ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR

DISUSUN OLEH :
YULI HARTA

AKADEMI KEPERAWATAN
KESEHATAN DAERAH MILITER II SRWIJAYA PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
KELUARGA BERENCANA (KONTRASEPSI)
IMPLANT

DISUSUN OLEH :
YULI HARTA

AKADEMI KEPERAWATAN
KESEHATAN DAERAH MILITER II SRWIJAYA PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2017
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah tindakan  Tingkatkan masukan cairan  Mencairkan sekresi mucus yang
berhubungan dengan keperawatan selama sampai 2/4 –3/4 perhari kental
 Apnoe 1x 60 menit jalan  Hisap mulut dan nasofaring  Tekan bulds sebelum memasukan
 Sekresi kental atau berlebih nafas bersih dengan dengan spuit bulde sesuai dan mengaspirasi paring, kemudian
 Infeksi kriteria hasil: kebutuhan hidung untuk mencegah aspirasi
 Alergi terhadap udara  RR normal (30- cairan
 Penumpukan cairan sisa diparu 60x/menit)  Posisikan bayi miring ke  Untuk mencegah aspirasi
 Batuk tidak efekltif  Suara tambahan kanan setelah memberikan
Ditandai dengan: (-) makan
 Dispnea  Klien tenang  Sediakan oksigen  Digunakan untuk distress
 Penurunan suara nafas  Sputum (-) pernafasan
 Orthopnea  Sputum dijalan  Ukur tanda vital sesuai  Untuk memantau keadaan
 Ronchi nafas kebijakan institusional
 Crackles  Pertahankan popok, pakaian  Memungkinkan ekspansi paru
 Gelisah dan selimut cukup longgar maksimum (abdomen ) dan untuk
 Produksi sputum berlebihan menghindari panas
 Sianosis  Bersihkan lubang hidung dari  Untuk melonggarkan jalan nafas
 Pelebaran mata sekret kering selam mandi
 Kesulitan dalam mengeluarkan
suara
 RR … X/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

2 Gangguan pertukaran gas Setelah tindakan  Tinjau ulang kejadian prenatal  Kejadian ini memperberat
berhubungan dengan depresi keperawatan selama dan intra partum, perhatikan ketidakmampuan bayi untuk
pernafasan (pengikatan PCO2 dan 1x 60 menit faktor resiko yang dapat membersihkan jalan nafas yang
penurunan PO2) pertukaran O2 dan memperberat kelebihan cairan berlebihan dari kelebihan produksi
 Takikardi CO2 kembali normal amniotik (misalnya diabetes mukus, dan materi yang teraspirasi,
 Kelelahan dengan criteria hasil: maternal, kelahiran sesar, dan pada penumpukan kelebihan
 Dispnea  RR normal (30- perdarahan maternal, asfiksia cairan dalam paru-paru,
 AGD abnormal 60 x/ menit) intra partal) mengakibatkan RDS tipe Iiyang
 Hipoksia  AGD normal biasanya membaik dalam 6 jam
 Sianosis (96-100x/  Hisap nasofaring sesuai  Menjamin kebersihan jalan nafas,
 Warna kulit pucat menit ) kebutuhan. Perhatikan warna, yang penting untuk neonatus yang
 Nafas cuping hidung  Sianosis (-) jumlah dan karakter mukus baru bernafas melalui hidung dan
 Hipoksemia  Warna kulit yang dimuntahkan mungkin tidak belajar untuk
 Iritabilitas normal membuka mulut terhadap obstruksi
hidung sampai usia 3-4 minggu.
mengaspirasi paring, kemudian
hidung untuk mencegah aspirasi
cairan
 Memudahkan draines mucus.
 Bunyi nafas harus sama secara
bilateral, inspirasi krekels mungkin
 Posisikan bayi miring dengan ada beberapa jam pertama setelah
gulungan handuk untuk kelahiran sampai cairan paru
menyokong pungggung diabsorpsi dari bronkiale distal,
krekels menetap dapat menandakan
RSD atau pneumonia. Ronkhi
terdengar pada inspirasi atau
ekspirasi, disebabkan oleh gerakan
udara melalui jalan yang telah
menyempit oleh sekresi arau
 Auskultasi bunyi nafas dan pembengkakan dapat menandakan
catat kesamaan dan tertahannya sekresi.
kejelasannya. Perhatikan
adanya krekels atau ronkhi
 Tanda-tanda ini menunjukkan
mekanisme kompensasi pada
hipoksia. Ngorok saat ekspirasi
terjadi sebagai upaya
mempertahankan ekspansi alveolar
 Observasi dan catat tanda- dan menahan udara. Retraksi otot
tanda distress pernafasan pernafasan meningkatkan pernafasan
(ngorok, retraksi otot cuping hidung, meningkatkan
pernafasan, pernafasan cuping diameter lubang hidung, takipnea
hidung, takipnea) terjadi sebagai upaya untuk
menghilangkan kelebihan karbon
dioksida.
 Penurunan oksigen yang tidak dapat
dihentikan meningkatkan hipoksia,
 Kolaborasi dalam pemberian
oksigen, sesuai dengan indikasi
kondisi bayi yang baru lahir
 Cegah komplikasi latrogenik
berkenaan dengan stress
dinggin, ketidak seimbangan
metabolik dan ketidak cukupan
kalori
 Pantau Ph serum
 Pantau hasil GDA
 Berikan fisioterapi dada sesuai  Perkusi dan drainase postural
indikasi
mengakibatkan asidosis metabolik
sekunder sampai metabolisme
anaerob.
 Komplikasi ini meningkatkan
kebutuhan metabolic dan oksigen
 Mendeteksi kemungkinan asidosis
metabolic yang terjadi dari ketidak
adekuatan masukan oksigen / asidosis
respiratorik (nilai normal : 7,35 –
7,44).
 Menunjukan derajat hipoksia /
hiperkapnia, sebagaimana kebutuhan
atau keefektifan terapi ( bayi baru
lahir mempunyai rentang PO2 60-80
mmHg, PCO2 arteri 30-37 mmHg).
meningkatkan mobilisasi secret,
meningkatkan kepatenan jalan napas
dan pertukaran gas.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

