Pertemuan Teknis Tata Laksana Gigitan HPR

Senin, 10 Oktober 2022

Tata Laksana Kasus

Gigitan Hewan Penular Rabies
Asep Purnama RSUD dr. TC Hillers, Maumere
 BIO DATA
Nama : Asep Purnama, dr. Sp.PD-FINASIM
Pendidikan :
Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran Udayana, Lulus 1992
Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Udayana, Lulus 2002

Pekerjaan :
Direktur RSUD TC Hillers Maumere, 2007-2010
Kepala KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUD TC Hillers Maumere, sejak 2005
Dosen FKKH Universitas Nusa Cendana, sejak 2015

Organisasi :
Pembina IDI Cabang Sikka, sejak 2009
Pengurus PAPDI Cabang Kupang, sejak 2017
Anggota Komisi Diagnosis dan Pengobatan Malaria,
Kementrian Kesehatan RI. 2010-sekarang
Sekretaris Komite Rabies Flores Lembata. 2012-sekarang
Anggota Panel Ahli Pencegahan dan Pengendalian HIV, AIDS dan PIMS,
Kementrian Kesehatan RI. 2012-sekarang
TOPIK PENDAHULUAN
BAHASAN 01 Epidemiologi, Etiologi, Patogenesis,
Perjalanan Penyakit.

DIAGNOSIS RABIES
02
STRATEGI PENCEGAHAN
03 Pre & Post Exposure Prophylaxis.

TATA LAKSANA GIGITAN

04 HEWAN PENULAR RABIES
.

KESIMPULAN
05
PENDAHULUAN
 RABIES: Epidemiologi

❑ Salah satu penyakit infeksi tertua, diketahui sejak lebih dari 4000
tahun
❑ Setiap tahun, 59.000 orang di dunia meninggal karena rabies,
mayoritas [40%] anak-anak berusia <14 tahun
❑ Viral encephalomyelitis: akut dan progresif
❑ Dapat menyerang manusia & hewan berdarah panas [zoonosis]
ASEP PURNAMA
dengan case fatality rate 100%
❑ Biasanya ditularkan melalui gigitan hewan penular rabies (HPR)
terutama anjing [99%], kucing & kera
WHO Expert Consultation on Rabies, 2018
120

111 111
100 105

80

60
62
100.826
53
40 80.617 82.634
74.754
67.625 40 60.392
57.887 56.797 57.257
51.581 50.632
20 42.773

0
2017 2018 2019 2020 2021 AGT 2022
GHPR VAR Kematian

Distribusi Kasus GHPR, VAR dan Kematian di Indonesia

Periode 2017 – Agustus 2022
GHPR Gigitan Hewan Penular Rabies, VAR Vaksin Anti Rabies
Ancaman Rabies di Era Pandemi Covid-19 via @hariankompas
https://www.kompas.id/baca/opini/2022/08/01/ancaman-rabies-
di-era-pandemi-covid-19
WASPADA !!!
 RABIES: Etiologi

❑ Family Rhabdovirus, genus Lyssavirus [Greek : lyssa = rabies]

❑ Diameter: 200 x 80 nm, seperti peluru
❑ Virus terdiri dari RNA rantai tunggal, dikelilingi oleh kapsid.
RNA + Kapsid “Ribonucleocapsid“
❑ Diluar ribonucleocapsid terdapat “Kapsomer“
ASEP PURNAMA
❑ Disebelah luar kapsomer terdapat “Envelope“ yang mengandung
lipid berduri (spike)
❑ Infektivitas ditentukan oleh Envelope

Jackson AC. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2018

 RABIES: Etiologi
❑ Rhabdoviridae family
❑ Lyssavirus genus

ASEP PURNAMA

Jackson AC. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2018

 RABIES: Etiologi
SIFAT FISIK
❑ Virus mati pada suhu 60°C, 5 menit
❑ Virus cepat mati dengan sinar ultra violet
❑ Virus cepat mati di luar jaringan hidup
❑ Virus hidup berbulan-bulan pada suhu -4°C

