Introduction

Perdarahan, baik antenatal dan postnatal, mungkin merupakan salah satu penyebab paling umum
untuk masuk ke unit perawatan kritis. Ini tetap menjadi penyebab kematian ibu yang sering dan,
tentu saja, morbiditas jangka panjang. Selain itu, perdarahan antepartum bertanggung jawab atas
hilangnya banyak kehamilan, serta kematian/morbiditas bayi akibat persalinan prematur.

Fisiologi

Pendarahan dalam jumlah yang signifikan dapat menyebabkan syok hipovolemik. Dalam banyak hal,
tubuh wanita siap menghadapi pendarahan di sekitar persalinan; namun, mekanisme kompensasi ini
akan mulai gagal jika perdarahan berlebihan atau tidak berhenti. Perluasan volume plasma pada
kehamilan dan efisiensi mekanisme kompensasi berarti bahwa wanita postnatal mungkin tidak
menunjukkan tanda-tanda hipovolemia, termasuk penurunan tekanan darah, sampai mereka
kehilangan hingga 1.500 ml darah. Ini berarti, begitu tanda dan gejalanya jelas, wanita itu sudah
kritis.

Ketika wanita mulai berdarah, volume darah yang bersirkulasi menurun dan ini menyebabkan
tekanan darah mulai turun saat curah jantung turun. Respon melawan atau lari dari sistem saraf
otonom simpatik kemudian segera merespon dengan memproduksi adrenalin dan noradrenalin,
yang meningkatkan kecepatan (takikardia) dan kekuatan kontraksi jantung dan menyebabkan
vasokonstriksi (arteri dan vena). Darah dialihkan dari area non-vital seperti saluran gastrointestinal
(GI) dan kulit untuk menjaga tekanan darah ke organ vital. Bidan mungkin memperhatikan bahwa
wanita tersebut terlihat pucat dan merasa kedinginan/lembab saat denyut nadinya diambil. Wanita
itu mungkin mengatakan dia merasa mual. Hati dan limpa menambah volume sirkulasi dengan
mendorong sel darah merah yang disimpan ke dalam sirkulasi dan ada pergerakan cairan interstisial
ke dalam kapiler. Hipotalamus mendeteksi hilangnya volume dan ini merangsang

Pendarahan

pelepasan hormon antidiuretik (ADH) dari hipofisis. Selain itu, sistem renin angiotensin-aldosteron
menyebabkan reabsorpsi natrium dan air mengikuti natrium. Mekanisme ini menghasilkan
penurunan keluaran urin saat tubuh mencoba untuk menghemat air dan wanita tersebut mungkin
menggambarkan perasaan haus. Pengukuran output urin setiap jam merupakan penilaian yang
membantu dalam menentukan tingkat hipovolakmia dan sebagai indikasi pemulihan. Ketika
hipovolemia berlanjut, sel-sel akan beralih ke metabolisme anaerobik, membuat adenosin trifosfat
(ATP) (energi) tanpa oksigen. Hal ini menyebabkan penumpukan laktat asam. Tubuh merespons
dengan meningkatkan laju pernapasan untuk mencoba mengeluarkan kelebihan karbon dioksida.
Peningkatan denyut jantung merupakan indikasi awal kompensasi pada syok hipovolemik.
Pengakuan ini akan sangat penting dalam kasus perdarahan tersembunyi atau persisten. Setiap
jumlah perdarahan yang signifikan, atau gangguan faktor pembekuan (seperti dalam kasus kematian
intrauterin) dapat menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) (lihat Kotak 5.1).

Namun, meskipun denyut jantung ibu lebih dari 100 memerlukan rujukan untuk penyelidikan lebih
dekat, perlu dicatat bahwa bradikardia telah diamati pada kasus syok hipovolemik. Diperkirakan
bahwa stimulasi saraf parasimpatis dapat diaktifkan
Faktor (seperti dalam kasus kematian intrauterin) dapat menyebabkan koagulasi intravaskular
diseminata (DIC) (lihat Kotak 5.1).

Namun, meskipun denyut jantung ibu lebih dari 100 memerlukan rujukan untuk penyelidikan lebih
dekat, perlu dicatat bahwa bradikardia telah diamati pada kasus syok hipovolemik. Diperkirakan
bahwa stimulasi saraf parasimpatis dapat diaktifkan oleh adanya bekuan darah di leher rahim atau
dari iritasi peritoneal, menciptakan kebalikan dari respon melawan atau lari.!

