KERANGKA ACUAN KERJA/TERM OF REFERENCE

PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS

PAGERWOJO
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NONFISIK BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2022

A. LATAR BELAKANG
1. Dasar Hukum
a. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan
Minimal
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
c. Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor 48/PMK.07/2019 tentang
Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
d. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus Non Fisik Tahun Anggaran 2022
e. Peraturan Presiden Nomor 113 Tahun 2020 tentang Rincian Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2021 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 266)
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 1146)

2. Gambaran Umum
Bantuan Operasional Kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Pusat
melalui Kementerian Kesehatan RI kepada Pemerintah  Daerah  untuk
mendukung  operasional kabupaten pencapaian program kesehatan nasional.
Visi UPT Puskesmas Pagerwojo yaitu terwujudnya masyarakat
Tulungagung yang sejahtera, mandiri, berdaya saing dan berakhlak mulia.
Salah satu strategi untuk mewujudkan hal tersebut yaitu dengan
meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan komprehensif
serta mudah dijangkau oleh seluruh elemen masyarakat. Kesejahteraan ibu,
bayi dan balita menjadi prioritas dalam upaya preventif dan promotif, serta
integrasi kegiatan PIS-PK dalam program-program terkait dapat berperan
dalam penurunan prevalensi balita stunting di wilayah kerja UPT Puskesmas
Pagerwojo.
Berdasarkan penilaian kinerja puskesmas tahun 2020, rata-rata kinerja
program UKM esensial dan UKM pengembangan 80.04% (baik), UKM
esensial ini terdiri dari Promosi Kesehatan 93.35%, Kesehatan Lingkungan
91.67%, KIA dan KB 89.89%, Gizi 96.84%, P2 71.60%. Sedangkan UKM
pengembangan 73.21% termasuk kategori (baik).
Sejalan dengan hal tersebut UPT Puskesmas Pagerwojo memanfaatkan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Nonfisik untuk kegiatan UKM Essensial dan
 Penanggulangan Covid-19 di 8 desa wilayah kerja Puskesmas Pagerwojo
sebagai  upaya preventif dan promotif. Arah pemanfaatan DAK Nonfisik UPT
Puskesmas Pagerwojo meliputi: 
 Upaya Penurunan AKI, AKB
 Upaya Perbaikan gizi masyarakat
 Upaya Gerakan  Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
 Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit 
 STBM Desa/ Kelurahan Prioritas
 Dukungan operasional UKM Tim Nusantara 
 Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian
 Akselerasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)
 Fungsi Manajemen Puskesmas (P1, P2, P3)
 Upaya Kesehatan Usia Lanjut
 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 19 (COVID-
19)

Berikut rincian menu kegiatan BOK UPT Puskesmas Pagerwojo Tahun 2022:
No Rincian Menu/Komponen Uraian
4 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit
4.1 Surveilans Kejadian lkutan Paska
lmunisasi (KlPl) pelaksanaan
imunisasi
4.2 Validasi sasaran, hasil cakupan
imunisasi dan Rapid Convinience
Assessment (RCA)
 Rapid Convinience Assessment Menyesuaikan imunisasi balita
(RCA) yang terdapat dibuku KIA
dengan catatan bidan desa.
4.3 Verifikasi rumor dugaan KLB Penyelidikan epidemiologi
rumor penyakit potensial
wabah.
4.4 Verifikasi Sinyal dan Respon cepat Penyelidikan epidemiologi
Sistem Kewaspadaan Dini dan sinyal SKDR yang muncul.
Respon (SKDR)
4.5 Pengambilan dan Pengiriman Pengambilan spesimen ke
spesimen penyakit berpotensi KLB desa (kasus), pengiriman
ke laboratorium kesehatan daerah spesimen penyakit potensial
atau laboratorium rujukan wabah ke dinkes kabupaten.
pemerintah di kab/kota
4.6 Pelacakan kasus Kronis atau kasus
ikutan atau hasil reaksi minum obat
pada pemberian Obat Pencegah
Masal (POPM)
4.7 Penyelidikan Epidemiologi (PE) Penyelidikan epidemiologi
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
penyakit potensi KLB dan penyakit potensial KLB dan
penanggulangan KLB
penanggulangan (contoh
kegiatan penanggulangan
profilaksis KLB difteri,
kaporitisasi KLB diare,
pemberian vitamin A KLB
campak).