SIFAT KIMIA
❑ Virus cepat mati dengan zat pelarut lemak
ASEP PURNAMA
seperti air sabun, detergent dll
❑ Virus cepat mati pada pH 3

Jackson AC. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2018

 RABIES: Patogenesis
5. Menginfeksi otak
6. Virus bergerak dari otak
melalui saraf menuju ke
beberapa jaringan seperti
mata, ginjal, kelenjar air liur

4. Virus melakukan replikasi di

dorsal root ganglion dan
bergerak ke atas melalui spinal
cord menuju ke otak 4. Virus menginfeksi saraf [sistem
saraf perifer], kemudian bergerak
secara retrograde
ASEP PURNAMA
1. Virus masuk
melalui gigitan HPR
2. Virus melakukan replikasi
di tempat gigitan

Jackson AC. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2018

 Risk of transmission
RABIES: Perjalanan Penyakit
Gejala Clinical
Gigitan Onset Coma Mati
pertama Expressions

Masa Acute
Prodrome Coma
Inkubasi Neuro Phase

20-60 hari 1-10 hari 2-7 hari 0-14 hari

tahunan

Furious 5 hari Paralytic 11 hari

Hemachudha et al. Lancet Neurology, 2013

RABIES: Perjalanan Penyakit

Fooks et al. Nature Review. 2017

 KASUS RABIES

ASEP PURNAMA
DIAGNOSIS
RABIES
 RABIES: Diagnosis
❑ Riwayat gigitan HPR dengan manifestasi neurologi yang khas
❑ Diagnosis Laboratorium
➢ Manifestasi klinis tidak khas
➢ Viral detection vs Serological diagnosis
➢ Gold standard: Fluorescent Antibody Technique
➢ Microscopis:
ASEP PURNAMA
ditemukan “Negri Bodies“
❑ Spesimen
➢ Penemuan virus vs serologi

Rupprecht CE, et al. Laboratory techniques in rabies, 2018

 RABIES: Diagnosis

ASEP PURNAMA

Rupprecht CE, et al. Laboratory techniques in rabies, 2018

STRATEGI
PENCEGAHAN
 STRATEGI PENCEGAHAN

❑ Pre-exposure prophylaxis [PrEP]

➢ Vaksin Anti Rabies [VAR]

❑Post-exposure prophylaxis [PEP]

➢ Cuci luka
➢ Vaksin Anti
ASEP Rabies [VAR]
PURNAMA

➢ Serum Anti Rabies [SAR] jika ada indikasi

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

 Pre Exposure Prophylaxis [PrEP]
❑ PrEP adalah vaksinasi yang diberikan untuk mereka
yang mempunyai risiko terpapar virus rabies
❑ PrEP direkomendasikan
[1] Individu yang berisiko tinggi akibat pekerjaannya,
[2] Populasi yang tinggal di daerah endemis rabies
dimana akses PEP sulit,
ASEP PURNAMA
[3] Kejadian gigitan anjing > 5% per tahun,
[4] Adanya rabies kelelawar.

Kessels JA, et al. Bull World Health Organ 2017

 Pre-Exposure prophylaxis [PrEP) direkomendasikan
untuk seseorang yang berisiko tinggi terpapar virus
Pre Exposure rabies (WHO, 2018]

Prophylaxis
To protect
PEP sulit diakses

To simplify
PEP lebih ringkas

WHO Expert Consultation on Rabies, 3rd report, 2018

To eliminate
Meniadakan SAR
 Pre Exposure Prophylaxis [PrEP]

Lama Jumlah Suntikan Saat Kunjungan

Pemberian [hari ke 0,3, 7,14,21-28]

Intramuskuler 21 hari 1-0-1-0-1

[IM]

Kemenkes RI. Juknis Penatalaksanaan Kasus GHPR di Indonesia, 2018

 Post Exposure Prophylaxis [PEP]

❑ PEP selalu meliputi:

❑ Pencucian dan perawatan luka
❑ Pemberian VAR dilakukan segera setelah paparan.

