RADIOLOGI PEDOMAN

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat
rahmat dan ridho-Nya Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi dapat diselesaikan
untuk memenuhi yang dipersyaratkan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kemenkes (STARKES)
Buku pedoman ini disusun berdasarkan Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan dari Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dan refrensi lain, serta mengikutsertakan arahan dari manajemen dan
tim regulasi Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY.
Pada buku pedoman ini dibahas mengenai ruang lingkup pelayanan,
batasan operasional, standar ketenagaan, standar fasilitas dan dena ruang, tata
laksana pelayanan, ketersediaan perbekalan, keselamatan pasien, keselamatan
kerja, program proteksi radiasi dan pengendalian mutu, yang selanjutnya buku
pedoman ini dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY.
Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi akan dievaluasi kembali dan
dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan
perkembangan pelayanan kesehatan di Instalasi Radiologi, semoga pedoman
pelayanan Instalasi Radiologi ini dapat bermanfaat bagi Rumah Sakit Umum
Daerah XX Kabupaten YY dan pihak-pihak lain yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan radiologi.
Tim Penyusun
I
TIM PENYUSUN
Koordinator : dr. …………, Sp.Rad

Kontributor : 1. dr. …….., M.Kes
2. dr. ………, M.Kes
3. dr. ……….., Sp.Rad
4. dr. ………
5. ……….., S.Tr.Kes
6. ………., S.T
7. …………., A.Md.Rad
8. …………, A.Md.Rad
9. ……….., A.Md.Rad
10. ……….., A.Md.Rad
11.
II
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................I
TIM PENYUSUN...................................................................................................II
DAFTAR ISI.........................................................................................................III
PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI...........IV
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1
A. Latar Belakang........................................................................................1
B. Tujuan Pedoman.....................................................................................1
C. Ruang Lingkup Pelayanan.......................................................................2
D. Batasan Operasional...............................................................................2
E. Kebijakan Pelayanan Di Instalasi Radiologi.............................................3
BAB II STANDAR KETENAGAAN..........................................................................6
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia..........................................................6
B. Distribusi Ketenagaan.............................................................................8
C. Pengaturan Dinas...................................................................................9
D. Pelatihan...............................................................................................10
BAB III STANDAR FASILITAS.............................................................................12
A. Denah Ruang Instalasi Radiologi...........................................................12
B. Standar Fasilitas...................................................................................14
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN..................................................................20
A. Radiologi...............................................................................................20
B. Jenis Pemeriksaan Di Pelayanan Radiologi............................................21
C. Pelayanan Administrasi.........................................................................21
D. Pelayanan RIR dengan Penjadwalan......................................................22
E. Pemeriksaan RIR...................................................................................23
F. Pemrosesan Film / Gambar dan Pemberian Identitas............................25
G. Pemberian Expertise Atau Interpretasi...................................................25
H. Pelaporan Hasil Kritis............................................................................25
I. Kerangka Waktu Penyelesaian Dan Penyerahan Hasil...........................26
J. Pelayanan RIR Rujukan........................................................................26
BAB V LOGISTIK/PERBEKALAN........................................................................28
BAB VI KESELAMATAN PASIEN.........................................................................31
A. Pengertian.............................................................................................31
B. Tujuan..................................................................................................31
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien........................................................31
D. Sasaran Keselamatan Pasien.................................................................32
BAB VII KESELAMATAN KERJA.........................................................................34
1. Penerapan Prinsip Kerja Proteksi Radiasi..............................................34
2. Desain Ruangan....................................................................................34
3. Penggunaan Alat Monitoring Radiasi bagi Petugas................................34
4. Perizinan Pemanfaatan Alat Sinar X-Ray/Sumber Radiasi....................35
5. Kalibrasi dan Adjustment Secara Berkala..............................................35
6. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pekerja Radiasi Secara Berkala...............35
7. Pencegahan Kesalahan Manusia...........................................................35
BAB VIII PROTEKSI RADIASI.............................................................................36
A. Peralatan dan Perlengkapan Proteksi Radiasi........................................36
B. Prosedur Umum Proteksi Radiasi..........................................................37
BAB IX PENGENDALIAN MUTU..........................................................................38
BAB X PENUTUP................................................................................................42
III
FM-437.76.21 – 05
Revisi : 00
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY
NOMOR : 261 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY;

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk memberikan pelayanan pada
pasien di instalasi radiologi secara optimal sesuai
standar pelayanan radiologi;
b. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan menunjang penegakan diagnosis;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b tersebut, perlu
ditetapkan Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD
XX Kabupaten YY dalam Peraturan Direktur RSUD XX
Kabupaten YY;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun

1997 tentang Ketenaganukliran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah…
IV
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber
Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6659);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2008
Tentang Pedoman Analisis Beban Kerja Di Lingkungan
13. Departemen Dalam Negeri Dan Pemerintah Daerah;
1438/Menkes/Per/V/2010 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2052/Menkes/Per/V/2011 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
81/Menkes/Per/V/2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Radiografer;
56 Tahun 2014 tentang Izin dan Klasifikasi Rumah
Sakit;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah
Sakit;
24 Tahun 2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 375/Menkes/ SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Radiografer;
24. Keputusan Menteri…
V
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
Nomor 410/Menkes/SK/III/2010 tentang Perubahan
atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan;
Nomor Hk.01.07/Menkes/1128/2022 Tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
27. Peraturan Bupati YY Nomor 16 tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati YY Nomor 37 tahun
2012 tentang Tata Naskah Dinas Di lingkungan
Pemerintah Kabupaten YY;
28. Peraturan Bupati YY Nomor 83 Tahun 2021 tentang
Pembentukan Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY Sebagai Organisasi Bersifat Khusus
29. Keputusan Bupati YY Nomor 180/ 2411/ HK/ 403.14/
2007 Tentang Penetapan Penerapan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten YY dengan Status Badan
Layanan Umum Daerah Penuh;
30. Keputusan Bupati YY Nomor 445/ 483/ HK/ 403.14/
2008 Tentang Pemberian Nama Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten YY;
31. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY Nomor 120 Tahun 2022 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Naskah Dinas
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX

KABUPATEN YY TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX
KABUPATEN YY;
Pasal 1
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
Pasal 2
1. Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dijadikan pedoman dan
atau acuan dalam Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit
Umum Daerah XX Kabupaten YY.
2. Pedoman pelayanan Instalasi Radiologi harus dibahas sekurang-kurangnya
setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan dapat dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada
3. Pedoman…
3. Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi di RSUD XX Kabupaten YY akan
diatur lebih lanjut dalam Peraturan Direktur.
VI
Pasal 3
Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, maka ketentuan yang mengatur
tentang Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam peraturan ini, akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : YY
Pada tanggal : 18 Agustus 2022
DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY
dr. ……….
VII
Peraturan Direktur RSUD XX
Lampiran :
Kabupaten YY
Nomor : 261 Tahun 2022
Tentang : Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi
RSUD XX Kabupaten YY
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan radiologi sebagai bagian yang terintergrasi dari pelayanan
kesehatan secara menyeluruh merupakan bagian dari amanat Undang-
Undang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah hak fundamental setiap rakyat
dan amanat Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Bertolak dari hal tersebut serta makin meningkatnya kebutuhan lingkungan
terhadap pelayanan kesehatan, maka pelayanan radiologi sudah selayaknya
memberikan pelayanan yang bermutu dan aman pasien, pekerja dan
lingkungan sekitar
Pelayanan Radiologi merupakan pelayanan kesehatan menggunakan sinar
peng-ion ataupun bahan radioaktif yang mempunyai dua sisi yang saling
berlawanan, disatu sisi bahwa pelayanan radiologi sangat berguna bagi
penegakan diagnosa dan terapi penyakit dan di sisi lainnya akan sangat
berbahaya bila penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol, terlebih lagi
bila di lakukan oleh tenaga yang tidak kompeten dalam dibidangnya
Instalasi Radiologi merupakan salah satu bagian pelayanan rumah sakit
yang terintegrasi dengan pelayanan dari Instalasi lainnya, oleh sebab itu
pelayanan radiologi tidak hanya terfokus pada tujuan pelayanan yang
memanfaatkan radiasi tetapi juga tetap mempertimbangkan dan
memperhatikan pada tujuan sistim keselamatan pasien. Selama ini Instalasi
Radiologi dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan
radiasi pengion dan non pengion sangat terarah pada keselamatan terhadap
radiasi karena diketahui pemakaian radiasi pengion mengandung resiko bila
digunakan tanpa mengkuti dan taat pada peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
Kini saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan radiologi mulai
memikirkan, membuat, menerapkan dan melaksanakan sistim keselamatan
pasien, sehingga pelayanan radiologi (radiodiagnostik) tidak hanya mampu
memberikan layanan dan hasil layanan yang bermutu tinggi tetapi juga
memberikan kepastian terwujudnya keselamatan pasien (pasien safety).
B. Tujuan Pedoman
1. Adanya keseragaman dan kejelasan pelaksanaan tugas bagi seluruh
komponen yang terkait dalam pelayanan radiologi di RSUD XX Kabupaten
YY.
2. Memberikan standar pelayanan radiologi baku bagi seluruh petugas di
lingkungan Instalasi Radiologi dalam memberikan pelayanan yang
bermutu dan menjamin keselamatan pasien.
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 1

3. Menjamin kontinuitas pelayanan pasien dalam mendapatkan kesembuhan,
baik yang membutuhkan pelayanan rawat inap, tindakan bedah, maupun
rujukan ke tempat lain.
4. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan
pelayanan radiologi secara sistematik dan terarah.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan radiologi klinik RSUD XX Kabupaten YY meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Pelayanan Radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis
dengan menggunakan radiasi pengion (sinar x), antara lain: pemeriksaan x
ray konvensional dan CT Scan (MSCT)
2. Pelayanan Imaging Diagnostik
Pelayanan Imaging Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan
diagnosis tanpa menggunakan radiasi pengion (sinar x), antara lain:
pemeriksaan dengan Ultrasonography (USG).
3. Pelayanan Imaging Intervensional
Pelayanan Imaging Intervensional adalah pelayanan untuk melakukan
diagnosis dan terapi intervensi (Cathlab) dengan menggunakan radiasi
pengion (sinar x).
D.Batasan Operasional
1. Pelayanan Radiologi Diagnostik melayani pemeriksaan pasien rawat jalan
dan rawat inap selama 24 jam pada pelayanan normal dan keadaan darurat
(cito)
a. Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud adalah pelayanan radiologi
yang diberikan kepada pasien dari klinik Instalasi Rawat Jalan, Medical
Check Up (MCU), Instalasi Gawat Darurat, rujukan dari klinik atau
rumah sakit disekitar RSUD XX Kabupaten YY.
b. Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud adalah pelayanan radiologi
yang diberikan kepada pasien dari ruang perawatan, ICU dan NICU
c. Pelayanan dapat dilakukan dengan prioritas rutin dan cito selama 24 jam,
untuk mekanisme pelayanan radiologi diagnostik kasus gawat darurat
(cito) di luar jam kerja yang memerlukan tindakan dokter spesialis
radiologi diatur melalui sistim oncall.
2. Pengaturan untuk hari libur (Minggu dan libur hari besar)
a. Tindakan radiologi yang memerlukan dokter dilakukan oleh dokter
spesialis radiologi yang sesuai dengan jadwal oncall.
b. Tindakan yang memerlukan perawat dilakukan oleh perawat IGD dalam
pengawasan dokter spesialis radiologi
3. Kewenangan dalam memberikan pelayanan RIR.
a. Radiologi non kontras dilakukan oleh radiografer
b. Radiologi dengan kontras dan imejing dengan kontras dilakukan oleh
radiografer atas supervisi dokter spesialis radiologi
c. Pemeriksaan ultrasonografi dan intervensional (catlab) dilakukan oleh
dokter yang kompenten
d. Pemberian kontras melalui oral, anal dan kontras injeksi dilakukan oleh
perawat dibawah pengawasan dokter spesialis radiologi

4. Rumah sakit melakukan indentifikasi dosis maksimum radiasi pada setiap
pemeriksaan RIR yang kan dijadikan pedoman dalam memberikan edukasi
kepada pasien/keluarga pasien sebelum dilakukan pemeriksaan:
a. Pasien dengan pemeriksaan radiologi konvensional akan diberikan
edukasi tentang dosis oleh radiografer
b. Pasien dengan pemeriksaan radiologi kontras dan radiologi intervensional
akan diberikan edukasi tentang dosis oleh dokter spesialis radiologi/
klinisi yang melakukan pemeriksaan RIR
c. Pasien wanita usia 20 – 30 tahun (usia subur) mengisi keterangan Haid
Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan menyatakan keterangan sedang hamil
atau tidak hamil.
d. Pasien/keluarga mengetahui dan menyetujui pemeriksaan yang akan
dilakukan dan menandatangi persetujuan pemeriksaan RIR
E. Kebijakan Pelayanan Di Instalasi Radiologi

