KULIAH 13 dan 14 EBM

PROGNOSIS STUDY

Studi prognosis merupakan salah satu jenis penelitian yang bertujuan untuk memprediksi kejadian di
masa depan mengikuti awitan suatu penyakit, dapat berupa kematian, komplikasi, remisi, morbiditas,
disabilitas, dan fungsi sosial. Prognosis ini penting bagi dokternya, pasiennya, bahkan bagi pihak
asuransinya.

Prognosis adalah suatu kemungkinan pada penyakit ini luaran tertentu muncul. Perjalanan suatu
penyakit dapat berupa:

- Natural history: perjalanan penyakit tanpa intervensi medis

- Clinical couse: perjalanan suatu penyakit jika mendapat intervensi medis

Tahapan penyakit;

- Stage of susceptibility: kerentanan kerentanan tertentu dalam tubuh untuk suatu

kondisi/penyakit
- Stage of subclinical disease: mulai ada perubahan patologis akibat paparan tertentu namun
belum ada gejala
- Stage of clinical disease: muncul gejala, proses penegakan diagnosis berjalan
- Stage of recovery, disability, or death: titik akhir perjalanan penyakit ini

Prognosis melihat dari mulai titik pasien terdiagnosis hingga akhir perjalanan penyakit.

Faktor prognostik belum tentu faktor risiko, faktor prognostik merupakan faktor yang berhubungan
dengan luaran tertentu baik luaran yang baik maupun buruk walau mungkin tidak secara langsung
memperburuk kondisi pasien. Kita tidak mencari hubungan kausalitas antara faktor prognostik dengan
luaran, hanya digunakan untuk memprediksi terjadinya luaran. Sedangkan faktor risiko pasti
berhubungan dengan terjadinya suatu kondisi/penyakit.

Contoh: merokok adalah faktor risiko penting terjadinya kanker paru, namun stadium tumor
merupakan faktor prognostik paling penting pada penderita kanker paru.
Istilah ini sering bertukar di dalam artikel jurnal, sehingga membuat rancu apakah studi ini etiologi
atau prognosis. Dibutuhkan pemahaman mengenai tipe tipe studi agar tidak terjebak.

Contoh hasil penelitian prognosis:

Tipe tipe laporan prognosis:

- Yang terbaik: systematic review of prognosis studies

- Yang paling banyak ada: kohort (mengikuti individu dengan penyakit pada waktu tertentu dan
melihat kejadian luaran tertentu)
- Lainnya: grup kontrol RCT, case-control

Bagaimana cara menelaah kritis studi prognosis?

Sama, dengan tahapan validity-importance-applicability.

1. Validity: menilai bias

Pada studi prognosis, PICOnya berupa PECOT (population/participants, exposure,
comparison, outcomes, time). Aspek-aspek ini yang kita lihat per bagian (RAMBOMAN) dan
dinilai apakah ada bias pada tiap bagiannya.
Pendekatan pencarian bias secara umum per bagian:

- Population/participants: proses rekrutmen dan alokasi, apakah ada biasnya? Pada alokasi
apakah definisi faktor prognostiknya sudah sesuai?
- Exposure and comparison: bagaimana peneliti berupaya menjaga (maintenance)
partisipannya? Apakah follow up hingga selesai?
- Outcomes: apakah sudah dilakukan dengan blind, objektif, dan pengukurannya secara baik?
- Time: apakah analisis sudah dilakukan dengan benar? Apakah dilakukan analisis subgrup
dan/atau multivariat untuk meminimalkan faktor perancu?