Kotak 5.1 Koagulopati intravaskular diseminata (KID)

DIC sekunder dari patologi lain, menyebabkan aktivasi koagulasi sistemik yang tidak terkontrol
bersamaan dengan pembekuan luas yang menyebabkan perdarahan, hipotensi, obstruksi dan
nekrosis mikrovaskuler, hemolisis dan disfungsi organ. Pemicu obstetrik meliputi perdarahan
(terutama abrupsi), preeklamsia/eklampsia, sindrom HELLP, emboli cairan amnion, infeksi masif dan
retensi

Janin mati.? Ada perkembangan kondisi dari gejala awal (hipoksia ringan, sesak napas. Perdarahan
petekie, perdarahan mukokutan, purpura, kebingungan, ruam dan kulit dingin berbintik-bintik)
menjadi perdarahan masif dari banyak tempat. Dapat diamati bahwa darah terlihat tidak

Tidak menggumpal.

Diagnosis sering dilakukan berdasarkan tanda-tanda klinis, tetapi tes darah akan mencakup:
peningkatan FDP; peningkatan kompleks fibrin terlarut; penurunan fibrinogen; penurunan
trombosit; waktu pembekuan memanjang.?

Faktor predisposisi/risiko umum

Perdarahan terjadi, dan menjadi pemicu bagi bidan untuk memastikan ibu melahirkan Diakui bahwa
banyak faktor risiko baik antepartum maupun postpartum di lingkungan yang sesuai, dengan
bantuan terampil dan peralatan yang diperlukan sudah dekat. Namun, harus selalu diingat bahwa,
dalam banyak kasus baik APH maupun PPH, tidak ada faktor risiko yang dapat diidentifikasi.

72 Perdarahan

Perdarahan antepartum
Perdarahan antepartum (APH) didefinisikan oleh RCOG sebagai perdarahan dari atau ke dalam

Saluran genital sejak 24 minggu kehamilan dan sebelum kelahiran bayi. Diperkirakan mempersulit 3-
5% kehamilan. Laporan MBRRACE terbaru mengidentifikasi dua wanita yang meninggal karena
abrupsi, dan satu dari plasenta praevia percreta. Meskipun diketahui bahwa jumlah darah yang
terlihat seringkali tidak mewakili keparahan perdarahan, RCOG’ telah membagi APH ke dalam
beberapa kategori (lihat Kotak 5.2). Namun, sering dicatat bahwa perdarahan kecil mendahului yang
besar, dan untuk alasan ini wanita dengan jumlah perdarahan yang sedikit pun sering dirawat di
bangsal antenatal (atau area perawatan kritis) untuk observasi. Persalinan dini seringkali diperlukan
untuk menjaga kesejahteraan ibu, atau untuk kompromi janin.

Kotak 5.2 Klasifikasi yang disarankan untuk APHS

Noda bercak, goresan atau bercak darah yang terlihat pada pakaian dalam atau produk sanitasi

Teksi;

Perdarahan minor: kehilangan darah kurang dari 50 ml yang telah menetap;

Perdarahan mayor: kehilangan darah 50-1.000 ml tanpa tanda-tanda syok klinis Perdarahan masif:
kehilangan darah lebih dari 1.000 ml dan/atau tanda-tanda syok klinis

Jenis-jenis APH dibagi menjadi:

Plasenta: abrupsi (perdarahan yang tidak disengaja) atau plasenta previa (perdarahan yang tak
terhindarkan).

Pendarahan antenatal yang tidak diketahui asalnya (ABUO). Vasa praevia: perdarahan dari pembuluh
umbilikus janin, yang karena bukan kehilangan darah ibu, tidak akan berdampak pada kondisi wanita
tetapi dapat berakibat fatal bagi janin, dan seringkali sulit didiagnosis pada awalnya karena hanya
muncul sebagai perdarahan vagina. Perubahan parah pada pola CTG/DJJ pada auskultasi, dan kondisi
ibu yang stabil, setelah ketuban pecah, harus mengingatkan bidan tentang kemungkinan vasa
praevia.

Gambaran klinis APH

APH: faktor predisposisi/risiko

Banyak faktor predisposisi/risiko yang serupa untuk solusio plasenta dan plasenta previa, tetapi
beberapa spesifik hanya untuk salah satu dari kondisi ini.