1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Klinik
a. Setiap pelaksanaan kegiatan Pelayanan Radiologi Klinik berdasarkan
pedoman pelayanan dan standar profesi, Standar Prosedur Operasional,
etika profesi serta menghormati hak pasien.
b. Pelayanan Radiologi Klinik dilaksanakan selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
seminggu.
c. Pelayanan radioogi klinik meliputi pelayanan radiodiagnostik, pelayanan
diagnostic imajing, dan pelayanan radiologi intervensional (RIR)
d. Pemeriksaan Radiologi Klinik berdasarkan surat permintaan dari dokter
klinisi, untuk kasus tertentu bisa dilakukan atas rekomendasi dari
Dokter Spesialis Radiologi.
e. Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer sebagai pelaksana edukator
dan mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan Radiologi Klinik.
f. Pelaksanaan pemeriksaan dengan kontras, ultrasonografi dan tindakan
medis dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi.
g. Pelaksanaan pemeriksaan dan ekspertise Multi Slice Computed
Tomography (MSCT) Cardiac menjadi tanggung jawab Dokter Spesialis
Jantung dan Pembuluh Darah.
h. Pemeriksaan Radiologi Klinik tanpa kontras dan bedside dikerjakan oleh
radiografer.
i. Penanggungjawab dan pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan Radiologi
Klinik adalah Dokter Spesialis Radiologi.
j. Melakukan rujukan pelayanan pemeriksaan Radiologi Klinik kepada
Pihak Kedua, apabila ada kerusakan / tidak adanya alat di Instalasi
Radiologi RSUD XX Kabupaten YY.
2. Kebijakan Sumber Daya Manusia
a. Dokter Spesialis Radiologi, Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh
Darah, Radiografer wajib memiliki Surat Ijin Praktik (SIP).
b. Pelayanan Radiologi Klinik dipimpin oleh Dokter Spesialis Radiologi.
c. Penyediaan tenaga Instalasi Radiologi harus mengacu kepada beban
kerja dan kebutuhan tenaga (Pola Ketenagaan).
d. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan tenaga radiologi dengan
mengikuti pelatihan sesuai kompetensi.

e. Melakukan pembinaan, pengawasan dan penilaian kinerja terhadap
petugas di Instalasi Radiologi.
f. Melakukan pengembangan pengetahuan dan kompetensi petugas
radiologi melalui Seminar/ Simposium/ Diklat/ Workshop baik internal
maupun external.
g. Melakukan pembinaan dan pengawasan selama 3 (tiga) bulan terhadap
petugas baru yang orientasi sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO) dan Keselamatan Kerja di Instalasi Radiologi.
h. Memberikan materi orientasi khusus bagi petugas Instalasi Radiologi
yang baru.
i. Melakukan evaluasi kineja 3 (tiga) bulan bagi petugas Instalasi
Radiologi yang baru.
3. Kebijakan Sarana Dan Prasarana
a. Melakukan uji fungsi bagi peralatan radiologi yang baru.
b. Melakukan pemeliharaan, kalibrasi dan atau uji kesesuaian peralatan
radiologi setiap tahun.
c. Instalasi Radiologi mengusulkan ketersediaan bahan medis habis pakai,
bahan habis pakai, peralatan kerja setiap tahun dan melakukan
evaluasi secara periodik setiap 1(satu) bulan sekali.
d. Menyediakan obat dan peralatan emergensi untuk mengatasi keadaan
gawat darurat akibat reaksi dari bahan kontras.
e. Melakukan recall bagi peralatan/ perbekalan radiologi yang tidak layak
untuk difungsikan.
f. Melakukan evaluasi kinerja terhadap rekanan peralatan/ perbekalan
radiologi.
g. Melaksanakan rapat koordinasi dan evaluasi minimal 1 (satu) bulan
sekali.
4. Kebijakan Pencatatan dan Pelaporan
a. Bagi pasien Rawat Inap, setelah melakukan tindakan pelayanan
radiologi, serah terima asuhan pasien (hand over) antar Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) tercatat pada Rekam Medik (RM 26).
b. Penyampaian hasil pemeriksaan Radiologi Klinik kritis dilakukan secara
verbal atau melalui telpon kepada dokter pengirim dan ditindak lanjuti
dengan hasil ekspertise oleh Dokter Spesialis Radiologi.
c. Melakukan pencatatan, pelaporan dan pendokumentasian pelayanan
radiologi setiap bulan.
5. Kebijakan Pengendalian Mutu
a. Kepala Instalasi menetapkan indikator mutu Instalasi Radiologi.
b. Kepala Instalasi Radiologi, Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
Penanggung Jawab (PIC) Data wajib mengikuti pelatihan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Melakukan evaluasi, analisa, pengawasan, perbaikan dan
pendokumentasian terhadap indikator mutu pelayanan Instalasi
Radiologi.
d. Mengelola, monitoring evaluasi (monev) dan audit terhadap logistik/
perbekalan pelayanan, Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
e. Melakukan tindakan koreksi cepat bila ditemukan ketidaksesuaian
pelayanan;
f. Melakukan evaluasi kinerja terhadap rumah sakit yang bekerjasama
dalam pelayanan rujukan pemeriksaan radiologi.

6. Kebijakan Keselamatan Pasien
a. Melakukan asesmen pra tindakan diagnostik invasif/beresiko.
b. Melakukan identifikasi pasien sebelum dan sesudah pemeriksaan
Radiologi Klinik.
c. Setiap pelaksanaan pemeriksaan Radiologi Klinik dilakukan edukasi
dosis radiasi.
7. Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
a. Dalam melaksanakan tugas, petugas radiologi wajib mematuhi
ketentuan Keamanan dan Keselamatan Kerja termasuk penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD).
b. Petugas pelayanan Radiologi Klinik wajib dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala setahun sekali.
c. Setiap pelaksanaan pemeriksaan Radiologi Klinik terlebih dahulu
dilakukan edukasi tentang dosis dan identifikasi dosis maksimum.
d. Melaporkan Kejadian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Mengelola dan monitoring evaluasi (monev) Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) di Instalasi Radiologi;

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1014/MENKES/SK/Xl/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik
Di Sarana Pelayanan Kesehatan, Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 410/MENKES/SK/III/2010 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XII/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan , kualifikasi sumber daya manusia Instalasi
Radiologi, sebagai berikut ;
No. Jenis Tenaga Pendidikan Kompetensi

a. Memahami SOT, uraian tugas,
Visi-Misi RS
b. Memahami Peraturan RS
c. Mampu merencanakan
kebutuhan pelayanan radiologi
d. Mampu membuat RAB
e. Memahami sistem manajemen
mutu radiologi dan Quality
Asurance
f. Memahami konsep perencanan
Pendidikan
Ka. Instalasi SDM dan mampu membuat
1. Minimal S2
Radiologi perencanaan SDM
Spesialis Radiologi
g. Mampu melakukan penilaian
dan pembinaan staf
h. Mampu bekerjasama dengan
pelanggan external dan
internal serta mengelola
komplain
i. Mampu melaksanakan tugas-
tugas yang didelegasikan oleh
Ka. Bidang Pelayanan
Penunjang Medik
2. Dokter Spesialis Pendidikan a. Memahami sistem pelayanan di
Radiologi Minimal S2 RSUDXX Kab. YY
Spesialis Radiologi b.Memahami Manajemen Rumah
Sakit
c. Memiliki Surat Izin Praktek
(SIP)
d.Memahami Etika Radiologi
e. Bersikap ramah, sopan dan
berkelakuan baik
f. Memahami Fisika Radiologi
dasar X-Ray, USG,
g. Memahami Dasar-dasar: CT,
dan Proteksi Radiasi
h.Menguasai teknik
intervensional radiologi,
Radioanatomi, topografi,

fisiologi manusia dan proyeksi
positioning
i. Mampu membuat expertise
radiologi konvensional non
kontras
j. Mampu Melakukan
Pemeriksaan Radiologi kontras
khusus, USG, CT Scan Khusus,
Intervensional Radiologi dan
memberikan ekspertise
a. Memahami prosedur
pelayanan di Rumah Sakit
b. Memiliki Surat Izin Praktek
(SIP)
c. Mampu menjelaskan jenis dan
prosedur pelayanan radiologi
d. Memahami sistem pengelolaan
radiologi
e. Mampu melakukan radiografi
konvensional kontras maupun
non kontras
f. Mampu melakukan
pemeriksaan
dengan peralatan CT Scan
maupun Flouroscopy
g. Memahami spesifikasi dan
Pendidikan mengoperasionalkan peralatan
Minimal D IV/ radiologi (Rontgen, Dental,
2. Radiografer
DIII Radiologi/ Flouroscopy, Panoramic,
ATRO Mammografi, CT Scan).
h. Memahami standar/kriteria
hasil radiograf yang
informative dan mampu
mengevaluasi hasil radiograf
i. .Mampu melakukan penilaian
kondisi pasien pada kasus
trauma/ emergency.
j. Memahami keluhan
pelanggan..
k. Mampu berkomunikasi dengan
pelanggan.
l. Memahami tata tertib dan
disiplin karyawan
m.Mampu melakukan
pengembangan kompetensi
diri.
4. Fisikawan Medik Pendidikan a. Memahami sistem manajemen
Minimal S1 Fisika mutu radiologi dan Quality
Medik Control/ Assurance
b. Memahami sistem proteksi
radiasi, kalibrasi alat
c. Memiliki Surat Izin Bekerja

(SIB) Mampu melakukan
perawatan alat (Rontgen, CT
Scan, Flouroscopy, USG).
d. Mampu berkomunikasi dengan
pelanggan.
e. Memahami tata tertib dan
disiplin karyawan
f. Mampu melakukan
pengembangan kompetensi diri
g. Bersertifikat Petugas Proteksi
Radiasi (PPR)
a. Memahami sistem administrasi
radiologi
b. Memahami cara
pendokumentasian radiograf
c. Mampu melakukan
administrasi billing system.
d. Menguasai komputer
e. Mampu berkomunikasi dengan
Pendidikan
Administrasi / pelanggan.
5. Minimal SMU/
Processing Film f. Memahami tata tertib dan
sederajat
disiplin karyawan
g. Mampu Memahami cara
pemrosesan film
h. Mampu m elakukan kegiatan
pembersihan ruang kamar
gelap (prosessing film)
i. Mampu melakukan
pengembangan kompetensi diri
B. Distribusi Ketenagaan
1. Distribusi Tenaga Instalasi Radiologi
Pelayanan di Instalasi Radiologi dilakukan selama 24 jam dengan distribusi
ketenagaan pada Unit Radiologi Pusat, Unit Radiologi Paviliun, Unit
Radiologi Gedung Gawat Darurat Terpadu (GDDT) dengan pola tenaga
diatur dan disesuaikan dengan waktu kerja yang telah ditentukan.
a. Jumlah tenaga yang melaksanakan pada pagi hari kerja efektif, meliputi :
No Jenis Tenaga Distribusi Jumlah
Disemua unit layanan dengan
melakukan kegiatan :
a. 1 Orang sebagai Ka. Instalasi
Dokter Spesialis b.Pemeriksaan Ultrasonografi
1. 2
Radiologi (Radiologist) c. Expertise/ Pembacaan
pemeriksaan radiologi
d.Melakukan tindakan medis
radiologi
Ruang Pemeriksaan I :
2. Radiografer Pemeriksaan Radiografi 1
konvensional non kontras

No Jenis Tenaga Distribusi Jumlah
Ruang Pemeriksaan II :
Pemeriksaan Radiografi 2
konvensional dengan kontras
Ruang Pemeriksaan III :
Pemeriksaan Lokal dental dan
1
Asistensi pemeriksaan
Ultrasonografi
Ruang Computerized
Radiografi:
Editing hasil pemeriksaan x ray 1
dan evaluasi hasil pemeriksaan
konvensional
Radiologi Paviliun : Pemeriksaan
Radiografi konvensional non
2
kontras, Panoramic/Cephalometri,
Mammografi dan Asitensi
pemriksaan Ultrasonografi.
Radiologi GDDT :
Pemeriksaan General Radiografi,
Multislice Computed Tomografi 5
(MSCT) dan pemrosesan hasil
pemeriksaan
Radiologi C-Arm
Pemeriksaan C-Arm (IBS Pusat 2
dan IBedah Emergency GGDT)
Loket Pendaftaran dan
1
Penyerahan hasil pemeriksaan
Entry data pasien dan
1
3. SMU pendokumentasi administrasi
Pemrosesan film, sortir hasil
pemeriksaan dan pemberian 1
identitas pada amplop
b. Jumlah tenaga yang melaksanakan unit layanan Radiologi GDDT selama