❑ Jika ada indikasi:

ASEP PURNAMA
❑ Pemberian SAR [Luka Kategori III]

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

TATA LAKSANA
GIGITAN HPR
Tata-laksana Gigitan HPR
❑ Wound toilet
➢Cuci luka dgn sabun
➢Keringkan
➢Bubuhi alkohol, jodium tincture
❑ Wound treatment
➢ Antibiotika, ATS, Analgetik
ASEP PURNAMA

❑ Pasteur treatment
➢ VAR dan atau SAR

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

Treatment Symptom
Window Onset
 Prinsip Cuci Luka
❑ Lakukan pd semua kasus GHPR
❑ Cuci luka dengan air mengalir & sabun 10-15 menit
❑ Hindari tindakan invasif seperti menyikat luka
❑ Golden period cuci luka 12 jam.
Namun tetap lakukan, meski terlambat.
❑ Setelah cuci
ASEPluka, berikan betadin atau antiseptik
PURNAMA
❑ Luka gigitan tidak boleh dijahit,
bila sangat diperlukan lakukan jahitan situasi

Kemenkes RI. Juknis Penatalaksanaan Kasus GHPR di Indonesia, 2018

 FLOW CHART TATA
HEWANLAKSANA KASUS
TERSANGKA GIGITAN HPR
FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN
/RABIES

.
Kasus gigitan
`
Anjing,
Kucing, Kera

Hewan pengigit lari Hewan pengigit

/hilang & tdk dpt di dapat ditangkap &
tangkap, mati/dibunuh diobservasi 10-14
hari

Luka Luka Luka Luka

resiko tinggi resiko rendah resiko tinggi resiko rendah

Segera Segera Segera Tidak diberi

Diberi VAR Diberi VAR diberi VAR VAR tunggu
& SAR & SAR hasil Obs.

Jika tdk dpt Hewan Hewan Hewan Hewan

Spc. otak dapat
diperiksa Lab. sehat mati mati sehat
diperiksa di Lab.
lanjutkan VAR

Stop Beri / lanjutkan Tidak

Positif Negatif VAR VAR di VAR

Spc. otak
diperiksa di Lab.
VAR lanjutkan Stop VAR

Positif Negatif

VAR Stop VAR

lanjutkan
 Kategori Luka GHPR [Kemenkes]

Risiko Rendah Jilatan pada kulit terbuka atau cakaran/gigitan yang

menimbulkan luka lecet [ekskoriasi] di area badan, tangan
dan kaki

Risiko Tinggi Jilatan/luka pada mukosa, luka di atas daerah bahu [leher,
ASEPmuka dan kepala], luka pada jari tangan dan jari kaki, luka
PURNAMA

di area genitalia, luka yang lebar/dalam atau luka multiple.

Kemenkes RI. Juknis Penatalaksanaan Kasus GHPR di Indonesia, 2018

 Kategori Luka GHPR [WHO]
Kategori Jenis Kontak-Luka Gigitan Hewan Penular Rabies
Paparan
I Menyentuh atau memberi makan HPR, jilatan HPR pada kulit utuh
[no exposure]
II Gigitan pada kulit, luka lecet atau cakaran tanpa perdarahan
[exposure]
ASEP PURNAMA
III Gigitan atau cakaran menembus kulit single atau multiple,
kontaminasi mukosa atau kulit tidak utuh dengan air liur jilatan HPR,
kontak langsung dengan kelelawar [severe exposure]

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

 Pemberian Vaksin Anti Rabies
❑ Tidak ada kontraindikasi absolut
❑ Bisa diberikan pada ibu hamil/menyusui, anak/lansia
❑ Semakin cepat semakin baik.
Bersaing antara kecepatan pembentukan
antibodi dengan perjalanan virus rabies
ASEP PURNAMA
❑ Pemberian VAR hari ke-21 dapat dihentikan
Bila HPR tetap sehat pada hari ke-14
❑ Merupakan active immunization

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

METODE ZAGREB [Kemenkes RI]

