
ĚĂůĂŵƐĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů
ƒ Penyakit atau kesakitan lain pada janin atau neonatus: penyakit atau kondisi yang mencetuskan terjadinya
ƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶůĂŶŐƐƵŶŐ͕LJĂŶŐĚĂƉĂƚƚĞƌĚŝƌŝĚĂƌŝďĞďĞƌĂƉĂƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŬƌŽŶŽůŽŐŝƐǁĂŬƚƵ͘
WĞŶLJĞďĂďŝŶŝĚŝĂŵďŝůĚĂƌŝďĂŐŝĂŶ͞Ğ͟ƐĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘
ƒ Penyakit/kondisi ibu utama yang berdampak terhadap janin atau neonatus.
ƒ Penyakit/kondisi ibu lainnya yang berdampak terhadap janin atau neonatus.

19
Tabel 7. ^ĞƌƟĮŬĂƚŵĞĚŝƐƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů
Sebab KemaƟan Perkiraan ǁaktu dari
aris terakhir dariagian 2 berikut merƵƉakan Ɖenyakit atau kondisi yang onset kejadian
mejadi Ɖenyebab kemaƟan dasar (underlLJŝng cauƐe Žf deatŚ) samƉai kemaƟan
Penyebab kemaƟan janin atau neonatus
1. Penyakit/kondisi yang LAN'SUN' (a) ……………………….. …………..
menyebabkan kemaƟan menit/jam/hari
Penyakit/kondisi yang MENDA,ULUI sebab kemaƟan langsung (a)
Penyakit/kondisi yang menyebabkan (b) ………………………. …………..
penyakit/kondisi (a) menit/jam/hari
Penyebab kemaƟan
Penyakit/kondisi yang menyebabkan (c) ………………………. ………….. utama
penyakit/kondisi (b) menit/jam/hari
Penyakit/kondisi yang menyebabkan (d) ………………………
penyakit/kondisi (c)
2. Penyakit atau kondisi lainnya yang (e) ……………………….
Kondisi atau penyakit
berkontribusi terhadap kemaƟan tetapi lain yang berkontribusi
Ɵdak berhubungan dengan sebab terhadap kemaƟan
kemaƟan 1 dan 2
Penyakit atau kondisi ibu yang berdamƉak terhadaƉ janin atau neonatus
1. Penyakit atau kondisi ibu utama (a) ………………………
2. Penyakit atau kondisi ibu lainnya (b) ………………………

^ƚĂƚƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚĚŝƚĞƚĂƉŬĂŶďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶŬƌŝƚĞƌŝĂƉĂĚĂdĂďĞůϴ͘<ĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌŵĂƐƵŬĚĂůĂŵWĞƌŝŶŐŬĂƚ
ϮĚĂŶϯŵĞƌƵƉĂŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚLJĂŶŐƉĞƌůƵĚŝƟŶĚĂŬůĂŶũƵƟ͘zĂŶŐĚŝŵĂŬƐƵĚĚĞŶŐĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŽƉƟŵĂůĂĚĂůĂŚ
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan operasional (SPO) yang berlaku pada fasyankes setempat. SPO dapat berupa
WĂŶĚƵĂŶWƌĂŬƟŬ<ůŝŶŝŬ;WW<Ϳ͕WĞĚŽŵĂŶWĞůĂŬƐĂŶĂĂŶdŝŶĚĂŬĂŶ;WWdͿĚĂŶĂůƵƌŬůŝŶŝŬ;clinical pathwayͬWͿ͘

Tabel 8. <ƌŝƚĞƌŝĂƉĞŶĞƚĂƉĂŶƐƚĂƚƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ

Peringkat dŝŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂůͬƐƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ

dŝĚĂŬĂĚĂƉĞŵďĞƌŝĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶLJĂŶŐƐƵďͲŽƉƟŵĂů;ƐĞŵƵĂƐƵĚĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƐƚĂŶĚĂƌ͕
0
tetapi pasien tetap meninggal)

dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĞƚĂƉŝƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌd/<<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌƵďĂŚĂŶ
1
terhadap outcome;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ŬĞŵĂƟĂŶƚĞƚĂƉƚĞƌũĂĚŝͿ

dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌDhE'</EĚĂƉĂƚŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶ
2
outcome;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ĂĚĂ<DhE'</EEŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚĚŝŚŝŶĚĂƌŝͿ

dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ĚĂŶƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌ<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶoutcome
3
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ƉĂƐŝĞŶdZ,/EZĚĂƌŝŬĞŵĂƟĂŶͿ

Đ͘&ĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĂƉĂƚŝƉĞƌďĂŝŬŝ

&ĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝĂĚĂůĂŚďĞƌďĂŐĂŝŬŽŶĚŝƐŝƚĞƌŬĂŝƚƉĞŶLJĞĚŝĂĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŵĂƚĞƌŶĂůͬƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐ
ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞŵĂƟĂŶ͕ĚĂŶĚŝŬĞůŽŵƉŽŬŬĂŶƐĞďĂŐĂŝďĞƌŝŬƵƚ͘

i. &ĂŬƚŽƌŬĞůƵĂƌŐĂĂƚĂƵƉĂƐŝĞŶ͗ŵĞƌƵƉĂŬĂŶŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐďĞƌĂƐĂůĚĞŶŐĂŶƉĂƐŝĞŶĂƚĂƵŬĞůƵĂƌŐĂͬƉĞŶŐĂƐƵŚLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ
ŬĞƚĞƌůĂŵďĂƚĂŶĂƚĂƵƟĚĂŬƚĞƌƐĞůĞŶŐŐĂƌĂŶLJĂƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐŵĞŵĂĚĂŝ͘&ĂŬƚŽƌŝŶŝŵĞŶĐĂŬƵƉŵĂƐĂůĂŚƉƌŝďĂĚŝ
pasien, keluarga, dan masyarakat, termasuk masalah sosial budaya dan ekonomi, perilaku mencari pengobatan,
ŬĞƉĂƚƵŚĂŶ ĚĂůĂŵ ŵĞŶŐŝŬƵƟ ĂŶũƵƌĂŶ ĂƚĂƵ ŝŶƐƚƌƵŬƐŝ ƉĞƌĂǁĂƚĂŶ ŝďƵ ĂƚĂƵ ďĂLJŝ͕ ƉĞŶŽůĂŬĂŶ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ĂƚĂƵ
ƟŶĚĂŬĂŶLJĂŶŐĚŝƉĞƌůƵŬĂŶƵŶƚƵŬŝďƵĂƚĂƵďĂLJŝ͕ŬĞŶĚĂůĂďŝĂLJĂ͕ŬĞŶĚĂůĂĚĂůĂŵŵĞŶũĂŶŐŬĂƵƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶƚĞƌŵĂƐƵŬ
transportasi, dan sebagainya.
ii. &ĂŬƚŽƌ ƉĞŶLJĞĚŝĂ ůĂLJĂŶĂŶ͗ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ŬŽŶĚŝƐŝ ƚĞƌŬĂŝƚ ƉƌŽƐĞƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ LJĂŶŐ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ ŬĞƚĞƌůĂŵďĂƚĂŶ ĂƚĂƵ ƟĚĂŬ
ƚĞƌƐĞůĞŶŐŐĂƌĂŶLJĂ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ LJĂŶŐ ŵĞŵĂĚĂŝ͘ &ĂŬƚŽƌ ŝŶŝ ŵĞůŝƉƵƟ ŬĞƉĂƚƵŚĂŶ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ƐƚĂŶĚĂƌ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ͕ ŬĞĐĂŬĂƉĂŶ
ĚĂůĂŵƉĞŵďĞƌŝĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶͬƟŶĚĂŬĂŶ͕ĚĂŶƐĞďĂŐĂŝŶLJĂ͘
iii. &ĂŬƚŽƌ ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƟĨͬƐŝƐƚĞŵ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͗ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ŬŽŶĚŝƐŝ ŵĂŶĂũĞŵĞŶ ĂƚĂƵ ƐŝƐƚĞŵ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ LJĂŶŐ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ
ŬĞƚĞƌůĂŵďĂƚĂŶĂƚĂƵƟĚĂŬƚĞƌƐĞůĞŶŐŐĂƌĂŶLJĂƉĞůĂLJĂŶĂŶLJĂŶŐŵĞŵĂĚĂŝ͘&ĂŬƚŽƌŝŶŝŵĞůŝƉƵƟŵĞůŝƉƵƟŬĞŶĚĂůĂĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝ͕
ketersediaan sarana, peralatan dan perbekalan esensial untuk penanganan kegawat-daruratan ibu dan bayi, keterse-
ĚŝĂĂŶƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶƵƚĂŵĂĚĂůĂŵϮϰũĂŵͬŚĂƌŝĚĂůĂŵϳŚĂƌŝͬŵŝŶŐŐƵ͕ŬĞƐŝĂƉĂŶĚĂŶŬŽŽƌĚŝŶĂƐŝůŝŶƚĂƐͲƵŶŝƚĚŝĚĂůĂŵ
ƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚ͕ƐŝƐƚĞŵƌƵũƵŬĂŶLJĂŶŐƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝŽƉƟŵĂů͕ĚĂŶƐĞďĂŐĂŝŶLJĂ͘
20
d. Rekomendasi

ZĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝLJĂŶŐďĂŝŬĂĚĂůĂŚLJĂŶŐŵĞŶLJĂƐĂƌƉĂĚĂĂŬĂƌƉĞƌŵĂƐĂůĂŚĂŶ͕ĚĂƉĂƚĚŝƟŶĚĂŬůĂŶũƵƟĚĂŶŵĞŶŐĂĐƵƉĂĚĂƉĞƌďĂŝŬĂŶ
ƐŝƐƚĞŵ͕ƚĞƌŵĂƐƵŬŵĂŶĂũĞŵĞŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŝďƵĚĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌ͘ZĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝũƵŐĂĚĂƉĂƚďĞƌƐŝĨĂƚƐƉĞƐŝĮŬƵŶƚƵŬ
suatu kasus tertentu, yang perlu penanganan khusus. Pada umumnya, rekomendasi memuat arahan intervensi perbaikan
yang perlu dilakukan di masyarakat, fasilitas kesehatan, kebijakan dan sistem kesehatan lainnya, serta intervensi dari sektor
terkait.

Penyusunan rekomendasi harus memenuhi kriteria SMART:

• ^ƉĞƐŝĮĐ;ƐƉĞƐŝĮŬĂƚĂƵƚĞƌĨŽŬƵƐͿ͗ĂƉĂLJĂŶŐĂŬĂŶĚŝůĂŬƵŬĂŶĚĂŶƐŝĂƉĂLJĂŶŐŵĞůĂŬƵŬĂŶ͍
• Measurable;ƚĞƌƵŬƵƌͿ͗ďĂŐĂŝŵĂŶĂŵĞŶŐƵŬƵƌŬĞŵĂũƵĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶ͍
• Achievable (mampu laksana): apakah perbaikan dapat dilaksanakan dalam jangka waktu yang ditetapkan dengan
ƐƵŵďĞƌĚĂLJĂLJĂŶŐƚĞƌƐĞĚŝĂ͍
• Relevant;ƚĞƉĂƚͬƐĞƐƵĂŝͿ͗ĂƉĂŬĂŚƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝLJĂŶŐĚŝƐĂũŝŬĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŝƐƵͬƉĞƌŵĂƐĂůĂŚĂŶLJĂŶŐĚŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͍
• Time-bound;ĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚĂůĂŵƉĞƌŝŽĚĞǁĂŬƚƵLJĂŶŐĚŝƚĞƚĂƉŬĂŶͿ͗ŬĂƉĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶLJĂŶŐĚŝŚĂƌĂƉŬĂŶĚĂƉĂƚƚĞƌůĂŬƐĂŶĂ͍

6.2.4. Analisis Data Agregat

^ĞůĂŝŶĂŶĂůŝƐŝƐŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŽƌĂŶŐĂŶ͕ƐĞƉĞƌƟĚŝũĞůĂƐŬĂŶĚĂůĂŵƉƌŽƐĞƐƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶ͕ĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶ
ũƵŐĂĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞĐĂƌĂĂŐƌĞŐĂƚƵŶƚƵŬƐĞůƵƌƵŚŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶ͘ŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚŬĞŵĂƟĂŶ
ŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůŝŶŝĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƟĚĂŬŶLJĂƐĞƟĂƉĞŶĂŵďƵůĂŶ͘dƵũƵĂŶŶLJĂŵĞŶŐŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝďĞƐĂƌĂŶŵĂƐĂůĂŚŬĞŵĂƟĂŶ
ŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚĂŶŬĞĐĞŶĚĞƌƵŶŐĂŶŶLJĂĚŝƐƵĂƚƵĨĂƐLJĂŶŬĞƐĂƚĂƵǁŝůĂLJĂŚ͘ŝƟŶŐŬĂƚĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ĂŬĂƌƉĞƌŵĂƐĂůĂŚĂŶŶLJĂ
ĚĂƉĂƚ ƚĞƌůĞƚĂŬ ƉĂĚĂ ŬŽŵƉŽŶĞŶ ƐŝƐƚĞŵͬŵĂŶĂũĞŵĞŶ LJĂŶŐ ĂĚĂ Ěŝ ĚĂůĂŵ ĨĂƐŝůŝƚĂƐ ƚĞƌƐĞďƵƚ͖ ƐĞĚĂŶŐŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ƟŶŐŬĂƚ ǁŝůĂLJĂŚ
gambaran akar permasalahannya akan lebih luas, menyangkut sistem kesehatan di wilayah tersebut.

,ĂƐŝů ĂŶĂůŝƐŝƐ ĚĂƚĂ ĂŐƌĞŐĂƚ ĚĂƉĂƚ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ĂƌĂŚĂŶ ƚĞŶƚĂŶŐ ŬĞďŝũĂŬĂŶ͕ ƐƚƌĂƚĞŐŝ ĂƚĂƵ ƵƉĂLJĂ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝƚĞƌĂƉŬĂŶ ƵƚƵŬ
ŵĞŶŐĂƚĂƐŝ ŵĂƐĂůĂŚ LJĂŶŐ ĂĚĂ͘  /ŶĨŽƌŵĂƐŝ LJĂŶŐ ĚŝƉĞƌŽůĞŚ ĚĂƌŝ ĂŶĂůŝƐŝƐ ĚĂƚĂ ĂŐƌĞŐĂƚ ŵĞŶũĂĚŝ ďĂŚĂŶ ƉĞŶƟŶŐ ĚĂůĂŵ ůĂƉŽƌĂŶ
semester atau tahunan tentang pelaksanaan upaya AMP-SR dengan ruang lingkup RS atau wilayah. Aspek yang dianalisis
ŵĞŶŐĂĐƵ ŬĞƉĂĚĂ ŝŶĚŝŬĂƚŽƌ ƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶ ĚĂŶ ĞǀĂůƵĂƐŝ͕ ƐĞƉĞƌƟ LJĂŶŐ ĚŝũĞůĂƐŬĂŶ ƉĂĚĂ Ăď s///͕ LJĂŶŐ ďŝƐĂ ĚŝƐĞƐƵĂŝŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ
kebutuhan dan situasi setempat. Pada Tabel 9 dapat dilihat indikator yang dapat digunakan dalam melakukan analisis data
ĂŐƌĞŐĂƚĚŝƟŶŐŬĂƚĨĂƐLJĂŶŬĞƐĚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ĚŝƐĂŵƉŝŶŐƵŶƚƵŬƟŶŐŬĂƚƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶŶĂƐŝŽŶĂů͘

ϲ͘ϯ͘WĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂůĚĂŶWĞƌŝŶĂƚĂůĚŝdŝŶŐŬĂƚWƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶEĂƐŝŽŶĂů

WĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶĚŝƟŶŐŬĂƚƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶŶĂƐŝŽŶĂůƐĞĐĂƌĂƵŵƵŵƚĞƌĨŽŬƵƐƉĂĚĂĂƐƉĞŬƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶďĞƌŝŬƵƚ͘
a. WĞůĂŬƐĂŶĂĂŶƵƉĂLJĂDWͲ^ZƐĞĐĂƌĂŬĞƐĞůƵƌƵŚĂŶĚŝƟŶŐŬĂƚĚŝďĂǁĂŚŶLJĂĚĂŶĚƵŬƵŶŐĂŶLJĂŶŐĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͘
b. Kualitas pelaksanaan upaya dan kendala yang dihadapi pada umumnya.
c. ,ĂƐŝůĚĂŶŬƵĂůŝƚĂƐĚĂƚĂƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƟŶŐŬĂƚŶLJĂ͘
d. Kesesuaian antara kebijakan dan strategi dengan tuntutan pelaksanaan di lapangan.

ŝůĂĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͕ƚĞƌƵƚĂŵĂďŝůĂĚŝƚĞŵƵŬĂŶŬĞƐƵůŝƚĂŶĚĂůĂŵƉƌŽƐĞƐƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶůŝŶƚĂƐͲďĂƚĂƐ͕ĚŝƟŶŐŬĂƚƉƌŽǀŝŶƐŝ
ĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶƵŶƚƵŬƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ƐĞĚĂŶŐŬĂŶĚŝŶĂƐŝŽŶĂůĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶƵŶƚƵŬƟŶŐŬĂƚ
ƉƌŽǀŝŶƐŝ͘ >ĂŶŐŬĂŚͲůĂŶŐŬĂŚ LJĂŶŐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƐĞƌƵƉĂ ĚĞŶŐĂŶ ůĂŶŐŬĂŚͲůĂŶŐŬĂŚ ƉĂĚĂ ƉĞƌƚĞŵƵĂŶ ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ
kabupaten/kota (lihat Bab 6.2).

ŶĂůŝƐŝƐ ĚĂƚĂ ĂŐƌĞŐĂƚ ƐĂŶŐĂƚ ƉĞŶƟŶŐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ ƉƌŽǀŝŶƐŝ ĚĂŶ ŶĂƐŝŽŶĂů ŬĂƌĞŶĂ ĚĂƉĂƚ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ĂƌĂŚĂŶ ĚĂůĂŵ
ƉĞŶLJƵƐƵŶĂŶŬĞďŝũĂŬĂŶ͕ƐƚƌĂƚĞŐŝĚĂŶƵƉĂLJĂƐƉĞƐŝĮŬĚĂůĂŵƌĂŶŐŬĂŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ</ĚĂŶ<;ŬŚƵƐƵƐŶLJĂ<EĚĂŶĂŶŐŬĂůĂŚŝƌ
ŵĂƟͿ͘dĂďĞůϵŵĞŶĂŵƉŝůŬĂŶŝŶĚŝŬĂƚŽƌLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶĚĂůĂŵŵĞůĂŬƵŬĂŶĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚĚŝďĞƌďĂŐĂŝƟŶŐŬĂƚ͘

21
 Tabel 9. Indikator yang digunakan dalam melakukan analisis data agregat

Indikator Numerator Denominator Pelaksana

WƌŽƉŽƌƐŝŬĞŵĂƟĂŶďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶ Nasional, provinsi,
ƟŐĂƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƵƚĂŵĂ͕ ƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ kabupaten/kota, dan
ĚŝďĞĚĂŬĂŶƵŶƚƵŬŬĞŵĂƟĂŶ fasyankes*
ŵĂƚĞƌŶĂů͕ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶ
ŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů

ĂƐĞĨĂƚĂůŝƚLJƌĂƚĞ;&ZͿƵŶƚƵŬƟŐĂ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉ Jumlah kasus dengan diagnosis Nasional, provinsi,

ƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶƵƚĂŵĂ ƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐƐĂŵĂĚĞŶŐĂŶƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ kabupaten/kota, dan
ĚŝďĞĚĂŬĂŶƵŶƚƵŬŬĞŵĂƟĂŶ yang mendapatkan penanganan fasyankes*
ŵĂƚĞƌŶĂů͕ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶ di fasyankes, kab/kota, provinsi,
ŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů atau nasional

WƌŽƉŽƌƐŝŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůĚŝŶŝ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůĚŝŶŝ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů Nasional, provinsi,

dan neonatal lanjut :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůůĂŶũƵƚ kabupaten/kota, dan
fasyankes*

WƌŽƉŽƌƐŝůĂŚŝƌŵĂƟĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ :ƵŵůĂŚůĂŚŝƌŵĂƟĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ :ƵŵůĂŚůĂŚŝƌŵĂƟ Nasional, provinsi dan

dan intrapartum :ƵŵůĂŚůĂŚŝƌŵĂƟŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ kabupaten/kota

WƌŽƉŽƌƐŝŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝďĞƌŝŬƵƚ͗ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ Nasional, provinsi,

berdasarkan usia gestasi • < 28 minggu kabupaten/kota, dan
• 28 – <38 minggu fasyankes*
• 38 minggu atau lebih

WƌŽƉŽƌƐŝŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂů :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶĚĞŶŐĂŶďĞƌĂƚůĂŚŝƌďĞƌŝŬƵƚ͗ :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ Nasional, provinsi,

berdasarkan berat lahir
• < 1000 gram kabupaten/kota, dan
• 1000 - < 1500 gram fasyankes*
• 1500 - < 2000 gram
• 2000 - < 2500 gram
• 2500 gram atau lebih

Proporsi faktor-faktor yang dapat :ƵŵůĂŚƐĞƟĂƉĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝ Jumlah total faktor yang dapat Nasional, provinsi,
diperbaiki, dibedakan untuk yang berkontribusi terhadap kejadian ĚŝƉĞƌďĂŝŬŝƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞůŽŵƉŽŬ kabupaten/kota, dan
ŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂů͕ůĂŚŝƌŵĂƟ ŬĞŵĂƟĂŶƵŶƚƵŬƟĂƉŬĞůŽŵƉŽŬŬĞŵĂƟĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ fasyankes*
ĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ

<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ͗ΎŚĂŶLJĂĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶĚĞŶŐĂŶũƵŵůĂŚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶшϱϬϬƉĞƌƚĂŚƵŶ

Analisis data agregat terhadap faktor-faktor yang dapat diperbaiki memberikan gambaran terhadap akar masalah dan dapat
mengarahkan prioritas respon/intervensi perbaikan yang harus dilaksanakan. Bagan 6 memuat contoh analisis data agregat
ĚĂƌŝĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶŚĂƐŝůƐƚƵĚŝŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚŝϭϭƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚĚŝ/ŶĚŽŶĞƐŝĂƉĂĚĂƚĂŚƵŶ
2012Ͻ.

Dari contoh tersebut terlihat faktor penyediaan layanan dan sistem/manajemen pelayanan kesehatan merupakan faktor
 ƵƚĂŵĂLJĂŶŐďĞƌƉĞƌĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂů͘DŝƐĂůŶLJĂ͕^ƉK'ƟĚĂŬĂĚĂĚŝƚĞŵƉĂƚŵĞƌƵƉĂŬĂŶĨĂŬƚŽƌƉĞŶLJĞďĂď
ƚĞƌďĞƐĂƌ;ϴϴйͿ͕ƟĚĂŬŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƐƚĂďŝůŝƐĂƐŝƐĞďĞůƵŵƌƵũƵŬĂŶ;ϴϳйͿ͕ƉĞŶŐĂŵďŝůĂŶŬĞƉƵƚƵƐĂŶŬůŝŶŝƐLJĂŶŐƟĚĂŬƚĞƉĂƚ;ϳϳйͿ͕
ƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶ ŬŽŶĚŝƐŝ ƉĂƐŝĞŶ LJĂŶŐ ƟĚĂŬ ŵĞŵĂĚĂŝ ;ϳϲйͿ͕ ĚĂŶ ŬĞƚĞƌůĂŵďĂƚĂŶ ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ĚĞĮŶŝƟĨ ;ϳϯйͿ͕ ĚƐď͘
ĞŶŐĂŶŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉƌŝŽƌŝƚĂƐŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝƉĞƌďĂŝŬĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌƚĞƌƐĞďƵƚ͕ƐĞďĂŐŝĂŶďĞƐĂƌŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂƉĂƚ
dicegah di kemudian hari.

Ͻ Baharuddin et.al, 2019. ….

22
ĂŐĂŶϳ͘ŽŶƚŽŚŚĂƐŝůĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚƵŶƚƵŬŝŶĚŝŬĂƚŽƌĨĂŬƚŽƌͲĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝ

23
 s//͘Z^WKEdh<'/dE/EdZsE^/

ZĞƐƉŽŶŵĞƌƵƉĂŬĂŶŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝƉĞƌďĂŝŬĂŶLJĂŶŐĚŝƐƵƐƵŶďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŚĂƐŝůŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶ
ƉĞƌŝŶĂƚĂů͕ ƐĞƌƚĂ ĂŶĂůŝƐŝƐ ĚĂƚĂ ĂŐƌĞŐĂƚ ĚĂƌŝ ƐĞŵƵĂ ŚĂƐŝů ĂƵĚŝƚ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ͘ ZĞƐƉŽŶ ďĞƌƚƵũƵĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶŐĂƚĂƐŝ
ŵĂƐĂůĂŚ LJĂŶŐ ĂĚĂ Ěŝ ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ ĨĂƐŝůŝƚĂƐ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͕ ĚĂŶ ƐŝƐƚĞŵ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘ DĂƐĂůĂŚ ĚĂůĂŵ ƐŝƐƚĞŵ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ŵĞůŝƉƵƟ
pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan, pembiayaan, ketersediaan obat-obatan dan bahan esensial lainnya, serta sistem
informasi kesehatan.

:ĞŶŝƐƌĞƐƉŽŶĂƚĂƵŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝƉĞƌďĂŝŬĂŶƚĞƌŐĂŶƚƵŶŐƉĂĚĂŚĂƐŝůŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘ZĞƐƉŽŶĚŝŬĞŵďĂŶŐŬĂŶ
ŽůĞŚ<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZLJĂŶŐĚĂƉĂƚďĞƌŬŽŶƐƵůƚĂƐŝĚĞŶŐĂŶƉŝŚĂŬͲƉŝŚĂŬƚĞƌŬĂŝƚƵŶƚƵŬŵĞŶLJƵƐƵŶŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝLJĂŶŐĞĨĞŬƟĨĚĂŶŵĂŵƉƵ
laksana. Pelaksanaan respon melibatkan sektor kesehatan dan non- kesehatan. Pada umumnya respon berkontribusi pada
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang berkelanjutan, dan mencarikan solusi terhadap masalah di masyarakat yang
berpengaruh terhadap kesehatan ibu dan BBL.

WƌŝŶƐŝƉͲƉƌŝŶƐŝƉĚĂƐĂƌĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶƌĞƐƉŽŶ sebagai berikut.

a. DĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉƌŝŽƌŝƚĂƐ ƉĂĚĂ ĨĂŬƚŽƌ ƉĞŶLJĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝĐĞŐĂŚ͕ ďĞƌƉƌĞǀĂůĞŶƐŝ ƟŶŐŐŝ͕ ĚĞŶŐĂŶ
ŵĞŵƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶŬĞŵĂŵƉƵĂŶůĂŬƐĂŶĂ͕ŬĞƚĞƌƐĞĚŝĂĂŶďŝĂLJĂĚĂŶƐƵŵďĞƌĚĂLJĂůĂŝŶŶLJĂ͕ƐĞƌƚĂĚĂŵƉĂŬŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘
b. DĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶƉĞŶĚĞŬĂƚĂŶďĞƌďĂƐŝƐďƵŬƟ͘
c. Menetapkan kurun waktu pelaksanaan respon dalam mencapai target yang ditetapkan.
d. Mengintegrasikan intervensi perbaikan ke dalam rencana kesehatan tahunan dan sistem kesehatan.
e. DĞŵĂƐƟŬĂŶďĂŚǁĂƐĞŵƵĂƌĞƐƉŽŶͬŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝƉĞƌďĂŝŬĂŶĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶ͘
f. DĞŵĂŶƚĂƵŬĞŵĂũƵĂŶ͕ĞĨĞŬƟĮƚĂƐĚĂŶĚĂŵƉĂŬĚĂƌŝƌĞƐƉŽŶ͘

:ĞŶŝƐƌĞƐƉŽŶďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶǁĂŬƚƵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŶLJĂ dapat dikategorikan sebagai berikut.

a. Jangka pendek (segera-6 bulan): intervensi perbaikan ini harus dilaksanakan segera, sebelum 6 bulan sejak disusun.
ZĞƐƉŽŶŝŶŝďĞƌƚƵũƵĂŶŵĞŶŐĂƚĂƐŝŬĞƐĞŶũĂŶŐĂŶLJĂŶŐƉĞƌůƵĚŝƚĂŶŐĂŶŝĚĞŶŐĂŶĐĞƉĂƚ͕ďĂŝŬĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ;Z^͕&<dWͿŵĂƵƉƵŶ
ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ƚĂŶƉĂŵĞŶƵŶŐŐƵŚĂƐŝůĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂĂŐƌĞŐĂƚ͘ŽŶƚŽŚŶLJĂ͗ƉĞŵďĞŶƚƵŬĂŶdŝŵWKE<ͬWKE͕ƉĞŵďƵĂƚĂŶ
^WK͕ƉĞŶLJĞĚŝĂĂŶĂŵďƵůĂŶƐĚĞƐĂ͕ƉĞůĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂƟĂŶth^ŽůĞŚŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕Ěůů͘
b. Jangka menengah ;ϳͲϭϮ ďƵůĂŶͿ͗ ĐŽŶƚŽŚ ŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŝŶŝ ĂĚĂůĂŚ ŽƌŝĞŶƚĂƐŝ ƚĂƚĂ ŬĞůŽůĂ ƉƌĂͲƌƵũƵŬĂŶ Ěŝ &<dW͕
ŵĞŶŐĂŬƟŅĂŶWϰ<ĚŝƟŶŐŬĂƚĚĞƐĂͬŬĞůƵƌĂŚĂŶ͕Ěůů͘
c. Jangka panjang (1-5 tahun): intervensi perbaikan ini dimasukkan ke dalam rencana tahunan fasyankes, dinkes
kabupaten/kota, dinkes provinsi atau Kementerian Kesehatan, berdasarkan rekomendasi/ analisis data agregat dari
ŬĂũŝĂŶ ŬĞŵĂƟĂŶ ŵĂƚĞƌŶĂů ĚĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů͘ ŝ ƟŶŐŬĂƚ ĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ ƌĞƐƉŽŶ ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝ ƉĂĚĂ ƌĞŶĐĂŶĂ
ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŵƵƚƵ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ LJĂŶŐ ďĞƌŬĞůĂŶũƵƚĂŶ͕ ƉĞŶŝůĂŝĂŶ ŬĞĞĨĞŬƟĨĂŶ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ DWͲ^Z ƚĞƌŚĂĚĂƉ
ƉĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞŵĂƟĂŶ͘

WĂĚĂ ƟŶŐŬĂƚ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ ĚĂŶ ƉƌŽǀŝŶƐŝ͕ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ ƌĞƐƉŽŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŵƉĞƌŬƵĂƚ ƐŝƐƚĞŵ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͕
ŵŽďŝůŝƐĂƐŝƐƵŵďĞƌĚĂLJĂ͕ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶŬĞƐĂĚĂƌĂŶĚĂŶŬĞŵŝƚƌĂĂĂŶĚĞŶŐĂŶŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚƐĞƌƚĂĂĚǀŽŬĂƐŝ͘ŝƟŶŐŬĂƚŶĂƐŝŽŶĂů͕ŚĂůŝŶŝ
menjadi masukan untuk mengembangkan rencana strategis kesehatan ibu dan BBL, rencana penganggaran yang dapat
mencakup pengalokasian sumber daya yang diperlukan untuk provinsi ataupun kabupaten/kota yang paling berisiko dan
ƚĞƌĚĂŵƉĂŬ͕ŵĞŶLJƵƐƵŶĂƚĂƵŵĞƌĞǀŝƐŝŬĞďŝũĂŬĂŶĚĂŶƉĞĚŽŵĂŶŶĂƐŝŽŶĂů͘ŽŶƚŽŚ͗ƉĞŶLJĞĚŝĂĂŶďĂŶŬĚĂƌĂŚZ^͕ƉĞŶLJĞĚŝĂĂŶƚĞŶĂŐĂ
kesehatan, kebijakan dalam pendewasaan usia pernikahan, dll.

ĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶŬĞŵĂŵƉƵĂŶĚĂůĂŵŵĞůĂŬƵŬĂŶƟŶĚĂŬůĂŶũƵƚĂƚĂƐƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝDWͲ^Z͕ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂĚŝŬĂƚĞŐŽƌŝŬĂŶƐĞďĂŐĂŝ
berikut.
a. ZĞůĂƟĨŵĂũƵ͗ďŝůĂƟŶĚĂŬůĂŶũƵƚĂƚĂƐƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝůĞďŝŚĚĂƌŝϳϱй͘
b. DĞŶĞŶŐĂŚ͗ďŝůĂƟŶĚĂŬůĂŶũƵƚĂƚĂƐƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝϱϬͲϳϱй͘
c. dĞƌƟŶŐŐĂů͗ďŝůĂƟŶĚĂŬůĂŶũƵƚĂƚĂƐƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬƵƌĂŶŐĚĂƌŝϱϬй͘

WĞƌƐĞŶƚĂƐĞŬĂƚĞŐŽƌŝĚŝƉĞƌŽůĞŚŵĞůĂůƵŝƌƵŵƵƐƐĞďĂŐĂŝďĞƌŝŬƵƚ͗

:ƵŵůĂŚƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝLJĂŶŐĚŝƟŶĚĂŬůĂŶũƵƟ
yϭϬϬй
Total rekomendasi

Ϯϰ
 ŝƐĞŵŝŶĂƐŝƌĞƐƉŽŶĚĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŶLJĂ͗ŵĞƌƵƉĂŬĂŶďĞŶƚƵŬĂŬƵŶƚĂďŝůŝƚĂƐĚŝƟŶŐŬĂƚĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ƉƌŽǀŝŶƐŝ͕ĂƚĂƵ
ŶĂƐŝŽŶĂů͕ĚĂŶĚĂƉĂƚĚŝŐƵŶĂŬĂŶƐĞďĂŐĂŝƐĂƌĂŶĂĚŝƐŬƵƐŝLJĂŶŐƚƌĂŶƐƉĂƌĂŶĚĂŶďĞƌŬĂůĂĚŝĂŶƚĂƌĂƉĂƌĂƉĞŵĂŶŐŬƵŬĞƉĞŶƟŶŐĂŶĚĂŶ
ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͘>ĂƉŽƌĂŶŬĞŵĂũƵĂŶĚĂŶůĂƉŽƌĂŶƚĂŚƵŶĂŶĚĂƌŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕ƉƌŽǀŝŶƐŝ͕ĂƚĂƵŶĂƐŝŽŶĂů͕LJĂŶŐŵĞƌĂŶŐŬƵŵ
ŚĂƐŝůDWͲ^Z͕ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝĚĂŶƌĞƐƉŽŶLJĂŶŐĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚŝƟŶŐŬĂƚŵĂƐŝŶŐͲŵĂƐŝŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĂƉĂƌŬĂŶĚĂůĂŵƉƌŽƐĞƐŝŶŝ͘

WƌŝŶƐŝƉĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶĚŝƐĞŵŝŶĂƐŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝƚĞŶƚĂŶŐŚĂƐŝůƵƉĂLJĂDWͲ^ZŵĞůŝƉƵƟƟŐĂŚĂůďĞƌŝŬƵƚŝŶŝ͗
a. temuan dan rekomendasi harus selalu merupakan umpan-balik bagi fasyankes atau masyarakat tempat informasi
dikumpulkan;
b. umpan balik harus dalam bentuk agregat dan telah dianonimisasikan;
c. ƚĞŵƵĂŶŬĂũŝĂŶƟĚĂŬĚĂƉĂƚĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŬĞƉĞŶƟŶŐĂŶƉĞƌĂĚŝůĂŶ͘

ŝƐĞŵŝŶĂƐŝŚĂƐŝůƵƉĂLJĂDWͲ^ZƐĞŚĂƌƵƐŶLJĂĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞĐĂƌĂďĞƌŬĂůĂ͕ƉĂůŝŶŐƐĞĚŝŬŝƚƐĞƟĂƉĞŶĂŵďƵůĂŶĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽ-
ƚĂ ĚĂŶ ƉƌŽǀŝŶƐŝ͕ ĚĂŶ ƐĞƚĂŚƵŶ ƐĞŬĂůŝ Ěŝ ƟŶŐŬĂƚ ŶĂƐŝŽŶĂů͘ hŶƚƵŬ ƟŶŐŬĂƚ ĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ ĚŝƐĞŵŝŶĂƐŝ ĚĂƉĂƚ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƐĞƟĂƉ ďƵůĂŶ͘
Diseminasi dapat dilakukan dengan berbagai metoda tergantung dari sasaran yang dituju (Tabel 10).

 Tabel 10. Metoda diseminasi hasil upaya AMP-SR

dŝŶŐŬĂƚ<ŽŵƵŶŝƚĂƐĚĂŶ&ĂƐŝůŝƚĂƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ Subnasional dan Nasional

Rapat Tim Laporan tercetak untuk pembuat kebijakan
^ĞŵŝŶĂƌƚĞŵĂƟŬĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ WƵďůŝŬĂƐŝƐƚĂƟƐƟŬ
Pertemuan minilokarya ƌƟŬĞůŝůŵŝĂŚ
Program radio Konferensi profesional
Laporan singkat WƌŽŐƌĂŵƉĞůĂƟŚĂŶ
WƌŽŐƌĂŵƉĞůĂƟŚĂŶ Media
Poster Siaran pers
Pesan teks Situs web
Klip video ƵůĞƟŶ
Aplikasi &ĂĐƚƐŚĞĞƚƐ
Poster
Klip video

^ĂƐĂƌĂŶLJĂŶŐĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶĚŝƐĞŵŝŶĂƐŝŚĂƐŝůƵƉĂLJĂDWͲ^ZƚĞƌŐĂŶƚƵŶŐƉĂĚĂƌƵĂŶŐůŝŶŐŬƵƉĚĂŶƐŬĂůĂ
pendekatan yang digunakan. Pada prinsipnya, sasaran diseminasi adalah mereka yang dapat menerapkan temuan dan
intervensi perbaikan, serta dapat membuat perbedaan nyata dalam upaya penyelamatan jiwa ibu dan bayi baru lahir, melalui
penyampaian pesan-pesan kunci. Dalam hal ini, sasaran diseminasi termasuk kelompok-kelompok masyarakat, petugas
kesehatan, pimpinan fasyankes, akademisi, pembuat kebijakan dan pengambil keputusan (Pemda, BPJS, organisasi profesi).

25
 s///͘WDEdhEEs>h^/W><^EEDWͲ^Z

WĞŵĂŶƚĂƵĂŶ ĚĂŶ ĞǀĂůƵĂƐŝ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ďĂŐŝĂŶ ƉĞŶƟŶŐ ĚĂůĂŵ ŵĞŶŐĞůŽůĂ ƐƵĂƚƵ ƉƌŽŐƌĂŵ ĚĂŶ ƵƉĂLJĂ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͕ ƚĞƌŵĂƐƵŬ
DWͲ^Z͘hŶƚƵŬŝƚƵĚŝŐƵŶĂŬĂŶŝŶĚŝŬĂƚŽƌĚĂŶŵĞŬĂŶŝƐŵĞLJĂŶŐĞĨĞŬƟĨĚĂŶĞĮƐŝĞŶ͘

8.1. Pemantauan

WĞŵĂŶƚĂƵĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZĚŝůĂŬƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŝůĂŝŬĞŵĂũƵĂŶĚĂŶĞĨĞŬƟǀŝƚĂƐƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^Z͘ĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂ
aplikasi dan dashboardDWE͕ŵĂŬĂƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶƐĞƟĂƉďƵůĂŶĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶŽůĞŚ<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZĚŝƐĞƟĂƉƟŶŐŬĂƚ͕ƚĂŶƉĂ
harus meninggalkan tempat tugas. Selanjutnya, pemantauan secara langsung tetap dilakukan pada wilayah yang kemajuannya
ůĂŵďĂƚĂƚĂƵƟĚĂŬďĞƌŬĞŵďĂŶŐ͕ďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƉƌŝŽƌŝƚĂƐ͘

Berikut ini tujuan pemantauan pelaksanaan AMP-SR.

a. DĞŶŝŶũĂƵƚĞŵƵĂŶŚĂƐŝůŬĂũŝĂŶŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŵĂƚĞƌŶĂůĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚĂůĂŵϯͲϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͕ƐĞƌƚĂŚĂƐŝůĂŶĂůŝƐŝƐĚĂƚĂ
agregat dan pelaksanaan respon dalam satu tahun terakhir.
b. DĞŶŐŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝŚĂŵďĂƚĂŶĚĂŶƚĂŶƚĂŶŐĂŶLJĂŶŐĚŝŚĂĚĂƉŝĚĂůĂŵŵĞůĂŬƵŬĂŶŬĞŐŝĂƚĂŶDWͲ^Z͘
c. Membina dan melakukan bimbingan teknis dalam pelaksanaan AMP-SR, termasuk advokasi kepada pihak pengambil
keputusan setempat.
d. &ĂƐŝůŝƚĂƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶĚŽŬƵŵĞŶƚĂƐŝŬĞŐŝĂƚĂŶDWͲ^ZƵŶƚƵŬƉĞŶLJƵƐƵŶĂŶůĂƉŽƌĂŶƚĂŚƵŶĂŶ͘

Berikut ini aspek-aspek yang dipantau dalam pelaksanaan AMP-SR.

a. ^ĞƟĂƉŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůĚŝŶŽƟĮŬĂƐŝͬĚŝůĂƉŽƌŬĂŶ͘
b. Pertemuan Komite AMP-SR dilakukan secara berkala.
c. <ĞĂŬƵƌĂƚĂŶĚĂƚĂŬĞŵĂƟĂŶ͕ďĂŝŬĚĂƌŝƐĞŐŝŬƵĂŶƟƚĂƐŵĂƵƉƵŶŬƵĂůŝƚĂƐ͘
d. WĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶĚĂŶĨĂŬƚŽƌLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌďĂŝŬŝ͘
e. Kualitas dalam penyusunan rekomendasi.
f. <ĞŵĂũƵĂŶĚĂŶƟŶĚĂŬͲůĂŶũƵƚƌĞƐƉŽŶ͘

^ƵƉĞƌǀŝƐŝĨĂƐŝůŝƚĂƟĨĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞďĂŐĂŝƐĂƌĂŶĂƵŶƚƵŬŵĞůĂŬƵŬĂŶƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^Z͘<ĞŐŝĂƚĂŶŝŶŝƐĞŬĂůŝŐƵƐ
ŵĞŶũĂĚŝƐĂƌĂŶĂƉĞŵďŝŶĂĂŶLJĂŶŐĚŝůĂŬƵŬĂŶŽůĞŚ<ŽŵŝƚĞDWͲ^ZĚŝƐƵĂƚƵƟŶŐŬĂƚŬĞƟŶŐŬĂƚĚŝďĂǁĂŚŶLJĂ͘

8.2. Evaluasi

^ĞůĂŝŶƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶďĞƌŬĂůĂ͕ƉĞƌůƵĚŝůĂŬƵŬĂŶĞǀĂůƵĂƐŝƵŶƚƵŬŵĞŶŝůĂŝĂƉĂŬĂŚƵƉĂLJĂDWͲ^ZďĞƌũĂůĂŶƐĞĐĂƌĂĞĨĞŬƟĨĚĂŶĞĮƐŝĞŶ͘
ĨĞŬƟǀŝƚĂƐ ĚŝŶŝůĂŝ ĚĂƌŝ ƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶ ƌĞƐƉŽŶͬŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ĚĂůĂŵ ŵĞŶĐĂƉĂŝ ŚĂƐŝů LJĂŶŐ ĚŝƚĂƌŐĞƚŬĂŶ͕ ƐĂŵƉĂŝ ĂŬŚŝƌŶLJĂ
ďĞƌŬŽŶƚƌŝďƵƐŝƚĞƌŚĂĚĂƉƉĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͘ĮƐŝĞŶƐŝĚĂƉĂƚĚŝŶŝůĂŝĚĂƌŝŬĞůĂŶĐĂƌĂŶƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZĚĂŶ
kemampuan dalam mengatasi hambatan.

ǀĂůƵĂƐŝĚŝůĂŬƵŬĂŶďĞƌũĞŶũĂŶŐĚĂƌŝƟŶŐŬĂƚĨĂƐLJĂŶŬĞƐŚŝŶŐŐĂŬĞƟŶŐŬĂƚŶĂƐŝŽŶĂů͕ĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞĐĂƌĂƉĞƌŝŽĚŝŬ͕ĚĂŶĚĂƉĂƚŵĞůŝďĂƚ-
kan pihak-pihak terkait serta dimasukkan ke dalam perencanaan dan penganggaran. Dalam melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan AMP-SR digunakan indikator strategis yang dapat memberikan gambaran secara keseluruhan tentang:
a. kemajuan upaya AMP-SR; dan
b. ŚĂƐŝůLJĂŶŐĚŝĐĂƉĂŝĚĂůĂŵŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶ>͕ƐĞƌƚĂůĂŚŝƌŵĂƟĚŝǁŝůĂLJĂŚŬĞƌũĂ͘

Walaupun tetap perlu mengacu kepada kedua hal tersebut, pemilihan indikator dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan
ƐŝƚƵĂƐŝĚŝƐƵĂƚƵǁŝůĂLJĂŚ͘/ŶĚŝŬĂƚŽƌLJĂŶŐĚŝƉŝůŝŚĚĂƉĂƚĚŝŵŽĚŝĮŬĂƐŝ͕ŶĂŵƵŶƚĞƚĂƉŵĂŵƉƵŵĞŵďĞƌŝŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝƉĞŶƟŶŐ͕ƚĂŶƉĂ
ŚĂƌƵƐŵĞŶĂŵďĂŚďĞďĂŶĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƟĨLJĂŶŐƚĞƌůĂůƵďĂŶLJĂŬ͘ĞŶŐĂŶƉĞƌũĂůĂŶĂŶǁĂŬƚƵĚĂůĂŵƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^Z͕ŝŶĚŝŬĂƚŽƌ
yang digunakan dapat berubah sesuai dengan kemajuan yang dicapai, sehingga dapat mengukur perubahan yang bersifat lebih
ƐƉĞƐŝĮŬ͘

Tabel 11 menampilkan indikator pemantauan dan evaluasi yang dapat digunakan yang dikelompokkan menjadi indikator input,
output, outcome͕ĚĂŶĚĂŵƉĂŬ͘ŝƟŶŐŬĂƚĨĂƐLJĂŶŬĞƐĚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂŵƵŶŐŬŝŶĚŝƉĞƌůƵŬĂŶƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶŝŶĚŝŬĂƚŽƌƉƌŽƐĞƐ
ƵŶƚƵŬ ƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶ͘ dĂďĞů ϭϮ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ĐŽŶƚŽŚ ŝŶĚŝŬĂƚŽƌ ŵĞŶƵƌƵƚ ƟŶŐŬĂƚĂŶ ŝŶƐƟƚƵƐŝ ;ĨĂƐLJĂŶŬĞƐͬZ^Ϳ͕ ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ͕
provinsi dan nasional).

26
Tabel 11. Indikator pemantauan dan evaluasi pelaksanaan AMP-SR menurut jenis indikator
Jenis
Indikator &asyankes KabͬKota Provinsi Nasional
Indikator
Input 1 Adanya kebijakan nasional terkait pelaporan dan pengkajian +
kemaƟan maternal dan perinatal (MP)
2 Adanya Komite AMP-SR yang bertemu secara ruƟn + + + +
Kutput 1 Jumlah kemaƟan di wilayah kab/kota yang dilaporkan oleh +
RS (melalui formulir Ringkasan Medik/ RM) dan oleh
puskesmas (melalui formulir Otopsi Verbal/OV)
2 й kab/kota yang melakukan upaya AMP-SR +
3 й/ŶƚĞƌǀĞŶƐŝƉĞƌďĂŝŬĂŶͬƌĞƐƉŽŶLJĂŶŐĚŝůĂŬƐĂŶĂŬĂŶ + + + +
ϰ Adanya laporan tahunan kegiatan AMP-SR + + + +
5 Jumlah kemaƟan MP yang dilaporkan melalui MPDN + + +
Kutcome 1 Case Ĩatality rate untuk penyebab utama kemaƟan ibu: + + + +
- perdarahan postpartum
- hipertensi dalam kehamilan
- infeksi/sepsis
2 Case Ĩatality rate kemaƟan neonatal: + + + +
- neonatal preterm dengan komplikasi asĮŬsia/sepsis
- neonatal dengan kelainan bawaan
Dampak 1 Jumlah kemaƟan ibu + + + +
2 Jumlah kemaƟan neonatal + + + +
3 Jumlah lahir maƟ + + + +
ϰ Jumlah kemaƟan neonatal dengan berat lahir > 2000 g + + + +
5 Jumlah lahir maƟ intrapartum + + + +
6 Penyebab kemaƟĂn ibu + + + +
7 Penyebab kemaƟĂn neonatal + + + +
8 Trends jumlah kemaƟan MP dalam Ɵga tahun terakhir + + + +

27
Tabel 12. /ŶĚŝŬĂƚŽƌƉĞŵĂŶƚĂƵĂŶĚĂŶĞǀĂůƵĂƐŝƉĞůĂŬƐĂŶĂĂŶDWͲ^ZŵĞŶƵƌƵƚƟŶŐŬĂƚĂŶ

Tingkat No Indikator

&ĂƐLJĂŶŬĞƐͬ 1 :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶDWƉĞƌƚĂŚƵŶĚĂůĂŵƟŐĂƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
RS - Maternal:
- Neonatal:
- >ĂŚŝƌŵĂƟ͗
2 dŝŐĂƉĞŶLJĞďĂďƵƚĂŵĂŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
3 ĂƐĞĨĂƚĂůŝƚLJƌĂƚĞƟŐĂƉĞŶLJĞďĂďƵƚĂŵĂŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
ϰ ĚĂŶLJĂůĂƉŽƌĂŶƚĂŚƵŶĂŶƚĞŶƚĂŶŐĂŶĂůŝƐŝƐŬĞŵĂƟĂŶDWĚŝZ^
<Ăďͬ<ŽƚĂ 1 :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶDWLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶŽůĞŚZ^ŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂĚĂŶƉƵƐŬĞƐŵĂƐĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ
2 :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶDWLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶŵĞůĂůƵŝDWEĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ
3 ĂƐĞĨĂƚĂůŝƚLJƌĂƚĞƟŐĂƉĞŶLJĞďĂďƵƚĂŵĂŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
ϰ Trends ũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵƟŐĂƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
- >ĂŚŝƌŵĂƟ͗
5 ĚĂŶLJĂůĂƉŽƌĂŶƚĂŚƵŶĂŶƚĞŶƚĂŶŐƵƉĂLJĂDWͲ^ZĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ
Provinsi 1 йŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂLJĂŶŐŵĞůĂŬƐĂŶĂŬĂŶƵƉĂLJĂDWͲ^Z
2 :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶĚŝǁŝůĂLJĂŚƉƌŽǀŝŶƐŝLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶŵĞůĂůƵŝDWEϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
- >ĂŚŝƌŵĂƟ͗
3 ĂƐĞĨĂƚĂůŝƚLJƌĂƚĞƟŐĂƉĞŶLJĞďĂďƵƚĂŵĂŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
ϰ TrendsũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶDWĚĂŶůĂŚŝƌŵĂƟĚĂůĂŵƟŐĂƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
- >ĂŚŝƌŵĂƟ͗
5 ĚĂŶLJĂůĂƉŽƌĂŶƚĂŚƵŶĂŶƚĞŶƚĂŶŐƵƉĂLJĂDWͲ^ZĚŝƟŶŐŬĂƚƉƌŽǀŝŶƐŝ

Nasional 1 :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶDWLJĂŶŐĚŝůĂƉŽƌŬĂŶŽůĞŚƐĞŵƵĂƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ
2 ĂƐĞĨĂƚĂůŝƚLJƌĂƚĞƟŐĂƉĞŶLJĞďĂďƵƚĂŵĂŬĞŵĂƟĂŶĚĂůĂŵϭƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
3 TrendsũƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶDWĚĂŶůĂŚŝƌŵĂƟĚĂůĂŵƟŐĂƚĂŚƵŶƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
- Maternal:
- Neonatal:
- >ĂŚŝƌŵĂƟ͗
ϰ ĚĂŶLJĂůĂƉŽƌĂŶƚĂŚƵŶĂŶƵƉĂLJĂDWͲ^ZƟŶŐŬĂƚŶĂƐŝŽŶĂů

28
 ĂŌĂƌWƵƐƚĂŬĂ

1. t,K͘DĂƚĞƌŶĂůĂŶĚWĞƌŝŶĂƚĂůĞĂƚŚ^ƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞĂŶĚZĞƐƉŽŶƐĞ͗DĂƚĞƌŝĂůƐƚŽ^ƵƉƉŽƌƚ/ŵƉůĞŵĞŶƚĂƟŽŶ͘'ĞŶĞǀĂ͕
t,K͕ϮϬϮϬ
2. <ĞŵĞŶƚĞƌŝĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ͘^ƵƌǀĞŝĞŵŽŐƌĂĮĚĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ/ŶĚŽŶĞƐŝĂ͘:ĂŬĂƌƚĂ͕ϮϬϭϳ͘
3. t,K͘DĂŬŝŶŐǀĞƌLJĂďLJŽƵŶƚ͗ƵĚŝƚĂŶĚƌĞǀŝĞǁŽĨƐƟůůďŝƌƚŚƐĂŶĚŶĞŽŶĂƚĂůĚĞĂƚŚƐ͘'ĞŶĞǀĂ͕t,K͕ϮϬϭϲ͘
ϰ͘ <ĞŵĞŶƚĞƌŝĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶZ/͘WĞĚŽŵĂŶ^ƵƌǀĞŝůĂŶƐ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵ͘:ĂŬĂƌƚĂ͕ϮϬϭϲ͘
5. ĂĚĂŶWƵƐĂƚ^ƚĂƟƐƟŬ;W^Ϳ͘^ƵƌǀĞŝWĞŶĚƵĚƵŬŶƚĂƌ^ĞŶƐƵƐ͘:ĂŬĂƌƚĂ͕ϮϬϭϱ͘
6. t,K͕ hE&W͕ ͕ h<ĂŝĚ͕ &/'K͕ /D͕ ϰ͘ Maternal Death Surveillance and Response: Technical guidance.
'ĞŶĞǀĂ͕t,K͕ϮϬϭϯ͘
7. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Audit Maternal Perinatal. Jakarta, 2010.

29
LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir MAMA-IN

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR MAMA-IN

Nama Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Nama Dugaan Meninggal

Alamat domisili Tanggal Tempat Meninggal Meninggal
No Nama NIK Umur GPA Rumah Sebab saat
Lengkap <ĞŵĂƟĂŶ <ĞŵĂƟĂŶ saat Hamil paska salin
Sakit <ĞŵĂƟĂŶ Melahirkan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ]

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 2. &ŽƌŵƵůŝƌ/ŶĨŽƌŵĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂů

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN MATERNAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
• &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝŚĂƌƵƐĚŝůĞŶŐŬĂƉŝƵŶƚƵŬƐĞŵƵĂŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶĂďŽƌƚƵƐ;ƚĞƌŵĂƐƵŬĂďŽƌƚƵƐDK>ͿĚĂŶŚĂŵŝůĞŬƚŽƉŝŬ͕ǁĂŶŝƚĂŚĂŵŝů͕ŵĞůĂŚŝƌŬĂŶ͕
ƉĂƐĐĂŬĞŐƵŐƵƌĂŶĂƚĂƵĚĂůĂŵϰϮŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚƚĞƌŵŝŶĂƐŝŬĞŚĂŵŝůĂŶƚĂŶƉĂŵĞůŝŚĂƚƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝĂƚĂƵƚĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŚĂŵŝůĂŶƚĞƌƐĞďƵƚ
• Formulir ini diisi apabila Puskesmas/fasilitas kesehatan belum memiliki akses telekomunikasi kepada MPDN

1. IDENTITAS IBU MENINGGAL

1.1 Nama

1.2 Usia Ibu ________ tahun

1.3 Meninggal dalam periode a. Hamil/terlambat haid c. Nifas/pasca keguguran

b. Melahirkan/keguguran d. Bukan salah satu di atas

1.4 Usia kehamilan ________ minggu/bulan

1.5 dĂŶŐŐĂůŬĞŵĂƟĂŶ

1.6 ƵŐĂĂŶƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ

1.7 Alamat domisili Ibu Alamat Ibu berdasarkan KTP

• Provinsi : • Provinsi :
• Kab/Kota: • Kab/Kota:
• Kecamatan : • Kecamatan :
• Desa/Kelurahan: • Desa/Kelurahan:

2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN MATERNAL

2.1 Provinsi

2.2 <ĂďƵƉĂƚĞŶͬ<ŽƚĂŵĂĚLJĂ

2.3 Kecamatan

2.4 Desa/Kelurahan

2.5 dĞŵƉĂƚŵĞŶŝŶŐŐĂů;ƉŝůŝŚƐĂůĂŚƐĂƚƵͿ Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]

Dalam perjanalan:
• Dari rumah ke fasilitas kesehatan [ ]
• Dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas kesehatan lain [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁

2.5 Tuliskan nama fasilitas kesehatan ……………………………………………………………………………………………………………..

LJĂŶŐŵĞŶũĂĚŝƚĞŵƉĂƚŵĞŶŝŶŐŐĂů

FORMULIR INI DIISI OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 3. &ŽƌŵƵůŝƌ/ŶĨŽƌŵĂƐŝ<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN PERINATAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
• &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝŚĂƌƵƐĚŝůĞŶŐŬĂƉŝƵŶƚƵŬƐĞŵƵĂŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶĂďŽƌƚƵƐ;ƚĞƌŵĂƐƵŬĂďŽƌƚƵƐDK>ͿĚĂŶŚĂŵŝůĞŬƚŽƉŝŬ͕ǁĂŶŝƚĂŚĂŵŝů͕ŵĞůĂŚŝƌŬĂŶ͕
ƉĂƐĐĂŬĞŐƵŐƵƌĂŶĂƚĂƵĚĂůĂŵϰϮŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚƚĞƌŵŝŶĂƐŝŬĞŚĂŵŝůĂŶƚĂŶƉĂŵĞůŝŚĂƚƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝĂƚĂƵƚĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŚĂŵŝůĂŶƚĞƌƐĞďƵƚ
• Formulir ini diisi apabila Puskesmas/fasilitas kesehatan belum memiliki akses telekomunikasi kepada MPDN

1. IDENTITAS JANIN/NEONATUS MENINGGAL

1.1 :ĞŶŝƐŬĞŵĂƟĂŶ >ĂŚŝƌŵĂƟ͗ͲŶƚĞͲƉĂƌƚƵŵ΀΁

- Intra-partum [ ]
<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ΀΁

1.2 Nama neonatus Tanggal lahir ___ / ___ / ______

1.3 Usia kehamilan saat lahir/saat

________ minggu dĂŶŐŐĂůŬĞŵĂƟĂŶ ___ / ___ / ______
meninggal

1.4 Berat lahir ________ gram NIK Ibu

1.5 Nama Ibu Usia Ibu ________ tahun

1.6 Meninggal dalam periode a. Hamil/terlambat haid c. Nifas/pasca keguguran

b. Melahirkan/keguguran d. Bukan salah satu di atas

1.7 Usia kehamilan ________ minggu/bulan

1.8 dĂŶŐŐĂůŬĞŵĂƟĂŶ

1.9 ƵŐĂĂŶƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ

1.10 Alamat domisili Ibu Alamat Ibu berdasarkan KTP

• Provinsi : • Provinsi :
• Kab/Kota: • Kab/Kota:
• Kecamatan : • Kecamatan :
• Desa/Kelurahan: • Desa/Kelurahan:

2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL

2.1 Provinsi

2.2 <ĂďƵƉĂƚĞŶͬ<ŽƚĂŵĂĚLJĂ

2.3 Kecamatan

2.4 Desa/Kelurahan

2.5 dĞŵƉĂƚŵĞŶŝŶŐŐĂů;ƉŝůŝŚƐĂůĂŚƐĂƚƵͿ Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]

Dalam perjanalan:
• Dari rumah ke fasilitas kesehatan [ ]
• Dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas kesehatan lain [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁

2.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan ……………………………………………………………………………………………………………..