3 Gangguan pola nafas Setelah tindakan  Posisikan untuk pertukaran udara yang  Menghabiskan perbaikan oksigenisasi,
berhubungan dengan ekspansi keperawatan selama optimal: pemberian makan ditoleransi dengan baik
paru yang tidak maksimal 1x 60 menit pola - Tempatkan pada posisi telungkup -Mencegah adanya penyempitan jalan
 Penurunan tekanan nafas kembali biloa mungkin nafas
inspirasi/ ekspirasi paru normal dengan - Tempatkan pada posisi terlentang
 Penuruna ventilasi criteria hasil: dengan leher sedikit ekstensi
 Penggunaan otot  RR: 30-60x/  Hindari hiper ekstensi leher  Mencegah berkurangnya diameter trachea
tambahan menit sehingga dapat menjaga jalan nafas tetap
 Pernafasan cuping  Penggunaan baik
hidung (nasal faring) otot nafas  Lakukan penghisapan lendir sesuai  Menghilangkan mucus yang terakumulasi
 Dispea tambahan (-) indikasi dari nasofaring,trakhea
 Orthopnea  Ekspansi paru  Gunakan posisi semi telungkup atau  Mencegah aspirasi pada bayi dengan
 Nafas pendek maksimal miring mucus berlebihan atau yang sedang diberi
 Nafas bibir (pursed-lip)  Rasio inspirasi makan
 Ekspirasi memanjang –ekspirasi  Observasi adanya tanda-tanda distress  Menentukan tindakan segera
1:2/3 pernapasan (pernapasan cuping
hidung, retraksi, takipnoe, apnoe,
mengorok, sianosis, saturasi oksigen
rendah)
 Kolaborasi : pemberian oksigen  Membantu pemenuhan oksigen bayi
sesuai indikasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

4. Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan  Pantau warna kulit terhadapa  Membantu mendeteksi atau mencegah
berhubungan dengan sianosis tindakan kememerahan atau pucat. kemungkinan komplikasi, polisitemia,
 Bibir sianosis keperawatan selama Pperhatikan hyperthermia, distress misal iskemia miokard, serebral dan
 Kuku sianosis 3x 24 jam perfusi pernapasan, hipertensi atau renal kongesti, kardiopulmonal.
 Kulit pucat jaringan kem,bali hipotensi, takikardi, penurunan nadi,
 Pengisian kapiler lambat adekuat dengan oliguria, hematuria atau perubahan
 Dispnea kriterian hasil : semua neurologist
 Kulit dingin  Sianosi (-)  Pantau suhu, masukan atau haluaran  Pencegahan dan perbaiki dehidrasi
 Bradikardi  Kulit lembap dan berat jenis urin, perhatikan menurunkan resiko hipervsikositas
 Takikardi  Pengisian turgor kulit, kondisi membrane
 Nadi lemah / tidak teaba kapiler kurang mukosa dan pontanel
 Nausea dari 3 detik  Perhatikan adanya polisitemia  Polisitemia diakibatkandari produksi
 RR 30-60 X eritopoetin dalam respon tehadap
/menit hipoksia intrauterus kronis yang dapat
 nadi teratur terjadi pada bayi SGA/LGA. Pada
banyak kasus bayi dengan ibu diabetic
dan polisitemia, kemungkinan
berkenaan dengan penurunan volume
cairan ektravaskuler dan peningkatan
stimulasi sumsum tulang yang
 dihubungan dengan hipoksia
 Siapkan/Bantu dengan transfusi  Plasma beku segar menggantikan darah
tukar bila perlu dengan jumlah yang melarutkan
volume darah sisa bayi. Biasanya 10%
dari volume darah bayi dibuang /
ditukar pada sekali waktu
 Pantau terhadap komplikasi  Memberikan deteksi / intervensi awal
prosedur, meliputi reaksi transfuse,
komplikasi kateter dan hepatitis.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

