SKENARIO II

APAKAH BENAR SAYA BERISIKO BESAR MENDERITA KANKER, DOK?

Seorang ibu rumah tangga, 45 tahun, datang ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
payudara. Pasien merasa cemas karena membaca di internet bahwa meminum pil KB dapat
menyebabkan kanker payudara, sedangkan saat ini pasien mengkonsumsi pil KB secara rutin
sejak 3 tahun yang lalu. Pasien bertanya, berapa persen kemungkinannya untuk megalami kanker
dan bagaimana caranya agar terhindar dari kanker tersebut. Pasien juga menyebutkan bahwa
tante dari keluarga pasien juga menderita kanker payudara.
Dokter memberikan penjelasan berdasarkan artikel yang kebetulan baru saja dibacanya dan telah
dilakukan telaah kritis. Dalam artikel hasil penelitian case control tahun 2015 tersebut,
disebutkan bahwa odds ratio (OR) pemakai kontrasepsi oral dibanding yang tidak meminum pil
kontrasepsi sebesar 2990, dan secara statistik signifikan. Dokter juga membaca hasil penelitian
lain dengan desain cohort dengan kesimpulan bahwa risiko kanker payudara lebih tinggi pada
wanita yang saat ini atau baru saja menggunakan kontrasepsi hormonal, dibandingkan wanita
yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi hormonal, dan risiko ini meningkat dengan durasi
penggunaan yang lebih lama, namun, peningkatan risiko absolutnya kecil.
Dokter menyarankan pasien untuk melakukan skrining secara rutin sebagai pencegahan sekunder
kanker payudara yang dilakukan pada fase subklinis sehingga dapat dilakukan penanganan
dengan cepat (prompt treatment) apabila terjadi gejala awal penyakit. Pasien juga bertanya
tentang informasi apakah saat ini ada vaksinasi untuk kanker payudara seperti pada kanker
serviks yang dapat digunakan sebagai pencegahan primer.

JUMP 1
1. Telaah kritis = Telaah kritis atau criticals appraisal adalah cara atau metode untuk
mengkritisi secara ilmiah terhadap penulisan ilmiah digunakan untuk menilai validitas
(kebenaran) dan kegunaan dari suatu artikel atau journal ilmiah.
2. Case control = rancangan studi epidemiologi yang mempelajari hubungan antara
penyebab suatu penyakit dan penyakit yang diteliti dengan membandingkan kelompok
kasus dan kelompok kontrol berdasarkan status penyebab penyakitnya
 3. Odds ratio = ukuran asosiasi paparan (faktor risiko) dengan kejadian penyakit; dihitung
dari angka kejadian penyakit pada kelompok berisiko (terpapar faktor risiko) dibanding
angka kejadian penyakit pada kelompok yang tidak berisiko (tidak terpapar faktor risiko).
4. Statistik signifikan = Bermakna secara statistic
5. Cohort = rancangan penelitian epidemiologi analitik observasional yang mempelajari
hubungan antara paparan dan penyakit, dengan cara membandingkan kelompok terpapar
dan kelompok tidak terpapar berdasarkan status penyakit. Bisa bersifat retrospektif atau
prospektif.
6. Risiko absolut = kemungkinan bahwa seseorang yang bebas dari jenis penyakit/kondisi
tertentu pada usia tertentu akan mengembangkan penyakit/kondisi itu selama periode
waktu tertentu.
7. Pencegahan sekunder = Upaya pencegahan pada fase penyakit asimptomatis, tepatnya
tahap preklinis melalui early detection.
8. Fase subklinis = Fase penyakit belum menampakkan tanda dan gejala
9. Prompt treatment = Tindakan upaya kesehatan pada awal sakit. Tindakan tersebut bias
berupa mengenal gejala lebih awal serta tatalaksana dengan cepat
JUMP 2
1. Bagaimana melakukan telaah kritis?
2. Apa saja desain/jenis penelitian epidemiologi? Apa sajakah kelebihan dan kekurangan
masing-masing study?
