PEDOMAN

PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT LARASATI

PAMEKASAN
TAHUN 2022

i
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Pedoman Pelayanan Radiologi di
Rumah Sakit Larasati ini berhasil disusun.

Dalam Pedoman Pelayanan Radiologi telah dirumuskan daftar pelayanan

Radiologi sampai alur pasien Radiologi. Karena itu pedoman akan menjadi acuan
bagi Petugas Radiologi rumah sakit dalam memberikan Pelayanan Radiologi.

Penghargaan dan ucapan terima kasih kami sampaikan Direktur Rumah Sakit
Larasati, seluruh petugas Rumah Sakit Larasati yang telah berpartisipasi aktif
mulai dari proses penyusunan sampai dengan penerbitan pedoman. Semoga Buku
pedoman ini memberikan manfaat bagi pihak Rumah Sakit Larasati untuk
peningkatan pelayanan rumah sakit.

Akhirnya saran dan koreksi demi penyempurnaan buku pedoman ini sangat
kami harapkan

Terimakasih

Tim Penyusun

ii
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT LARASATI
KABUPATEN PAMEKASAN

NOMOR : ……………………………………………
TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT LARASATI

DIREKTUR RUMAH SAKIT LARASATI

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya penyelenggaraan

pelayanan penunjang, maka dibutuhkan Pedoman Pelayanan
Radiologi di lingkungan Rumah Sakit Larasati;
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman
Pelayanan Radiologi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER//IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;

ii
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
5. Departemen Kesehatan Tahun 2002 tentang Pedoman Pelayanan
Radiologi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7. Keputusan Kepala Badan Perijinan Kabupaten Pamekasan Nomor
………………………………. tentang Pemberian Ijin Operasional
Rumah Sakit Larasati Pamekasan Kelas D;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT LARASATI
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT LARASATI
Pasal 1
Pedoman Pelayanan Radiologi di Lingkungan Rumah Sakit
Larasati digunakan sebagai Acuan Pelayanan Radiologi di
Rumah Sakit Larasati.
Pasal 2
Pedoman Pelayanan Radiologi di Lingkungan Rumah Sakit
Larasati sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1 terdiri atas:
a. Bab I : Pendahuluan
b. Bab II : Standar Ketenagaan
c. Bab III : Standar Fasilitas
d. Bab IV : Tata Laksana Pelayanan
e. Bab V : Logistik
f. Bab VI : Keselamatan Pasien
g. Bab VII : Keselamatan Kerja
h. Bab VIII : Pengendalian Mutu
i. Bab IX : Penutup

Pasal 3

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati v

 Pedoman Pelayanan Radiologi di Lingkungan Rumah Sakit
Larasati sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1 tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini.

Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :Pamekasan
pada tanggal : …………… 2022
Direktur

dr. ……………………………

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati vi

 DAFTAR ISI

Hal
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
Tim Penyusun.........................................................................................................ii
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT LARASATI..............................ii
Menimbang...............: a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya penyelenggaraan
pelayanan penunjang, maka dibutuhkan Pedoman Pelayanan Radiologi di
lingkungan Rumah Sakit Larasati;...........................................................................ii
b.Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Radiologi...................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.............................................................................................1
B. TUJUAN..................................................................................................................2
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN........................................................................2
D. BATASAN OPERASIONAL..................................................................................3
E. LANDASAN HUKUM............................................................................................3
BAB II STANDAR KETENAGAAN.....................................................................4
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.......................................................4
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN...............................................................................4
C. PENGATURAN JAGA...........................................................................................5
BAB III STANDAR FASILITAS............................................................................5
A. DENAH RUANGAN...............................................................................................6
B. FASILITAS RADIOLOGI.......................................................................................6
C. PERALATAN ( ALKES ).......................................................................................8
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.........................................................10
A. TATA LAKSANA PELAYANAN........................................................................10
B. TATA CARA PELAYANAN RADIOLOGI YANG BERLAKU.........................10
BAB V LOGISTIK................................................................................................14
A. PENGERTIAN......................................................................................................14
B. ALUR PERMINTAAN LOGISTIK RUMAH TANGGA/LOGISTIK FARMASI14
BAB VI KESELAMATAN PASIEN....................................................................16

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati vii

 A. KESELAMATAN PASIEN...................................................................................16
B. ASAS PROTEKSI RADIASI DAN KESELAMATAN RADIASI PADA PASIEN
16
C. PROSEDUR PROTEKSI RADIASI UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
PASIEN.................................................................................................................18
BAB VII KESELAMATAN KERJA....................................................................19
A. PENDAHULUAN.................................................................................................19
B. DASAR HUKUM..................................................................................................19
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KERJA RUANG RADIOLOGI...............19
D. PROSEDUR INTERVENSI DALAM KEADAAN DARURAT...........................21
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU...................................................................22
Kriteria :.................................................................................................................22
A............................................................................................... Evaluasi mutu Pelayanan
................................................................................................................................22
1.......................................................................................... Evaluasi cakupan pelayanan
................................................................................................................................22
2................................................................. Evaluasi efektifitas dan efisiensi pelayanan
................................................................................................................................22
BAB IX PENUTUP...............................................................................................26