LJĂŶŐŵĞŶũĂĚŝƚĞŵƉĂƚŵĞŶŝŶŐŐĂů

FORMULIR INI DIISI OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 4. &ŽƌŵƵůŝƌĂŌĂƌ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵͲWĞƌŝŶĂƚĂů;ĚŝŝƐŝĂƉĂďŝůĂďĞůƵŵŵĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶĂƉůŝŬĂƐŝDWEͿ

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN IBU DAN PERINATAL

BULAN: ________________ TAHUN: ___________ KABUPATEN/KOTA : ____________________________________

NAMA FASYANKES : ____________________________________ PROVINSI : ____________________________________

No Nama ibu/bayi NIK Ibu Umur Alamat domisili Alamat sesuai Dugaan Sebab <ĞŵĂƟĂŶ >ĂŚŝƌŵĂƟ <ĞŵĂƟĂŶ Tanggal Tempat
yang meninggal (tahun/bulan/ KTP ŬĞŵĂƟĂŶ Ibu neonatal meninggal meninggal
hari/jam)

[Antepartum] [Dini: 1-7]

1 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
2 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
3 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
4 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
5 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
6 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
7 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

FORMULIR INI DIISI OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 5. &ŽƌŵƵůŝƌKƚŽƉƐŝsĞƌďĂůDĂƚĞƌŶĂů;KsDͿ Kode unik kasus

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)

CATATAN :
1. &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞƌĞŬĂŵŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͗
• LJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĂƚĂƵ&<dW͕ĚĂŶ
• ƵŶƚƵŬŵĞůĞŶŐŬĂƉŝƌĞŬĂŵŵĞĚŝŬ;ĚĂƌŝƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚͿ͕ďŝůĂĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͘
2. &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝĚŝŝƐŝĚĂŶĚŝůĞŶŐŬĂƉŝŽůĞŚƉĞƚƵŐĂƐƉƵƐŬĞƐŵĂƐLJĂŶŐŬŽŵƉĞƚĞŶĚĂůĂŵǁĂŬƚƵϯͲϭϰŚĂƌŝ͘&ŽƌŵƵůŝƌLJĂŶŐƚĞůĂŚĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶŬĞĚŝŶĂƐ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ
kabupatn/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
• ^ƵĂŵŝĂƚĂƵĂŶŐŐŽƚĂ<ĞůƵĂƌŐĂLJĂŶŐďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶĞƌĂƚĚĂŶŵĞŶŐĞƚĂŚƵŝĚĞŶŐĂŶďĂŝŬŬĞĂĚĂĂŶŝďƵƐĞũĂŬƐĂĂƚŚĂŵŝůŚŝŶŐŐĂŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌũĂĚŝ͘
• ŶŐŐŽƚĂŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚƐĞƉĞƌƟŬĂĚĞƌŬĞƐĞŚĂƚĂŶͬƉŽƐLJĂŶĚƵLJĂŶŐŵĞŶĚĂŵƉŝŶŐŝŝďƵƐĞĐĂƌĂŝŶƚĞŶƐŝĨ͘
• dĞŶĂŐĂ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ;ďŝĚĂŶ͕ƉĞƌĂǁĂƚ͕ĚŽŬƚĞƌƵŵƵŵĂƚĂƵĚŽŬƚĞƌƐƉĞƐŝĂůŝƐͿLJĂŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŝďƵĚŝƟŶŐŬĂƚŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ďĂŝŬĚŝĚĞƐĂ
;ƉƵƐƚƵ͕ƉŽůŝŶĚĞƐĂƚĂƵƉŽƐŬĞƐĚĞƐͿ͕ŵĂƵƉƵŶƚĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝĂƚĂƵŬůŝŶŝŬƉƌĂƚĂŵĂͬƵƚĂŵĂ͘
4. ŝƐĂƌĂŶŬĂŶĂŐĂƌƌĞƐƉŽŶĚĞŶŵĞŶũĞůĂƐŬĂŶƚĞŶƚĂŶŐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĞŶŐĂŶďĂŚĂƐĂŶLJĂƐĞŶĚŝƌŝ͘:ĂŶŐĂŶŵĞŶLJĞůĂĂƚĂƵŵĞŶŐĂƌĂŚŬĂŶũĂǁĂďĂŶƌĞƐƉŽŶĚĞŶƐĞůĂŝŶƵŶƚƵŬ
ŵĞŶŐŐĂůŝ ůĞďŝŚ ũĂƵŚ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ƐĞƚĞůĂŚ ƌĞƐƉŽŶĚĞŶ ŵĞŶLJĞůĞƐĂŝŬĂŶ ŬĂůŝŵĂƚŶLJĂ͘ WĞŶƟŶŐ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ƚĞƌŬĂŝƚ͗ ŝͿ ŬĞũĂĚŝĂŶ͕ ŝŝͿ dŝŶĚĂŬĂŶ͕ ŝŝŝͿ
ŚĂƐŝůŶLJĂ͕ĚĂŶŝǀͿƉƌŽƐĞƐƉƌĂƌƵũƵŬĂŶŵĞŶĐĂƌŝƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ͘WĞƌũĞůĂƐĂƚĂƵŬůĂƌŝĮŬĂƐŝŝƐƟůĂŚͲŝƐƟůĂŚƟĚĂŬůĂnjŝŵLJĂŶŐĚŝƐĂŵƉĂŝŬĂŶƌĞƐƉŽŶĚĞŶ͘
5. Petunjuk pengisian formulir:
• ĞƌŝƚĂŶĚĂяĂƚĂƵdžƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗z΀z΁͕d/<΀d΁͕d/</<d,h/΀d΁͕d/<Z><h΀d΁͕ĚĂŶ΀ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ΁ͼĞƌŝƚĂŶĚĂяƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶ
ũĂǁĂďĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗΀΁
• /ƐŝůĂŚƟƟŬͲƟƟŬ;͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ͿƐĞƐƵĂŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƚĞƌƐĞĚŝĂ
• &ŽƌŵĂƚ:DĂĚĂůĂŚ:ĂŵͬDĞŶŝƚ͕ϮϰũĂŵƐĞŚĂƌŝ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͿ
• &ŽƌŵĂƚdE''>ĂĚĂůĂŚƚĂŶŐŐĂůͬďƵůĂŶͬƚĂŚƵŶ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͬͺͺͺͺͺͺͺͺͿ

1. IDENTITAS

A. IDENTITAS RESPONDEN

Hubungan dengan ibu yang meninggal

No Nama
Keluarga/pengasuh Kader Tenaga kesehatan Tokoh masyarakat Lainnya
1
2
3

B. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI

1.1. Nama: [....................................................]
1.2. NIK: [....................................................]
ϭ͘ϯ͘hŵƵƌ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ƚĂŚƵŶ΁͕dh
dĂŶŐŐĂůůĂŚŝƌ͗΀ͬͬ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘Ϳ
1.4. Berat badan: [.................. kg]
1.5. Tinggi badan: [................. cm]
1.6. Lingkar lengan atas: [................... cm]
1.7. Pendidikan terakhir:
΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕
΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁͕΀d΁
1.8. Pekerjaan: [......................................]
1.9. Nama suami: [......................................................]
1.10. Pekerjaan suami: [......................................................]
1.11. Pendidikan terakhir suami:
΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕
΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁͕΀d΁
ϭ͘ϭϮ͘^ƵŵďĞƌƉĞŵďŝĂLJĂĂŶLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬƉĞůĂLJĂŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶƐĞůĂŵĂ
ŚĂŵŝů͕ŵĞůĂŚŝƌŬĂŶĚĂŶŶŝĨĂƐ͍
΀:<E΁΀ƐƵƌĂŶƐŝƐǁĂƐƚĂ΁΀DĂŶĚŝƌŝ΁΀d΁
ϭ͘ϭϯ͘:ĂƌĂŬƌƵŵĂŚŝďƵŬĞĨĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶ<ĞƐĞŚĂƚĂŶƚĞƌĚĞŬĂƚ
[.................. km] [.................. jam]
1.14. Alamat KTP:
RT/RW: [.........] / [.........]
Desa/kelurahan: [.............................................]
Kecamatan: [..........................................]
Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]
1.15. Alamat domisili:
RT/RW: [.........] / [.........]
Desa/kelurahan: [.............................................]
Kecamatan: [..........................................]
Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]

2. INFORMASI KEMATIAN IBU

2.1. Status obstetri ibu saat meninggal: Ϯ͘ϳ͘dĞŵƉĂƚŬĞŵĂƟĂŶ͗

Gravida [............] Paritas [............] Abortus [............]
2.2. Kondisi ibu saat meninggal:
Ͳ,Ăŵŝů΀΁͕ƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵŝŶŐŐƵ΁
ͲDĞůĂŚŝƌŬĂŶ΀΁͕ƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵŝŶŐŐƵ΁
ͲEŝĨĂƐ΀΁͕ďĞƌĂƉĂŚĂƌŝƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŚĂƌŝ΁
Ϯ͘ϯ͘tĂŬƚƵŬĞŵĂƟĂŶ͗
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
Ϯ͘ϰ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝĚĂƌŝŝďƵLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂůŵĂƐŝŚŚŝĚƵƉ͍΀z΁΀d΁΀d΁
Ϯ͘ϱ͘:ŝŬĂďĂLJŝƐƵĚĂŚŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ŬĂƉĂŶďĂLJŝŵĞŶŝŶŐŐĂů͍
Ͳ>ĂŚŝƌŵĂƟ͗΀ŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΁͕΀/ŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΁͕΀d΁
Ͳ<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ͗΀΁͕ƵƐŝĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŚĂƌŝ΁
Ϯ͘ϲ͘^ĞďĞůƵŵŶĞŽŶĂƚƵƐŵĞŶŝŶŐŐĂůĚŝĨĂƐŬĞƐƚĞƌĂŬŚŝƌ͕ĂƉĂŬĂŚŶĞŽŶĂƚƵƐ
ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚĂƌŝƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶĂƚĂƵĨĂƐŝůŝƚĂƐ
ƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶůĂŝŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ŝůĂz͕ůĞŶŐŬĂƉŝƚĂďůĞĚŝďĂǁĂŚŝŶŝĚĞŶŐĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ
Rumah: [ ]
ĂůĂŵƉĞƌũĂůĂŶĂŶĚĂƌŝƌƵŵĂŚŬĞĨĂƐLJĂŶŬĞƐ΀΁
ĂůĂŵƉĞƌũĂůĂŶĂŶĂŶƚĂƌĨĂƐLJĂŶŬĞƐ΀΁
Poskesdes/Polindes: [ ]
Puskesmas Pembantu: [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
Ϯ͘ϴ͘:ŝŬĂŵĞŶŝŶŐŐĂůĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ƚƵůŝƐŬĂŶŶĂŵĂĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͊
[....................................................................................]
Ϯ͘ϵ͘dƵůŝƐŬĂŶĚƵŐĂĂŶƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶŝďƵLJĂŶŐĂƉĂŬͬ/ďƵŬĞƚĂŚƵŝ͊
[...........................................................................]
 TEMPAT/ORANG PERTAMA TEMPAT/ORANG KEDUA TEMPAT/ORANG KETIGA
2.10. Nama …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
Ϯ͘ϭϭ͘KƌĂŶŐLJĂŶŐĚŝŚƵďƵŶŐŝͬĚŝĐĂƌŝ [Dukun] [Dukun] [Dukun]
[Bidan] [Bidan] [Bidan]
΀WĞƌĂǁĂƚ΁ ΀WĞƌĂǁĂƚ΁ ΀WĞƌĂǁĂƚ΁
[Dokter umum] [Dokter umum] [Dokter umum]
[Dokter spesialis] [Dokter spesialis] [Dokter spesialis]
>ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁

Ϯ͘ϭϮ͘dĞŵƉĂƚLJĂŶŐĚŝĚĂƚĂŶŐŝ [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader]

[Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu]
[Puskesmas] [Puskesmas] [Puskesmas]
΀dĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ ΀dĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ ΀dĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ
bidan/dokter] bidan/dokter] bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/
rumah bersalin] rumah bersalin] rumah bersalin]
[Rumah sakit] [Rumah sakit] [Rumah sakit]
Ϯ͘ϭϯ͘^ŝĂƉĂLJĂŶŐŵĞŶĞŵĂŶŝŝďƵĚĂŶĂƚĂƵďĂLJŝƐĂĂƚĚŝƌƵũƵŬ͍ [Keluarga/kader] [Keluarga/kader] [Keluarga/kader]
΀ŝĚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚ΁ ΀ŝĚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚ΁ ΀ŝĚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚ΁
>ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁
Ϯ͘ϭϰ͘<ĂƉĂŶŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐ Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../…..
Jam :………. Jam :………. Jam :……….
Ϯ͘ϭϱ͘ĞƌĂƉĂůĂŵĂďĂLJŝͬŝďƵŵĞŶĚĂƉĂƚƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶƐĞũĂŬƟďĂ ………… Jam ………… Jam ………… Jam
ĚŝƚĞŵƉĂƚƚĞƌƐĞďƵƚ͍ ………… menit ………… menit ………… menit
Ϯ͘ϭϲ͘ĞƌĂƉĂůĂŵĂďĂLJŝͬŝďƵĚŝƌĂǁĂƚ͍ ………… Jam ………… Jam ………… Jam
………… menit ………… menit ………… menit
Ϯ͘ϭϳ͘:ĂƌĂŬͬǁĂŬƚƵƚĞŵƉƵŚŬĞƚĞŵƉĂƚƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶ …………… km …………… km …………… km
…………… jam …………… jam …………… jam

Ϯ͘ϭϴ͘ůĂƐĂŶĚŝƌƵũƵŬĂƚĂƵƟĚĂŬĚŝƌƵũƵŬ

Ϯ͘ϭϵ͘/ŶĨŽƌŵĂƐŝƐŝŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝƚĞƌŝŵĂ

3. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN DAN NIFAS

A. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL DAN KONDISI SAAT HAMIL

ϯ͘ϭ͘ƉĂŬĂŚ/ďƵƉĞƌŶĂŚŵĞŵĞƌŝŬƐĂŬĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ϯ͘Ϯ͘ĞƌĂƉĂŬĂůŝƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶĂŶƚĞŶĂƚĂůĚŝůĂŬƵŬĂŶ͍ ͲdƌŝŵĞƐƚĞƌϭ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŬĂůŝ΁ ͲdƌŝŵĞƐƚĞƌϯ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŬĂůŝ΁
- Trimester 2: [............... kali] - Total: [............... kali]

Kondisi/risiko yang ditemukan pada saat pemeriksaan antenatal

Usia kehamilan saat Tindakan, rujukan,
;ZĞƐƉŽŶĚĞŶƉĂĚĂďĂŐŝĂŶŝŶŝĂĚĂůĂŚŬĞůƵĂƌŐĂĂƚĂƵƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ditemukan kondisi ŽďĂƚ͕ƟŶĚĂŬĂŶůĂŝŶ
LJĂŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƉĂĚĂŝďƵͿ beresiko oleh siapa?

3.3. Usia < 20 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.4. Usia > 35 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.5. Jarak kehamilan < 2 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]

ϯ͘ϲ͘dĞƌůĂůƵďĂŶLJĂŬĂŶĂŬ;хϯĂŶĂŬͿ΀z΁΀d΁΀d΁ [............. minggu]

ϯ͘ϳ͘ZŝǁĂLJĂƚ^ĂƚĂƵŽƉĞƌĂƐŝŵŝŽŵĂ΀z΁΀d΁΀d΁ [............. minggu]

3.8. Hb < 11 g/dl [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.9. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.10. Letak sungsang pada primigravida [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.11. Kehamilan ganda [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.12. Perkiraan janin besar [Y] [T] [TD] [............. minggu]

B. PERSALINAN DAN NIFAS

3.13. Tanggal persalinan: [__ __/__ __/__ __ __ __] 3.16. Jumlah janin: [1] [2] [......] [TD]
Jam persalinan: [__ __/__ __] ϯ͘ϭϳ͘ĞƌĂƚůĂŚŝƌďĂLJŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŐƌĂŵ΁
3.14. Cara persalinan: ϯ͘ϭϴ͘<ŽŶĚŝƐŝďĂLJŝƐĞƚĞůĂŚĚŝůĂŚŝƌŬĂŶ͗
- Per vaginam [ ] - Lahir hidup [ ]
ͲWĞƌǀĂŐŝŶĂŵĚĞŶŐĂŶďĂŶƚƵĂŶ;ǀĂŬƵŵͬĨŽƌĐĞƉƐͿ΀΁ Ͳ>ĂŚŝƌŵĂƟ͗΀ĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΁΀ŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΁΀d΁
- Seksio sesarea/per abdominal [ ] Ͳ<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ͗΀ĚŝŶŝ;ϬͲϳŚĂƌŝͿ΁΀ůĂŶũƵƚ;ϴͲϮϴŚĂƌŝͿ΁
ϯ͘ϭϱ͘WĂĚĂǁĂŬƚƵďĞƌƐĂůŝŶ͕ĂƉĂLJĂŶŐŬĞůƵĂƌƚĞƌůĞďŝŚĚĂŚƵůƵ͍ ϯ͘ϭϵ͘ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶĚĂƉĂƚƉĞůĂLJĂŶĂŶŶŝĨĂƐ͍΀z΁΀d΁΀d΁
- Kepala [ ] - Bokong [ ] -Kaki [ ] -Tangan [ ] ŝůĂz͕ƚƵůŝƐŬĂŶďĞƌĂƉĂŬĂůŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŬĂůŝ΁
C. PENYULIT/KOMPLIKASI

Jenis Penyulit/Komplikasi Pada Kehamilan/Persalinan/Nifas

No Keterangan
;ZĞƐƉŽŶĚĞŶĂĚĂůĂŚƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƉĂĚĂŝďƵͿ

3.20 Perdarahan pada masa kehamilan [Y] [T] [TD]

3.21 Perdarahan saat persalinan [Y] [T] [TD]

3.22 WĞƌĚĂƌĂŚĂŶďĂŶLJĂŬƐĞƚĞůĂŚŵĞůĂŚŝƌŬĂŶ΀z΁΀d΁΀d΁

3.23 Hipertensi dalam kehamilan [Y] [T] [TD]

3.24 Ketuban pecah dini [Y] [T] [TD]

3.25 Partus macet/kelainan letak [Y] [T] [TD]

3.26 Infeksi [Y] [T] [TD]

3.27 >ĂŝŶŶLJĂ͕
a. Kelainan jantung [Y] [T] [TD]
b. Kelainan ginjal [Y] [T] [TD]
c. Alergi [Y] [T] [TD]

TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
Dokter
No Jenis Pelayanan Dukun Keluarga Bidan Dokter Keterangan
spesialis
3.28 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3.29 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3.30 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN

Poskesdes dĞŵƉĂƚWƌĂŬƟŬ Klinik Utama/

No Jenis Pelayanan Rumah Atau Mandiri Bidan/ Pratama Rumah Sakit Keterangan
Polindes Dokter

3.31 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3.32 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3.33 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU ;ũĂǁĂďĂŶƉĞƌƚĂŶLJĂĂŶŝŶŝĚŝďĞƌŝŬĂŶŽůĞŚŬĞůƵĂƌŐĂdhƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶ

ƉĂĚĂŬĞŚĂŵŝůĂŶͬƉĞƌƐĂůŝŶĂŶͬŶŝĨĂƐƚĞƌĚĂŚƵůƵ͘ĂŐŝĂŶŝŶŝƟĚĂŬĚŝŝƐŝƉĂĚĂŝďƵĚĞŶŐĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶƉĞƌƚĂŵĂͿ

No Masalah Keterangan

4.1 ZŝǁĂLJĂƚĂďŽƌƚƵƐͬŬĞŐƵŐƵƌĂŶ΀z΁΀d΁΀d΁

4.2 Faktor risiko kehamilan [Y] [T] [TD]

4.3 Partus lama/macet [Y] [T] [TD]

4.4 ZŝǁĂLJĂƚƐĞĐƟŽŶƐĞƐĂƌĞĂ΀z΁΀d΁΀d΁
4.5 Komplikasi pasca persalinan [Y] [T] [TD]
4.6 >ĂŝŶŶLJĂ
[.......................................................................]
[.......................................................................]
[.......................................................................]
5. MASALAH NON MEDIK ;ƌĞƐƉŽŶĚĞŶĂĚĂůĂŚŽƌĂŶŐƚĞƌĚĞŬĂƚĚĂƌŝŝďƵLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂůͿ

Masalah Jenis Masalah Penjelasan

Adakah masalah Terlambat mencari bantuan [Y] [T] [TD]

ƉƌŝďĂĚŝ͕ŬĞůƵĂƌŐĂ͕
ŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͍ DĞŶŽůĂŬƉĞŶŐŽďĂƚĂŶĂƚĂƵƉĞƌĂǁĂƚĂŶ΀z΁΀d΁΀d΁
^ŝƐƚĞŵWϰ<ΎĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ;ĚĂƐŽůŝŶͬƚĂďƵůŝŶ͕ĂŵďƵůĂŶƐĚĞƐĂ͕
ĚŽŶŽƌĚĂƌĂŚ͕ĞƐĂ^ŝĂŐĂͿ΀z΁΀d΁΀d΁

<ŽŶĚŝƐŝůĂŝŶLJĂŶŐƌĞůĞǀĂŶ;ŬĞŚĂͲŵŝůĂŶƟĚĂŬĚŝŝŶŐŝŶŬĂŶ͕<ZdͿ΀z΁΀d΁΀d΁

<ĞƉĞƌĐĂLJĂĂŶƚƌĂĚŝƐŝŽŶĂůͬďƵĚĂLJĂ΀z΁΀d΁΀d΁

Tersedia sarana komunikasi antar- fasilitas kesehatan [Y] [T] [TD]

Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau [Y] [T] [TD]

Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu atau

akses terhadap JKN/Jamkesda [Y] [T] [TD]
Tidak memiliki KTP [Y] [T] [TD]

6. INFORMASI TAMBAHAN;'ĂůŝŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝƉĞŶLJĂŬŝƚ͕ƉĞƌďƵƌƵŬĂŶ͕ƟŶĚĂŬĂŶLJĂŶŐĚŝůĂŬƵŬĂŶĚŝƌƵŵĂŚͬůƵĂƌƌƵŵĂŚ͕ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĂƐŝ͕ƉƌŝůĂŬƵŶĂŬĞƐƐĂĂƚŬĞůƵĂƌŐĂ
ŵĞŶĐĂƌŝƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶͿ

• ƉĂŬĂŚĂƉĂŬͬ/ďƵĚĂƉĂƚŵĞŶĐĞƌŝƚĂŬĂŶďĂŐĂŝŵĂŶĂŬŽŶĚŝƐŝƉĞŶLJĂŬŝƚďĂLJŝƐĞďĞůƵŵŵĞŶŝŶŐŐĂů͍
• ƉĂŬĂŚŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚƐĞŚĂƌƵƐŶLJĂĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͍DŝŶƚĂƌĞƐƉŽŶĚĞŶŵĞŶũĞůĂƐŬĂŶũĂǁĂďĂŶŶLJĂ
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. FORMULIR INI DIISI OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 6. &ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬDĂƚĞƌŶĂů;ZDDͿ Kode unik kasus

FORMULIR RINGKASAN MEDIK MATERNAL (RMM)

RAHASIA

CATATAN :
1. &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞƌĞŬĂŵŝŶĨŽƌŵĂƐŝƉĞƌĂǁĂƚĂŶŵĞĚŝƐLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ;ĨĂƐLJĂŶŬĞƐͿƵŶƚƵŬƐĞŵƵĂŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶ
ŵĂƚĞƌŶĂů͕ƚĞƌŵĂƐƵŬŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶĂďŽƌƚƵƐͬŵŽůĂĚĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶĞŬƚŽƉŝŬ͕ŬĞŵĂƟĂŶƉĂĚĂŵĂƐĂŬĞŚĂŵŝůĂŶ͕ƉĞƌƐĂůŝŶĂŶĂƚĂƵŶŝĨĂƐ;ƐĂŵƉĂŝĚĞŶŐĂŶ
ϰϮŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚƚĞƌŵŝŶĂƐŝŬĞŚĂŵŝůĂŶͿ͕ƚĂŶƉĂŵĞůŝŚĂƚƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝĂƚĂƵƚĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŚĂŵŝůĂŶ͘
2. &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝĚŝŝƐŝŽůĞŚĚŽŬƚĞƌĂƚĂƵƉĞƚƵŐĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶƉĞŶĂŶŐŐƵŶŐͲũĂǁĂďƉĞƌĂǁĂƚĂŶŵĞĚŝƐďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƌĞŬĂŵŵĞĚŝƐ͘
3. ^ĞƟĂƉĨĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝůĂůƵŝŽůĞŚƉĂƐŝĞŶ;ƉĞƌĂǁĂƚĂŶ͕ƉƌŽƐĞƐƌƵũƵŬĂŶͿŚŝŶŐŐĂƉĂƐŝĞŶŵĞŶŝŶŐŐĂůŵĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵƵůŝƌŝŶŝĚĞŶŐĂŶůĞŶŐŬĂƉĚĂůĂŵ
ŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵϯͲϳŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ͕ŬĞŵƵĚŝĂŶĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶŬĞƐĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚDWͲ^ZĚŝŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂƐĞƚĞŵƉĂƚ͘
4. ŝůĂĂĚĂ͕ůĂŵƉŝƌŬĂŶ͗ƐĂůŝŶĂŶƌĞƐƵŵĞŬĂƐƵƐĚĂƌŝĨĂƐŝůŝƚĂƐƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐŵĞƌƵũƵŬ͕ŽƚŽƉƐŝǀĞƌďĂůĚĂŶƉĂƌƚŽŐƌĂĨ͘
5. Petunjuk pengisian formulir:
• ĞƌŝƚĂŶĚĂяĂƚĂƵdžƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗z΀z΁͕d/<΀d΁͕d/</<d,h/΀d΁͕d/<Z><h΀d΁͕ĚĂŶ΀ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ΁
• ĞƌŝƚĂŶĚĂяƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶũĂǁĂďĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗΀΁
• /ƐŝůĂŚƟƟŬͲƟƟŬ;͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ͿƐĞƐƵĂŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƚĞƌƐĞĚŝĂ
• &ŽƌŵĂƚ:DĂĚĂůĂŚ:ĂŵͬDĞŶŝƚ͕ϮϰũĂŵƐĞŚĂƌŝ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͿ
• &ŽƌŵĂƚdE''>ĂĚĂůĂŚƚĂŶŐŐĂůͬďƵůĂŶͬƚĂŚƵŶ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͬͺͺͺͺͺͺͺͺͿ

1. IDENTITAS

A. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL

1.1. Nama: [....................................................]
1.2. NIK: [....................................................]
ϭ͘ϯ͘hŵƵƌ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ƚĂŚƵŶ΁͕dh
dĂŶŐŐĂůůĂŚŝƌ͗΀ͬͬ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘Ϳ
1.4. Berat badan: [.................. kg]
1.5. Tinggi badan: [................. cm]
1.6. Lingkar lengan atas: [................... cm]
1.7. Pendidikan terakhir:
΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕
΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁͕΀d΁
1.8. Pekerjaan: [......................................]
1.9. Alamat KTP:
RT/RW: [.........] / [.........]
Desa/kelurahan: [.............................................]
Kecamatan: [..........................................]
Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]
1.10. Alamat domisili:
RT/RW: [.........] / [.........]
Desa/kelurahan: [.............................................]
Kecamatan: [..........................................]
Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]

B. IDENTITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) YANG MENGISI FORMULIR INI

1.11. Nama Faskes: ......................................................................... ϭ͘ϭϰ͘:ĞŶŝƐĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͗
1.12. Alamat Faskes: Puskesmas: [ ]
Kabupaten/Kota: ............................................. Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Provinsi: ............................................ Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
ϭ͘ϭϯ͘dĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶ͗ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
΀ŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐŝŶŝ΁͕΀DĞŶŝŶŐŐĂůƐĂĂƚƟďĂ΁͕΀dŝĚĂŬĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐŝŶŝ΁ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁

Ϯ͘/E&KZD^/<Dd/E;,ĂŶLJĂĚŝůĞŶŐŬĂƉŝŽůĞŚĨĂƐLJĂŶŬĞƐƚĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶͿ

2.1. Kondisi ibu saat meninggal: Ϯ͘ϱ͘dƵůŝƐŬĂŶƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶŝďƵƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƚĞƌƚĞƌĂĚŝ

Ͳ,Ăŵŝů΀΁͕ƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵŝŶŐŐƵ΁ dalam rekam medis
ͲDĞůĂŚŝƌŬĂŶ΀΁͕ƵƐŝĂŐĞƐƚĂƐŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵŝŶŐŐƵ΁ [..........................................................................................]
ͲEŝĨĂƐ΀΁͕ďĞƌĂƉĂŚĂƌŝƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŚĂƌŝ΁ Kode ICD: [..................]
Ϯ͘Ϯ͘tĂŬƚƵŬĞŵĂƟĂŶ͗ Ϯ͘ϲ͘dƵůŝƐŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝŝďƵůĂŝŶŶLJĂƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐ
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __] tertera di dalam rekam medis
Ϯ͘ϯ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝĚĂƌŝŝďƵLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂůŵĂƐŝŚŚŝĚƵƉ͍΀z΁΀d΁΀d΁ [..........................................................................................]
Ϯ͘ϰ͘:ŝŬĂďĂLJŝƐƵĚĂŚŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ŬĂƉĂŶďĂLJŝŵĞŶŝŶŐŐĂů͍ Kode ICD: [..................]
Ͳ>ĂŚŝƌŵĂƟ͗΀ŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΁͕΀/ŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΁͕΀d΁ [..........................................................................................]
Ͳ<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ͗΀΁͕ƵƐŝĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŚĂƌŝ΁ Kode ICD: [..................]

3. KONDISI IBU SELAMA DALAM PERAWATAN DI FASYANKES INI

3.1. Waktu masuk Faskes: ϯ͘ϴ͘EĂŵĂĨĂƐLJĂŶŬĞƐƉĞƌƵũƵŬ͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘

Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] WĞƌƵũƵŬ͗ŽŬƚĞƌƐƉĞƐŝĂůŝƐ΀΁͕ŽŬƚĞƌƵŵƵŵ΀΁͕ŝĚĂŶ΀΁͕
Jam: [__ __/__ __] WĞƌĂǁĂƚ΀΁͕>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁
3.2. Kondisi saat masuk: 3.10. Asal rujukan:
[Hamil] [Melahirkan] [nifas: ......... hari] [TD] Poskesdes/Polindes: [ ]
3.3. Status obstetrik: Gravida [....] Paritas [....] Abortus [....] Puskesmas Pembantu: [ ]
ϯ͘ϰ͘ƉĂŬĂŚŝŶŝŬĂƐƵƐƌƵũƵŬĂŶ͍΀z΁΀d΁ũŝŬĂƟĚĂŬ͕ůĂŶũƵƚŬĞϯ͘ϭϭ Puskesmas: [ ]
ϯ͘ϱ͘ĚĂŬĂŚƐƵƌĂƚƌƵũƵŬĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁ Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
dƵůŝƐŬĂŶĚŝĂŐŶŽƐŝƐLJĂŶŐƚĞƌƚƵůŝƐĚŝƐƵƌĂƚƌƵũƵŬĂŶ͗ Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
;WƌĞͲͿŬůĂŵƉƐŝĂ΀΁ ^ĞƉƐŝƐ΀΁ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
Perdarahan [ ] Jantung [ ] ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ďŽƌƚƵƐ΀΁  'ĂǁĂƚũĂŶŝŶ΀΁ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁ Datang sendiri: [ ]
3.6. Terpasang jalur infus: [Y] [T] [TD] Tidak diketahui: [ ]
3.7. Terpasang alat bantu nafas: [Y] [T] [TD]
Lengkapi informasi kondisi neonatus selama menjalani perawatan di Faskes ini ke dalam table di bawah ini. Tempat terjadi dan kapan terjadi dapat diisi
lebih dari satu jawaban.
Tempat terjadi
1. IGD Kapan terjadi
2. Kamar bersalin 1. Saat masuk Faskes
Tanggal
No Kondisi ibu 3. Kamar operasi 2. Selama perawatan Keterangan
& Jam
4. Ruang rawat 3. Sebelum dirujuk
5. HCU / NICU 4. Sebelum meninggal
6. Lainnya
3.11 Kesadaran
ͼ<ŽŵƉŽƐŵĞŶƟƐ΀z΁΀d΁΀d΁
ͼƉĂƟƐ΀z΁΀d΁΀d
ͼ^ŽŵŶŽůĞŶ΀z΁΀d΁΀d΁
ͼ^ŽƉŽƌ΀z΁΀d΁΀d΁
ͼ<ŽŵĂ΀z΁΀d΁΀d΁
3.12 Perdarahan massif [Y] [T] [TD]
ͼŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΀z΁΀d΁΀d΁
Usia kehamilan: [............ minggu]
ͼ/ŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΀z΁΀d΁΀d΁
ͼWŽƐƚͲƉĂƌƚƵŵ΀z΁΀d΁΀d΁
3.13 Kejang [Y] [T] [TD]
3.14 ^LJŽŬ΀z΁΀d΁΀d΁
3.15 Tanda vital
ͼ>ĂũƵƌĞƐƉŝƌĂƐŝ
dĞƌĞŶĚĂŚ΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘džƉĞƌŵĞŶŝƚ΁
dĞƌƟŶŐŐŝ΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘džƉĞƌŵĞŶŝƚ΁
ͼ&ƌĞŬƵĞŶƐŝŶĂĚŝ
dĞƌĞŶĚĂŚ΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘džƉĞƌŵĞŶŝƚ΁
dĞƌƟŶŐŐŝ΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘džƉĞƌŵĞŶŝƚ΁
ͼdĞŬĂŶĂŶĚĂƌĂŚ
Terendah [.................... mmHg]
dĞƌƟŶŐŐŝ΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵŵ,Ő΁

ͼ^ƵŚƵƚƵďƵŚƚĞƌƟŶŐŐŝ΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘Σ΁
3.16 <ŽŶĚŝƐŝůĂŝŶŶLJĂ͗
[........................................................................]
[........................................................................]
[........................................................................]