24 jam sebanyak 5 (lima) orang.
C. Pengaturan Dinas
Instalasi Radiologi melakukan pelayanan selama 24 jam, yang berasal dari
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, ICU, NICU. Untuk
memenuhi layanan tersebut tenaga Instalas Radiologi dibedakan menjadi
tenaga shift dan non shift.
1. Tenaga non shift dan shit pada dinas pagi melakukan pelayanan di unit
Radiologi pusat, Radiologi Paviliun dan Radiologi GDDT.
2. Tenaga shit dinas sore melakukan pelayanan di unit Radiologi pusat dan
Radiologi GDDT.
3. Tenaga shit dinas malam hanya melakukan pelayanan di unit Radiologi
GDDT
4. Jam kerja pelayanan radiologi sebagai berikut :
a. Dokter Spesialis Radiologi

o Shift Pagi : pukul 07.00 – 14.00 WIB
o Shift Sore dan Malam dengan sistim on call
b. Staf
o Shift Pagi : pukul 07.00 – 14.00 WIB
o Shift Sore : pukul 14.00 – 20.00 WIB
o Shift Middle Pagi : pukul 09.00 – 16.00 WIB
o Shift Malam : pukul 20.00 – 07.00 WIB
5. Pengaturan jadwal dinas kerja sebagai berikut:
No Dinas Kerja Ketenagaan
1. Shift Pagi a) 1 Orang Ka. Instalasi Radiologi
b) 1 Orang Dokter Spesialis Radiologi
c) 10 orang Radiografer
2. Shift Siang 2 Orang radiografer
3. Shift Malam 1 orang radiografer
4. Lepas Jaga 1 orang radiografer
6. Pengaturan pekerja radiasi yang sedang hamil

a. Pekerja radiasi yang hamil tidak di rolling untuk dinas malam
b. Pekerja radiasi yang hamil dianjurkan utuk menggunakan APD
(pelvic apron) pada trisemester pertama
c. Pekerja radiasi yang hamil tetap melakukan pemeriksaan radiologi
konvensional, tetapi tidak melakukan pemeriksaan mammografi,
panoramik dan tindakan flouroscopi atau tindakan yang berada di
area radiasi termasuk tindakan intervensional
d. Pekerja radiasi yang hamil dan bekerja di area radiasi (CT Scan dan
tindakan intervensional) akan ditempatkan sebagai administrasi atau
di pemrosesan film
D. Pelatihan
Peningkatan kompetensi tenaga radiologi dilakukan melalui pendidikan dan
pelatihan. Pendidikan dan pelatihan yang dilaksanakan didasarkan pada
prioritas dan kebutuhan. Pelatihan guna peningkatan kompetensi SDM bisa
dilaksanakan melalui inhouse training dan ekstemal course. Inhouse training
adalah program pelatihan yang diselenggarakan oleh internal radiologi
ataupun internal Rumah RSUD XX Kabupaten YY. Eksternal course adalah
program pelatihan di luar RS yang diikuti sesuai dengan kebutuhan. Berikut
program pelatihan yang harus diikuti oleh SDM di Instalasi Radiologi :

No. Jenis Ketenagaan Inhouse Training External Course
a. Pelatihan Service
Ekselen
b.Supervisi dan
Leadership
c. Mutu & Keselamatan Seminar /Workshop
Kepala Instalasi
1. Pasien Akreditasi SNAR edisi
Radiologi
d.ACLS 1 (AsesmenPasien)
e. K3RS
f. PPI
g. Komunikasi Efektif
a. Pengendalian
Disaster a. Pemeriksaan
b. Mutu & Radiologi
Dokter Spesialis Keselamatan pasien Intervensional
2.
Radiologi c. ACLS b. Seminar /workshop
d. K3RS bidang radiologi
e. PPI
f. Komunikasi Efektif
a. Membangun Team
Work
b. Mutu &
Keselamatan pasien a. Petugas Proteksi
c. BLS Radiasi (PPR)
3. Radiografer
d. K3RS b. Seminar /workshop
e. PPI bidang radiologi
f. Komunikasi Efekti
g. Peralatan Baru
a. Membangun Team
Work
b. Mutu &
Keselamatan pasien QA/QC Radiologi
4. Fisikawan Medik
c. BLS
d. K3RS
e. PPI
a. Membangun Team
Work
b. Mutu &
Administrasi / Keselamatan pasien Komputer (Billing
5.
Processing Film c. BLS system)
d. K3RS
e. PPI

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Radiologi

1. Unit Radiologi Pusat
R. Admin
T. R.
Pemeriksaan 2.
T. R.
Pemeriksaan 3/
Ultrasonografi.
T. R.
Pemeriksaan 1.
2. Unit Radiologi Paviliun
R.PROSESING
R. OPERATOR & FILM
PROSESING FILM
Gene
rator
rator
R.MAMMOGRAFI
INST. DIKLIT
DR CLINODIGIT
OMEGA
Clinodigit Omega
R.PANORAMIK
3. Unit Radiologi Gawat Darurat Terpadu

Gene
rator
R. OPERATOR &
TOSHIBA KXO-50S PROSESING FILM
CT SCAN HITACHI

Keterangan Gambar :
No. Nama Ruangan Jumlah Luas Ruangan
I. Unit Radiologi Pusat
1. R. Administrasi 1 3.0 x 4.0 m
2. R. Dokter (Expertise) 1 2.5 x 3.0 m
3. R. Pemeriksaan Rontgen 1 1 5.0 x 8.0 m
4. R. Pemeriksaan Rontgen 2 1 10.0 x 4.0 m
5. R. Pemeriksaan Ultrasonografi 1 5.0 x 3.5 m
6. R. Dental Lokal 1 5.5 x 6.0 m
7. R. Pemrosesan Film (Sortir Film) 1 5.5 x 2.5 m
8. R. Computed Radiografi 1 3.0 x 2.5 m
9. R. Jaga Radiografer 1 3.0 x 3.0 m
10. R. Tunggu Pasien 1 10 x 4.0 m
11. Gudang Film 1 2.0 x 3.0 m
12. Gudang Peralatan 1 1.5 x 3.0 m
13. Gudang Arsip 1 1.5 x 2.0 m
14. Kamar Mandi & WC 3 2.0 x 2.0 m
15. Gudang Alkeb 1 1.5 x 2.0 m
II. Unit Radiologi Paviliun
16. R. Pemeriksaan Konvensional 1 4.0 x 4.0 m
17. R. Pemeriksa Panoramic/Cephalometri 1 3.0 x 5.0 m
18. R. Mammografi 1 3.0 x 5.0 m
19. Kamar Mandi & WC 1 2.0 x 2.0 m
20. R. Pemrosesan Hasil 1 3.0 x 2.5 m
21. R. Expertise 1 2.0 x 2.0 m
22. Kamar Ganti 1 2.0 x 2.0 m
III. Unit Radiologi Gawat Darurat Terpadu
23. R. Pemeriksaan Konvensional 1 4.8 x 5.8 m
23. R. Multislice Computed Tomografi (MSCT) 1 5.8 x 5.8 m
24. R. Administrasi & Pemrosesan Hasil
1 4.0 x 5.8 m
Pemeriksaan Radiologi
1. Unit Radiologi Pusat

a. Sebelah Utara : Berbatasan Instalasi Rawat Jalan
b. Sebelah Selatan : Berbatasan USS
c. Sebelah Timur : Berbatasan Gudang Farmasi
d. Sebelah Barat : Berbatasan Instalasi Bedah Sentral
2. Unit Radiologi Paviliun

a. Sebelah Utara : Berbatasan Kantin Paviliun
b. Sebelah Selatan : Berbatasan galery rumah sakit
c. Sebelah Timur : Berbatasan Instalasi Diklit
d. Sebelah Barat : Berbatasan Medical Check Up

e. Sebelah Atas : Berbatasan ruang perawatan Wijaya Kusuma
3. Unit Radiologi Gawat Darurat Terpadu (Lantai 2)

a. Sebelah Utara : Berbatasan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
b. Sebelah Selatan : Berbatasan galery rumah sakit
c. Sebelah Timur : Berbatasan Unit BDRS
d. Sebelah Barat : Berbatasan toilet petugas
e. Sebelah Atas : Berbatasan ruang perawatan Bougenvile
f. Sebelah Bawah : Berbatasan ground (kosong)
B. Standar Fasilitas
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
410/ Menkes/ SK/ III/ 2010 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/ Menkes/ SK/ XI/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan dan
Keputusan Kepala Bapeten Nomor: 17 rev.1/ Ka-BAPETEN/ IV-01 Tentang
Persyaratan Untuk Memperoleh Izin Bagi Petugas Pada Instalasi Nuklir dan
Instalasi yang Memanfaatkan Radiasi Pengion. Standar fasilitas pelayanan
Radiologi Klinik RSUD XX Kabupaten YY:
1. Perizinan
a. Setiap peralatan yang menggunakan radiasi pengion mempunyai izin
pemanfaatan alat dari BAPETEN.
b. Peralatan yang dicabut izin penggunaannya atau sudah direcall oleh
BAPETEN tidak dapat digunakan untuk pelayanan radiologi.
2. Jenis Peralatan Radiologi
Standar peralatan pelayanan Radiologi Klinik RSUD XX Kabupaten YY
sesuai dengan rumah sakit kelas B pendidikan sebagai berikut :
Nama
No Kelengkapan Alat Jumlah
Peralatan
o 128 slice dengan dual injector,
o Dilengkapi dengan work station,
Multislice
o DICOM 3,
Computerized
1. o Phantom Computed Tomography Dosimetry 1 unit
Tomografi
Index (CTDI) dengan software,
(MSCT)
o Printer Film (Laser printer),
o CD atau DVD.
2. Digital X-Ray o Multipurpose radiografi fungsional, 3 unit
Fixed Unit o Control table digital,
o High tension transformer/generator,
o X-ray tube dengan kapasitas 40-150 KV dan
minimal 500 mA,
o Meja stationer dengan bucky dan bucky
stand,
o Expose time : 0.01-1detik,
o High X-ray voltage generator 40 - 150 KV,
o Generator,
o Stand film untuk foto lateral atau sinar
horizontal,
o Bisa digunakan semua ukuran kaset (18x24,

Nama
Peralatan
30x40, 24x30, 35x35 dan 35x43),
o Stand arm holder ,
o Grid untuk semua ukuran kaset,
o DR.
o Multipurpose fluoroscopy,
o High frequency X-Ray generator 125 KV,
o Control table,
o Undertable tube/low Radiation,
o Digital System atau compatible computed
radiography (CR),
o Ceiling/floor tube support,
3. Fluoroskopi 1 unit
o Tilting table dan bucky rapid spot film 4
image 2S,
o Kaset System, minimal 18x24, 24x30,
maksimal 35x35,
o High image intensifier,
o TV camera/ CCTV High density resolution,
o TV monitor minimal inch.19
o Multipurpose color doppler, 3D/4D,
o Transducer linier dan curve/ sektoral 2.5 - 10
Ultrasonografi mHz, transducer 3D, transducer transcranial,
4. 2 unit
(USG) transrectal/ vaginal,
o Monitor dan printer USG (BW dan color),
o DICOM.
o Kekuatan 30 – 100 KV, minimal 100 mA,
o Punya 2 tuas tangkai tube agar pergerakan
dapat leluasa,
o Kelengkapan proteksi radiasi : minimal 2
5. Mobile X-Ray apron, tebal Pb 0.25 mm 2 unit
o Beroda dengan atau tanpa baterai,
o Bisa digunakan untuk semua ukuran kaset
(18x24, 24x30, 30x40, 35x35 dan 35x43),
o Dilengkapi grid untuk semua ukaran kaset
o Digital, stereotactic,
o Bucky System 18x24, 24x30,
o Magnification device,
o Compression System (motorized),
6. Mammografi 1 unit
o Radiation shield,
o Work station/ viewer : 5 MP (sesuai
kebutuhan),
o Mammo printer
7. C Arm o Digital, 1 unit
o X-ray generator high frequency,
o KV range 40-120, mA range 25-100,
o Exposure time 0.02-5 sec II diameter 20 - 35
cm,
o TV monitor min 17 inch,
o Kaset holder suites 24 x 30,
o DICOM 3,
o C-arm free space rotation, vertical, horizontal,