3. Bagaimana cara menghitung OR, interpretasi OR pada skenario?
4. Apakah ciri-ciri artikel yang baik ? dan bagaimana tingkatannya?
5. Apa sajakah fase-fase penyakit?
6. Apa sajakah factor resiko yang mempengaruhi perjalanan penyakit secara umum dan
spesifik kanker payudara?
7. Bagaimana cara melakukan prompt treatment secara umum dan spesifik menurut
skenario?
8. Apa saja langkah pencegahan penyakit?
9. Bagaimana langkah pencegahan primer dan sekunder pada skenario?
10. Bagaimana mekanisme pil KB hormonal menyebabkan kanker?
JUMP 3
1. Inti telaah kritis : Apakah desain studi sesuai dgn tujuan studi? Apakah pengukuran valid
dan reliabel? Apakah besarnya efek relevan? Apakah luaran (populasi) dapat
digeneralisasi. Telaah secara umum = kelengkapan dari abstrak hingga dafpus. Khusus
menilai validitas reliabilitas relevansi. Beda desain beda telaah kritis.
- Validitas = apakah pertanyaan penelitian terarah dan jelas? (menjelaskan populasi,
intervensi dan hasil?), apakah digunakan metode tepat utk menjawab pertanyaan
penelitian?, apakah kesimpulan valid sesuai data dan analisis? Apakah kriteria seleksi
sampel relevan?
- Terpercaya = apakah hasil dijelaskan dengan jelas? Hasil akurat? Sesuai dgn metode?
Data dianalisis dgn sesuai?
- Nilai dan relevansi = apakah penting utk studi kita?, apakah subjek relevan dgn
pasien yg ditemui? Apakah semua hasil penting diperhitungkan? Dapatkah
mengaplikasikannya pada pasien?
2. Case control
- Rancangan penelitian epidemiologi yang mempelajari hubungan antara paparan
(faktor penelitian) dan penyakit, dengan cara membandingkan kelompok kasus dan
kelompok kontrol berdasarkan status paparannya. Pemilihan subyek berdasarkan
status penyakit, untuk kemudian dilakukan pengamatan apakah subyek mempunyai
riwayat terpapar faktor penelitian atau tidak.
- Karakteristik :
o 1. Merupakan penelitian observasional yang bersifat retrospektif
o 2. Penelitian diawali dengan kelompok kasus dan kelompok kontrol
o 3. Kelompok kontrol digunakan untuk memperkuat ada tidaknya hubungan
sebab-akibat
o 4. Terdapat hipotesis spesifik yang akan diuji secara statistik
o 5. Kelompok kontrol mempunyai risiko terpajan yang sama dengan kelompok
kasus
o 6. Pada penelitian kasus-kontrol, yang dibandingkan ialah pengalaman
terpajan oleh faktor risiko antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol
o 7. Penghitungan besarnya risiko relatif hanya melalui perkiraan melalui
perhitungan odds ratio
- Keuntungan :
o 1. Sifatnya relatif murah dan mudah
o 2. Cocok untuk penyakit dengan periode laten yang panjang
o 3. Tepat untuk meneliti penyakit langka
o 4. Dapat meneliti pengaruh sejumlah paparan terhadap penyakit
- Kelemahan :
o 1. Alur metodologi inferensi kausal yang bertentangan dengan logika normal
o 2. Rawan terhadap bias
o 3. Tidak cocok untuk paparan langka
o 4. Tidak dapat menghitung laju insidensi
o 5. Validasi informasi yang diperoleh sulit dilakukan
o 6. Kelompok kasus dan kontrol dipilih dari dua populasi yang terpisah
 Studi Cohort
- Adalah rancangan penelitian epidemiologi analitik observasional yang mempelajari
hubungan antara paparan dan penyakit, dengan cara membandingkan kelompok
terpapar dan kelompok tidak terpapar berdasarkan status penyakit. Pemilihan subyek
berdasarkan status paparannya, kemudian dilakukan pengamatan dan pencatatan
