Standar Pelayanan RSB BJM-1

STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

BANJARMASIN BIDDOKKES POLDA KALSEL
Banjarmasin, November 2021

VISI DAN MISI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
BANJARMASIN BIDDOKKES POLDA
KALSEL
VISI
Terwujudnya Rumkit Bhayangkara Banjarmasin sebagai pilihan utama fasilitas kesehatan yang
dipercaya masyarakat serta menjadi fasilitas rujukan bagi Pegawai Negeri pada Polri se-Kalimantan.
MISI
1. Meningkatkan peran serta proaktif Rumkit Bhayangkara TK III Banjarmasin dalam memberikan
dukungan kesehatan terhadap tugas operasional kepolisian di Polda Kalsel dan peningkatan
pelayanan kesehatan masyarakat Polri dan umum.
2. Meningkatkan kualitas SDM yang profesional dan bermoral melalui pembinaan SDM yang
terstruktur, berjenjang menuju kesejahteraan SDM.
3. Memberikan pelayanan prima melalui Akreditasi Rumah Sakit secara bertahap tingkat Nasional.
4. Mengembangkan unit pelayanan dan fisik bangunan menyesuaikan standar pelayanan Rumkit
Bhayangkara TK III Banjarmasin dan dengan Pola Pengelolaan Keuangan BLU (PPK BLU).
5. Meningkatkan kualitas pelayanan melalui peningkatan kualitas sarana, prasarana dan alat
kesehatan yang tepat guna, disesuaikan dengan kemajuan teknologi.
POLRI DAERAH KALIMANTAN SELATAN
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

Nomor : Kep/ 12 /XI/2021
tentang
STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK

III BANJARMASIN BIDDOKKES POLDA KALSEL
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
Menimbang : 1. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang setinggi-

tingginya, agar masyarakat yang dilayani dapat memperoleh
tindakan medis, pengobatan dan perawatan yang optimal, sehingga
masyarakat dapat merasakan manfaat dan keberadaan rumah sakit,
perlu adanya standar untuk terjaminnya upaya Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin Bidang Kedokteran dan
Kesehatan Kepolisian Daerah Kalimantan Selatan memberikan
pelayanan kepada masyarakat yang dituangkan dalam bentuk yang
disebut Standar Pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Banjarmasin Biddokkes Polda Kalsel;
2. bahwa Standar Pelayanan Publik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat

III Banjarmasin Biddokkes Polda Kalsel, yang merupakan standar
yang dapat diberikan kepada masyarakat yang dituangkan dalam
bentuk Keputusan Kepala Rumah
Sakit.
1. Undang …..
2
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2016 tentang Tarif dan Jenis

PNBP yang berlaku pada Polri;
4. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi Nasional

Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999/ tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tanggal 30 Juni

2011 tentang Susunan Organisasi dan tata Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Memperhatikan : Hasil rapat dalam rangka kesiapan mewujudkan Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Banjarmasin Biddokkes Polda Kalsel menjadi Wilayah Bebas
dari Korupsi ( WBK ) dan Wilayah Birokrasi
Bersih dan Melayani ( WBBM ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberlakukan Standar Pelayanan Publik di Rumah Sakit

Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin Biddokkes Polda
Kalsel sebagaimana tersebut dalam lampiran;
2. Standar …..
3
2. Standar Pelayanan Publik di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat

III Banjarmasin, yang meliputi;
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Darurat
1) IGD Medik dan Bedah
2) IGD Kebidanan
c. Pelayanan Rawat Inap
1) Rawat Inap Anak
2) Rawat Inap Dewasa
3) Rawat Inap Kebidanan
4) Rawat Inap Perinatologi
5) Rawat Inap Isolasi
6) ICU
d. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
e. Pelayanan Instalasi Hemodialisa
f. Pelayanan Penunjang
1) Pelayanan Radiologi
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Instalasi Farmasi
4) Pelayanan Gizi
5) Pelayanan Rehabilitasi Medik
3. Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dipergunakan sebagai

acuan yang harus dilaksanakan oleh petugas/personil Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin;
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Di tetapkan di : Banjarmasin
pada tanggal : November 2021
KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
dr. BAMBANG PRASETYA, Sp.S, B.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71030364
POLRI DAERAH KALIMANTAN SELATAN
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
STANDAR PELAYANAN
A. PENDAHULUAN
Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Banjarmasin merupakan salah satu sarana kesehatan
Polri di wilayah Polda Kalimantan Selatan yang memberikan pelayanan kesehatan dan dukungan
kesehatan pada tugas operasional Kepolisian di wilayah Polda Kalsel dan merupakan bagian
integral dari Pusat Kedokteran dan Kesehatan Kepolisian Negara Republik Indonesia yang
mempunyai fungsi memberi pelayanan kesehatan masyarakat dan mendukung operasional
kesamaptaan anggota Polri.
Langkah pengembangan rumah sakit dalam rangka meningkatkan pelayanan dan
mutunya sangat dinamis, guna mengikuti perkembangan zaman dan kebutuhan dasar manusia.
Oleh karena itu, diperlukan adanya suatu standar dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
publik, sehingga masyarakat dapat merasakan kepuasan pelayanan kesehatan yang diberikan.
B. STANDAR PELAYANAN
1. JENIS PELAYANAN:
a. PELAYANAN RAWAT JALAN
b. PELAYANAN RAWAT DARURAT
1) IGD MEDIK DAN BEDAH
2) IGD KEBIDANAN
c. PELAYANAN RAWAT INAP
1) RAWAT INAP ANAK
2) RAWAT INAP DEWASA
3) RAWAT INAP KEBIDANAN
4) RAWAT INAP PERINATOLOGI
5) RAWAT INAP ISOLASI
6) ICU
d. PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
e. PELAYANAN INSTALASI HEMODIALISA
f. PELAYANAN PENUNJANG
1) PELAYANAN RADIOLOGI
2) PELAYANAN LABORATORIUM
3) PELAYANAN INSTALASI FARMASI
4) PELAYANAN GIZI
5) PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
2
a. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Kartu BPJS/KIS/SKTM/kartu lainnya;
3. Kartu Identitas Berobat;
4. Surat Rujukan dari Fasilitas Kesehatan sebelumnya (jika ada);
5. Surat Pengantar dari Dokter/Fasilitas Kesehatan lainnya
(jika ada).
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang mengambil nomor antrian dan melakukan
pendaftaran berdasarkan loket yang dituju (UMUM/BPJS);
2. Pasien dipanggil berdasar nomor urut antrian;
3. Pasien mendapatkan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) bagi pasien
peserta BPJS. Pasien mendapatkan nomor antrian bagi pasien
umum dan membayar di kasir, pasien mendapat kartu identitas
berobat;
4. Pasien diperiksa di poli yang dituju berdasarkan nomor urut;
5. Pasien mendapatkan pelayanan konsultasi dokter dan
tindakan medis;
3
NO KOMPONEN URAIAN
6. Bila pasien diperlukan data pemeriksaan penunjang pasien

diberikan pengatar sesuai dengan instruksi dokter
(Laboratorium/Radiologi/Fisiotherapy/Konsultasi Gizi, dll), dan
apabila pemeriksaan penunjang telah selesai dan mendapatkan
hasil, pasien diberitahukan untuk kembali ke dokter pemeriksa;
7. Bila pasien dinyatakan perlu dirawat oleh dokter, pasien
diarahkan untuk di rawat inap;
8. Bila pasien diperlukan konsultasi ke poli yang lain maka pasien
diantar oleh perawat ke poli yang dituju sesuai instruksi dokter;
9. Apabila selesai pemeriksaan dan tindakan medis, pasien
diberikan pengantar resep dan jaminan/ceklis rawat jalan ke
apotik (bila ada resep dokter);
10. Pasien menyelesaikan administrasi/pembayaran di kasir;
11. Pasien mengambil obat di depo farmasi;
12. Pasien dinyatakan Pulang / Masuk Rumah Sakit oleh dokter.
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan rawat jalan paling lama 30 menit setelah berkas
Pelayanan diterima secara lengkap;
2. Pelayanan rawat jalan buka hari Senin s/d Sabtu pukul
08.00 s/d 20.00 WIB. Hari minggu dan libur nasional tutup.
4 Biaya / Tarif Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor: 191/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan
Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Pelayanan poliklinik rawat jalan (Spesialis Saraf, Spesialis Penyakit

