ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
PRE EKLAMSIA BERAT DIWILAYAH KERJA
PUSKESMAS PAKEM

Disusun oleh:
TRI SEPTIA INDRA LISMANA
NIM : 1932000045

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN-UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO
2019-2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PRE EKLAMSI BERAT (PEB)

1. Pengertian
Pre eklamsia merupakan penyakit khas akibat kehamilan yang memperlihatkan
gejala trias (hipertensi, edema, dan proteinuria), kadang-kadang hanya hipertensi dan
edema atau hipertensi dan proteinuria (dua gejala dari trias dan satu gejala yang harus
ada yaitu hipertensi).
Menurut Mansjoer (2000), pre eklamsia merupakan timbulnya hipertensi disertai
proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera
setelah persalinan.
Pre eklampsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan dimana hipertensi
terjadi setelah minggu ke-20 pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah
normal dan diartikan juga sebagai penyakit vasospastik yang melibatkan banyak sistem
dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi dan proteinuria (Bobak, Lowdermilk, &
Jensen, 2005).
Klasifikasi pre eklamsia dibagi menjadi 2 yaitu sebagai berikut:
a. Pre eklamsia ringan
Pre eklamsia ringan ditandai dengan:
1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring
terlentang; kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih dari tensi baseline (tensi
sebelum kehamilan 20 minggu); dan kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara
pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1
jam, atau berada dalam interval 4-6 jam.
2) Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; kenaikan berat badan 1 kg atau lebih
dalam seminggu.
3) Proteinuria kuantatif 0,3 gr atau lebih per liter; kualitatif 1 + atau 2 + pada urin
kateter atau midstream (aliran tengah).
b. Pre eklamsia berat
Pre eklamsia berat ditandai dengan:
1) Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.
2) Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.
3) Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .
4) Adanya gangguan serebral atau kesadaran, gangguan visus atau penglihatan, dan
rasa nyeri pada epigastrium.
 5) Terdapat edema paru dan sianosis
6) Kadar enzim hati (SGOT, SGPT) meningkat disertai ikterik.
7) Perdarahan pada retina.
8) Trombosit kurang dari 100.000/mm.

2. Etiologi
Penyebab pre-eklampsia belum diketahui secara jelas. Penyakit ini dianggap
sebagai "maladaptation syndrome" akibat penyempitan pembuluh darah secara umum
yang mengakibatkan iskemia plasenta (ari-ari) sehingga berakibat kurangnya pasokan
darah yang membawa nutrisi ke janin. Namun ada beberapa faktor predisposisi
terjadinya pre eklamsia, diantaranya yaitu:
a. Primigravida atau primipara mudab (85%).
b. Grand multigravida
c. Sosial ekonomi rendah.
d. Gizi buruk.
e. Faktor usia (remaja; < 20 tahun dan usia diatas 35 tahun).
f. Pernah pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya.
g. Hipertensi kronik.
h. Diabetes mellitus.
i. Mola hidatidosa.
j. Pemuaian uterus yang berlebihan, biasanya akibat dari kehamilan ganda atau
polihidramnion (14-20%).
k. Riwayat keluarga dengan pre eklamsia dan eklamsia (ibu dan saudara perempuan).
l. Hidrofetalis.
m. Penyakit ginjal kronik.
n. Hiperplasentosis: mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, bayi besar, dan
diabetes mellitus.
o. Obesitas.
p. Interval antar kehamilan yang jauh.

3. Patofisiologi
Pada preeklampsia terdapat penurunan aliran darah. Perubahan ini
menyebabkan prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus.
Keadaan iskemia pada uterus, merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat
hiperoksidase lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik berperan dalam
proses terjadinya endotheliosis yang menyebabkan pelepasan tromboplastin.
Tromboplastin yang dilepaskan mengakibatkan pelepasan tomboksan dan aktivasi/
agregasi trombosit deposisi fibrin. Pelepasan tromboksan akan menyebabkan
terjadinya vasospasme sedangkan aktivasi/agregasi trombosit deposisi fibrin akan
menyebabkan koagulasi intravaskular yang mengakibatkan perfusi darah menurun dan
konsumtif koagulapati. Konsumtif koagulapati mengakibatkan trombosit dan faktor
pembekuan darah menurun dan menyebabkan gangguan faal hemostasis. Renin uterus
yang di keluarkan akan mengalir bersama darah sampai organ hati dan bersama- sama
angiotensinogen menjadi angiotensin I dan selanjutnya menjadi angiotensin II.
Angiotensin II bersama tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme.
Vasospasme menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol yang menyempit
menyebabkan lumen hanya dapat dilewati oleh satu sel darah merah. Tekanan perifer
akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhan sehingga menyebabkan terjadinya
hipertensi. Selain menyebabkan vasospasme, angiotensin II akan merangsang glandula
suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasospasme bersama dengan koagulasi
intravaskular akan menyebabkan gangguan perfusi darah dan gangguan multi organ.
Gangguan multiorgan terjadi pada organ- oragan tubuh diantaranya otak, darah,
paru- paru, hati/ liver, renal dan plasenta. Pada otak akan dapat menyebabkan
terjadinya edema serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Tekanan intrakranial yang meningkat menyebabkan terjadinya gangguan perfusi
serebral, nyeri dan terjadinya kejang sehingga menimbulkan diagnosa keperawatan
risiko cedera. Pada darah akan terjadi endotheliosis menyebabkan sel darah merah dan
pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh darah akan menyebabkan terjadinya
pendarahan, sedangkan sel darah merah yang pecah akan menyebabkan terjadinya
anemia hemolitik. Pada paru-paru, LADEP akan meningkat menyebabkan terjadinya
kongesti vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga akan mengakibatkan terjadinya
edema paru. Edema paru akan menyebabkan terjadinya gangguan pertukaran gas. Pada
hati, vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan gangguan kontraktilitas
miokard sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan diagnosa
keperawatan penurunan curah jantung. Pada ginjal, akibat pengaruh aldosteron, terjadi
peningkatan reabsorpsi natrium dan menyebabkan retensi cairan dan dapat
menyebabkan terjadinya edema sehingga dapat memunculkan diagnosa keperawatan
kelebihan volume cairan. Selin itu, vasospasme arteriol pada ginjal akan meyebabkan
 penurunan GFR dan permeabilitas terhadap protein akan meningkat. Penurunan GFR
tidak diimbangi dengan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus sehingga menyebabkan
diuresis menurun sehingga menyebabkan terjadinya oligouri dan anuri. Oligouri atau
anuri akan memunculkan diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urin.
Permeabilitas terhadap protein yang meningkat akan menyebabkan banyak protein
akan lolos dari filtrasi glomerulus dan menyenabkan proteinuria. Pada mata, akan
terjadi spasmus arteriola selanjutnya menyebabkan edema diskus optikus dan retina.
Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya diplopia dan memunculkan diagnosa
keperawatan risiko cedera. Pada plasenta penurunan perfusi akan menyebabkan
hipoksia/anoksia sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga
dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation serta memunculkan
diagnosa keperawatan risiko gawat janin.
Hipertensi akan merangsang medula oblongata dan sistem saraf parasimpatis
akan meningkat. Peningkatan saraf simpatis mempengaruhi traktus gastrointestinal dan
ekstrimitas. Pada traktus gastrointestinal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia
duodenal dan penumpukan ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat
menyebabkan nyeri epigastrik. Selanjutnya akan terjadi akumulasi gas yang
meningkat, merangsang mual dan timbulnya muntah sehingga muncul diagnosa
keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada ektremitas
dapat terjadi metabolisme anaerob yang menyebabkan ATP diproduksi dalam jumlah
yang sedikit yaitu 2 ATP dan pembentukan asam laktat. Terbentuknya asam laktat dan
sedikitnya ATP yang diproduksi akan menimbulkan keadaan cepat lelah, lemah
sehingga muncul diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas. Keadaan hipertensi akan
mengakibatkan seseorang kurang terpajan informasi dan memunculkan diagnosa
keperawatan kurang pengetahuan.