Usia ibu lanjut;

Multiparitas; Merokok;

Kokain dan penyalahgunaan narkoba lainnya;

Kelainan rahim;

Pendarahan

73

Fibroid;

Trombofilia/mengkonsumsi antikoagulan terapeutik; perdarahan awal kehamilan;

Plasenta previa atau abrupsi sebelumnya; Kehamilan ganda;

.Endometriosis;

. Hipertensi kronis/pre-eklampsia (abruption);

. Diabetes pra-kehamilan (abruption); .

. Jaringan parut uterus, termasuk CS sebelumnya (plasenta praevia); Konsepsi yang dibantu (plasenta
previa);
Pengangkatan plasenta secara manual sebelumnya (plasenta previa); TOP sebelumnya (plasenta
previa).

FAKTOR AKUT

. Dekompresi mendadak: pecahnya ketuban pada polihidramnion atau kehamilan ganda;

Trauma perut;

Kondisi peradangan: korioamnionitis / ketuban pecah dini

(PROM).

APH: tanda dan gejala

Tanda perdarahan yang paling jelas adalah perdarahan, dan itu sering menjadi alasan wanita
mencari perawatan profesional. Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya, jumlah darah yang
terlihat mungkin tidak mewakili keseriusan perdarahan. Karena tekanan darah tidak akan bereaksi
sampai sejumlah besar darah hilang, peningkatan denyut nadi dan laju pernapasan (dan observasi
CTG) akan menjadi panduan utama bagi bidan, dan pemeriksaan ini khususnya perlu diulang sebagai
tren akan menjadi informasi yang berharga. . Wanita tersebut mungkin juga tampak terkejut
(ekstremitas dingin, lembap, pucat), dan tonus uterus merupakan penilaian penting (lihat di bawah).

APH: investigasi, manajemen, dan penilaian berkelanjutan

ABC

Airway: pastikan jalan nafas bersih dan posisikan dengan tepat.

Pernapasan: pantau pernapasan, pasang oksimetri nadi dan berikan oksigen sesuai indikasi. Sirkulasi:
kanulasi dengan tepat, mulai cairan sesuai dengan kebutuhan wanita dan pantau denyut nadi dan
tekanan darah.
Observasi kehilangan darah dan penilaian nyeri

Jumlah kehilangan darah yang dapat dilihat tergantung pada penyebab APH. Selama perdarahan dari
plasenta previa, pengamatan yang cermat mungkin akan menghasilkan:

74 Perdarahan

Estimasi yang cukup akurat. Namun, selama abrupsi, sebagian (atau bahkan semua) perdarahan
dapat tertahan di belakang plasenta (tersembunyi), dan karena itu tidak terlihat.7

semua) perdarahan dapat tertahan di belakang plasenta (tersembunyi), dan karena itu tidak

terlihat.7

Selama APH, disarankan untuk mencatat/menyimpan semua pembalut dan linen yang kotor, serta:

mencoba untuk mendapatkan kesan jumlah kehilangan darah sebelum masuk. Meskipun jumlah
perkiraan kehilangan darah mungkin tidak sepenting observasi klinis, 'pemeriksaan pad' rutin akan
menjadi praktik yang baik. Jika pendarahan adalah akibat dari abrupsi, kemungkinan akan ada rasa
sakit yang konstan,

terkadang sangat parah. Mungkin juga ada kontraksi intermiten seperti ekstrem di

rasa sakit. Sebagai alternatif, jika perdarahan berasal dari plasenta previa, kemungkinan ada

tidak ada rasa sakit.

Evaluasi kehamilan

Penilaian janin, awalnya dengan mendengarkan jantung janin dan kemudian dengan perekaman CTG
terus menerus, penting tidak hanya untuk memastikan kesehatan janin tetapi juga
karena penurunan CTG sering merupakan temuan awal ketika kondisi wanita memburuk. Saat
dinilai, tonus uterus dapat memberikan beberapa indikasi penyebab dan/atau keparahan APH.
Selama solusio, darah yang tertahan di belakang rahim dapat dipaksa kembali ke miometrium, dan
dalam jumlah yang cukup akan menyebabkan 'couvelaire uterus' (terasa kaku/keras pada palpasi
perut). Sangat sering ketika

rahim couvelaire diidentifikasi, telah terjadi kehilangan darah yang cukup untuk menyebabkan gawat
janin,

dan tindakan segera diperlukan. Jika plasenta previa adalah penyebab perdarahan, palpasi janin
akan menunjukkan bagian presentasi yang tinggi atau mungkin letak yang tidak stabil. Ketika solusio
terjadi, mungkin tidak mungkin untuk merasakan janin karena rahim couvelaire, atau karena terlalu
menyakitkan bagi wanita untuk mentolerir palpasi.