5 Produk Layanan
Dalam, Spesialis Bedah, Spesialis Konservasi Gigi, Spesialis Urologi,
Spesialis Kebidanan dan Kandungan, Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi, Spesialis Mata, Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah,
Spesialis Orthopedi dan Traumatologi, Spesialis THT-KL, Spesialis
Kesehatan Jiwa, Spesialis Anak, Spesialis Bedah Mulut, serta
Spesialis Periodonsia).
4
NO KOMPONEN URAIAN
6 Penanganan Melalui:
Pengaduan, Saran 1. Website : https://rsbhayangkarabanjarmasin.co.id/;
dan Masukan/ 2. Email : rsbhybjm@gmail.com;
Apresiasi 3. Instagram : @rsbhayangkarabanjarmasin;
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
5. Youtube : Rumkit Bhayangkara Banjarmasin;
6. Kotak saran/pengaduan.
7 Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
1333/Menkes/SK/III/1999/ tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomort
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
4. Permen PANRB Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan;
5. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tanggal 30 Juni 2011
Tentang Susunan Organisasi dan Data Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
8 Sarana Prasarana dan Tersedianya
Fasilitas 1. Ruang tempat pendaftaran pasien;
2. Nomor antrian;
3. Kursi tunggu;
4. TV;
5. AC;
6. Wifi;
7. Komputer;
8. CPU;
9. Keyboard;
10. Purifier;
11. Alat THT;
12. ECG;
13. Alat USG;
14. Tempat tidur pasien;
15. Senter/lampu periksa;
16. Alat medis habis pakai;
5
NO KOMPONEN URAIAN
16. Kursi roda;

17. Bed exam;
18. Rekam medis pasien;
19. Tempat sampah;
20. Kalkulator;
21. Meja komputer;
22. Meja kerja;
23. Kursi kantor;
24. Alat tulis kantor;
25. Telepon;
26. Penunjuk arah;
27. Loket kasir;
28. Tensimeter digital;
29. Termometer digital;
30. Thermal scanner;
31. Stetoskop;
32. Timbangan berat badan;
33. Dental Unit;
34. Ruang pemeriksaan atau tindakan;
35. Ruang konsultasi;
36. Printer;
37. SIM RS;
38. Ruang bermain anak.
9 Kompetensi 1. Kepala Ruangan;
Pelaksana 2. Dokter Spesialis
3. Dokter Umum;
4. Perawat/Bidan/Fisioterapi/Ahli Gizi.
10 Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung;
Internal 2. Dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI).
6
NO KOMPONEN URAIAN
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat jalan dilaksanakan 46 orang, meliputi:

1. Kepala Poliklinik = 1 orang;
2. Dokter spesialis (Spesialis Saraf, Spesialis Penyakit Dalam,
Spesialis Bedah, Spesialis Konservasi Gigi, Spesialis Urologi,
Spesialis Kebidanan dan Kandungan, Spesialis Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi, Spesialis Mata, Spesialis Jantung dan
Pembuluh Darah, Spesialis Orthopedi dan Traumatologi,
Spesialis THT-KL, Spesialis Kesehatan Jiwa, Spesialis Anak,
Spesialis Bedah Mulut, serta Spesialis Periodonsia) = 30 orang;
3. Refraksionis = 1 orang;
4. Perawat = 12 orang;
5. Bidan = 2 orang.
12 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang sesuai
Pelayanan dengan Standar Operasional Prosedur serta didukung oleh petugas
yang terampil dan berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan 5 S (Senyum, Sapa,
Salam, Santun dan Sopan).
13 Jaminan Keamanan 1. Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur Rawat
dan Jalan Rumah Sakit;
Keselamatan 2. Terjaminnya sarana prasarana pendukung;
Pelayanan 3. Sumber daya manusia yang kompeten di bidangnya;
4. Terjaminnya informasi kerahasiaan pasien.
14 Evaluasi Kinerja Dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) bulan sekali melalui
Pelayanan pengawasan atasan langsung, pengelolaan pengaduan, laporan
kinerja pelayanan, dan hasil survei kepuasan masyarakat.
7
b. PELAYANAN RAWAT DARURAT

1) IGD MEDIK DAN BEDAH
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK);

4. Surat Rujukan dari Fasilitas Kesehatan lainnya.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien mendaftar ke bagian admission/administrasi;
2. Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara
lengkap dan menentukan prioritas penanganan;
3. Prioritas pertama ( I, emergency, tertinggi ) yaitu mengancam
jiwa atau mengancam fungsi vital. Pasien ditempatkan di ruang
resusitasi;
4. Prioritas kedua ( II, urgent, medium ) yaitu potensial
mengancam jiwa atau fungsi vital, bila tidak segera ditangani
dalam waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah / non
bedah;
5. Prioritas ketiga ( III, non emergency, rendah ) yaitu
memerlukan pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan
dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien
ditempatkan di ruang non bedah;
8
NO KOMPONEN URAIAN
6. Dokter jaga IGD menjelaskan hasil pemeriksaan dan tindakan

yang telah dilakukan serta kondisi pasien pada keluarga atau
penanggung jawab;
7. Setelah dilakukan tindakan (resusitasi dan stabilisasi), pasien
diarahkan ke ruangan yang dituju (Kamar Operasi/Ponek
Kebidanan/Bedah/Kamar Jenazah/Dirujuk) sesuai instruksi
dokter;
8. Bila pasien perlu dirawat atau observasi, pasien dianjurkan ke
bagian admission/administrasi;
9. Bila pasien tidak perlu dirawat, pasien diberikan resep dan atau
bisa langsung pulang;
11. Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali sesuai dengan saran
dokter.
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan IGD medik dan bedah paling lama 60 menit;
Pelayanan 2. Lama tindakan disesuaikan dengan kondisi pasien;
3. Pelayanan IGD medik dan bedah buka setiap hari 24 jam.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan 1. Pelayanan gawat darurat medik;

2. Pelayanan gawat darurat bedah;
3. Pelayanan non gawat darurat;
4. Pelayanan observasi;
5. Pelayanan resusitasi;
6. Pelayanan ambulance/mobil jenazah;
7. Pelayanan pemulasaran jenazah.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
9
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
Fasilitas 1. Ruang periksa/tindakan;
2. Nomor antrian;
3. Kursi tunggu;
4. TV;
5. AC;
6. Komputer;
7. CPU;
8. Keyboard;
9. Meja kerja;
10. Meja komputer;
11. Kursi kantor;
12. Kalkulator;
13. Tabung O2;
14. Nebulizer;
15. ECG;
16. Nursing kit;
17. Minor surgery set;
18. Imobilization set;
19. Tempat sampah;
20. Meja periksa;
10
NO KOMPONEN URAIAN

22. Penunjuk arah;
23. Loket kasir;
27. Stetoskop;
28. Brankar;
29. Kursi roda;
32. Timbangan bayi;
33. Reflek Hammer;
34. Rawat luka set;
35. Alat habis pakai;
36. Bahan medis habis pakai;
37. Ruang resusitasi;
38. Ruang observasi;
39. Resusitasi set;
40. Doppler;
41. Pisfot dewasa;
42. Kulkas;
43. Lemari obat;
44. Lampu tindakan;
45. Standar infus;
46. APD;
47. Defibrilator;
48. Ventilator;
49. Suction;
50. Infusion pump;
51. Syringe pump;
52. Troli alat;
53. Troli emergency;
54. Incubator transport;
55. Pen light/lampu senter;
56. Pulse oximetri;
57. SIM RS;
58. Telepon;
59. Printer.
11
NO KOMPONEN URAIAN
9 Kompetensi 1. Kepala Instalasi;