4. Manifestasi Klinis
Biasanya tanda-tanda pre eklampsia timbul dengan urutan pertambahan berat
badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada pre
eklampsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif. Sedangkan pada pre
eklampsia berat ditemukan gejala subjektif berupa sakit kepala di daerah frontal,
diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, dan mual atau muntah. Gejala-
gejala ini sering ditemukan pada pre eklampsia yang meningkat dan merupakan
petunjuk bahwa eklampsia akan timbul. Penegakkan diagnosa pre eklampsia
 yaitu adanya 2 gejala di antara trias tanda utama, dimana tanda utamanya yaitu
hipertensi dan 2 tanda yang lain yaitu edema atau proteinuria. Tetapi dalam praktik
medis hanya hipertensi dan proteinuria saja yang dijadikan sebagai 2 tanda dalam
penegakkan diagnosa pre eklamsia.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan pre eklamsia yaitu
sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Darah Lengkap dan Apusan Darah
a) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk
wanita hamil adalah 12-14 gr%).
b) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%).
c) Trombosit menurun (nilai rujukan 150.000-450.000/mm3)
2) Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
3) Pemeriksaan Fungsi Hati
a) Bilirubin meningkat (N= < 1 mg/dL).
b) LDH (laktat dehidrogenase) meningkat.
c) Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 uL.
d) Serum Glutamat Pirufat Transaminase (SGPT) meningkat (N= 15-45 u/ml)
e) Serum Glutamat Oxaloacetic transaminase (SGOT) meningkat (N= < 31 u/ml)
f) Total protein serum menurun (N= 6,7 – 8,7 g/dL)
4) Tes Kimia Darah
Asam urat meningkat > 2,7 mg/dL, dimana nilai normalnya yaitu 2,4 – 2,7
mg/dL
b. Pemeriksaan Radiologi
1) Ultrasonografi (USG).
Hasil USG menunjukan bahwa ditemukan retardasi perteumbuhan janin intra
uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan
ketuban sedikit.
2) Kardiotografi
Hasil pemeriksaan dengan menggunakan kardiotografi menunjukan bahwa
denyut jantung janin lemah.
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan pre eklamsia tergantung pada
derajat pre eklamsia yang dialami. Namun yang termasuk komplikasi pre eklamsia
antara lain:
a. Komplikasi pada Ibu
1) Eklamsia.
2) Tekanan darah meningkat dan dapat menyebabkan perdarahan otak dan gagal
jantung mendadak yang berakibat pada kematian ibu.
3) Gangguan fungsi hati: Sindrom HELLP (Hemolisis, Elevated, Liver, Enzymes
and Low Plateleted) dan hemolisis yang dapat menyebabkan ikterik. Sindrom
HELLP merupakan singkatan dari hemolisis (pecahnya sel darah merah),
meningkatnya enzim hati, serta rendahnya jumlah platelet/trombosit darah.
HELLP syndrome dapat secara cepat mengancam kehamilan yang ditandai
dengan terjadinya hemolisis, peningkatan kadar enzim hati, dan hitung trombosit
rendah. Gejalanya yaitu mual, muntah, nyeri kepala, dan nyeri perut bagian kanan
atas.
4) Solutio plasenta.
5) Hipofebrinogemia yang berakibat perdarahan.
6) Gangguan fungsi ginjal: oligo sampai anuria.
7) Perdarahan atau ablasio retina yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan
untuk sementara.
8) Aspirasi dan edema paru-paru yang dapat mengganggu pernafasan.
9) Cedera fisik karena lidah tergigit, terbentur atau terjatuuh dari tempat tidur saat
serangan kejang.
10) DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) atau kelainan pembekuan
darah.
b. Komplikasi pada Janin
1) Hipoksia karena solustio plasenta.
2) Terhambatnya pertumbuhan janin dalam uterus sehingga terjadi peningkatan
angka morbiditas dan mortalitas perinatal.
3) Asfiksia mendadak atau asfiksia neonatorum karena spasme pembuluh darah dan
dapat menyebabkan kematian janin (IUFD).
4) Lahir prematur dengan risiko HMD (Hyalin Membran Disease).
7. Penatalaksanaan
a. Pencegahan atau Tindakan preventif
1) Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti, mengenali tanda-
tanda sedini mungkin (pre-eklamsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup
supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.
2) Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre-eklemsi kalau ada
faktor-faktor predisposisi.
3) Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta
pentingnya mengatur diet rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi
protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan
b. Penatalaksanaan atau Tindakan kuratif
Tujuan utama penatalaksanaan atau penanganan adalah untuk mencegah
terjadinya pre-eklamsia berlanjut dan eklamsia, sehingga janin bisa lahir hidup dan
sehat serta mencegah trauma pada janin seminimal mungkin.
1) Penanganan pre eklamsia ringan
Pengobatan hanya bersifat simtomatis dan selain rawat inap, maka penderita
dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2
kali seminggu. Penanganan pada penderita rawat jalan atau rawat inap adalah
dengan istirahat ditempat, diit rendah garam, dan berikan obat-obatan seperti
valium tablet 5 mg dosis 3 kali sehari atau fenobarbital tablet 30 mg dengan dosis
3 kali 1 sehari. Diuretika dan obat antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini
tidak begitu bermanfaat, bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre-eklampsi
berat. Bila gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap.Monitor keadaan
janin : kadar estriol urin, lakukan aminoskopi, dan ultrasografi, dan
sebagainya.Bila keadaan mengizinkan, barulah dilakukan induksi partus pada usia
kehamilan minggu 37 ke atas.
2) Penanganan pre eklamsia berat
a) Pre eklamsia berat pada kehamilan kurang dari 37 minggu.
Jika janin belum menunjukan tanda-tanda maturitas paru-paru dengan uji
kocok dan rasio L/S, maka penanganannya adalah sebagai berikut:
(1) Berikan suntikan sulfas magnesikus dengan dosis 8 gr intramuskular
kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr itramuskular selama tidak
ada kontraindikasi.
 (2) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat
diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-eklamsia ringan
kecuali ada kontraindikasi.
(3) Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin dimonitor, serta
berat badan ditimbang seperti pada pre eklamsia ringan, sambil mengawasi
timbulnya lagi gejala.
(4) Jika dengan terapi diatas tidak ada perbaikan dilakukan terminasi
kehamilan dengan induksi partus atau tindakan lain tergantung keadaan.
Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin,
maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan diatas 37 minggu.
b) Pre eklamsia berat pada kehamilan lebih dari 37 minggu.
(1) Penderita dirawat inap
(a) Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi.
(b) Berikan diet rendah garam dan tinggi protein.
(c)Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskular, 4 gr digluteus
kanan dan 4 gr digluteus kiri.
(d) Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam.
(e)Syarat pemberian MgSO4 adalah refleks patella positif; diuresis 100 cc
dalam 4 jam terakhir; respirasi 16 kali per menit, dan harus tersedia
antidotumnya yaitu kalsium glukonas 10% dalam ampul 10 cc.
(f) Infus dekstrosa 5% dan ringer laktat.
(2) Berikan obat anti hipertensif : injeksi katapres 1 ampul IM dan selanjutnya
dapat diberikan tablet katapres 3 kali ½ tablet atau 2 kali ½ tablet sehari.
(3) Diuretika tida diberikan kecuali bila terdapat edema umum, edema paru
dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikan 1 ampul IV
lasix.
(4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi
partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin
(pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
(5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forceps, jadi ibu
dilarang mengedan.
(6) Jangan diberikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi perdarahan
yang disebabkan atonia uteri.
 (7) Pemberian sulfas magnesikus, kalau tidak ada kontraindikasi, kemudian
diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam post partum.
(8) Bila ada indikasi obstetrik dilakukan seksio sesarea.
c. Perawatan Mandiri untuk Kasus Pre Eklamsia
1) Aromatherapy : penelitian membuktikan bahwa minyak tertentu dapat
menimbulkan efek pada penurunan tekanan darah dan membantu relaksasi
seperti : levender, kamomile, kenanga, neroli dan cendana. Tetapi ada juga
aromatehrapy yang dapat meningkatkan tekanan darah diantaranya rosemary,
fenel, hyssop dan sage.
2) Pijat : pijat bagian punggung, leher, bahu, kaki, bisa memberikan ketenangan
dan kenyamanan.
3) Shiatsu, tai chi, yoga, dan latihan relaksasi
4) Terapi nutrisi : spesialis nutrisi menganjurkan penggunaan vitamin dan suplemen
mineral, khususnya zinc dan vitamin B6.
 8. Pathway

