Tata Laksana

Asep Purnama I 081222812999

Gigitan Hewan
Penular Rabies

Asep Purnama
Tim Penyusun Buku Saku Tata Laksana GHPR
Topik Bahasan
01 Pendahuluan
Epidemiologi, Ancaman Rabies di Era Covid-19,
Etiologi, Patogenesis

02 Diagnosis Rabies
Perjalanan Penyakit, Diagnosis, Kasus

03 Strategi Pencegahan
Pre & Post Exposure Prophylaxis

04 Tata Laksana Gigitan HPR

05 Kesimpulan
Asep Purnama I 081222812999
1. PENDAHULUAN
Epidemiologi, Ancaman Rabies di Era Covid-19,
Etiologi, Patogenesis

Asep Purnama I 081222812999

Rabies: Epidemiologi
● Salah satu penyakit infeksi
tertua, diketahui sejak
lebih dari 4000 tahun
● Setiap tahun, 59.000 orang
di dunia meninggal karena
rabies, mayoritas [40%]
anak berusia <14 tahun
● Viral encephalomyelitis:
akut dan progresif
● Dapat menyerang manusia
& hewan berdarah panas
[zoonosis] dengan case
fatality rate 100%
● Ditularkan melalui gigitan
hewan penular rabies [HPR]
terutama anjing [99%],
kucing & kera
WHO Expert Consultation on Rabies, 2018
 Asep Purnama I 081222812999

26 Propinsi Endemis Rabies. 12 Propinsi Bebas Rabies

Kepulauan Riau, Bangka Belitung, DKI Jakarta, Jawa Tengah, DI Jogyakarta, Jawa Timur,
Papua, Papua Barat, Papua Selatan, Papua Tengah, Papua Pegunungan, Papua Barat Daya
Ancaman Rabies di Era Pandemi Covid-19 via @hariankompas
https://www.kompas.id/baca/opini/2022/08/01/ancaman-
rabies-di-era-pandemi-covid-19
Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999
 Rabies: Etiologi
● Family Rhabdovirus, genus Lyssavirus [Greek : lyssa = rabies]
Asep Purnama I 081222812999

● Diameter: 200 x 80 nm, seperti peluru

● Virus terdiri dari RNA rantai tunggal, dikelilingi oleh kapsid.
RNA + Kapsid “Ribonucleocapsid“
● Diluar ribonucleocapsid terdapat “Kapsomer“
● Disebelah luar kapsomer terdapat “Envelope“ yang
mengandung lipid berduri (spike)
● Infektivitas ditentukan oleh Envelope

Jackson AC. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2018

 SIFAT FISIK
Asep Purnama I 081222812999

• Virus mati pada suhu 60°C, 5 menit

• Virus cepat mati dengan sinar ultra violet
• Virus cepat mati di luar jaringan hidup
• Virus hidup berbulan-bulan pada suhu -4°C
SIFAT KIMIA
• Virus cepat mati dengan zat pelarut lemak
seperti air sabun, detergent dll
• Virus cepat mati pada pH 3

Jackson AC. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2018

 Asep Purnama I 081222812999

5. Menginfeksi otak 6. Virus bergerak

dari otak melalui
saraf menuju ke
beberapa jaringan
seperti mata, ginjal,
kelenjar air liur

Rabies: 4. Virus melakukan

replikasi di dorsal root

Patogenesis
ganglion dan bergerak
ke atas melalui spinal
3. Virus menginfeksi
cord menuju ke otak
saraf [sistem saraf
perifer], kemudian
bergerak secara
retrograde
1. Virus masuk
melalui
gigitan HPR
2. Virus melakukan
replikasi
di tempat gigitan
2. DIAGNOSIS RABIES
Perjalanan Penyakit, Diagnosis, Kasus

Asep Purnama I 081222812999

RABIES: Perjalanan Penyakit
Risiko Penularan

Gejala Manifestasi
Gigitan Onset Coma Mati
pertama Klinis

Masa Acute
Prodrome Coma
Inkubasi Neuro Phase

20-60 hari 1-10 hari 2-7 hari 0-14 hari

tahunan

Furious: 5 hari Paralytic: 11 hari

Hemachudha et al. Lancet Neurology, 2013

Asep Purnama I 081222812999
 Rabies: Perjalanan Penyakit
Asep Purnama I 081222812999

