FM-437.76.

21 – 05
Revisi : 00

PEMERINTAH KABUPATEN YY
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 243 B YY …..
Telp. 031-…………

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY
NOMOR: TAHUN 2022

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

DAN PASIEN RESIKO TINGGI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY;
Menimbang : a. Bahwa Pasien populasi khusus dan pasien risiko tinggi di
rumah sakit membutuhkan pelayanan kesehatan secara
khusus dengan pendekatan multidisiplin;
b. Bahwa untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
optimal dan bermutu serta untuk menurunkan risiko
maka dipandang perlu untuk menyusun kebijakan
pelayanan pasien populasi khusus dan pasien risiko
tinggi di RSUD XX Kabupaten YY;
c. Bahwa untuk mewujudkan kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dan b, maka perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Pasien Populasi Khusus dan Pasien
Risiko Tinggi di Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY dalam Peraturan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/Menkes/SK/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 001 Tahun 2012 tentang Rujukan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 17 Tahun 2013 Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan tentang HK.02.02/Menkes/148/I/
2010 tentang Izin dan Praktik Penyelenggaraan praktik
Perawat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan
RS;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
16. Peraturan Bupati YY Nomor 83 Tahun 2021 tentang
Pembentukan RSUD XX Kabupaten YY sebagai
Organisasi Bersifat Khusus;
17. Peraturan Bupati YY Nomor 36 Tahun 2022 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY;
18. Peraturan Direktur RSUD XX kabupaten YY Nomor
…….Tahun 2022 tentang Kebijakan Pelayanan dan
Asuhan Pasien;

MEMUTUSKAN;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX

KABUPATEN YY TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PASIEN POPULASI KHUSUS DAN PASIEN RESIKO TINGGI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY;

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah XX YY ini yang
dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY,
Institusi pelayanan kesehatan milik pemerintah Kabupaten YY yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit;
3. Pasien populasi khusus adalah pasien pasien yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri;
4. Pasien risiko tinggi meliputi pasien emergensi, pasien dengan penyakit
menular, pasien koma, pasien dengan alat bantuan hidup dasar, pasien
“immuno-suppressed”, pasien dialysis, pasien dengan restrain, pasien
dengan risiko bunuh diri, pasien yang menerima kemoterapi, populasi
pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan, dan pasien risiko tinggi lainnya;
5. Pelayanan risiko tinggi adalah pelayanan pasien yang berrisiko tinggi
meliputi
a. Pelayanan pasien dengan penyakit menular,
b. Pelayanan pasien yang menerima dialysis,
c. Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi,
d. Pelayanan pasien yang menerima radioterapi (akibat intoksikasi obat
risiko tinggi);
e. Pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi);
6. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung
pada pasien;
7. Profesional Pemberi Asuhan yang selanjutnya disebut PPA adalah staf
klinis profesional yang langsung memberikan asuhan kepada pasien;
8. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang selanjutnya disebut DPJP
adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak
pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan
klinis sesuai surat penugasan klinis yang dimiliki;
9. Perawat Penanggung Jawab Asuhan yang selanjutnya disebut PPJA adalah
perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan pasien
sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinis yang dimiliki;
10. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien;

BAB II
TUJUAN

Pasal 2
1. Sebagai acuan dalam pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan pasien
populasi khusus dan pasien risiko tinggi;
2. Menurunkan risiko pada pasien melalui
a. Identifikasi risiko dan identifikasi pelayanan pada semua pasien
sehingga diketahui bahwa pasien termasuk dalam risiko tinggi
b. Proses kolaborasi dalam menetapkan regulasi asuhan pasien
3. Sebagai acuan dalam menyusun dan menetapkan regulasi dalam
pelayanan pasien populasi khusus dan pasien risiko tinggi;
4. Melatih staf untuk melaksanakan regulasi asuhan pasien populasi khusus
dan pasien risiko tinggi;

BAB III
RUANG LINGKUP

Pasal 3
1. Pengaturan Penyelenggaraan Pelayanan Pasien populasi khusus dan pasien
resiko tinggi di Rumah Sakit meliputi:
a. Pasien Nenonatus;
b. Pasien Anak;
c. Pasien Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT);
d. Pasien Sakit Terminal/menghadapi kematian;
e. Pasien dengan Hemodialisis;
f. Pasien dengan Tranfusi;
g. Pasien dengan Restraint;
h. Pasien Koma;
i. Pasien dengan alat bantu hidup dasar;
j. Pasien dengan kemoterapi;
k. Pasien dengan sistem immunologi terganggu;
l. Pasien dengan penyakit menular;
m. Pasien dengan ketergantungan obat terlarang / Alkohol;
n. Pasien obstetric / maternitas;
o. Pasien Gawat Darurat;
p. Pasien yang ditelantarkan oleh keluarga;
q. Pasien yang berisiko bunuh diri;
2. Penyelenggaraan pelayanan pasien populasi khusus dan pasien risiko
tinggi dilakukan pada fasilitas yang telah ditetapkan yaitu pelayanan
ambulan, klinik rawat jalan, IGD, rawat inap, ICU, NICU dan Unit
Hemodialisa termasuk penunjang pelayanan yang diperlukan;
3. Ruang Lingkup pembahasan dalam peraturan direktur ini meliputi pra
pelayanan, identifikasi resiko, pelayanan pasien termasuk monitoring, alur
pelayanan, penempatan pasien, edukasi pasien dan keluarga, pencatatan
dalam rekam medik, pengendalian mutu, dan Keselamatan Pasien;

