Formulir Pembukaan Rekening

Badan Usaha/Badan Hukum

Nama Nasabah

No. Customer

No. Rekening

Cabang
 Lembar Bank

Dokumen yang dilampirkan

Kartu Identitas Pengurus dan Penerima Kuasa (dalam hal pembukaan rekening dilakukan oleh
penerima kuasa)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Surat Kuasa (dalam hal pembukaan rekening dilakukan oleh penerima kuasa)

Akta Pendirian/Anggaran Dasar (Deed of Establishment/Articles of Association) :

No. ........................................... Tanggal ................................................Notaris .......................................................

Akta Perubahan Anggaran Dasar, Pengurus, dan Pemegang Saham:

1. No. ................................... Tanggal ................................................. Notaris .....................................................
2. No. ................................... Tanggal ................................................. Notaris .....................................................
3. No. ................................... Tanggal ................................................. Notaris .....................................................
4. No. ................................... Tanggal ................................................. Notaris .....................................................
5. No. ................................... Tanggal ................................................. Notaris .....................................................

Surat Bukti atau Surat Keterangan dari notaris/kementrian terkait (apabila Akta Pendirian masih
dalam proses pengesahan)

Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (jika belum memiliki NIB)

Surat izin usaha atau operasional dari instansi terkait

Surat izin dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (khusus PMA)

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

Catatan
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

.....................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................

i
 Lembar Bank
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING BADAN USAHA/BADAN HUKUM
REKENING
REKENINGYANG
YANG DIINGINKAN
DIINGINKAN
Giro Mata Uang .........................................
..........
DATA NASABAH
Nama : .................................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................................

Kota ................................................... Kode Pos

NPWP :
Dalam Hal Ini Bertindak :
1 Untuk Kepentingan Nasabah 2 Wakil dari Pihak Lain

3 Wali Amanat 4 Lainnya ...........................................................

Apakah Sudah Memiliki : Ya, No. Rekening Tidak, isi data rinci pada
Rekening di BCA kolom-kolom di bawah ini.

Bentuk : 1 PT 2 FA/CV 3 Yayasan 4 Lembaga Pemerintahan

4
4

5 Lemabaga
4
6 Bank 7 Lembaga Keuangan 8 Partai Politik
Internasional
9 Perwakilan Negara 10 Koperasi 11 Lainnya ....................................................................
Asing

Negara Asal : ....................................................................................................................................................................

(Bagi Badan Asing)

Bidang Usaha : .....................................................................................................................................................................

Izin Usaha : ............................................................................... Berlaku s.d. - -

Telepon : 1. - Faksimile: -
2. - Alamat Email : ..........................................................

Tanggal Berdiri : - - Tempat Pendirian : ..........................................................

Pendapatan per Tahun : 1 ≤ 1 miliar 2 > 1 miliar - ≤ 10 miliar 3 >10 miliar - ≤ 250 miliar 4 > 250 miliar
4
4

Tujuan Pembukaan Rekening : 1 2 Investasi

Transaksi
4

4
3 Lainnya.................................................................
4

Sumber Dana : 1 Hasil Usaha

4 2 Hasil Investasi 3 Lainnya.................................................................
4
4

Pemberi Referensi : .....................................................................................................................................................................

IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 1/13

Paraf ................
 Lembar Bank

SUSUNAN PEMEGANG SAHAM

No. Tanda Pengenal Kewarganegaraan

Nama NPWP % Kepemillikan
(KTP/SIM/Paspor) WNA/WNI Negara

SUSUNAN PENGURUS

No. Tanda Pengenal Kewarganegaraan

Nama NPWP Negara Jabatan
(KTP/SIM/Paspor) WNA/WNI

PROFIL PELANGGAN

1. Kedudukan Pelanggan Domestik ....................................% Luar Negeri ...............................%

2. Jenis Pelanggan Ritel ....................................% Grosir ...............................%
3. Pembayaran dari Pelanggan Tunai*) ....................................% Non-Tunai ................................%

Catatan: * Menggunakan uang kertas/logam

IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 2/13

Paraf ................
 Lembar Bank
UNTUK PEMBUKAAN REKENING GABUNGAN

IDENTITAS PEMILIK REKENING KEDUA

Nama : ...................................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................................
Kota .................................................................... Kode Pos
Yang Berhak Mengajukan : Bersama Sendiri
Penarikan
Apakah Sudah Memiliki : Ya, No. Rekening Tidak, Isi Data Perusahaan
Rekening di BCA Anda