PEMERIKSAAN PENUNJANG SELAMA IBU MENJALANI PERAWATAN DI FASKES INI

Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
Hasil terendah hari perawatan ke.. ,ĂƐŝůƚĞƌƟŶŐŐŝ hari perawatan ke..
3.17 Hemoglobin [ ] ……........ g/dl ……........ g/dl
3.18 Hematokrit [ ] ……........ % ……........ %
3.19 Leukosit [ ] ͬ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ʅ> .............. mm3
3.20 Trombosit [ ] ͬ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ʅ> .............. mm3
3.21 Masa pembekuan darah [ ] .............. menit .............. menit
3.22 Masa perdarahan [ ] .............. menit .............. menit
3.23 Bilirubin
• Direct [ ] .............. IU/L .............. mg/dl
• Indirect [ ] .............. IU/L .............. mg/dl
• Total [ ] .............. IU/L .............. mg/dl
3.24 Protein urine [ ] .............. ..............
3.25 Ureum [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.26 <ƌĞĂƟŶŝŶ΀΁ ............. mg/dl ............. mg/dl
3.27 'ƵůĂĚĂƌĂŚƐĞǁĂŬƚƵ΀΁ ............. mg/dl ............. mg/dl
3.28 Gula darah puasa [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.29 Gula darah 2 jam PP [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.30 Serum SGOT [ ] .............. IU/L .............. IU/L
3.31 Serum SGPT [ ] .............. IU/L .............. IU/L
3.32 Albumin [ ] .............. g/dL .............. g/dL
3.33 Saturasi oksigen [ ] .............. % .............. %
3.34 LDH [ ] .............. IU/L .............. IU/L
3.35 CRP [ ]
3.36 >ĂŝŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁
[........................................................................]
[........................................................................]
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
3.37 Biakan kuman [ ]
3.38 Foto rontgen [ ]
3.39 WĞŶĐŝƚƌĂĂŶůĂŝŶŶLJĂ΀΁

3.40 Pungsi lumbal [ ]

TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA IBU MENJALANII PERAWATAN DI FASYANKES INI

TEMPAT
1. IGD
2. Kamar bersalin
NO TINDAKAN LAINNYA YANG DILAKUKAN TANGGAL JAM 3. Kamar operasi
4. Ruang rawat
5. HCU / NICU
6. Lainnya

3.41 Resusitasi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.42 <ƵƌĞƚĂƐĞ΀΁;ƚĞƌŵĂƐƵŬĚŝŐŝƚĂůĚĂŶĂƐƉŝƌĂƐŝǀĂŬƵŵŵĂŶƵĂůͿ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.43 Transfusi [ ] [……………………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.44 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.45 Laparotomi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.46 Terminasi kehamilan pervaginam tanpa instrument [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.47 Terminasi kehamilan pervaginam dengan instrument [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.48 Terminasi kehamilan dengan seksio sesarea [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.49 Masase fundus uteri [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.50 Pemberian uterotonika [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.51 Kompresi bimanual [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.52 Balon kateter [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.53 Koreksi inversion uteri [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.54 Penjahitan jalan lahir [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.55 WĞŶũĂŚŝƚĂŶͲ>LJŶĐŚ΀΁ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

;ƉĞŶũĂŚŝƚĂŶĚŝƵƚĞƌƵƐƵŶƚƵŬŵĞŶŐŚĞŶƟŬĂŶƉĞƌĚĂƌĂŚĂŶĂŬŝďĂƚĂƚŽŶŝƐͿ
3.56 Ligasi arteri uterine/hipogastrika [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.57 ,ŝƐƚĞƌŽƌĂƉŚLJ΀΁ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.58 Histerektomi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.59 Dobutamin [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

Nama [..............................................] Dosis [..........................]

3.60 Injeksi MgSO4 [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.61 <ŽƌƟŬŽƐƚĞƌŽŝĚ΀΁ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................]
Nama [..............................................] Dosis [..........................]

3.62 ŶƟŬŽĂŐƵůĂŶͬƚƌŽŵďŽůŝƟŬ͗
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.63 WĞŵďĞƌŝĂŶĂŶƟďŝŽƟŬ͗
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.64 dĞƌĂƉŝĨĂŵĂŬŽůŽŐŝƐůĂŝŶŶLJĂ͍
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.65 dŝŶĚĂŬĂŶďĞĚĂŚůĂŝŶŶLJĂ͕ƐĞďƵƚŬĂŶ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.66 dŝŶĚĂŬĂŶůĂŝŶŶLJĂ͕ƐĞďƵƚŬĂŶ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

4. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI YANG DILAHIRKAN
A. PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI YANG DILAHIRKAN
4.1. Tanggal persalinan: [__ __/__ __/__ __ __ __] 4.4. Lama persalinan:
Jam persalinan: [__ __/__ __] - Kala 1: [.............. jam / .............. menit]
ϰ͘Ϯ͘ƉĂŬĂŚĚŝďƵĂƚƉĂƌƚŽŐƌĂĨ͍΀z΁΀d΁΀d΁ - Kala 2: [.............. jam / .............. menit]
4.3. Cara persalinan: - Kala 3: [.............. jam / .............. menit]
- Spontan [ ] 4.5. Jumlah janin: [1] [2] [......] [TD]
- Ekstraksi vakum [ ] ϰ͘ϲ͘ĞƌĂƚůĂŚŝƌďĂLJŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŐƌĂŵ΁
- Ekstraksi forsep [ ] ϰ͘ϳ͘<ŽŶĚŝƐŝďĂLJŝƐĞƚĞůĂŚĚŝůĂŚŝƌŬĂŶ͗
- Sungsang Bracht [ ] - Lahir hidup [ ]
- Sungsang manual aid [ ] Ͳ>ĂŚŝƌŵĂƟ͗΀ĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΁΀ŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΁΀d΁
- Seksio sesarea/per abdominal [ ] Ͳ<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ͗΀ĚŝŶŝ;ϬͲϳŚĂƌŝͿ΁΀ůĂŶũƵƚ;ϴͲϮϴŚĂƌŝͿ΁
- Embriotomi/dekapitasi/eviserasi [ ] ϰ͘ϴ͘ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶĚĂƉĂƚƉĞůĂLJĂŶĂŶŶŝĨĂƐ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ŝůĂz͕ƚƵůŝƐŬĂŶďĞƌĂƉĂŬĂůŝ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŬĂůŝ΁
B. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL
4.9. Berapa kali pemeriksaan antenatal dilakukan ϰ͘ϭϮ͘ƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚƉĞŶLJƵůŝƚͬŬŽŵƉůŝŬĂƐŝ͍΀z΁΀d΁΀d΁
- Trimester 1: [............... kali] ŝůĂz͕ƚƵůŝƐŬĂŶƉĞŶLJƵůŝƚͬŬŽŵƉůŝŬĂƐŝLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ
- Trimester 2: [............... kali] Ͳ;WƌĞͲͿĞŬůĂŵƉƐŝĂ΀΁
- Trimester 3: [............... kali] - Perdarahan [ ]
- Total : [............... kali] - Infeksi [ ]
ϰ͘ϭϬ͘ƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚƉĞŶLJĂŬŝƚƉĞŶLJĞƌƚĂ͍΀z΁΀d΁΀d΁ - Kelainan letak [ ]
ϰ͘ϭϭ͘ŝůĂz͕ƚƵůŝƐŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͊ Ͳ>ĂŝŶŶLJĂ͗
- Hipertensi [ ] - TB [ ] [....................................................................................]
- Kelainan darah [ ] - HIV/AIDS [ ] [....................................................................................]
Ͳ:ĂŶƚƵŶŐ΀΁  Ͳ^ŝĮůŝƐ΀΁ [....................................................................................]
ͲWĂƌƵ΀΁  Ͳ,ĞƉĂƟƟƐ΀΁

TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
Dokter
No Jenis Pelayanan Dukun Keluarga Bidan Dokter Keterangan
spesialis
4.13 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4.14 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4.15 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN

Poskesdes dĞŵƉĂƚWƌĂŬƟŬ Klinik Utama/

No Jenis Pelayanan Rumah Atau Mandiri Bidan/ Pratama Rumah Sakit Keterangan
Polindes Dokter

4.16 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4.17 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4.18 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5. PERMASALAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

No DĂƐĂůĂŚLJĂŶŐƟŵďƵů Jelaskan dengan singkat

5.1 Ketersediaan dokter jaga/ dokter spesialis

ƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶũĂĚǁĂůũĂŐĂ

5.2 Ketersediaan darah

5.3 <ĞŵĂŵƉƵĂŶƟŵWKE<ĚĂůĂŵŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ
ƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞŐĂǁĂƚĚĂƌƵƌĂƚĂŶ

5.4 DĂŶĂũĞŵĞŶůŽŐŝƐƟŬ

5.5 Sistem rujukan

5.6 Komunikasi antar departemen

5.7 Sarana laboratorium

6. FORMULIR INI DIISI OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 7. KƚŽƉƐŝsĞƌďĂůWĞƌŝŶĂƚĂů;KsWͿ Kode unik kasus

FORMULIR OTOPSI VERBAL PERINATAL (OVP)

RAHASIA

CATATAN:
1. &ŽƌŵƵůŝƌKƚŽƉƐŝsĞƌďĂůĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŐƵŵƉƵůŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů;ůĂŚŝƌŵĂƟĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐͿ͗
• LJĂŶŐƚĞƌũĂĚŝĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĂƚĂƵ&<dW͕ĚĂŶ
• ƵŶƚƵŬŵĞůĞŶŐŬĂƉŝƌĞŬĂŵŵĞĚŝŬ;ĚĂƌŝƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚͿ͕ďŝůĂĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͘
2. &ŽƌŵƵůŝƌ ŝŶŝ ĚŝŝƐŝ ĚĂŶ ĚŝůĞŶŐŬĂƉŝ ŽůĞŚ ƉĞƚƵŐĂƐ ƉƵƐŬĞƐŵĂƐ LJĂŶŐ ŬŽŵƉĞƚĞŶ ĚĂůĂŵ ŬƵƌƵŶ ǁĂŬƚƵ ϯͲϭϰ ŚĂƌŝ͕ LJĂŶŐ ƐĞƚĞůĂŚ ĚŝŝƐŝ ĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶ ŬĞ ĚŝŶĂƐ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ
kabupaten/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
• WĞŶŐĂƐƵŚ;ĂLJĂŚ͕ŝďƵĂƚĂƵĂŶŐŐŽƚĂŬĞůƵĂƌŐĂLJĂŶŐůĂŝŶͿLJĂŶŐďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶĞƌĂƚĚĂŶŵĞŶŐĞƚĂŚƵŝĚĞŶŐĂŶďĂŝŬŬĞĂĚĂĂŶďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌ;ĚĂŶŬĞĂĚĂĂŶŝďƵŶLJĂ
ƐĞũĂŬŚĂŵŝůͿƐĂŵƉĂŝŵĞŶŝŶŐŐĂů͘
• ŶŐŐŽƚĂŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚƐĞƉĞƌƟŬĂĚĞƌŬĞƐĞŚĂƚĂŶͬƉŽƐLJĂŶĚƵLJĂŶŐŵĞŶĚĂŵƉŝŶŐŝƉĞŶŐĂƐƵŚƐĞĐĂƌĂŝŶƚĞŶƐŝĨ͘
• dĞŶĂŐĂ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ;ďŝĚĂŶ͕ƉĞƌĂǁĂƚ͕ĚŽŬƚĞƌƵŵƵŵĂƚĂƵĚŽŬƚĞƌƐƉĞƐŝĂůŝƐͿLJĂŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶŬĞƉĂĚĂďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌĚĂŶŝďƵŶLJĂ;ƵŶƚƵŬ
ŬĞũĂĚŝĂŶůĂŚŝƌŵĂƟͿĚŝƟŶŐŬĂƚŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͕ďĂŝŬĚŝĚĞƐĂ;ƉƵƐƚƵ͕ƉŽůŝŶĚĞƐĂƚĂƵƉŽƐŬĞƐĚĞƐͿ͕ŵĂƵƉƵŶƚĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝĂƚĂƵŬůŝŶŝŬƉƌĂƚĂŵĂͬƵƚĂŵĂ͘
4. ŝƐĂƌĂŶŬĂŶĂŐĂƌƌĞƐƉŽŶĚĞŶŵĞŶũĞůĂƐŬĂŶƚĞŶƚĂŶŐŬĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶͬ>ĚĞŶŐĂŶďĂŚĂƐĂŶLJĂƐĞŶĚŝƌŝ͘:ĂŶŐĂŶŵĞŶLJĞůĂĂƚĂƵŵĞŶŐĂƌĂŚŬĂŶũĂǁĂďĂŶƌĞƐƉŽŶĚĞŶƐĞůĂŝŶ
ƵŶƚƵŬŵĞŶŐŐĂůŝůĞďŝŚũĂƵŚŝŶĨŽƌŵĂƐŝƐĞƚĞůĂŚƌĞƐƉŽŶĚĞŶŵĞŶLJĞůĞƐĂŝŬĂŶŬĂůŝŵĂƚŶLJĂ͘WĞŶƟŶŐƵŶƚƵŬŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝƚĞƌŬĂŝƚ͗ŝͿŬĞũĂĚŝĂŶ͕ŝŝͿdŝŶĚĂŬĂŶ͕ŝŝŝͿ
ŚĂƐŝůŶLJĂ͕ĚĂŶŝǀͿƉƌŽƐĞƐƉƌĂƌƵũƵŬĂŶŵĞŶĐĂƌŝƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ͘WĞƌũĞůĂƐĂƚĂƵŬůĂƌŝĮŬĂƐŝŝƐƟůĂŚͲŝƐƟůĂŚƟĚĂŬůĂnjŝŵLJĂŶŐĚŝƐĂŵƉĂŝŬĂŶƌĞƐƉŽŶĚĞŶ͘
5. Petunjuk pengisian formulir:
• ĞƌŝƚĂŶĚĂяĂƚĂƵdžƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗z΀z΁͕d/<΀d΁͕d/</<d,h/΀d΁͕d/<Z><h΀d΁͕ĚĂŶ΀ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ΁
• ĞƌŝƚĂŶĚĂяƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶũĂǁĂďĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗΀΁
• /ƐŝůĂŚƟƟŬͲƟƟŬ;͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ͿƐĞƐƵĂŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƚĞƌƐĞĚŝĂ
• &ŽƌŵĂƚ:DĂĚĂůĂŚ:ĂŵͬDĞŶŝƚ͕ϮϰũĂŵƐĞŚĂƌŝ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͿ
• &ŽƌŵĂƚdE''>ĂĚĂůĂŚƚĂŶŐŐĂůͬďƵůĂŶͬƚĂŚƵŶ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͬͺͺͺͺͺͺͺͺͿ

1. IDENTITAS

A. IDENTITAS RESPONDEN
Hubungan dengan janin/bayi baru lahir (BBL) yang meninggal
No Nama
Keluarga/pengasuh Kader Tenaga kesehatan Tokoh masyarakat Lainnya
1.1
1.2
1.3

B. IDENTITAS JANIN/NEONATUS, IBU DAN BAPAK

1.1. Nama janin/neonatus: .................................................... 1.13. Nama bapak: ....................................................
ϭ͘Ϯ͘:ĞŶŝƐŬĞůĂŵŝŶ͗΀>ĂŬŝͲůĂŬŝ΁͕΀WĞƌĞŵƉƵĂŶ΁͕΀dŝĚĂŬũĞůĂƐ΁͕΀d΁ 1.14. Umur bapak: ..................... tahun
1.3. Berat lahir: .................... gram 1.15. Pekerjaan bapak: ........................................................
1.4. Usia gestasi: ................... minggu 1.16. Pendidikan terakhir bapak:
ϭ͘ϱ͘ƉĂŬĂŚŝďƵĚĂƌŝďĂLJŝLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂůŵĂƐŝŚŚŝĚƵƉ͍΀z΁͕΀d΁ ΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕
ϭ͘ϲ͘:ŝŬĂŝďƵƐƵĚĂŚŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ŬĂƉĂŶŝďƵŵĞŶŝŶŐŐĂů͍ ΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁
Ͳ΀ƐĂĂƚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ΁͕ 1.17. Alamat KTP ibu:
Ͳ΀ƐĞƚĞůĂŚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ΁͕͘͘͘͘͘͘ŚĂƌŝ͕͘͘͘͘͘͘ũĂŵ͕͘͘͘͘͘͘ŵĞŶŝƚͲ΀d΁ RT/RW: [.........] / [.........]
ϭ͘ϳ͘ƉĂŬĂŚƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͍ Desa/kelurahan: [.............................................]
΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁͕΀d΁ Kecamatan: [..........................................]
1.8. Nama ibu: .................................................... Kabupaten/Kota: [...............................................]
1.9. Umur ibu: ..................... tahun Provinsi: [..........................................]
1.10. NIK ibu: ........................................................ 1.18. Alamat domisili:
1.11. Pekerjaan ibu: .............................................. RT/RW: [.........] / [.........]
1.12. Pendidikan terakhir ibu: Desa/kelurahan: [.............................................]
΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕ Kecamatan: [..........................................]
΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁ Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]
2. INFORMASI KEMATIAN
Ϯ͘ϭ͘<ĞůŽŵƉŽŬŬĞŵĂƟĂŶ͗ Ϯ͘ϲ͘dĞŵƉĂƚŬĞŵĂƟĂŶ͗
>ĂŚŝƌŵĂƟ͗΀ŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΁͕΀/ŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΁͕΀d΁ Rumah: [ ]
<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ͗΀΁ї>ĂŶũƵƚŬĂŶŬĞŶŽϮ͘ϯ ĂůĂŵƉĞƌũĂůĂŶĂŶĚĂƌŝƌƵŵĂŚŬĞĨĂƐLJĂŶŬĞƐ΀΁
Ϯ͘Ϯ͘:ŝŬĂůĂŚŝƌŵĂƟ͕ĂƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚƚĂŶĚĂͲƚĂŶĚĂďĞƌŝŬƵƚ͗ ĂůĂŵƉĞƌũĂůĂŶĂŶĂŶƚĂƌĨĂƐLJĂŶŬĞƐ΀΁
DĂƐĞƌĂƐŝ͗΀z΁͕΀d΁͕΀d΁ Poskesdes/Polindes: [ ]
ĞƌďĂƵ͗΀z΁͕΀d΁͕΀d΁ Puskesmas Pembantu: [ ]
Ϯ͘ϯ͘tĂŬƚƵŬĞŵĂƟĂŶ͗ Puskesmas: [ ]
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
Jam: [__ __/__ __] Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Ϯ͘ϰ͘:ŝŬĂŵĞŶŝŶŐŐĂůĚŝĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͕ƚƵůŝƐŬĂŶŶĂŵĂĨĂƐLJĂŶŬĞƐ͊ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
[....................................................................................] ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
Ϯ͘ϱ͘^ĞďĞůƵŵŶĞŽŶĂƚƵƐŵĞŶŝŶŐŐĂůĚŝĨĂƐŬĞƐƚĞƌĂŬŚŝƌ͕ĂƉĂŬĂŚŶĞŽŶĂƚƵƐ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚĂƌŝƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶĂƚĂƵĨĂƐŝůŝƚĂƐ
ƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶůĂŝŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
 TEMPAT/ORANG PERTAMA TEMPAT/ORANG KEDUA TEMPAT/ORANG KETIGA
2.10. Nama …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
Ϯ͘ϭϭ͘KƌĂŶŐLJĂŶŐĚŝŚƵďƵŶŐŝͬĚŝĐĂƌŝ [Dukun] [Dukun] [Dukun]
[Bidan] [Bidan] [Bidan]
΀WĞƌĂǁĂƚ΁ ΀WĞƌĂǁĂƚ΁ ΀WĞƌĂǁĂƚ΁
[Dokter umum] [Dokter umum] [Dokter umum]
[Dokter spesialis] [Dokter spesialis] [Dokter spesialis]
>ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁

Ϯ͘ϭϮ͘dĞŵƉĂƚLJĂŶŐĚŝĚĂƚĂŶŐŝ [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader]

[Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu]
[Puskesmas] [Puskesmas] [Puskesmas]
΀dĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ ΀dĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ ΀dĞŵƉĂƚƉƌĂŬƟŬŵĂŶĚŝƌŝ
bidan/dokter] bidan/dokter] bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/
rumah bersalin] rumah bersalin] rumah bersalin]
[Rumah sakit] [Rumah sakit] [Rumah sakit]
Ϯ͘ϭϯ͘^ŝĂƉĂLJĂŶŐŵĞŶĞŵĂŶŝŝďƵĚĂŶĂƚĂƵďĂLJŝƐĂĂƚĚŝƌƵũƵŬ͍ [Keluarga/kader] [Keluarga/kader] [Keluarga/kader]
΀ŝĚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚ΁ ΀ŝĚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚ΁ ΀ŝĚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚ΁
>ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁ >ĂŝŶŶLJĂ͗΀ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ΁
Ϯ͘ϭϰ͘<ĂƉĂŶŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐ Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../…..
Jam :………. Jam :………. Jam :……….
Ϯ͘ϭϱ͘ĞƌĂƉĂůĂŵĂďĂLJŝͬŝďƵŵĞŶĚĂƉĂƚƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶƐĞũĂŬƟďĂ ………… Jam ………… Jam ………… Jam
ĚŝƚĞŵƉĂƚƚĞƌƐĞďƵƚ͍ ………… menit ………… menit ………… menit
Ϯ͘ϭϲ͘ĞƌĂƉĂůĂŵĂďĂLJŝͬŝďƵĚŝƌĂǁĂƚ͍ ………… Jam ………… Jam ………… Jam
………… menit ………… menit ………… menit
Ϯ͘ϭϳ͘:ĂƌĂŬͬǁĂŬƚƵƚĞŵƉƵŚŬĞƚĞŵƉĂƚƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶ …………… km …………… km …………… km
…………… jam …………… jam …………… jam

Ϯ͘ϭϴ͘ůĂƐĂŶĚŝƌƵũƵŬĂƚĂƵƟĚĂŬĚŝƌƵũƵŬ

Ϯ͘ϭϵ͘/ŶĨŽƌŵĂƐŝƐŝŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝƚĞƌŝŵĂ

3. KONDISI TERBURUK NEONATUS

Siapa yang Tempat pemberian

ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƟŶĚĂŬĂŶ ƟŶĚĂŬĂŶ
1. Keluarga 1. Rumah
Usia saat 2. Dukun 2. Polindes/Pustu
No Kondisi neonatus Tindakan yang
muncul 3. Kader 3. Puskesmas
diberikan
(Jam/ Hari) 4. Perawat ϰ͘WƌĂŬƟŬďŝĚĂŶͬĚŽŬƚĞƌ
5. Bidan 5. Klinik
6. Dokter umum 6. Rumah sakit
7. Dokter spesialis

3.1 <ƵůŝƚĂLJŝ
a. Kebiruan [ ]
b. Pucat [ ]
c. Bernanah [ ]
d. Kuning
Muncul pada umur <24 jam [ ]
Menetap pada > 14 hari [ ]
Sampai telapak kaki/tangan [ ]

3.2 Tali pusar

a. Kemerahan pada pangkal [ ]
b. Kemerahan meluas sampai kulit [ ]
c. Berbau [ ]
d. Bernanah [ ]
e. Perdarahan [ ]
3.3 Menangis
a. Tidak menangis [ ]
ď͘DĞƌŝŶƟŚͬŵĞŶĂŶŐŝƐůĞŵĂŚ [ ]
c. Melengking/kencang [ ]
3.4 'ĞƌĂŬĂŶďĂLJŝ
Ă͘,ĂŶLJĂďĞƌŐĞƌĂŬũŝŬĂĚŝƌĂŶŐƐĂŶŐ [ ]
b. Tidak bergerak meski dirangsang [ ]
3.5 Suhu tubuh
a. Dingin [ ] ;͙͙͙ȗͿ
b. Demam/panas [ ] ;͙͙͙͙ȗͿ
3.6 Ubun-ubun
a. Cekung [ ]
b. Cembung/membonjol [ ]
3.7 Mata
Ă͘ĞŬƵŶŐͬĐŽǁŽŶŐ [ ]
b. Bengkak [ ]
c. Belekan [ ]
d. Kuning [ ]
3.8 DƵůƵƚďĂLJŝ
a. Mencucu [ ]
b. Kebiruan [ ]
c. Mengeluarkan air liur terus-menerus [ ]
Ě͘ĞƌĐĂŬƉƵƟŚ [ ]
3.9 Telinga
a. Mengeluarkan cairan [ ]
b. Berbau [ ]
3.10 Gangguan napas
a. Megap-megap [ ]
b. Tarikan dinding dada ke dalam [ ]
c. Cuping hidung kembang-kempis [ ]
d. Napas cepat/sesak nafas [ ]
3.11 Gangguan minum
Ă͘DĞŶLJƵƐƵͬŵŝŶƵŵůĞŵĂŚdhƟĚĂŬďŝƐĂŵĞŶLJƵƐƵͬŵŝŶƵŵ[ ]
b. Memuntahkan semua [ ]
c. Muntah sejak lahir [ ]
d. Warna muntahan kehijauan [ ]
3.12 Perut
a. Kembung [ ]
b. Tegang [ ]
c. Ada benjolan [ ]
3.13 ƵĂŶŐĂŝƌďĞƐĂƌ;Ϳ
a. Tidak BAB dalam 24 jam pertama [ ]
ď͘&ƌĞŬƵĞŶƐŝůĞďŝŚƐĞƌŝŶŐĚĂƌŝďŝĂƐĂŶLJĂ [ ]
Đ͘tĂƌŶĂƟŶũĂƐĞƉĞƌƟĚĞŵƉƵů [ ]
Ě͘>ĞŶĚŝƌĚŝƟŶũĂ [ ]
Ğ͘ĂƌĂŚĚŝƟŶũĂ [ ]
3.14 ƵĂŶŐĂŝƌŬĞĐŝů;<Ϳ
a. Tidak BAK dalam 24 jam pertama [ ]
ď͘<фϲdžƉĞƌŚĂƌŝ [ ]
4. KONDISI SAAT LAHIR
4.1. Tanggal lahir: [__ __/__ __/__ __ __ __] ϰ͘ϭϬ͘ƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚŬĞůĂŝŶĂŶďĂǁĂĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
Jam lahir: [__ __/__ __] ŝůĂz͕ŬĞůĂŝŶĂŶďĂǁĂĂŶƚĞƌƐĞďƵƚƉĂĚĂ
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [......] a. Kepala [ ]
ϰ͘ϯ͘ĂŐĂŝŵĂŶĂŬŽŶĚŝƐŝŬĞŵďĂƌĂŶŶLJĂ͍΀ŚŝĚƵƉ΁΀ŵĂƟ΁ b. Wajah [ ]
ϰ͘ϰ͘ĞƌĂƚůĂŚŝƌ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŐƌĂŵ΁΀ƟĚĂŬĚŝƟŵďĂŶŐ΁΀d΁ c. Punggung [ ]
ϰ͘ϱ͘:ŝŬĂ͕ƟĚĂŬĚŝƟŵďĂŶŐ͕ďĞƐĂƌďĂLJŝŵĞŶƵƌƵƚƉĞŶĚĂƉĂƚĂƉĂŬͬ/ďƵ͍ d. Mulut dan bibir [ ]
[normal] [kecil] [besar] e. Mata [ ]
ϰ͘ϲ͘EĂŵĂĨĂƐLJĂŶŬĞƐƚĞŵƉĂƚůĂŚŝƌ͍ f. Telinga [ ]
[.......................................................................................] g. Saluran pencernaan [ ]
ϰ͘ϳ͘ĞƌĂƉĂƵƐŝĂŬĞŚĂŵŝůĂŶŝďƵƐĂĂƚũĂŶŝŶͬďĂLJŝĚŝůĂŚŝƌŬĂŶ͍ h. Saluran kencing [ ]
[.................... minggu /bulan] i. Jantung [ ]
ϰ͘ϴ͘ƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚƚƌĂƵŵĂůĂŚŝƌ;ũĞũĂƐƉĂĚĂďĂLJŝďĂƌƵůĂŚŝƌĂŬŝďĂƚ j. Kaki dan atau tangan [ ]
ƉƌŽƐĞƐƉĞƌƐĂůŝŶĂŶͿ͍΀z΁΀d΁΀d΁ Ŭ͘>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁
ŝůĂz͕ũĞũĂƐƚĞƌƐĞďƵƚĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶĚŝ͗ ϰ͘ϭϭ͘ƉĂŬĂŚƚĂŚƵŶĂŵĂŬĞůĂŝŶĂŶďĂǁĂĂŶƚĞƌƐĞďƵƚ͍΀z΁΀d΁
a. Kepala [ ] Tuliskan: [...........................................................]
ď͘dĂŶŐĂŶͬŬĂŬŝƟĚĂŬďŝƐĂĚŝŐĞƌĂŬŬĂŶ΀΁ ϰ͘ϭϮ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝďĞƌŶĂƉĂƐƐĂĂƚůĂŚŝƌ͍
c. Tulang patah [ ] Ă͘zĂ͕ďĞƌŶĂƉĂƐŶŽƌŵĂů΀΁  Đ͘dŝĚĂŬ΀΁
d. Kulit memar/luka [ ] ď͘zĂ͕ŵĞŐĂƉͲŵĞŐĂƉ΀΁  Ě͘dŝĚĂŬƚĂŚƵ΀΁
Ğ͘>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁ ϰ͘ϭϯ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝĚŝƚŽůŽŶŐĂŐĂƌďĞƌŶĂƉĂƐͬŵĞŶĂŶŐŝƐ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ϰ͘ϵ͘WĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶĞƐĞŶƐŝĂůLJĂŶŐĚŝĚĂƉĂƚ͍ ϰ͘ϭϰ͘ŝůĂz͕ũĞůĂƐŬĂŶĂƉĂLJĂŶŐĚŝůĂŬƵŬĂŶ͊
Ă͘/ŶŝƐŝĂƐŝŵĞŶLJƵƐƵĚŝŶŝ;/DͿ΀΁ ............................................................................................................
ď͘WĞƌĂǁĂƚĂŶƚĂůŝƉƵƐĂƌ΀΁ ............................................................................................................
c. Salep mata [ ] ............................................................................................................
Ě͘^ƵŶƟŬĂŶǀŝƚĂŵŝŶ<΀΁ ............................................................................................................
e. Imunisasi Hb0 [ ] ............................................................................................................
Ĩ͘ŝƐĞůŝŵƵƟĚĂŶĚŝďĞƌŝƚŽƉŝ΀΁ ............................................................................................................
g. Mandi setelah > 6 jam [ ] ............................................................................................................