BAB IV
IDENTIFIKASI RISIKO

Pasal 4
1. Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan identifikasi risiko
melalui proses skrining yang tertera pada rekam medis asesmen awal
pasien;
2. Bila pasien termasuk pada kriteria risiko tinggi maka dilakukan asesmen
tambahan sesuai risiko yang ada;
3. Diberikan penandaan pada rekam medik pasien untuk memudahkan
petugas berikutnya mengidentifikasi pasien dengan risiko;
4. Dalam hal pasien populasi khusus dan pasien resiko tinggi membutuhkan
pelayanan di luar kemampuan tingkatan pelayanan, maka pasien populasi
khusus dan pasien resiko tinggi dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap;
 BAB V
PELAYANAN RAWAT INAP

Pasal 5
1. Pelayanan pasien populasi khusus dan pasien resiko tinggi diberikan
dengan menggunakan pendekatan holistic, dan merupakan pelayanan
kesehatan secara terpadu dengan pendekatan multidisiplin yang bekerja
secara interdisiplin;
2. Pemberian asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko
tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan lainnya yang berlaku.
3. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien populasi khusus dan pasien
resiko tinggi dilakukan oleh PPA sesuai dengan panduan masing-masing
risiko

Pasal 6
Tempat Perawatan
1. Pelayanan pasien populasi khusus dan pasien resiko tinggi dilakukan
secara mandiri terpisah dengan pelayanan lainnya di rumah sakit;
2. Pasien geriatri dilayani melalui loket khusus geriatri (lansia).
3. Pasien nenonatus dirawat diruang khusus neonatus yang dilengkapi
dengan peralatan yang sesuai peraturan;
4. Pasien anak :
a. Dirawat diruang khusus anak atau di ruangan sesuai dengan
diagnose penyakitnya.
b. Pelayanan klinik anak dipisahkan antara pasien anak sehat dengan
anak sakit;
5. Pasien Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) dilakukan perawatan di
dekat nurse station;
6. Pasien sakit terminal / menghadapi kematian ditempatkan diruang
observasi dan diberikan bimbingan rohani;
7. Pasien dengan hemodialisis dilakukan pelayanan di ruang hemodialisa;
8. Pasien dengan tranfusi dilakukan monitoring untuk menghindari adanya
reaksi tranfusi yang berat;
9. Pasien dengan restrain dirawat di ruang observasi;
10. Pasien koma dirawat di ruang observasi;
11. Pasien dengan alat bantu hidup dasar dirawat di ICU;
12. Pasien dengan kemoterapi dirawat di ruang One Day Care (ODC);
13. Pasien dengan sistem immunologi terganggu dijauhkan dari pasien infeksi;
14. Pasien dengan penyakit menular dirawat di ruang isolasi;
15. Pasien dengan ketergantungan obat terlarang/alkohol dirawat di ruang
observasi;
16. Pasien obstetric / maternitas dirawat diruang khusus ibu;
17. Pasien gawat darurat dilayani di Instalasi Gawat Darurat;
18. Pasien yang ditelantarkan oleh keluarga dirawat di ruang observasi;
19. Pasien yang beresiko bunuh diri dirawat di dekat nurse station.

Pasal 7
Agar pelayanan pasien populasi khusus dan pasien resiko tinggi dapat
dilakukan secara optimal maka akan diatur lebih lanjut untuk setiap layanan
pasien populasi khusus dan pasien resiko tinggi dalam Keputusan Direktur
tersendiri baik berupa Pedoman/Panduan dan atau SPO;

BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 8
Pencatatan
1. Hasil pelayanan pasien dicatat pada rekam medis sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Pencatatan semua pelayanan yang diberikan kepada pasien dilakukan oleh
profesional pemberi asuhan yang langsung memberikan pelayanan kedalam
rekam medis pasien.

Pasal 9
Pelaporan
1. Tiap unit pelayanan melakukan pelaporan pelayanan populasi khusus dan
pasien resiko tinggi satu tahun sekali kepada Bidang Keperawatan;
2. Bidang keperawatan secara berkala melaporkan hasil pemantauan
kepatuhan perawat dalam melaksanakan kebijakan pelayanan populasi
khusus dan pasien resiko tinggi kepada Direktur melalui Wakil Direktur
Medik;

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Pasal 10
1. Setiap kegiatan dalam pemberian pelayanan populasi khusus dan pasien
risiko tinggi dapat dijadikan indikator mutu unit/instalasi;
2. Indikator mutu sebagaimana dimaksud ayat 1 wajib dilakukan pengukuran
dan evaluasi secara berkala;

BAB VIII
PENUTUP

Pasal 11
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila di
dalam penetapan Peraturan Direktur ini terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : YY
Pada tanggal : Maret 2022

DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY

……………………