DATA NASABAH PEMILIK REKENING KEDUA

Bantuk : 1 PT 2 FA/CV 3 Yayasan 4 Lembaga Pemerintahan

4
4 4 4
4
4 4 4

5 Lembaga
4
6 Bank
4
7 Lembaga Keuangan
4
8 Partai Politik
4

4 4 4 4

4
Internasional 4 4 4

9 Perwakilan Negara
4 4 4

11 Lainnya ....................................................................
4

10 Koperasi
4 4 4 4 4

4
Asing
4 4

Negara Asal : ....................................................................................................................................................................

(Bagi Badan Asing)

Bidang Usaha : .....................................................................................................................................................................

Izin Usaha : ............................................................................... Berlaku s.d. - -

Dalam Hal Ini Bertindak : 1 Untuk Kepentingan Nasabah 2 Wakil dari Pihak Lain
4
4
4

3 Wali Amanat
4

4 Lainnya ...............................................................
44 44
4
4

Telepon : - Faksimile: -
4
4

- Alamat Email : ..........................................................

Tanggal Berdiri : - - Tempat Pendirian : ..........................................................

NPWP :

Pendapatan per Tahun : 1 ≤ 1 miliar 2 > 1 miliar - ≤ 10 miliar 3 >10 miliar - ≤ 250 miliar 4 > 250 miliar
4 4 4 4

4 4 4 4

Tujuan Pembukaan Rekening : 1 2 Investasi 3 Lainnya.................................................................

Transaksi
4
4 4

4
4

4
4

4
4 4

Sumber Dana : 1 Hasil Usaha

4 2 Hasil Investasi
4
3 Lainnya.................................................................
4
4 4 4
4 4 4

4 4 4

Pemberi Referensi : ..................................................................................................................................................................

IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 3/13

Paraf ................
 Lembar Bank
SUSUNAN PEMEGANG SAHAM

No. Tanda Pengenal Kewarganegaraan

Nama NPWP % Kepemillikan
(KTP/SIM/Paspor) WNA/WNI Negara

SUSUNAN PENGURUS

No. Tanda Pengenal Kewarganegaraan

Nama NPWP Jabatan
(KTP/SIM/Paspor) WNA/WNI

PROFIL PELANGGAN

1. Kedudukan Pelanggan Domestik ....................................% Luar Negeri ...............................%

2. Jenis Pelanggan Ritel ....................................% Grosir ...............................%
3. Pembayaran dari Pelanggan Tunai*) ....................................% Non-Tunai ................................%

Catatan: * Menggunakan uang kertas/logam

IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 4/13

Paraf ................
 Lembar Bank
INFORMASI TENTANG BISNIS ANDA
Berikut ini adalah beberapa pertanyaan mengenai informasi seputar bisnis anda. Mohon diisi agar kami dapat memberikan solusi yang
tepat untuk bisnis Anda (jawaban bisa dipilih lebih dari satu).

1. Transaksi bisnis Anda dilakukan dalam mata uang: Rupiah Valas

2. Penerimaan pembayaran dari pelanggan Anda: Berkala Tidak Berkala
Dalam bentuk:
Kiriman uang masuk dalam mata uang rupiah/valas
Menggunakan Kartu Kredit/Debit/Flazz
Tunai, dengan :
Frekuensi penerimaan pembayaran:
Setiap hari Setiap minggu Setiap bulan
Rata-rata jumlah penerimaan pembayaran:
< 100 Juta 100 Juta to 500 Juta > 500 Juta

Lainnya, sebutkan ………………………..................................

3. Pengeluaran pembayaran Anda kepada pihak lain: Berkala Tidak Berkala
Dalam bentuk:
Transfer melalui internet Kiriman uang dalam mata uang rupiah/valas
Tunai dalam mata uang rupiah/valas Lainnya, sebutkan ……………………………….................……
4. Pengelolaan kebutuhan internal perusahaan Anda:
Biaya transportasi : :
Cash Reimburse Lainnya, sebutkan........................................