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERAKHIR

KEHAMILAN
5.1. Status obstetrik: ϱ͘ϲ͘^ĞůĂŵĂŚĂŵŝů͕ĂƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶh^'͍΀z΁΀d΁΀d΁
Gravida [....] Paritas [....] Abortus [....] <ĂƉĂŶĚŝůĂŬƵŬĂŶ͍
ϱ͘Ϯ͘ƉĂŬĂŚŝďƵƉĞƌŶĂŚŵĞŵĞŵĞƌŝŬƐĂŬĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶ;EͿ͍ [__ __/__ __/__ __ __ __]
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
5.3. Frekuensi ANC: [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester I [.......... Kali] ϱ͘ϳ͘<ŽŶƐƵŵƐŝŽďĂƚƚƌĂĚŝƐŝŽŶĂů͍
Trimester II [.......... Kali] Ă͘^ĞůĂŵĂŚĂŵŝů͍΀z΁΀d΁΀d΁
Trimester III [.......... Kali] ď͘^ĞůĂŵĂƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
5.4. Apakah selama hamil ibu menerima: Đ͘^ĞůĂŵĂŶŝĨĂƐ͍΀z΁΀d΁΀d΁
Ă͘^ƵƉůĞŵĞŶƚĂƐŝ&Ğ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ď͘^ƵƉůĞŵĞŶƚĂƐŝĂƐĂŵĨŽůĂƚ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ϱ͘ϱ͘ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶŐŬŽŶƐƵŵƐŝŽďĂƚƚƌĂĚŝƐŝŽŶĂůƐĞůĂŵĂŚĂŵŝů͕
ŵĞůĂŚŝƌŬĂŶĂƚĂƵŶŝĨĂƐ͍΀z΁΀d΁΀d΁

PERSALINAN
ϱ͘ϴ͘>ĂŵĂƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ;ŵƵůĂŝĚĂƌŝŝďƵŵĞƌĂƐĂƉĞƌƵƚŵƵůĂƐ;ůĂŵĂĚĂŶƚĞƌĂƚƵƌͿ 5.10. Cara persalinan:
ƐĂŵƉĂŝŵĞůĂŚŝƌŬĂŶͿ͗ - Pervaginam [ ]
[................... Jam] [................menit] [TD] - Pervaginam dengan bantuan: [vacuum] [forcep]
ϱ͘ϵ͘WĂĚĂǁĂŬƚƵďĞƌƐĂůŝŶ͕ĂƉĂLJĂŶŐŬĞůƵĂƌƚĞƌůĞďŝŚĚĂŚƵůƵ͍ dƵůŝƐŬĂŶŝŶĚŝŬĂƐŝŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] ͲWĞƌͲĂďĚŽŵŝŶĂŵ΀ůĞŬƟĨ΁΀ŵĞƌŐĞŶƐŝ΁
ϱ͘ϭϭ͘>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘΁

TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
Dokter
No Jenis Pelayanan Dukun Keluarga Bidan Dokter Keterangan
spesialis
5.12 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5.13 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5.14 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN

Poskesdes dĞŵƉĂƚWƌĂŬƟŬ Klinik Utama/

No Jenis Pelayanan Rumah Atau Mandiri Bidan/ Pratama Rumah Sakit Keterangan
Polindes Dokter

5.15 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5.16 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5.17 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 Muncul sejak Muncul Muncul saat Muncul
No Komplikasi saat hamil dan / persalinan sebelum setelah Keterangan
sejak hamil persalinan
hamil persalinan

5.18 Apakah ibu menderita kurang darah/anemia

[ ] [ ] [ ] [ ]
;,ďчϭϬŐйͿƐĞůĂŵĂŚĂŵŝů͍
5.19 ƉĂŬĂŚĂĚĂƉĞƌĚĂƌĂŚĂŶŚĞďĂƚƐĞďĞůƵŵ͕
[ ] [ ] [ ] [ ]
ƐĞůĂŵĂĂƚĂƵƐĞƚĞůĂŚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͍
5.20 Apakah ibu menderita infeksi berikut:

• HIV/AIDS [ ] [ ] [ ] [ ]

• Rubella [ ] [ ] [ ] [ ]

• ^ŝĮůŝƐ [ ] [ ] [ ] [ ]

5.21 ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŵŝůŝŬŝƚĞŬĂŶĂŶĚĂƌĂŚƟŶŐŐŝ͍ [ ] [ ] [ ] [ ]

5.22 Apakah ibu memiliki salah satu atau lebih

ĚĂƌŝŐĞũĂůĂƐĞƉĞƌƟƉĂŶĚĂŶŐĂŶŵĂƚĂŬĂďƵƌ͕
[ ] [ ] [ ] [ ]
ŶLJĞƌŝŬĞƉĂůĂŚĞďĂƚ͕ďĞŶŐŬĂŬͬƐĞŵďĂďƉĂĚĂ
ǁĂũĂŚĂƚĂƵŬĂŬŝ͍
5.23 ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶŐĂůĂŵŝŬĞũĂŶŐƐĞďĞůƵŵ͕
[ ] [ ] [ ] [ ]
ƐĞůĂŵĂĂƚĂƵƐĞƚĞůĂŚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͍

5.24 ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶŐĂůĂŵŝĚĞŵĂŵƟŶŐŐŝ͍ [ ] [ ] [ ] [ ]

5.25 Apakah keluar air ketuban sebelum mulai

[ ] [ ] [ ] [ ]
ŵƵůĂƐͲŵƵůĂƐ͍

5.26 ƉĂŬĂŚĂŝƌŬĞƚƵďĂŶďĞƌďĂƵ͍ [ ] [ ] [ ] [ ]

5.27 ĞƌĂƉĂůĂŵĂďĂLJŝĚŝůĂŚŝƌŬĂŶƐĞƚĞůĂŚŬĞƚƵďĂŶ
[ ] [ ] [ ] [ ]
ƉĞĐĂŚ͍;ŝƐŝĚŝďĂŐŝĂŶŬĞƚĞƌĂŶŐĂŶͿ
5.28 Apakah ibu mengalami penurunan [ ] [ ] [ ] [ ]
ŬĞƐĂĚĂƌĂŶ͍
5.29 Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan
atau persalinan petugas kesehatan masih [ ] [ ] [ ] [ ]
ĚĂƉĂƚŵĞŶĚĞƚĞŬƐŝĚĞŶLJƵƚũĂŶƚƵŶŐũĂŶŝŶ͍
5.30 Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan
atau persalinan petugas kesehatan masih [ ] [ ] [ ] [ ]
ĚĂƉĂƚŵĞŶĚĞƚĞŬƐŝũĂŶŝŶďĞƌŚĞŶƟďĞƌŐĞƌĂŬͬ
ŵĞŶĞŶĚĂŶŐ͍
5.31 Apakah ibu selama 3 bulan terakhir sebelum
ŵĞůĂŚŝƌŬĂŶ͕ŵĞŵŝůŝŬŝƐĂůĂŚƐĂƚƵĂƚĂƵůĞďŝŚ
ŐĞũĂůĂƐĞƉĞƌƟŬƵƌĂŶŐĂŶƚƵƐŝĂƐ͕ůĞƐƵĚĂůĂŵ
ŵĞůĂŬƵŬĂŶŬĞŐŝĂƚĂŶƐĞŚĂƌŝͲŚĂƌŝ͕ƚĂŵƉĂŬ [ ] [ ] [ ] [ ]
ƐĞĚŝŚ͕ƚĞƌƚĞŬĂŶ;ĚĞƉƌĞƐŝͿĂƚĂƵŵĞƌĂƐĂ
ƉƵƚƵƐĂƐĂ;hopelessͿ͍

6. MASALAH NON MEDIK

MASALAH MASALAH YA TIDAK PENJELASAN

ĚĂŬĂŚŵĂƐĂůĂŚƉƌŝďĂĚŝ͕ Terlambat mencari bantuan/pengobatan

<ĞůƵĂƌŐĂĂƚĂƵŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ͍
DĞŶŽůĂŬƉĞŶŐŽďĂƚĂŶĂƚĂƵƉĞƌĂǁĂƚĂŶ

^LJƐƚĞŵWϰ<ΎĚŝŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚ;ĂƐŽůŝŶͬdĂďƵůŝŶ͕ĂŵďƵůĂŶƐĚĞƐĂ͕
ĚŽŶŽƌĚĂƌĂŚ͕ĚĞƐĂƐŝĂŐĂͿ

<ŽŶĚŝƐŝůĂŝŶLJĂŶŐƌĞůĞǀĂŶ;ŬĞŚĂŵŝůĂŶƟĚĂŬĚŝŝŶŐŝŶŬĂŶ͕<ZdͿ

<ĞƉĞƌĐĂLJĂĂŶƚƌĂĚŝƐŝŽŶĂůͬďƵĚĂLJĂ

<ŽŵƵŶŝŬĂƐŝ͕ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĂƐŝ ,ƵďƵŶŐĂŶŬĞůƵĂƌŐĂĚĞŶŐĂŶŵĂƐLJĂƌĂŬĂƚĚĂŶƉĞƚƵŐĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶ
dan akses
Tersedia sarana komunikasi antar fasiltas kesehatan

Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau

<ĞŶĚĂůĂďŝĂLJĂƵŶƚƵŬƉĞƌĂǁĂƚĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐͬƌƵũƵŬĂŶ

<ĞƐƵůŝƚĂŶĚĂůĂŵƉĞŶŐƵƌƵƐĂŶƐƵƌĂƚŬĞƚĞƌĂŶŐĂŶƟĚĂŬŵĂŵƉƵ
Administrasi
atau akses terhadap JKN/Jamkesda

Tidak memiliki KTP

*P4K : Program Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi

7. INFORMASI TAMBAHAN

TANYAKAN:

• ƉĂŬĂŚĂƉĂŬͬ/ďƵĚĂƉĂƚŵĞŶĐĞƌŝƚĂŬĂŶďĂŐĂŝŵĂŶĂŬŽŶĚŝƐŝƉĞŶLJĂŬŝƚďĂLJŝƐĞďĞůƵŵŵĞŶŝŶŐŐĂů͍
• ƉĂŬĂŚŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚƐĞŚĂƌƵƐŶLJĂĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͍DŝŶƚĂƌĞƐƉŽŶĚĞŶŵĞŶũĞůĂƐŬĂŶũĂǁĂďĂŶŶLJĂ

TERKAIT DENGAN PERTANYAAN DI ATAS, GALI LEBIH DALAM:

• /ĚĞŶƟĮŬĂƐŝƉĞŶLJĂŬŝƚĚŝƌƵŵĂŚ͗'ĞũĂůĂLJĂŶŐƉĞƌƚĞŵĂŬĂůŝŵƵŶĐƵů͕ŐĞũĂůĂůĂŝŶLJĂŶŐƚĂŵƉĂŬ͕ŬĂƉĂŶŬĞůƵĂƌŐĂŵĞŶLJĂĚĂƌŝŬĂůĂƵŬŽŶĚŝƐŝƚĞƌƐĞďƵƚƐƵĚĂŚďĞƌĂƚͬ
ďĞƌďĂŚĂLJĂ͕ƐŝĂƉĂLJĂŶŐŵĞŶŐĞŶĂůŝŐĞũĂůĂͲŐĞũĂůĂƚĞƌƐĞďƵƚ͘
• Perburukan:ĞƌĂƉĂůĂŵĂǁĂŬƚƵLJĂŶŐĚŝďƵƚƵŚŬĂŶĚĂƌŝŵƵůĂŝƐĂŬŝƚƐĂŵƉĂŝƚĂŵƉĂŬƐĂŬŝƚďĞƌĂƚ͘
• dŝŶĚĂŬĂŶLJĂŶŐĚŝůĂŬƵŬĂŶĚŝƌƵŵĂŚĚĂŶĚŝůƵĂƌƌƵŵĂŚ;ƉƌĂŬƟŬŶĂŬĞƐͬĨĂƐŬĞƐͿ͗<ĂƉĂŶƟŶĚĂŬĂŶŵƵůĂŝĚŝďĞƌŝŬĂŶ;ĞƌĂƉĂůĂŵĂĚĂƌŝŵƵůĂŝƐĂŬŝƚĚĂŶƚĂŵƉĂŬƐĂŬŝƚ
ďĞƌĂƚͿ͕ ƟŶĚĂŬĂŶ ĂƚĂƵ ƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ ĂƉĂ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ͕ ƐŝĂƉĂ LJĂŶŐ ŵĞŵƵƚƵƐŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶĐĂƌŝ ƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ͕ ĂƉĂ LJĂŶŐ ŵĞŶĚŽƌŽŶŐ ŬĞůƵĂƌŐĂ ŵĞŶŐĂŵďŝů
ŬĞƉƵƚƵƐĂŶƚĞƌƐĞďƵƚ͕ũŝŬĂƟĚĂŬŵĞŶĐĂƌŝƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ͕ŬĞŶĂƉĂ͍
• Transportasi:WĂƐƟŬĂŶŵĞŶŐŐĂůŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝĚĂƌŝŬĞůƵĂƌŐĂŵĞŵƵƚƵƐŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶĐĂƌŝƉĞŶŐŽďĂƚĂŶƐĂŵƉĂŝŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚĂƐŝ͕ŵŽĚĂƚƌĂŶƐƉŽƌƚĂƐŝLJĂŶŐ
ĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶũĂŶŐŬĂƵŶĂŬĞƐĂƚĂƵĨĂƐŬĞƐƉĞƌƚĂŵĂĚĂŶĨĂƐŬĞƐƌƵũƵŬĂŶ͕ũŝŬĂŶĞŽŶĂƚƵƐĚŝƌƵũƵŬ͕ǁĂŬƚƵƚĞŵƉƵŚƵŶƚƵŬŵĞŶũĂŶŐŬĂƵĨĂƐŬĞƐƚĞƌƐĞďƵƚ͕ĂƉĂŬĂŚ
ĂĚĂŬĞƚĞƌůĂŵďĂƚĂŶĂƚĂƵŚĂůĂŶŐĂŶĚĂůĂŵŵĞŶũĂŶŐŬĂƵĨĂƐŬĞƐ͍
• Perilaku nakes/faskes, jika keluarga mencari pengobatan:ŶũƵƌĂŶĚĂŶƉĞŶŐŽďĂƚĂŶĂƉĂLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶŽůĞŚƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͕ĚŝďƵƚƵŚŬĂŶǁĂŬƚƵďĞƌĂƉĂůĂŵĂ
ĚĂƌŝƐĂĂƚŶĞŽŶĂƚƵƐƟďĂĚŝĨĂƐŬĞƐƐĂŵƉĂŝŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ͕ƌŝǁĂLJĂƚƌƵũƵŬĂŶ͕ǁĂŬƚƵLJĂŶŐĚŝďƵƚƵŚŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵƵƚƵƐŬĂŶŵĞƌƵũƵŬ͕ǁĂŬƚƵƚĞŵƉƵŚĚĂƌŝ
ĨĂƐŬĞƐƉĞƌƚĂŵĂŬĞĨĂƐŬĞƐƌƵũƵŬĂŶ͕ĂůĂƐĂŶŬĞůƵĂƌŐĂŵĞŶŽůĂŬĂƚĂƵŵĞŶƵŶĚĂƌƵũƵŬĂŶ͕ďĂŐĂŝŵĂŶĂƉĞŶŐĂůĂŵĂŶŬĞůƵĂƌŐĂĚĂůĂŵƉƌŽƐĞƐƌƵũƵŬĂŶƚĞƌƐĞďƵƚ͘
• ƉĂLJĂŶŐƐĞŚĂƌƵƐŶLJĂĚŝůĂŬƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶĐĞŐĂŚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶƚĞƌƐĞďƵƚĚŝƌƵŵĂŚ͍ƉĂLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝĂŬƐĞƐŬĞŶĂŬĞƐĂƚĂƵ
ĨĂƐŬĞƐ͍ƉĂLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶĚŝĨĂƐŬĞƐƉĞƌƚĂŵĂ͍ƉĂLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝƉƌŽƐĞƐƌƵũƵŬĂŶ͍
dst

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………

8. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 8. &ŽƌŵƵůŝƌZŝŶŐŬĂƐĂŶDĞĚŝŬWĞƌŝŶĂƚĂů;ZDWͿ Kode unik kasus

FORMULIR RINGKASAN MEDIK PERINATAL (RMP)

RAHASIA

CATATAN:
1. &ŽƌŵƵůŝƌ ŝŶŝ ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞƌĞŬĂŵ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ƉĞƌĂǁĂƚĂŶ ŵĞĚŝƐ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ Ěŝ ĨĂƐŝůŝƚĂƐ <ĞƐĞŚĂƚĂŶ ;&ĂƐŬĞƐͿ ƵŶƚƵŬ ƐĞŵƵĂ ŬĂƐƵƐ ŬĞŵĂƟĂŶ ƉĞƌŝŶĂƚĂů͕
ŵĞŶĐĂŬƵƉŬĂƐƵƐůĂŚŝƌŵĂƟ;ŬĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶƐĞũĂŬƵŵƵƌŬĞŚĂŵŝůĂŶшϮϴŵŝŶŐŐƵĂƚĂƵďĞƌĂƚũĂŶŝŶхϭϬϬϬŐƌĂŵĂƚĂƵƉĂŶũĂŶŐďĂĚĂŶшϯϱĐŵͿĚĂŶŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ
1-28 hari tanpa memandang usia gestasi.
2. &ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝĚŝŝƐŝŽůĞŚĚŽŬƚĞƌĂƚĂƵƉĞƚƵŐĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶƉĞŶĂŶŐŐƵŶŐͲũĂǁĂďƉĞƌĂǁĂƚĂŶŵĞĚŝƐďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƌĞŬĂŵŵĞĚŝƐ͘
3. ^ĞƟĂƉƌƵŵĂŚƐĂŬŝƚLJĂŶŐĚŝůĂůƵŝŽůĞŚƉĂƐŝĞŶ;ƉĞƌĂǁĂƚĂŶ͕ƉƌŽƐĞƐƌƵũƵŬĂŶͿŚŝŶŐŐĂƉĂƐŝĞŶŵĞŶŝŶŐŐĂůŵĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵƵůĂƌŝŶŝĚĞŶŐĂŶůĞŶŐŬĂƉĚĂůĂŵŬƵƌƵŶǁĂŬƚƵϯͲϳ
ŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚŬĞũĂĚŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶ͕ŬĞŵƵĚŝĂŶĚŝŬŝƌŝŵŬĂŶŬĞƐĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚDWͲ^ZĚŝŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂƐĞƚĞŵƉĂƚ͘
4. ŝůĂĂĚĂ͕ůĂŵƉŝƌŬĂŶ͗ƐĂůŝŶĂŶƌĞƐƵŵĞŬĂƐƵƐĚĂƌŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶLJĂŶŐŵĞƌƵũƵŬ͕ŽƚŽƉƐŝǀĞƌďĂůĚĂŶƉĂƌƚŽŐƌĂĨ͘
5. Petunjuk pengisian formulir:
ƒ ĞƌŝƚĂŶĚĂяĂƚĂƵdžƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗z΀z΁͕d/<΀d΁͕d/</<d,h/΀d΁͕d/<Z><h΀d΁͕ĚĂŶ΀ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ΁
ƒ ĞƌŝƚĂŶĚĂяƉĂĚĂƉŝůŝŚĂŶũĂǁĂďĂŶLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝ͗΀΁
ƒ /ƐŝůĂŚƟƟŬͲƟƟŬ;͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ͿƐĞƐƵĂŝŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƚĞƌƐĞĚŝĂ
ƒ &ŽƌŵĂƚ:DĂĚĂůĂŚ:ĂŵͬDĞŶŝƚ͕ϮϰũĂŵƐĞŚĂƌŝ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͿ
ƒ &ŽƌŵĂƚdE''>ĂĚĂůĂŚƚĂŶŐŐĂůͬďƵůĂŶͬƚĂŚƵŶ;ͺͺͺͺͬͺͺͺͺͬͺͺͺͺͺͺͺͺͿ

1. IDENTITAS
A. IDENTITAS JANIN/NEONATUS, IBU DAN BAPAK
1.1. Nama janin/neonatus: ……………………………………………. 1.13. Nama bapak: …………………………………………….
ϭ͘Ϯ͘:ĞŶŝƐŬĞůĂŵŝŶ͗΀>ĂŬŝͲůĂŬŝ΁͕΀WĞƌĞŵƉƵĂŶ΁͕΀dŝĚĂŬũĞůĂƐ΁͕΀d΁ 1.14. Umur bapak: ………………… tahun
1.3. Berat lahir: ……………….. gram 1.15. Pekerjaan bapak: ………………………………………………..
1.4. Usia gestasi ibu: ………………. minggu 1.16. Pendidikan terakhir bapak:
ϭ͘ϱ͘ƉĂŬĂŚŝďƵĚĂƌŝďĂLJŝLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂůŵĂƐŝŚŚŝĚƵƉ͍΀z΁͕΀d΁ ΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕
ϭ͘ϲ͘:ŝŬĂŝďƵƐƵĚĂŚŵĞŶŝŶŐŐĂů͕ŬĂƉĂŶŝďƵŵĞŶŝŶŐŐĂů͍ ΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁
΀ƐĂĂƚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ΁͕ 1.17. Alamat domisili ibu:
΀ƐĞƚĞůĂŚƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ΁͕͙͙ŚĂƌŝ͕͙͙ũĂŵ͕͙͙ŵĞŶŝƚ RT/RW: ……… / ………
[TD] Desa/kelurahan: ………………………………………
ϭ͘ϳ͘ƉĂŬĂŚƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶŝďƵ͍ Kecamatan: ……………………………………
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͕΀d΁ Kabupaten/Kota: ………………………………………..
1.8. Nama ibu: ……………………………………………. Provinsi: ……………………………………
1.9. Umur ibu: ………………… tahun 1.18. Alamat domisili ibu:
1.10. NIK ibu: ……………………………………………….. RT/RW: ……… / ………
1.11. Pekerjaan ibu: ……………………………………... Desa/kelurahan: ………………………………………
1.12. Pendidikan terakhir ibu: Kecamatan: ……………………………………
΀dŝĚĂŬƐĞŬŽůĂŚ΁͕΀^ͬD/ƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀^>dWͬDdƐƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕ Kabupaten/Kota: ………………………………………..
΀^>dͬDƐĞĚĞƌĂũĂƚ΁͕΀WĞƌŐƵƌƵĂŶƟŶŐŐŝ΁ Provinsi: …………………………………...

B. IDENTITAS FASILITAS KESEHATAN (FASKES)

1.19. Nama Faskes: ………………………………………………………………. 1.19. Jenis Faskes:
1.20. Alamat Faskes: Puskesmas: [ ]
Kabupaten/Kota: ……………………………………… Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Provinsi: …………………………………….. Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
ϭ͘Ϯϭ͘dĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶ͗ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
΀ŝ&ĂƐŬĞƐŝŶŝ΁͕΀K΁͕΀dŝĚĂŬĚŝ&ĂƐŬĞƐŝŶŝ΁ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁

Ϯ͘/E&KZD^/<Dd/E;,ĂŶLJĂĚŝůĞŶŐŬĂƉŝŽůĞŚ&ĂƐŬĞƐƚĞŵƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂŬĞŵĂƟĂŶͿ
Ϯ͘ϭ͘<ĞůŽŵƉŽŬŬĞŵĂƟĂŶ͗ Ϯ͘ϰ͘dƵůŝƐŬĂŶƉĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶͬŶĞŽŶĂƚƵƐƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐ
>ĂŚŝƌŵĂƟ͗΀ŶƚĞƉĂƌƚƵŵ΁͕΀/ŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ΁͕΀d΁ tertera di dalam rekam medis
<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ͗΀΁ї>ĂŶũƵƚŬĂŶŬĞŶŽϮ͘ϯ ……………………………………………………………………………...
Ϯ͘Ϯ͘:ŝŬĂůĂŚŝƌŵĂƟ΀d΁͕ĂƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚƚĂŶĚĂͲƚĂŶĚĂďĞƌŝŬƵƚ͗ Kode ICD: ………………
DĂƐĞƌĂƐŝ͗΀z΁͕΀d΁͕΀d΁ Ϯ͘ϱ͘dƵůŝƐŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝƵƚĂŵĂŝďƵLJĂŶŐďĞƌĚĂŵƉĂŬƚĞƌŚĂĚĂƉũĂŶŝŶͬ
ĞƌďĂƵ͗΀z΁͕΀d΁͕΀d΁ ŶĞŽŶĂƚƵƐƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝLJĂŶŐƚĞƌƚĞƌĂĚŝĚĂůĂŵƌĞŬĂŵŵĞĚŝƐ
Ϯ͘ϯ͘tĂŬƚƵŬĞŵĂƟĂŶ͗ ……………………………………………………………………………...
Tanggal: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ Kode ICD: ………………
Jam: ___ ___ / ___ ___

3. KONDISI NEONATUS SELAMA DALAM PERAWATAN DI FASKES INI

3.1. Waktu masuk Faskes: 3.5. Asal rujukan:
Tanggal: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ Poskesdes/Polindes: [ }
Jam: ___ ___ / ___ ___ Puskesmas Pembantu: [ }
ϯ͘Ϯ͘ĚĂŬĂŚƐƵƌĂƚƌƵũƵŬĂŶ͍΀z΁͕΀d΁͕΀d΁ Puskesmas: [ ]
dƵůŝƐŬĂŶĚŝĂŐŶŽƐŝƐLJĂŶŐƚĞƌƚƵůŝƐĚŝƐƵƌĂƚƌƵũƵŬĂŶ͗ Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
ƐĮŬƐŝĂ΀΁^ĞƉƐŝƐ΀΁ Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
BBLR [ ] Kejang [ ] ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƉĞŵĞƌŝŶƚĂŚƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
WƌĞŵĂƚƵƌ΀΁>ĂŝŶŶLJĂ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͗͘͘ ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚƐǁĂƐƚĂƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
3.3. Nama Faskes perujuk: …………………………………………………….. ZƵŵĂŚƐĂŬŝƚdE/ͬWK>Z/ƟƉĞ͗΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀΁͕΀ƉƌĂƚĂŵĂ΁
ϯ͘ϰ͘WĞƌƵũƵŬ͗ŽŬƚĞƌƐƉĞƐŝĂůŝƐ΀΁͕ŽŬƚĞƌƵŵƵŵ΀΁͕ŝĚĂŶ΀΁͕WĞƌĂǁĂƚ΀΁͕ Datang sendiri: [ ]
>ĂŝŶŶLJĂ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͗͘ Tidak diketahui: [ ]
Lengkapi informasi kondisi neonatus selama menjalani perawatan di Faskes ini ke dalam table di bawah ini. Tempat terjadi dan kapan terjadi dapat diisi
lebih dari satu jawaban.
Tempat terjadi
1. IGD Kapan terjadi
2. Kamar bersalin 1. Saat masuk Faskes
Tanggal
No Kondisi neonatus 3. Kamar operasi 2. Selama perawatan Keterangan
& Jam
4. Ruang rawat 3. Sebelum dirujuk
5. HCU / NICU 4. Sebelum meninggal
6. Lainnya
3.6 <ƵůŝƚĂLJŝ
a. Kebiruan [Y] [T] [TD]
b. Pucat [Y] [T] [TD]
c. Bernanah [Y] [T] [TD]
d. Kuning
Muncul pada umur <24 jam [ ]
Menetap pada > 14 hari [ ]
Sampai telapak kaki/tangan [ ]

3.7 Tali pusar

a. Kemerahan pada pangkal [Y] [T] [TD]
b. Kemerahan meluas sampai kulit [Y] [T] [TD]
c. Berbau [Y] [T] [TD]
d. Bernanah [Y] [T] [TD]
e. Perdarahan [Y] [T] [TD]
3.8 Menangis [Y] [T] [TD]
a. Tidak menangis [Y] [T] [TD]
ď͘DĞƌŝŶƟŚͬŵĞŶĂŶŐŝƐůĞŵĂŚ΀z΁΀d΁΀d΁
c. Melengking/kencang [Y] [T] [TD]
3.9 'ĞƌĂŬĂŶďĂLJŝ΀z΁΀d΁΀d΁
Ă͘,ĂŶLJĂďĞƌŐĞƌĂŬũŝŬĂĚŝƌĂŶŐƐĂŶŐ΀z΁΀d΁΀d΁
b. Tidak bergerak meski dirangsang [Y] [T] [TD]
3.10 Suhu tubuh
Ă͘dĞƌĞŶĚĂŚ;͙͙͙ȗͿ
ď͘dĞƌƟŶŐŐŝ;͙͙͙͙ȗͿ
3.11 Mata
Ă͘ĞŬƵŶŐͬĐŽǁŽŶŐ΀z΁΀d΁΀d΁
b. Bengkak [Y] [T] [TD]
c. Belekan [Y] [T] [TD]
d. Kuning [Y] [T] [TD]
3.12 DƵůƵƚďĂLJŝ
a. Mencucu [Y] [T] [TD]
b. Kebiruan [Y] [T] [TD]
c. Mengeluarkan air liur terus-menerus [Y] [T] [TD]
Ě͘ĞƌĐĂŬƉƵƟŚ΀z΁΀d΁΀d΁
3.13 Telinga
a. Mengeluarkan cairan [Y] [T] [TD]
b. Berbau [Y] [T] [TD]
3.14 Gangguan napas
a. Megap-megap [Y] [T] [TD]
b. Tarikan dinding dada ke dalam [Y] [T] [TD]
c. Cuping hidung kembang-kempis [Y] [T] [TD]
d. Napas cepat/sesak nafas [Y] [T] [TD]
3.15 Gangguan minum
Ă͘DĞŶLJƵƐƵͬŵŝŶƵŵůĞŵĂŚdhƟĚĂŬďŝƐĂŵĞŶLJƵƐƵͬŵŝŶƵŵ΀z΁΀d΁΀d΁
b. Memuntahkan semua [Y] [T] [TD]
c. Muntah sejak lahir [Y] [T] [TD]
d. Warna muntahan kehijauan [Y] [T] [TD]
3.16 Perut
a. Kembung [Y] [T] [TD]
b. Tegang [Y] [T] [TD]
c. Ada benjolan [Y] [T] [TD]
3.17 ƵĂŶŐĂŝƌďĞƐĂƌ;Ϳ
a. Tidak BAB dalam 24 jam pertama [Y] [T] [TD]
ď͘&ƌĞŬƵĞŶƐŝůĞďŝŚƐĞƌŝŶŐĚĂƌŝďŝĂƐĂŶLJĂ΀z΁΀d΁΀d΁
Đ͘tĂƌŶĂƟŶũĂƐĞƉĞƌƟĚĞŵƉƵ΀z΁΀d΁΀d΁ů
Ě͘>ĞŶĚŝƌĚŝƟŶũĂ΀z΁΀d΁΀d΁
Ğ͘ĂƌĂŚĚŝƟŶũĂ΀z΁΀d΁΀d΁
PEMERIKSAAN PENUNJANG SELAMA DI RUMAH SAKIT INI

HASIL PEMERIKSAAN
NO PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERENDAH HARI PERAWATAN KE? TERTINGGI HARI PERAWATAN KE?