apakah subyek mengalami outcome yang diamati atau tidak. Bisa bersifat retrospektif
atau prospektif
- Karakteristik
o 1. Bersifat observasional
o 2. Pengamatan dilakukan dari sebab ke akibat
o 3. Disebut sebagai studi insidens
o 4. Terdapat kelompok kontrol
o 5. Terdapat hipotesis spesifik
o 6. Dapat bersifat prospektif ataupun retrospektif
o 7. Untuk kohor retrospektif, sumber datanya menggunakan data sekunder
- Keuntungan :
o 1. Kesesuaian dengan logika normal dalam membuat inferensi kausal
o 2. Dapat menghitung laju insidensi
o 3. Untuk meneliti paparan langka
o 4. Dapat mempelajari beberapa akibat dari suatu paparan
- Kelemahan :
o 1. Lebih mahal dan butuh waktu lama
o 2. Pada kohort retrospektif, butuh data sekunder yang lengkap dan handal
o 3. Tidak efisien dan tidak praktis untuk kasus penyakit langka
o 4. Risiko untuk hilangnya subyek selama penelitian, karena migrasi,
partisipasi rendah atau meninggal
Cross sectional
- adalah studi epidemiologi yang mempelajari prevalensi, distribusi, maupun hubungan
penyakit dengan paparan (factor penelitian) dengan cara mengamati status paparan,
 penyakit, atau karakteristik terkait kesehatan lainnya, secara serentak pada
individuindividu dri suatu populasi pada satu saat.
- Keuntungan :
o 1. Mudah untuk dilakukan.
o 2. Murah.
o 3. Tidak memaksa subyek untuk mengalami faktor yang diperkirakan bersifat
merugikan kesehatan(faktor resiko) dan tidak ada subyek yang kehilangan
kesempatan untuk memperoleh terapi yangdiperkirakan bermanfaat.
- Kelemahan :
o 1. Memiliki validitas inferensi yang lemah dan kurang mewakili sejumlah
populasi yang akurat,oleh karena itu penelitian ini tidak tepat bila digunakan
untuk menganalisis hubungan kausal paparan dan penyakit.
o 2. Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data risiko
dan efek dilakukan pada saat yang bersamaan.
o 3. Dibutuhkan jumlah subyek yang cukup banyak, terutama bila variable yang
dipelajari banyak.
o 4. Tidak praktis untuk meneliti kasus yang sangat jarang, misalnya kanker
lambung, karena pada populasi usia 45-49 tahun diperlukan paling tidak
10.000 subyek untuk mendapatkan suatu kasus
3. Odds Ratio (OR) merupakan analisis untuk penelitian case-control, yakni odds
(efek/kejadian) pada kelompok kasus dibandingkan odds pada kelompok kontrol. Odds
adalah perbandingan antara peluang terjadinya efek dibagi peluang tidak terjadinya efek
(p/1-p)
 Interpretasi:
OR > 1 : pajanan benar merupakan faktor resiko
OR = 1 : pajanan bukan merupakan faktor risiko
OR < 1 : pajanan merupakan faktor protektif Odds ratio menunjukkan berapa besar peran
faktor risiko yang diteliti terhadap terjadinya penyakit (efek)

4.
5. Fase perjalanan penyakit
- Perjalanan penyakit dimulai dengan terpaparnya individu sebagai penjamu yang
rentan (suseptibel) oleh agen kausal. Konsep paparan berlaku untuk penyakit infeksi
maupun non-infeksi. Contoh, paparan virus hepatitis B (HBV) dapat menginduksi
terjadinya hepatitis B, paparan stres terus-menerus dapat menginduksi terjadinya
neurosis, paparan radiasi menginduksi terjadinya mutasi DNA dan menyebabkan
kanker, dan sebagainya.
- Waktu yang diperlukan mulai dari paparan agen kausal hingga timbulnya manifestasi
klinis disebut masa inkubasi (penyakit infeksi) atau masa laten (penyakit kronis).