Tekanan darah

Fa
Pr kto Normal
MeningkatG (140/90 im r mmHg)
r a ig pr
G n ra e
da izi b d m vid disp
at n u u a os
Di au usia ruk. ltig ata isi
ut ab ek di , F av u PE
Hamil < 20 r
minggu Hamil >20 minggu
ke eru ete lam ata akt ida pri :
20 ha s s m sia s 3 or , S mi
da %) mil yan ell se 5 ta usi osi par
HipertensiH nkronik , R an g itu beSuperimposed hu a al pre a eklamsia Kejang (-) Kejang (+)
Hi idro ekl iwa ga berl s, M lum n), (rem eko mu
ga pe fe am ya nd eb o ny Pe a no da
di nd rpla talis sia t ke a iha la h a, H rna ja; mi b (
ke abe a, sen , (ib lu ata n, ida ip h p < 2 re 85
ha te h to u ar u b ti e r 0 n %
m s idr si Pe da ga po iasa dos rten e ek ta dah ), PRE EKLAMSIA EKLAMSIA
ila m op s: n n de li ny a, si la hu ,
n el s m ya sa n hid a Pe kr s m n
ya lit o k g
ng us fe la it uda an ram akib mu oni ia
t
ja , O ali hid r p n a a k,
uh b s, ati gi a p re ion t d ian Penurunan aliran darah
. es b do nja ere ekl ( ari
ita ay sa l m am 1 4 -
s, i , pu si
Re In be keh kro an) a
ni t e s a am n i , Prostaglandin plasenta menurun
n+ rv r, ila k,
da al n
an an d
ra
h ta
 r
ha Iskemia uterus
ti H
re iper
ni ok
n
ut sid
er as
M us e l
e em
ba ra ak
ha ng &
n sa pe
tro ng
po pe le
pa
bl ng sa
as e n Proses endotheliosis
tik lua
ra
n