Tanda-tanda vital

• Denyut nadi dan frekuensi pernapasan: meningkat karena kehilangan darah tetapi dapat
diperburuk oleh kecemasan tentang kondisinya dan ketakutan akan bayinya. Tingkat kesadaran:
perubahan perilaku seringkali merupakan tanda hipoksia. Tekanan darah: karena kompensasi
kehamilan, tekanan darah sering tetap dalam

batas normal sampai wanita tersebut secara signifikan dikompromikan. Oksimetri nadi: biasanya
merupakan indikasi oksigenasi yang baik, tetapi akurasi dapat dikompromikan selama kehilangan
darah yang banyak (lihat Bab 2).

Suhu: infeksi dapat menyebabkan APH, jadi temuan penting. Isi ulang kapiler dan penilaian kulit:
setiap kompromi merupakan temuan yang signifikan (lihat Bab 2).

Sangat penting untuk melakukan pemantauan tanda vital secara teratur dan membuat grafik pada
MEOWS (atau grafik perawatan kritis khusus) untuk memastikan perubahan halus dapat
diidentifikasi lebih awal.

Tes darah

Perdarahan 75
Ketika seorang wanita datang dengan perdarahan, biasanya melakukan tes darah sebagai bagian dari
penilaian awal. Rentang tes darah akan tergantung pada jumlah kehilangan darah, kondisi wanita
(dan janin) dan riwayatnya, tetapi mungkin termasuk:

FBC;

faktor pembekuan;

kelompok dan simpan; U&Es

tes fungsi ginjal dan/atau hati; Uji Kleihauer jika Rhesus negatif.

Karena hasil umum setelah perdarahan dalam kehamilan adalah masuk ke bangsal ante natal, bidan
perlu memastikan tes darah diulang seperlunya- misalnya, seorang wanita dengan plasenta previa
mungkin harus rawat inap selama berhari-hari, kadang-kadang mengalami berdarah. Penting untuk
memeriksa FBC dan faktor pembekuannya secara teratur, terutama karena dia dapat memerlukan
operasi caesar darurat kapan saja.

penilaian berkelanjutan

Wanita yang menderita APH parah akan mempercepat kelahiran bayinya, karena pendarahan tidak
dapat dikendalikan sampai rahim kosong. Setelah pengiriman. Biasanya merawat mereka di tempat
perawatan kritis, dan pemantauan berkelanjutan terhadap kondisi mereka oleh bidan akan
mencakup pertimbangan yang sama yang dijelaskan di bawah untuk PPP.

Perdarahan postpartum Perdarahan postpartum (PPH) umumnya didefinisikan sebagai:

Primer: 500 ml atau jumlah berapa pun yang membahayakan kondisi wanita, selama 24 jam pertama
setelah melahirkan, dan

Sekunder: perdarahan yang berlebihan setelah 24 jam sampai 12 minggu setelah melahirkan,

Biasanya berhubungan dengan produk yang tertahan dan/atau infeksi.

RCOG membagi PPH menjadi minor (500-1.000 ml) atau mayor (> 1.000 ml), dan mayor dapat dibagi
lagi menjadi sedang (1.001-2.000 ml) atau berat (> 2.000 ml). Namun, klasifikasi lain sering
digunakan dalam literatur. Ketika seorang wanita

Memiliki massa tubuh yang lebih rendah (misalnya, <60 kg), kemungkinan tingkat kehilangan darah
yang lebih rendah mungkin signifikan secara klinis.” Di seluruh dunia, PPH adalah penyebab utama
kematian ibu, dan di Inggris adalah yang ketiga

Penyebab paling umum kematian ibu langsung. 10 Penyebab PPH dapat dipertimbangkan di bawah
‘Empat T’:

Tonus: uterus atonik (alasan paling umum untuk PPP), sering dikaitkan dengan kala satu dan dua
yang memanjang dan/atau uterus yang terlalu banyak;

76 Perdarahan

Jaringan: jaringan atau bekuan plasenta yang tertahan, menghentikan kontraksi rahim: Trauma:
laserasi serviks atau vagina (dan pembentukan hematoma), pecah

Rahim; Trombin: kelainan pembekuan.