Pada fase ini penyakit belum menampakkan tanda dan gejala klinis, disebut penyakit
subklinis (asimtomatis). Kovariat yang berperan dalam masa laten (masa inkubasi),
yakni faktor yang meningkatkan risiko terjadinya penyakit secara klinis, disebut
faktor risiko. Sebaliknya, faktor yang menurunkan risiko terjadinya penyakit secara
klinis disebut faktor protektif.
- Selanjutnya berlangsung proses promosi pada tahap preklinis, yaitu keadaan patologis
yang ireversibel dan asimtomatis ditingkatkan derajatnya menjadi keadaan dengan
manifestasi klinis. Melalui proses promosi agen kausal akan meningkatkan
aktivitasnya, masuk dalam formasi tubuh, menyebabkan transformasi sel atau
disfungsi sel, sehingga penyakit menunjukkan tanda dan gejala klinis. Waktu sejak
penyakit terdeteksi oleh skrining hingga timbul manifestasi klinik, disebut “sojourn
time”, atau detectable preclinical period. Makin panjang sojourn time, makin berguna
 melakukan skrining, sebab makin panjang tenggang waktu untuk melakukan
pengobatan dini (prompt treatment) agar proses patologis tidak termanifestasi klinis.
Kofaktor yang mempercepat progresi menuju penyakit secara klinis pada sojourn
time (detectable preclinical period) disebut akselerator atau progresor
- Selanjutnya terjadi inisiasi penyakit klinis. Pada saat ini mulai timbul tanda (sign) dan
gejala (symptom) penyakit secara klinis, dan penjamu yang mengalami manifestasi
klinis disebut kasus klinis. Selama tahap klinis, manifestasi klinis akan diekspresikan
hingga terjadi hasil akhir/ resolusi penyakit, baik sembuh, remisi, perubahan beratnya
penyakit, komplikasi, rekurens, relaps, sekuelae, disfungsi sisa, cacat, atau kematian.
Kovariat yang mempengaruhi progresi ke arah hasil akhir penyakit, disebut faktor
prognostik
6. Faktor risiko ca mammae = usia > 50 tahun, riwayat keluarga dan genetik (Pembawa
mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53)), riwayat penyakit payudara
sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi),
riwayat menstruasi dini (< 12 tahun) atau menarche lambat (>55 tahun), riwayat
reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui), hormonal, obesitas, konsumsi
alkohol, riwayat radiasi dinding dada, faktor lingkungan.
7.
8. 1. Primer
- Peningkatan kesehatan (health promotion) dilakukan tindakan umum untuk
menjaga keseimbangan proses bibit penyakit-pejamu-lingkungan, sehingga dapat
menguntungkan manusia dengan cara meningkatkan daya tahan tubuh dan
memperbaiki lingkungan. Tindakan ini dilakukan pada seseorang yang sehat.
 Contoh : a. Penyediaan makanan sehat dan cukup (kualitas maupun kuantitas) b.
Perbaikan hygiene dan sanitasi lingkungan, misalnya penyediaan air bersih,
pembuangan sampah, pembuangan tinja dan limbah. c. Pendidikan kesehatan kepada
masyarakat. Misalnya untuk kalangan menengah ke atas di negara berkembang
terhadap resiko jantung koroner. d. Olahraga secara teratur sesuai kemampuan
individu. e. Kesempatan memperoleh hiburan demi perkembangan mental dan sosial.
f.Nasihat perkawinan dan pendidikan seks yang bertanggung jawab. g. Rekreasi atau
hiburan untuk perkembangan mental dan sosial
- Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit-penyakit tertentu (general and
specific protection)  dimaksudkan untuk mencegah penyakit, menghentikan proses
interaksi bibit penyakit-pejamu-lingkungan dalam tahap prepatogenesis, tetapi sudah
terarah pada penyakit tertentu. Tindakan ini dilakukan pada seseorang yang sehat
tetapi memiliki risiko terkena penyakit tertentu. Contoh : a. Memberikan immunisasi
pada golongan yang rentan untuk mencegah penyakit dengan adanya kegiatan Pekan
Imunisasi Nasional (PIN ) b. Isolasi terhadap penderita penyakit menular, misalnya
yang terkena flu burung ditempatkan di ruang isolasi. c. Pencegahan terjadinya
kecelakaan baik di tempat umum maupun tempat kerja dengan menggunakan alat
perlindungan diri. d. Perlindungan terhadap bahan-bahan yang bersifat karsinogenik,
bahan-bahan racun maupun alergi. e. Pengendalian sumber-sumber pencemaran,
misalnya dengan kegiatan jumsih “ jum’at bersih “ untuk mebersihkan sungai atau
selokan bersama – sama. f. Penggunaan kondom untuk mencegah penularan
HIV/AIDS
2. Sekunder
- Penegakkan diagnosa secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat (early
diagnosis and prompt treatment) Merupakan tindakan menemukan penyakit sedini
mungkin dan melakukan penatalaksanaan segera dengan terapi yang tepat. Contoh : a.