Renin+angiotensinogen Merangsang pelepasan tromboplastin

Angiotensin I  Angiotensin II Merangsang pengeluaran Aktivasi/agregasi trombosit

bahan tromboksan deposisi fibrin

Angiotensin II + tromboksan Vasospasme PD Koagulasi intravaskuler

Penurunan perfusi darah &

Lumen arteriol menyempit
konsumtif koagulatif

Hanya 1 SDM yg dpt lewat

Penurunan trombosit & faktor
Tek. Perifer meningkat  pembekuan darah
kompensasi oksigen

Gangguan fisiologis
*HIPERTENSI homeostasis

Gangguan Multi Organ Gangguan perfusi darah

 Gangguan Multi Organ

Otak Darah Paru Hati Mata

Endotheliosis Penumpukan darah Vasokontriksi PD miokard Spasmus arteriola

Edema serebri

PD pecah SDM pecah Peningkatan LAEDP Edema duktus optikus

Peningkatan
Gangguan kontraktilitas dan retina
tek.intrakranial
miokard
Kongesti vena pulmonal
Perdarahan Anemia
hemolitik Diplopia
Risiko Kejang
Proses perpindahan Payah jantung
Ketidakefektifa n
Perfusi Jaringan Kelemahan Ketidakseimb cairan karena perbedaan
Risiko Cedera
Otak Risiko angan suplay & tekanan Penurunan Curah
Cedera kebutuhan O2
Timbul edema (gangguan Jantung
fungsi alveoli (ronchi,
rales, takipnea, PaCO2
menurun
Intoleransi
Aktivitas
Gangguan Pertukaran
Gas
 Gangguan Multi Organ

Ginjal Plasent Ekstremitas GI Tract

a

Adanya rangsangan Vasospasme arteriol Penurunan perfusi plasenta Metabolisme HCL meningkat
angiotensin II pada pada ginjal anaerob
gland.suprarenal 
aldosteron Hipoksia/anoksia Peristaltik turun
ATP diproduksi  2 ATP
Penurunan GFR Peningkatan
permeabilitas
Peningkatan protein Gangguan
reabsorpsi Na pertumbuhan Pembentuka Peningkatan Konsti pasi
plasenta n asam akumulasi gas
laktat
Retensi cairan Diuresis >> protein yg
menurun lolos dari Intra Uterine Growth Cepat lelah &
Kembung
filtrasi Retardation (IUGR) lemah
*EDEMA glomerulus
Oliguri/anuri
Kelemahan umum Mual & Muntah Nyeri
Risiko Gawat
Kelebihan Volume
*PROTEINURIA Janin
Cairan Gangguan
Intoleransi Ketidakseimba
Eliminasi
Aktivitas ngan nutrisi:
Urin
kurang dari
kebutuhan
tubuh
9. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Umur biasanya sering terjadi pada primigravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
2) Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tekanan darah, adanya
edema, pusing, nyeri epigastrium, mual, muntah, penglihatan kabur, pertambahan
berat badan yang berlebihan yaitu naik > 1 kg/minggu, pembengkakan ditungkai,
muka, dan bagian tubuh lainnya, dan urin keruh dan atau sedikit (pada pre
eklamsia berat < 400 ml/24 jam).
3) Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM.
4) Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
6) Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam.
b) Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, dan lokasi edema.
c) Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM jika
refleks positif.
d) Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress.
Selain itu, untuk pre eklamsia ringan tekanan darah pasien > 140/90 mmHg
atau peningkatan sistolik > 30 mmHg dan diastolik > 15 mmHg dari tekanan
biasa (base line level/tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu).
Sedangkan untuk pre eklamsia berat tekanan darah sistolik > 160 mmHg, dan
atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg.
2) Pemeriksaan Penunjang
a) Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali
dengan interval 4-6 jam
b) Laboratorium : proteinuria dengan kateter atau midstream (biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau lebih dan +1 hingga +2 pada skala kualitatif),
 kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatinin meningkat,
uric acid biasanya > 7 mg/100 ml.
c) Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu.
d) Tingkat kesadaran: penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak.
e) USG: untuk mengetahui keadaan janin.
f) NST: untuk mengetahui kesejahteraan janin.