Nama
Peralatan
o Alarm time,
o Pocket dosimeter (minimal 2 buah).
o CCD System ,
o High Tension Generator (Direct current
rectifying method),
o X-ray tube focal spot : 0.5mm x 0.5mm; tube
voltage : 85 kV (57- 85 kV) ; tube current : 12
Digital
mA,
8. Panoramic/ 1 unit
o Exposure time: 12-16 sec (panoramic mode),
Cephalometri
0.2 - 4 sec (TMJ dan Cephalo mode); inherent
filtration : more than 2.5mm Al-equivalent,
o Ukuran Film : 15x30 (panoramic mode), 24x30
(cephalo mode),
o Power requirement : AC 100V, 50/ 6 0HZ.
o Digital, Focal spot : 0.7mmx0.7mm,
o Tube voltage : 60 – 70 kV tube current : 4 – 7
mA,
9. Dental X-Ray o Exposure time 0.01-3 2 sec, 1 unit
o Total filtration: 2.0 mmAI, half value layer : 1 5
mmAI,
o Cone beam CT
o All radiographic, examination,
o Untuk kaset semua ukuran (18x24, 24x30,
30x40, 35x35 dan 35x43),
o Out put power 90 -100 atau 65 -70,
o Pixel matrix size good quality,
Computed
10 o Patient ID,
Radiography 2 unit
. o Work station,
(CR)
o DICOM 3,
o Kapasitas plate minimal 20.000 exposure,
o Back up data,
o Bisa untuk simpan dengan CD atau DVD,
o Printer Lazer Imager
o Lead apron 0.25 - tebal 0.5 mm Pb, 16 pcs
o Sarung tangan 0.25 - 0.5 mm Pb, 1 pasang
o Kaca mata Pb. 1 mm Pb, 5 pcs
Peralatan 8 pcs
11 o Pelindung tiroid Pb. 1 mm Pb,
Proteksif 2 pcs
. o Pelindung gonad Pb. 0.25 - 0.5 mm Pb,
Radiasi 1 pcs
o Tabir mobile minimal 200 cm (t) x 100 cm (I)
setara 2 mm Pb, ukuran kaca sesuai
kebutuhan, tebal 2 mm Pb
Perlengkapan o Surveimeter, 1 Unit
12
Proteksif o Manual Pocket Dosimeter, 6 pcs
.
Radiasi o Film badge/TLD (jumlah sesuai pekerja) 17 pcs
13 o Peralatan dan obat- obatan untuk RJP
Emergency Kit 2 unit
. sesuai dengan standar anastesi

Nama
Peralatan
o Sarung tangan karet non steril 100 pcs
o Sarung tangan karet steril 10 pcs
14 Alat Pelindung o Masker N95 20 pcs
. Diri o Masker 3 lapis dengan tali 100 pcs
o Apron plastik 5 pcs
15 o Single bank, 5 pcs

Viewing Box
. o Double bank 2 pcs
3. Pemeliharaan dan Perawatan

a. Perawatan dan Pemeliharaan preventif peralatan radiologi dilakukan
oleh radiografer dan teknisi elektromedis IPSRS mengacu pada
pedoman dari pabrikan yang diiakukan secara berkala.
b. Pemeliharaan korektif/ kerusak yang menganggu pelayanan akan
dilakukan oleh teknisi elektromedis IPSRS dan teknisi pabrikan untuk
menjamin mutu peralatan bisa dioperasionalkan lagi
4. Ruangan Pelayanan RIR
a. Pendekatan yang dipakai dalam menetapkan jenis dan luas ruangan
adalah:
1) Fungsi ruangan/jenis kegiatan
2) Proteksi terhadap bahaya radiasi bagi petugas, pasien, lingkungan
3) Efisiensi
b. Persyaratan ruangan :
1) Letak unit/instalasi radiologi hendaknya mudah dijangkau dari
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Bedah
Sentral dan Instalasi Rawat Inap dan ruangan lainnya.
2) Di setiap unit pelayanan radiologi dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran sesuai dengan kebutuhan
3) Suhu ruang pemeriksaan 20-24 °C dan kelembaban 40 - 60 %.
4) Suhu untuk alat sesuai dengan kebutuhan alat tersebut.
5) Ketebalan dinding
Bata merah dengan ketebalan 25 cm (duapuluh lima sentimeter)
dan kerapatan jenis 2,2 g/cm3 (dua koma dua gram per sentimeter
kubik), atau beton dengan ketebalan 20 cm (duapuluh sentimeter)
atau setara dengan 2 mm (dua milimeter) timah hitam (Pb),
sehingga tingkat. Radiasi di sekitar ruangan Pesawat Sinar-X tidak
melampaui Nilai Batas Oasis 1 mSv/tahun (satu milisievert per
tahun).
6) Pintu dan ventilasi
Pintu ruangan Pesawat Sinar-X diiapisi dengan timah hitam dengan
ketebalan tertentu sehingga tingkat Radiasi di sekitar ruangan
Pesawat Sinar-X tidak melampaui Nilai Batas Oasis 1 mSv/tahun
(satu milisievert per tahun).
Ventilasi setinggi 2 (dua) meter dari lantai sebelan luar agar orang
diluar tidak terkena paparan radiasi.
Di atas pintu masuk ruang pemeriksaan dipasang lampu merah
yang menyala pada saat pesawat dihidupkan sebagai tanda sedang
dilakukan penyinaran (lampu peringatan tanda bahaya radiasi).

7) Ruangan dilengkapi dengan sistem pengaturan udara sesuai
dengan kebutuhan.
8) Pada tiap-tiap sambungan Pb, dibuat tumpang tindih loverlapping
c. Jenis dan Ukuran Ruangan :
1) Ruang penyinaran/Ruang X-ray
Ukuran ruangan : sesuai kebutuhan/besarnya alat. Ruang X-ray
tanpa fluoroskopi, minimal :
a) Alat dengan kekuatan s/d 125 KV: 4m (p) x 3m (l) x 2,8m (t)
b) Alat dengan kekuatan >125 KV: 6,5m (p) x 4m (l) x 2,8m (t)
c) Ruang X-ray dengan fluoroskopi : 7.5m (p) x 5,7m (I) x 2,8m (t)
2) Ruang CT Scan
Ukuran : 6m (p) x 4m (l) x 3m (t) Dilengkapi dengan :
a) Ruang operator
b) Ruang mesin
c) Ruang AHU/Chiller
3) Ruang Mammografi
Ukuran: 4m (p) x 3m (l) x 2,8m (t)
4) Ruang Panoramic-cephalometri
Ukuran: 3 m (p) x 2 m x 2,8 m (t)
5) Ruang Ultrasonografi /USG
a) Ukuran : 4m (p) x 3m (l) x 2.7m (t)
b) Dinding : Terbuat dari batu bata, tanpa Pb
c) Perlengkapan : meja/tempat tidur pemeriksaan, Kursi pasien
6) Ruang Baca dan Konsultasi Dokter
Terpisah dengan ruang pemeriksaan. Luas : disesuaikan dengan
kebutuhan, minimal 2m (p) x 2m (l) x2,7m (t)/dokter spesialis
radiologi dan dapat menampung:
a) 1 buah meja kerja
b) 2 buah kursi
c) 1 buah lemari
d) Perlengkapan : Light box
7) Ruang CR dan PACS
Ukuran : minimal 3m (p) x 3m (l) x 2,8m (t), dapat menampung :
a) Tempat printer
b) Tempat processing
c) Tempat rekam medik elektronik
Dilengkapi dengan AC. Suhu dan kelembaban disesuaikan dengan
kebutuhan alat.
8) Tempat ganti pakaian
a) Ada disetiap ruang pemeriksaan.
b) Luas : disesuaikan dengan kebutuhan, minimal 1m (p) x 1,5m (l)
x 2,7m (t) dan dilengkapi dengan hanger tempat baju
9) WC/ Toilet
a) Ada di ruang pemeriksaan dengan kontras dan CT Scan
b) Ukuran: minimal 1,5m (p) x 2,7m (t)
10) Gudang film dan non barang
Ukuran, suhu dan kelembaban disesuaikan dengan kebutuhan.
11) Lantai
Tidak menyerap air dan tidak licin dan mudah dibersihkan
12) Ruang tunggu pasien ada di semua unit pelayanan radiologi

13) Ruang Lain
Loket/Ruang administrasi, ruang diskusi, ruang jaga (dokter,
radiografer) dan pantry disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Peralatan dan Obat-obatan Emergensi
a. Penyediaan peralatan dan obat-obatan emergensi sesuai dengan jenis
pemeriksaan di pelayanan Radiologi Klinik RSUD XX Kabupaten YY
b. Peralatan dan obat-obatan emergensi dilakukan evaluasi setiap hari
oleh radiografer dan disupervisi petugas Instalasi Farmasi secara
berkala
c. Ketersediaan peralatan dan obat-obatan emergensi yang dimaksud
meliputi:
1) Peralatan Emergensi
No Nama Peralatan Fungsi dan Kegunaannya
1. Oksigen Pada pasien yang mengalami gangguan
pernafasan (respirator)
2. Suction Menghisap lendir yang menutup
jalannya pernafasan agar lancar
3. Spuit 3 cc & 5 cc Tempat untuk obat-obatan sebelum
diinjeksikan
4. IV Catheter 18 & 24 Jarum penghubung
5. Handscoen Steril 7.5 APD dalam melakukan tindakan medis
6. Ambu bag Pemberian bantuan pernafasan pada
pasien
7. Infuse Set Peralatan untuk infus
2) Obat-obatan
No Nama Obat-obatan Fungsi dan Kegunaannya
1. Dexamethason Inj Anti alergi

2. Diphenhydramin Inj Anti alergi/shock
3. Epineprin Inj Anti alergi/shock dan Cardiotonic pada
penderita cardiac
4. Norepinefrin Inj Anti alergi/shock (untuk menaikkan
tekanan darah dansebagi brochodilator
serangan ashma)
5. Atropin Sulfat Inj Anti shock (terjadi keracunan)
6. Aminophyllin Inj Obat sesak
7. Phenytoin Inj Anti kejang
8. Furosemid Inj Anti Odem
9. Ca Gluconas inj Hiperkalemi
Cardiactonic pada keadaan shock
10. Dopamin
cardigenic
11. Fargoxin Inj Gagal jantung, AF
12. Lidocain Inj Anastesi lokal
13. Vit. K Inj Pembekuan darah
(Phytomenadione)
14. Tranexamic Acid Pembekuan darah

No Nama Obat-obatan Fungsi dan Kegunaannya
15. Amiodarone HCl Menurunkan HR (Anti Aritmia)

16. Dextros 40 % Cairan elektrolit
17. NaCl 0.9% 500 ml Memperbaiki sirkulasi pada pasien
shock, menambah/ mengencerkan
cairan yang masuk kedalam tubuh
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Radiologi
INST. RAWAT JALAN & GAWAT
RUJUKAN DARI LUAR RSUD INSTALASI RAWAT JALAN DARURAT
PEMBAYARAN DI LOKET
LOKET PENDAFTARAN RADIOLOGI

YA TIDAK
PEMERIKSAAN TANPA/ SUDAH PERSIAPAN PEMERIKSAAN DENGAN PERSIAPAN
REGISTRASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERIAN KETERANGAN PERSIAPAN

DAN PEMILAHAN JENIS PEMERIKSAAN PASIEN
PERJANJIAN WAKTU
PEMERIKSAAN RADIOLOGI PEMERIKSAAN
PEMEROSESAN HASIL PEMERIKSAAN
PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN
Uraian :
Pemeriksaan Radiologi Klinik harus berdasarkan permintaan dari dokter.
Dalam hal ini dokter yang meminta berasal dari internal (IRJA, IRNA dan IGD)
maupun rujukan Iuar RSUD XX Kab. YY :
1. Petugas mengucapkan salam, memperkenalkan diri, menyapa dengan
menyebut nama

2. Pasien dari rujukan Iuar RSUD XX Kab. YY tanyakan surat permintaan
pemeriksaan (surat pengantar) dari dokter. Selanjutnya arahkan
pasien/pengantar pasien menyelesaikan administrasi di kasir
3. Bilamana akan melakukan pemeriksaan radiologi, tanyakan kartu
kunjungan pasien untuk melihat nomor rekam medis (RM) pasien. Jika
tidak ada, lihat nomor RM pasien pada barcode identitas pasien dari unit
pengirim.
4. Bila sudah ada pesanan cek identitas pasien, kesesuaian klinis dan
permintaan pemeriksaan, lakukan printing/cetak surat permintaan
pemeriksaan radiologi.
5. Pada pemeriksaan dengan persiapan pasien, petugas memberikan
informasi sesuai dengan prosedur, pasien kembali dilakukan
pemeriksaan sesuai dengan jadwal pemeriksaan.
6. Pemeriksaan radiologi tanpa persiapan atau yang telah melakukan
persiapan, diberikan nomor antrian sesuai dengan tempat/kategori
pemeriksaan sebagai berikut :
a. Warna Biru : Ruang Pemeriksaan 1
b. Warna Kuning : Ruang Pemeriksaan 2
c. Warna Hijau : Ruang Pemeriksaan 3
d. Warna merah : Emergensi atau pasien lansia
7. Tulis nomor antrian sesuai tempat/kategori pemeriksaan pada surat
permintaan
8. Lakukan pencatatan pada buku registrasi kunjungan pasien, sebagai
berikut :
a. No. RM b) Nama Pasien
b. Umur d) Asal kunjungan
c. Jam penerimaan permintaan pemeriksaan
9. Pilah surat permintaan pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan
10. Pemeriksaan dilakukan sesuai permintaan dokter
11. Pemerosesan hasil pemeriksaan
12. Penyerahan hasil pemeriksaan
B. Jenis Pemeriksaan Di Pelayanan Radiologi
Pendekatan yang dipakai dalam penentuan standar jenis pemeriksaan adalah
1. Jenis sarana pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan radiologi
diagnostik.
2. Kebutuhan pemeriksaan oleh masyarakat.
3. Kemampuan dan jenis peralatan yang tersedia.
4. Jenis sumber daya manusia yang ada.
Berdasarkan jenis sarana dan prasarana pelayanan kesehatan, jenis
pemeriksaan Radiologi Klinik dapat menyelenggarakan sebagai berikut:
1. Sistem Gastro Intestinalis Dan Hepatobiliaris
2. Sistem Urogenital
3. Sistem Respiratorius
4. Sistem Reproduksi
5. Organ Superisial (Mammae, Thyroid, Parotis Dll)
6. Sistem Muskuloskeletal
7. Sistem Limpatik
8. Sistem Saraf
9. Sistem Kardiovaskuler