4.8 Analisa hasil Penyelidikan Pertemuan analisa hasil PE

Epidemiologi (PE) dan diseminasi serta desiminasi informasi
informasi di wilayah kerja dengan peserta linsek linprog
puskesmas
4.9 Pelacakan kontak kasus KLB Pelacakan kontak kasus KLB
(non covid).
4.10 Pelaksanaan surveilans migrasi
malaria
4.11 Surveilans Penyakit Tidak Menular
(PTM) dan penyakit berpotensi KLB
termasuk Penyakit lnfeksi Emerging
(PlE) di masyarakat
4.12 Surveilans penyakit pada situasi Pengamatan penyakit pada
khusus dan bencana.
situasi khusus dan bencana,
misal kunjungan untuk
pendataan penyakit ke wilayah
terdampak bencana (contoh :
RHA bencana longsor, banjir,
kunjungan ke lokasi pengungsi
bencana).
4.13 Survei anak sekolah dalam rangka
pencegahan dan pengendalian
penyakit.
4.14 Surveilans binatang pembawa Sistem kewaspadaan dini
penyakit serta pengiriman spesimen
terhadap penyakit yang
untuk konfirmasi
ditularkan oleh binatang
pembawa penyakit atau yang
disebut juga sebagai zoonosis.
4.15 Belanja Alat Pelindung Diri (APD)
untuk surveilans dalam rangka
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit terutama untuk
penyelidikan epidemiologi dan
pelacakan kontak
4.16 Validasi sasaran, hasil cakupan
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
GME, Depresi, ODGJ Berat,
Penyalahgunaan Napza
dan Bunuh Diri
4.17 Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis, Malaria dan penyakit
menular lainnya pada lbu hamil dan
kelompok berisiko
 Pelaksanaan Skreening HIV Melakukan petugas
AIDS, Siphilis, Hepatitis (3 merencanakan jadwal, waktu,
eliminasi) pada Ibu Hamil dan tempat bumil yang akan
Kelompok Beresiko
dikunjungi, petugas
melaksanakan koordinasi
dengan perawat dan bidan
desa.
 Promosi AKU Bangga Aku Tahu Mempromosikan sekaligus
memberikan edukasi kepada
remaja tentang HIV / AIDS.
 Kunjungan Kasus HIV Baru Mengendalikan penyebaran
dan menurunkan jumlah kasus
baru HIV/ AIDS
 PMO pada Pasien HIV Petugas merencanakan
jadwal, waktu, tempat yang
akan dikunjungi, petugas
melaksanakan koordinasi
dengan perawat dan bidan
desa, petugas melaksanakan
kunjungan rumah ODHA.
 Melaksanakan Surveilance HIV Mengendalikan penyebaran
pada pasien TB Baru dan menurunkan jumlah kasus
baru HIV/ AIDS pada pasien
TB
 Kunjungan Kasus HIV Mangkir Kunjungan pasien HIV/ AIDS
yang tidak mau melakukan
pengobatan.
 Konseling dan Pencegahan Petugas melaksanakan
Transmisi Penularan Penyakit konseling kepada pasien HIV
IMS dan HIV AIDS pada AIDS untuk mencegah
Penderita IMS dan ODHA transmisi penularan IMS
 Distribusi Kondom pada Petugas memberikan kondom
Kelompok Risti kepada pasien HIV AIDS untuk
mencegah transmisi penularan
IMS
 Sosialisasi TB dan HIV AIDS Merupakan kegiatan
pada masyarakat pertemuan koordinasi antara
petugas kesehatan, perangkat
desa dan masyarakat dalam
rangka penguatan
pengetahuan Tuberkulosis dan
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
HIV AIDS di kec. Pagerwojo
 Screening TB/HIV pada Deteksi dini penyakit TBC/HIV
kelompok risti pada Masyarakat , terutama
bagi kelompok beresiko tinggi
(Pasien DM, Perokok, Gizi
buruk, Lansia, BALITA).
 Refreshing Tata Laksana dan Penilaian capaian penemuan
Deteksi Dini Balita ISPA/TB dan kasus ISPA/TB dan MTBS
MTBS pada Petugas dan pada balita.
Jejaring
 Kunjungan ISPA/TB pada Balita Pemantauan balita dgn
broncho pneumonia.
 Sosialisasi Pembentukan Kegiatan antar lintas sektor
G1R1J untuk tercapainya kemandirian
masyarakat demi tercapainya
Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik.
 Pembentukan G1R1J Kegiatan antar lintas sektor
dalam meningkatkan
kemampuan/ketrampilan
warga masyarakat demi
tercapainya Gerakan 1 Rumah
1 Jumantik.
4.18 Deteksi dini faKor risiko PTM di
posbindu PTM dan Posyandu lansia