Kemenkes RI. Juknis Penatalaksanaan Kasus GHPR di Indonesia, 2018

 Immunocompromised
METODE ZAGREB [Kemenkes RI]
VAR ID 2-0-2-0-2 & IM 1-0-1-0-1
Immunocompetent
VAR ID 2-0-2-0-0 & IM 1-0-1-0-0
PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 1 vial - Hari 0 : 2 vial •3 bln – 1 th : 1 vial

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 1 vial - Hari 7 : 1 vial
- Hari 21/28 : 1 vial - Hari 21 : 1 vial

- *hari 0,3,7,14,21/28
 METODE ZAGREB [Kemenkes RI]
VAR ID 2-2-2-0-0
VAR IM 1-1-1-1-0 & 2-0-1-0-1
PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 1 vial - Hari 0 : 2 vial •3 bln – 1 th : 1 vial

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 1 vial - Hari 7 : 1 vial
- Hari 21/28 : 1 vial - Hari 21 : 1 vial

- *hari 0,3,7,14,21/28
 VAR booster ID 1-1-0-0-0 & 4-0-0-0-0
METODE ZAGREB [Kemenkes RI] IM 1-1-0-0-0
VAR tidak diberikan jika paparan
<3bulan setelah PEP lengkap

PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 1 vial - Hari 0 : 2 vial •3 bln – 1 th : 1 vial

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 1 vial - Hari 7 : 1 vial
- Hari 21/28 : 1 vial - Hari 21 : 1 vial

- *hari 0,3,7,14,21/28
 Vaksin Anti Rabies

▪ Merek : Verorab & Rabivax-S

▪ Sediaan : Verorab. 1 vial = 2,5 IU = 0,5 cc
Rabivax-S. 1 vial = 2,5 IU = 1 cc
▪ Dosis : 4 vial per korban GHPR
▪ Harga : 4 vial = 4 x Rp. 153.000,-
= Rp. 612.000,-
 Pemberian Serum Anti Rabies

❑ Diberikan pada luka gigitan HPR risiko tinggi

[Kategori III, WHO]
❑ Injeksikan SAR sebisa mungkin di sekitar luka,
sisanya diberikan intramuskular
❑ Bila jumlah sedikit, SAR dapat diencerkan dengan
normal
ASEPsalin (NaCl 0,9%)
PURNAMA
❑ Diberikan secara infiltrasi sebelum melakukan
tindakan jahitan situasi pada luka
❑ Merupakan Passive Immunization

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

Serum Anti Rabies

❑ Heterolog Serum
Equin Rabies Immune Globuline (ERIG)
Dosis 40 IU/kgBB

❑ Homolog Serum
ASEP PURNAMA
Human Rabies Immune Globuline (HRIG)
Dosis 20 IU/kgBB

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

 HyperRab

▪ Serum Anti Rabies [SAR] Homolog

▪ Sediaan : 1 ml, 3 ml dan 5 ml
[150 IU/ml, 300 IU/ml]
▪ Pelarut : Dextrose 5%
▪ Dosis : 20 IU/kg [0,133 ml/kg]
▪ Harga : BB 45 kg x 20 IU = 900 IU
= 3 vial = 3 x Rp. 1.653.399,-
= Rp. 4.960.197,-

https://www.hyperrab.com/en/hcp
 DOSIS dan CARA PEMBERIAN VERORAB SESUAI DENGAN
PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN
HEWAN PENULAR RABIES DI INDONESIA

Dosis hanya 0,5 mL untuk semua usia*.

Profilaksis Pra – Paparan*

D7
0 H

D28
0
Y1
H
0
Y5
H
0
Y ear

Profilaksis Paska – Paparan*

IM
IM ZAGREB 4D D21
ESSEN 5D

SAR (gigitan Katagori 3) SAR (gigitan Katagori 3)

* Verorab Product Information, Based on BPOM Approval on 02 January 2021

PROGRAM ANTI-PEMALSUAN VAKSIN
KESIMPULAN
TERIMA KASIH
081 222 812 999
asepforever@yahoo.com