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati viii

 Lampiran : Peraturan Direktur RS Larasati
Nomor : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Tentang : Pedoman Pelayanan Radiologi
Rumah Sakit Larasati

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Radiologi klinik di Rumah Sakit Rumah Sakit Larasati
Pamekasan merupakan pelayanan kesehatan yang terintegrasi dengan semua
pelayanan di rumah sakit, yang berfungsi untuk menegakkan diagnosa,
memantau pemberian pengobatan, memantau hasil pengobatan, dan menilai
prognosa suatu penyakit. Pelayanan ini wajib memenuhi standar yang telah
ditentukan secara nasional, dan memenuhi peraturan dan undang-undang
yang ada di Indonesia.
Pelayanan Radiologi merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan yang diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan dan pengobatan penyakit. Dengan semakin meningkatnya
kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka pelayanan
radiologi suda selayaknya memberikan pelayanan yang berkualitas. Untuk
meningkatkan kualitas pelayanan radiologi, maka mutlak diperlukan kegiatan
pemantapan mutu yang mencakup semua komponen kegiatan, salah satunya
adalah pedoman pelayanan radiologi. Pedoman pelayanan radiologi ini dapat
digunakan oleh para petugas radiologi dalam melaksanakan tugasnya, sesuai
dengan uraian tugas masing-masing.
Buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini memuat pedoman-pedoman
yang dapat digunakan sebagaiacuan pelaksanaan pelayanan yang merupakan
implementasi kebijakan pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati
Pamekasan yang berlaku saat ini, sehingga pelayanan dapat terstandarisasi
dan menjamin mutu pelayanan di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Larasati
Pamekasan.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 1

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Pedoman pengelolaan mutu pelayanan Radiologi di Rumah Sakit
Larasati Pamekasan
b. Implementasi kebijakan pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati
Pamekasan.

2. Tujuan Khusus
a. Memberikan jaminan mutu pelayanan Radiologi yang berkualitas di
Rumah Sakit Larasati Pamekasan
b. Meningkatkan keselamatan pasien dan petugas Radiologi
c. Pedoman bagi petugas Radiologi tentang pemeriksaan, penyediaan
bahan serta pemeliharaan alat Radiologi

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan melaksanakan pelayanan
radiologi diagnostik dan pelayanan radiologi imaging. Beberapa parameter
pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan di unit radiologi Rumah Sakit
Larasati Pamekasan akan dirujuk ke unit radiologi rumah sakit luar yang
bekerja sama dengan unit radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan.
Terpisah dari unit pelayanan lain di rumah sakit, masyarakat yang bisa
mendapatkan pelayanan radiologi unit radiologi Rumah Sakit Larasati
Pamekasan adalah pasien rawat jalan dan rawat inap rumah sakit, pasien
dengan permintaan sendiri ingin mendapatkan pelayanan radiologi di Rumah
Sakit Larasati Pamekasan, ataupun kiriman dari dokter di luar rumah sakit.
Untuk pelayanan radiologi di luar rumah sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi dari Kepala Unit Radiologi dan dipilih berdasarkan reputasi
yang baik dan memenuhi standar Undang-Undang serta adanya
pemberitahuan informasi secara jelas kepada pasien apabila ada pemeriksaan
yang dirujuk ke unit radiologi di luar Rumah Sakit.
Semua pemeriksaan Radiologi selain yang tertera diatas dikerjakan di
Radiologi Rumah Sakit LarasatiPamekasan akan dirujuk ke Radiologi

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 2

 rujukan yang bekerjasama dengan Radiologi Rumah Sakit
LarasatiPamekasan.

D. BATASAN OPERASIONAL
Pemeriksaan radiodiagnostik yang diselenggarakan harus mampu
mendeteksi kelainan-kelainan diantaranya pada tractus urinarius, System
muscolosceletal (cranium, collumnavertebralis, ekstremitas, pelvis, thorax)
pada pemeriksaan rongent dan USG serta kelainan pada hepar, Vesica fellea
(Gall Bladder/ kandungempedu), Ginjal, Pancreas dan vesicaurinaria pada
pemeriksaan USG.
Radiolgi Rumah Sakit Larasati Pamekasan buka 24 jam dan menerima
semua parameter pemeriksaan Radiologi, dan parameter yang tidak dapat
dikerjakan di radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan akan di rujuk ke
Rumah sakit rujukan.