 Skrening Kesehatan/Deteksi Skrening Deteksi Dini FR PTM
Dini PTM/Katarak dan Penyakit Degeneratif
(Katarak dan Presbikusis)
 Kunjungan Lansia Resti Kunjungan rumah lansia
dengan penyakit penyerta.
 Sweeping Lansia yang Tidak Kunjungan rumah untuk lansia
Hadir di Posyandu yang tidak hadir di posyandu
lansia.
4.19 Penemuan kasus PD3l, kasus
kontak TB dan kasus mangkir,
kasus kontak kusta serta orang
dengan gangguan jiwa serta
penyakit lainnya.
 Pengiriman suspek TB oleh Meningkatkan kerjasama
kader kader jumantuk dlm penemuan
kasus/suspek TBC
 Konfirmasi hasil pengiriman Meningkatkan kerjasama
sputum suspek TB oleh kader kader jumantuk dlm penemuan
kasus/suspek TBC
 Transport kader dalam rangka Meningkatkan kerjasama
investigasi kontak kader jumantuk dlm penemuan
kasus/suspek TBC
 Pelacakan pasien TB, TB HIV, Pasien TBC bersedia dan
TB MDR, TB DM yang patuh menjalani pengobatan
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
dropout/gagal/meninggal sesuai program DOTS.
 Penemuan Kasus Jiwa Baru Meningkatkan pelayanan
kesehatan jiwa serta
meningkatkan kemampuan
dalam menemukan kasus
secara dini.
4.20 Kunjungan ulang kasus Acute
Flaccyd Paralysis (AFP)
4.21 Konseling dan deteksi dini masalah
kesehatan iiwa dan napza
 Pendampingan ODGJ Memberikan edukasi terkait
tatalaksana pengobatan ODGJ
serta memberikan pertolongan
atau merujuk pasien ke RSJ.
4.22 Pelaksanaan pelayanan imunisasi
baik imunisasi rutin, pengenalan
antigen baru, imunisasi tambahan,
maupun kegiatan defaulter tracking
 Pelayanan imunisasi rutin baik Melakukan imunisasi rutin
imunisasi dasar maupun pada bayi dan imunisasi
imunisasi bawah dua tahun tambahan pada BADUTA.
(Baduta)
 Pelaksanaan imunisasi Bulan Melakukan imunisasi MR
lmunisasi Anak Sekolah (BIAS) kepada anak kelas 1 SD.
MR
 Pelaksanaan imunisasi Bulan Melakukan imunisasi kepada;
lmunisasi Anak Sekolah (BIAS) - Anak kelas 1 SD
Td,DT dengan vaksin DT
- Anak kelas 2, 5 SD
dengan vaksin Td.
 Pelaksanaan imunisasi Bulan Melakukan imunisasi pada
lmunisasi Anak Nasional bayi usia 5 – 59 bulan.
(BIAN)
4.23 Sosialisasi pelaksanaan imunisasi Melakukan Sosialisasi sebe-
rutin kepada orangtua dan Bulan lum pelaksanaan imunisasi
lmunisasi Anak Sekolah (BIAS) rutin kepada orangtua dan
kepada guru dan wali murid
Bulan lmunisasi Anak Sekolah
(BIAS) kepada guru dan wali
murid
4.24 Pemberian Obat Pencegah Masal
(POPM) untuk pencegahan
penyakit.
 Distribusi POPM ke Desa Mendistribusikan obat cacing
kepada masyarakat/sasaran
usia 1-12 tahun.
4.25 Advokasi/sosialisasi/lokakarya/rapat
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
koordinasi Lintas Sektor (LS)/ Lintas
Program (LP) terkait pencegahan
dan pengendalian penyakit.
 Sosialisasi/koordinasi Lintas Memberikan sosialisasi linsek
Sektor (LS)/ Lintas Program tentang pemberian POPM
(LP) terkait Pencegahan dan untuk anak usia 1-12 tahun
Pengendalian Penyakit.
denagn tujuan untuk
mengurangi gizi kurang dan
mencegah stunting.
 Musyawarah Masyarakat Desa Membahas hasil survey
(MMD) dalam rangka kesehatan, menentukan
Pencegahan dan Pengendalian prioritas masalah kesehatan
Penyakit
yang akan diatasi, dan
menggali potensi sumber daya
yang dimiliki.
4.26 Penyediaan bahan media
Komunikasi, lnformasi dan Edukasi
(KlE)
4.27 Pendataan sasaran POPM Pendataan anak usia 1-12
tahun agar sasaran
mendapatkan obat cacing
sesuai dosis yang diberikan.
4.28 Pengambilan obat POPM ke dinas Mengambil obat POPM ke
kesehatan kabupaten/kota Dinas Kesehatan.
4.29 Sweeping untuk meningkatkan
cakupan POPM, imunisasi dan
penyakit menular lainnya
 Sweeping untuk meningkatkan Kegiatan untuk mendata
cakupan POPM sasaran usia 1-12 tahun yang
belum mendapatkan POPM
dan memberikan POPM
kepada sasaran tersebut.