Fooks et al. Nature Review. 2017

 Diagnosis Rabies
• Riwayat gigitan HPR dengan manifestasi
Asep Purnama I 081222812999

neurologi yang khas

• Diagnosis laboratorium
• Manifestasi klinis tidak khas
• Viral detection vs Serological diagnosis
• Gold standard: Fluorescent Antibody
Technique
• Mikroscopis: ditemukan “Negri Bodies“

• Spesimen
• Penemuan virus vs serologi

Rupprecht CE, et al. Laboratory techniques in rabies, 2018

 Rupprecht CE, et al. Laboratory techniques in rabies, 2018
Asep Purnama I 081222812999
3. STRATEGI PENCEGAHAN
Pre & Post Exposure Prophylaxis

Asep Purnama I 081222812999

 Strategi Pencegahan
Asep Purnama I 081222812999

• Pre-exposure prophylaxis [PrEP]

• Vaksin Anti Rabies [VAR]
• Post-exposure prophylaxis [PEP]
• Cuci luka
• Vaksin Anti Rabies [VAR]
• Serum Anti Rabies [SAR] jika ada indikasi
 Pre Exposure Prophylaxis [PrEP]
Asep Purnama I 081222812999

• PrEP adalah vaksinasi yang diberikan untuk mereka

yang mempunyai risiko terpapar virus rabies

• PrEP direkomendasikan
1. Individu yang berisiko tinggi akibat pekerjaannya
2. Populasi yang tinggal di daerah endemis rabies
dimana akses PEP sulit,
3. Kejadian gigitan anjing > 5% per tahun
4. Adanya rabies kelelawar
 Pre Exposure Prophylaxis [PrEP]
Asep Purnama I 081222812999

Pre-Exposure prophylaxis [PrEP)

untuk seseorang yang berisiko tinggi
terpapar virus rabies (WHO, 2018]

protect To protect
PEP sulit diakses

To simplify
PEP lebih ringkas

WHO Expert Consultation on Rabies, To eliminate

3rd report, 2018
Meniadakan SAR
 PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis)

Cara Pemberian Kunjungan hari (0, 3, 7, 14, 21-28) Keterangan

Asep Purnama I 081222812999

INTRAMUSKULAR

2 Kunjungan 1-0-1-0-0 Pemberian 1 dosis di lengan

atas atau paha (untuk anak < 1
tahun) hari 0, 7

INTRADERMAL

2 Kunjungan 2-0-2-0-0 Pemberian di lengan atas

kanan dan kiri masing –
masing 0,1 ml hari 0, 7

Pada orang dengan immunodeficiency/ immunocompromised maka diberikan dosis tambahan

pada hari ke 21 – 28 (IM 1-0-1-0-1) secara intramuscular.
 Post Exposure Prophylaxis [PEP]
Asep Purnama I 081222812999

• PEP meliputi:
• Pencucian dan perawatan luka
• Pemberian VAR dilakukan segera setelah paparan

• Jika ada indikasi:

• Pemberian SAR [Pajanan Kategori III & Risiko Tinggi]
4. TATA LAKSANA GIGITAN HPR

Asep Purnama I 081222812999

 Tata Laksana Gigitan HPR
• Wound toilet
Asep Purnama I 081222812999

• Cuci luka dengan sabun

• Keringkan
• Bubuhi alkohol, jodium tincture

• Wound treatment*
• Antibiotika, ATS, Analgetik

• Pasteur treatment
• VAR dan atau SAR
*Jika diperlukan, sesuai indikasi
Asep Purnama I 081222812999

Treatment Symptom
Window Onset

21
 Prinsip Cuci Luka
• Lakukan pada semua kasus GHPR
Asep Purnama I 081222812999

• Cuci luka dengan air mengalir & sabun 10-15 menit

• Hindari tindakan invasif seperti menyikat luka
• Golden period cuci luka 12 jam. Namun tetap lakukan,
meski terlambat
• Setelah cuci luka, berikan betadin atau antiseptik
• Luka gigitan tidak boleh dijahit, bila sangat diperlukan
lakukan jahitan situasi
 Gigitan Hewan Penular Rabies