Sebagai tambahan:

Wanita tersebut dapat menunjukkan tanda-tanda perdarahan dengan perdarahan internal, seperti
ruptur hati subkapsular yang terlihat pada pre-eklampsia dan sindrom HELLP,” atau setelah cedera
tidak disengaja yang tidak diketahui selama persalinan operatif. Setiap wanita yang mengalami
perdarahan lebih dari yang diharapkan memiliki potensi kehilangan darah lebih lanjut karena
kemungkinan penurunan faktor pembekuannya, bahkan a

PPH yang relatif kecil dapat menjadi mengancam jiwa kecuali pengamatan yang cermat untuk

Perdarahan lebih lanjut dan pengobatan dilakukan seperlunya.

Gambaran klinis PPH

PPH: faktor predisposisi/risiko

Kelainan koagulasi/mengkonsumsi antikoagulan terapeutik;

APH;

Riwayat PPH sebelumnya;

• Pre-eklampsia;

Infeksi intra-amniotik; Overdistensi uterus- misalnya, disebabkan oleh polihidramnion, multipel

Kehamilan atau makrosomia janin; Kurangnya kemajuan dalam persalinan kala dua/perpanjangan;

Episiotomi atau laserasi jaringan apapun (misalnya, serviks, vagina, perineum);

Anestesi umum/relaksan uterus (misalnya, magnesium sulfat dan nifedipin); Distorsi

fungsional/anatomi uterus;

Distensi kandung kemih;

Retensi plasenta, atau sisa produk/bekuan darah;

Plasenta akreta parsial;

Ruptur rahim; inversi rahim;

Kematian intrauterin;

Emboli cairan amnion.

PPH: tanda dan gejala

PPH: tanda dan gejala

Tanda pendarahan yang paling jelas adalah pendarahan, tetapi ini bisa menjadi semburan yang tiba-
tiba dan cukup besar, atau tetesan yang lebih berbahaya. Seperti disebutkan sebelumnya, jumlah
darah yang terlihat mungkin tidak mewakili keseriusan perdarahan, karena wanita tersebut mungkin
menyimpan sejumlah besar darah di dalam rahimnya. Denyut nadi dan pernapasannya mungkin
meningkat, tetapi tekanan darah tidak akan bereaksi pada tahap awal. Wanita tersebut mungkin
juga tampak terkejut (ekstremitas dingin, lembap, pucat), dan jika ini tidak sebanding dengan jumlah
darah yang terlihat, kemungkinan perdarahan internal harus dipertimbangkan.

Pendarahan

77

PPH: investigasi, manajemen, dan penilaian berkelanjutan

Seorang wanita yang dirawat di perawatan kritis setelah PPH besar membutuhkan pengamatan yang
cermat, dan mungkin telah menerima atau membutuhkan intervensi obat, mekanik dan/atau bedah,
yang efeknya perlu dievaluasi oleh bidan. Perawatan selama dan setelah perdarahan kemungkinan
akan melibatkan banyak tindakan

dijelaskan; namun, perlu dicatat bahwa beberapa elemen (khususnya obat/dosis/pemberian)

mungkin sedikit berbeda di beberapa unit. Bidan akan terbiasa dengan kebijakan lokal mereka,
terutama karena di sebagian besar rumah sakit, pembaruan tahunan tentang keadaan darurat
diperlukan.

ABC

Jalan napas: pastikan jalan napas bersih dan posisikan dengan tepat. . Pernapasan: pantau
pernapasan, pasang oksimetri nadi dan berikan oksigen sebagai

ditunjukkan. Sirkulasi: kanulasi dengan tepat, mulai cairan sesuai dengan kebutuhan wanita dan
pantau nadi dan tekanan darah.
Pemeriksaan fisik rahim

Pengkajian uterus merupakan tindakan rutin yang dilakukan bidan dalam merawat ibu selama atau
setelah PPH. Rahim akan dinilai untuk posisi dan tonus selama pemeriksaan rutin, dan tindakan awal
ketika mengamati kehilangan darah atau tonus abnormal adalah pijat uterus (menggosok
kontraksi"), yang seharusnya tidak hanya memperbaiki tonus uterus, tetapi juga mengeluarkannya.
setiap gumpalan yang mungkin menghambat rahim yang berkontraksi.