Pelaksana 2. Dokter Umum;
3. Dokter Spesialis (Konsultan);
4. Perawat.
Internal 2. Dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI);
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan IGD medik dan bedah dilaksanakan 42 orang,
meliputi:
1. Kepala instalasi = 1 orang;
2. Dokter umum = 9 orang;
3. Dokter spesialis sesuai konsultan (Anak, Bedah, Obgyn, Mata,
Paru, THT, Penyakit Dalam, Orthopedi dan Traumatologi, Kulit
dan Kelamin, Gigi, Patologi Klinik, Kesehatan Jiwa,
Mikrobiologi Klinik, Kedokteran Forensik, Rehab Medik,
Radiologi, Dermatologi dan Venereologi, Anestesi) = 22 orang;
4. Perawat = 10 orang.
yang terampil dan berkompeten di bidang tugasnya dengan
pelayanan diberikan secara cepat, tepat
dan hasilnya dapat dipertanggungjawabkan.
13 Jaminan Keamanan 1. Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
dan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit;
Pelayanan pengawasan atasan langsung, Satuan Pengawas Internal (SPI), dan
hasil Survei Kepuasan Masyarakat.
12
2) IGD KEBIDANAN
NO KOMPONEN URAIAN

4. Surat Rujukan dari Dokter/Fasilitas Kesehatan lainnya.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang dari IGD menuju ponek kebidanan;
2. Dokter jaga melakukan pemeriksaan pada pasien secara lengkap
dan menentukan penanganan;
3. Pasien mendapatkan pelayanan perawatan sesuai kondisi pasien;
4. Bila pasien perlu dilakukan tindakan, pasien diarahkan ke ruang
tindakan;
5. Bila pasien ibu hamil, pasien diarahkan ke ruang bersalin atau
ke ruang operasi bila pasien diperlukan untuk tindakan operasi;
6. Bila pasien perlu dilakukan donor darah, pasien
dianjurkan ranap;
13
NO KOMPONEN URAIAN
7. Bila pasien diperlukan data pemeriksaan penunjang, pasien

diberikan pengatar sesuai dengan instruksi dokter
(Laboratorium, dll), dan apabila pemeriksaan penunjang telah
selesai dan mendapatkan hasil, pasien diberitahukan untuk
kembali ke dokter pemeriksa.
8. Pasien dianjurkan untuk mengambil obat di instalasi farmasi;
9. Bila pasien perlu dirawat atau observasi, pasien dianjurkan ke
bagian admission/administrasi;
10. Bila pasien tidak perlu dirawat, pasien diberikan resep dan atau
bisa langsung pulang;
12. Pasien dinyatakan masuk Rawat Inap Nifas / Pulang oleh dokter.
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan IGD kebidanan paling lama 30 menit;

Pelayanan 2. Lama tindakan disesuaikan dengan kondisi pasien;
3. Pelayanan IGD kebidanan buka setiap hari 24 jam.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan Pasien dinyatakan rawat inap atau rawat jalan oleh dokter jaga
IGD.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
14
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
Fasilitas 1. Ruang periksa/tindakan;
2. Nomor antrian;
3. Kursi tunggu;
4. TV;
5. AC;
6. Komputer;
7. CPU;
8. Keyboard;
9. Tabung O2;
10. Nebulizer;
11. ECG;
12. Partus set;
13. Minor surgery set;
14. Tempat sampah;
15. Meja periksa;
17. Penunjuk arah;
18. Loket kasir;
22. Stetoskop;
23. Brankar;
15
NO KOMPONEN URAIAN
24. Kursi roda;

27. Timbangan bayi;
28. Doppler;
29. Pap smear kit;
30. IUD kit;
31. Implant kit;
32. Pisfot dewasa;
33. Reflek Hammer;
34. Rawat luka set;
35. Alat habis pakai;
36. Bahan medis habis pakai;
37. Resusitasi set;
38. Kulkas;
39. Lemari obat;
40. Lampu tindakan;
41. Standar infus;
42. APD;
43. Defibrilator;
44. Ventilator;
45. Suction;
46. Infusion pump;
47. Syringe pump;
48. Troli alat;
50. Incubator transport;
51. Pen light/lampu senter;
52. Pulse oximetri;
53. Ruang bersalin;
54. SIM RS;
55. Telepon;
56. Printer
57. Meja kantor;
58. Meja computer;
59. Kursi kantor;
60. Kalkulator.
16
NO KOMPONEN URAIAN

4. Perawat/Bidan.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan IGD kebidanan dilaksanakan 42 orang,
meliputi:
Radiologi, Dermatologi dan Venereologi, Anestesi) = 22 orang
4. Perawat/bidan = 10 orang.
13 Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
Keamanan dan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit;
17
c. PELAYANAN RAWAT INAP

1) RAWAT INAP ANAK
NO KOMPONEN URAIAN

4. Surat Rujukan dari Dokter/Fasilitas Kesehatan lainnya;
5. Surat Pengantar/Perintah Rawat Inap.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang menuju poliklinik (BPJS/UMUM) atau Instalasi
Gawat Darurat (IGD);
2. Pasien mengambil nomor antrian dan melakukan pendaftaran ke
bagian loket pendaftaran dan membawa surat
pengantar/perintah rawat inap;
3. Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap;
4. Pemberian informasi mengenai prosedur Pelayanan Rawat Inap;
5. Proses pelayanan di ruangan Rawat Inap Anak, Dewasa,
Bersalin dan ICU oleh Dokter, Perawat, Bidan, Petugas
Farmasi, Gizi, dan profesi lainnya;
6. Pasien dinyatakan Sembuh / Dirujuk / Meninggal oleh dokter;
8. Pasien pulang.
18
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan rawat inap anak buka setiap hari 24 jam;
Pelayanan 2. Mulai pasien dinyatakan rawat inap sampai pasien dinyatakan
pulang, dirujuk atau meninggal, terganggu kondisi pasien
masing-masing.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan 1. Akomodasi;

2. Visite / Konsultasi;
3. Tindakan Medis / Kolaborasi;
4. Asuhan Keperawatan;
5. Pelayanan Penunjang.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
19
NO KOMPONEN URAIAN

Fasilitas 1. Alat tulis kantor;
2. Kursi kantor;
3. Komputer;
4. Telepon;
5. Nurse call;
6. TV;
7. AC;
8. Buku registrasi;
9. Lemari arsip;
12. Tensimeter anaeroid;
15. Timbangan bayi;
16. Stetoskop;
17. Pen light/ senter periksa;
18. ECG;
19. Nebulizer;
20. Hecting set;
21. Ambubag;
22. Pulse oximetri;
23. Suction;
24. Sterilisator;
25. O2 sentral;
26. Tabung O2;
27. Selang O2;
28. Lampu tindakan;
29. Kursi roda;
30. Brankar;
31. Standar infus;
32. Kulkas obat;
33. Lemari es;
34. Lemari obat;
35. Lemari pakaian;
36. APD;
37. Tempat sampah;
20
NO KOMPONEN URAIAN
38. Tempat cuci tangan;

39. Bel pasien;
40. Kursi tunggu;
41. Monitor ECG;
42. Bak instrument;
43. Bengkok;
44. Pinset anatomi;
45. Klem;
46. Troli alat;
48. Infusion pump;
49. Syringe pump;
50. Infusion set;
51. Meja periksa;
52. Printer;
53. CPU;
54. Keyboard;
55. Meja komputer;
56. Nurse station set;
57. Kalkulator;
58. SIM RS;
60. Box bayi;
61. Box linen;
62. Safety box;
63. Toilet;
64. Kamar mandi;
65. Ruang kamar.
4. Bidan/Perawat.
21
NO KOMPONEN URAIAN
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap anak dilaksanakan 40 orang,

meliputi:
1. Kepala ruangan = 1 orang;
4. Bidan/Perawat = 8 orang.
pelayanan diberikan secara cepat, aman
13 Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur Rawat
Keamanan dan Inap Rumah Sakit;
22
2) RAWAT INAP DEWASA

NO KOMPONEN URAIAN

2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
8. Pasien pulang.
23
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan rawat inap dewasa buka setiap hari 24 jam;
masing-masing.
4 Biaya / Tarif