5 Resti Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan tindkan  Pantau suhu aksila atau suhu  Suhu kulit diukur diatas
berhubungan dengan pelepasan panas keperawatan selama 2x24 timpanik dan lingkungan abdomen (menjauhi dari area
berlebihan. jam termoregulasi efektif sedikitnya setiap 30-60 tulang adalah indicator awal dan
 Fluktuasi temperature tubuh diatas / dengan criteria hasil : menit, kemudian tiap 4-8 jam lebih dipercaya dari stress karena
dibawah normal  Suhu tubuh normal  Tunda mandi pertama dingin)
 Kulit dingin (36,5-37,5 o C) sampai suhu tubuh stabil  Membantu mencegah
 Kuku sianosis  Bayi tenang dan tidak (36,5 C)
o
kehilangan panas lanjut karena
 Frekuensi napas meningkat rewel  Tempatkan bayi dalam evaporasi
 Pucat  Kulit hangat dekapan ibu agar tetap
 Penurunan suhu tubuh dibawah  Sianosis (-) hangat  Membantu mencegah
rentang normal  Warna kulit normal kehilangan panas dan
 Menggigil  Pengisian kapiler  Mandikan bayi dengan memfasilitasi terjadinya bonding
 Pengisian kapiler lambat kurang dari 3 detik cepat untuk menjaga dan attachment
 Takikardi supaya bayi tidak  Mengurangi
kedinginan kemungkinan kehilangan panas
 Berikan penutup kepala melalui evaporasi dan konveksi
pada bayi bila kehilangan
panas  Area permukaan besar
 Tempatkan bayi dalam dari kepala memungkinkan
keranjang dengan dingin terjadinya kehilangan panas
 yang cukup tinggi  Melindungi bayi dari
ventilasi silang
 Pantau tanda-tanda perilaku
berkenaan dengan
hipertrofi  Hilangnya panas
melalui vasodilatasi perifer dan
melalui augenasi pendingin
dengan evaporasi dan dengan
 Hangatkan semua objek peningkatan kehilangan air
yang digunakan untuk dengan tidak kasat mata
memeriksa atau menutupi  Menghindari bayi dari
bayi (stetoskope, benda-benda dingin yang
timbangan, tangan, baju, menempel ditubuhnya
sprei, tempat tidur bayi)
 Penyuluhan kesehatan :
bayi rentang terhadap
fluktuasi suhu (panas dan  Memberikan
dingin) pengetahuan pada ibu dan
intervensi segera jika terjadi
penurunan dan peningkatan suhu
tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

6 Resti infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
perawaratan tali pusat yang tidak adekuat keperawatan selama 3x24
 Tidak cukup pengetahuan dalam jam infeksi tidak terjadi
menghindari paparan pathogen dengan criteria hasil :
 Destruksi jaringan  Tali pusat kering
 Peningkatan paparan lingkungan  Tidak ada tanda-tanda
terhadap pathogen infeksi
 Pertahanan primer tidak adekuat  Mempunyai
(kulit tidak utuh) pengetahuan untuk
 Malnutrisi menghindari paparan
 Imunitas yang didapat tidak adekuat patogen
 Cuci tangan setelah dan  Mencegah terkontaminasi
sebelum merawat setiap dan infeksi
bayi
 Periksa tali pusat setiap  Melihat adanya tanda-tanda
habis dirawat infeksi atau inflamasi
 Pelihara peralatan individual  Membantu mencegah
dan bahan-bahan persediaan komtaminasi silang terhadap
untuk setiap bayi bayi melalui kontak
langsung
 Inspeksi kulit setiap hari  Kulit adalah barrier imunitas
terhadap ruam atau non-spsifik yang mencegah
kerusakan integritas kulit invasi pathogen
 Pantau tali pusat danarea  Meningkatkan pengeringan
kulit pada dasar tali pusat dan pemulihan,
setiap hari dari adanya meningkatkan nekrosis dan
kemerahan, bau atau rabas pengelupasan normal, dan
menghilangkan media
 lembap untuk pertumbuhan
bakteri

 Perhatikan adanya retargi,  Tanda-tanda ini menunjukan

pemabahan berat badan kemungkinan infeksi
buruk, gelisah, penurunan
suhu, ikterik, gejala
pernapasan atau lesi terlihat