E. LANDASAN HUKUM
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XII/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1250/MENKES/SK/XII/2009 Tentang Pedoman Kendali Mutu (Quality
Control Peralatan Radiodiagnostik;
3. Peraturan Kepala Badan Pengawasan Tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun
2011 Tentang Keselamatan Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik Dan Intervensional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
780/MENKES/PER/VIIT/2008 Tentang Penyelanggaraan Pelayanan
Radiologi.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 3

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pengelola Radiologi secara efektif dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya adalah pemilihan alat yang baik, sumber daya manusia khususnya
radiografer yang berkualitas, profesional dan bertanggung jawab serta sistem
manajemen yang berorientasi pada mutu efektivitas.
Agar pelayanan radiologi dapat terselenggarakan dengan mutu yang
dapat dipertanggungjawabkan, maka pemeriksaan Radiologi harus dilakukan
oleh tenaga yang professional. Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi SDM
Radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan adalah sebagai berikut :
No Nama Jabatan Kualifikasi Formal Keterangan

1 Ka. Instalasi Radiologi Dokter Spesialis 1 orang

Radiologi
2 Petugas Proteksi D III Radiografer 1 orang
Radiasi
3 Tenaga Radiografer D III Radiografer 1 orang
4 Operator Sekolah Perawat 1 orang
Kesehatan

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Sumber daya manusia yang ada di Radiologi Rumah Sakit Larasati
Pamekasan dibagi dalam tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Penanggung jawab Radiologi;
2. Petugas Proteksi Radiasi;
3. Radiografer.
4. Operator

Pelayanan Radiologi klinik dilakukan setiap hari dalam waktu 24 jam.

Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Radiologi yaitu :

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 4

 1. Untuk Dinas Pagi
Yang bertugas sejumlah 1 (satu) orang :
Kategori :
1 Orang penanggung jawab shift merangkap pelaksana
Jam dinas dari jam 06.00 sampai dengan jam 13.00 WIB
2. Untuk Dinas Sore
Yang bertugas sejumlah 1 (satu) orang
Kategori :
1 Orang pelaksana
Jam dinas dari jam 13.00 sampai jam 19.00 WIB
3. Untuk Dinas Malam
Yang bertugas Oncall

C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan Jaga Petugas Instalasi Radiologi
a. Pengaturan jadwal dinas radiografer dibuat dan dipertanggungjawabkan
oleh Kepala Instalasi Radiologi dan disetujui oleh kepala bidang
penunjang medis.
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
analis pelaksana Radiologi setiap bulan.
c. Untuk tenaga radiologi yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka radiografer tersebut dapat mengajukan permintaan dinas
pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan
tenaga yang ada (apabila tenaga cukup dan berimbang serta tidak
mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui).
d. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas cito (Oncall)
e. Apabila ada tenaga radiologi jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka radiografer
yang bersangkutan harus memberitahu Karu Radiologi 4 jam sebelum
waktu dinas dan sebelum memberitahukan kepada Kepala Instalasi
laboatorium, diharapkan radiografer yang bersangkutan sudah mencari
analis pengganti, apabila radiografer yang bersangkutan tidak

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 5

 mendapatkan radiografer pengganti, maka Kepala Instalasi Radiologi akan
mencari tenaga radiografer penggati yaitu radiografer yang hari itu libur.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 6

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. LOKASI ATAU DENAH

R. PETUGAS
Pintu utama pasien

C- AR
Mej
a
pem
riks
aan
R. FOTO / R. M
PASIEN E
J
A

X-RAY Print
Pintu Film
Masuk
Petugas

TABEL KETERANGAN ALAT YANG ADA DI INSTALASI RADIOLOGI

NO R. PETUGAS R. X-RAY R. C-AR

1 Meja Petugas X RAY C-AR

3 Meja dan kursi Standar Infus Meja computer

4 Viewer R. Operator Print Film

5 Rak penyimpanan Apron Penyimpanan Amplop

perlengkapan

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 7

B. FASILITAS RADIOLOGI
Fasilitas dan Sarana Radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan berlokasi di
lantai 1 yang terdiri dari :
a. Ruang penerimaan yang terdiri dari: ruang tunggu, ruang sampling dan
ruang administrasi. Ruangan ini digunakan untuk
pengambilan/penerimaan sampel, pengetikan data pasien, pengetikan
hasil pemeriksaan, pencatatan, konsultasi dengan dokter patologi klinik.
Ruangan ini dilengkapi dengan air condition
b. Ruang pemeriksaan yang terpisah dari ruang lainnya, dan dilengkapi
dengan air condition.
Adapun keterangan konstruksi ruangan Radiologi Rumah Sakit
Larasati Pamekasan :
a. Semua ruangan cukup pencahayaan
b. Dinding ruang pemeriksaan terbuat dari bahan porselin/keramik warna
terang, mudah dibersihkan dengan desinfektan
c. Langit langit tingginya 4 m dari lantai
d. Pintu dibuat dari bahan yang kuat dan rapat
e. Jendela terletak 1 m dari lantai
f. Lantai terbuat dari keramik warna terang dan mudah dibersihkan
g. Meja kerja terbuat dari bahan yang kuat, tahan terhadap getaran kedap
air dan mudah dibersihkan

Fasilitas penunjang :
a. Toilet pasien
b. Penampungan dan pengolahan limbah yang masuk dalam sistem IPAL
rumah sakit
c. Keselamatan dan keamanan kerja:
1) Tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan tersedia juga
handsrub
2) Jas Radiologi
3) Masker
4) Handschoon
5) Alat pemadan api ringan