4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
24
NO KOMPONEN URAIAN

2. Kursi kantor;
3. Komputer;
4. Telepon;
5. Nurse call;
6. TV;
7. AC;
8. Buku registrasi;
9. Lemari arsip;
15. Timbangan bayi;
16. Stetoskop;
18. ECG;
19. Nebulizer;
20. Hecting set;
21. Ambubag;
22. Pulse oximetri;
23. Suction;
24. Sterilisator;
25. O2 sentral;
26. Tabung O2;
27. Selang O2;
28. Lampu tindakan;
29. Kursi roda;
30. Brankar;
31. Standar infus;
32. Kulkas obat;
33. Lemari es;
34. Lemari obat;
35. Lemari pakaian;
36. APD;
37. Tempat sampah;
25
NO KOMPONEN URAIAN

39. Bel pasien;
40. Kursi tunggu;
41. Monitor ECG;
42. Bak instrument;
43. Bengkok;
44. Pinset anatomi;
45. Klem;
46. Troli alat;
48. Infusion pump;
49. Syringe pump;
50. Infusion set;
51. Meja periksa;
52. Meja komputer;
53. CPU;
54. Keyboard;
55. Printer;
56. Kalkulator;
58. SIM RS;
60. Box bayi;
61. Box linen;
62. Safety box;
63. Toilet;
64. Kamar mandi;
65. Ruang kamar.
4. Bidan/Perawat.
26
NO KOMPONEN URAIAN
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap dewasa dilaksanakan 40 orang,

meliputi:
27
3) RAWAT INAP KEBIDANAN

NO KOMPONEN URAIAN

2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
2. Pasien mengambil nomor antrean dan melakukan pendaftaran
ke bagian loket pendaftaran dan membawa surat
8. Pasien pulang.
28
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan rawat inap kebidanan buka setiap hari 24 jam;
masing-masing.
4 Biaya / Tarif

3. Tindakan Medis / Kebidanan / Kolaborasi;
4. Asuhan Kebidanan / Keperawatan;
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
29
NO KOMPONEN URAIAN
8 Sarana Prasarana Tersedianya

dan Fasilitas 1. Alat tulis kantor;
2. Kursi kantor;
3. Komputer;
4. Telepon;
5. Nurse call;
6. TV;
7. AC;
8. Buku registrasi;
9. Lemari arsip;
15. Timbangan bayi;
16. Stetoskop;
18. ECG;
19. Nebulizer;
20. Hecting set;
21. Ambubag;
22. Pulse oximetri;
23. Suction;
24. Sterilisator;
25. O2 sentral;
26. Tabung O2;
27. Selang O2;
28. Lampu tindakan;
29. Kursi roda;
30. Brankar;
31. Standar infus;
32. Kulkas obat;
33. Lemari es;
34. Lemari obat;
35. Lemari pakaian;
36. APD;
37. Tempat sampah;
30
NO KOMPONEN URAIAN

39. Bel pasien;
40. Kursi tunggu;
41. Monitor ECG;
42. Bak instrument;
43. Bengkok;
44. Pinset anatomi;
45. Klem;
46. Troli alat;
48. Infusion pump;
49. Syringe pump;
50. Infusion set;
51. Meja periksa;
52. Meja komputer;
53. CPU;
54. Keyboard;
55. Kalkulator;
56. Printer;
57. SIM RS;
58. Partus set;
59. Doppler;
61. Box bayi;
62. Box linen;
63. Safety box;
64. Toilet;
65. Kamar mandi;
66. Ruang kamar.
4. Bidan/Perawat.
31
NO KOMPONEN URAIAN
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap kebidanan dilaksanakan 40 orang,

meliputi:
32
4) RAWAT INAP PERINATOLOGI

NO KOMPONEN URAIAN

2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
pengantar/perintah rawat inap (perinatologi);
3. Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap (perinatologi);
4. Pemberian informasi mengenai prosedur Pelayanan Rawat Inap
(perinatologi);
5. Proses pelayanan di ruangan Rawat Inap, Perinatologi, Anak,
Dewasa, Bersalin dan ICU oleh Dokter, Perawat, Bidan,
Petugas Farmasi, Gizi, dan profesi lainnya;
8. Pasien pulang.
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan rawat inap perinatologi buka setiap hari 24 jam;
masing-masing.
4 Biaya / Tarif

4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
NO KOMPONEN URAIAN

2. Kursi kantor;
3. Komputer;
4. Telepon;
5. Nurse call;
6. TV;
7. AC;
8. Buku registrasi;
9. Lemari arsip;
13. Bed Bayi
15. Timbangan bayi;
16. Stetoskop bayi;
18. ECG;
19. Nebulizer;
20. Hecting set;
21. Ambubag;
22. Pulse oximetri;
23. Suction;
24. O2 sentral;
25. O2 konsentrat
26. Tabung O2;
27. Selang O2;
28. Head Box
29. Lampu tindakan;
30. Standar infus;
31. Kulkas obat;
32. Lemari es;
33. Lemari obat;
34. Lemari pakaian;
35. APD;
36. Tempat sampah;
NO KOMPONEN URAIAN

39. Bel pasien;
40. Kursi tunggu;
41. Incubator
42. Incubator transport
43. CPAP
44. Bak instrument;
45. Bengkok;
46. Pinset anatomi;
47. Klem;
48. Infart Warmer
49. Lampu Fototerapi
50. Infusion pump;
51. Syringe pump;
52. Infusion set;
53. Meja periksa;
54. Meja komputer;
55. CPU;
56. Keyboard;
57. Printer;
58. Kalkulator;
60. SIM RS;
62. Safety box;
63. Toilet;
64. Kamar mandi;
65. Ruang kamar.
66. Ruang Laktasi
67. Ruang Bayi Patologis
4. Bidan/Perawat periantologi.
NO KOMPONEN URAIAN
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan perinatologi dilaksanakan 14 orang, meliputi:

2. Dokter umum = 1 orang
3. Dokter spesialis perinatologi = 2 orang;
4. Bidan/Perawat : 10 orang
5) RAWAT INAP ISOLASI
NO KOMPONEN URAIAN

2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang menuju Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk
screening;
2. Pasien dilakukan pemeriksaan swab atau rapid antigen;
3. Bila hasil swab atau rapid antigen, pasien dinyatakan
positif/reaktif, pasien diarahkan ke rawat inap isolasi. Bila
pasien meninggal, maka dilakukan pemulasaran jenazah. Bila
hasil pasien dinyatakan negatif/non reaktif, pasien dianjurkan
untuk pulang;
4. Pemberian informasi mengenai prosedur pelayanan rawat inap
isolasi;
5. Pasien di rawat inap isolasi selama hari ke-7;
6. Pasien dilakukan pemeriksaan swab evaluasi pertama;
33
NO KOMPONEN URAIAN
7. Bila hasil swab dinyatakan positif/reaktif, pasien diarahkan

untuk tetap di rawat inap isolasi selama hari ke-10. Bila hasil
swab dinyatakan negatif/non reaktif, pasien dianjurkan untuk
pulang;
8. Pasien dilakukan pemeriksaan swab evaluasi kedua;
9. Bila hasil swab dinyatakan positif/reaktif tanpa gejala serta
hasil rontgen dan laboratorium baik, maka pasien dianjurkan
untuk isolasi mandiri di rumah;
10. Bila hasil swab dinyatakan positif/reaktif dengan gejala/terdapat
keluhan, pasien dianjurkan untuk tetap di rawat inap isolasi
selama hari ke-14. Pasien dilakukan pemeriksaan swab evaluasi
ketiga;
11. Bila hasil swab dinyatakan negatif/non reaktif, pasien
dianjurkan untuk pulang.
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan rawat inap isolasi buka setiap hari 24 jam;
pulang, dirujuk atau meninggal, tergantung kondisi pasien
masing-masing.
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
4 Biaya / Tarif
Nomor: HK.01.07/MENKES/5673/2021 tentang Petunjuk Teknis
Klaim Penggantiaan Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease
2019 (Covid-19).