4.30 Pengendalian vektor nyamuk

(Pemberantasan Sarang Nyamuk,
larvasidasi, fogging, lndoor Residual
Spraying (lRS), modifikasi
lingkungan)
 Larvasidasi Penaburan obat larvasida
untuk mengendalikan
penyebaran semua jentik
nyamuk.
4.31 Pemantauan jentik secara berkala
 PJB Kegiatan pemantauan jentik
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
secara berkala yang dilakukan
secara teratur oleh petugas
dan juru pemantau jentik.
4.32 Survei habitat jentik dan nyamuk
dewasa
4.33 Distribusi kelambu ke kelompok
sasaran di desa
4.34 Monitoring penggunaan kelambu
malaria
4.35 Pengawasan standar baku mutu
pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit
4.36 Evaluasi pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit
4.37 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) untuk Desa Tanpa Asap
Rokok
 Supervisi Kawasan Tanpa Supervisi pada KTR di desa
Rokok
4.38 Pelatihan petugas konseling Upaya
Berhenti Merokok (UBM) di
puskesmas bagi kader kesehatan
masyarakat
4.39 Monitoring, bimbingan teknis
pelaksanaan kegiatan pos
pembinaan terpadu (posbindu)
penyakit tidak menular oleh petugas
puskesmas
 Supervisi Petugas Kesehatan Supervisi petugas kesehatan
ke Posbindu
ke posbindu (skrening).
 Refreshing Kader Posbindu Refreshing bagi Kader
Posbindu di Puskesmas
(bimtek).
 Bimbingan Teknis Pelaksanaan Pembinaan teknis tentang
Kegiatan Pos Pembinaan deteksi dini terhadap penyakit
Terpadu (Posbindu) Penyakit tidak menular pada kader
Tidak Menular bagi Kader posbindu.
4.40 Pengendalian faktor risiko lainnya
yang dapat menimbulkan penyakit
pada situasi KLB, situasi khusus
dan bencana
4.41 Pelaksanaan Dukungan Kesehatan
Jiwa dan Psikososial pada Bencana
4.42 Pendampingan penderita penyakit
menular menahun dan penyakit
tidak menular
 Kunjungan kasus TB baru Memberikan edukasi terkait
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
tatalaksana TBC, pengobatan,
Tatalaksana lingkungan sehat,
PHBS, dan IK
 Kunjungan Keluarga Penderita Kunjungan rumah penderita
PTM PTM / Pelacakan Kasus putus
obat pada penderita PTM.
 Kunjungan Pasien Hepatitis Kunjungan rumah pasien
Hepatitis.
4.43 Validasi data laporan hasil POPM
dan manajemen kasus filariasis
4.44 Kunjungan rumah untuk
tatalaksana/manajemen kasus
filariasis
4.45 Follow up tatalaksana dan
pencegahan cacat kasus kusta dan
penyakit menular lainnya serta
gangguan jiwa
 Pemantauan minum obat pada Memberikan Edukasi tentang
pasien TB pengobtan dan peran PMO
dalam pengobatan TBC.
 Konfirmasi keberhasilan Meningkatkan kerjasama
pengobatan TB oleh kader kader jumantuk dlm penemuan
kasus/suspek TBC.
4.46 Pendampingan rujukan kasus
gangguan jiwa dan napza
 Pendampingan Pasca Rujukan Pendampingan rujukan
Pasien Jiwa kesehatan jiwa oleh petugas
dari puskesmas ke FKTL.
4.47 Pembentukan dan pengaktifan,
serta pembinaan kader kesehatan
program P2P serta masalah
kesehatan iiwa dan Napza
4.48 Orientasi/pembekalan/peningkatan
kapasitas SDM bagi kader
kesehatan untuk peningkatan P2P.
4.49 Pertemuan berkala kader kesehatan
untuk P2P
4.50 Monitoring dan bimbingan teknis
kader kesehatan oleh petugas
puskesmas
 Monitoring G1R1J Pemantauan terhadap
pelaksanaan kerja kader
kesehatan secara berkala.
4.51 Koordinasi terpadu lintas
program/lintas sektor tentang
pencegahan dan pengendalian
penyakit tingkat puskesmas
 No Rincian Menu/Komponen Uraian
 Refreshing Tenaga Kesehatan Mengurangi kesakitan karena
dan Jejaring tentang diare perlu tata laksana cepat
Tatalaksana Diare oleh Petugas & tepat dengan Lintas
P2 Dinas Kesehatan
Diare( Lima langkah
Tuntaskan Diare) yaitu Berikan
oralit, berikan tablet zink,
teruskan ASI- makanan,
berikan antibiotik secara
selektif, dan berikan nasihat
pada ibu/ klg ttg phbs.