Biaya perjalanan dan entertainment : Cash Transfer Lainnya, sebutkan........................................

Pengeluaran untuk gaji karyawan Cash Reimburse Lainnya, sebutkan........................................

:
5. Apakah saat ini Anda memiliki rencana untuk melakukan pengembangan usaha? Ya Tidak
Jika Ya, jenis pengembangan yang ingin Anda lakukan:
Penambahan modal usaha Ekspor/impor barang
Pembukaan pabrik/cabang baru Lainnya, sebutkan ……………………………………................
Pembelian kendaraan/mesin baru
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 5/13

Paraf ................
 Lembar Bank
PEMBERIAN KUASA

Nasabah dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi kepada:

I.
Nomor dan Tanggal Berlaku Kartu
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Identitas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Dengan ketentuan/syarat-syarat* ............................................................................................................................................

-------------------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Nasabah selaku pemegang rekening Giro nomor.................................. pada PT Bank Central Asia Tbk
Cabang.............................. (“BCA”) melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:
1. Menandatangani cek, bilyet giro, surat perintah penarikan/transfer dana, dan surat/nota lainnya yang berhubungan
dengan rekening Giro Nasabah tersebut di atas pada BCA.
2. Meminta, menerima, mengaksep, mengendosir, mendiskonto segala surat dan/atau dokumen yang diperuntukkan bagi
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Nasabah yang berhubungan dengan rekening Nasabah, antara lain wesel, surat aksep, surat tanda terima, surat perintah,
surat permohonan, rekening Koran, buku cek/bilyet giro/Letter of Authorization, informasi saldo rekening dan mutasi
harian rekening Nasabah, serta melakukan tindakan-tindakan lain yang berhubungan dengan rekening Nasabah tersebut
di atas,
dengan ketentuan tanda tangan yang berlaku adalah sebagaimana dimaksud dalam “Spesimen Tanda Tangan” Formulir
Pembukaan Rekening ini.
Catatan* harus diisi syarat tanda tangan, sendiri/bersama-sama/dua di antaranya atau ditetapkan sampai jumlah tertentu.
Halaman 6/13

Paraf ................
 Lembar Bank
II. Nomor dan Tanggal Berlaku
No Nama Jabatan Nomor Telepon
Kartu Identitas

1.

2.

3.

4.

dengan ketentuan salah satu/masing-masing dari penerima kuasa tersebut di atas berhak menjalankan kuasa yang
diberikan.

-----------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Nasabah selaku pemegang rekening Giro nomor ................................... pada BCA menerima dan
memberikan konfirmasi dari dan kepada BCA atas penarikan cek/bilyet giro yang telah ditarik oleh Nasabah atau
kuasanya.

III. Nomor dan Tanggal Berlaku

No Nama Jabatan Tanda Tangan
Kartu Identitas

1.

2.

3.

4.

dengan ketentuan salah satu/masing-masing dari penerima kuasa tersebut di atas berhak menjalankan kuasa yang
diberikan.

-----------------------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Nasabah selaku pemegang rekening Giro nomor ................................... pada BCA melakukan
tindakan-tindakan sebagai berikut (**)
Meminta dan menerima buku cek, bilyet giro, dan/atau Letter of Authorization;
Meminta dan menerima rekening Koran dan mutasi harian;
Meminta dan menerima PIN BCA By Phone;
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Meminta dan menerima nota tolakan, setoran kliring, nota pemindahbukuan, dan inkaso
...........................................................................................................................................................
dari BCA
Catatan: ** Beri tanda (√) pada kotak di atas sesuai dengan pilihan.

Halaman 7/13

Paraf ................
 Lembar Bank

IV. Memberi kuasa kepada BCA untuk mendebet rekening Nasabah yang ada pada BCA dan menggunakan dana hasil
pendebetan rekening tersebut untuk pembayaran:
a. Biaya permintaan mutasi atau salinan rekening koran.;
b. Biaya meterai yang timbul dari setiap transaksi Nasabah yang yang membutuhkan meterai;
c. Biaya transaksi kiriman uang;
d. Biaya-biaya lain sesuai ketentuan yang berlaku di BCA.

Nasabah dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat dan kerugian yang timbul sehubungan
dengan pemberian kuasa ini, dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan, gugatan, dan tindakan
hukum lainnya dalam bentuk apa pun dari siapa pun termasuk dari Nasabah yang mungkin timbul di kemudian hari.