4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
34
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
2. Kursi kantor;
3. Komputer;
4. Telepon;
5. Nurse call;
6. TV;
7. AC;
8. CCTV;
9. Buku registrasi;
10. Lemari arsip;
15. Stetoskop;
17. ECG;
18. Nebulizer;
19. Hecting set;
20. Ambubag;
21. Pulse oximetri;
22. Suction;
23. Sterilisator;
35
NO KOMPONEN URAIAN
24.
O2 sentral;
25.
Tabung O2;
26.
Selang O2;
27.
Lampu tindakan;
28.
Kursi roda;
29.
Brankar;
30.
Standar infus;
31.
Kulkas obat;
32.
Lemari es;
33.
Lemari obat;
34.
Lemari pakaian;
35.
APD;
36.
Tempat sampah;
37.
Tempat cuci tangan;
38.
Bel pasien;
39.
Kursi tunggu;
40.
Monitor ECG;
41.
HFNC;
42.
Bak instrument;
43.
Bengkok;
44.
Pinset anatomi;
45.
Klem;
46.
Troli alat;
47.
Troli emergency;
48.
Infusion pump;
49.
Syringe pump;
50.
Infusion set;
51.
Meja komputer;
52.
CPU;
53.
Keyboard;
54.
Printer;
55.
Kalkulator;
56.
SIM RS;
57.
Rekam medis pasien;
58.
Box linen;
59.
Safety box;
60.
Toilet;
61.
Kamar mandi;
62.
Mobile X-Ray.
36
NO KOMPONEN URAIAN

3. Dokter Spesialis;
4. Perawat.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap isolasi dilaksanakan 25 orang,

meliputi:
3. Dokter spesialis paru = 1 orang;
Pelayanan pengawasan atasan langsung, Satuan Pengawas Internal
(SPI), dan hasil Survei Kepuasan Masyarakat.
37
6) ICU
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan 1. Pasien sudah terdaftar dan mendapatkan nomor rekam

medis;
2. Pasien dengan indikasi masuk ICU sesuai dengan kriteria
yang ditentukan.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien IGD atau rawat inap diterima oleh admisi rawat inap;
2. Pasien dikonsulkan oleh dokter penanggungjawab pasien ke
dokter spesialis untuk meminta pertimbangan pasien yang
membutuhkan perawatan ICU;
3. Dokter spesialis memberikan persetujuan masuk atau tidaknya
pasien ke ICU berdasarkan penilaian keseluruhan aspek
prioritas pasien;
4. Prioritas pertama ( I ) yaitu pasien yang memerlukan alat
bantu/memerlukan terapi invasif dan titrasi;
5. Prioritas kedua ( II ) yaitu pasien yang perlu pemantauan terus
menerus untuk mencegah penyulit lebih jauh yang fatal;
6. Prioritas ketiga ( III ) yaitu untuk mengatasi kegawat
sesaat pada pasien sakit kronis;
38
NO KOMPONEN URAIAN
7. Bila indikasi pasien membutuhkan perawatan intensif, pasien

dapat segera masuk ICU;
8. Setelah pasien masuk ICU, dokter spesialis yang akan
melakukan penanganan dan tindakan selanjutnya;
9. Pasien menyelesaikan administrasi;
10. Pasien dinyatakan Meninggal / Rujuk / Pindah Ruangan oleh
dokter.
3 Jangka Waktu 1. Sesuai dengan kondisi penyakit pasien;
Pelayanan 2. Pelayanan ICU buka setiap hari 24 jam.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan 1. Pelayanan resusitasi jantung paru;

2. Pelayanan pengelolaan jalan nafas, termasuk intubasi trakeal
dan penggunaan ventilator sederhana;
3. Pelayanan terapi oksigen;
4. Pelayanan pemantauan EKG, pulse oximetri yang terus
menerus;
5. Pelayanan pemberian nutrisi enteral dan parenteral;
6. Pelayanan tunjangan transportasi pasien gawat dengan
oksigenasi dan monitor hemodiamik;
7. Pelayanan fisioterapi dada.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
39
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
Fasilitas 1. Ruang kamar;
2. Kamar mandi;
3. Gudang alat;
4. Ruang ganti perawat;
5. Ruang dokter;
6. Lemari linen;
7. Ruang tunggu;
8. Toilet;
9. Ventilator;
10. Alat hisap lendir;
11. Peralatan akses vaskuler;
12. Alat monitor vena sentral;
13. Alat monitor tekanan darah;
14. ECG;
15. Saturasi oksigen;
17. Defibrilator;
18. Alat pengatur suhu pasien;
19. Infusion pump;
20. Syringe pump;
21. Alat portabel untuk transportasi;
40
NO KOMPONEN URAIAN
23. Tempat tidur khusus;

24. Lampu tindakan;
25. Form pencatatan dan pelaporan;
26. Sentral monitor;
27. Alat ukur kelembaban udara di ruangan;
29. Standar infus;
30. Suction portable;
31. Hecting set;
32. Breathing sircuit re use (adult);
33. Breathing sircuit re use (infant);
34. Bag valve mask dewasa;
35. Bag valve mask anak;
36. Laringoscope;
37. Troli tindakan;
38. Troli alat;
39. Stetoskop dewasa;
40. Stetoskop anak;
41. Pen light;
42. Tensimeter portable;
43. Suction central;
44. Blood warmer;
45. Nebulizer mobile;
46. Tabung O2;
47. Y connector;
48. Seprei;
49. Sarung bantal;
50. Selimut;
51. Handuk;
52. APD;
53. Lemari;
54. Galon;
55. Dispenser;
56. Keset;
57. Komputer;
58. CPU;
59. Keyboard;
60. Kalkulator;
41
NO KOMPONEN URAIAN
61. Meja komputer;

62. Meja kerja;
63. Kursi kantor;
66. AC;
67. TV;
68. Wifi;
69. Printer;
70. Kursi tunggu.
3. Dokter Spesialis;
4. Perawat/Bidan.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan ICU dilaksanakan 36 orang, meliputi:

Paru, THT, Penyakit Dalam, Orthopedi dan Traumatologi,
Patologi Klinik, Mikrobiologi Klinik, Kedokteran Forensik,
Rehab Medik, Radiologi, Anestesi)
= 18 orang;
4. Perawat/Bidan = 8 orang.
13 Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur ICU
Keamanan dan Rumah Sakit;
Pelayanan Satuan Pengawas Internal (SPI), dan hasil Survei Kepuasan
Masyarakat.
42
d. PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan 1. Petugas rumah sakit yang terkait (IGD, Ruang Bersalin,

Ruangan Poliklinik) mendaftarkan pasien yang akan dioperasi
terlebih dahulu ke Instalasi Bedah Sentral (IBS);
2. Rekam Medis Pasien;
3. Informed Consent (Surat Penyataan Operasi);
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang Lengkap;
5. Rekomendasi dari Dokter Anestesi;
6. Pasien diharuskan puasa minimal 8-10 jam.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang dari poli spesialis diarahkan menuju Instalasi
2. Dari Instalasi Gawat Darurat (IGD), pasien yang akan dioperasi
masuk ke ruang persiapan operasi;
3. Petugas Instalasi Bedah Sentral (IBS) memastikan jenis
tindakan operasi (Operasi Elektif / Operasi Cito);
4. Petugas Instalasi Bedah Sentral (IBS) mengecek kembali
persiapan operasi, baik identitas pasien peralatan dari ruang;
5. Pasien dibawa masuk ke ruang operasi untuk dilakukan
tindakan;
43
NO KOMPONEN URAIAN
6. Setelah dari ruang pulih sadar, bila kondisi pasien dinyatakan

belum stabil, pasien dengan indikasi diantar ke ICU;
7. Bila kondisi pasien dinyatakan stabil, pasien diantar
kembali ke rawat inap atau One Day Care (ODC) pasien bisa
pulang.
3 Jangka Waktu Pelayanan instalasi bedah sentral meliputi 2 jenis tindakan

Pelayanan operasi:
1. Operasi elektif buka setiap hari pukul 07.30 s/d
16.00 WIB;
2. Operasi cito buka setiap hari 24 jam.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan 1. Pelayanan pembedahan spesialistik dan sub spesialistik;