10. Diagnosa Keperawatan

Menurut Herdman (2012), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu sebagai
berikut:
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia
berat.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat
penimbunan cairan paru : adanya edema paru.
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload.
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
f. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penyebab multipel.
g. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis dan
ketidakmampuan untuk mencerna, menelan, dan mengabsorpsi makanan.
h. Risiko cedera berhubungan dengan diplopia, dan peningkatan intrakranial: kejang.
11. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx Tujuan Intervensi Rasional
Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Neurologic monitoring
ketidakefektifan selama 1 jam diharapkan status 1. Monitor ukuran pupil, bentuk, 1. Klien dengan cedera
perfusi jaringan neurologi membaik dan ketidakefektifan simetris dan reaktifitas pupil kepala akan
otak berhubungan perfusi jaringan serebral teratasi dengan 2. Monitor keadaan klien dengan mempengaruhi reaktivitas
dengan pre indikator: GCS pupil karena pupil diatur
eklamsia berat. NOC: Management neurology 3. Monitor TTV oleh syaraf cranialis
Indikator Awal Target 4. Monitor status respirasi: 2. Mengetahui penurunan
Status neurologi: 2 3 ABClevels, pola nafas, kesadaran klien
syaraf sensorik dan kedalaman nafas, RR 3. Memantau kondisi
motorik dbn 5. Monitor reflek muntah hemodinamik klien
Ukuran pupil 4 4 6. Monitor pergerakan otot 4. Mengetahui kondisi
Pulil reaktif 3 4 7. Monitor tremor pernafasan klien
Pola pergerakan 3 4 8. Monitor reflek babinski 5. Peningkatan TIK
mata 9. Identifikasi kondisi gawat 6. Memonitor kelemahan
Pola nafas 3 5 darurat pada pasien. 7. Memonitor persyarafan di
TTV dalam batas 3 4 10. Monitor tanda peningkatan perifer
normal tekanan intrakranial 8. Reflek babinsky (+)
Pola istirahat dan 3 4 11. Kolaborasi dengan dokter jika menunjukan adanya
tidur terjadi perubahan kondisi pada perdarahan otak
Tidak muntah 5 5 klien 9. Peningkatan TIK dengan
Tidak gelisah 3 4 tanda muntah proyektil,
Keterangan : kejang, penurunan
1= keluhan ekstrim kesadaran
2= keluhan substansial
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Airway management
pertukaran gas 3x24 jam, status respiratori: pertukaran a. Posisikan klien untuk a. Untuk mempermudah
berhubungan gas dengan indikator: memaksimalkan potensi pertukaran gas
dengan ventilasi- 1. Status mental dalam batas ventilasinya.
perfusi akibat normal (5) b. Identifikasi kebutuhan klien akan b. Untuk memantau kondisi
penimbunan cairan 2. Dapat melakukan napas dalam insersi jalan nafas baik aktual jalan nafas klien
paru : adanya (5) maupun potensial.
edema paru. 3. Tidak terlihat sianosis (5) c. Lakukan terapi fisik dada c. Untuk mengeluarkan
4. Tidak mengalami somnolen (4) sputum
5. PaO2 dalam rentang normal (4) d. Auskultasi suara nafas, tandai area d. Memantau kondisi
6. pH arteri normal (4) penurunan atau hilangnya ventilasi pernafasan klien
7. ventilasi-perfusi dalam kondisi dan adanya bunyi tambahan
seimbang (4) e. Monitor status pernafasan dan e. Memantau kondisi klien
oksigenasi, sesuai kebutuhan

Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Menunjukan jantung
jantung keperawatan selama 3x24 jam 2. Catat adanya disritmia jantung dalam kondisi abnormal
berhubungan diharapkan penurunan curah jantung 3. Catat adanya tanda dan gejala 2. Takikardi, bradikardi
dengan perubahan teratasi dengan indikator: NOC: penurunan cardiac putput 3. Tanda dan gejala
preload dan - Cardiac Pump effectiveness 4. Monitor status pernafasan yang penurunan cardiac output
afterload. - Circulation Status menandakan gagal jantung : pucat, akral dingin,
- Vital Sign Status 5. Monitor balance cairan udema ekstermitas
- Tissue perfusion: perifer 6. Monitor respon pasien terhadap 4. Gagal jantung kiri
efek pengobatan antiaritmia menyebabkan udema di
7. Monitor adanya dyspneu, fatigue, paru dan gagal jantung
tekipneu dan ortopneu kanan menyebabkan
8. Anjurkan untuk menurunkan stress udema ekstermitas
9. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 5. Mengetahui adanya
10. Monitor irama jantung kelebihan cairan karena
11. Monitor frekuensi dan irama klien biasanya udema
pernapasan 6. Mengetahui respon pasien
12. Monitor pola pernapasan abnormal terhadap obat
Indikator Awal Target
TTV dbn 2 3
Dapat mentoleransi 1 3
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema 1 1
paru
Tidak ada asites 5 5
Tidak ada udema 2 2
perifer 13. Monitor suhu, warna, dan 7. Udema paru
Tidak terjadi 5 5 kelembaban kulit menyebabkan dyspnea
penurunan 14. Monitor sianosis perifer 8. Stres menambah berat
kesadaran 15. Jelaskan pada pasien tujuan dari kerja jantung
Tidak ada distensi 5 5 pemberian oksigen 9. Mengetahui kondisi
Vena jugularis 16. Kelola pemberian obat anti aritmia hemodinamik klien
Warna kulit normal 1 2 dan vasodilator 10.Suara jantung tambahan,
S3, S4
11.Ronchi basah
menunjukan adanya
cairan di pulmo
12.Dyspnea, cepat dan
dangkal
13.Memungkinkan terjadinya
sianosis
14.Kurang 02 menyebabkan
sianosis perifer
15.Membantu suplai O2 ke
pasien
16.Obat antiaritmia dan
vasodilatator untuk
membantu pengelolaan
kontraktilitas jantung
 Keterangan :
1= keluhan ekstrim
2= keluhan substansial
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan

Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor pengeluaran urin, catat 1. Pengeluaran urin
cairan berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan volume jumlah dan warna saat dimana mungkin sedikit dan pekat
dengan gangguan cairan pasien stabil dengan kriteria hasil: diuresis terjadi. karena penurunan perfusi
mekanisme 1. Keseimbangan intake dan output ginjal. Pemantauan urin
regulasi cairan (4). dengan memperhatikan
2. TTV normal (4). jumlah dan warna urin
3. BB stabil dan tidak terdapat edema akan membantu dalam
(4). proses penentuan
4. Menyatakan pemahaman tentang diagnosa pasien.
pembatasan cairan individual (5). 2. Monitor dan hitung intake dan 2. Pemantauan intake dan
output cairan selama 24 jam. output cairan membantu
dalam proses penentuan
keseimbangan cairan dan
elektrolit pasien.
3. Pertahankan duduk atau tirah baring 3. Posisi duduk atau tirah
dengan posisi semifowler atau baring dengan posisi
posisi yang nyaman bagi pasien semifowler dapat
selama fase akut. meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
4. Monitor TTV terutama TD dan 4. Hipertensi dan
CVP (bila ada). peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat
menunjukkan kongesti
paru serta gagal jantung.
5. Monitor rehidrasi cairan dan batasi 5. Pemantauan dan
asupan cairan. pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal,
keluaran urin, dan respon
terhadap terapi.
6. Timbang berat badan setiap hari 6. Berat badan, turgor kulit,
jika memungkinkan dan amati dan adanya edema
turgor kulit serta adanya edema. mempengaruhi kondisi
cairan dalam tubuh.
7. Kolaborasi pemberian medikasi 7. Diuretik bertujuan untuk
seperti pemberian diuretik: menurunkan volume
furosemid, spironolacton, dan plasma dan menurunkan
hidronolacton. retensi cairan dijaringan
 sehingga menurunkan
risiko terjadinya edema.