Kuasa ini berlaku sejak tanggal penandatanganan Formulir Pembukaan Rekening Giro ini, dan akan terus berlaku sampai
adanya pencabutan kembalikuasa ini secara tertulis dari Nasabah dan diterimanya surat pencabutan kuasa tersebut oleh BCA
dari Nasabah.

ALAMAT PENGIRIMAN REKENING KORAN DAN SURAT

Dikirim ke alamat nasabah

Rekening Koran Surat

Dikirim ke alamat yang lain

Rekening Koran : ..........................................................................................................................................
.............................................. Kota ....................................... Kode Pos

Surat : ..........................................................................................................................................
.............................................. Kota ....................................... Kode Pos

FASILITAS YANG DIINGINKAN

BCA BY PHONE AUTODEBET
Customer ID (diisi oleh Bank): ....................................................
Produk No. Pelanggan/Customer
KlikBCA BISNIS

Khusus Pembukaan Rekening Tahapan

No. Kartu Paspor Khusus Counter: .............................................

......................................................................................................
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 8/13

Paraf ................
 Lembar Bank

PERNYATAAN NASABAH
1. Nasabah dengan ini mengajukan permohonan pembukaan rekening Giro/Tahapan*) kepada PT Bank Central Asia (“BCA”).
2. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas pembukaan rekening oleh Nasabah dan atas data dan keterangan yang
diberikan oleh Nasabah sehubungan dengan pembukaan rekening oleh Nasabah. Nasabah dengan ini membebaskan
BCA dari segala tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak mana pun termasuk dari Nasabah
sehubungan dengan pembukaan rekening tersebut dan pengisian Formulir Pembukaan Rekening (“Formulir”) ini.
3. Nasabah menyatakan telah menerima, membaca mengerti, menyetujui, dan tunduk pada:
Ketentuan-ketentuan bagi Pemegang Rekening Giro BCA
Ketentuan-ketentuan Tahapan BCA
Ketentuan-ketentuan BCA by Phone/Pemegang KeyBCA
Ketentuan-ketentuan bagi Pemegang Kartu Paspor BCA

..............................................................................................................
Beri tanda (√) pada kotak pillihan di atas sesuai dengan produk/fasilitas yang dipilih.
4. Nasabah bertanggung jawab dan terikat dengan segala ketentuan yang berlaku untuk setiap penambahan fasilitas
layanan sebagaimana dimaksud dalam Formulir ini.
5. Nasabah wajib tunduk dan menyetujui ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 3 dan 4 di atas. BCA
berhak untuk sewaktu-waktu mengubah ketentuan-ketentuan tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam
bentuk dan melalui sarana apa pun sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
6. Nasabah dengan ini menjamin dan menyatakan bahwa:
a. Sampai dengan tanggal Formulir ini ditandatangani, akta pendirian, anggaran dasar, dan perubahan-perubahannya
adalah sebagimana disebutkan dalam daftar dokumen yang dilampirkan pada Formulir ini dan tidak ada akta-akta
lain yang tidak diserahkan oleh Nasabah kepada BCA.
b. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan anggaran dasar, susunan pengurus, dan pemegang saham
Nasabah, maka Nasabah berjanji dan mengikatkan diri akan segera menyerahkan akta yang memuat perubahan
tersebut beserta surat persetujuan, surat penerimaan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia, dan/atau dokumen-dokumen terkait lainnya kepada BCA Cabang
…………………………………………………………..
c. Apabila pernyataan Nasabah sebagaimana dimaksud dalam butir 6.a di atas tidak benar (baik sebagian maupun
seluruhnya) dan/atau kewajiban Nasabah sebagaimana dimaksud dalam butir 6.b di atas tidak dipenuhi
sebagaimana mestinya, maka segala kerugian yang timbul akibat dari hal-hal tersebut menjadi tanggung jawab
Nasabah sepenuhnya. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan, gugatan dan/atau tindakan
hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan
Nasabah dan/atau kelalaian Nasabah dalam memenuhi kewajibannya tersebut.
7. BCA berhak memblokir, membatalkan transaksi dan/atau menutup rekening secara sepihak apabila :
a. Data yang tercantum dalam Formulir ini tidak benar;
b. Menurut penilaian BCA, rekening digunakan untuk:
- Money game, arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme, dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di
luar kewajaran;
- Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku.
8. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau
ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 3 dan 4 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat
pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini.
9. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari Nasabah adalah .........................................................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Tanda Terima Buku Tahapan/Kartu .....................................,.....................................................