Pajanan Pajanan Pajanan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka Y VAR ditunda* Non Immune

T
Risiko Tinggi‡
T
Non Immune Immune
Y

Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka

Cuci Luka
VAR VAR Booster VAR VAR & SAR

Observasi HPR 14 hari

Pemeriksaan sampel otak HPR

Berikan VAR/Booster HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari Tidak Diberi VAR
Lanjutkan VAR Sampel positif rabies Sampel negatif rabies Hentikan VAR

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 Gigitan Hewan Penular Rabies

Pajanan Pajanan Pajanan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka Y VAR ditunda* Non Immune

Gigitan atau cakaran menembus
Menyentuh atau Gigitan pada kulit,
T kulit single atau multiple,
memberi makanan luka lecet atau Risiko Tinggi‡
kontaminasi mukosa
T atau kulit tidak
HPR, jilatan HPR cakaran tanpa
Non Immune Immune
utuh dengan jilatanYair liur HPR,
pada kulit utuh perdarahan
kontak langsung dengan kelelawar
Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka
Cuci Luka
VAR VAR Booster VAR VAR & SAR

Observasi HPR 14 hari

Pemeriksaan sampel otak HPR

Berikan VAR/Booster HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari Tidak Diberi VAR
Lanjutkan VAR Sampel positif rabies Sampel negatif rabies Hentikan VAR

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 HPR tampak sehat danGigitan
berpemilik
Hewan Penular Rabies
HPR bisa diobservasi selama 14 hari
oleh otoritas kesehatan hewan
Pajanan Pajanan Pajanan
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka Y VAR ditunda* Non Immune

T
Risiko Tinggi‡
T
Non Immune Immune
Y

Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka

Cuci Luka
VAR VAR Booster VAR VAR & SAR

Observasi HPR 14 hari

Pemeriksaan sampel otak HPR

Berikan VAR/Booster HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari Tidak Diberi VAR
Lanjutkan VAR Sampel positif rabies Sampel negatif rabies Hentikan VAR

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 Gigitan Hewan Penular Rabies

Pajanan Pajanan Pajanan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka Y VAR ditunda* Non Immune

T
Risiko Tinggi‡
T
Non Immune Immune
Y

Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka

Tidak
Cuci Lukamemenuhi
VAR
Pernah
VAR Boostermendapatkan
VAR
PrEP atau PEP
VAR & SAR
kriteria Immune lengkap atau PEP minimal 2 dosis VAR
Observasi HPR 14 hari
Pemeriksaan sampel otak HPR

Berikan VAR/Booster HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari Tidak Diberi VAR
Lanjutkan VAR Sampel positif rabies Sampel negatif rabies Hentikan VAR

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 Gigitan Hewan Penular Rabies

Pajanan Pajanan Pajanan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka Y VAR ditunda* Non Immune

T
Risiko Tinggi‡
T
Non Immune Immune
Y

Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka

Cuci Luka
VAR VAR Booster VAR VAR & SAR

VAR14booster
Observasi HPR hari
VAR ID 2-2-2-0-0 Pemeriksaan sampel otak HPR
IM 1-1-0-0-0 ID 1-1-0-0-0 & 4-0-0-0-0
VAR IM 2-0-1-0-1
VAR tidak diberikan jika pajanan
Berikan VAR/Booster HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari Tidak Diberi VAR
Lanjutkan VAR <3 bulan
Sampel positif rabies
setelah PrEP & PEP
Sampel negatif rabies Hentikan VAR

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 Gigitan Hewan Penular Rabies

Pajanan Pajanan Pajanan

Kategori 1 Pasien dengan
Kategorigigitan
2 multiple, luka yang3
Kategori
dalam, gigitan di daerah dengan banyak
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka persarafan,

Y VAR penurunan
ditunda* imunitas yang berat, Non Immune
gigitan hewan rabies, pajanan kelelawar
T
Risiko Tinggi‡
T
Non Immune Immune
Y

Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka

Cuci Luka
VAR VAR Booster VAR VAR & SAR

Observasi HPR 14 hari

Pemeriksaan sampel otak HPR

Berikan VAR/Booster HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari Tidak Diberi VAR
Lanjutkan VAR Sampel positif rabies Sampel negatif rabies Hentikan VAR