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji aktivitas dan periode istirahat 1. Mengetahui aktivitas dan
berhubungan selama 3x24 jam, pasien mempunyai pasien, rencanakan dan jadwalkan periode istirahat pasien
dengan kelemahan cukup energi untuk beraktivitas periode istirahat dan tirah baring serta upaya untuk
umum sehingga toleran terhadap aktivitas, yang cukup dan adekuat. menurunkan keletihan dan
dengan kriteria hasil: kelemahan pasien.
1. TTV normal (4).
2. EKG normal (4). 2. Berikan latihan aktivitas fisik secara 2. Tahapan-tahapan yang
3. Koordinasi otot, tulang, dan bertahap (ROM, ambulasi dini, cara diberikan membantu
anggota gerak lainnya baik (4). berpindah, dan pemenuhan proses aktivitas secara
4. Pasien melaporkan kemampuan kebutuhan dasar). perlahan dengan
dalam ADL (4). menghemat tenaga namun
tujuan tepat.
3. Bantu pasien dalam memenuhi 3. Mengurangi pemakaian
kebutuhan dasar. enargi sampai kekuatan
pasien pulih kembali.
4. Lakukan terapi komponen darah 4. Mencegah dan
sesuai resep bila pasien menderita mengurangi anemia berat
anemia berat. yang berakibat pada
kelemahan.
5. Kaji aktivitas dan respon pasien 5. Menjaga kemungkinan
setelah latihan aktivitas (Monitor adanya respon abnormal
TTV). dari tubuh sebagai akibat
dari latihan.

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tidakan keperawatan 1. Kaji pola makan, kebiasaan makan, 1. Meningkatkan nafsu
nutrisi: kurang dari selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan dan makanan yang disukai pasien. makan pasien dan
kebutuhan tubuh nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria menghindari makanan
b.d faktor hasil: yang alergi.
psikologis dan a. Masukan per oral meningkat (5). 2. Kaji TTV pasien secara rutin, status 2. Monitor KU pasien,
ketidakmampuan b. Porsi makan yang disediakan habis mual, muntah, dan bising usus. mengetahui kemampuan
untuk mencerna, (5). pasien dalam memenuhi
menelan, dan c. Masa dan tonus otot baik (5). kebutuhan nutrisi.
mengabsorpsi d. Tidak terjadi penurunan BB (5). 3. Berikan makanan sesuai diet dan 3. Meminimalkan anoreksia
makanan. e. Mual dan muntah tidak ada (5). berikan selagi hangat. dan mengurangi iritasi
gaster.
4. Jelaskan pentingnya makanan untuk 4. Pasien termotivasi untuk
kesembuhan. makan.
5. Anjurkan pasien makan sedikit 5. Meningkatkan
tetapi sering. kenyamanan saat makan.
6. Anjurkan pasien untuk 6. Glukosa dalam
meningkatkan asupan nutrisi yang karbohidrat cukup efektif
adekuat terutama makanan yang untuk pemenuhan energi,
banyak mengandung karbohidrat sedangkan lemak sulit
atau glukosa, protein, dan makanan untuk diserap sehingga
berserat. akan membebani hepar,
protein baik untuk
meningkatkan dan
mempercepat
kesembuhan pasien,
makanan berserat
membantu mencegah
terjadinya konstipasi.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 7. Meningkatkan proses
pemberian diet sesuai indikasi. penyembuhan

Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi keterbatasan fisik 1. Mengetahui penyebab
berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan tidak dan kognitif pasien yang dapat pasien mengalami
dengan diplopia, terjadi cedera, dengan kriteria hasil: meningkatkan risiko cedera. risiko cedera.
dan peningkatan 1. Pasien tidak mengeluh pusing 2. Ajarkan pasien untuk 2. Memberikan
intrakranial: kejang (5). meminimalkan cedera, misalnya pengetahuan kepada
2. Pasien tidak mengalami cedera ketika ditempat tidur maka pasien sehinggapasien
 (5). gunakan side rail, ketika bisa terhindar dari
3. Pasien mampu menjelaskan cara mobilitas dari tempat tidur cedera.
mencegah terjadinya cedera (5) anjurkan untuk dibantu oleh
keluarga atau gunakan tongkat
sebagai pegangan dan jika
pasien pusing anjurkan untuk
istirahat terlebih dahulu.
3. Dampingi pasien dalam 3. Mengantisipasi hal-
melakukan pemenuhan hal yang dapat
kebutuhan ADL. menyebabkan
terjadinya cedera.
4. Anjurkan pasien untuk banyak 4. Sayuran hijau dapat
mengkonsumsi makanan yang menambah darah dan
dapat menambah darah seperti mengobati anemia
sayur-sayuran hijau dan diet serta diet rendah
rendah garam untuk garam dapat
menurunkan tekanan darah, mengurangi
sehingga bisa mengurango kekambuhan penyakit
pusing. hipertensi.
 DAFTAR
PUSTAKA

Arif, M. (2002). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.

Bobak, I.M., Deitra L.L., & Margaret D. J. (2005). Buku ajar keperawatan maternitas, Edisi
4. Jakarta: EGC

Febriani, Ferra (2013). Laporan Pendahuluan Keperawatan Maternitas Peb (Pre Eklamsi
Berat) Di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Banyuma. Kementerian
Pendidikan Nasional Universitas Jenderal Soedirman Fakultas Kedokteran Dan Ilmu-
Ilmu Kesehatan Jurusan Keperawatan Program Profesi Ners Purwokerto.

Herdman, T. H. (2012). Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC.