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 8

 6) Tempat sampah dilengkapi dengan kantong plastik sesuai
ketentuan. Hitam untuk non infeksius, Kuning untuk infeksius dan
ungu untuk B3
7) Tempat pembuangan benda tajam
8) Eye washer portable
d. Ruangan dilengkapi dengan AC berkekuatan 1 dan 1,5 PK
e. Penerangan cukup
f. Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih , jernih, mengalir dari
sumber PDAM
g. Listrik mempunyai aliran dengan ketegangan stabil dan kapasitas
cukup. Listrik dilengkapi dengan UPS untuk masing-masing alat
Perabot yang digunakan dari bahan yang kuat

C. PERALATAN ( ALKES )
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

ALKES
1 Rak Tabung Reaksi Besar 2 baik
2 Rak Tabung Reaksi Kecil 1 baik
3 Rak LED Wesrergren 1 baik
4 Rak Pengecatan 1 baik
5 Pipet Ukur 0,1 ml 3 baik
6 Pipet Ukur 1 ml 5 baik
7 Pipet Ukur 5 ml 3 baik
8 Pipet Ukur 10 ml 2 baik
9 Pipet Volume 5 m 1 baik
10 Mikro Pipet 50 ul 1 baik
11 Mikro Pipet 100 ul 1 baik
12 Mikro Pipet 5 - 20 ul 1 baik
13 Mikro Pipet 50 ul 1 baik
14 Mikro Pipet 50 – 200 ul 1 baik
15 Mikro Pipet 200 – 1000 ul 1 baik
16 Mikroskop Binokuler 1 baik
17 Beaker Glass 100 ml 1 baik

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 9

 NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

18 Beaker Glass 200 ml 2 baik

19 Erlenmeyer 2 baik
20 Lampu Spiritus 1 baik
21 Gelas Ukur 1 baik
22 Corong Gelas Kecil 1 baik
23 Corong Gelas Sedang 1 baik
24 Corong Gelas Besar 1 baik
25 Kamar Hitung 2 baik
26 Fotometer 1 baik
27 Hematologi Analiser 1 baik
28 Elektrolit AFT 1 baik
29 Urinenalysis Sight up 1 baik
30 Cuatron 1 baik
31 Hand Counter 1 baik
32 Timer 1 baik
33 Stopwatch 1 baik
34 Centrifuge Tabung 2 baik
35 Centrifuge 1 baik

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 10

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Pemeriksaan radiodiagnostik dilakukan hanya berdasarkan permintaan
dari dokter dalam surat permintaan tersebut dicantumkan keadaan klinis;
2. Sebelum dilakukan pemeriksaan di Unit Radiolgi, pasien diberi
penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan efek
radiasi yang diterima dari pemeriksaan tersebut;
3. Meminta persetujuan tindakan kepada pasien/wali pasien sebelum
dilakukan pemeriksaan di Unit Radiologi dengan menandatangani
informed consent;
4. Pemeriksaan radiologi tanpa media kontras oleh radiographer;
5. Pemeriksaan radiologi dilakukan dalam waktu ≤ 3 jam dari pasien datang
sampai dengan ekspertise dokter spesialis radilogi keluar;
6. Hasil pemeriksaan radiologi di ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi;
7. Tanggung jawab hasil bacaan pemeriksaan radiodiagnostik berada dalam
tanggung jawab seorang dokter spesialis radiologi;
8. Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang radiologi yang
tidak tersedia pelayanannya di Rumah Sakit Larasati Pamekasan. Maka
akan dilakukan rujukan pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Pamekasan;
9. Pemeriksaan harus dilakukan oleh tenaga bidang radiologi;
10. Teknik pemeriksaan dan pemeliharaan rutin diberikan kepada tenaga
radiographer sesuai dengan SPO;
11. SPO administrasi diketahui semua staf unit radiologi;
12. Kebijakan dan prosedur akan dikembangkan oleh staf unit radiologi
bekerjasama dengan profesi lain terkait.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 11

B. TATA CARA PELAYANAN RADIOLOGI YANG BERLAKU
1. Pasien Rawat Jalan
Pasien datang ke instalasi
radiologi dengan membawa
surat pengantar dari dokter
yang memeriksa dan
menyerahkan ke petugas
administrasi radiologi
Memberi penjelasan
kepada pasien dan
kelurga pasien tentang
prosedur pemeriksaan
dan meminta ttd sebagai
persetujuan tindakan
Setelah dilakukan
pemeriksaan,hasil
pemeriksaan diekpertise
oleh dokter spesialis
radiologi
Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati
Petugas administrasi Petugas administrasi
mencatat identitas membuat kuitansi
pasien berupa nama, pembayaran dan
umur, jenis menyerahkan ke pasien
pemeriksaan dan jenis untuk dibayar ke loket
pembayaran administrasi pusat.
Sebelum dilakukan Pasien
pemeriksaan di unit menunggu,kemudian
radiologi identikasi radiografer memanggil
kembali pasien ke ruang radiologi
untuk diperiksa.
hasil foto dan ekspertise
dokter diserahkan kepasien
untuk dibawa kembali ke
dokter pengirim
12
 2. Pasien Rawat Inap