Untuk jenis pemeriksaan tertentu yang belum dapat diselenggarakan oleh
Instalasi Radiologi RSUD XX Kab. YY dikarenakan keterbatasan sarana dan
prasana, maka dilakukan layanan rujukan.
C. Pelayanan Administrasi
1. Pelayanan radiologi diagnostik dilaksanakan atas indikasi sesuai dengan
SOP dan atas permintaan tertulis dari Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter
Spesialis Dan Dokter Gigi Spesialis
2. Permintaan/Rujukan pemeriksaan radiologi harus tercakup diagnose
kerja/indikasi klinis
3. Setiap tindakan yang dapat menimbulkan risiko (sesuai dengan ketentuan
umum pelayanan medis) terhadap pasien disertai surat persetujuan
(informed consent)
4. Penanggung jawab hasil pembacaan dan atau pemeriksaan radiologi
adalah dokter spesialis radiologi atau dokter yang memiliki kompetensi
terbatas yang ditetapkan oleh Kolagium Dokter Spesialis Radiologi disertai
rekomendasi dari Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia.
5. Instalasi Radiologi memberlakukan time frame expertise, baik untuk
pemeriksaan rutin ataupun cito medis. Untuk pasien kritis/gawat darurat
dilakukan monitoring setiap bulan, hasil pembacaan telah diditerima oleh
pasien/keluarga dalam waktu paling lambat 24 jam.
6. Pemeriksaan RIR yang dirujuk keluar direkomendasikan oleh Dokter
Spesialis Radiologi yang sesuai dengan standar rumah sakit yang
ditetapkan, dan alur melalui RIR
7. Proses pendaftaran pasien :
a. Rawat jalan melalui pemesanan/order permintaan pemeriksaan
radiologi pada SIMRS di klinik masing masing
b. Rujukan dari luar langsung melalui pendaftaran radiologi pusat atau
bila hari minggu atau libur melalui pendaftaran radiologi GGDT,
petugas melakukan pemesanan/order permintaan pemeriksaan
radiologi pada SIMRS di unit radiologi
c. MCU melalui pemesanan/order permintaan pemeriksaan radiologi pada
SIMRS di klinik MCU
d. Rawat inap melalui pemesanan/order permintaan pemeriksaan
radiologi pada SIMRS di ruang perawatan masing masing.
e. IGD melalui pemesanan/order permintaan pemeriksaan radiologi pada
SIMRS di IGD
D. Pelayanan RIR dengan Penjadwalan
1. Semua pemeriksaan dengan penggunaan kontras medis baik melalui oral,
anal atau intra vena (i.v), harus melakukan penjadwalan dengan tujuan
sebagai berikut
a. Agar pelaksanaan pemeriksaan sesuai dengan yang direncanakan
b. Mempersiapkan keadaan pasien
c. Agar pelaksanaan pemeriksaan terjadwal dan teratur
2. Pemeriksaan dengan pemberian kontras i.v, pasien dilakukan pemeriksaan
faal ginjal, dengan hasil laboratorium serum creatinin 1.5 mg/dl, jika hasil
laboratorium tidak nomal akan dikonsulkan pada Dokter Spesialis
Radiologi.
3. Tatacara penjadwalan pelayanan di Instalasi Radiologi RSUD XX Kab. YY,
sebagai berikut :

a. Pasien Rawat Jalan : Pasien atau keluarga pasien membawa formulir
permintaan radiologi dari dokter ke Ioket pendaftaran radiologi. Petugas
memberikan formulir persiapan pasien serta mengedukasi pasien atau
keluarga pasien, selanjutnya menulis di papan penjadwalan
b. Pasien Rawat Inap, IGD dan ICU: Perawat/ petugas di ruangan
menghubungi petugas radiologi untuk meminta formulir persiapan
pasien dan penjadwalan, selanjutnya petugas radiologi menulis di papan
penjadwalan

E. Pemeriksaan RIR
1. Skrining Pasien
a. Skrining Identitas
1) Pasien dari rawat jalan, MCU dan rujukan dari luar, dilakukan
dengan bertanya nama lengkap dan tanggal lahir.
2) Pasien dari rawat inap dan IGD dilakukan dengan bertanya nama
lengkap dan tanggal lahir serta mencocokan dengan identitas pada
gelang pasien.
3) Petugas memastikan kesesuaian identitas pasien pada surat
permintaan pemeriksaan dari dokter klinisi.
b. Skrining hamil atau tidak hamil.
1) Jika pasien ragu dan Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT) lewat 1
bulan maka pasien dianjurkan untuk melakukan tes kehamilan.
2) Jika pasien hamil dan bersedia dilakukan pemeriksaan, maka
akan dianjurkan dilakukan pemeriksaan setelah melewati
trisemester kedua, dan menandatangani formulir persetujuan
pemeriksaan radiologi untuk wanita hamil.
3) Pemeriksaan pada pasien hamil akan diberikan double proteksi
pada area perut sebagai upaya untuk meninimalkan bahaya
radiasi yang diterima.
c. Skrining pada pemeriksaan mammografi dan USG payudara.
1) Berusia diatas 35 tahun apabila tidak memiliki ganjalan dan
resiko kanker payudara
2) Tidak sedang hamil dan menyusui
3) Tidak sedang haid (hari ke 10 - 11 dihitung hari pertama
menstruasi),
4) Sebaiknya tidak menggunakan lat kontrasepsi hormonal (pil KB
atau KB implan
5) Pasien disarankan tidak boleh pakai deodorant, parfum bedak
atau body lotion pada pada payudara dan ketiak satu hari sebelum
dilakukan pemeriksaan hingga hari H pemeriksaan
2. Edukasi dan Identifikasi Dosis Radiasi
a. Setiap pemeriksaan radio diagnostik dilakukan identifikasi dosis
maksimum radiasi setiap pemeriksaan.
b. Pasien dengan pemeriksaan radiologi konvensional akan diberikan
edukasi tentang dosis oleh radiografer.
c. Pasien dengan pemeriksaan radiologi kontras dan radiologi
intervensional akan diberikan edukasi tentang dosis oleh dokter
spesialis radiologi/ klinisi yang melakukan pemeriksaan RIR.
d. Pasien wanita usia 20 – 30 tahun (usia subur) mengisi keterangan Haid
Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan menyatakan keterangan sedang
hamil atau tidak hamil.
e. Penjelasan pada pasien/ keluarga tentang rencana pemeriksaan RIR
yang akan diberikan sesuai dengan pemberian informasi dan
persetujuan pemeriksaan/tindakan radiologi, meliputi:
1) Prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan.
2) Persiapan pasien terhadap pemeriksaan/tindakan diagnostik.
3) Dosis maksimum radiasi yang diterima.
f. Pencatatan paparan radiasi yang akan diterima pasien pada surat
permintaan pemeriksaan radiologi.

g. Pasien/keluarga mengetahui dan menyetujui dosis maksimum radiasi
yang diterima dan menandatangi persetujuan.
3. Pemintaan Persetujuan Tindakan medis (informed consent).
a. Surat persetujuan tindakan medis diperlukan bagi pasien yang
memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik dengan kontras (radiologi
konvensional dengan kontras maupun CT Scan) .
b. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut dan harus ditandatangani oleh pemberi serta yang
memberikan persetujuan.
c. Cara penyampaian dan isi persetujuan tindakan medik harus
disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien
sehingga penerima informasi benar-benar memahaminya
d. Persetujuan yang diberikan oleh pasien dewasa (umur lebih dari 21
tahun atau telah menikah) yang berada dalam keadaan sadar dan sehat
mental, sedangkan persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator
bagi :
1) Pasien dewasa yang menderita gangguan mental
2) Pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan (curatile)
a) Persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang (guardian) bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua/wali berhalangan.
b) Informasi yang diberikan oleh Dokter Spesialis Radiologi
mencakup manfaat dan resiko dari tindakan medik yang akan
dilakukan.
c) Pasien Rawat Jalan, penandatanganan persetujuan medis
dilakukan di Instalasi Radiologi dengan terlebih dahulu pasien
dan keluarganya diberi penjelasan tentang prosedur
pemeriksaan yang akan dilakukan.
d) Pasien Rawat Inap, penandatanganan medis dilakukan di
rungan oleh petugas di ruangan dengan terlebih dahulu pasien
dan keluarganya diberi penjelasan tentang prosedur
pemeriksaan yang akan dilakukan.
4. Pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi intervensional
(RIR)
a. Semua pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi
intervensional dilakukan sesuai dengan prosedur.
1) Pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi
intervensional non kontras dan bedside dikerjakan oleh
radiografer.
2) Pelaksanaan pemeriksaan dengan kontras, ultrasonografi
dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi
3) Pelaksanaan pemeriksaan dan ekspertise Multi Slice Computed
Tomography (MSCT) menjadi tanggung jawab Dokter Spesialis
Radiologi, sedangkan pada pemeriksaan Multi Slice Computed
Tomography (MSCT) Cardiac menjadi tanggung jawab Dokter
Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah.
4) Pelaksanaan tindakan medis radiologi dilakukan oleh Dokter
Spesialis Radiologi atau perawat dengan pelimpahan tugas dari
Dokter Spesialis Radiologi

5) Penanggungjawab dan pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan
Radiologi Klinik adalah Dokter Spesialis Radiologi
6) Pemeriksaan dan tindakan medis radiologi, standar pemberian
kontras media IV (intravena) 1-1.5 kg/1cc.
7) Pada pemeriksaan radiodiagnostik konvesional non kontras
lakukan pengecekan dahulu sebelum mempersilakan pasien
menunggu hasil pemeriksaan.
F. Pemrosesan Film / Gambar dan Pemberian Identitas

1. Input data identitas pasien dan jenis pemeriksaan ke dalam CR sesuai
surat dengan permintaan radiologi.
2. Indetifikasi kaset yang sudah terexpose tetap terjaga sesuai dengan surat
permintaan radiologi sampai dilakukan pemrosesan dan menghasilkan
image (gambar).
3. Editing image hasil pemrosesan dilakukan oleh radiografer sesuai identitas
pasien pada surat permintaan radiologi, agar tidak terjadi kekeliruan.
4. Pemberian identitas pasien pada amplop hasil pemeriksaan sesuai surat
permintaan radiologi.
5. Identitas pasien pada surat permintaan radiologi, hasil pemeriksaan (foto)
dan amplop hasil pemeriksaan semua sesuai sebelum dilakukan evaluasi
dokter spesialis radiologi.
G. Pemberian Expertise Atau Interpretasi

1. Saat Jam Kerja
a. Pemeriksaan radiologi dilakukan expertise/interpretasi oleh Dokter
Spesialis Radiologi sesuai dengan batas kewenangannya
b. Expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi setelah adanya hasil
pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi yang telah dikerjakan.
c. Dokter Spesialis Radiologi memberikan hasil diagnose dibalik surat
permintaan pemeriksaan setelah melakukan evaluasi pada hasil
pemeriksaan x ray di viewer atau hasil pemeriksaan ultrasonografi
d. Expertise dilampirkan beserta film hasil pemeriksaan x ray atau
ultrasonografi
e. Expertise dilakukan entri data oleh petugas admnistrasi dan dilakukan
pencetakan (priting) pada form hasil pemeriksaan x ray atau hasil
pemeriksaan ultrasonografi yang telah disediakan
2. Di Luar Jam Kerja

a. Diluar jam kerja expertise dilakukan dengan cara mengirim hasil
pemeriksaan pada Dokter Spesialis Radiologi yang jaga (on call) sesuai
jadwal, melalui media sosial (WhatsApp) sesuai prosedur
b. Entri data expertise dilakukan oleh radiografer dan pencetakan pada
form hasil pemeriksaan yang telah disediakan
H. Pelaporan Hasil Kritis
Penetapan dan penanganan nilai kritis pada hasil pemeriksaan radiologi
berdasarkan kesepakatan dari seluruh KSM di lingkungan RSUD XX
Kabupaten YY. Pelaporan Hasil Kritis adalah Proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan
kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam waktu kurang dari
1 (satu) jam. Hasil Kritis pada pemeriksaan radiologi, sebagai berikut :

