Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

18030901 - TONRORITA

No Kunjungan: 180309011022P000012

Nomor Rekam Medis : 01-0154 Tanggal Lahir : 02/04/1982

Nomor Kartu Peserta : 0002854489487 Umur : 40 tahun 6 bulan 2 hari

NIK : 7306114204820004 Tanggal Pelayanan : 04/10/2022

Nama : SAMSIAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PA'RASANGAN

Nomor HP : 085250870290

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SAMSIAH

No telp yang dapat dihubungi:

04/10/2022 12:15:40