Pasien dari ruang rawat Perawat membawa petugas administrasi

inap datang ke unit
radiologi diantar oleh
perawat ruangan
surat pengantar mencatat identitas pasien
pemeriksaan radiologi dan jenis pemeriksaan
dari dokter di ruangan
diserahkan ke petugas
administrasi radiologi

Sebelum dilakukan Pasien menunggu dan Petugas administrasi

pemeriksaan di unit petugas radiologi radiologi memasukkan
radiologi identikasi memanggil pasien untuk data pembayaran ke
kembali masuk keruang radiologi billing system

pasien dan kelurga pasien Radiografer mempersiapkan

diberi penjelasan tentang peralatan dan langsung
prosedur pemeriksaan dan melakukan pemeriksaan
efek radiasi yang akan radiologi terhadap pasien
diterima dan meminta ttd sesuai permintaan
sebagai persetujuan tindakan

Pembayaran Setelah hasil Setelah hasil

pemeriksaan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan keluar.
ketika pasien akan diekspertise, hasilnya Hasil pemeriksaan
keluar dari rawat inap dikembalikan ke ruang diekpertise oleh dokter
rumah sakit perawatan spesialis radiologi

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 13

 3. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat
Pemeliharaan alat-alat Radiologi dilakukan oleh prinsipal alat
dengan jadwal setiap 6 bulan sekali. Perawatan harian dan mingguan
dilakukan oleh radiografer. Kalibrasi alat dikerjakan 1 tahun sekali.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 14

 BAB V
LOGISTIK

A. PENGERTIAN
Logistik merupakan suatu ilmu pengetahuan atau seni serta proses
mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan,
penyaluran dan pemeliharaan serta penghapusan material-material/alat-alat.
Pengadaan alat dan bahan di Unit radiologi ada dua macam, yaitu :
1. Pengadaan bahan dan alat non medis;
Bahan dan alat non medis adalah alat tulis kantor, percetakan, barang
keperluan rumah tangga, barang elektronik dan sebagainya
2. Pengadaan bahan dan alat medis, termasuk obat dan alat kesehatan.
Bahan dan alat medis adalah film x – ray, Cairan Developer, fixer,
alkohol, masker dan handscoon

B. ALUR PERMINTAAN LOGISTIK RUMAH TANGGA/LOGISTIK

FARMASI
1. Petugas membuat perencanaan permintaan barang ke logistik farmasi
2. Petugas mencatat permintaan barang di buku permintaan yang sudah
disiapkan oleh petugas logistik farmasi dan ditanda tangani oleh petugas
ruangan dan petugas logistik farmasi.
3. Petugas logistik mengambilkan barang yang ada sesuai dengan
permintaan.
4. Petugas logistik mengecek barang-barang sesuai dengan permintaan

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 15

 Petugas radiologi Rencana Tim pengadaan barang
rencana kebutuhan/renbut melakukan rapat dengan
kebutuhan/renbut (Medis & Non – ketua tim,barang –
(Medis & Non – Medis) diserahkan barang apa saja yang
Medis) kembali ke tim akan direalisasi,
pengadaan barang kemudian
rumah sakit (Medis mengajukannya ke
& Non – Medis) Karumkit untuk
disposisi.

Setelah bagian keuangan menyetujui, tim Setelah didapatkan

pengadaan merealisasikan permintaan barang disposisi Karumkit,
unit. Kemudian barang yang telah dibeli di tim pengadaan
serahkan ke bagian logistik (Medis & Non – mengajukan kepada
Medis) dan unit bisa mengambil barang di bagian keuangan,
bagian logistik (Medis & Non – Medis). untuk pencairan
dana.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 16

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien
bebas dari harm atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik,
psikologis, sosial,penderitaan, cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya
tidak terjadi. Di Radiologi, Keselamatan Pasien berarti semua standar
prosedur operasional yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan radiologi
harus ditaati, tidak ada kesalahan dalam teknik pemeriksaan baik
pemeriksaan Rontgent dan USG, proteksi dan keselamatan radiasi untuk
pasien, pendamping pasien, tidak ada kesalahan pencetakan hasil dan
penyerahan hasil, serta tidak ada kesalahan ekspertisi hasil.
Keselamatan pasien di radiologi,berarti juga semua fasilitas yang
dipakai adalah fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standar
bangunan, mebeler, peralatan yang digunakan saat pengambilan foto sampai
alat-alat processing, yang dipilih adalah alat yang menunjang mutu dan
keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di Radiologi juga meliputi pencegahan terkena
paparan radiasi yang berhubungan dengan tindakan proteksi radiasi mulai dari
memperhatikan kolimasi pembatas sinar utama sesuai luas daerah yang di
periksa, bila mana mungkin berikan pelindung pada organ yang peka terhadap
radiasi seperti gonad dan payudara, dan melakukan pemeriksaan sesuai SPO
(Standart Prosedur Operasional) di unit radiologi.