Pada ibu hamil yang sudah terdapat tanda – tanda anemia diberikan tablet Fe dan
dianjurkan untuk makan makanan yang mengandung zat besi b. Mencari penderita
dalam masyarakat dengan jalan pemeriksaan . Misalnya pemeriksaan darah, rontgent
paru. c. Mencari semua orang yang telah berhubungan dengan penderita penyakit
 menular (contact person) untuk diawasi agar bila penyakitnya timbul dapat segera
diberikan pengobatan. d. Melaksanakan skrining untuk mendeteksi dini kanker
- Pembatasan kecacatan (dissability limitation) Merupakan tindakan penatalaksanaan
terapi yang adekuat pada pasien dengan penyakit yang telah lanjut untuk mencegah
penyakit menjadi lebih berat, menyembuhkan pasien, serta mengurangi kemungkinan
terjadinya kecacatan yang akan timbul. Contoh : a. Pengobatan dan perawatan yang
sempurna agar penderita sembuh dan tak terjadi komplikasi, misalnya menggunakan
tongkat untuk kaki yang cacat b. Pencegahan terhadap komplikasi dan kecacatan
dengan cara tidak melakukan gerakan – gerakan yang berat atau gerakan yang
dipaksakan pada kaki yang cacat. c. Perbaikan fasilitas kesehatan sebagai penunjang
untuk dimungkinkan pengobatan dan perawatan yang lebih intensif.
3. Tersier = Pencegahan tersier adalah upaya pencegahan progresi penyakit ke arah
berbagai akibat penyakit yang lebih buruk, dengan tujuan memperbaiki kualitas hidup
pasien.
- Pemulihan kesehatan (rehabilitation) Merupakan tindakan yang dimaksudkan untuk
mengembalikan pasien ke masyarakat agar mereka dapat hidup dan bekerja secara
wajar, atau agar tidak menjadi beban orang lain. Contoh : a. Mengembangkan
lembaga-lembaga rehabilitasi dengan mengikutsertakan masyarakat. Misalnya,
lembaga untuk rehabilitasi mantan PSK, mantan pemakai NAPZA dan lain-lain. b.
Menyadarkan masyarakat untuk menerima mereka kembali dengan memberikan
dukungan moral setidaknya bagi yang bersangkutan untuk bertahan. Misalnya dengan
tidak mengucilkan mantan PSK di lingkungan masyarakat tempat ia tinggal. c.
Mengusahakan perkampungan rehabilitasi sosial sehingga setiap penderita yang telah
cacat mampu mempertahankan diri. d. Penyuluhan dan usaha-usaha kelanjutan yang
harus tetap dilakukan seseorang setelah ia sembuh dari suatu penyakit.