3.18 Hemoglobin [ ] ………….. g/dl ………….. g/dl

3.19 Hematokrit [ ] ………….. % ………….. %

3.20 Leukosit [ ] ………….. mm3 ………….. mm3

3.21 Trombosit [ ] ………….. mm3 ………….. mm3

3.22 Skrining perdarahan

• PTT [ ]
• APTT [ ]
• D-dimer [ ]

3.23 Bilirubin
• Direct [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
• Indirect [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
• Total [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL

3.24 Kalsium [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL

3.25 Natrium [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L

3.26 Kalium [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L

3.27 Gula darah [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL

3.28 Albumin [ ] ………….. g/dL ………….. g/dL
3.29 Saturasi oksigen [ ] ………….. % ………….. %
3.30 ŶĂůŝƐŝƐŐĂƐĚĂƌĂŚ;'Ϳ͗
pH [ ] ………….. mmHg ………….. mmHg
pO2 [ ] ………….. mmHg ………….. mmHg
ĂƐĞdžĐĞƐƐ΀΁ ………….. mEq/L ………….. mEq/L
pCO2 [ ] ………….. mmHg ………….. mmHg
HCO3 [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L
>ĂŝŶŶLJĂ΀͙͙͙͙͙͙͙͘͘͘͘΁

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

3.31 Biakan kuman [ ]

3.32 Foto rontgen [ ]

3.33 WĞŶĐŝƚƌĂĂŶůĂŝŶŶLJĂ΀΁

3.34 Pungsi lumbal [ ]

TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA NEONATUS MENJALANII PERAWATAN DI FASKES INI

ϯ͘ϯϱ͘ƉĂŬĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƉĞƌĂǁĂƚĂŶŶĞŽŶĂƚĂůĞƐĞŶƐŝĂů͍ ϯ͘ϰϰ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝĚŝƉƵĂƐĂŬĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁΀d΁
- Penundaan pemotongan tali pusat [Y] [T] [TD] ϯ͘ϰϱ͘ŝůĂz͕ŬĂƉĂŶďĂLJŝĚŝƉƵĂƐĂŬĂŶ͍
Ͳ/ŶŝƐŝĂƐŝŵĞŶLJƵƐƵĚŝŶŝ΀z΁΀d΁΀d΁ Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
ͲŶƟďŝŽƟŬĂƚŽƉŝŬĂůŵĂƚĂ΀z΁΀d΁΀d΁ ϯ͘ϰϲ͘ƉĂŝŶĚŝŬĂƐŝďĂLJŝĚŝƉƵĂƐĂŬĂŶ͍͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘
- Vitamin K [Y] [T] [TD] ..…………………………………………………………………………………….
ͲsĂŬƐŝŶĂƐŝŚĞƉĂƟƟƐ΀z΁΀d΁΀d΁ ϯ͘ϰϳ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝĚŝďĞƌŝŵŝŶƵŵƉĞƌͲĞŶƚĞƌĂů͍΀z΁΀d΁΀d΁΀d΁
ϯ͘ϯϲ͘ƉĂŬĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐƚĂďŝůŝƐĂƐŝ͍΀z΁΀d΁΀d΁ ϯ͘ϰϴ͘DŝŶƵŵĂŶĂƉĂLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ͍
ϯ͘ϯϳ͘ŝůĂz͕ĂƉĂŬĂŚďĂLJŝƐƚĂďŝůĚĂůĂŵϭũĂŵƉĞƌƚĂŵĂ͍ ASI sendiri [ ] Susu formula standar [ ]
Ͳ^ƵŚƵŶŽƌŵĂů;ϯϲ͕ϱͲϯϳ͕ϱȘͿ΀z΁΀d΁΀d΁ ASI donor [ ] Susu formula khusus [ ]
- Saturasi oksigen >90% [Y] [T] [TD] Susu formula khusus prematur [ ]
Ͳ<ĂĚĂƌŐƵůĂĚĂƌĂŚшϰϱŵŐͬĚ>΀z΁΀d΁΀d΁ ϯ͘ϰϵ͘ĂŐĂŝŵĂŶĂĐĂƌĂƉĞŵďĞƌŝĂŶŶLJĂ͍
ϯ͘ϯϴ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝŵĞŶĚĂƉĂƚƌĞƐƵƐŝƚĂƐŝ͍΀z΁΀d΁΀d΁ DĞŶLJƵƐƵůĂŶŐƐƵŶŐ΀΁ ^ĞŶĚŽŬ΀΁ ĂŶŐŬŝƌ΀΁
ϯ͘ϯϵ͘ĚĂŬĂŚĐĂƚĂƚĂŶƌĞƐƵƐŝƚĂƐŝ͍΀z΁΀d΁΀d΁ ^ŽŶĚĞ;K'dͿ΀΁ ^ŽŶĚĞ;E'dͿ΀΁
ϯ͘ϰϬ͘ŝůĂz͕dŝŶĚĂŬĂŶƌĞƐƵƐŝƚĂƐŝĂƉĂLJĂŶŐĚŝůĂŬƵŬĂŶ͍ ϯ͘ϱϬ͘dƵůŝƐŬĂŶĚŽƐŝƐƉĞŵďĞƌŝĂŶŶƵƚƌŝƐŝ;ŵ>ͬŬŐͬŚĂƌŝͿ͙͙͙͙͙͙͗͘͘͘
Ͳ>ĂŶŐŬĂŚĂǁĂů΀z΁΀d΁ ϯ͘ϱϭ͘dƵůŝƐŬĂŶĂƐƵƉĂŶŬĂůŽƌŝŚĂƌŝĂŶ;Ŭ<ĂůͬŬŐͬŚĂƌŝͿ͙͙͙͙͙͙͙͙͗
- Oksigen aliran bebas [Y] [T] ϯ͘ϱϮ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƚƌŽƉŚŝĐĨĞĞĚŝŶŐĚĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ
ͲsĞŶƟůĂƐŝƚĞŬĂŶĂŶƉŽƐŝƟĨ΀z΁΀d΁ ǀŽůƵŵĞŵŝŶƵŵ͍΀z΁΀d΁΀d΁΀d΁
- Kompresi data [Y] [T] ϯ͘ϱϯ͘ƉĂŬĂŚĂĚĂŝŶƚŽůĞƌĂŶƐŝŵŝŶƵŵ͍΀z΁΀d΁΀d΁
- Intubasi [Y] [T] ϯ͘ϱϰ͘ƉĂŬĂŚĂĚĂƉĞŵďĞƌŝĂŶ,D&͍΀z΁΀d΁΀d΁
- Obat-obatan [Y] [T] ϯ͘ϱϱ͘ƉĂŬĂŚďĂLJŝŵĞŶĚĂƉĂƚŶƵƚƌŝƐŝƉĂƌĞŶƚĞƌĂů͍΀z΁΀d΁΀d΁
ŝůĂz͕ƚƵůŝƐŬĂŶŶĂŵĂŽďĂƚĚĂŶĚŽƐŝƐ ϯ͘ϱϲ͘ĂŝƌĂŶƉĂƌĞŶƚĞƌĂůĂƉĂLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ͍
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose 5%] [Dekstrose 7.5%] [Dekstrose 10%]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose >12.5%] [NaCl] [RL] [Dekstrose+elektrolit]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] ϯ͘ϱϳ͘:ƵŵůĂŚĐĂŝƌĂŶLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶƉĞƌŚĂƌŝ͙͙͙͙͙͙͙͗͘
- Tindakan lain: ………………………………………………………… ϯ͘ϱϴ͘EƵƚƌŝƐŝƉĂƌĞŶƚĞƌĂůLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ͍
ϯ͘ϰϭ͘ƉĂŬĂŚĚŝďĞƌŝĂůĂƚďĂŶƚƵŶĂƉĂƐͬŽŬƐŝŐĞŶ͍ - Protein [Y] [T] [TD]
Low Flow [ ] nasal IMV [ ] CPAP [ ] - Lipid [Y] [T] [TD]
High Flow [ ] ET IMV [ ] - Elektrolit [Y] [T] [TD]
3.42. Lama pemakaian alat bantu napas: …………………. Hari - Dekstrose [Y] [T] [TD]
ϯ͘ϰϯ͘ŝůĂŚĂŶLJĂĚŝďĞƌŝŽŬƐŝŐĞŶ͕ďĂŐĂŝŵĂŶĂĐĂƌĂƉĞŵďĞƌŝĂŶŶLJĂ͍ - Tertulis GIR [Y] [T] [TD]
Kanul nasal [ ] Nasal prong [ ] Kateter nasal [ ] ϯ͘ϱϵ͘^ŝĂƉĂLJĂŶŐŵĞŶLJŝĂƉŬĂŶŶƵƚƌŝƐŝƉĂƌĞŶƚĞƌĂů͍
΀&ĂƌŵĂƐŝ΁ ΀WĞƌĂǁĂƚ΁  ΀͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙΁
 TEMPAT
1. IGD
2. Kamar bersalin
NO TINDAKAN LAINNYA YANG DILAKUKAN TANGGAL JAM 3. Kamar operasi
4. Ruang rawat
5. HCU / NICU
6. Lainnya

3.60 Akses vena perifer [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.61 Akses vena sentral [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.62 Transfusi [ ] [……………………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.63 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.64 Fototerapi __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.65 Pemberian surfaktan __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.66 WĞŵďĞƌŝĂŶĂŶƟďŝŽƟŬ
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.67 dĞƌĂƉŝĨĂŵĂŬŽůŽŐŝƐůĂŝŶŶLJĂ͍
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.68 dŝŶĚĂŬĂŶďĞĚĂŚ͕ƐĞďƵƚŬĂŶ͖ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.69 dŝŶĚĂŬĂŶůĂŝŶŶLJĂ͕ƐĞďƵƚŬĂŶ͖ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

KEHAMILAN
4.1. Status obstetrik: Gravida [….] Paritas [….] Abortus [….] ϰ͘ϲ͘^ĞůĂŵĂŚĂŵŝů͕ĂƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶh^'͍΀z΁΀d΁΀d΁
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [……] <ĂƉĂŶĚŝůĂŬƵŬĂŶ͍
ϰ͘ϯ͘ƉĂŬĂŚŝďƵƉĞƌŶĂŚŵĞŵĞŵĞƌŝŬƐĂŬĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶ;EͿ͍ [__ __/__ __/__ __ __ __]
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
4.4. Frekuensi ANC: [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester I [………. Kali] ϰ͘ϳ͘<ŽŶƐƵŵƐŝŽďĂƚƚƌĂĚŝƐŝŽŶĂů͍
Trimester II [………. Kali] Ă͘^ĞůĂŵĂŚĂŵŝů͍΀z΁΀d΁΀d΁
Trimester III [………. Kali] ď͘^ĞůĂŵĂƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
4.5. Apakah selama hamil ibu menerima: Đ͘^ĞůĂŵĂŶŝĨĂƐ͍΀z΁΀d΁΀d΁
Ă͘^ƵƉůĞŵĞŶƚĂƐŝ&Ğ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ď͘^ƵƉůĞŵĞŶƚĂƐŝĂƐĂŵĨŽůĂƚ͍΀z΁΀d΁΀d΁

PERSALINAN
ϰ͘ϴ͘>ĂŵĂƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ;ŵƵůĂŝĚĂƌŝŝďƵŵĞƌĂƐĂƉĞƌƵƚŵƵůĂƐ;ůĂŵĂĚĂŶƚĞƌĂƚƵƌͿ 4.12. Berat lahir: [……………….. Gram] [TD]
ƐĂŵƉĂŝŵĞůĂŚŝƌŬĂŶͿ͗΀͙͙͙͙͙͙͘:Ăŵ΁΀͙͙͙͙͙͘ŵĞŶŝƚ΁ 4.13. Pertumbuhan janin:
ϰ͘ϵ͘WĂĚĂǁĂŬƚƵďĞƌƐĂůŝŶ͕ĂƉĂLJĂŶŐŬĞůƵĂƌƚĞƌůĞďŝŚĚĂŚƵůƵ͍ Sesuai masa kehamilan [ ]
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] Kecil masa kehamilan [ ]
4.10. Cara persalinan: Besar masa kehamilan [ ]
Pervaginam [ ] ϰ͘ϭϰ͘ƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚŬĞůĂŝŶĂŶďĂǁĂĂŶ͍΀z΁΀d΁΀d΁
Pervaginam dengan bantuan [vacuum] [forcep] dƵůŝƐŬĂŶĚŝĂŐŶŽƐĂŬĞůĂŝŶĂŶďĂǁĂĂŶLJĂŶŐĚŝƚĞŵƵŬĂŶ͊
Per-abdominam [ ] a. Kepala: […………………………………………]
ϰ͘ϭϭ͘ƉĂŬĂŚĂĚĂƚƌĂƵŵĂůĂŚŝƌLJĂŶŐĚŝƉĞƌůŝŚĂƚŬĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶLJĂũĞũĂƐƉĂĚĂ b. Punggung: […………………………………………]
ŶĞŽŶĂƚƵƐĂŬŝďĂƚƉƌŽƐĞƐƉĞƌƐĂůŝŶĂŶ͍ c. Mulut dan/atau bibir: [……………………………………………]
[Y] [T] [TD] d. Mata: [……………………………………………]
dƵůŝƐŬĂŶĚŝĂŐŶŽƐĂŬĞůĂŝŶĂŶďĂǁĂĂŶLJĂŶŐĚŝƚĞŵƵŬĂŶ͊ e. Telinga: [………………………………………………]
a. Kepala: [……………………………………………] f. Saluran pencernaan: […………………………………..…………]
b. Tangan dan/atau kaki: [……………………………………………] g. Saluran kencing: […………………………………………………]
c. Patah tulang: [………………………………………………] h. Jantung: [……………………………………………]
d. Kulit memar atau luka: [……………………………………………] i. Kaki dan/atau tangan: [……………………………………………]
Ğ͘>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙΁ ũ͘ŽǁŶƐLJŶĚƌŽŵ͗΀͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙΁
k. Kelainan metabolik: [……………………………………………]
ů͘>ĂŝŶŶLJĂ͗΀͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙΁
KOMPLIKASI KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
ϰ͘ϭϰ͘ŶĞŵŝĂ;,ďчϭϬŐйͿ͗΀z΁΀d΁΀d΁ ϰ͘Ϯϰ͘ŝƌŬĞƚƵďĂŶďĞƌĐĂŵƉƵƌŵĞŬŽŶŝƵŵ͍΀z΁΀d΁΀d΁
ϰ͘ϭϱ͘ƉĂŬĂŚĂĚĂƉĞƌĚĂƌĂŚĂŶ͍ ϰ͘Ϯϱ͘ĂŝƌĂŶŬĞƚƵďĂŶďĞƌďĂƵ͍ ΀z΁΀d΁΀d΁
a. Antepartum [ ] ϰ͘Ϯϲ͘WŽůŝŚŝĚƌĂŵŶŝŽŶ͍ ΀z΁΀d΁΀d΁
b. Intrapartum [ ] ϰ͘Ϯϳ͘KůŝŐŽŚŝĚƌĂŵŶŝŽŶ͍ ΀z΁΀d΁΀d΁
c. Postpartum [ ] 4.28. Gangguan mekanik:
ϰ͘ϭϲ͘ƉĂŬĂŚŝďƵŵĞŵŝůŝŬŝƐĂůĂŚƐĂƚƵĂƚĂƵůĞďŝŚƉĞŶLJĂŬŝƚĚŝďĂǁĂŚŝŶŝ͍ a. Penekanan tali pusat
a. HIV/AIDS [ ] - Prolaps tali pusat [Y] [T] [TD]
b. Rubella [ ] - lilitan tali pusat [Y] [T] [TD]
Đ͘^LJƉŚŝůŝƐ ΀΁ b. Ruptur uteri [Y] [T] [TD]
ϰ͘ϭϳ͘ƉĂŬĂŚƚĞƌĚĂƉĂƚŚŝƉĞƌƚĞŶƐŝĚĂůĂŵŬĞŚĂŵŝůĂŶ͕ƉƌĞͲĞŬůĂŵƉƐŝĂ͕ĞĐůĂŵƉƐŝĂ c. Distokia bahu [Y] [T] [TD]
atau HELLP syndrome͍ d. Malpresentasi:
a. Selama hamil [Y] [T] [TD] - Occiput posterior [Y] [T] [TD]
b. Selama persalinan [Y] [T] [TD] - Sungsang [Y] [T] [TD]
c. Selama nifas [Y] [T] [TD] - Letak muka [Y] [T] [TD]
ϰ͘ϭϴ͘ƚŽŶŝĂƵƚĞƌŝ͍  ΀z΁΀d΁΀d΁ - Oblique [Y] [T] [TD]
ϰ͘ϭϵ͘WĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞƐĂĚĂƌĂŶ͍ ΀z΁΀d΁΀d΁ Ͳ>ĞƚĂŬůŝŶƚĂŶŐ;ƚĞƌŵĂƐƵŬƉƌĞƐĞŶƚĂƐŝƚĂŶŐĂŶͿ ΀z΁΀d΁΀d΁
ϰ͘ϮϬ͘ĞŵĂŵƟŶŐŐŝ͍  ΀z΁΀d΁΀d΁ - Presentasi ganda [Y] [T] [TD]
ϰ͘Ϯϭ͘WĂƌƚƵƐŵĂĐĞƚ͍  ΀z΁΀d΁΀d΁ ϰ͘Ϯϵ͘<ŽŶĚŝƐŝũĂŶŝŶƐƉĞƐŝĮŬ͗
ϰ͘ϮϮ͘<ĞƚƵďĂŶƉĞĐĂŚĚŝŶŝ͍ ΀z΁΀d΁΀d΁ a. Perdarahan feto-maternal [Y] [T] [TD]
ϰ͘Ϯϯ͘ĞƌĂƉĂůĂŵĂďĂLJŝĚŝůĂŚŝƌŬĂŶƐĞũĂŬŬĞƚƵďĂŶƉĞĐĂŚ͍ ď͘dǁŝŶͲƚŽͲƚǁŝŶƚƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶ ΀z΁΀d΁΀d΁
[………………. Jam] [………………….. Hari] [TD] Đ͘EŽŶͲŝŵŵƵŶĞŚLJĚƌŽƉƐ  ΀z΁΀d΁΀d΁
Ě͘>ĂŝŶŶLJĂ ΀͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘΁

TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN

DOKTER
NO JENIS PELAYANAN DUKUN KELUARGA BIDAN DOKTER KETERANGAN
SPESIALIS

4.30 WĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶ;EͿ
4.31 Persalinan

4.32 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ

FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN

PRAKTIK
KLINIK
POSKESDES/ MANDIRI RUMAH
NO JENIS PELAYANAN RUMAH UTAMA/ KETERANGAN
POLINDES BIDAN/ SAKIT
PRATAMA
DOKTER

4.33 WĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶŬĞŚĂŵŝůĂŶ;EͿ
4.34 Persalinan

4.35 WĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŬĂƐĂůŝŶ

5. MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON-MEDIS

A. MASALAH SARANA, PRASARANA

SISTEM YANG DINILAI KETERSEDIAAN

&ĂƐŝůŝƚĂƐ͕ƉĞƌĂůĂƚĂŶĚĂŶ a. Balon sungkup neonatus ΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁

perbekalan kesehatan ΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
b. Alat isap lendir neonatus ΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
Đ͘dĞŵƉĂƚƌĞƐƵƐŝƚĂƐŝLJĂŶŐŚĂŶŐĂƚ ΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
d. T-piece resusitator ΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
Ğ͘sĞŶƟůĂƚŽƌ ΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
Ĩ͘ŶƟďŝŽƟŬ>ŝŶŝϭƐͬĚ>ŝŶŝϯ ΀dĞƌƐĞĚŝĂ͕ĚĞŶŐĂŶũƵŵůĂŚŵĞŶĐƵŬƵƉŝ΁ ΀dŝĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ΁
΀dĞƌƐĞĚŝĂ͕ĚĞŶŐĂŶũƵŵůĂŚƟĚĂŬŵĞŶĐƵŬƵƉŝ΁

g. Inkubator ΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁

΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
h. NICU
- Level 1 ΀ĚĂ΁΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝ΁΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
- Level 2 ΀ĚĂ΁΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝ΁΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
- Level 3 ΀ĚĂ΁΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝ΁΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁

Peralatan resusitasi neonatus

΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
- IGD
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
- Kamar bersalin ΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
- Ruang operasi
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
΀ĚĂ͕ďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁  ΀dŝĚĂŬĂĚĂ΁
- NICU
΀ĚĂ͕ƟĚĂŬďĞƌĨƵŶŐƐŝďĂŝŬ΁
 SISTEM YANG DINILAI KETERSEDIAAN

&ĂƐŝůŝƚĂƐ͕ƉĞƌĂůĂƚĂŶĚĂŶ [Tersedia]
i. Sarana hand hygiene
perbekalan kesehatan [Tidak tersedia]
[Tersedia]
j. Wastafel dengan air mengalir
[Tidak tersedia]
k. ,ĂŶĚƐĂŶŝƟnjĞƌƉĂĚĂƐĞƟĂƉďŽdžďĂLJŝͬŝŶŬƵďĂƚŽƌͬ [Tersedia]
pintu masuk ruang [Tidak tersedia]
[Tersedia]
ů͘>ĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵLJĂŶŐďĞƌĨƵŶŐƐŝϮϰũĂŵƐĞƟĂƉŚĂƌŝ [Tidak tersedia]
Tenaga kesehatan: Ă͘<ĞŐĂǁĂƚͲĚĂƌƵƌĂƚĂŶ [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
ketersediaan b. Resusitasi neonatus [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
ƐƵŵďĞƌĚĂLJĂŵĂŶƵƐŝĂ c. PONEK [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
LJĂŶŐŬŽŵƉĞƚĞŶ Ě͘WĞƌĂǁĂƚĂŶEĞŽŶĂƚĂůƐĞŶƐŝĂů [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
24 jam/hari dalam e. Manajemen BBLR [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
tata laksana: f. Manajemen Laktasi [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
Ő͘DĂŶĂũĞŵĞŶdĞƌƉĂĚƵĂLJŝDƵĚĂ [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]

B. MASALAH NON-MEDIS

…………………………………………………………
Sistem rujukan Ă͘^ŝƐƚĞŵƌƵũƵŬĂŶƚĞƌƉĂĚƵ;^ŝƐƌƵƚĞͿ [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
ď͘^W'd;ƐŝƐƚĞŵƉĞŶĂŶŐŐƵůĂŶŐĂŶŐĂǁĂƚĚĂƌƵƌĂƚƚĞƌƉĂĚƵͿ [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
c. Dalam 3 bulan terakhir pernah menolak kasus rujukan [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Komunikasi/ koordinasi a. Komunikasi antar departemen/SMF dalam faskes [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………

b. Waktu tunggu dilakukan pemeriksaan konsulen [< 1 jam] …………………………………………………………

dari departemen/SMF lain pada kasus emergensi ΀шϭũĂŵ΁ …………………………………………………………
[TD] …………………………………………………………

c. Waktu tunggu dilakukan pemeriksaan konsulen [< 1 jam] …………………………………………………………

ĚĂƌŝĚĞƉĂƌƚĞŵĞŶͬ^D&ůĂŝŶƉĂĚĂŬĂƐƵƐĞůĞŬƟĨ ΀шϭũĂŵ΁ …………………………………………………………
[TD] …………………………………………………………
[< 1 jam] …………………………………………………………
Ě͘tĂŬƚƵƚƵŶŐŐƵŵĞŶĞƌŝŵĂũĂǁĂďĂŶŬŽŶƐƵůƚĂƐŝ ΀шϭũĂŵ΁ …………………………………………………………
[TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
Administrasi Ă͘DĞŶŐƵƌƵƐƐƵƌĂƚŬĞƚĞƌĂŶŐĂŶƟĚĂŬŵĂŵƉƵͬ:<Eͬ:ĂŵƉĞƌƐĂů [Ada kesulitan] …………………………………………………………
[Tidak ada kesulitan] …………………………………………………………

6. INFORMASI TAMBAHAN

dƵůŝƐŬĂŶƌŝǁĂLJĂƚŬƌŽŶŽůŽŐŝƐƐŝŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐĂƚĂƵŝďƵ;ƵŶƚƵŬŬĂƐƵƐůĂŚŝƌŵĂƟͿƐĞůĂŵĂďĞƌĂĚĂĚŝĨĂƐŝůŝƚĂƐŬĞƐĞŚĂƚĂŶŝŶŝ͘,ĂŶLJĂƚƵůŝƐŬĂŶŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐ
ďĞƌŵĂŬŶĂƐĂũĂ͕ŵĞůŝƉƵƟ͗ϭ͘ŬĞũĂĚŝĂŶ͕Ϯ͘ƟŶĚĂŬĂŶĚĂŶϯ͘ŚĂƐŝů;ŵĞŶƵƌƵƚƚĂŶŐŐĂůĚĂŶũĂŵͿ mulai dari saat neonatus masuk ke fasilitas kesehatan ini atau saat lahir di
fasilitas kesehatan ini, selama perawatan dan beberapa saat sebelum meninggal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………...

7. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TELEPON

TANGGAL TANDA TANGAN

Lampiran 9. >ĞŵďĂƌWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵ

LEMBAR PENGKAJIAN KEMATIAN IBU

RAHASIA

CATATAN:
>ĞŵďĂƌŝŶŝŵĞƌƵƉĂŬĂŶĂŶĂůŝƐŝƐŵĞŶĚĂůĂŵƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ>ĞŵďĂƌŝŶŝĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉŽůĞŚƐĞƟĂƉĂŶŐŐŽƚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝƐĞďĞůƵŵƉĞƌƚĞŵƵĂŶ
pengkajian Lembar ini dikumpulkan kepada sekretariat untuk didokumentasikan

Kode unik kasus >ĂŵĂƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚŝĨĂƐŬĞƐ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺũĂŵͬŚĂƌŝ

<ĞŵĂƟĂŶƚĞƌũĂĚŝƉĂĚĂŵĂƐĂ͗ Kelengkapan data untuk pengkajian:

Hamil: _______ Minggu Lengkap
Melahirkan Tidak lengkap
Nifas : _______ jam/hari/bulan Tidak dapat dinilai

^ĞďĂď<ĞŵĂƟĂŶ
Perkiraan waktu dari onset Kode
ĂƌŝƐƚĞƌĂŬŚŝƌĚĂƌŝĂŐŝĂŶϮďĞƌŝŬƵƚŵĞƌƵƉĂŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶũĂĚŝƉĞŶLJĞďĂď
ŬĞũĂĚŝĂŶƐĂŵƉĂŝŬĞŵĂƟĂŶ ICD
ŬĞŵĂƟĂŶĚĂƐĂƌ;underlying caose of deathͿ
ϭ͘WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐ>E'^hE'ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶ ;ĂͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
Ϯ͘WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐDE,h>h/ƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶůĂŶŐƐƵŶŐ;ĂͿ
• WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝ;ĂͿ ;ďͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
• WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝ;ďͿ ;ĐͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
• WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝ;ĐͿ ;ĚͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
ϯ͘WĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝůĂŝŶŶLJĂLJĂŶŐZ<KEdZ/h^/ƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞŵĂƟĂŶ ;ĞͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
ƚĞƚĂƉŝƟĚĂŬďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶϭĚĂŶϮ

Faktor Medis yang Terkait Faktor Non-Medis yang Terkait

ŝĂŐŶŽƐŝƐƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂƟĚĂŬƚĞƉĂƚ ,ĂŵďĂƚĂŶďƵĚĂLJĂĂƚĂƵĂŐĂŵĂ
ŝĂŐŶŽƐŝƐŬŽŵƉůŝŬĂƐŝLJĂŶŐƟĚĂŬƚĞƉĂƚ DĞŶŽůĂŬƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚĂŶ
dĂƚĂůĂŬƐĂŶĂƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ dŝĚĂŬŵĞŶŐŝŬƵƟĂŶũƵƌĂŶƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ
WĞŵĂŶƚĂƵĂŶͬĨŽůůŽǁͲƵƉƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ <ƵƌĂŶŐŶLJĂŬŽŽƌĚŝŶĂƐŝͬŬŽŵƵŶŝŬĂƐŝĚĂůĂŵƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
Keterlambatan memulai pengobatan ŝƐŬƌŝŵŝŶĂƐŝĚĂůĂŵƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
/ŶĨĞŬƐŝLJĂŶŐĚŝĚĂƉĂƚƐĞůĂŵĂĚŝƌĂǁĂƚ ŽŬƚĞƌĂŚůŝƟĚĂŬĚŝŬŽŶƐƵůƚĂƐŝŬĂŶ
KďĂƚƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ ŽŬƚĞƌŬŽŶƐƵůĞŶƟĚĂŬĂƚĂƵƚĞƌůĂŵďĂƚŵĞƌĞƐƉŽŶŬŽŶƐƵůƚĂƐŝ
Kekurangan/hambatan ketersediaan fasilitas: &ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗
• Laboratorium 1. ___________________________________________
• Radiologi/pencitraan 2. ___________________________________________
• Alat medis 3. ___________________________________________
• AMHP/BMHP 4. ___________________________________________
• Transfusi darah
• Kamar operasi
• ICU
• &ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________

ƉĂŬĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝŶŝĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͍
Ya dƵůŝƐŬĂŶƟŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ
Tidak sesuai kriteria dibawah ini:
Tidak dapat dinilai

Peringkat dŝŶŐŬĂƚWĞƌĂǁĂƚĂŶ^ƵďͲŽƉƟŵĂůͬ^ƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ

0 dŝĚĂŬĂĚĂƉĞŵďĞƌŝĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶLJĂŶŐƐƵďͲŽƉƟŵĂů;ƐĞŵƵĂƐƵĚĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƐƚĂŶĚĂƌ͕ƚĞƚĂƉŝƉĂƐŝĞŶƚĞƚĂƉŵĞŶŝŶŐŐĂůͿ

dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĞƚĂƉŝƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌd/<<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌƵďĂŚĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉŽƵƚĐŽŵĞ
1
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ŬĞŵĂƟĂŶƚĞƚĂƉƚĞƌũĂĚŝͿ
dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌDhE'</EĚĂƉĂƚŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
2
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ĂĚĂ<DhE'</EEŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚĚŝŚŝŶĚĂƌŝͿ
dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ĚĂŶƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌ<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
3
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ƉĂƐŝĞŶdZ,/EZĚĂƌŝŬĞŵĂƟĂŶͿ

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

NAMA

JABATAN

TELEPON EMAIL

TANGGAL TANDA TANGAN

DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU

'ƌŽƵƉϭ͗WƌĞŐŶĂŶĐLJǁŝƚŚĂďŽƌƟǀĞŽƵƚĐŽŵĞ 'ƌŽƵƉϰ͗WƌĞŐŶĂŶĐLJͲƌĞůĂƚĞĚŝŶĨĞĐƟŽŶ 'ƌŽƵƉϳ͗EŽŶͲŽďƐƚĞƚƌŝĐĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ

O00. Ectopic pregnanĐLJ O23. of genitourinarLJ tract in pregnanĐLJ O10. Pre hLJpertension pregnancLJ͕ childbirth
O01. mole O41.1 of sac and membranes and the puerperium
O02. Other abnormal products of O75.3 O24. Diabetes mellitus in pregnancLJ
O03. Spontaneous O85. Puerperal sepsis O98. Maternal and diseases
O04. Medical O86. Other puerperal elsĞǁhere but pregnancLJ͕ childbirth and the
O05. Other O91. of breast associated ǁith childbirth puerperium
O06. O98.0 Tuberculosis pregnancLJ͕ childbirth and the
O07. Failed puerperium
'ƌŽƵƉϱ͗KƚŚĞƌŽďƐƚĞƚƌŝĐĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ
O21.1 HLJperemesis gravidarum ǁith metabolic disturbance O98.1 SLJƉŚilis pregnancLJ͕ childbirth and the puerperium
O21.2 of pregnanĐLJ O98.2 Gonorrhoea childbirth and the
'ƌŽƵƉϮ͗,LJƉĞƌƚĞŶƐŝǀĞĚŝƐŽƌĚĞƌƐŝŶƉƌĞŐŶĂŶĐLJ͕ĐŚŝůĚďŝƌƚŚĂŶĚƚŚĞƉƵĞƌƉĞƌŝƵŵ
ĂƚĂƚĂŶ͗<ŽĚĞKϭϬ͕ƉƌĞͲĞdžŝƐƟŶŐŚLJƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶƚĞƌŵĂƐƵŬĚĂůĂŵŬĞůŽŵƉŽŬ'ƌŽƵƉϳ O22. Venous in pregnanĐLJ puerperium
O24. Diabetes mellitus in pregnancLJ O98.3 Other ǁith a predominanƚůLJ sedžual mode of
O11. Pre- hLJpertensive disorder ǁith superimposed O26.6 Liver disorders in pregnancLJ͕ childbirth and the puerperium transmission pregnancLJ͕ childbirth and the
proteinuria O71. Other obstetric trauma puerperium
O12. [pregnanĐLJ induced] oedema and proteinuria O73. Retained placenta and membranes͕ ǁithout haemorrhage O98.4 Viral pregnancLJ͕ childbirth and the
ǁithout hLJpertension O75.4 Other of obstetric surgeƌLJ and procedures puerperium
O13. [pregnanĐLJ induced] hLJpertension ǁithout O87. Venous in the puerperium O98.5 Other viral diseases pregnancLJ͕ childbirth and the
proteinuria O88. Obstetric embolism puerperium
O14. [pregnanĐLJ induced] hLJpertension ǁith O90. of the puerperium͕ not elsĞǁhere O98.6 Protonjoal diseases pregnancLJ͕ childbirth and the
proteinuria ;X60 self harm puerperium
O15. Eclampsia yϴϰͿ O98.7 Human [HIV] disease
O16. maternal hLJpertension pregnancLJ͕ childbirth andthe puerperium
'ƌŽƵƉϲ͗hŶĂŶƟĐŝƉĂƚĞĚĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐŽĨŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ O98.8 Other maternal and diseases
Group 3: Obstetric Haemorrhage
O29. of anaesthesia during pregnanĐLJ pregnancLJ͕childbirth and the
O20. Haemorrhage in earůLJ pregnanĐLJ
O74. during labour and deliveƌLJ puerperium
O43. Placental disorders
O89. of anaesthesia during the puerperium O98.9 maternal or disease
O44. Placenta praevia
O45. Premature of placenta placentae] pregnancLJ͕childbirth and the puerperium
Group 9: Coincidental cause O99.
O46. Antepartum haemorrhĂŐĞ͕ not elseǁhere Other maternal diseases elseǁhere but
O67. Yϴϱ͕ V01 V99 Kecelakaan lalu lintas pregnancLJ͕childbirth and the puerperium
Labour and deliveƌLJ complicated bLJ intrapartum haemorrhage͕
O24. Edžternal cause of accidental injuƌLJ
not elseǁhere
X85 Y04+͕ Y06 Assault
O71. Other obstetric trauma Group 8: Unknown/undetermined
YϬϵ͕ Yϴϳ͕ Y05
O72. Postpartum haemorrhage O95. Obstetric death of cause
Y05 Rape
<ĞŵĂƟĂŶŝďƵŬĂƌĞŶĂKs/ϭϵ Y10 Y34 Event of undetermined intent O24. Diabetes mellitus in pregnancLJ
U07.1 Y86 Other accidents
U07.2 T65
 Lampiran 10. >ĞŵďĂƌWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