B. ASAS PROTEKSI RADIASI DAN KESELAMATAN RADIASI PADA

PASIEN
Keselamatan dan kesehatan terhadap radiasi pengion yang selanjutnya
disebut keselamatan radiasi adalah upaya yang dilakukan untuk menciptakan
kondisi yang sedemikian agar efek radiasi pengion terhadap manusia (dalam
hal ini adalah pekerja radiasi,pasien dan keluarganya) dan lingkungan hidup
tidak melampaui nilai batas yang ditentukan. Dalam Undang-Undang

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 17

 Republik Indonesia No. 10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran memuat
konsepasas proteksi radiasi yang terdiri atas asas justifikasi,limitasi, dan
optimisasi.
1. Asas justifikasi
Asas justifikasi merupakan setiap kegiatan yang memanfaatkan
radioaktif atau sumber radiasi lainnya hanya boleh dilakukan apabila
menghasilkan keuntungan yang lebih besar kepada seseorang yang
terkena penyinaran radiasi atau bagi masyarakat, dibandingkan dengan
kerugian radiasi yang mungkin diakibatkannya, dengan memperhatikan
faktor sosial, faktor ekonomi, dan faktor lainnya yang sesuai. Dalam
melakukan pengkajian perlu diperhitungkan pula estimasi kerugianyang
berasal dari penyinaran potensial, yaitu terjadinya penyinaran yang tidak
dapat diprediksikan sebelumnya.
2. Asas limitasi
Asas limitasi adalah penerimaan dosis oleh seseorang tidak boleh
melampaui Nilai Batas Dosis yang ditetapkan oleh Badan Pengawas.
Yang dimaksud Nilai Batas Dosis disini adalah dosis radiasi yang
diterima dari penyinaran eksterna dan interna selama 1 (satu) tahun dan
tidak tergantung pada laju dosis. Penetapan Nilai Batas Dosis ini tidak
memperhitungkan penerimaan dosis untuk tujuan medik dan yang berasal
dari radiasi alam.
3. Asas optimisasi
Asas optimisasi adalah suatu proteksi dan keselamatan terhadap
penyinaran yang berasal dari sumber radiasi yang dimanfaatkan, harus
diusahakan sedemikian rupa sehingga besarnya dosis yang diterima
seseorang dan jumlah orang yang tersinari sekecil mungkin dengan
memperhatikan faktor sosial dan ekonomi. Pada dosis perorangan yang
berasal dari sumber radiasi harus diberlakukan pembatasan dosis yang
besarnya dibawah Nilai Batas Dosis.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 18

 Untuk itu Unit Radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan dalam
pelayanan berfokus pada keselamatan pasien yang berasas pada proteksi
radiasi 3D yaitu : Dose, Diagnose, Dollars. Adapun 3D ini mangandung arti:
a. Dose
Dalam radiodiagnostik setiap pasien yang melakukan pemeriksaan
Radiologi, kita sebagai pekerja radiasi memperhatikan dosis yang
diterima pasien baik untuk parameter kV, mA dan s (waktu) diperhatikan
sungguh-sungguh supaya tidak terjadi pengulangan pemeriksaan dan
dosis radiasi yang diterima pasien tidak berlebihan.
b. Diagnose
Pemeriksaan Radiologi bertujuan untuk menegakkan diagnose
dokter, untuk itu hasil radiograf harus optimal sehingga ekspertise dokter
memberikan penilaian yang akurat pula dalam penegakan diagnose
dokter.
c. Dollars
Jika kita sebagai pekerja radiasi bekerja dengan memperhatikan
budaya keselamatan, efektif dan efisien serta memperhatikan asas- asas
proteksi radiasi dan keselamatan radiasi maka “Dollars” yang
dihasilkan meningkat (dalam hal ini income/ keuntungan yang dihasilkan
cukup besar). Karena budaya keselamatan yang dilakukan dengan
komitmen dan konsisitensi yang tinggi akan menghasilkan cost-benefit
dan tentukan berfokus pada keselamatan pasien.

C. PROSEDUR PROTEKSI RADIASI UNTUK PASIEN DAN

KELUARGA PASIEN
1. Prosedur Proteksi Radiasi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
a. Menggunakan kolimasi pembatas sinar utama sesuai luas daerah
yang di periksa;
b. Pengaturan kondisi Kv, mAs pada setiap pemeriksaan diUnit
Radiologi;
c. Melakukan sesuai SPO (Standar Prosedur Operasional) di unit
Radiologi;

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 19

 d. Bila mana mungkin berikan pelindung pada organ yang peka
terhadap radiasi seperti gonad dan payudara.
2. Prosedur Proteksi Radiasi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping
a. Menggunakan perlengkapan Proteksi radiasi seperti Apron
Protective;
b. Keluarga, rekan, kerabat keluarga yang dewasa dan tidak sedang
hamil;
c. Tidak berada pada berkas utama pesawat sinar-X/ diruang.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 20