Kompresi bimanual mungkin diperlukan jika perdarahan sedang berlangsung

Kompresi bimanual dicapai melalui satu tangan dimasukkan ke dalam forniks anterior vagina dan
dikepalkan, sementara tangan yang lain mengumpulkan fundus dari luar dan menariknya ke depan,
sehingga menekan dinding rahim bersama-sama (lihat Gambar 5.1). Sebagai alternatif, kompresi
bimanual dapat dilakukan secara eksternal, dengan memegang rahim dengan kedua tangan dan
menekannya di antara keduanya, tetapi cara ini kurang efektif.

Observasi kehilangan darah

Telah diketahui bahwa estimasi visual kehilangan darah peripartum tidak akurat, meskipun estimasi
dapat ditingkatkan dengan penggunaan tirai pengumpul darah dan/atau swab timbang, inco-pads,
dll. Namun, telah disarankan bahwa volume darah yang tepat kehilangan mungkin tidak sepenting
tanda dan gejala klinis

Dalam kebanyakan kasus perdarahan, meskipun kehilangan mungkin tidak dapat secara akurat
perdarahan tidak boleh dilupakan, dan rahim dapat menjadi reservoir diam memungkinkan
diperkirakan, jelas ketika jumlah menjadi perhatian. Namun demikian, darah tersembunyi untuk
mengisinya tanpa tanda-tanda eksternal yang jelas dari kehilangan yang berlebihan. Ada juga banyak
selama CS, ruptur arteri limpa, ruptur hati, ruptur uteri dan penyebab signifikan perdarahan internal,
termasuk ruptur kehamilan ektopik, kerusakan yang tidak teridentifikasi.

78

Pendarahan

Gambar 5.1 Kompresi bimanual Sumber: Maureen Boyle 2017. Kedaruratan seputar persalinan, Boca
Raton, FL: CRC Press.
Perdarahan yang menyebabkan hematoma pada ligamentum latum atau vagina. Bila tanda vital
(atau keluhan nyeri) tidak berhubungan dengan jumlah darah yang terlihat, bidan perlu curiga
terhadap perdarahan tersembunyi dan waspada pada palpasi abdomen (menentukan apakah uterus
tinggi dan/atau meninggi) dan apakah abnormal rasa sakit saat palpasi dialami. Mungkin perlu untuk
menambahkan pengamatan yang kurang umum (misalnya, pengukuran ketebalan biasa) ke dalam
penilaiannya. Rujukan ke dokter kandungan biasanya akan menghasilkan evaluasi oleh USS, tetapi
tes lain atau operasi eksplorasi mungkin diperlukan untuk menentukan penyebabnya. Namun,
semakin dini bidan dapat mencurigai suatu masalah, dan meningkatkan kekhawatirannya, semakin
baik hasil yang diharapkan bagi wanita tersebut.

Tanda-tanda vital ibu

Peningkatan fisiologis volume darah yang bersirkulasi selama kehamilan berarti tanda-tanda syok
hipovolemik menjadi kurang sensitif pada kehamilan. Diperkirakan bahwa denyut nadi dan
khususnya BP biasanya dipertahankan dalam kisaran normal sampai kehilangan darah melebihi
1.000 ml, dan hanya sedikit penurunan tekanan darah sistolik yang dapat dicatat dengan kehilangan
1.000-1.500 ml.

Denyut nadi dan frekuensi pernapasan: meningkat karena kehilangan darah tetapi dapat diperburuk
oleh kecemasan tentang kondisinya. Kadang-kadang, meskipun kehilangan darah, denyut nadi
mungkin tetap dalam batas normal (lihat bagian “Fisiologi’ untuk penjelasannya).

Perdarahan 79

Tingkat kesadaran: perubahan perilaku sering merupakan tanda hipoksia, tetapi sekali lagi dapat
dipengaruhi oleh kecemasannya. Tekanan darah: karena kompensasi kehamilan, tekanan darah
sering tetap dalam

Batas normal sampai wanita sangat terganggu. Garis arteri dapat digunakan untuk memberikan
pembacaan terus menerus.

