Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15120201 - SEI AYAK

No Kunjungan: 151202011022P000023

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/08/1953

Nomor Kartu Peserta : 0002446561247 Umur : 69 tahun 1 bulan 5 hari

NIK : 6109057008530002 Tanggal Pelayanan : 04/10/2022

Nama : LUSIA AYANG Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SENGKARONG

Nomor HP : 082350633792

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LUSIA AYANG

No telp yang dapat dihubungi:

08/10/2022 12:56:47