2. Anestesiologi dan terapi intensif;
3. Pelayanan perawatan perioperatif.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
44
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
Fasilitas 1. Ruang pendaftaran;
2. Ruang tunggu pengantar;
3. Ruang tunggu pasien;
5. Ruang persiapan;
6. Ruang induksi;
7. Ruang pemulihan;
8. Ruang cuci;
9. Ruang operasi;
10. Ruang instrument;
11. Resusitasi dan gawat darurat;
12. APD;
14. Lemari;
15. Keset;
16. Komputer;
17. CPU;
18. Keyboard;
19. Meja komputer;
20. Meja kerja;
21. Kursi kantor;
22. Sofa;
45
NO KOMPONEN URAIAN

24. Kalkulator;
25. SIM RS;
26. AC;
27. Printer;
28. Kulkas;
29. Tempat sampah;
30. Tabung O2;
31. Y connector;
32. Stetoskop.
9 Kompetensi 1. Dokter Spesialis;
Pelaksana 2. Asisten Anestesi;
3. Perawat.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan IBS dilaksanakan 5 orang, meliputi:

1. Dokter spesialis anestesi = 1 orang;
2. Dokter spesialis bedah = 1 orang;
3. Asisten anestesi = 1 orang;
Keamanan dan Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit;
4. Steril alat dilakukan oleh instalasi CSSD;
14 Evaluasi Kinerja Dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) bulan sekali melalui Satuan
Pelayanan Pengawas Internal (SPI), dan hasil Survei Kepuasan Masyarakat.
e. PELAYANAN INSTALASI HEMODIALISA
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan 1. Petugas rumah sakit yang terkait (IGD, Ruang Rawat Inap,
Ruangan Poliklinik) mendaftarkan pasien yang akan cuci darah
terlebih dahulu ke Instalasi Hemodialisa (HD);
2. Rekam Medis Pasien;
3. Informed Consent (Surat Penyataan Persetujuan);
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang Lengkap;
5. Rekomendasi dari Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
6. Surat pengantar/Traveling Hemodialisis.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang dari poli spesialis / igd dikonsulkan ke dr.
Dainuri, Sp. PD untuk pemeriksaan dokter dan penunjang;
2. Pasien menerima hasil penunjang dan surat keterangan dokter
langsung menuju ruang HD, petugas instalasi HD memastikan
kelengkapan berkas;
3. Pasien mendapatkan jadwal cuci darah dan datang kembali
sesuai jadwal yang ditentukan untuk mendapatkan pelayanan
hemodialisa;
4. Petugas memberikan inform consent terkait pelayanan cuci
darah sebelum pasien dilakukan tindakan;
5. Untuk pasien BPJS, sebelum tindakan HD melakukan finger
print dan cetak SEP BPJS.
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu Pelayanan instalasi Hemodialisa meliputi 2 shift pelayanan cuci

Pelayanan darah yang buka setiap hari Senin – Sabtu:
1. Shift 1 pukul 07.30 s/d 14.00 WITA;
2. Shift 2 pukul 12.30 s/d 19.00 WITA.

4 Biaya / Tarif
1. Layanan cuci darah pasien umum.

5 Produk Layanan
2. Layanan cuci darah pasien BPJS.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia.
NO KOMPONEN URAIAN

Fasilitas 1. Nurse station;
2. Ruang tunggu pengantar;
3. Ruang tunggu pasien;
5. Ruang persiapan;
6. Ruang water treatment;
7. Ruang reuse;
8. Ruang cuci;
9. Toilet;
10. APD;
12. Lemari;
13. Keset;
14. Komputer;
15. CPU;
16. Keyboard;
17. Meja komputer;
18. Meja kerja;
19. Kursi kantor;
20. Sofa;
21. TV;
22. Wifi;
23. Dispenser;
24. Kulkas;
25. Kursi roda;
26. Timbangan duduk;
27. Mesin cuci darah;
28. Termometer Digital;
29. Tensimeter;
30. Telepon;
NO KOMPONEN URAIAN

32. Kalkulator;
33. SIM RS;
34. AC;
35. Printer;
36. Kulkas;
37. Tempat sampah;
38. Tabung O2;
39. Stetoskop.
40. Pulse oximeter
9 Kompetensi 1. Dokter Spesialis;
Pelaksana 2. Dokter Pelaksana Harian;
3. Perawat.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan HD dilaksanakan 8 orang, meliputi:

1. Dokter spesialis Penyakit Dalam = 1 orang;
2. Dokter pelaksana harian = 1 orang;
Keamanan dan Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit;
4. Dialyzer single use;
46
a. PELAYANAN PENUNJANG
1) PELAYANAN RADIOLOGI
NO KOMPONEN URAIAN

4. Lembar Permintaan Pemeriksaan Radiologi dari Dokter;
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien Rawat Jalan Poliklinik/IGD
a. Pasien datang melakukan pendaftaran di loket instalasi
radiologi;
b. Pasien melakukan tindakan pemeriksaan sesuai yang
tercantum pada lembar permintaan pemeriksaan radiologi
dari dokter;
c. Pasien melakukan pemeriksaan pada ruang pemeriksaan
radiologi;
d. Setelah selesai pemeriksaan, pasien menunggu hasil
pemeriksaan;
e. Setelah menerima hasil pemeriksaan, pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir;
f. Pasien kembali lagi ke poliklinik / Instalasi Gawat
Darurat (IGD).
47
NO KOMPONEN URAIAN
2. Pasien Rawat Inap

a. Surat pengantar/permintaan diserahkan di loket instalasi
radiologi;
b. Pasien melakukan tindakan pemeriksaan sesuai yang
tercantum pada lembar permintaan pemeriksaan radiologi
dari dokter;
c. Pasien melakukan pemeriksaan pada ruang pemeriksaan
radiologi;
d. Setelah selesai pemeriksaan, pasien menunggu hasil
pemeriksaan;
e. Setelah menerima hasil pemeriksaan, pasien kembali ke
rawat inap.
3. Pasien Rujukan
a. Pasien datang ke rumah sakit untuk mendapatkan tindakan
pemeriksaan di instalasi radiologi;
b. Pasien menuju ke bagian resepsionis dengan menunjukkan
lembar permintaan pemeriksaan radiologi dan melakukan
administrasi;
c. Pasien datang ke loket radiologi untuk mendaftar tindakan
pemeriksaan radiologi;
d. Pasien melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan surat
permintaan dari rujukan;
e. Setelah selesai pemeriksaan, pasien menunggu hasil
pemeriksaan;
f. Setelah menerima hasil pemeriksaan, pasien menyelesaikan
pembayaran ke kasir;
g. Pasien pulang.
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan radiologi paling lama 3 jam sampai hasil
Pelayanan pemeriksaan dibacakan;
2. Pelayanan radiologi buka setiap hari 24 jam.
4 Biaya / Tarif
48
NO KOMPONEN URAIAN
5 Produk Layanan Pelayanan pemeriksaan foto rontgen, meliputi:

1. Pemeriksaan USG;
2. Pemeriksaan radiografi kontras;
3. Pemeriksaan radiografi non kontras;
4. Pemeriksaan gigi geligi.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
Fasilitas 1. Loket pendaftaran;
2. Kursi tunggu;
3. Ruang pemeriksaan;
4. Buku register;
5. Bed pasien;
6. APD;
7. Lemari;
8. Komputer;
9. CPU;
49
NO KOMPONEN URAIAN
10. Keyboard;
11. Meja komputer;
12. Meja kerja;
13. Kursi kantor;
15. Kalkulator;
16. Telepon;
17. AC;
18. SIM RS;
19. Printer;
20. Tempat sampah;
21. Standar infus;
22. USG;
23. CT Scan;
24. Panoramic;
25. Rontgen portable;
26. Film viewer;
27. Computerized Radiography (CR);
28. Casset dan film X-Ray;
29. Film dryer;
30. Mobile X-Ray DR.
Pelaksana 2. Dokter Spesialis;
3. Radiografer.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan radiologi dilaksanakan 7 orang, meliputi:

6. Dokter spesialis radiologi = 2 orang;
7. Radiografer = 4 orang.
pelayanan diberikan secara cepat, tepat,
sopan, santun dan hasilnya dapat dipertanggungjawabkan.
50
NO KOMPONEN URAIAN

dan Pelayanan Radiologi Rumah Sakit;
Masyarakat.
51
2) PELAYANAN LABORATORIUM
NO KOMPONEN URAIAN