Oksimetri nadi: biasanya merupakan indikasi oksigenasi yang baik, tetapi akurasi dapat
dikompromikan selama kehilangan darah yang besar

Suhu: infeksi dapat menyebabkan PPP, jadi temuan penting. . Isi ulang kapiler dan penilaian kulit:
kompromi apa pun adalah temuan yang signifikan.
CVP dan jalur arteri dapat memberikan informasi penting dan biasanya digunakan setelah
perdarahan berat, tetapi ambang batas untuk pemasangannya masih kontroversial. Tanggung jawab
terletak pada ahli anestesi senior, tetapi pemantauan berkelanjutan akan dilakukan oleh bidan yang
merawat wanita dalam perawatan kritis (lihat Bab 2). Penting untuk mengevaluasi kembali kondisi
fisiologis wanita secara sering, bahkan ketika pendarahan tampaknya telah berhenti, untuk
mengetahui apakah itu berlanjut atau mulai kembali.

Sangat penting untuk melakukan pemantauan tanda vital secara teratur dan grafik pada MEOWS
(atau grafik perawatan kritis khusus) untuk memastikan perubahan halus diidentifikasi lebih awal.

Tes darah

Ketika seorang wanita datang dengan perdarahan, biasanya melakukan tes darah sebagai bagian dari
penilaian awal. Rentang tes darah akan tergantung pada jumlah kehilangan darah, kondisi wanita
dan riwayatnya, tetapi mungkin termasuk:

FBC; faktor pembekuan (PT, APTT, fibrinogen);

Kelompokkan dan simpan;

Cross match (biasanya minimal 4 unit);

• U&E;

Tes fungsi ginjal dan/atau hati;

Laktat; ABGS.

Seperti banyak tes, ini mungkin diulang dan perlu dinilai dengan hati-hati, karena tren mungkin lebih
berharga daripada pengukuran tunggal, terutama ketika perdarahan tidak teratasi, dan, karena
selang waktu, temuan yang tersedia hanya akan mencerminkan kondisi wanita saat diambil
darahnya. Nilai darah ditujukan

Selama perawatan tercantum dalam Kotak 5.3. Pengujian di tempat perawatan memiliki keuntungan
dari hasil langsung, dan mencakup:
Sistem HemoCue untuk estimasi hemoglobin (<1 menit) dari sampel kapiler. Biasanya diperoleh dari
tusukan kulit ujung jari. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan kesepakatan yang buruk
antara hasil laboratorium dan HemoCue, terutama saat menggunakan darah kapiler dan dengan
adanya edema.” Mungkin diharapkan bahwa ekstremitas dingin juga memiliki efek kompromi.
Rekomendasi adalah bahwa hasil harus dilihat dengan hati-hati. Dan dalam kaitannya dengan
pengamatan klinis.

80 Perdarahan

Kotak 5.3 Tujuan terapi utama pasca (atau selama) perdarahan

• Hb>80 gl

Jumlah trombosit>50x10%

PT (waktu protrombin) < 1,5 kali normal

APTT (waktu tromboplastin parsial teraktivasi) <1,5 kali normal

Fibrinogen > 2 g/1

Pengukuran serum laktat dan defisit basa (bersamaan dengan Hh/hemato crit) telah
direkomendasikan oleh European Society of Anesthesiology untuk menilai

Oksigenasi dan perfusi jaringan.

Tromboelastografi (TEG) dan tromboelastometri rotasional (ROTEM) adalah perangkat pengujian

titik perawatan darah lengkap viskoelastik yang mengevaluasi kapasitas hemostatik darah.
Penggunaannya telah dilaporkan dalam pengelolaan perdarahan obstetrik di mana, meskipun
mereka menunjukkan kualitas bukan kuantitas trombosit,’ dapat bermanfaat untuk mengidentifikasi
mereka yang memiliki kadar fibrinogen rendah, dan dapat membantu untuk mengindividualisasikan
penggantian fibrinogen. Meskipun nilai normal pada kehamilan dan persalinan baru sekarang
ditetapkan,

Perangkat ini mungkin memiliki peran dalam pengelolaan penggantian produk darah dalam
Perdarahan obstetrik utama. Temuan laboratorium telah ditemukan berkorelasi lebih baik

Dengan perkiraan kehilangan darah, tetapi TEG” dapat digunakan sebagai penghubung dengan hasil
laboratorium,

Karena memberikan hasil yang lebih cepat.” Saat ini, TEG” dan ROTEM” tidak disarankan

Oleh NICE untuk penggunaan rutin.