Johnson, M. M., & Sue M. (2000). Nursing outcame clasification. Philadelphia:

Mosby. McCloskey & Gloria M.B. (1996). Nursing Intervention Clasification. USA:

Mosby.

Prawirohardjo, S. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Sumiati & Dwi F. (2012). “Hubungan obesitas terhadap pre eklamsia pada kehamilan di
RSU Haji Surabaya”. Embrio, Jurnal Kebidanan, Vol 1, No.2, Hal. 21-24.

Widiastuti, N. P. A. (2012). “Asuhan keperawatan pre

eklamsia”. http://nursingisbeautiful.wordpress.com/2010/12/03/askep-preeklampsia/
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Tri septia indra lismana Tanggal pengkajian : 14 Juli 2020

NIM Mahasiswa : 1932000045 Ruangan : VK Pkm Pakem

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Inisial klien : Ny. D
Usia : 25 th
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Ds. Petung rt 7
Inisial suami : Tn. W
Usia : 27 th
Agama : islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terkahir : SMA
Alamat : Ds. Petung rt 7
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Jenis Jenis Keadaan Bayi
No Tahun Penolong Masalah Kehamilan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir
1 2016 Normal Bidan Laki-laki Sehat PEB

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : 2 tahun

Masalah saat menyusui : ada / tidak, kalau ada
Jelaskan ...........................
Riwayat ginekologi :
Menarche :
Dismenorhea :
Riwayat KB : Klien menggunakan KB Suntik
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 30 September 2019
Taksiran Partus : 14 juli 2020
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 77 kg
TB : 158 cm
Berapa kali periksa hamil : 4x
Tempat periksa / pemeriksa : bidan di puskesmas pakem

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obsetric : G2P100001 Usia kehamilan : 40 minggu
Keadaan umum : klien tampak lemah Kesadaran : composmetis
Tanda – tanda vital
TD saat ini : 160/110 mmHg
TD sebelum hamil : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 36,8˚C
Pernafasan : 22 x/mnt
Pemeriksaan fisik
1. Kepala leher
Kepala : bersih, lesi (-), bengkak (-), rambut hitam merata
Mata : konjungtiva anemis, sklera tida ikterus, respon cahaya pupil isokor
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
Telinga : pendengaran baik, bersih tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk
Masalah khusus : .........................................
2. Dada
jantung : palpasi teraba di ICS 4-5 sinistra
auskultasi S I S II tunggal
paru : inspeksi simetris kanan dan kiri
auskultasi reguler

payudara : Puting susu : MENONJOL

Areola kehitaman : YA
 Pengeluaran ASI : keluar sedikit
Masalah khusus : .................................
3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi : tidak
Leopold I : bokong
Tinggi fundus uteri 30 cm, Taksiran berat janin : 3000 gram
Leopold II
Kanan : punggung
Kiri :bagian kecil
Denyut jantung janin : 130 x/mnt
Leopold III : kepala
Leopold IV : kepala belum masukPAP
Pigmentasi
- Linea nigra positif
- Strie gravidarum positif
b. Fungsi pencernaan
Masalah khusus : ...............................
4. Perineum dan genital
Vagina varises : tidak
Kebersihan : hygiene pubis bersih, lesi (-), bisul (-)
Keputihan : tidak ada flour albus
Jenis atau warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemoroid : derajat - lokasi -
Berapa lama : nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : .....................
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar lengan atas : 28 cm
Edema : ya
Ekstremitas bawah
Edema : ya
Varises : tidak
Reflek pattela :-
Masalah khusus : .....................
Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5x / hari
Jumlah : 1000 cc / hari
Warna urine : kuning jernih
Masalah khusus :........................
BAB
Frekuensi : 1x / hari
Konsistensi : lembek
Jumlah :
Konstipasi : ya / tidak
Masalah khusus : ........................
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 8 jam, frekuensi 2 kali
Pola tidur saat ini : agak terganggu karena perut membesar
Keluhan ketidaknyamanan : ya
Alokasi , Perineum sifat , akut intensitas : sering
Mobilitas dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan / senam :
Masalah khusus : ...............
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : cukup / kurang
Mual / muntah : ya / tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : .....................

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : normal
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien menerima kehamilan kedua dan agak cemas
menunggu proses persalinan karena dulu ada riwayat persalinan sc.
Masalah khusus : .................
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
Persiapan persalinan
a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda - tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
f. Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : kalk, fe,
Hasil pemeriksaan penunjang : protein uri positif 1
Hb 12

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
1. Hipervolemia D.0022
2. Perfusi perifer tidak efektif D.0009
3. Nyeri melahirkan D.0079
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. D

No Reg : 000754

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pre eklampsia Hipervolemia (D.0022)
-Klien mengatakan kedua
kakinya bengkak sejak 3 minggu
terkahir Penurunan tekanan osmotik
-Terjadi kenaikan berat badan koloid
dari 68 kg menjadi 79 kg

DO : Edema pada kaki

-Kedua kaki klien tampak
bengkak / edema
-TD : 160/110 mmHg Hipervolemia
-N : 88 x/mnt
-BB : 68kg menjadi 79 kg
-TBJ : 3000 gram
-Pemeriksaan Lab :
protein urine (+1) , Hb 12 gr%

2 DS : Pembuluh darah Perfusi perifer tidak efektif

Klien mengatakan pusing Vasokonstriksi (D.0009)

DO :
TD : 160/110 mmHg Metabolisme turun
N : 88 x/mnt
BB : 68 kg menjadi 79 kg
Lab Hb 12 gr% Akral dingin
Edema kaki dan tangan

Perfusi perifer tidak efektif

3 DS : Proses persalinan Nyeri melahirkan (D.0079)

Klien mengatakan nyeri pada
perineum
Dilatasi serviks
DO :
G2p10001
DJJ terdengar kuat dan jelas di Nyeri perineum
kuadran kiri bawah perut ibu
dengan frekuensi 130 x/mnt
reguler, kepala belum masuk Nyeri melahirkan
PAP
TBJ : 3000gram, protein urine
(+1) Hb 12 gr%
TD : 160/90 mmHg
N : 88x/mnt
Skala nyeri sedang
Klien tampak meringis
Nyeri pada perineum
 DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Muncul TTD