4. Lembar Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dari
Dokter;
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien datang dari Instalasi Gawat Darurat (IGD), Rawat
Jalan, dan Rawat Inap;
2. Pasien menyerahkan lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium ke loket penerimaan formulir;
3. Petugas laboratorium melakukan pengecekan identitas pasien;
4. Petugas laboratorium mengambil spesimen pasien;
5. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai yang tercantum pada
lembar permintaan pemeriksaan laboratorium;
6. Petugas melakukan pencatatan dari hasil pemeriksaan;
7. Setelah selesai pemeriksaan, pasien menunggu hasil
pemeriksaan;
8. Petugas melakukan verifikasi hasil;
9. Petugas menyerahkan hasil laboratorium kepada pasien.
52
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan laboratorium paling lama 120 menit;

Pelayanan 2. Lama pemeriksaan tergantung jenis pemeriksaan;
3. Pelayanan laboratorium buka setiap hari 24 jam.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan Pelayanan pemeriksaan laboratorium, meliputi:

1. Pemeriksaan hematologi;
2. Pemeriksaan kimia klinik;
3. Pemeriksaan urinalisa;
4. Pemeriksaan parasitologi;
5. Pemeriksaan mikrobiologi.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
53
NO KOMPONEN URAIAN

3. Ruang tunggu;
4. Buku register;
5. Sofa pasien;
6. APD;
8. Lemari;
9. Komputer;
10. CPU;
11. Keyboard;
12. Meja komputer;
13. Meja kerja;
14. Kursi kantor;
16. Kalkulator;
17. Telepon;
18. AC;
19. SIM RS;
20. Printer;
21. Tempat sampah;
22. Kulkas;
23. Mikroskop;
24. Hematologi analizer;
25. Chemistry anallizer;
26. Mikro pipet;
27. Tabung EDTA;
28. Tabung PLAIN;
29. Tabung reaksi;
30. Spuit 3cc;
31. Spuit 1cc;
32. Spuit 5cc;
33. Combur;
34. Sentrifuge;
35. Kapas;
36. Torniquit;
37. Onemed safety box.
54
NO KOMPONEN URAIAN

3. Analis Kesehatan.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan laboratorium dilaksanakan 14 orang, meliputi:
2. Dokter spesialis patologi klinik = 1 orang;
3. Analis kesehatan = 12 orang.
pelayanan diberikan secara cepat, tepat,
sopan, santun, dan hasilnya dapat dipertanggungjawabkan.
dan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit;
55
3) PELAYANAN INSTALASI FARMASI

NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan Lembar Resep dari Dokter.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Pasien Rawat Jalan Umum Poliklinik/IGD
a. Pasien datang membawa resep dari Poliklinik /
Instalasi Gawat Darurat (IGD) ke instalasi farmasi;
b. Bagian instalasi farmasi melakukan perhitungan harga obat
pada resep;
c. Bagian instalasi farmasi melakukan konfirmasi harga obat
kepada pasien;
d. Pasien membayar biaya resep ke kasir instalasi
farmasi;
e. Asisten apoteker menyediakan obat sesuai resep yang sudah
dibayar;
f. Apoteker melakukan pengecekan kembali obat dengan
system double cek;
g. Apoteker menyerahkan dan menjelaskan obat.
56
NO KOMPONEN URAIAN
2. Pasien Rawat Jalan BPJS Poliklinik/IGD

a. Pasien datang membawa resep dari poliklinik / Instalasi
Gawat Darurat (IGD) ke instalasi farmasi;
b. Asisten apoteker menyediakan obat sesuai resep;
c. Apoteker melakukan pengecekan kembali obat dengan
system double cek;
d. Apoteker menyerahkan dan menjelaskan obat.
a. Pasien datang membawa resep ke instalasi farmasi;
b. Asisten apoteker menyediakan obat;
c. Asisten apoteker menghitung harga obat sesuai resep;
d. Asisten apoteker memasukkan nama obat yang ada di resep
ke aplikasi SIM RS;
e. Apoteker melakukan pengecekan obat yang disediakan oleh
asisten apoteker dengan system double cek;
f. Asisten apoteker mengantarkan obat yang sudah
disiapkan ke rawat inap.
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan instalasi farmasi 15 menit sampai obat
Pelayanan diserahkan kepada pasien;
2. Pelayanan instalasi farmasi buka setiap hari 24 jam.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan Pelayanan resep instalasi farmasi, meliputi:

1. Resep rawat jalan pasien umum;
2. Resep rawat jalan pasien BPJS;
3. Resep rawat inap pasien umum;
4. Resep rawat inap pasien BPJS.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
57
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
8 Sarana Prasarana Tersedianya
dan Fasilitas 1. Loket penyerahan resep;
2. Ruang tunggu;
3. Buku dokumentasi resep;
4. Bukti pembayaran;
5. Meja racik;
6. Komputer;
7. CPU;
8. Keyboard;
9. Meja komputer;
10. Meja kerja;
11. Kursi kantor;
13. Kalkulator;
14. Telepon;
15. TV;
16. AC;
17. SIM RS;
18. Printer;
19. Tempat sampah;
20. Perekat puyer;
21. Motir stemper;
22. Blender obat;
58
NO KOMPONEN URAIAN
23. Kapsul;
24. Kertas puyer;
25. Kertas perkamen;
26. Blanko resep;
27. Blanko copy resep;
28. Kursi duduk pasien;
29. Obat-obatan;
30. Loker;
31. Lemari obat;
32. Etalase obat;
33. Cermin;
34. Kulkas;
35. Bed;
36. Toilet.
Pelaksana 2. Apoteker;
3. Asisten Apoteker;
4. SMA.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan instalasi farmasi dilaksanakan 19 orang,
meliputi:
2. Apoteker = 4 orang;
3. Asisten apoteker = 13 orang;
4. SMA = 1 orang.
dan Pelayanan Instalasi Farmasi Rumah Sakit;
59
NO KOMPONEN URAIAN
60
4) PELAYANAN GIZI
NO KOMPONEN URAIAN
1 Persyaratan 1. Penyelenggaraan makanan dilakukan kepada pasien yang

menjalani rawat inap dan pegawai tertentu di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin Biddokkes Polda Kalsel;
2. Konsultasi gizi pasien rawat inap dilakukan kepada pasien yang
menjalani rawat inap di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Banjarmasin Biddokkes Polda Kalsel, dengan hasil skor
skrining gizi > 2 atau kondisi khusus.
2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
1. Penyelenggaraan makanan pasien rawat inap
a. Pasien menjalani rawat inap;
b. Masing-masing ruang rawat inap memesan makanan
pasien ke instalasi gizi;
c. Pasien mendapat makan dari instalasi gizi.
61
NO KOMPONEN URAIAN
2. Konsultasi gizi bagi pasien rawat inap

a. Skrining / penapisan gizi oleh perawat ruangan dan
penetapan order diet awal oleh dokter/ahli gizi;
b. Bila hasil skrining gizi menunjukkan pasien beresiko
malnutrisi, maka dilakukan pengkajian / assesment gizi dan
dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi
terstandar oleh dietesien.
3 Jangka Waktu 1. Penyelenggaraan makanan terbagi dalam 3 waktu penyajian

Pelayanan makanan utama dan 1 kali penyajian snack, yaitu:
a. Makan pagi pukul 06.00 WIB;
b. Snack pagi pukul 09.30 WIB;
c. Makan siang pukul 11.00 WIB;
d. Makan malam pukul 17.00 WIB.
2. Konsultasi gizi bagi pasien rawat inap dilaksanakan dari
pukul 09.00 WIB s/d 15.00 WIB.