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENDAHULUAN
Keselamatan kerja merupakan salah satu aspek perlindungan tenaga
kerja dengan cara penerapan teknologi pengendalian segala aspek yang
berpotensi membahayakan para pekerja. Pengendalian juga ditujukan kepada
sumber yang berpotensi menimbulkan penyakit akibat dari jenis pekerjaan
tersebut, pencegahan kecelakaan dan penserasian peralatan kerja/ mesin/
instrumen, dan karakteristik manusia yang menjalankan pekerjaan tersebut
maupun orang-orang yang berada di sekelilingnya.
Dengan menerapkan teknologi pengendalian keselamatan kerja,
diharapkan tenaga kerja akan mencapai ketahanan fisik, daya kerja, dan
tingkat kesehatan yang tinggi. Disamping itu keselamatan dan kesehatan kerja
dapat diharapkan untuk menciptakan kenyamanan kerja dan keselamatan kerja
yang tinggi.Setiap pekerjaan pasti ada risikonya. Tingkat risiko tersebut ada
yang kecil, ada juga yang besar.
Keselamatan kerja di Radiologi merupakan usaha atau tindakan
pencegahan agar di dalam kegiatan di Radiologi terhindar dari kecelakaan
sekecil apapun. Sehubungan dengan kemungkinan timbul bahaya-bahaya di
dalam kegiatan Radiologi, petugas Radiologi perlu mengetahui bahaya yang
ditimbulkan oleh benda- benda atau barang-barang yang ada di Radiologi. Di
samping itu juga perlu tahu usaha-usaha apa yang dapat dilakukan , untuk
mencegah timbulnya bahaya akibat kerja di Radiologi.

B. DASAR HUKUM
1. UUD 1945 Pasal 27 Ayat (2)
2. UU No. 1 TH 1970 Tentang Keselamatan Kerja
3. UU No. 23 TH 1992 Tentang Kesehatan, Bahwa setiap tempat kerja harus
melaksanakan upaya kesehatan kerja.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 21

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KERJA RUANG RADIOLOGI
1. Ruangan :
a. Kebersihan terjaga, tempat kerja dibersihkan sebelum dan selesai
kerja lantai bersih, kering, tidak licin;
b. Suhu ruang antara 200 – 240 C;
c. Tebal dinding suatu ruangan radiasi sinar-x sedemikian rupa sehingga
penyerapan radiasinya setara dengan penyerapan radiasi dari timbal
setebal 2 mm;
d. Di depan pintu ruangan radiasi harus ada lampu merah yang menyala
ketika meja kontrol pesawat dihidupkan;
e. Jendela di ruangan radiasi letaknya minimal 2 meter dari lantai luar.
Bila ada jendela yang letaknya kurang dari 2 meter harus diberi
penahan radiasi yang setara dengan 2 mm timbal dan jendela tersebut
harus ditutup ketika penyinaran sedang berlangsung;
f. Jendela pengamat di ruang operator harus diberi kaca penahan radiasi
minimal setara dengan 2 mm timbal.
2. Peralatan :
a. Semua alat di Radiologi harus memiliki keamanan sedemikian rupa,
sehingga pekerja tidak terpapar radiasi;
b. Memiliki tabir pelindung yang sesuai;
c. Pesawat rontgen harus dikalibrasi secara berkala terutama untuk
memastikan penunjukkan angka-angkanya sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya.
3. Alat Pengaman Diri
Pakaian Proteksi Radiasi (APRON) dengan ketebalan yang setara
dengan 0,35 mm timbal.
4. Alat Monitor Radiasi
a. Film Badge
Setiap pekerja radiasi diharuskan memakai film badge setiap
memulai pekerjaan, untuk memonitor radiasi yang diterima pekerja;
b. Survey Meter

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 22

 Di unit Radiologi harus disediakan alat survey meter yang dapat
digunakan untuk menukur paparan radiasi di ruangan serta
mengukur kebocoran alat radiasi.

D. PROSEDUR INTERVENSI DALAM KEADAAN DARURAT

Keadaan darurat adalah keadaan di luar dugaan yang memungkinkan
terjadinya bahaya radiasi bagi pekerja radiasi, pasien maupun masyarakat
umum. Tindakan yang harus dilakukan adalah :
1. Mematikan aliran listrik;
2. Mengevakuasi pasien;
3. Mengevaluasi dan mengisolasi tempat kejadian;
4. Meninjau kemungkinan yang terjadi dan mencatat semua kejadian untuk
dilaporkan ke BAPETEN.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 23