9. Pencegahan ca mamae
- Primer : supaya tidak terjadinya kanker secara sederhana adalah mengetahui faktor -
faktor risiko kanker payudara, seperti yang telah disebutkan di atas, dan berusaha
menghindarinya. Prevensi primer agar tidak terjadi kanker payudara saat ini memang
masih sulit; yang bisa dilakukan adalah dengan meniadakan atau memperhatikan
 beberapa faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker
payudara
- Sekunder = menurunkan angka morbiditas akibat kanker payudara dan angka
kematian.Pencegahan sekunder merupakan primadona dalam penanganan kanker
secara keseluruhan. Beberapa tindakan untuk skrining adalah : 1. Periksa Payudara
Sendiri (SADARI) 2. Periksa Payudara Klinis (SADANIS) 3. Mammografi skrining
- Tersier = rehabilitasi

10. Ada dua teori yang membahas tentang cara estrogen dan progesteron menyebabkan
kanker payudara. Yang pertama, risiko mutasi sel saat pembelahan meningkat karena
proliferasi sel oleh peningkatan estrogen dan progesteron juga meningkat. Teori yang
kedua, estrogen dan progesteron merangsang pertumbuhan sel-sel punca kanker
payudara.2
PERTEMUAN 2
Evidence Based Medicine adalah pemanfaatan bukti ilmiah secara seksama, ekplisit dan
bijaksana dalam pengambilan keputusan untuk proses pelayanan kedokteran kepada pasien
(penentuan prognosis, diagnosis, terapi dll). (EBM) adalah pengintegrasian antara (1) bukti
ilmiah berupa hasil penelitan yang terbaik dengan (2) kemampuan klinis dokter serta (3)
preferensi pasien dalam proses pengambilan keputusan pelayanan kedokteran.
Langkah dalam proses EBM adalah sebagai berikut
1. Diawali dengan identifikasi masalah dari pasien atau yang timbul selama proses tatalaksana
penyakit pasien
2. Dilanjutkan dengan membuat formulasi pertanyaan dari masalah klinis tersebut. Pertanyaan
klinis terdiri dari 4 komponen PICO (Patient and problem, Intervention, Comparison, dan
Outcome).
- Patient and problem pertanyaan klinis perlu mendeskripsikan dengan jelas karakteristik
pasien dan masalah klinis pasien yang dihadapi pada praktik klinis.
- Intervention Pertanyaan klinis perlu menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin
diketahui manfaat klinisnya. Intervensi diagnostik (tes krining, biomarker dll), intervensi
terapeutik (obat dll)
- Comparison  hasil harus dibandingkan dengan rujukan standar
- Outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical
outcome)
3. Memilih sumber yang tepat untuk mencari jawaban yang benar bagi pertanyaan tersebut dari
literatur ilmiah. Salah satu sumber database  Pubmed
4. Melakukan telaah kritis terhadap literatur yang didapatkan untuk menilai validitas (mendekati
kebenaran), pentingnya hasil penelitian itu serta kemungkinan penerapannya pada pasien. Tata
cara telaah kritis menggunakan lembar kerja yang spesifik untuk tiap jenis penelitian (diagnostik,
terapi, prognosis, metaanalisis, pedoman pelayanan medik dll). Tiga hal penting merupakan
patokan telaah kritis, yaitu
- validitas penelitian, laporan hasil riset perlu dinilai kritis tentang apakah kesimpulan yang
ditarik benar (valid), dan tidak mengandung bias yang dapat dinilai dari metodologi / bahan dan
cara ,
- importance  artikel dinilai apakah memberikan informasi diagnostik ataupun terapetik yang
substansial, yang cukup penting (important), sehingga berguna untuk menegakkan diagnosis
ataupun memilih terapi yang efektif. pentingnya hasil penelitian yang dapat dilihat dari bagian
hasil penelitian,
- aplikabilitaspenerapan hasil penelitian tersebut pada lingkungan masalah timbul, yang dapat
dinilai dari bagian diskusi artikel tersebut.
5. Setelah mendapatkan hasil telaah kritis, integrasikan bukti tersebut dengan kemampuan klinis
dan preferensi pasien yang seharusnya mendapatkan probabilitas pemecahan masalah pelayanan
pasien yang lebih baik.
6. Evaluasi proses penatalaksanaan penyakit / masalah pasien .. Apakah berhasil atau masih
memerlukan tindakan lain?

Telaah kritis adalah proses yang adalah proses mengevaluasi suatu artikel ilmiah atau penelitian
secara cermat dan sistematis untuk menilai validitas, nilai, dan relevansinya dalam konteks
tertentu.