LEMBAR PENGKAJIAN KEMATIAN PERINATAL

RAHASIA

Catatan:
ϭ͘>ĞŵďĂƌŝŶŝŵĞƌƵƉĂŬĂŶĂŶĂůŝƐŝƐŵĞŶĚĂůĂŵƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ
Ϯ͘>ĞŵďĂƌŝŶŝĚŝŝƐŝůĞŶŐŬĂƉŽůĞŚƐĞƟĂƉĂŶŐŐŽƚĂƟŵƉĞŶŐŬĂũŝƐĞďĞůƵŵƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ
3. Lembar ini dikumpulkan kepada sekretariat untuk didokumentasikan

Kode unik kasus >ĂŵĂƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚŝĨĂƐŬĞƐ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺũĂŵͬŚĂƌŝ

<ĞŵĂƟĂŶũĂŶŝŶͬŶĞŽŶĂƚƵƐ͗ Berat saat janin/neonatus lahir:

 >ĂŚŝƌŵĂƟĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ < 1.000 g 2.500—3.999 g
 >ĂŚŝƌŵĂƟŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ  ϭ͘ϬϬϬͶϭ͘ϰϵϵŐ  шϰ͘ϬϬϬŐ
 <ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐ 1.500—2.499 g
Usia kehamilan saat janin/neonatus meninggal/dilahirkan: Kelengkapan data untuk pengkajian:
< 28 minggu 38—42 minggu Lengkap
28—32 minggu > 42 minggu Tidak lengkap
33—37 minggu Tidak dapat dinilai

^ĞďĂď<ĞŵĂƟĂŶ
Perkiraan waktu dari onset Kode
ĂƌŝƐƚĞƌĂŬŚŝƌĚĂƌŝĂŐŝĂŶϮďĞƌŝŬƵƚŵĞƌƵƉĂŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶũĂĚŝƉĞŶLJĞďĂď
ŬĞũĂĚŝĂŶƐĂŵƉĂŝŬĞŵĂƟĂŶ ICD
ŬĞŵĂƟĂŶĚĂƐĂƌ;underlying caose of deathͿ
ϭ͘WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐ>E'^hE'ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶŬĞŵĂƟĂŶ ;ĂͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
Ϯ͘WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐDE,h>h/ƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶůĂŶŐƐƵŶŐ;ĂͿ
A • WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝ;ĂͿ ;ďͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
• WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝ;ďͿ ;ĐͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
• WĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝLJĂŶŐŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƉĞŶLJĂŬŝƚͬŬŽŶĚŝƐŝ;ĐͿ ;ĚͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
ϯ͘WĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝůĂŝŶŶLJĂLJĂŶŐZ<KEdZ/h^/ƚĞƌŚĂĚĂƉŬĞŵĂƟĂŶ ;ĞͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ _________ jam
B ƚĞƚĂƉŝƟĚĂŬďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶƐĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶϭĚĂŶϮ
WĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝŝďƵLJĂŶŐďĞƌĚĂŵƉĂŬƚĞƌŚĂĚĂƉũĂŶŝŶĂƚĂƵŶĞŽŶĂƚƵƐ
A ϰ͘WĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝŝďƵƵƚĂŵĂ _______________________
B ϱ͘WĞŶLJĂŬŝƚĂƚĂƵŬŽŶĚŝƐŝŝďƵůĂŝŶŶLJĂ _______________________

Faktor Medis yang Terkait Faktor Non-Medis yang Terkait

ŝĂŐŶŽƐŝƐƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂƟĚĂŬƚĞƉĂƚ ,ĂŵďĂƚĂŶďƵĚĂLJĂĂƚĂƵĂŐĂŵĂ
ŝĂŐŶŽƐŝƐŬŽŵƉůŝŬĂƐŝLJĂŶŐƟĚĂŬƚĞƉĂƚ DĞŶŽůĂŬƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚĂŶ
dĂƚĂůĂŬƐĂŶĂƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ dŝĚĂŬŵĞŶŐŝŬƵƟĂŶũƵƌĂŶƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ
WĞŵĂŶƚĂƵĂŶͬĨŽůůŽǁͲƵƉƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ <ƵƌĂŶŐŶLJĂŬŽŽƌĚŝŶĂƐŝͬŬŽŵƵŶŝŬĂƐŝĚĂůĂŵƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
Keterlambatan memulai pengobatan ŝƐŬƌŝŵŝŶĂƐŝĚĂůĂŵƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
/ŶĨĞŬƐŝLJĂŶŐĚŝĚĂƉĂƚƐĞůĂŵĂĚŝƌĂǁĂƚ ŽŬƚĞƌĂŚůŝƟĚĂŬĚŝŬŽŶƐƵůƚĂƐŝŬĂŶ
KďĂƚƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ ŽŬƚĞƌŬŽŶƐƵůĞŶƟĚĂŬĂƚĂƵƚĞƌůĂŵďĂƚŵĞƌĞƐƉŽŶŬŽŶƐƵůƚĂƐŝ
Kekurangan/hambatan ketersediaan fasilitas: &ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗
• Laboratorium 1. ___________________________________________
• Radiologi/pencitraan 2. ___________________________________________
• Alat medis 3. ___________________________________________
• AMHP/BMHP 4. ___________________________________________
• Transfusi darah
• Kamar operasi
• ICU
• &ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________

ƉĂŬĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝŶŝĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͍
Ya dƵůŝƐŬĂŶƟŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ
Tidak sesuai kriteria dibawah ini:
Tidak dapat dinilai

Peringkat dŝŶŐŬĂƚWĞƌĂǁĂƚĂŶ^ƵďͲŽƉƟŵĂůͬ^ƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ

0 dŝĚĂŬĂĚĂƉĞŵďĞƌŝĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶLJĂŶŐƐƵďͲŽƉƟŵĂů;ƐĞŵƵĂƐƵĚĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƐƚĂŶĚĂƌ͕ƚĞƚĂƉŝƉĂƐŝĞŶƚĞƚĂƉŵĞŶŝŶŐŐĂůͿ

dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĞƚĂƉŝƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌd/<<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌƵďĂŚĂŶƚĞƌŚĂĚĂƉŽƵƚĐŽŵĞ
1
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ŬĞŵĂƟĂŶƚĞƚĂƉƚĞƌũĂĚŝͿ
dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌDhE'</EĚĂƉĂƚŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
2
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ĂĚĂ<DhE'</EEŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚĚŝŚŝŶĚĂƌŝͿ
dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ĚĂŶƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌ<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
3
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ƉĂƐŝĞŶdZ,/EZĚĂƌŝŬĞŵĂƟĂŶͿ

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

NAMA

JABATAN

TELEPON EMAIL

TANGGAL TANDA TANGAN

DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL

LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode
A1 Malformasŝ͕ deformasi dan Q00—Q99 N1 Malformasŝ͕ deformasi dan abnormalitas Q00–Q99 M1: 1. Plasenta previa P02
2.
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenƚĂ͕ haemorrhage
A2 Infeksi Wϯϱ͕ Wϯϳ͕ Wϯϵ͕ A50 N2 Disorders related to fetal groǁth P05͕P08 cord and 3.
A3 Intepartum hLJpodžŝĂ P20 N3 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal placental transfusion sLJndromes
5. Prolaps cord͕ other compression of umbilical cord
A4 WϱϬ͕ WϱϮ͕ Wϱϱ͕ N4 Komplikasi kejadian intrapartum WϮϬ͕ P21 6.
Wϱϲ͕ WϲϬ͕ Wϲϭ͕ N5 Convulsion and disorders of cerebral status WϵϬ͕ P91 7.
N6 Infeksi WϮϯ͕ P35—P39 M2: Maternal 1. Incompetent cervidž P01
kelainan hemorrhagic dan hematologis WϳϬ͕ Wϳϱ͕ Wϳϳ͕ 2. Preterm rupture of membranes
janin dan neonatus selama periode Wϴϯ͕ Wϵϲ͘ϰ͕ Misc N7 RespiratorLJ and cardiovascular disorders WϮϮ͕ P24—P29
of pregnanĐLJ 3. OligohLJdramnios/polLJhLJdramnios
N8 Kondisi neonatus lainnLJa ;ƚermasuk kode P50—Wϲϭ͕ 4. Kehamilan ektopik
antepartumͿ
P70—Wϳϴ͕ 5.
A5 Disorders related to fetal groǁth WϬϱ͕ P08 6.
kelainan hemorrhagic dan hematologis͕ P80—Wϴϯ͕
A6 Antepartum P95 7.
transitorLJ endocrine and metabolic P92—P94
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnLJĂ
M3: 1. P03
neonatus͕ berbagai kondisi LJang Komplikasi 2.
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan persalinan
suhu tubuh janin dan neonatus͕ serta lainnLJa 3.
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 4. Caesarean deliveƌLJ
kondisi
I1 Malformasŝ͕ deformasi dan Q00–Q90 5. Precipitate deliveƌLJ
periode neonatal 6. Preterm labour and deliveƌLJ
abnormalitas kromosom kongenital N9 BaLJi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7.
N10 LainnLJa ;miscellaneousͿ *P96.4
I2 Trauma lahir P10-P15 M4: 1. Pre-eclampsia͕ eclampsia P00͕
N11 P96
Maternal 2. P04
I3 Kejadian intrapartum akut P20. medical and 3. Other hLJpertensive disorders
I4 Infeksi Wϯϱ͕ Wϯϳ͕ Wϯϵ͕ A50 surgical 4. Renal and urinaƌLJtract diseases
I5 WϱϬ͕ WϱϮ͕ U07.1 5.
6. CirculatoƌLJĂnd respiratoƌLJdisease
Pϱϱ͕ Wϱϲ͕ U07.2 7.
hemorhagic dan hematologis janin dan WϲϬ͕ Wϲϭ͕ 8. Trauma
9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartumͿ WϳϬ͕ Wϵϲ͕ 10. Prosedur medis lainnLJĂ
Misc 11.
I6 Disorders related to fetal groǁth WϬϱ͕ WϬϳ͕ P08 12. Maternal anaesthesia and analgesia
13.
I7 Intrapartum death of P95. 14.
cause 15.
16. Environmental chemical substances
17.
M5: No Tidak ada kondisi maternal terkaiƚLJĂng ditemukan ;ibu
maternal sehĂƚͿ
Lampiran 11. >ĞŵďĂƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶ/ďƵ

FORMULIR RINGKASAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL

RAHASIA

Catatan:
ϭ͘&ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝŵĞƌƵƉĂŬĂŶƌŝŶŐŬĂƐĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶƵŶƚƵŬƐĞůƵƌƵŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝďĂŚĂƐĚĂůĂŵƉĞƌƚĞŵƵĂŶ ^ĞďĂď<ĞŵĂƟĂŶDĂƚĞƌŶĂů
pengkajian Kasus
WĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐŵĞŶĚĂƐĂƌŝ Kondisi lain yang berkontribusi
2. Formulir ini dikumpulkan di sekretariat AMP-SR untuk didokumentasikan
Kasus 1
:ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝďƵƐĂŵƉĂŝďƵůĂŶŝŶŝ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺ   :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝďƵLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
Kasus 2

Kasus 3
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan informasi yang tersedia
ƵŶƚƵŬƐĞůƵƌƵŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ Kasus 4

Kasus 5
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Kasus 6
dƵůŝƐŬĂŶŬŽĚĞĂŶŐŬĂƵŶƚƵŬƟĂƉͲƟĂƉŬĂƐƵƐ
Meninggal saat hamil:
1. Trimester 1 3. Trimester 3
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
2. Trimester 2
Meninggal saat melahirkan [Y] [T] dƵůŝƐŬĂŶŬŽĚĞĂŶŐŬĂƵŶƚƵŬƟĂƉͲƟĂƉŬĂƐƵƐ
Meninggal selama nifas:
ϭ͘ϭͲϮŚĂƌŝ͕  ϯ͘ϴͲϮϴŚĂƌŝ
ƉĂŬĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝŶŝĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͍
Ϯ͘ϯͲϳŚĂƌŝ͕  ϰ͘ϮϵͲϰϮŚĂƌŝ 1. Ya
2. Tidak
Usia ibu saat meninggal:
1. 10-14 tahun 5. 35-44 tahun
3. Tidak dapat dinilai
2. 15-18 tahun 6. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 7. >50 tahun
4. 25-34 tahun dƵůŝƐŬĂŶƟŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ
Status gravida ibu: ƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉŬĂƐƵƐƐĞƐƵĂŝŬƌŝƚĞƌŝĂĚŝďĂǁĂŚŝŶŝ
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi Peringkat dŝŶŐŬĂƚWĞƌĂǁĂƚĂŶ^ƵďͲŽƉƟŵĂůͬ^ƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ
ϯ͘WĞƌĂďĚŽŵŝŶĂŵͬ^ĞĐƟŽĂĞƐĂƌĞĂ
4. Tidak diketahui dŝĚĂŬĂĚĂƉĞŵďĞƌŝĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶLJĂŶŐƐƵďͲŽƉƟŵĂů;ƐĞŵƵĂƐƵĚĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƐƚĂŶĚĂƌ͕
0 ƚĞƚĂƉŝƉĂƐŝĞŶƚĞƚĂƉŵĞŶŝŶŐŐĂůͿ
>ĂŵĂƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚŝĨĂƐŬĞƐƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
ϭ͘чϮϰũĂŵ
2. 2-7 hari dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĞƚĂƉŝƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌd/<<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌƵďĂŚĂŶ
1
ϯ͘шϴŚĂƌŝ ƚĞƌŚĂĚĂƉŽƵƚĐŽŵĞ;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ŬĞŵĂƟĂŶƚĞƚĂƉƚĞƌũĂĚŝͿ
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌDhE'</EĚĂƉĂƚŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
2
2. Tidak lengkap ;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ĂĚĂ<DhE'</EEŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚĚŝŚŝŶĚĂƌŝͿ
3. Tidak dapat dinilai
dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ĚĂŶƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌ<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
3 ;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ƉĂƐŝĞŶdZ,/EZĚĂƌŝŬĞŵĂƟĂŶͿ
 Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
ŝĂŐŶŽƐŝƐƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂƟĚĂŬƚĞƉĂƚ Kekuarangan/hambatan ketersediaan ,ĂŵďĂƚĂŶďƵĚĂLJĂĂƚĂƵĂŐĂŵĂ
fasilitas: &ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗
ŝĂŐŶŽƐŝƐŬŽŵƉůŝŬĂƐŝLJĂŶŐƟĚĂŬƚĞƉĂƚ DĞŶŽůĂŬƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚĂŶ
• Laboratorium • _________________________
dĂƚĂůĂŬƐĂŶĂƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂ dŝĚĂŬŵĞŶŐŝŬƵƟĂŶũƵƌĂŶƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬ
ƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ • Radiologi/pencitraan ƉĞƌĂǁĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ • _________________________
WĞŵĂŶƚĂƵĂŶͬĨŽůůŽǁͲƵƉƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ • Alat medis <ƵƌĂŶŐŶLJĂŬŽŽƌĚŝŶĂƐŝͬŬŽŵƵŶŝŬĂƐŝĚĂůĂŵ • _________________________
ƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP • _________________________
ŝƐŬƌŝŵŝŶĂƐŝĚĂůĂŵƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
/ŶĨĞŬƐŝLJĂŶŐĚŝĚĂƉĂƚƐĞůĂŵĂĚŝƌĂǁĂƚ • Transfusi darah
ŽŬƚĞƌĂŚůŝƟĚĂŬĚŝŬŽŶƐƵůƚĂƐŝŬĂŶ
KďĂƚƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ • Kamar operasi
ŽŬƚĞƌŬŽŶƐƵůĞŶƟĚĂŬĂƚĂƵƚĞƌůĂŵďĂƚ
&ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗ • ICU merespon konsultasi
• _________________________
• _________________________

Target Stakeholder
1. Tenaga Kesehatan
<ŽĚĞŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ 2. FKTP
Jangka Waktu
3. FKRTL
Rekomendasi ϭ͘ĚǀŽŬĂƐŝͬƐŽƐŝĂůŝƐŝ 4. Dinas Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan) Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
2. Pembelajaran 5. Organisasi profesi 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 6. OPD lintas sektor
3. >12 bulan
kebijakan 7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya: ________

Tanggal pengkajian: _____ / ______ / ________

Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU

'ƌŽƵƉϭ͗WƌĞŐŶĂŶĐLJǁŝƚŚĂďŽƌƟǀĞŽƵƚĐŽŵĞ 'ƌŽƵƉϰ͗WƌĞŐŶĂŶĐLJͲƌĞůĂƚĞĚŝŶĨĞĐƟŽŶ 'ƌŽƵƉϳ͗EŽŶͲŽďƐƚĞƚƌŝĐĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ

O00. Ectopic pregnanĐLJ O23. of genitourinarLJ tract in pregnanĐLJ O10. Pre hLJpertension pregnancLJ͕ childbirth
O01. mole O41.1 of sac and membranes and the puerperium
O02. Other abnormal products of O75.3 O24. Diabetes mellitus in pregnancLJ
O03. Spontaneous O85. Puerperal sepsis O98. Maternal and diseases
O04. Medical O86. Other puerperal elsĞǁhere but pregnancLJ͕ childbirth and the
O05. Other O91. of breast associated ǁith childbirth puerperium
O06. O98.0 Tuberculosis pregnancLJ͕ childbirth and the
O07. Failed puerperium
'ƌŽƵƉϱ͗KƚŚĞƌŽďƐƚĞƚƌŝĐĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ
O21.1 HLJperemesis gravidarum ǁith metabolic disturbance O98.1 SLJƉŚilis pregnancLJ͕ childbirth and the puerperium
O21.2 of pregnanĐLJ O98.2 Gonorrhoea childbirth and the
'ƌŽƵƉϮ͗,LJƉĞƌƚĞŶƐŝǀĞĚŝƐŽƌĚĞƌƐŝŶƉƌĞŐŶĂŶĐLJ͕ĐŚŝůĚďŝƌƚŚĂŶĚƚŚĞƉƵĞƌƉĞƌŝƵŵ
ĂƚĂƚĂŶ͗<ŽĚĞKϭϬ͕ƉƌĞͲĞdžŝƐƟŶŐŚLJƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶƚĞƌŵĂƐƵŬĚĂůĂŵŬĞůŽŵƉŽŬ'ƌŽƵƉϳ O22. Venous in pregnanĐLJ puerperium
O24. Diabetes mellitus in pregnancLJ O98.3 Other ǁith a predominanƚůLJ sedžual mode of
O11. Pre- hLJpertensive disorder ǁith superimposed O26.6 Liver disorders in pregnancLJ͕ childbirth and the puerperium transmission pregnancLJ͕ childbirth and the
proteinuria O71. Other obstetric trauma puerperium
O12. [pregnanĐLJ induced] oedema and proteinuria O73. Retained placenta and membranes͕ ǁithout haemorrhage O98.4 Viral pregnancLJ͕ childbirth and the
ǁithout hLJpertension O75.4 Other of obstetric surgeƌLJ and procedures puerperium
O13. [pregnanĐLJ induced] hLJpertension ǁithout O87. Venous in the puerperium O98.5 Other viral diseases pregnancLJ͕ childbirth and the
proteinuria O88. Obstetric embolism puerperium
O14. [pregnanĐLJ induced] hLJpertension ǁith O90. of the puerperium͕ not elsĞǁhere O98.6 Protonjoal diseases pregnancLJ͕ childbirth and the
proteinuria ;X60 self harm puerperium
O15. Eclampsia yϴϰͿ O98.7 Human [HIV] disease
O16. maternal hLJpertension pregnancLJ͕ childbirth andthe puerperium
'ƌŽƵƉϲ͗hŶĂŶƟĐŝƉĂƚĞĚĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐŽĨŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ O98.8 Other maternal and diseases
Group 3: Obstetric Haemorrhage
O29. of anaesthesia during pregnanĐLJ pregnancLJ͕childbirth and the
O20. Haemorrhage in earůLJ pregnanĐLJ
O74. during labour and deliveƌLJ puerperium
O43. Placental disorders
O89. of anaesthesia during the puerperium O98.9 maternal or disease
O44. Placenta praevia
O45. Premature of placenta placentae] pregnancLJ͕childbirth and the puerperium
Group 9: Coincidental cause O99.
O46. Antepartum haemorrhĂŐĞ͕ not elseǁhere Other maternal diseases elseǁhere but
O67. Yϴϱ͕ V01 V99 Kecelakaan lalu lintas pregnancLJ͕childbirth and the puerperium
Labour and deliveƌLJ complicated bLJ intrapartum haemorrhage͕
O24. Edžternal cause of accidental injuƌLJ
not elseǁhere
X85 Y04+͕ Y06 Assault
O71. Other obstetric trauma Group 8: Unknown/undetermined
YϬϵ͕ Yϴϳ͕ Y05
O72. Postpartum haemorrhage O95. Obstetric death of cause
Y05 Rape
<ĞŵĂƟĂŶŝďƵŬĂƌĞŶĂKs/ϭϵ Y10 Y34 Event of undetermined intent O24. Diabetes mellitus in pregnancLJ
U07.1 Y86 Other accidents
U07.2 T65
Lampiran 12. >ĞŵďĂƌZŝŶŐŬĂƐĂŶWĞŶŐŬĂũŝĂŶ<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů

FORMULIR RINGKASAN PENGKAJIAN KEMATIAN PERINATAL

RAHASIA

Catatan:
^ĞďĂď<ĞŵĂƟĂŶWĞƌŝŶĂƚĂů
ϭ͘&ŽƌŵƵůŝƌŝŶŝŵĞƌƵƉĂŬĂŶƌŝŶŐŬĂƐĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶƵŶƚƵŬƐĞůƵƌƵŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝďĂŚĂƐĚĂůĂŵƉĞƌƚĞŵƵĂŶ
pengkajian
Kasus WĞŶLJĞďĂďŬĞŵĂƟĂŶ Kondisi lain yang
2. Formulir ini dikumpulkan di sekretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Kondisi utama ibu (A) Kondisi ibu lainnya (B)
utama (A) berkontribusi (B)
:ƵŵůĂŚůĂŚŝƌŵĂƟƐĂŵƉĂŝďƵůĂŶŝŶŝ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺ  :ƵŵůĂŚůĂŚŝƌŵĂƟLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
:ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůƐĂŵƉĂŝďƵůĂŶŝŶŝ͗ͺͺͺͺͺ  :ƵŵůĂŚŬĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚĂůLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ͗ͺͺͺͺͺͺͺ Kasus 1

Kasus 2
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan informasi
LJĂŶŐƚĞƌƐĞĚŝĂƵŶƚƵŬƐĞůƵƌƵŚŬĂƐƵƐŬĞŵĂƟĂŶLJĂŶŐĚŝŬĂũŝ Kasus 3

Kasus 4
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Kasus 5
dƵůŝƐŬĂŶŬŽĚĞĂŶŐŬĂƵŶƚƵŬƟĂƉͲƟĂƉŬĂƐƵƐ
<ĞŵĂƟĂŶƉĞƌŝŶĂƚĂů͗ Kasus 6
ϭ͘>ĂŚŝƌŵĂƟĂŶƚĞƉĂƌƚƵŵ
Ϯ͘>ĂŚŝƌŵĂƟŝŶƚƌĂƉĂƌƚƵŵ
ϯ͘<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐĚŝŶŝ
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
ϰ͘<ĞŵĂƟĂŶŶĞŽŶĂƚƵƐůĂŶũƵƚ
Usia kehamilan saat janin meninggal atau dƵůŝƐŬĂŶŬŽĚĞĂŶŐŬĂƵŶƚƵŬƟĂƉͲƟĂƉŬĂƐƵƐ
neonatus dilahirkan
ϭ͘чϮϴŵŝŶŐŐƵ ϰ͘ϯϳͶϰϭŵŝŶŐŐƵ
Ϯ͘ϮϵͶϯϭŵŝŶŐŐƵ ϱ͘шϰϮŵŝŶŐŐƵ ƉĂŬĂŚŬĞŵĂƟĂŶŝŶŝĚĂƉĂƚĚŝĐĞŐĂŚ͍
3. 32—36 minggu 1. Ya
Berat badan janin/neonatus saat lahir 2. Tidak
1. < 1.000 g 4. 2.500—3.999 g 3. Tidak dapat dinilai
Ϯ͘ϭ͘ϬϬϬͶϭ͘ϰϵϵŐ ϱ͘шϰ͘ϬϬϬŐ
3. 1.500—2.499 g
Usia ibu saat janin/neonatus meninggal: dƵůŝƐŬĂŶƟŶŐŬĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ
1. 10-14 tahun 5. 35-44 tahun ƵŶƚƵŬƐĞƟĂƉŬĂƐƵƐƐĞƐƵĂŝŬƌŝƚĞƌŝĂĚŝďĂǁĂŚŝŶŝ
2. 15-18 tahun 6. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 7. >50 tahun
4. 25-34 tahun
Status gravida ibu
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 Peringkat dŝŶŐŬĂƚWĞƌĂǁĂƚĂŶ^ƵďͲŽƉƟŵĂůͬ^ƵďͲƐƚĂŶĚĂƌ
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
dŝĚĂŬĂĚĂƉĞŵďĞƌŝĂŶƉĞůĂLJĂŶĂŶLJĂŶŐƐƵďͲŽƉƟŵĂů;ƐĞŵƵĂƐƵĚĂŚĚŝůĂŬƵŬĂŶƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƐƚĂŶĚĂƌ͕
Cara persalinan: 0
1. Pervaginam normal
ƚĞƚĂƉŝƉĂƐŝĞŶƚĞƚĂƉŵĞŶŝŶŐŐĂůͿ
2. Forceps/vacuum ekstraksi
ϯ͘WĞƌĂďĚŽŵŝŶĂŵͬ^ĞĐƟŽĂĞƐĂƌĞĂ dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĞƚĂƉŝƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌd/<<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌƵďĂŚĂŶ
1
4. Tidak diketahui ƚĞƌŚĂĚĂƉŽƵƚĐŽŵĞ;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ŬĞŵĂƟĂŶƚĞƚĂƉƚĞƌũĂĚŝͿ
>ĂŵĂƉĞƌĂǁĂƚĂŶĚŝĨĂƐŬĞƐƚĞƌĂŬŚŝƌ͗
ϭ͘чϮϰũĂŵ Ϯ͘ϮͲϳŚĂƌŝ ϯ͘шϴŚĂƌŝ dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌDhE'</EĚĂƉĂƚŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
2
;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌƚĞƌƉĞŶƵŚŝ͕ĂĚĂ<DhE'</EEŬĞŵĂƟĂŶĚĂƉĂƚĚŝŚŝŶĚĂƌŝͿ
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap 3. Tidak dapat dinilai dĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌĂǁĂƚĂŶƐƵďͲŽƉƟŵĂů͕ĚĂŶƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂLJĂŶŐƐĞƐƵĂŝƐƚĂŶĚĂƌ<EŵĞŵďƵĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶŽƵƚĐŽŵĞ
2. Tidak lengkap 3 ;ďŝůĂƐƚĂŶĚĂƌĚŝƉĞŶƵŚŝ͕ƉĂƐŝĞŶdZ,/EZĚĂƌŝŬĞŵĂƟĂŶͿ
 Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
ŝĂŐŶŽƐŝƐƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂƟĚĂŬƚĞƉĂƚ Kekuarangan/hambatan ketersediaan ,ĂŵďĂƚĂŶďƵĚĂLJĂĂƚĂƵĂŐĂŵĂ
fasilitas: &ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗
ŝĂŐŶŽƐŝƐŬŽŵƉůŝŬĂƐŝLJĂŶŐƟĚĂŬƚĞƉĂƚ DĞŶŽůĂŬƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬƉĞƌĂǁĂƚĂŶ
• Laboratorium • _________________________
dĂƚĂůĂŬƐĂŶĂƉĞŶLJĂŬŝƚƵƚĂŵĂ dŝĚĂŬŵĞŶŐŝŬƵƟĂŶũƵƌĂŶƉĞŶŐŽďĂƚĂŶͬ
ƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ • Radiologi/pencitraan ƉĞƌĂǁĂƚĂŶLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶ • _________________________
WĞŵĂŶƚĂƵĂŶͬĨŽůůŽǁͲƵƉƟĚĂŬĂĚĞŬƵĂƚ • Alat medis <ƵƌĂŶŐŶLJĂŬŽŽƌĚŝŶĂƐŝͬŬŽŵƵŶŝŬĂƐŝĚĂůĂŵ • _________________________
ƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP • _________________________
ŝƐŬƌŝŵŝŶĂƐŝĚĂůĂŵƉĞƌĂǁĂƚĂŶƉĂƐŝĞŶ
/ŶĨĞŬƐŝLJĂŶŐĚŝĚĂƉĂƚƐĞůĂŵĂĚŝƌĂǁĂƚ • Transfusi darah
ŽŬƚĞƌĂŚůŝƟĚĂŬĚŝŬŽŶƐƵůƚĂƐŝŬĂŶ
KďĂƚƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂ • Kamar operasi
ŽŬƚĞƌŬŽŶƐƵůĞŶƟĚĂŬĂƚĂƵƚĞƌůĂŵďĂƚ
&ĂŬƚŽƌůĂŝŶŶLJĂ͗ • ICU merespon konsultasi
• _________________________
• _________________________

Target Stakeholder
1. Tenaga Kesehatan
<ŽĚĞŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ 2. FKTP
Jangka Waktu
3. FKRTL
Rekomendasi ϭ͘ĚǀŽŬĂƐŝͬƐŽƐŝĂůŝƐŝ 4. Dinas Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan) Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
2. Pembelajaran 5. Organisasi profesi 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 6. OPD lintas sektor
3. >12 bulan
kebijakan 7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya: ________