Penggantian volume

Untuk semua wanita yang menderita perdarahan, cairan, terutama darah dan penggantian produk
darah, akan menjadi manajemen rutin (lihat Bab 3 untuk pembahasan masalah ini). MBRRACE-UK
baru-baru ini mengidentifikasi kematian di mana pengukuran Hb telah meyakinkan staf secara keliru,
menunda transfusi, jadi penting untuk mengobati dengan produk darah sesuai dengan gambaran
klinis, daripada harus menunggu hasil laboratorium.

Sementara penggantian cairan merupakan bagian penting dari pengobatan perdarahan, dan
resusitasi cairan agresif mungkin merupakan respon awal terhadap hipotensi, perawatan harus
dilakukan untuk tidak mencairkan faktor pembekuan lebih lanjut. Bidan yang terlibat perlu
memastikan bahwa dia mempertahankan catatan akurat tentang cairan yang diinfuskan, bahkan
dalam situasi darurat. Bukti saat ini menunjukkan bahwa kristaloid hanya boleh digunakan sampai
jumlah kehilangan darah menjadi parah (kira-kira > 1.500 ml dan/atau gejala hipo volemia).
Koagulopati pengenceran dapat terjadi ketika volume besar kristaloid, koloid atau sel darah merah
digunakan dengan transfusi FFP dan trombosit yang tidak mencukupi: rekomendasi tidak lebih dari
3,5 1 cairan bening, dan FFP awal harus dipertimbangkan untuk kondisi dengan dugaan koagulopati,
seperti APH atau AFE.

Pendarahan

81

Lihat Bab 3, bagian berjudul “Transfusi darah”, untuk informasi tentang berbagai produk darah,
termasuk FFP dan kriopresipitat, yang akan membantu memperbaiki gangguan koagulasi.
Memeriksa prosedur untuk menghindari kesalahan transfusi dan tanda dan gejala reaksi transfusi
akut juga dibahas. Tanda-tanda vital perlu dicatat sebelum dan dalam 15 menit pertama setelah
transfusi dimulai. Rekomendasi dari RCOG mengenai transfusi cairan/darah ada di Kotak 5.4.

Penyelamatan sel (juga dikenal sebagai transfusi darah autologus atau penyelamatan sel darah
intraoperatif) melibatkan pengumpulan darah wanita itu sendiri (melalui aspirasi dari bidang bedah),
kemudian penyaringan, pencucian, dan infus ulang sel darah merah pada saat transfusi
diperlukan.120 RCOG menyarankan penyelamatan sel harus dipertimbangkan untuk digunakan bila
diperlukan baik untuk operasi caesar atau persalinan pervaginam. Awalnya, prosedur ini dianggap
dapat menyebabkan risiko AFE, tetapi sekarang tidak lagi. Namun, sel-sel janin dapat memasuki
sirkulasi ibu melalui rute ini, dan oleh karena itu uji Kleihauer untuk memeriksa ukuran perdarahan
janin/ibu, dan pemberian anti-D dalam jumlah yang tepat, harus dilakukan untuk wanita Rh-negatif.

Jika seorang wanita mengalami perdarahan dari saluran genital, kateter urin yang menetap akan

Biasanya dimasukkan untuk memastikan kontraksi uterus tidak terganggu oleh kandung kemih yang
penuh. Dalam lingkungan perawatan kritis, serta selama PPH utama, kateter harus memiliki
urometer untuk memungkinkan pemantauan output. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit mungkin
diperlukan, dan ini mungkin termasuk:

Hiperkalemia (sekunder terhadap konsentrasi kalium yang tinggi dalam darah yang ditransfusikan)
dan hipokalsemia (dikelasi oleh sitrat yang ditemukan dalam FFP yang ditransfusikan),21

Faktor VIIa rekombinan (rFVlla) dapat digunakan pada kasus perdarahan besar. Ini mencapai
hemostasis dengan meningkatkan pembentukan trombin; namun, ini menempatkan wanita pada
risiko kejadian tromboemboli, sehingga kehadiran ahli hematologi senior diperlukan. Ini hanya
bekerja jika wanita tersebut memiliki trombosit dan fibrinogen yang memadai, juga diperlukan untuk
pembentukan bekuan darah.