Area Anatomi Kondisi Kategori Kritis
Sistem Saraf a.Perdarahan Serebral (Subdural dan Epidural) atau
Pusat Hematoma
b.Stroke Akut
c. Fraktur Depresi pada Tengkorak
d.Fraktur Tulang Belakang Servikal
e. Kompresi Sumsum Tulang Belakang
Dada a.Tension Pneumothorax
Abdomen a.Udara Bebas di Abdomen (Bila tanpa riwayat
pembedahan dalam waktu dekat)
b.Volvulus
c. Obstruksi Usus
I. Kerangka Waktu Penyelesaian Dan Penyerahan Hasil

1. Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiologi
Standar Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik, Imaging dan
Radiologi Intervensi untuk memenuhi dan meningkatkan mutu pelayanan,
kecepatan dan keakuratan menegakkan diagnose dokter kepada pasien
dimulai dari penerimaan order pemeriksaan radiologi sampai dengan hasil
pemeriksaan expertise (interpretasi) oleh Dokter Spesialis Radiologi.
Standar waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi untuk kasus rutin
dan cito sebagai berikut :
a. Pemeriksaan radiologi rutin thorax foto 1.5 jam
b. Pemeriksaan radiologi rutin non kontras 2 jam
c. Pemeriksaan radiologi rutin dengan kontras 3 jam
d. Pemeriksaan radiologi rutin CT Scan non kontras 2 jam
e. Pemeriksaan radiologi rutin CT Scan dengan kontras 4 jam
f. Pemeriksaan radiologi rutin ultrasonografi 1.5 jam
g. Pemeriksaan radiologi kasus cito 1 Jam
2. Penyerahan hasil pemeriksaan radiologi dilakukan oleh petugas
administrasi atau radiografer
3. Pasien/keluarga mencatat nama terang dan paraf/ tanda tangan pada
dokumen tersebut pengambilan hasil pemeriksaan
J. Pelayanan RIR Rujukan

1. Pelayanan Radiologi Klinik rujukan dilakukan sesuai dengan MOU.
2. Unit pelayanan Radiologi Klinik rujukan yang dilakukan kerja sama sudah
terakreditasi.
3. Instalasi Radiologi secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol
mutu dari pelayanan oleh individu yang kompeten mereview kontrol mutu
4. Kegiatan sebelum pelaksanaan pemeriksaan :
a. Pemberian informasi (edukasi) dan persetujuan layanan RIR rujukan
pada pasien atau keluarga pasien oleh dokter atau perawat
b. Perawat menghubungi dan menyampaikan informasi kepada Instalasi
Radiologi akan adanya pelayanan RIR rujukan
c. Pelaksanaan verifikasi surat permintaan radiologi rujukan, selanjutnya
koordinasi dengan Bidang Penunjang Medik perihal penyelesaian
administrasi

d. Petugas Radiologi menghubungi layanan RIR rujukan dengan
menginformasikan rencana pemeriksaan RIR
e. Pemberian infomasi kapan dilakukannya pemeriksaan (tanggal dan
jam), persiapan pasien sebelum pemeriksaan dan persyaratan
adminstrasi oleh petugas radiologi
f. Pelaksanaan pemeriksaan sampai dengan didapatkan hasil pemeriksaan
dan expertise oleh unit layanan RIR rujukan
5. Kegiatan sesudah pelaksanaan :
a. Hasil layanan RIR rujukan ke Instalasi Radiologi yang berupa hasil
pemeriksaan dan expertise
b. Instalasi Radiologi melakukan evaluasi hasil layanan RIR rujukan yang
meliputi aspek medis dan aspek administrasi
c. Hasil layanan RIR rujukan diserahkan kembali ke Pasien dan atau
perawat untuk segera dilakukan tindakan lebih lanjut.

BAB V
LOGISTIK/PERBEKALAN
Pemenuhan logistik/perbekalan untuk kebutuhan operasional pelayanan

radiologi dimulai dengan mengidentifiaksi kebutuhan perbekalan terlebih
dahulu, selanjutnya mengajukan kebutuhan perbekalan ke manajemen rumah
sakit secara berkala, melakukan labeling, pencatatan stok, penyimpanan barang
dan pendistribusian barang ke unit unit radiologi yang kesemuanya merupakan
kegiatan menejemen logistik, yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan.
Perbekalan untuk kebutuhan operasional di Instalasi Radiologi berupa
bahan medis habis pakai yang tersimpan dan distribusikan melalui Instalasi
Farmasi, sedangkan barang non medis tersimpan dan distribusikan melalui
gudang logistik RSUD XX Kabupaten YY.
Instalasi Radiologi melakukan monitoring dan evaluasi barang perbekalan
setiap bulan, sedangkan jenis barang perbekalan Instalasi Radiologi sebagai
berikut :
a. Perbekalan Barang Medis Habis Pakai Sediaan
Perbekalan barang medis yang telah disediakan Instalasi Radiologi, karena
kebutuhan barang medis tersebut melekat pada tarif pemeriksaan radiologi.
Sedangkan barang medis tersebut berupa; Barium enema, spuit, needle,
scalp vien, aquabidest inj, alkohol swabs, plester swabs, handshcon,
sebagian kontras media, film x-ray, paper print USG, jelly, handrub, masker,
dll
b. Perbekalan Barang Medis Habis Pakai Non Sediaan
Perbekalan barang medis yang belum tersedia di Instalasi Radiologi, akan
tetapi kebutuhannya diresepkan melalui unit Farmasi Rawat Jalan, unit
Farmasi Rawat Inap dan unit Farmasi GGDT. Sedangkan barang medis
tersebut berupa: sebagian kontras media, foley cateter, venflon, obat
pencahar, disflatyl, cleansing enema set, dll
c. Perbekalan Barang Non Medis
Perbekalan barang non medis yang sudah tersedia di Instalasi Radiologi
berupa: amplop film, tissue towel, ATK, formulir hasil pemeriksaan, kertas
HVS/ folio, dll
Pemenuhan barang perbekalan Instalasi Radiologi melalui pengajuaan
rencana kebutuhan perbekalan ke bagian manajemen secara berkala agar tidak
terjadi penumpukan dan kedaluwarsa barang, akan tetapi barang perbekalan
tersebut mempunyai stok minimal yang harus tersedia. Instalasi Radiologi
mengambil barang perbekalan pada Instalasi Farmasi dan gudang logistik RSUD
XX Kabupaten YY sesuai kebutuhan, khusus pemenuhan barang dalam kategori
cito (segera dilakukan) pembelian harus disegerakan mengingat pentingnya
kebutuhan barang tersebut untuk pelayanan radiologi
Bila menggunakan film, rumah sakit mengidentifikasi film, reagensia
(developer dan fixer), kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang
diperlukan untuk pemeriksaan RDI. Ada regulasi memesan film, reagensia dan
perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai
dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secara periodik semua
perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film kontras media, kertas USG,
developer, fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan,
antara lain tentang aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Dan bila

terjadi kekosongan perbekalan radiologi di gudang farmasi, maka dilakukan
peminjaman ke distributor.
Berikut daftar perbekalan dengan stok minimal Instalasi Radiologi :

Stok
No. Nama Barang Merk Satuan
Minimal
I. Barang Medis Habis Pakai Sediaan
1 Film DVB - Uk. 28 x 35, 125 sheet Carestream 125 lembar
2 Film DVB - Uk 20 X 25, 125 sheet Carestream 125 lembar
3 Film Gigi - Uk. 3 x 4 (analog) Carestream 150 lembar
4 Developer Liquid Kodak 1 liter
5 Fixer Liquid Kodak 1 liter
Paper Sony USG UPP - 110 HG/
6 Sony 1 box
BW
7 Paper Sony USG UPC - 21L/ Warna Sony 1 box
8 Aquasonic (Jelly) Parker 5 liter
9 Barium Sulfat Powder Microbar 1 kg
10 Spuit 50 cc Lubang Tengah Terumo 10 pcs
11 Spuit 50 cc Lubang Pinggir Terumo 10 pcs
12 Spuit 20 cc Terumo 10 pcs
13 Spuit 10 cc Nipro 10 pcs
14 Scalp Vien Set 19 G Terumo 50 pcs
15 Aquabidest Inj 25 ml Otsuka 6 vial
16 Alkohol Swabs OneMed 1 box
17 Plesterin Bundar (B) OneMed 1 box
18 Leukoplast 1625 (3x5) BSN Medical 1 rol
19 Handshcon Non Steril M Sensi 1 box
20 Handshcon Steril 7.5 Gammex 5 pcs
21 Masker Tali One Med box
22 Alkohol 96% 1 Lt Brataco 1 botol
23 Hand rub 500 ml Brata Med 10 botol
24 Film DVB - Uk 35 X 43, 125 sheet Carestream 125 lembar
25 Cleansing Enema Set Onemed 2 pcs
26 Foley Catheter uk. 24 Rusch 3 pcs
27 Fedding Tube Terumo 2 pcs
28 Syringe Kit With Lpdct Medrad 3 pcs
29 Three Way Stopcock JMS 5 pcs
30 Venflon 20 Braun 5 pcs
31 ECG Elektroda kancing hitam Skintact 10 pcs
32 Amplop Uk. 30 X 37 cm - 100 lembar
33 Amplop Uk. 22 X 28 cm - 500 lembar
34 Amplop Uk. 37 X 45 cm (CT Scan) - 50 lembar
35 Amplop USG - 100 lembar
36 Amplop Foto Gigi - 50 lembar
Form. Hasil Pemeriksaan
37 - 1 Rim
Konvensional
38 Form. Hasil Pemeriksaan USG - 1 Rim
39 Low Pressure Connector Tube Medrad 5 pcs
40 Dermafix OneMed 10 pcs
41 Hepafix BSN 1 rol
42 Infus Set Dewasa PolyMed 10 pcs
Kasa
43 Kapas 500 gram 1 box
Husada
Kasa
45 Kasa Steril 16 X 16 5 pcs
Husada
46 Kontras Media 300 Mg I/Ml, 50 cc Iopamiro 4 vial
49 Kontras
Pedoman Media
Pelayanan 350 Mg
Instalasi I/Ml, 100
Radiologi ccXX Kab.YY
RSUD Iopamiro 4 vial 31
50 Poliwash 500 ml Sna Medika 5 botol
51 Venflon 18 G Braun 5 pcs
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit khususnya
Instalasi Radiologi membuat pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan pelayanan radiologi atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dalam pelaksanaan pelayanan radiologi. Radiasi yang
digunakan di radiologi disamping bermanfaat dan dapat membantu
menegakkan diagnosa, juga dapat menimbulkan bahaya bagi pasien, pekerja
radiasi, dan masyarakat yang ada disekitar. Besarnya radiasi ini ditentukan
oleh besarnya radiasi, jarak dari sumber radiasi dan ada tidaknya pelindung
radiasi, ketiga faktor tersebut dapat mencegah kesalahan medis dan
membantu meningkatkan keselamatan pasien.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit khususnya
radiologi yang berhubungan dengan radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan lingkungan
3. Meminimalkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Bekerja sesuai dengan kode etik profesi dan prosedur pelayanan yang
sudah ditetapkan;
2. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
3. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah
dipahami;
4. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah
dipahami;
5. Menekan dosis radiasi serendah mungkin;
6. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
7. Memberikan proteksi radiasi pada wanita hamil atau bayi dan pengantar
pasien bila diperlukan untuk membantu petugas radiologi selama
pemeriksaan;
8. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut;
9. Menggunakan peralatan yang steril dalam melakukan tindakan medis
radiologi dalam pemeriksaan dengan kontras;
10. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
11. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera
memperbaiki jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan;

D. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Setiap akan dilakukannya pelayanan radiologi, petugas radiologi akan
melakukan prosedur identifikasi pasien, berupa menanyakan nama pasien,
tanggal lahir dan nomor rekam medis. Identifikasi berguna dalam
memastikan individu yang akan menerima pelayanan radiologi dan
kesesuaian jenis pelayanan radiologi terhadap individu tersebut adalah
benar sesuai dengan permintaan.
a. Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menayakan indentifikasi)
kepada pasien (nama dan nomor rekam medis), bila pasien dalam
keadaan sadar dan dapat menerima informasi yang kita berikan.
Sedangkan pada pasien tidak sadar proses identifikasi dapat melalui
pengantar terdekat atau keterangan dari identitas resmi yang dibawa
pasien (kartu berobat atau nomor rekam medis).
b. Identifikasi Pasien Rawat Inap
Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang
dikenakan pasien atau dapat melakukan identifikasi langsung dengan
cara menanyakan identitas diri ke pasien sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologi.
2. Peningkatan Komunikasi Efektif

Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap dan
diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan
kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien, di pelayanan radiologi
komunikasi efektif sangat diperlukan pada pemeriksaan konvensional cito
(portable radiographs) dan pemeriksaan radiologi yang memerlukan
tindakan Dokter Spesialis Radiologi langsung misal; bedside ultrasonografi
atau pemeriksaan ultrasonografi diluar jam kerja. Komunikasi rentan
terjadi kesalahan terutama saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis
yang harus disampaikan lewat telpon.
Ada beberapa hal untuk melakukan komunikasi efektif di pelayanan
radiodiagnostik sebagai berikut :
a. Pelaporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang diperoleh dan berada
di luar rentang angka normal secara mencolok yang berisiko tinggi atau
mengancam jiwa akan dicatat dan dianalisa untuk menemukan
besaran nilai kritis. Nilai kritis hasil pemeriksaaan radiodiagnostik
kritis akan ditetapkan oleh Instalasi Radiologi dengan tujuan untuk
mengurangi resiko keselamatan pasien
b. Pada pelaksanaan dinas shift di pelayanan radiologi diperlukan
komunikasi dalam bentuk serah terima (hand over) antar shift petugas
radiologi, catatan serah terima tentang hal kritikal yang terjadi selama
pelayanan maupun kondisi umum dan ditanda tangani oleh kedua
petugas shift
3. Peningkatan Keamanan Obat Obatan

Keamanan penggunaan obat obatan khususnya untuk tindakan radiologi
yang menggunakan bahan kontras sangat rentan terhadap keselamatan
pada diri pasien. Obat obatan kontras berguna untuk menambah nilai
densitas hasil radiografi yang bersifat non ionic dan obat obatan sebagai

basic live support (sebagai antisipasi alergi) pada saat tindakan
pemeriksaan kontras dilakukan. Sistim kontrol dan keamanan dari obat
obatan tersebut yang perlu diperhatikan yaitu jenis obat obatan, fungsi
dan penggunaan, expired date obat yang semuanya dikontrol oleh petugas
radiologi yang berkompeten selain dari kontrol dari Instalasi Farmasi
dengan kurun waktu tertentu.
4. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Radiologi

Faktor resiko infeksi terkait dengan pelayanan radiologi dapat dibedakan
antara infeksi yang berakibat ke pasien dan infeksi yang berakibat pada
petugas radiologi yang melakukan tindakan pemeriksaan kepada pasien.
Langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi :
a. Resiko infeksi kepada pasien
1) Dilakukannya prosedur tindakan medis pada pemeriksaan dengan
kontras serta menjaga kebersihan dan kesterilan obyek/organ yang
akan diperiksa.
2) Menggunakan obat obatan dan peralatan medis yang steril
memenuhi standar.
b. Resiko Infeksi kepada petugas
1) Melakukan prosedur hand hygiene yang telah ditetapkan sebelum
dan sesudah pemeriksaan radiologi dan imaging
2) Menjauhkan anggota tubuh petugas yang terluka pada saat
pemeriksaan radiologi
3) Melakukan pembersihan & sterilisasi peralatan dan sarana yang
diperlukan selesaii tindakan pemeriksaan radiologi dan imaging
5. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Langkah-langkah yang diterapkan untuk mencegah pasien jatuh saat
pelayanan radiologi, sebagai berikut :
a. Membebaskan jalur pasien dari kabel-kabel peralatan dan lantai yang
licin;
b. Memastikan pencahayaan yang terang;
c. Memberikan fixasi pada tubuh pasien sebelum dilakukan tindakan
radiologi;
d. Meminta bantuan pengantar, perawat dan radiografer untuk membantu
mencegah pasien jatuh pada saat dilakukannya pemeriksaan radiologi;
e. Mengupayakan pemeriksaan radiologi cepat dan tepat agar pergerakan
pasien dan kemungkinan faktor goyang pada hasil pemeriksaan (film)
dapat diminimalisir.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan kerja adalah keselamatan yang berkaitan dengan mesin,

pesawat, alat kerja, bahan, dan proses pengolahan, landasan kerja dan
lingkungan kerja serta cara-cara melakukan pekerjaan dan proses produksi.
Keselamatan kerja merupakan tugas semua pekerja yang berada di rumah sakit
termasuk di pelayanan radiodiagnostik, imaging dan radiologi intervensional.
Dengan demikian Keselamatan kerja adalah dari, oleh dan untuk setiap tenaga
kerja dan orang lain yang berada di rumah sakit serta masyarakat di sekitar
rumah sakit yang mungkin terkena dampak akibat proses kerja. Keselamatan
kerja adalah merupakan sarana utama untuk mencegah terjadinya kecelakaan
kerja yang dapat menimbulkan kerugian yang berupa cedera/luka, oacat,
kematian, kerugian harta benda dan kerusakan peralatan/mesin dan lingkungan
secara luas
Mengingat pemanfaatan sumber radiasi (sinar x-ray) mempunyai
dampak/efek yang tidak baik bagi tubuh, bila cara kerja yang diterapkan oleh
masing masing petugas tidak sesuai dengan prinsip prinsip proteksi radiasi yang
sudah ditetapkan. Selama prinsip-prinsip proteksi radiasi diterapkan oleh setiap
petugas, maka penerimaan dosis radiasi kepada petugas dapat ditekan
seminimal mungkin tanpa adanya kerugian sehingga pelayanan radiologi
diagnostik dapat berjalan dengan baik dan lancar. Dalam upaya pengendalian,
pemerintah telah menerbitkan Peraturan Pemerintah nomor 33 tahun 2007
tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif,
Peraturan Kepala BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir) nomor 08 Tahun
2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan Pesawat Sinar X Radiologi
Diagnostik dan Intervensional yang memuat nilai batas dosis efektif yaitu pekerja
radiasi 50 mSv/tahun dan lingkungan umum 1 mSv/tahun.
Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu dilakukan
pencegahan dan mengurangi kecelakaan akibat kerja di pelayanan pelayanan
radiodiagnostik, imaging dan radiologi intervensional., meliputi :
1. Penerapan Prinsip Kerja Proteksi Radiasi
a. Waktu : Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber
radiasi maka dapat meminimalkan dosis yang diterima;
b. Jarak : Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik
dengan kuadrat jarak;
c. Pelindung : Perisai/tabir yang tepat dapat menurunkan secara
eksponential paparan radiasi;
2. Desain Ruangan
Ruangan radiologi didesain sesuai dengan aturan yang berlaku sesuai
dengan pedoman pelayanan radiologi yang diterbitkan oieh Kemenkes Rl.
WC dilengkapi dengan keset kering untuk mencegah jatun terpeleset.
Ruangan berAC untuk sirkulasi udara dan pemeliharaan alat-alat radiologi
3. Penggunaan Alat Monitoring Radiasi bagi Petugas
Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap petugas di Instalasi Radiologi
RSUD XX Kabupaten YY pada saat dinas dilingkungan sumber radiasi
pengion dengan menggunakan TLD badge. Selama kurun waktu 3 (tiga)
bulan pemakaian oleh petugas, TLD badge akan dilakukan evaluasi oleh
BPFK (Badan Pengamanan Fasilitas Kesehatan) Surabaya untuk mengetahui

penerimaan dosis radiasi yang diterima oleh petugas selama bekerja. Cara
Penggunaan TLD badge tertuang pada prosedur yang sudah ditetapkan.
4. Perizinan Pemanfaatan Alat Sinar X-Ray/Sumber Radiasi
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan
Nuklir pasal 10, bahwa setiap orang atau badan yang akan melaksanakan
Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir wajib memiliki izin
dari BAPETEN dengan masa berlaku sejak tanggal diterbitkannya izin
sampai dengan jangka waktu tertentu (sekitar 2 tahun). Selama kurun
waktu tersebut, perlu di lakukan pemeliharaan peralatan secara berkala
dan kalibrasi peralatan oleh instansi yang berwenang agar penggunaan
peralatan aman bagi pasien, petugas dan lingkungan sekitar.
5. Kalibrasi dan Adjustment Secara Berkala
Kalibrasi alat sinar x-ray dilakukan setiap tahun secara berkala oleh
instansi yang berwenang, dari hasil kalibrasi dapat diketahui laju paparan
dan tingkat keamanan sumber radiasi bagi pasien, petugas dan lingkungan
sekitar. Hasil kalibrasi atau hasil complain test akan diberikan secara resmi
oleh instansi yang berwenang tentang keamanan sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x-ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi alat
dengan kondisi normal dilakukan oleh teknisi supplier alat. Adjustment
dilakukan bila diketahuinya adanya penurunan kondisi alat yang
sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh instansi yang berwenang.
Secara berkala proses adjustment dilakukan untuk mengurangi faktor resiko
kerusakan alat yang lebih parah lagi.
6. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pekerja Radiasi Secara Berkala
Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala pada petugas Instalasi
Radiologi atau petugas yang berada dalam sumber radiasi sesuai Peraturan
Kepala BAPETEN nomor 6 tahun 2010 tentang Pemantauan Kesehatan
untuk Pekerja Radiasi. Pemeriksaan kesehatan secara berkala dilakukan
setiap tahun sekali, jenis pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi yang
meliputi ;
a. Pemeriksaan Kesehatan Umum
Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebelum bekerja, selama bekerja
dan saat akan memutuskan hubungan kerja. Pemeriksaan tersebut
meliputi; anamnesi, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium (darah rutin, urin rutin, kimia darah)
b. Pemeriksaan Kesehatan Khusus
Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pada saat pekerja radiasi
mengalami atau diduga mengalami gejala sakit akibat radiasi dan pekerja
radiasi yang mendapatkan paparan radiasi berlebih. Indikasi penerimaan
dosis radiasi berlebih berasal hasil evaluasi TLD badge. Pemeriksaan
tersebut meliputi; pemeriksaan darah lengkap, sperma dan atau aberasi
kromosom.
7. Pencegahan Kesalahan Manusia
Dilakukan dengan cara penyediaan SPO, orientasi dan pelatihan kerja,
komunikasi antar pekerja dan tanda-tanda penggunaan alat yang jelas.

BAB VIII
PROTEKSI RADIASI
Proteksi Radiasi atau Keselamatan Radiasi adalah tindakan yang dilakukan

untuk melindungi atau mengurangi pasien, pekerja, lingkungan, dan lingkungan
sekitar dari bahaya paparan radiasi. Proteksi radiasi bertujuan untuk mencegah
efek determenistik yang membahayakan dan mengurangi peluang terjadinya efek
stokastik, selain itu proteksi radiasi bertujuan untuk melindungi pekerja radiasi
dan masyarakat umum dari bahaya radiasi yang ditimbulkan akibat penggunaan
zat radioaktif atau sumber radiasi lain.
Sehubungan dengan prinsip kerja Instalasi Radiologi yaitu memanfaatkan
sinar x-ray sebagai sumber radiasi untuk memberikan informasi radiologi pada
pasien, maka sinar-x yang ditimbulkan juga memberikan efek yang berbahaya
bagi pasien, pekerja dan lingkungan sekitar. Sebagai sarana proteksi radiasi
Instalasi Radiologi melengkapi segala perlengkapan dan peralatan yang aman
guna membatasi sinar radiasi yang ada meliputi :
A. Peralatan dan Perlengkapan Proteksi Radiasi
No. Nama Barang Spesifikasi Standar
1. Dinding Ruangan a. Bata plester Semua ruang
b.Tebal rata 25 cm dengan pemeriksaan x-
densitas 2.3 gr/cm3 ray
c. Berlapis timah hitam (Pb)
setebal 2 mm
2. Pintu a. Kayu Tebal 50 mm Semua pintu
b.Berlapis Pb setebal 1.5 mm atau ruang
2 mm dengan ukuran 200 cm(t) pemeriksaan x-
x 90 cm(l) ray
3. Tabir yang dilapisi a. Kayu 1 pcs
Pb dan dilengkapi b.Ukuran 200 cm(t) x 100 cm(l)
kaca Pb setara 2mm Pb, ukuran kaca
sesuai kebutuhan, tebal 2 mm
Pb
4. Apron (Pb) a. Lead rubber 12 pcs
b.Ketebalan setara 0.25 mm Pb
5. Sarung Tangan (Pb) a. Lead rubber Sepasang
6. Thyroid Shield a. Lead rubber 4 pcs
b. Ketebalan setara 0.25 mm Pb
7. Google (Kacamata a. Kaca 1 pcs
Pb) b.Ketebalan setara 1 mm Pb
8. Pelindung Ovarium a. Lead rubber 2 pcs
9. Pelindung Gonad a. Lead rubber 2 pcs
(Pb) b.Ketebalan setara 0.25 mm Pb
10. TLD badge a. Ringan dan berukuran kecil Setiap pegawai 2
b.Berbahan dasar Lithium Fluorida pcs TLD badge
(LiF)
11. Lampu Peringatan/ a. Lampu warna merah Setiap pintu
Lampu Merah b.Kerja lampu nyala secara ruang
manual atau automatis saat pemeriksaan x
peralatan x-ray exposed ray