Tanggal pengkajian: _____ / ______ / ________

Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL

LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode
A1 Malformasŝ͕ deformasi dan Q00—Q99 N1 Malformasŝ͕ deformasi dan abnormalitas Q00–Q99 M1: 1. Plasenta previa P02
2.
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenƚĂ͕ haemorrhage
A2 Infeksi Wϯϱ͕ Wϯϳ͕ Wϯϵ͕ A50 N2 Disorders related to fetal groǁth P05͕P08 cord and 3.
A3 Intepartum hLJpodžŝĂ P20 N3 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal placental transfusion sLJndromes
5. Prolaps cord͕ other compression of umbilical cord
A4 WϱϬ͕ WϱϮ͕ Wϱϱ͕ N4 Komplikasi kejadian intrapartum WϮϬ͕ P21 6.
Wϱϲ͕ WϲϬ͕ Wϲϭ͕ N5 Convulsion and disorders of cerebral status WϵϬ͕ P91 7.
N6 Infeksi WϮϯ͕ P35—P39 M2: Maternal 1. Incompetent cervidž P01
kelainan hemorrhagic dan hematologis WϳϬ͕ Wϳϱ͕ Wϳϳ͕ 2. Preterm rupture of membranes
janin dan neonatus selama periode Wϴϯ͕ Wϵϲ͘ϰ͕ Misc N7 RespiratorLJ and cardiovascular disorders WϮϮ͕ P24—P29
of pregnanĐLJ 3. OligohLJdramnios/polLJhLJdramnios
N8 Kondisi neonatus lainnLJa ;ƚermasuk kode P50—Wϲϭ͕ 4. Kehamilan ektopik
antepartumͿ
P70—Wϳϴ͕ 5.
A5 Disorders related to fetal groǁth WϬϱ͕ P08 6.
kelainan hemorrhagic dan hematologis͕ P80—Wϴϯ͕
A6 Antepartum P95 7.
transitorLJ endocrine and metabolic P92—P94
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnLJĂ
M3: 1. P03
neonatus͕ berbagai kondisi LJang Komplikasi 2.
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan persalinan
suhu tubuh janin dan neonatus͕ serta lainnLJa 3.
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 4. Caesarean deliveƌLJ
kondisi
I1 Malformasŝ͕ deformasi dan Q00–Q90 5. Precipitate deliveƌLJ
periode neonatal 6. Preterm labour and deliveƌLJ
abnormalitas kromosom kongenital N9 BaLJi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7.
N10 LainnLJa ;miscellaneousͿ *P96.4
I2 Trauma lahir P10-P15 M4: 1. Pre-eclampsia͕ eclampsia P00͕
N11 P96
Maternal 2. P04
I3 Kejadian intrapartum akut P20. medical and 3. Other hLJpertensive disorders
I4 Infeksi Wϯϱ͕ Wϯϳ͕ Wϯϵ͕ A50 surgical 4. Renal and urinaƌLJtract diseases
I5 WϱϬ͕ WϱϮ͕ U07.1 5.
6. CirculatoƌLJĂnd respiratoƌLJdisease
Pϱϱ͕ Wϱϲ͕ U07.2 7.
hemorhagic dan hematologis janin dan WϲϬ͕ Wϲϭ͕ 8. Trauma
9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartumͿ WϳϬ͕ Wϵϲ͕ 10. Prosedur medis lainnLJĂ
Misc 11.
I6 Disorders related to fetal groǁth WϬϱ͕ WϬϳ͕ P08 12. Maternal anaesthesia and analgesia
13.
I7 Intrapartum death of P95. 14.
cause 15.
16. Environmental chemical substances
17.
M5: No Tidak ada kondisi maternal terkaiƚLJĂng ditemukan ;ibu
maternal sehĂƚͿ
Lampiran 13. ĂŌĂƌŬŽĚĞƉƌŽǀŝŶƐŝĚĂŶŬĂďƵƉĂƚĞŶͬŬŽƚĂ

KODE PROVINSI

KODE NAMA PROVINSI KODE NAMA PROVINSI

11 ACEH 52 NUSA TENGGARA BARAT
12 SUMATERA UTARA 53 NUSA TENGGARA TIMUR
13 SUMATERA BARAT 61 KALIMANTAN BARAT
14 RIAU 62 KALIMANTAN TENGAH
15 JAMBI 63 KALIMANTAN SELATAN
16 SUMATERA SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR
17 BENGKULU 65 KALIMANTAN UTARA
18 LAMPUNG 71 SULAWESI UTARA
19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 72 SULAWESI TENGAH
21 KEPULAUAN RIAU 73 SULAWESI SELATAN
31 DKI JAKARTA 74 SULAWESI TENGGARA
32 JAWA BARAT 75 GORONTALO
33 JAWA TENGAH 76 SULAWESI BARAT
34 DI YOGYAKARTA 81 MALUKU
35 JAWA TIMUR 82 MALUKU UTARA
36 BANTEN 91 PAPUA
51 BALI 92 PAPUA BARAT
KODE KABUPATEN/KOTA KODE
KODE
PROVINSI JAWA BARAT
KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA
3201 BOGOR 3215 KARAWANG
PROVINSI ACEH PROVINSI JAMBI
3202 SUKABUMI 3216 BEKASI
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3203 CIANJUR 3217 BANDUNG BARAT
1101 ACEH SELATAN 1113 GAYO LUES 1501 KERINCI 1507 TANJUNG JABUNG TIMUR
3204 BANDUNG 3218 PANGANDARAN
1102 ACEH TENGGARA 1114 ACEH JAYA 1502 MERANGIN 1508 BUNGO
3205 GARUT 3271 KOTA BOGOR
1103 ACEH TIMUR 1115 NAGAN RAYA 1503 SAROLANGUN 1509 TEBO
3206 TASIKMALAYA 3272 KOTA SUKABUMI
1104 ACEH TENGAH 1116 ACEH TAMIANG 1504 BATANG HARI 1571 KOTA JAMBI
3207 CIAMIS 3273 KOTA BANDUNG
1105 ACEH BARAT 1117 BENER MERIAH 1505 MUARO JAMBI 1572 KOTA SUNGAI PENUH 3208 KUNINGAN 3274 KOTA CIREBON
1106 ACEH BESAR 1118 PIDIE JAYA 1506 TANJUNG JABUNG BARAT 3209 CIREBON 3275 KOTA BEKASI
1107 PIDIE 1171 KOTA BANDA ACEH PROVINSI SUMATERA SELATAN 3210 MAJALENGKA 3276 KOTA DEPOK
1108 ACEH UTARA 1172 KOTA SABANG KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA 3211 SUMEDANG 3277 KOTA CIMAHI
1109 SIMEULUE 1173 KOTA LHOKSUMAWE 1601 OGAN KOMERING ULU 1610 OGAN ILIR 3212 INDRAMAYU 3278 KOTA TASIKMALAYA
1110 ACEH SINGKIL 1174 KOTA LANGSA 1602 OGAN KOMERING ILIR 1611 EMPAT LAWANG 3213 SUBANG 3279 KOTA BANJAR
1111 BIREUEN 1175 KOTA SUBULUSSALAM 1603 MUARA ENIM 1612 PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR 3214 PURWAKARTA
1112 ACEH BARAT DAYA 1604 LAHAT 1613 MUSI RAWAS UTARA PROVINSI JAWA TENGAH
PROVINSI SUMATERA UTARA 1605 MUSI RAWAS 1671 KOTA PALEMBANG KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 1606 MUSI BANYUASIN 1672 KOTA PAGAR ALAM 3301 CILACAP 3319 KUDUS
1201 TAPANULI TENGAH 1218 SERDANG BEDAGAI 1607 BANYUASIN 1673 KOTA LUBUK LINGGAU 3302 BANYUMAS 3320 JEPARA
1202 TAPANULI UTARA 1219 BATU BARA 1608 OGAN KOMERING ULU TIMUR 1674 KOTA PRABUMULIH 3303 PURBALINGGA 3321 DEMAK
1203 TAPANULI SELATAN 1220 PADANG LAWAS UTARA 1609 OGAN KOMERING ULU SELATAN 3304 BANJARNEGARA 3322 SEMARANG
1204 NIAS 1221 PADANG LAWAS PROVINSI BENGKULU 3305 KEBUMEN 3323 TEMANGGUNG
1205 LANGKAT 1222 LABUHAN BATU SELATAN KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 3306 PURWOREJO 3324 KENDAL
1206 KARO 1223 LABUHAN BATU UTARA 1701 BENGKULU SELATAN 1706 MUKO-MUKO 3307 WONOSOBO 3325 BATANG
1207 DELI SERDANG 1224 NIAS UTARA 1702 REJANG LEBONG 1707 LEBONG 3308 MAGELANG 3326 PEKALONGAN
1208 SIMALUNGUN 1225 NIAS BARAT 1703 BENGKULU UTARA 1708 KEPAHIANG 3309 BOYOLALI 3327 PEMALANG
1209 ASAHAN 1271 KOTA MEDAN 1704 KAUR 1709 BENGKULU TENGAH 3310 KLATEN 3328 TEGAL
1210 LABUHAN BATU 1272 KOTA PEMATANG SIANTAR 1705 SELUMA 1771 KOTA BENGKULU 3311 SUKOHARJO 3329 BREBES
1211 DAIRI 1273 KOTA SIBOLGA PROVINSI LAMPUNG 3312 WONOGIRI 3371 KOTA MAGELANG
1212 TOBA SAMOSIR 1274 KOTA TANJUNG BALAI KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 3313 KARANGANYAR 3372 KOTA SURAKARTA
1213 MANDAILING NATAL 1275 KOTA BINJAI 1801 LAMPUNG SELATAN 1809 PESAWARAN 3314 SRAGEN 3373 KOTA SALATIGA
1214 NIAS SELATAN 1276 KOTA TEBING TINGGI 1802 LAMPUNG TENGAH 1810 PRINGSEWU 3315 GROBOGAN 3374 KOTA SEMARANG
1215 PAKPAK BHARAT 1277 KOTA PADANG SIDEMPUAN 1803 LAMPUNG UTARA 1811 MESUJI 3316 BLORA 3375 KOTA PEKALONGAN
1216 HUMBANG HASUNDUTAN 1278 KOTA GUNUNGSITOLI 1804 LAMPUNG BARAT 1812 TULANG BAWANG BARAT 3317 REMBANG 3376 KOTA TEGAL
1217 SAMOSIR 1805 TULANG BAWANG 1813 PESISIR BARAT 3318 PATI
PROVINSI SUMATERA BARAT 1806 TANGGAMUS 1871 KOTA BANDAR LAMPUNG
PROVINSI DI YOGYAKARTA
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 1807 LAMPUNG TIMUR 1872 KOTA METRO
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
NAMA
1301 PESISIR SELATAN 1311 SOLOK SELATAN 1808 WAY KANAN
3401 KULON PROGO 3404 SLEMAN
1302 SOLOK 1312 PASAMAN BARAT PROVINSI
PROVINSI BANGKA
KEPULAUAN BELITUNG
BANGKA BELITUNG
3402 BANTUL 3471 KOTA YOGYAKARTA
1303 SIJUNJUNG 1371 KOTA PADANG KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3403 GUNUNG KIDUL
1304 TANAH DATAR 1372 KOTA SOLOK 1901 BANGKA 1905 BANGKA BARAT
PROVINSI JAWA TIMUR
1305 PADANG PARIAMAN 1373 KOTA SAWAH LUNTO 1902 BELITUNG 1906 BELITUNG TIMUR
KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
1306 AGAM 1374 KOTA PADANG PANJANG 1903 BANGKA SELATAN 1971 KOTA PANGKAL PINANG
3501 PACITAN 3520 MAGETAN
1307 LIMA PULUH KOTA 1375 KOTA BUKIT TINGGI 1904 BANGKA TENGAH
3502 PONOROGO 3521 NGAWI
1308 PASAMAN 1376 KOTA PAYAKUMBUH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RIAU
3503 TRENGGALEK 3522 BOJONEGORO
1309 KEPULAUAN MENTAWAI 1377 KOTA PARIAMAN KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3504 TULUNGAGUNG 3523 TUBAN
1310 DHARMAS RAYA 2101 BINTAN 2105 KEP. ANAMBAS
3505 BLITAR 3524 LAMONGAN
PROVINSI RIAU 2102 KARIMUN 2171 KOTA BATAM
3506 KEDIRI 3525 GRESIK
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 2103 NATUNA 2172 KOTA TANJUNG PINANG
3507 MALANG 3526 BANGKALAN
1401 KAMPAR 1407 ROKAN HILIR 2104 LINGGA
3508 LUMAJANG 3527 SAMPANG
1402 INDRAGIRI HULU 1408 SIAK PROVINSI DKI JAKARTA
3509 JEMBER 3528 PAMEKASAN
1403 BENGKALIS 1409 KUANTAN SINGINGI KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA
3510 BANYUWANGI 3529 SUMENEP
1404 INDRAGIRI HILIR 1410 KEPULAUAN MERANTI 3101 KEPULAUAN SERIBU 3173 JAKARTA BARAT
3511 BONDOWOSO 3571 KOTA KEDIRI
1405 PELALAWAN 1471 KOTA PEKANBARU 3171 JAKARTA PUSAT 3174 JAKARTA SELATAN
3512 SITUBONDO 3572 KOTA BLITAR
1406 ROKAN HULU 1472 KOTA DUMAI 3172 JAKARTA UTARA 3175 JAKARTA TIMUR
3513 PROBOLINGGO 3573 KOTA MALANG
3514 PASURUAN 3574 KOTA PROBOLINGGO
3515 SIDOARJO 3575 KOTA PASURUAN
3516 MOJOKERTO 3576 KOTA MOJOKERTO
3517 JOMBANG 3577 KOTA MADIUN
3518 NGANJUK 3578 KOTA SURABAYA
3519 MADIUN 3579 KOTA BATU
 PROVINSI BANTEN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PROVINSI GORONTALO
KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3601 PANDEGLANG 3671 KOTA TANGERANG 6401 PASER 6409 PENAJAM PASER UTARA 7501 GORONTALO 7504 POHUWATO
3602 LEBAK 3672 KOTA CILEGON 6402 KUTAI KARTANEGARA 6411 MAHAKAM HULU 7502 BOALEMO 7505 GORONTALO UTARA
3603 TANGERANG 3673 KOTA SERANG 6403 BERAU 6471 KOTA BALIKPAPAN 7503 BONE BOLANGO 7571 KOTA GORONTALO
3604 SERANG 3674 KOTA TANGERANG SELATAN 6407 KUTAI BARAT 6472 KOTA SAMARINDA PROVINSI SULAWESI BARAT
PROVINSI BALI 6408 KUTAI TIMUR 6474 KOTA BONTANG KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA PROVINSI KALIMANTAN UTARA 7601 PASANGKAYU 7604 POLEWALI MANDAR
5101 JEMBRANA 5106 BANGLI KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 7602 MAMUJU 7605 MAJENE
5102 TABANAN 5107 KARANG ASEM 6501 BULUNGAN 6504 TANA TIDUNG 7603 MAMASA 7606 MAMUJU TENGAH
5103 BADUNG 5108 BULELENG 6502 MALINAU 6571 KOTA TARAKAN PROVINSI MALUKU
5104 GIANYAR 5171 KOTA DENPASAR 6503 NUNUKAN KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
5105 KLUNGKUNG PROVINSI SULAWESI UTARA 8101 MALUKU TENGAH 8107 KEPULAUAN ARU
PROVINSI
PROVINSI TENGGARA
NUSA BARAT
TENGGARA BARAT KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 8102 MALUKU TENGGARA 8108 MALUKU BARAT DAYA
KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA 7101 BOLAANG MONGONDOW 7109 SIAU TAGULANDANG BIARO 8103 MALUKU TENGGARA BARAT 8109 BURU SELATAN
5201 LOMBOK BARAT 5206 BIMA 7102 MINAHASA 7110 BOLAANG MONGONDOW SELATAN 8104 BURU 8171 KOTA AMBON
5202 LOMBOK TENGAH 5207 SUMBAWA BARAT 7103 KEPULAUAN SANGIHE 7111 BOLAANG MONGONDOW TIMUR 8105 SERAM BAGIAN TIMUR 8172 KOTA TUAL
5203 LOMBOK TIMUR 5208 LOMBOK UTARA 7104 KEPULAUAN TALAUD 7171 KOTA MANADO 8106 SERAM BAGIAN BARAT
5204 SUMBAWA 5271 KOTA MATARAM 7105 MINAHASA SELATAN 7172 KOTA BITUNG PROVINSI MALUKU UTARA
5205 DOMPU 5272 KOTA BIMA 7106 MINAHASA UTARA 7173 KOTA TOMOHON KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
PROVINSI TENGGARA
NUSA TIMUR
TENGGARA TIMUR 7107 MINAHASA TENGGARA 7174 KOTA KOTAMOBAGU 8201 HALMAHERA BARAT 8206 HALMAHERA TIMUR
KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA 7108 BOLAANG MONGONDOW UTARA 8202 HALMAHERA TENGAH 8207 PULAU MOROTAI
5301 KUPANG 5312 SUMBA BARAT PROVINSI SULAWESI TENGAH 8203 HALMAHERA UTARA 8208 PULAU TALIABU
5302 TIMOR TENGAH SELATAN 5313 LEMBATA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 8204 HALMAHERA SELATAN 8271 KOTA TERNATE
5303 TIMOR TENGAH UTARA 5314 ROTE NDAO 7201 BANGGAI 7208 PARIGI MOUTONG 8205 KEPULAUAN SULA 8272 KOTA TIDORE KEPULAUAN
5304 BELU 5315 MANGGARAI BARAT 7202 POSO 7209 TOJO UNA-UNA PROVINSI PAPUA
5305 ALOR 5316 NAGEKEO 7203 DONGGALA 7210 SIGI KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA
5306 FLORES TIMUR 5317 SUMBA TENGAH 7204 TOLI-TOLI 7211 BANGGAI LAUT 9101 MERAUKE 9116 BOVEN DIGOEL
5307 SIKKA 5318 SUMBA BARAT DAYA 7205 BUOL 7212 MOROWALI UTARA 9102 JAYAWIJAYA 9117 MAPPI
5308 ENDE 5319 MANGGARAI TIMUR 7206 MOROWALI 7271 KOTA PALU 9103 JAYAPURA 9118 ASMAT
5309 NGADA 5320 SABU RAIJUA 7207 BANGGAI KEPULAUAN 9104 NABIRE 9119 SUPIORI
5310 MANGGARAI 5321 MALAKA PROVINSI SULAWESI SELATAN 9105 KEP. YAPEN 9120 MAMBERAMO RAYA
5311 SUMBA TIMUR 5371 KOTA KUPANG KODE
KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 9106 BIAK NUMFOR 9121 MAMBERAMO TENGAH
PROVINSI KALIMANTAN BARAT 7301 SELAYAR 7313 WAJO 9107 PUNCAK JAYA 9122 YALIMO
KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 7302 BULUKUMBA 7314 SIDENRENG RAPPANG 9108 PANIAI 9123 LANNY JAYA
6101 SAMBAS 6108 LANDAK 7303 BANTAENG 7315 PINRANG 9109 MIMIKA 9124 NDUGA
6102 MEMPAWAH 6109 SEKADAU 7304 JENEPONTO 7316 ENREKANG 9110 SARMI 9125 PUNCAK
6103 SANGGAU 6110 MELAWI 7305 TAKALAR 7317 LUWU 9111 KEEROM 9126 DOGIYAI
6104 KETAPANG 6111 KAYONG UTARA 7306 GOWA 7318 TANA TORAJA 9112 PEGUNUNGAN BINTANG 9127 INTAN JAYA
6105 SINTANG 6112 KUBU RAYA 7307 SINJAI 7322 LUWU UTARA 9113 YAHUKIMO 9128 DEIYAI
6106 KAPUAS HULU 6171 KOTA PONTIANAK 7308 BONE 7324 LUWU TIMUR 9114 TOLIKARA 9171 KOTA JAYAPURA
6107 BENGKAYANG 6172 KOTA SINGKAWANG 7309 MAROS 7326 TORAJA UTARA 9115 WAROPEN 9116 BOVEN DIGOEL
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 7310 PANGKAJENE KEPULAUAN 7371 KOTA MAKASSAR PROVINSI PAPUA BARAT
KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 7311 BARRU 7372 KOTA PARE-PARE KODE
KODE KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA
NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA
6201 KOTAWARINGIN BARAT 6208 SUKAMARA 7312 SOPPENG 7373 KOTA PALOPO 9201 SORONG 9208 KAIMANA
6202 KOTAWARINGIN TIMUR 6209 LAMANDAU PROVINSI SULAWESI TENGGARA 9202 MANOKWARI 9209 TAMBRAUW
6203 KAPUAS 6210 GUNUNG MAS KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 9203 FAK-FAK 9210 MAYBRAT
6204 BARITO SELATAN 6211 PULANG PISAU 7401 KOLAKA 7410 BUTON UTARA 9204 SORONG SELATAN 9211 MANOKWARI SELATAN
6205 BARITO UTARA 6212 MURUNG RAYA 7402 KONAWE 7411 KOLAKA TIMUR 9205 RAJA AMPAT 9212 PEGUNUNGAN ARFAK
6206 KATINGAN 6213 BARITO TIMUR 7403 MUNA 7412 KONAWE KEPULAUAN 9206 TELUK BINTUNI 9271 KOTA SORONG
6207 SERUYAN 6271 KOTA PALANGKA RAYA 7404 BUTON 7413 MUNA BARAT 9207 TELUK WONDAMA
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN 7405 KONAWE SELATAN 7414 BUTON TENGAH
KODE
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 7406 BOMBANA 7415 BUTON SELATAN
6301 TANAH LAUT 6308 HULU SUNGAI UTARA 7407 WAKATOBI 7471 KOTA KENDARI
6302 KOTA BARU 6309 TABALONG 7408 KOLAKA UTARA 7472 KOTA BAU-BAU
6303 BANJAR 6310 TANAH BUMBU 7409 KONAWE UTARA
6304 BARITO KUALA 6311 BALANGAN
6305 TAPIN 6371 KOTA BANJARMASIN
6306 HULU SUNGAI SELATAN 6372 KOTA BANJAR BARU
6307 HULU SUNGAI TENGAH
Lampiran 14. <ŽĚĞĞƟŬƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ

KODE ETIK PERTEMUAN PENGKAJIAN

(Dibacakan/ disampaikan oleh ketua sebelum memulai kegiatan pertemuan pengkajian)

hŶƚƵŬ ŵĞŶŐŚŽƌŵĂƟ ŝďƵ ĚĂŶ ďĂLJŝ LJĂŶŐ ĚŝƌĂǁĂƚ ĚĂŶ ƚĞůĂŚ ŵĞŶŝŶŐŐĂů ĚƵŶŝĂ͕ ŬĂŵŝ ƐĞŵƵĂ LJĂŶŐ ďĞƌƚĂŶĚĂ ƚĂŶŐĂŶ Ěŝ ďĂǁĂŚ ŝŶŝ͕ ƐĞƚƵũƵ ƵŶƚƵŬ
ŵĞŶŐĂĚĂŬĂŶƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵďĂŚĂƐŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶďĂLJŝƚĞƌƐĞďƵƚ͘<ĂŵŝŵĞŶŐĞƌƟƚƵũƵĂŶƉĞƌƚĞŵƵĂŶƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŝŶŝĂĚĂůĂŚ
ƐĞďĂŐĂŝ ƉƌŽƐĞƐ ƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ ŬƵĂůŝƚĂƐ ƉĞůĂLJĂŶĂŶ ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ ŝďƵ ĚĂŶ ďĂLJŝ ĚĂŶ ŵĞŶĐĞŐĂŚ ŬĞŵĂƟĂŶ LJĂŶŐ ƐĂŵĂ Ěŝ ŵĂƐĂ
ŵĞŶĚĂƚĂŶŐ͘ <Ăŵŝ ƐĞŵƵĂ ŵĞŶLJĂĚĂƌŝ ďĂŚǁĂ ŚĂƐŝů ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶ ŝŶŝ ƟĚĂŬ ĂŬĂŶ ŵĞŶũĂĚŝ ĚĂƐĂƌ ƵŶƚƵŬ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚƵŬƵŵĂŶ ŬĞƉĂĚĂ ƉŝŚĂŬͲƉŝŚĂŬ
ƚĞƌƚĞŶƚƵĚĂŶŵĞŶLJĂƚĂŬĂŶƐĞƚƵũƵƚĞƌŚĂĚĂƉďĞďĞƌĂƉĂŬĞƚĞŶƚƵĂŶĚŝďĂǁĂŚŝŶŝ͗

1. ĞƌƉĂƌƟƐŝƉĂƐŝƐĞĐĂƌĂĂŬƟĨĚĂůĂŵĚŝƐŬƵƐŝ
2. DĞŶŐŚŽƌŵĂƟŝĚĞĚĂŶƉĞŶĚĂƉĂƚŽƌĂŶŐůĂŝŶ
3. DĞŶĞƌŝŵĂĂĚĂŶLJĂƉĞƌďĞĚĂĂŶƉĞŶĚĂƉĂƚĚĂŶƟĚĂŬŵĞŶŐƵĐĂƉŬĂŶŬĂƚĂͲŬĂƚĂŬĂƐĂƌĂƚĂƵŵĞŶŐŚĂŬŝŵŝ
4. dŝĚĂŬŵĞŶLJĞďƵƚŬĂŶŶĂŵĂƉĂƐŝĞŶ͕ŶĂŵĂƚĞŶĂŐĂŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͕ĂƚĂƵƉƵŶŝĚĞŶƟƚĂƐƚĞƌƚĞŶƚƵLJĂŶŐĚĂƉĂƚŵĞŵďƵĂƚŝĚĞŶƟƚĂƐƉĂƐŝĞŶĚĂŶƚĞŶĂŐĂ
kesehatan terungkap
5. DĞŶũĂŐĂ ŬĞƌĂŚĂƐŝĂĂŶ ŚĂƐŝů ĚŝƐŬƵƐŝ ĚĂŶ ƟĚĂŬ ŵĞŶLJĞďĂƌŬĂŶ ƉĞŵďĂŚĂƐĂŶ ŬĞ ƉŝŚĂŬ ůĂŝŶ LJĂŶŐ ƟĚĂŬ ďĞƌŚƵďƵŶŐĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ŬĞŐŝĂƚĂŶ
ƉĞŶŐŬĂũŝĂŶŬĞŵĂƟĂŶŝďƵĚĂŶďĂLJŝ
6. ^ĞƚƵũƵ ƵŶƚƵŬ ƟĚĂŬ ŵĞŶLJĞŵďƵŶLJŝŬĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ƉĞŶƟŶŐ ĂƚĂƵ ŵĞŶLJĂŵƉĂŝŬĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ LJĂŶŐ ƐĂůĂŚ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ŵĞŵƉĞŶŐĂƌƵŚŝ ŚĂƐŝů
pengkajian

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Lampiran 15. Cara anonimisasi dan kode unik

ANONIMISASI DAN KODE UNIK

Anonimisasi

ŝůĂŬƵŬĂŶĚĞŶŐĂŶŵĞŵďĞƌŝŬĂŶĂůĨĂďĞƚƵƌƵƚƚĂŵƉŝůĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŐŐĂŶƟŬĂŶƐĞůƵƌƵŚŝĚĞŶƟƚĂƐ;ƉĂƐŝĞŶ͕ƉĞŵďĞƌŝůĂLJĂŶĂŶŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͕ƐĞƌƚĂŝŶƐƟƚƵƐŝ
ŬĞƐĞŚĂƚĂŶ LJĂŶŐ ƚĞƌŬĂŝƚͿ͘ ŝŚĂƌĂƉŬĂŶ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐŚŝůĂŶŐŬĂŶ ƟŶĚĂŬĂŶ ŵĞŵƉĞƌŵĂůƵŬĂŶ͕ ŵĞŶLJƵĚƵƚŬĂŶ͕ ŵĞŶLJĂůĂŚŬĂŶ ĚĂŶ ŵĞŶŐŚĂŬŝŵŝ ŝŶĚŝǀŝĚƵͬ
ŝŶƐƟƚƵƐŝŬĞƐĞŚĂƚĂŶƚĞƌƚĞŶƚƵ͘

Contoh:
Menurut keterangan Suami (Tn. A)

• dĂŶŐŐĂůϮϬͬϬϲͬϮϬϮϬ͕ƐĞŬŝƚĂƌũĂŵϬϴ͗ϬϬ͘

<ĞƚƵďĂŶƉĞĐĂŚƐƉŽŶƚĂŶ͕ďĂLJŝůĂŚŝƌŶŽƌŵĂůůĞƚĂŬŬĞƉĂůĂ͘
/ďƵŵĞůĂŬƵŬĂŶƉĞƌƐĂůŝŶĂŶƐĞŶĚŝƌŝĚŝƌƵŵĂŚƚĂŶƉĂƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶŽƌĂŶŐůĂŝŶ͕ŬĂƌĞŶĂŝďƵĂĚĂůĂŚŬĂĚĞƌŬĞƐĞŚĂƚĂŶ͘

• dĂŶŐŐĂůϮϬͬϬϲͬϮϬϮϬ͕ƐĞŬŝƚĂƌũĂŵϭϬ͗ϬϬ͘

<ĂƌĞŶĂƉůĂƐĞŶƚĂďĞůƵŵůĂŚŝƌĚĂŶŵƵůĂŝƚĞƌũĂĚŝƉĞƌĚĂƌĂŚĂŶŵĂŬĂƐƵĂŵŝĚĂŶŬĞůƵĂƌŐĂŵĞŶŐŚƵďƵŶŐŝŝĚĂŶ͕ƚĂƉŝƐŝŶLJĂůƟĚĂŬĂĚĂ;ŵĞŶƵƌƵƚ
ŬĞƚĞƌĂŶŐĂŶďŝĚĂŶƉĂĚĂƐĂĂƚŝƚƵƐĞĚĂŶŐďĞƌŝďĂĚĂŚͿ͘WĂĚĂƐĂĂƚLJĂŶŐƐĂŵĂŬĞŶĚĂƌĂĂŶĚŝŶĂƐͬĂŵďƵůĂŶƐZ^ŵĞůŝŶƚĂƐĚŝĚĞƉĂŶƌƵŵĂŚ͕
ŬĞůƵĂƌŐĂďĞƌƵƐĂŚĂŵĞŵŝŶƚĂƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶƉĂĚĂƐŽƉŝƌŶLJĂ͕ƚĞƚĂƉŝƐŽƉŝƌŵĞŶŽůĂŬŵĞŵďĞƌŝƉĞƌƚŽůŽŶŐĂŶŬĂƌĞŶĂƐĞĚĂŶŐĚĂůĂŵƉĞƌũĂůĂŶĂŶ
ŵĞŶŐĂŶƚĂƌƉĂƐŝĞŶŐĂǁĂƚLJĂŶŐůĂŝŶŬĞZ^͕ĚĞŶŐĂŶũĂƌĂŬƐĞŬŝƚĂƌϲϬ<ŵĚĂƌŝƌƵŵĂŚ/ďƵ;ƐĞŬŝƚĂƌϯϬŵĞŶŝƚƉĞƌũĂůĂŶĂŶůĂŐŝͿ͘

Kode Unik

<ŽĚĞƵŶŝŬĚŝŐƵŶĂŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶŐĞŶĂůŝŬĂƐƵƐƐĞďĂŐĂŝƉĞƌƐŝĂƉĂŶ>ŽŬĂŬĂƌLJĂWĞŶŐŬĂũŝDWŝŶŬĞƐ<ĂďƵƉĂƚĞŶͬ<ŽƚĂ͕ĚŝďƵĂƚďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƵƌƵƚĂŶŬĂƐƵƐ
di Dinkes Kabupaten/Kota tempat meninggal.

Terdiri dari 11 digit dengan format aa bbbb cccc d

Digit Peruntukan Contoh Ditulis

a dĂŚƵŶŬĞŵĂƟĂŶ 2019 19

Kode Propinsi & Kabupaten/Kota sesuai Prop. Kepri= 21

b 2101
Dukcapil Kemdagri Kab. Bintan= 01

c Nomor kasus Kasus ke 1 0001

Tidak sengketa =
d Sengketa ;ŬŽƐŽŶŐͿ
Sengketa = S

<ŽĚĞƵŶŝŬLJĂŶŐĚŝƚƵůŝƐ 19 2101 0001