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 Gigitan Hewan Penular Rabies

Pajanan Pajanan Pajanan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Asep Purnama I 081222812999

Cuci Luka Y VAR ditunda* Non Immune

T
Risiko Tinggi‡
T
Non Immune Immune
Y

Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka Cuci Luka

Cuci Luka
VAR VAR Booster VAR VAR & SAR

Observasi HPR 14 hari

Pemeriksaan sampel otak HPR

Berikan VAR HPR mati dalam 14 hari HPR sehat dalam 14 hari
Hentikan VAR
Lanjutkan VAR Sampel positif rabies Sampel negatif rabies

Alur Tata Laksana Gigitan Hewan Penular Rabies

VAR Vaksin Anti Rabies; SAR Serum Anti Rabies; HPR Hewan Penular Rabies
 Syarat Pemberian VAR
Secara Intradermal (ID)
Asep Purnama I 081222812999

1. Petugas harus terlatih dengan teknik

penyuntikan intradermal
2. Memaksimalkan penggunaan VAR
jangan sampai sisa terbuang
3. Dapat diberikan untuk Pre-Exposure
Prophylaxis
4. Gunakan jarum insulin 1 ml untuk
penyuntikan intradermal
5. Sedang mengkonsumsi Chloroquin,
hindari suntikan intradermal
 Pemberian Vaksin Anti Rabies
• Tidak ada kontraindikasi absolut
Asep Purnama I 081222812999

• Bisa diberikan pada ibu hamil, ibu

menyusui, anak, lansia
• Semakin cepat semakin baik.
Bersaing antara kecepatan
pembentukan antibodi dengan
perjalanan virus rabies
• Pemberian VAR hari ke-21 dapat
dihentikan bila HPR tetap sehat pada
hari ke-14
• Merupakan active immunization

WHO Expert Consultation on Rabies, 2018

 Vaksin Anti Rabies (VAR)
Asep Purnama I 081222812999

Dalam 1 dosis kemasan Vaksin Anti Rabies

(VAR) terdiri dari vaksin kering dalam vial
(2,5 IU), pelarut, jarum suntik.

VAR dapat disuntikan secara intramuskular

(IM) maupun intradermal (ID), dapat
disuntikan pada lengan atas (deltoid)
maupun di paha anterolateral pada anak
di bawah 1 tahun
 Vaksin Anti Rabies
Asep Purnama I 081222812999

▪ Merek : Verorab & Rabivax-S

▪ Sediaan : Verorab. 1 vial = 2,5 IU = 0,5 cc
Rabivax-S. 1 vial = 2,5 IU = 1 cc
▪ Dosis : 4 vial per korban GHPR
▪ Harga : 4 vial = 4 x Rp. 153.000,-
= Rp. 612.000,-
 Pemberian Serum Anti Rabies
• Diberikan pada luka gigitan HPR risiko tinggi
Asep Purnama I 081222812999

[Kategori III, WHO]

• Injeksikan [infiltrasi] SAR di semua luka yang ada,
sisanya disuntikan secara intramuskular
bersamaan dengan pemberian VAR hari ke-0
• Bila jumlah sedikit, SAR dapat diencerkan
dengan normal saline (NaCl 0,9%) atau D5%*
• Diberikan secara infiltrasi sebelum melakukan
tindakan jahitan situasi pada luka
• Merupakan Passive Immunization
* Sesuai product information dalam kemasan SAR
WHO Expert Consultation on Rabies, 2018
 Serum Anti Rabies [SAR]
Asep Purnama I 081222812999

Serum Homolog Serum Heterolog

Berasal dari serum manusia Berasal dari serum kuda

HRIG: Human Rabies ERIG: Equine Rabies
Immunoglobulin Immunoglobulin

Dosis: 20 IU/kg BB Dosis: 40 IU/kg BB

Dalam tata laksana kasus GHPR baik pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) maupun
Serum Anti Rabies (SAR) selalu disiapkan obat – obatan bila terjadi reaksi anafilaktik
Asep Purnama I 081222812999
 HyperRab
Asep Purnama I 081222812999