Pertanyaan-pertanyaan terkait untuk mencari bias diatas kita adopsi dari CEEBM Oxford, yaitu:

A. ARE THE RESULTS OF THIS PROGNOSIS STUDY VALID? (Validity)

- Was a defined, representative sample of patients assembled at a common (usually early) point
in the course of their disease?
o Apakah partisipan studi representatif untuk populasi, dilihat dari kriteria inklusi,
eksklusi, dan metode sampling yang dilakukan?
o Subjek yang diikutkan karakteristiknya bagaimana, bukan studinya dimulai kapan.
Inception cohort: kondisi penyakit terjadi pada titik awal pengamatan yang sama.
 - Was the follow-up of the study patients sufficiently long and complete?
o Idealnya follow up hingga setiap pasien sembuh atau mencapai luaran yang kita
inginkan.
o Follow up yang terlalu singkat menyebabkan luaran mungkin belum terjadi. Follow up
yang terlalu lama akan menyulitkan (rentan loss to follow up) dan bisa saja luaran yang
kita cari bukan karena penyakitnya tersebut (contoh pasien covid diamati 6 bulan
pasca sembuh, apakah kematian setelah 6 bulan sembuh ini akibat covid?).
o Loss to follow up yang dianggap tidak mengganggu validitas penelitian adalah 5%,
diatas 20% dianggap mengganggu.
o Peneliti sudah mempertimbangkan best and worst case scenario: orang yang hilang
dianggap mendapat luaran? Hasilnya bagaimana? Apakah akan mengganggu validitas
penelitian?
- Were objective outcome criteria applied in a blind fashion?
o Menggunakan luaran yang objektif (contoh: kematian)
o Penilaian secara blind: tidak mengetahui kondisi pasien yang akan/sedang dinilai
o Melakukan penilaian yang secara objektif dan upaya yang sama di seluruh kelompok
- If subgroups with different prognoses are identified, was there adjustment for important
prognostic factors and validation in an independent “test set” patients?
o Penyesuaian yang dilakukan terhadap confounder: apakah engarpuh dari faktor-
faktor yang lain tersebut diperhatikan dalam analisis?
o Analisis: seberapa besar satu faktor mempengaruhi luaran (bukan hanya analisis
bivariat, namun juga multivariat atau sub grup)
o Apakah dilakukan validasi/pembuktian pada pasien lain yang bukan subjek penelitian
atau pada subgrup yang berbeda? (tidak selalu ada di penelitian yang kita baca,
mungkin hanya sampai seberapa penting faktor prognostik ini, biasanya pada
penelitian prognostik yang bertujuan membuat skoring. Kalau tidak ada bukan berarti
langsung tidak valid)

B. Are the results of this study important? (Importancy)

- How likely are the outcomes over time?

o % luaran pada titik waktu tertentu (angka kesintasan 1 atau 5 tahun)
o Median time (waktu yang dibutuhkan agar 50% pasien mencapai luaran)
o Event curve: proporsi pasien yang mencapai luaran pada durasi waktu tertentu.
 3 hal Ini penting untuk dilihat dalam penelitian prognostik karena pada % luaran yang
sama, bisa saja median time dan event curve nya berbeda. Perbedaan ini yang bisa
menjadi pedoman kita dalam melakukan tatalaksana pada pasien.
- How precise is this prognostic estimate?
o Semakin sempit interval kepercayaan, semakin presisi
o Presisi dipengaruhi loss to follow up, makin lama follow up kerentanan presisi semakin
lebar

C. Can we apply this valid, important evidence about prognosis to our patients? (Applicability)

- Is our patient so different from those in the study that its results cannot apply?
o Bandingkan antara pasien kita dengan di studi yang ada: usia, jenis kelamin,
keparahan, karakteristik lainnya. Semakin mirip, semakin percaya kita untuk
mengaplikasikan hasil penelitian ini untuk pasien kita
- Will this evidence make a clinically important impact on our conclusions about what to offer
or tell our patient?
o Apakah prognosis ini membantu kita untuk memulai terapi, memonitor terapi,
merencanakan uji diagnosis selanjutnya
o Sebagai komunikasi bagaimana proses perjalanan penyakit disesuaikan dengan
kondisi pasien saat ini
o Membantu mengarahkan keputusan terapi