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Unit radiologi harus senantiasa memantau dan mengevaluasi secara

periodik hasil pelayanan yang diselenggarakan. Hal ini penting untuk
mempertahankan dan meningkatkan mutu, cakupan dan efektivitas serta efisiensi
pelayanan.
Kriteria :
A. Evaluasi mutu Pelayanan
Evaluasi mutu pelayanan dapat dilakukan secara intern dibagian radiologi
maupun secara ekstern bersama disiplin ilmu lainnya.
1. Evaluasi cakupan pelayanan
Evaluasi cakupan pelayanan dilakukan untuk mengetahui sejauh mana
rujukan yang diterima oleh bagian radiologi dan jumlah serta jenis
pemeriksaan yang dibutuhkan.
2. Evaluasi efektifitas dan efisiensi pelayanan
Evaluasi ini dilakukan dalam upaya mencapai pelayanan radiologi yang
makin maju.
B. Indikator Mutu Diunit Radiologi Rumah Sakit Larasati Pamekasan
1. Indikator Klinis
Indikator klinis pada Unit Radiologi Rumah Sakit Larasati
Pamekasan, adalah:
a. Waktu tunggu hasil pelayanan foto radiologi
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan
pelayanan, efisiensi;
Tujuan : Tergambarnya kecepatan
pelayanan radiologi;
Definisi oprasional : waktu tunggu hasil pelayanan foto
adalah tenggang waktu mulai
pasien difoto sampai dengan
manerima hasil yang sudah
diekspertisi;
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan;

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 24

 Periode analisis : 3 bulan;
Numerator : jumlah kumu;latif waktu tunggu
hasil pelayanan foto dalam satu
bulan;
Denominator : jumlah pasien yang difoto dalam
bulan tersebut;
Sumber data : rekam medis;
Standart : ≤ 3 jam;
Penanggung jawab : radiologi.

b. Pelaksaan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Dimensi mutu : kompetensi teknis;
Tujuan : pembacaan dan verifikasi hasil
pemeriksaan rontgen dilakukan
oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Definisi operasional : pelaksanaan ekspetisi rontgen
adalah dokter spesialis radiologi
yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto
rontgen/hasil pemeriksaan
radiologi. Bbukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya
tanda tangan dokter spesialis
radioilogi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan
kepada dokter yang meminta;
Frekuensi pengumpulan data : 1 bulan;
Periode analisis : 3 bulan;
Numerator : jumlah foto rontgen yang dibaca dan
diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam satu tahun;

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 25

 Denominator : jumlah seluruh pemeriksaan foto
rontgen dalam satu bulan;
Sumber data : register di instalasi radiologi;
Target : 100%;
Penanggung jawab : Radiologi.
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu : Efektifitas dan efisiensi;
Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan
efisiensi pelayanan rontgen;
Definisi Oprasional : Kegagalan pelayanan rontgen
adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca;
Frekuensi pengumpulan data : 1 bulan;
Periode analisis : 3 bulan;
Numerator : jumlah foto rusak yang tidak dapat
dibaca dalam 1 bulan;
Denominator : jumlah seluruh pemeriksaan foto
rontgen dalam 1 bulan;
Sumber data : register radiologi;
Standart : ≤ 2%;
Penanggung jawab : Radiologi.

C. Indikator Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1. Pemakaian APD
Untuk pemakaian APD di Unit Radiologi adalah setiap kali melakukan
pemeriksaan menggunakan alta pelindung diri apron untuk petugas dan
keluarga pasien yang ada didalam ruang pemeriksaan. Kaca pb diruang
ekspose berfungsi untuk melindungi petugas agar tidak terpapar radiasi
secara langsung. Penggunaan handscoon dan masker di Unit Radiologi
untuk setiap pemeriksaan dianjurkan menggunakan. Agar petugas
radiologi ditak terkontaminasi dengan penyakit pasien.
2. Pengolaahan limbah

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 26

 a. Sampah Medis berupa pembuangan sisa developer dan fixer akan
dibuang ke bak pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke
IPAL;
b. Sampah bukan medis , seperti kertas, tissue, plastic dan lain-lain
akan dibuang ke tempat sampah dengan plastik hitam dan akan
dibuang ke tempat pembuangan sampah akhir Rumah Sakit Larasati
Pamekasan.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 27

 BAB IX
PENUTUP

Sebagai penunjang diagnostik diharapkan Radiologi melaksanakan visi

dan misinya yang sesuai dengan tujuan dari pada Rumah Sakit Rumah Sakit
LarasatiPamekasan. Dalam melaksanakan praktek tugas kerja sebagai tenaga
Radiologi tak luput dari bimbingan serta pedoman-pedoman kerja yang telah
ditetapkan dan pelaksaanananya dilakukan sesuai dengan SOP ( Standart
Operational Procedur ) yang berlaku di Radiologi Rumah Sakit Rumah Sakit
Larasati Pamekasan dan dilakukan dengan sebenar –benarnya.
Buku pedoman ini hendaknya dapat membantu semua petugas Radiologi
Rumah Sakit Rumah Sakit Larasati Pamekasan, agar bisa memahami dan
melaksanakan praktek Radiologi dengan benar yaitu dalam kegiatan sehari-hari.
Buku Pedoman pelayanan Radiologi ini masih memerlukan penyempurnaan, oleh
karena itu saran perbaikan sangat kami harapkan.

Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Larasati 28