SMK NEGERI JAWA TENGAH

KLINIK KESEHATAN
Kampus II Jl. Pati – Togowungu Km 03

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa menyatakan bahwa

Nama : .............................................................................................

Umur / Jenis Kelamin : .............................................................................................

Kelas / Jurusan : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan badanya dan pada saat ini dinyatakan dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT

TD : .................................. Gol Darah : .......................................

TB : .................................. Telinga : .......................................

BB :................................... Mata : .......................................

Surat Keterangan Ini Dipergunakan Untuk : ....................................................................

..........................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

..............,...........................2022

Petugas Klinik Kesehatan