B. PENERIMA MANFAAT
Menggambarkan siapa penerima manfaat misalnya ibu hamil, ibu bersalin, bayi
baru lahir, kader posyandu, tokoh masyarakat, lintas sektor dan lain-lain.
No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat
4.1 Surveilans Kejadian lkutan Paska - -
lmunisasi (KlPl) pelaksanaan
imunisasi
4.2 Validasi sasaran, hasil cakupan
imunisasi dan Rapid Convinience
Assessment (RCA)
 Rapid Convinience 11 Balita
Assessment (RCA)
4.3 Verifikasi rumor dugaan KLB 12 Masyarakat terdampak
4.4 Verifikasi Sinyal dan Respon cepat 12 Masyarakat terdampak
Sistem Kewaspadaan Dini dan
Respon (SKDR)
4.5 Pengambilan dan Pengiriman 6 Masyarakat terdampak
spesimen penyakit berpotensi KLB
ke laboratorium kesehatan daerah
atau laboratorium rujukan
pemerintah di kab/kota
4.6 Pelacakan kasus Kronis atau kasus - -
ikutan atau hasil reaksi minum obat
pada pemberian Obat Pencegah
Masal (POPM)
4.7 Penyelidikan Epidemiologi (PE) 12 Masyarakat terdampak
penyakit potensi KLB dan
penanggulangan KLB
4.8 Analisa hasil Penyelidikan 40 Toma
Epidemiologi (PE) dan diseminasi
informasi di wilayah kerja
puskesmas
4.9 Pelacakan kontak kasus KLB 20 Masyarakat terdampak
4.10 Pelaksanaan surveilans migrasi - -
malaria
 No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat
4.11 Surveilans Penyakit Tidak Menular - -
(PTM) dan penyakit berpotensi KLB
termasuk Penyakit lnfeksi Emerging
(PlE) di masyarakat
4.12 Surveilans penyakit pada situasi 12 Masyarakat terdampak
khusus dan bencana.
4.13 Survei anak sekolah dalam rangka - -
pencegahan dan pengendalian
penyakit.
4.14 Surveilans binatang pembawa 6 Masyarakat terdampak
penyakit serta pengiriman spesimen
untuk konfirmasi
4.15 Belanja Alat Pelindung Diri (APD) - -
untuk surveilans dalam rangka
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit terutama untuk
penyelidikan epidemiologi dan
pelacakan kontak
4.16 Validasi sasaran, hasil cakupan - -
GME, Depresi, ODGJ Berat,
Penyalahgunaan Napza
dan Bunuh Diri
4.17 Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis, Malaria dan penyakit
menular lainnya pada lbu hamil dan
kelompok berisiko
 Pelaksanaan Skreening HIV 22 Ibu hamil dan
AIDS, Siphilis, Hepatitis (Tripel kelompok beresiko
Eliminasi) pada Ibu Hamil dan
Kelompok Beresiko
 Promosi AKU Bangga Aku 5 Sekolah
Tahu
 Kunjungan Kasus HIV Baru 10 Orang (ODHA)
 PMO pada Pasien HIV 19 Orang (ODHA)
 Melaksanakan Surveilance 11 Orang (TB)
HIV pada pasien TB Baru
 Kunjungan Kasus HIV Mangkir 5 Orang (ODHA)
 Konseling dan Pencegahan 13 Orang (ODHA)
Transmisi Penularan Penyakit
IMS dan HIV AIDS pada
Penderita IMS dan ODHA
 Distribusi Kondom pada 12 Orang (ODHA)
Kelompok Risti
 Sosialisasi TB dan HIV AIDS 220 Orang (Kader)
pada Masyarakat
 Screening TB pada kelompok 28 Masyarakat kelompok
risti resti
No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat
 Refreshing Tata Laksana 20 Orang(nakes)
ISPA/Bronco Pneumonia
Balita dan MTBS pada
Petugas dan Jejaring
 Kunjungan ISPA Broncho 22 Orang (Balita)
Pneumonia pada Balita
 Sosialisasi Pembentukan 23 Orang (Kader,Toma)
G1R1J
 Pembentukan G1R1J 18 Orang (Kader,Toma)