Nama Klien :
Usia : Diagnosa medis
No Diagnosa Keperawatan
7 Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan :
 Dehidrasi
 Infeksi
Dan ditandai oleh :
 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit / lidah
 Membrane mukosa kering
 Nadi meningkat, Tekanan darah
menurun
 Penurunan pengisian kapiler
 Penurunan urin output
 Peningkatan suhu tubuh
 Ht meningkat
 Kehilangan berat badan mendadak
 Na : ……………x/mnt
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam volume cairan dan
elektrolit tubuh seimbang
dengan criteria hasil :
 Intake output seimbang
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
 RR : 30 - 60 x/mnt
 T : 36,5 - 37,50C
 N : 120 - 160 x/mnt
 Turgor kulit baik
 Berat badan seimbang
 Membrane mukosa
lembab
No.RM
Intervensi
 Catat berkemih pertama dan
selanjutnya
 Lakukan pemberian makan
oral, perhatikan jumlah yang
ditelan, dimakan dan yang
dimuntahkan
:
:
Rasionalisasi
 Setelah kelahiran. Tanaman
vaskuler dalam pembuluh
darah ginjal berkurang dan
aliran meningkat, tetapi
fungsi normal mungkin
belum terjadi sampai 24 jan
setelah lahir
 Kebutuhan cairan oral
mulai dari 140-160
/Kg/nadi pada hari ke3-4
kehidupan (lebih dari 105
ml/Kg/hari) pencernaan
cairan yang tepat membuat
meningkatkan hidrasi dan
mengimbangi ketidak
mampuan ginjal untuk
mengkonsentrasi urin dan
 Suhu : ………….0C
 BB : ……………..kg
 Perhatikan adanya edema
(ditunjukan dengan turgor
kulit dan adanya mucus)
 Palpasi adanya distensi
kandung kemih, kegelisahan,
ketidak nyamanan atau
tekanan kandung kemih
dalam 24 jansetelah kelahiran
mengubah cairan selama
periode kehilangan tidak
kasat mata yang tinggi dan
stress cairan dan elektrolit
 Bayi edema atau terhidrasi
dengan baik berkemih lebih
awal setelah lahir daripada
bayi dehidrasi dan
mengalami
peningkatanhaluaran urine.
 Membantu dalam
menentukan adanya urin,
dapat menunjukan masalah
yang berhubungan dengan
kandung kemih.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : No.RM :

Usia : Diagnosa medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan intervensi rasionalisasi

8 Resti gangguan pemenuhan nutrisi : Setelah dilakukan  Perhatikan APGAR score,  Stressor kelahiran dan stress
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan kondisi saat lahir, tipe / waktu dingin meningkatkan laju
berhubungan dengan muntah selama 4x24 jam pemberian obat awal pada metabolisme dan cepat
 Berat badan dibawah ideal kurang kebutuhan nutrisi penerimaan diruang menurunkan simpanan
dari 20% terpenuhi dengan criteria perawatan bayi glukosa
 Melaporkan intake nutrisi kurang hasil :  Turunkan stressor fisik seperti  Hypothermia meningkatkan
 Lemah otot menelan atau  BB ideal 2700-4000 stress dingin, pengerahan fisik konsumsi energi dan
menghisap gr dan pemajanan berlebihan simpanan penggunaan
 Luka, inflamasi dirongga mulut  Nafsu makan pada pemancar panas lemak coklat yang tidak
 Penurunan berat badan dengan meningkat dapat diperbaharui
intake nutrisi tidak adekuat  Bising usus normal  Timbang BB bayi pada saat  Menetapkan kebutuhan
 Tidak nafsu makan  Reflek hisap dan menerima diruang perawatan kalori dan BB dasar
 Suara usus hiperaktif menelan kuat  Observasi bayi terhadap  Menandakan hipoglikemia
 F dan gumoh tremor, iritabilitas, takipnea, berkenaan dengan kadar
diaforesis sianosis, pucat, glukosa darag kurang dari
aktivitas kejang 75 mg/dl
 Auskultasi bising usus,  Indikator yang menunjukan
 perhatikan adanya distensi
abdomen, adanya tangisan
lemah yang diam bila
rangsang oral diberikan
 Perhatikan frekuensi lamanya
pemberian makan
 Pantau kekuatan menghisap
dan koordinasi dengan
menelan
 Tempatkan bayi miring
kekanan setelah makan
 Hindari pemberian makanan
suplemen atau air rutin untuk
bayi yang minum ASI
neonatus lapar atau siap
makan
 Bunyi lapar dan lama waktu
antara pemberian makan
bervariasi dari pemberian
makan satu ke lainnya
 Untuk mengidentifikasi
kemungkinan masalah yang
mempengaruhi makan.
 Mencegah aspirasi
 Menurunkan keinginan
untuk menghisap.