Serum Anti Rabies [SAR] Homolog

Sediaan : 1 ml, 3 ml dan 5 ml
[150 IU/ml, 300 IU/ml]
Pelarut : Dextrose 5%
Dosis : 20 IU/kg [0,133 ml/kg]
Harga : BB 45 kg x 20 IU = 900 IU
= 3 vial = 3 x Rp. 1.653.399,-
= Rp. 4.960.197,-
 PROGRAM ANTI-PEMALSUAN
VAKSIN
Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999

3 Level Proteksi
Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999
 PELARUT RABIVAX HILANG ATAU PECAH SAAT DISTRIBUSI
Indofarma akan mengirimkan pelarut pengganti dengan prosedur pengajuan sbb :
- Dinkes/Nakes membuat laporan kronologis secara email terkait :
1. Nama Dinkes Provinsi & PIC (nama & Hp)
2. Penjelasan penyebab (hilang / pecah /qty pengiriman yang tidak sesuai dll)
3. Jumlah pelarut pengganti yang diajukan
- Laporan dikirimkan email kepada PIC Indofarma yaitu :
1. Yuli julyasmo@yahoo.co.id 081294425785
2. Ratna rahayuratnapuji@gmail.com 085280307230
 TATA LAKSANA GHPR: LAMA VS BARU
Immunocompromised
VAR ID 2-0-2-0-2 & IM 1-0-1-0-1
Immunocompetent
Asep Purnama I 081222812999

VAR ID 2-0-2-0-0 & IM 1-0-1-0-0

PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 1 vial - Hari 0 : 2 vial •3 bln – 1 th : 1 vial

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 1 vial - Hari 7 : 1 vial
- Hari 21/28 : 1 vial - Hari 21 : 1 vial

*hari 0,3,7,14,21/28
 TATA LAKSANA GHPR: LAMA VS BARU
VAR ID 2-2-2-0-0
Asep Purnama I 081222812999

VAR IM 2-0-1-0-1

PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 1 vial - Hari 0 : 2 vial •3 bln – 1 th : 1 vial

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 1 vial - Hari 7 : 1 vial
- Hari 21/28 : 1 vial - Hari 21 : 1 vial

*hari 0,3,7,14,21/28
 TATA LAKSANA GHPR: LAMA VS BARU
VAR booster ID 1-1-0-0-0 IM 1-1-0-0-0
VAR tidak diberikan jika pajanan
Asep Purnama I 081222812999

<3 bulan setelah PrEP-PEP lengkap

PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 1 vial - Hari 0 : 2 vial •3 bln – 1 th : 1 vial

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 1 vial - Hari 7 : 1 vial
- Hari 21/28 : 1 vial - Hari 21 : 1 vial

*hari 0,3,7,14,21/28
5. KESIMPULAN

Asep Purnama I 081222812999

Asep Purnama I 081222812999
Asep Purnama I 081222812999

Disarikan dari Buku Saku Tata Laksana Gigitan

Hewan Penular Rabies (GHPR) Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2023
 Terima Kasih
Asep Purnama I 081222812999

mobile +62 81222812999

asepforever@yahoo.com
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik
 BIO DATA
Nama : Asep Purnama, dr. Sp.PD-FINASIM
Pendidikan :
Asep Purnama I 081222812999

Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran Udayana, Lulus 1992

Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Udayana, Lulus 2002
Pekerjaan :
Direktur RSUD dr. TC Hillers Maumere, 2007-2010
Kepala KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUD TC Hillers Maumere, sejak 2005
Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sejak 2015
Organisasi :
Ketua IDI Cabang Sikka, 2006-2008
Pembina IDI Cabang Sikka, 2009-sekarang
Pengurus PAPDI Cabang Kupang, 2017-sekarang
Pengurus PERSIDA NTT, 2020-sekarang
Anggota Komisi Diagnosis dan Pengobatan Malaria,
Kementrian Kesehatan RI. 2010-sekarang
Sekretaris Komite Rabies Flores Lembata. 2012-sekarang
Anggota Panel Ahli Pencegahan dan Pengendalian HIV, AIDS dan PIMS,
Kementrian Kesehatan RI. 2012-sekarang
Anggota Kelompok Kerja Penanggulangan Arbovirosis,
Kementrian Kesehatan RI. 2023-sekarang