4.18 Deteksi dini faKor risiko PTM di

posbindu PTM dan Posyandu lansia
 Skrening Kesehatan 22 Masyarakat
 Kunjungan Lansia Resti 154 Orang (Lansia)
 Sweeping Lansia yang Tidak 240 Orang (Lansia)
Hadir di Posyandu
4.19 Penemuan kasus PD3l, kasus
kontak TB dan kasus mangkir,
kasus kontak kusta serta orang
dengan gangguan jiwa serta
penyakit lainnya.
 Pengiriman Suspek TB oleh 160 Orang (TB)
Kader
 Konfirmasi Hasil Pengiriman 160 Orang (TB)
Sputum Suspek TB oleh Kader
 Transport Kader dalam 50 Orang (TB)
Rangka Investigasi Kontak
 Pelacakan Pasien TB, TB HIV, 15 Orang (TB)
TB MDR, TB DM yang
Dropout/Gagal/Meninggal
 Penemuan Kasus Jiwa Baru 45 Orang (ODGJ)
4.20 Kunjungan ulang kasus Acute - -
Flaccyd Paralysis (AFP)
4.21 Konseling dan deteksi dini masalah
kesehatan iiwa dan napza
 Pendampingan ODGJ 30 Orang (ODGJ)
4.22 Pelaksanaan pelayanan imunisasi
baik imunisasi rutin, pengenalan
antigen baru, imunisasi tambahan,
maupun kegiatan defaulter tracking
 Pelayanan Imunisasi Rutin 132 Baduta
Baik Imunisasi Dasar maupun
Imunisasi Bawah Dua Tahun
(BADUTA)
 Pelaksanaan Imunisasi Bulan 23 Anak kelas 1 SD
lmunisasi Anak Sekolah
(BIAS) MR
No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat
 Pelaksanaan imunisasi Bulan 23 Anak kelas 1-5 SD
lmunisasi Anak Sekolah
(BIAS) Td,DT
 Pelaksanaan Imunisasi Bulan 22 Bayi 9-59 Bulan
Imunisasi Anak Nasional
(BIAN)
4.23 Sosialisasi pelaksanaan imunisasi 23 Sekolah
rutin kepada orangtua dan Bulan
lmunisasi Anak Sekolah (BIAS)
kepada guru dan wali murid
4.24 Pemberian Obat Pencegah Masal
(POPM) untuk pencegahan
penyakit.
 Distribusi POPM ke Desa 22 Balita dan anak
sekolah
4.25 Advokasi/sosialisasi/lokakarya/rapat
koordinasi Lintas Sektor (LS)/ Lintas
Program (LP) terkait pencegahan
dan pengendalian penyakit.
 Sosialisasi/koordinasi Lintas 24 Orang (Toma)
Sektor (LS)/ Lintas Program
(LP) terkait Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
 Musyawarah Masyarakat Desa 11 Desa/Masyarakat
(MMD) dalam rangka
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
4.26 Penyediaan bahan media - -
Komunikasi, lnformasi dan Edukasi
(KlE)
4.27 Pendataan sasaran POPM 11 Desa/Masyarakat
4.28 Pengambilan obat POPM ke dinas 2 Keg
kesehatan kabupaten/kota
4.29 Sweeping untuk meningkatkan
cakupan POPM, imunisasi dan
penyakit menular lainnya
 Sweeping untuk meningkatkan 22 Balita dan anak
cakupan POPM sekolah
4.30 Pengendalian vektor nyamuk
(Pemberantasan Sarang Nyamuk,
larvasidasi, fogging, lndoor Residual
Spraying (lRS), modifikasi
lingkungan)
 Larvasidasi 44 Masyarakat
4.31 Pemantauan jentik secara berkala
 PJB 66 Masyarakat
4.32 Survei habitat jentik dan nyamuk - -
No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat
dewasa
4.33 Distribusi kelambu ke kelompok - -
sasaran di desa
4.34 Monitoring penggunaan kelambu - -
malaria
4.35 Pengawasan standar baku mutu - -
pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit
4.36 Evaluasi pengendalian vektor dan - -
binatang pembawa penyakit
4.37 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) untuk Desa Tanpa Asap
Rokok
 Supervisi Kawasan Tanpa 11 Masyarakat
Rokok
4.38 Pelatihan petugas konseling Upaya - -
Berhenti Merokok (UBM) di
puskesmas bagi kader kesehatan
masyarakat
4.39 Monitoring, bimbingan teknis
pelaksanaan kegiatan pos
pembinaan terpadu (posbindu)
penyakit tidak menular oleh petugas
puskesmas
 Supervisi Petugas Kesehatan 11 Pos
ke Posbindu
 Refreshing Kader Posbindu 52 Orang (Kader)
 Bimbingan Teknis 52 Orang (Kader)
Pelaksanaan Kegiatan Pos
Pembinaan Terpadu
(Posbindu) Penyakit Tidak
Menular bagi Kader
4.40 Pengendalian faktor risiko lainnya - -
yang dapat menimbulkan penyakit
pada situasi KLB, situasi khusus
dan bencana
4.41 Pelaksanaan Dukungan Kesehatan - -
Jiwa dan Psikososial pada Bencana
4.42 Pendampingan penderita penyakit
menular menahun dan penyakit
tidak menular
 Kunjungan Kasus TB Baru 30 Orang (TB)
 Kunjungan Keluarga Penderita 121 Orang (PTM)
PTM
 Kunjungan Pasien Hepatitis 5 Orang (Hepatitis)
4.43 Validasi data laporan hasil POPM - -
dan manajemen kasus filariasis
4.44 Kunjungan rumah untuk - -
 No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat
tatalaksana/manajemen kasus
filariasis
4.45 Follow up tatalaksana dan
pencegahan cacat kasus kusta dan
penyakit menular lainnya serta
gangguan jiwa
 Pemantauan Minum Obat 30 Orang (TB)
pada Pasien TB
 Konfirmasi Keberhasilan 30 Orang (TB)
Pengobatan TB oleh Kader
4.46 Pendampingan rujukan kasus
gangguan jiwa dan napza
 Pendampingan Pasca Rujukan 4 Orang (ODGJ)
Pasien Jiwa
4.47 Pembentukan dan pengaktifan, - -
serta pembinaan kader kesehatan
program P2P serta masalah
kesehatan iiwa dan Napza
4.48 Orientasi/pembekalan/peningkatan - -
kapasitas SDM bagi kader
kesehatan untuk peningkatan P2P.
4.49 Pertemuan berkala kader kesehatan - -
untuk P2P
4.50 Monitoring dan bimbingan teknis
kader kesehatan oleh petugas
puskesmas
 Monitoring G1R1J 2 Masyarakat
4.51 Koordinasi terpadu lintas
program/lintas sektor tentang
pencegahan dan pengendalian
penyakit tingkat puskesmas
 Refreshing Tenaga Kesehatan 30 Orang (Nakes)
dan Jejaring tentang
Tatalaksana Diare oleh
Petugas P2 Dinas Kesehatan

C. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

4 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit

4.1 Surveilans Kejadian lkutan Paska
lmunisasi (KlPl) pelaksanaan
imunisasi
4.2 Validasi sasaran, hasil cakupan Dokume 11 swakelola 1. Persiapan
imunisasi dan Rapid Convinience n administrasi
Assessment (RCA) laporan 2. Pelaksanaan
 Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.3 Verifikasi rumor dugaan KLB Dokume 12 swakelola 1. Persiapan
n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.4 Verifikasi Sinyal dan Respon cepat Dokume 12 swakelola 1. Persiapan
Sistem Kewaspadaan Dini dan n administrasi
Respon (SKDR) laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.5 Pengambilan dan Pengiriman Dokume 6 swakelola 1. Persiapan
spesimen penyakit berpotensi KLB n administrasi
ke laboratorium kesehatan daerah laporan 2. Pelaksanaan
atau laboratorium rujukan
kegiatan
pemerintah di kab/kota
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.6 Pelacakan kasus Kronis atau kasus
ikutan atau hasil reaksi minum obat
pada pemberian Obat Pencegah
Masal (POPM)
4.7 Penyelidikan Epidemiologi (PE) Dokume 12 swakelola 1. Persiapan
penyakit potensi KLB dan n administrasi
penanggulangan KLB laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.8 Analisa hasil Penyelidikan Dokume 2 swakelola 1. Persiapan
Epidemiologi (PE) dan diseminasi n administrasi
informasi di wilayah kerja laporan 2. Pelaksanaan
puskesmas
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.9 Pelacakan kontak kasus KLB Dokume 20 swakelola 1. Persiapan
 Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.10 Pelaksanaan surveilans migrasi
malaria
4.11 Surveilans Penyakit Tidak Menular
(PTM) dan penyakit berpotensi KLB
termasuk Penyakit lnfeksi Emerging
(PlE) di masyarakat
4.12 Surveilans penyakit pada situasi Dokume 12 swakelola 1. Persiapan
khusus dan bencana. n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.13 Survei anak sekolah dalam rangka
pencegahan dan pengendalian
penyakit.
4.14 Surveilans binatang pembawa Dokume 6 swakelola 1. Persiapan
penyakit serta pengiriman spesimen n administrasi
untuk konfirmasi laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir

4.15 Belanja Alat Pelindung Diri (APD)

untuk surveilans dalam rangka
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit terutama untuk
penyelidikan epidemiologi dan
pelacakan kontak
4.16 Validasi sasaran, hasil cakupan
GME, Depresi, ODGJ Berat,
Penyalahgunaan Napza dan Bunuh
Diri
4.17 Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC, Dokume 148 swakelola 1. Persiapan
Hepatitis, Malaria dan penyakit n administrasi
menular lainnya pada lbu hamil dan laporan 2. Pelaksanaan
kelompok berisiko
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
 Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

4.18 Deteksi dini faKor risiko PTM di Dokume 416 swakelola 1. Persiapan
posbindu PTM dan Posyandu lansia n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.19 Penemuan kasus PD3l, kasus Dokume 430 swakelola 1. Persiapan
kontak TB dan kasus mangkir, n administrasi
kasus kontak kusta serta orang laporan 2. Pelaksanaan
dengan gangguan jiwa serta
kegiatan
penyakit lainnya.
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.20 Kunjungan ulang kasus Acute
Flaccyd Paralysis (AFP)
4.21 Konseling dan deteksi dini masalah Dokume 30 swakelola 1. Persiapan
kesehatan iiwa dan napza n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.2 Pelaksanaan pelayanan imunisasi Dokume 200 swakelola 1. Persiapan
2 baik imunisasi rutin, pengenalan n administrasi
antigen baru, imunisasi tambahan, laporan 2. Pelaksanaan
maupun kegiatan defaulter tracking
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.2 Sosialisasi pelaksanaan imunisasi Dokume 200 swakelola 1. Persiapan
3 rutin kepada orangtua dan Bulan n administrasi
lmunisasi Anak Sekolah (BIAS) laporan 2. Pelaksanaan
kepada guru dan wali murid
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.2 Pemberian Obat Pencegah Masal Dokume 22 swakelola 1. Persiapan
4 (POPM) untuk pencegahan n administrasi
penyakit. laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
 Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