Meterai

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nasabah Nama Jelas dan Tanda Tangan Nasabah

Halaman 9/13
 Lembar Bank
Validasi:

DIPROSES OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Kategori Nasabah : Rendah Sedang Tinggi

Halaman 10/13

Paraf ................
 SPESIMEN TANDA TANGAN
Nama Nasabah : .....................................................................................................................................................................
No. Rekening : .....................................................................................................................................................................
Syarat Tanda Tangan : Sendiri Berdua Salah Satu Dua di Antara ....................................
Yang berlaku
.................................................

1 2 3

Nama* : Nama* : Nama* :

4 5 6

Nama* : Nama* : Nama* :

7 8 9

Nama* : Nama* : Nama* :

Catatan
* Tanda tangan harus menggunakan bolpen dan tidak melampaui kotak yang tersedia
* Nama harus ditulis dengan huruf CETAK

Keterangan
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................

disetujui ...............................
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 11/13

Paraf ................
 Lembar Bank

PENGAJUAN PENCETAKAN BUKU CEK/BILYET GIRO/LETTER OF AUTHORIZATION BCA

Nama Nasabah : .......................................................................................................................................................

No. Rekening : .......................................................................................................................................................

Cetakan yang Diajukan : Buku Cek Buku Giro Letter of Authorization

Nasabah dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas segala pemakaian Cek/Bilyet Giro/Letter of Authorization di atas
termasuk setiap penyalahgunaannya oleh orang yang tidak berhak dan akan menanggung sepenuhnya semua risiko/kerugian
yang ditimbulkan olehnya.

.....................,.........................................................
Tanda tangan,

..............................................................................
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Halaman 12/13
 Lembar Bank
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................................................................................

Nama : ..........................................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................................................................
dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya berturut-turut selaku ............................................. dan .......................................,
mewakili ............................................... dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
................................... berkedudukan di ......................................................................
Selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”.
Pemberi Pernyataan dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut.
- Bahwa Pemberi Pernyataan telah mengajukan permohonan pembukaan rekening .................................... atas
nama............................................................................................. kepada PT Bank Central Asia Tbk Cabang
...................................... (selanjutnya disebut “BCA”);
- Bahwa Pemberi Pernyataan belum dapat menyerahkan sebagian dokumen pendukung kepada BCA sebagai berikut.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan kepada BCA sebagai berikut.
1. Pemberi Pernyataan mohon kepada BCA agar dapat dibukakan rekening atas nama .................................................................
2. Pemberi pernyataan akan menyerahkan kepada BCA dokumen-dokumen pendukung sebagai kelengkapan persyaratan
pembukaan rekening, yaitu:
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................
selambat-lambatnya 90 hari kerja setelah pernyataan ini dibuat.
3. Apabila sampai dengan jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas Pemberi Pernyataan belum menyerahkan
kepada BCA seluruh dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas, maka BCA berhak menutup rekening
Pemberi Pernyataan tanpa harus meminta persetujuan terlebih dahulu dari Pemberi Pernyataan.
4. Pemberi Pernyataan dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk mendebet rekening Pemberi Pernyataan dan
menggunakan dana hasil pendebetan rekening tersebut untuk membayar segala biaya yang timbul sehubungan dengan
rekening tersebut dan segala kewajiban Pemberi Pernyataan kepada BCA.
5. Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan tunduk pada setiap ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan,
pengelolaan, dan penutupan rekening.
6. Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pembukaan,
pengelolaan, dan penutupan rekening Pemberi Pernyataan dan dengan ini Pemberi Pernyataan membebaskan BCA dari
segala macam tuntutan, gugatan dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak mana pun termasuk dari Pemberi Pernyataan
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.

..................................,..........................................................
IDS 0004-C-2020 (ind) RA. 10T

Meterai

(...........................................................................................) (.........................................................................................)

Halaman13/13