B. Prosedur Umum Proteksi Radiasi
1. Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja Radiasi
a. Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma proteksi
radiasi dan faktor utama proteksi radiasi dalam menjalankan tugasnya
(jarak, waktu, pelindung).
b. Setiap melakukan pemeriksaan radiografi selalu memakai personal
monitoring (TLD badge, pocket dosimeter) yang secara berkala harus
diukur untuk mengetahui besarnya paparan radiasi yang diterima dalam
dalam selang waktu tertentu dan hasil paparan radiasi tersebut tercatat
dalam lembar catatan dosis pribadi.
c. Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron, thyroid shield,
kacamata Pb, sarung tangan Pb).
2. Proteksi Radiasi Terhadap Pasien

a. Pelayanan radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir
permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan
informasi yang lebih akurat guna kepentingan diagnosa atau terapi.
b. Pemeriksaan dan tindakan radiografi harus melalui pemilihan faktor
eksposi yang optimal, posisi dan sentrasi yang sesuai dengan jenis dan
tujuan pemeriksaan dengan memperhatikan limitasi dosis dengan cara
membuat luas lapangan penyinaran sesuai dengan besar/luasnya obyek
yang diperiksa (menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan
klinis).
c. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
d. Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak difoto
seperti proteksi untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.
3. Proteksi Radiasi Terhadap Lingkungan

a. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan
memperhatikan kondisi lingkungan.
b. Memperhatikan keamanan struktur bangunan radiologi terhadap
kebocoran radiasi.
c. Memberikan apron bagi pengantar pasien bila diperlukan untuk
membantu petugas radiologi selama pemeriksaan.
d. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Mutu layanan harus memiliki standar mutu yang jelas. Dengan demikian
pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui
indikator dan standarnya. Berdasarkan hal tersebut maka beberapa kegiatan
yang dilakukan oleh Pelayanan Radiologi Klinik RSUD XX Kabupaten YY sebagai
berikut :
1. Membuat program kerja yang mengelola kegiatan jaminan mutu.
2. Petugas mengadakan pertemuan secara berkala dengan melakukan rapat
rutin setiap bulan dan memiliki standar yang jelas, dan melalukan review
sejauh mana program dapat berjalan secara efektif. Selanjutnya hasil rapat
didokumentasikan dalam notulen rapat rutin.
3. Kalibrasi alat ukur radiasi (AUR) oleh BPFK yang telah terakreditasi dan
ditunjuk oleh BAPETEN.
4. Pelaksanaan jaminan dan kendali mutu mutu pelayanan radiologi yang
dilaksanakan secara intern dan rutin melalui rapat intern radiologi,
meliputi:
a. Evaluasi sistem dan prosedur pelayanan,
b. Evaluasi fasilitas dan penyelenggaraan pelayanan dan perbaikan sarana
c. Evaluasi indikator mutu setiap 3 bulan sekali
5. Pengendalian Mutu Pelayanan Radiologi Klinik (RIR) RSUD XX Kabupaten
YY mengacu pada KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang berkonsentrasi pada aspek pelayanan
kepada pasien (patient care center), meliputi beberapa hal diantaranya :
a. Kecepatan Pelayanan Thorax Foto
Indikator mutu radiologi yang dinilai, kecepatan pelayanan/respon time
pemeriksaan foto satu kali exposed (Thorax, Abdomen, Water’s, Nasal,
Pelvis) dengan tujuan tergambarnya kecepatan pelayanan pemeriksaan
foto satu kali exposed di Instalasi Radiologi. Kecepatan
pelayanan/respon time pemeriksaan foto satu kali exposed adalah
tenggang waktu mulai pasien di lakukan pada pemeriksaan foto satu
kali exposed sampai dengan entry ekspertisi hasil pemeriksaan dalam
waktu tertentu. Formula pengukuran, jumlah hasil pemeriksaan
radiologi yang dievaluasi dan diverifikasi oleh Dokter Spesilis Radiologi
dalam satu bulan dibanding dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani
pemeriksaan foto satu kali exposed dalam bulan yang sama .
Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang dievaluasi dan

diverifikasi oleh Dokter Spesilis Radiologi dalam satu
X
bulan
= 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani pemeriksaan foto
satu kali exposed dalam satu bulan
b. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Indikator mutu radiologi yang dinilai, pelaksana ekspertisi hasil
pemeriksaan Radiologi oleh Dokter Spesialis Radiologi yang bertujuan
ekspertisi/pembacaan hasil pemeriksaan radiologi digunakan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. Pelaksana ekspertisi hasil
pemeriksaan Radiologi oleh Dokter Spesialis Radiologi adalah pelaksana

ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi oleh Dokter Spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
Radiologi. Bukti evaluasi dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda
tangan Dokter Spesialis Radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirim kepada dokter yang menerima. Formula pengukuran, jumlah
pemeriksaan yang terexpertise dalam satu bulan dibanding dengan jumlah
total pemeriksaan dalam satu bulan yang sama.
Jumlah pemeriksaan yang terexpertise dalam satu
= bulan X 100%
Jumlah total pemeriksaan dalam satu bulan
c. Kejadian Kegagalan Pemeriksaan Foto Rontgen

Indikator mutu radiologi yang dinilai, kejadian kegagalan pemeriksaan
rontgen dengan tujuan tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen. Kejadian kegagalan pemeriksaan rontgen adalah pengulangan
pemeriksaan rontgen karena hasil yang tidak memenuhi syarat dan tidak
layak untuk dibaca, baik karena faktor teknis ataupun kondisi film.
Formula pengukuran, jumlah pemeriksaan rontgen yang harus diulang
dalam satu bulan dibanding dengan jumlah seluruh pemeriksaan
rontgen yang dilaksanakan dalam satu bulan yang sama.
Jumlah pemeriksaan rontgen yang harus diulang dalam
satu bulan X
=
Jumlah seluruh pemeriksaan rontgen yang dilaksanakan 100%
dalam satu bulan
d. Kesalahan Pemberian Label
Indikator mutu radiologi yang dinilai, kesalahan pemberian label pada
hasil foto yang bertujuan agar tergambarnya keselamatan pasien pada
saat pemeriksaan radiologi dengan tindakan radiografi. Kejadian
kesalahan pemberian label pada hasil foto adalah kesalahan pelabelan
pada hasil foto yang disebabkan karena faktor petugas (radiografer) atau
proses administrasi. Formula pengukuran, jumlah kejadian kesalahan
pemberian label pada hasil foto dalam satu bulan dibanding dengan
jumlah pemeriksaan radiologi dengan tindakan radiografi yang
dilaksanakan dalam bulan yang sama.
Jumlah kejadian kesalahan pemberian label pada hasil

foto dalam satu bulan X
=
Jumlah pemeriksaan radiologi dengan tindakan radiografi 100%
yang dilaksanakan dalam satu bulan
e. Kejadian Insiden Reaksi Obat Kontras

Indikator mutu radiologi yang dinilai, kejadian/insiden reaksi obat
kontras dengan tujuan tergambarnya keselamatan pasien pada saat
pemeriksaan radiologi dengan tindakan radiografi. Kejadian reaksi alergi
akibat media kontras adalah kejadian alergi yang diakibatkan reaksi
obat kontras pada saat dilakukan tindakan radiografi dalam bentuk;
a. Ringan : Mual/ Muntah, Rasa panas sebagian/sekujur

tubuh, Tenggorokan terasa gatal dan batuk

b. Sedang : batuk
c. Berat : Reaksi pada kulit/Urtikaria
Kemerahan di muka & seluruh tubuh, Timbul
rasa takut (cemas & gelisah), Menggigil & sakit
punggung, Muntah + hilang kesadaran
Formula pengukuran, jumlah kejadian reaksi obat kontras pada saat
tindakan radiografi dalam satu bulan dibanding dengan jumlah
pemeriksaan radiologi dengan tindakan radiografi yang dilaksanakan
dalam bulan yang sama.
Jumlah kejadian reaksi obat kontras pada saat tindakan

radiografi dalam satu bulan X
=
Jumlah pemeriksaan radiologi dengan tindakan radiografi 100%
yang dilaksanakan dalam satu bulan
f. Kepuasan Pelanggan
Indikator mutu radiologi yang dinilai, kepuasan pelanggan dengan
tujuan tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi.
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan radiologi. Formula pengukuran, jumlah pasien yang disurvey
menyatakan puas dalam satu bulan dibanding dengan jumlah seluruh
pasien yang disurvey dalam bulan yang sama.
Jumlah pasien yang disurvey menyatakan puas dalam

X
= satu bulan
100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam satu bulan
g. Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi Cito

Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi Cito adalah Waktu yang
diperlukan untuk pemeriksaan radiologi cito mulai dari penerimaan
order sampai dengan hasil terekspertisi oleh Dokter Spesialis Radiologi.
Standar waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito ≤ 60 (enam puluh)
menit.
Pemeriksaan Radiologi Cito adalah pemriksaan Radiologi dengan
prioritas tinggi sehingga dapat dengan segera ditentukan diagnosisnya
karena resiko ancaman jiwa pasien yang selanjutnya diikuti dengan
tindakan klinis yang sesuai untuk menyelamatkan jiwa pasien.
Pemeriksaan Radiologi dikategorikan Cito bila pasien berasal dari area
Merah IGD, ICU, NICU. Pada waktu tunggu yang memanjang dapat
berakibat :
1) Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi.
2) Memperpanjang diagnosa dan terapi pasien.
Formula pengukuran : Jumlah pemeriksaan radiologi cito. yang

dilaporkan ≤ 60 menit dalam 1 bulan dibanding jumlah seluruh
pemeriksaan radiologi cito. dalam bulan yang sama.
Jumlah pemeriksaan radiologi cito. yang dilaporkan ≤ 60 X

menit dalam 1 bulan.
= Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi cito dalam bulan 100%
yang sama.
Dari ke tujuh program pengendalian mutu yang ada, Instalasi Radiologi

akan terus melakukan pengawasan dan pengendalian dalam
pelaksanaan kerja sehingga hasil pelayanan dapat terus terpantau dan
berjalan dengan baik sesuai standar yang ditetapkan. Hasil
pengendalian mutu akan dilaporkan kepada RSUD XX Kabupaten YY
secara berkala dan akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui
kekurangan dan akan mengadakan perbaikan ke depannya.

BAB X
PENUTUP
Demikian pedoman pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kabupaten YY

ini dibuat sebagai kerangka acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
khususnya di Instalasi Radiologi, kami berharap dengan adanya buku pedoman
pelayanan radiologi ini dapat berjalan dengan baik sesuai yang diharapkan guna
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan yang ada secara berkelanjutan
di Instalasi Radiologi.
DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY
dr. ………..

RADIOLOGI PEDOMAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RADIOLOGI PEDOMAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Koordinator : dr. …………, Sp.Rad

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun

24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 1

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 2

E. Kebijakan Pelayanan Di Instalasi Radiologi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 3

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 4

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 5

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No. Jenis Tenaga Pendidikan Kompetensi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 6

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 7

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 8

b. Jumlah tenaga yang melaksanakan unit layanan Radiologi GDDT selama

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 9

6. Pengaturan pekerja radiasi yang sedang hamil

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 10

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 11

A. Denah Ruang Instalasi Radiologi

2. Unit Radiologi Paviliun

3. Unit Radiologi Gawat Darurat Terpadu

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 12

1. Unit Radiologi Pusat

2. Unit Radiologi Paviliun

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 13

3. Unit Radiologi Gawat Darurat Terpadu (Lantai 2)

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 14

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 15

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 16

15 o Single bank, 5 pcs

3. Pemeliharaan dan Perawatan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 17

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 18

1. Dexamethason Inj Anti alergi

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 19

15. Amiodarone HCl Menurunkan HR (Anti Aritmia)

LOKET PENDAFTARAN RADIOLOGI

PEMERIKSAAN TANPA/ SUDAH PERSIAPAN PEMERIKSAAN DENGAN PERSIAPAN

REGISTRASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERIAN KETERANGAN PERSIAPAN

PEMEROSESAN HASIL PEMERIKSAAN

PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 20

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 21

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 22

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 23

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 24

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 25

F. Pemrosesan Film / Gambar dan Pemberian Identitas

G. Pemberian Expertise Atau Interpretasi

2. Di Luar Jam Kerja

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 26

I. Kerangka Waktu Penyelesaian Dan Penyerahan Hasil

J. Pelayanan RIR Rujukan

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 27

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD XX Kab.YY 28

Pemenuhan logistik/perbekalan untuk kebutuhan operasional pelayanan