Akhir
4.2 Advokasi/sosialisasi/lokakarya/rapat Dokume 12 swakelola 1. Persiapan
5 koordinasi Lintas Sektor (LS)/ Lintas n administrasi
Program (LP) terkait pencegahan laporan 2. Pelaksanaan
dan pengendalian penyakit.
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.2 Penyediaan bahan media
6 Komunikasi, lnformasi dan Edukasi
(KlE)
4.2 Pendataan sasaran POPM Dokume 11 swakelola 1. Persiapan
7 n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.2 Pengambilan obat POPM ke dinas Dokume 2 swakelola 1. Persiapan
8 kesehatan kabupaten/kota n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.2 Sweeping untuk meningkatkan Dokume 22 swakelola 1. Persiapan
9 cakupan POPM, imunisasi dan n administrasi
penyakit menular lainnya laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.3 Pengendalian vektor nyamuk Dokume 44 swakelola 1. Persiapan
0 (Pemberantasan Sarang Nyamuk, n administrasi
larvasidasi, fogging, lndoor Residual laporan 2. Pelaksanaan
Spraying (lRS), modifikasi
kegiatan
lingkungan)
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.31 Pemantauan jentik secara berkala Dokume 66 swakelola 1. Persiapan
n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
 Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.32 Survei habitat jentik dan nyamuk
dewasa
4.33 Distribusi kelambu ke kelompok
sasaran di desa
4.34 Monitoring penggunaan kelambu
malaria
4.35 Pengawasan standar baku mutu
pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit
4.36 Evaluasi pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit
4.37 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok Dokume 11 swakelola 1. Persiapan
(KTR) untuk Desa Tanpa Asap n administrasi
Rokok laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.38 Pelatihan petugas konseling Upaya
Berhenti Merokok (UBM) di
puskesmas bagi kader kesehatan
masyarakat
4.39 Monitoring, bimbingan teknis Dokume 13 swakelola 1. Persiapan
pelaksanaan kegiatan pos n administrasi
pembinaan terpadu (posbindu) laporan 2. Pelaksanaan
penyakit tidak menular oleh petugas
kegiatan
puskesmas
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.40 Pengendalian faktor risiko lainnya
yang dapat menimbulkan penyakit
pada situasi KLB, situasi khusus
dan bencana
4.41 Pelaksanaan Dukungan Kesehatan
Jiwa dan Psikososial pada Bencana
4.42 Pendampingan penderita penyakit Dokume 156 swakelola 1. Persiapan
menular menahun dan penyakit n administrasi
tidak menular laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.43 Validasi data laporan hasil POPM
dan manajemen kasus filariasis
4.44 Kunjungan rumah untuk
tatalaksana/manajemen kasus
filariasis
 Output Metode
No Rincian Menu/Komponen Tahapan Pelaksana
Satuan Volume Pelaksanaan

4.45 Follow up tatalaksana dan Dokume 60 swakelola 1. Persiapan

pencegahan cacat kasus kusta dan n administrasi
penyakit menular lainnya serta laporan 2. Pelaksanaan
gangguan jiwa
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.46 Pendampingan rujukan kasus Dokume 4 swakelola 1. Persiapan
gangguan jiwa dan napza n administrasi
laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.47 Pembentukan dan pengaktifan,
serta pembinaan kader kesehatan
program P2P serta masalah
kesehatan iiwa dan Napza
4.48 Orientasi/pembekalan/peningkatan
kapasitas SDM bagi kader
kesehatan untuk peningkatan P2P.
4.49 Pertemuan berkala kader kesehatan
untuk P2P
4.50 Monitoring dan bimbingan teknis Dokume 2 swakelola 1. Persiapan
kader kesehatan oleh petugas n administrasi
puskesmas laporan 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
4.51 Koordinasi terpadu lintas Dokume 1 swakelola 1. Persiapan
program/lintas sektor tentang n administrasi
pencegahan dan pengendalian laporan 2. Pelaksanaan
penyakit tingkat puskesmas
kegiatan
3. Waktu pelaksanaan
(Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Kurun waktu pencapaian keluaran kegiatan ini adalah mulai bulan Januari s/d
Desember 2022.

E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pencapaian keluaran Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Pagerwojo sebesar Rp 277.107.900 (Dua ratus tujuh puluh tujuh juta
seratus tujuh sembilan ratus rupiah) dengan kebutuhan per rincian menu kegiatan
sebagai berikut:

No Rincian Menu Kegiatan Kebutuhan Biaya

1 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit 277.107.900,00
Total 277.107.900,00

Rincian Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Kepala UPT Puskesmas Pagerwojo

SISWANTO, SKM. M. Kes.

NIP. 19660403 198903 1 015