4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan 1. Penyelenggaraan makanan pasien rawat inap dan

pegawai;
2. Konsultasi gizi rawat inap.
Pengaduan, Saran dan 1. Website : https://rsbhayangkarabanjarmasin.co.id/;
Masukan/ 2. Email : rsbhybjm@gmail.com;
Apresiasi
3. Instagram : @rsbhayangkarabanjarmasin;
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
62
NO KOMPONEN URAIAN

Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
Fasilitas 1. Ruang tempat konsultasi gizi rawat jalan;
2. Meja;
3. Komputer;
4. CPU;
5. Keyboard;
6. Meja komputer;
7. Kursi kantor;
9. Kalkulator;
10. Telepon;
11. TV;
12. AC;
13. Printer;
14. Tempat sampah;
15. Kompor;
16. Troli;
17. Piring;
18. Sendok;
19. Gelas;
20. Mangkok;
21. Telenan;
22. Bento;
23. Wajan;
24. Sutil;
25. Termos nasi;
63
NO KOMPONEN URAIAN
26. Baskom;
27. Warping;
28. Tempat penyucian buah dan sayur;
29. Tempat penyucian piring.

Pelaksana 2. Ahli Gizi;
3. Tata Boga/Juru Masak.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan instalasi gizi dilaksanakan 8 orang,
meliputi:
2. Ahli gizi = 3 orang;
3. Tata boga/juru masak = 4 orang.
yang terampil dan berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan 5 S (Senyum, Sapa,
Salam, Santun dan Sopan).
dan Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
Pelayanan 3. Sumber daya manusia yang kompeten di bidangnya.
14 Evaluasi Kinerja Dilakukan evaluasi minimal 6 (enam) bulan sekali melalui Satuan
Pelayanan Pengawas Internal (SPI), pengelolaan pengaduan, laporan kinerja
pelayanan, dan penyampaian hal baru mengenai instalasi gizi.
65
5) PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO KOMPONEN URAIAN

2 Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur pelayanan:
a. Pasien Rawat Jalan
a. Pasien datang dan melakukan pendaftaran di loket
pendaftaran/ resepsionis;
b. Jika pasien menggunakan BPJS maka akan diarahkan menuju
bagian BPJS untuk pembuatan SEP selanjutnya menuju ke
instalasi rehabilitasi medik untuk melakukan pemeriksaan
yang dilakukan oleh dokter spesialis rehab medik;
c. Jika pasien tidak menggunakan BPJS (Umum) akan
diarahkan langsung ke bagian instalasi rehabilitasi medik
untuk melakukan pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter
spesialis rehab medik;
d. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter spesialis rehab medik
meneruskan ke fisioterapi untuk dilakukan program rehab
medik yang sesuai dengan kondisi
pasien;
66
NO KOMPONEN URAIAN
e. Jika ada resep obat yang diberikan dokter spesialis rehab

medik, pasien akan diarahkan ke bagian farmasi setelah itu
pasien menyelesaikan administrasi;
f. Jika pasien tidak ada diberikan resep obat, pasien dapat
langsung menyelesaikan adminitrasi ketika sudah selesai
mendapatkan program rehab medik yang diberikan
fisioterapi;
g. Pasien pulang.
Prosedur pelayanan:
a. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) rawat inap konsul
ke instalasi rehab medik;
b. Instalasi rehab medik menerima konsul DPJP dan dokter
spesialis rehab medik melakukan pemeriksaan pada pasien
rawat inap;
c. Dokter spesialis rehab medik meneruskan ke fisioterapi
untuk dilakukan program rehab medik yang sesuai dengan
kondisi pasien;
d. Pasien kembali ke rawat inap.
67
NO KOMPONEN URAIAN
3 Jangka Waktu 1. Pelayanan instalasi rehabilitasi medik/fisioterapi paling lama

Pelayanan 40 menit;
2. Pelayanan instalasi rehabilitasi medik/fisioterapi buka hari
senin s/d jum’at pukul 07.00 s/d 20.00 WIB.
4 Biaya / Tarif
5 Produk Layanan 1. Pemeriksaan fungsi gerak/fungsi tubuh yang mengalami

gangguan;
2. Penanganan rehabilitasi medik pada gangguan fungsi
gerak/fungsi tubuh.
4. Whatsapp : 0813-3183-1524;
Sakit;
Sakit;
Rumah Sakit;
Standar Pelayanan;
Indonesia.
68
NO KOMPONEN URAIAN

2. Ruang tunggu;
4. Buku register;
5. Bed pasien;
6. APD;
7. Lemari;
8. Komputer;
9. CPU;
10. Keyboard;
11. Meja komputer;
12. Meja kerja;
13. Kursi kantor;
15. AC;
16. Printer;
17. Tempat sampah;
18. Short Wave Diathermy (SWD);
19. Micro Wave Diatrhermy (MWD);
20. Ultrasound Therapy (US);
21. Electrical Stimulation (ES) / TENS;
22. Infra Red (IR);
23. Traksi;
24. Nebulizer.
3. Fisioterapis.
11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan instalasi rehabilitasi medik/fisioterapi
dilaksanakan 4 orang, meliputi:
2. Dokter spesialis = 1 orang;
3. Fisioterapis = 2 orang.
69
NO KOMPONEN URAIAN
dan Pelayanan Rehabilitasi Medik/Fisioterapi Rumah Sakit;
Masyarakat.
Banjarmasin, November 2021

KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
dr. BAMBANG PRASETYA, Sp.S, B.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71030364
70
BILLBOARD DAN MOTTO PELAYANAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

PALANGKA RAYA BIDDOKKES POLDA KALTENG
71
SARANA PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

72
SARANA PELAYANAN IGD PONEK

73
SARANA PELAYANAN RAWAT INAP

74
SARANA PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

75
SARANA PELAYANAN RADIOLOGI

76
SARANA PELAYANAN LABORATORIUM

77
SARANA PELAYANAN INSTALASI FARMASI

78
SARANA PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

79
BAGIAN ADMINISTRASI
80
RUANG PELAYANAN BPJS

81
LOKET KASIR

Standar Pelayanan RSB BJM-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan RSB BJM-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PELAYANAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

Banjarmasin, November 2021

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang setinggi-

2. bahwa Standar Pelayanan Publik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2016 tentang Tarif dan Jenis

4. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi Nasional

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

7. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tanggal 30 Juni

Menetapkan : 1. Memberlakukan Standar Pelayanan Publik di Rumah Sakit

2. Standar Pelayanan Publik di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat

3. Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dipergunakan sebagai

4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dr. BAMBANG PRASETYA, Sp.S, B.

a. PELAYANAN RAWAT JALAN

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

6. Bila pasien diperlukan data pemeriksaan penunjang pasien

4 Biaya / Tarif Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Pelayanan poliklinik rawat jalan (Spesialis Saraf, Spesialis Penyakit

16. Kursi roda;

11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat jalan dilaksanakan 46 orang, meliputi:

b. PELAYANAN RAWAT DARURAT

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK);

6. Dokter jaga IGD menjelaskan hasil pemeriksaan dan tindakan

5 Produk Layanan 1. Pelayanan gawat darurat medik;

7 Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

21. Alat tulis kantor;

9 Kompetensi 1. Kepala Instalasi;

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK);

7. Bila pasien diperlukan data pemeriksaan penunjang, pasien

3 Jangka Waktu 1. Pelayanan IGD kebidanan paling lama 30 menit;

7 Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

24. Kursi roda;

9 Kompetensi 1. Kepala Instalasi;

c. PELAYANAN RAWAT INAP

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5 Produk Layanan 1. Akomodasi;

8 Sarana Prasarana dan Tersedianya

38. Tempat cuci tangan;

11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap anak dilaksanakan 40 orang,

2) RAWAT INAP DEWASA

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5 Produk Layanan 1. Akomodasi;

8 Sarana Prasarana dan Tersedianya

38. Tempat cuci tangan;

11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap dewasa dilaksanakan 40 orang,

3) RAWAT INAP KEBIDANAN

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5 Produk Layanan 1. Akomodasi;

8 Sarana Prasarana Tersedianya

38. Tempat cuci tangan;

11 Jumlah Pelaksana Petugas pelayanan rawat inap kebidanan dilaksanakan 40 orang,

4) RAWAT INAP PERINATOLOGI

1 Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5 Produk Layanan 1. Akomodasi;

8 Sarana Prasarana dan Tersedianya