Hipervolemia Kaki bengkak
1

Perfusi perifer tidak efektif Akral dingin

2

Nyeri melahirkan Klien tampak meringis

3
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. L Ruang : VK PKM Pakem

No Reg : 000754

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Hipervolemia (D.0022)
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 1x8 jam
keseimbangan cairan
meningkat dengan kriteria
hasil :
-Edema menurun
-Haluaran urin meningkat
-Kelembapan membran
mukosa meningkat
Periksa tanda dan gejala
hipervolemia
Identifikasi penyebab
hipervolemia
Monitor status hemodinamik
(frekuensi jantung, tekanan
darah)
Monitor intake output cairan
Monitor tanda
hemokonsentrasi (kadar
protein urine)
Batasi asupan cairan dan
garam
Kolaborasi pemberian diuretik

2 Perfusi perifer tidak
efektif (D.0009)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8
jam aliran pembuluh darah
adekuat dengan kriteria
hasil :
-Edema perifer menurun
-Tekanan darah membaik
-Akral membaik
Periksa sirkulasi (nadi perifer,
edema, pengisian kapiler,
warna, suhu)
Kolaborasi pemberian penurun
tekanan darah
Ajarkan perawatan kaki
Berikan topangan pada area
edema

3 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Identifikasi lokasi,

(D.0079) keperawatan selam 1x8
jam nyeri melahirkan
menurun dengan kriteria
hasil :
Keluhan nyeri menurun
Tekanan darah membaik
Meringis menurun
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Jelaskan penyebab,periode,
dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. D Ruang : VK PKM PAKEM

No Reg :000754

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Hipervolemia selasa ,14 Memonitor adanya edema S : klien mengatakan kaki
juli 2020 Mengukur tanda vital klien masih bengkak
Memonitor kadar protein O : kaki edema +
08.00 wib urin Hb 12 g%
Menganjurkan pembatasan TD 160/110 mmHg
asupan cairan dan garam N : 86 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Perfusi perifer Selasa, 14 Memonitor lokasi edema S : klien mengatakan kaki

tidak efektif juli 2020 Mengukur tanda vital masih bengkak
Menganjurkan memakai O : edema +
08.30 topangan pada kaki yang Hb 12 g%
bengkak Akral hangat
Berkolaborasi dalam A : masalah teratasi sebagian
pemberian penurun darah P : lanjutkan intervensi

3 Nyeri Melahirkan Selasa, 14 mengidentifikasi lokasi, S : klien mengatakan masih

juli 2020 karakteristik, durasi, nyeri pada perineum
frekuensi, kualitas, O : klien tampak lebih rileks
08.45 intensitas nyeri TD : 150/100 mmHg
mengidentifikasi skala N : 86 v/mnt
nyeri Skala nyeri ringan
memberikan teknik non A : Masalah teratasi sebagian
farmakologis untuk P : lanjutkan intervensi
mengurangi rasa nyeri
menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Melakukan Kolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. D Ruang : VK PKM PAKEM

No Reg :000754 Dx Medis : G2P110001 dengan PEB

S O A P
Klien mengatakan DO : Masalah teratasi Lanjutkan
kedua kakinya -Kedua kaki klien sebagian intervensi
bengkak sejak 3 tampak bengkak / (persiapan rujukan
minggu terkahir edema ke rsu)
-Terjadi kenaikan -TD : 160/110
berat badan dari 68 kg mmHg
menjadi 79 kg -N : 88 x/mnt
-BB : 68kg
menjadi 79 kg
-TBJ : 3000 gram
-Pemeriksaan Lab
:
protein urine (+1)
, Hb 12 gr%

DS : DO : Masalah teratasi Lanjutkan

Klien mengatakan TD : 160/110 sebagian intervensi
pusing mmHg (persiapan rujukan
N : 88 x/mnt ke rsu)
BB : 68 kg
menjadi 79 kg
Lab Hb 12 gr%
Edema kaki dan
tangan

DS : DO : Masalah teratasi Lanjutkan

Klien mengatakan G2p10001 sebagian intervensi
nyeri pada perineum DJJ terdengar (persiapan rujukan
kuat dan jelas di ke rsu)
kuadran kiri
bawah perut ibu
dengan frekuensi
130 x/mnt
reguler, kepala
belum masuk
PAP
TBJ : 3000gram,
protein urine (+1)
Hb 12 gr%
TD : 160/90
mmHg
N : 88x/mnt
Skala nyeri
sedang
Klien tampak
meringis
Nyeri pada
perineum
 DISCHARGE PLANING

Identitas Klien : NY.D Tanggal MRS : 14 JULI 2020

Nomor Registrasi : 000754 Diagnosa Medis: PEB

Jenis Kelamin : Perempuan

1. Subyektif
Klien mengatakan hamil 40 mimggu, bengkak pada kaki dan tangan sejak 3 minggu yang lalu.
2. Objektif
Hamil uk 40 minggu, bengkak kaki dan tangan
3. Diangnosa keperawatan
a. hipervolemia
b. perfusi perifer tidak efektif
c. nyeri melahirkan
4. Planing
Persiapan rujukan ke ruang vk rsu dr koesnadi bondowoo
5. Pemeriksaan penunjang yang sudah didapat (hasil terlampir/dikeluarga)*
a. Protein uri positif 1
b. Hb 12 gr%
6. Terapi yang sudah didapat
a. Pasang infus rl 16 tpm
b. Pasang O2 5 lpm
c. Pasang dc
d. Pemberian mgso4
Iv : 20% 20 cc = 4 gram bolus 5-10 menit
Im : 40 % 25 cc = 10 gram
Bokong kanan 12.5 cc
Bokong kiri 12.5 cc

Telah diberikan tindakan Keperawatan diatas, untuk itu perlu perawatan lanjutan di ruang vk dr
koesnadi Bondowoso

Perawat

(Tri Septia Indra Lismana)