Syok

Tujuan utama tatalaksana syok adalah mengembalikan

oksigenasi dan suplai substrat yang adekuat ke “sel” secepat
mungkin dan meningkatkan utilitas oksigen dan metabolisme
sel.

1. Nilai keadaan ABCDE pasien (Airway, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure), deteksi keadaan syok dan jenis syok, dan
aktifkan tim resusitasi (menyiapkan obat-obat dan alat-alat
resusitasi termasuk defibrilator).
2. Lakukan look, listen and feel tidakk lebih dari 10 detik, bila
terdapat henti jantung atau pasien tidak bernapas normal segera
lakukan basic life support dimulai dengan kompresi dada yang
kemudian dikombinasi dengan bantuan pernapasan termasuk
intervensi pada proses pernapasan seperti intubasi endotrakeal
3. Segera dapatkan akses vaskular, paling baik dilakukan dengan
memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimal 16 G)
sebelum mempertimbangkan jalur vena sentral.
4. Loading cairan cepat disesuaikan dengan penilaian awal jenis
syok. Pada syok hipovolemik dapat diberikan 2-3 liter cairan
kristaloid dalam 20-30 menit.
5. Nilai segera tanda vital setelah loading cairan. Bila tanda vital
stabil, lakukan definite workup. Bila tanda vital belum stabil
(Tekanan darah sistolik < 90 mmHg dan frekuensi nadi masih >
120 kali per menit), sebaiknya dilakukan pemasangan kateter
vena sentral.
6. Bila tekanan vena sentral meningkat mengindikasikan disfungsi
jantung atau tamponade. Ekokardiografi sebaiknya segera
dilakukan dan syok kardiogenik ditatalaksana sesuai etiologi
7. Bila tekanan vena sentral < 15 dan tanda vital belum stabil,
resusitasi cairan dapat dilanjutkan dengan kristoid ±
darah/komponennya untuk mencapai hematokrit ≥ 30 dan
Syok
tekanan vena sentral ≥ 15. Bila target tecapai dan tanda vital
membaik, lakukan definite workup.
8. Bila tanda vital tidak membaik atau bahkan terjadi perburukan
asidosis setelah melanjutkan resusitasi cairan, dianjurkan untuk
memasang kateter arteri pulmonalis untuk tatalaksana
selanjutnya.
9. Kateter kandung kencing dipasang untuk memudahkan penilaian
produksi urin. Penggantian volume yang memadai seharusnya
menghasilkan keluaran urin minimal sekitar 0.5-1 cc/kg berat
badan/jam. Dekompresi lambung dengan NGT dapat
mengurangi risiko aspirasi dan komplikasi akibat dilatasi
lambung lainnya
10. Kalau kateter intravena telah terpasang diambil contoh darah
untuk jenis dan crossmatch, pemeriksaan laboratorum yan
diperlukan, pemeriksaan toksikologi dan tes kehamilan pada
wanita subur. Analisa gas darah arteri juga harus dilakukan pada
saat itu. Foto toraks juga harus diambil setelah pemasangan
kateter vena sentral pada vena subklavia atau vena jugularis
interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan
terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks.

Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik adalah kondisi sistem sirkulasi yang teganggu
akibat volume darah intravaskuler yang berkurang. Hal ini
dapat terjadi karena perdarahan yang masif atau kehilangan
plasma darah.

Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh

darah rata-rata, yang selanjutnya menurunkan aliran darah
balik ke jantung. Curah jantung yang rendah pada akhirnya
akan mengganggu supply sirkulasi organ.
Syok
Gejala Klinis Syok Hipovolemik
Gejala dan tanda klinis syok hipovolemik perdarahan dan non-
perdarahan relatif sama, meskipun progresifitas penyakitnya
dapat berbeda. Respon fisiologis saat terjadi syok hipovolemik
adalah mempertahankan perfusi darah ke otak dan jantung.

Pada proses ini akan terjadi

1. Peningkatan Efek Simpatis

2. Hiperventilasi
3. Pembuluh darah vena kolaps
4. Pelepasana Hormon Stres
5. Penurunan Produksi Urin
Derajat hipovolemia akan sangat menentukan gejala klinis yang
tampak. Pada pasien dengan hipovolemia ringan (< 20%
kehilangan volume darah) hanya akan menimbulkan takikardi
ringan dengan sedikit gejala klinis yang dapat diamati.

Sedangkan, pada hipovolemia sedang (20-40% kehilangan

volume darah) perasaan cemas dapat timbul, takikardia
semakin jelas. Tekanan darah dapat terukur normal pada posisi
berbaring, namun akan didapatkan perbedaan jelas saat pasien
dalam posisi berdiri. Hipotensi orthostatik dan takikardia akan
dapat terlihat jelas.

Pada syok hipovolemik berat, hampir semua gejala klasik syok

akan dapat dilihat: tekanan darah menurun drastis dan tidak
stabil meskipun dalam posisi berbaring, takikardia hebat,
oligouria dan agitasi akan muncul. Perfusi ke otak akan dijaga
sampai batas tertentu, dimana penurunan kesadaran akan
mulai muncul.
Syok
Penurunan kesadaran pada pasien dengan syok hipovolemik
berat memiliki implikasi klinis yang signifikan, tanda perfusi ke
otak mulai terganggu.

Proses transisi syok hipovolemik dari derajat ringan ke berat

dapat terjadi gradual maupun sangat cepat. Pasien usia lanjut
komorbiditas sebelumnya memiliki resiko kematian yang lebih
tinggi dan mengalami perubahan derajat dengan lebih cepat.

Diagnosis Syok Hipovolemik

Diagnosis klinis syok hipovolemik dapat dengan mudah
ditegakkan bila terjadi ketidakstabilan hemodinamik dan
ditemukan adanya sumber perdarahan. Namun, diagnosis klinis
menjadi sulit ditegakkan jika ketidakstabilan hemodinamik
terjadi tanpa diikuti ditemukannya sumber perdarahan yang
nyata. Sumber perdarahan yang tersamar bisa saja terjadi
karena lokasi perdarahan di traktus gastrointestinalis.

Dalam kondisi seperti itu, penting untuk dilakukan

pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit untuk menilai
apakah terjadi hemokonsentrasi setelah terapi cairan diberikan.
Namun yang perlu diingat, hemokonsentrasi tidak akan terjadi
pada awal perjalan syok, sampai terjadi gangguan kompensasi
atau terjadi penggantian cairan dari luar. Keberhasilan
menemukan bukti hemokonsentrasi akan sangat bermanfaat
dalam proses penegakan diagnosis klinis syok hipovolemik.

Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik adalah gangguan sirkulasi yang disebabkan
oleh penurunan curah jantung pada volume intravaskular yang
cukup. Syok kardiogenik sering terjadi karena disfungsi
ventrikel kiri yang berat, meskipun dapat pula terjadi dengan
fungsi ventrikel kiri yang masih baik.
Syok
Gejala Klinis Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik sering berkaitan dengan penyakit jantung
yang menyertai. Contohnya pasien infark miokard akut yang
datang dengan keluhan nyeri dada tipikal. Manifestasi syok
biasanya terjadi dalam beberapa hari sampai seminggu.
Biasanya pasien mengeluh nyeri dada diikuti gejala edema paru
akut yang berlangsung tiba-tiba, bahkan dapat terjadi henti
jantung mendadak.

Pasien syok kardiogenik dengan aritmia akan mengeluhkan

gejala palpitasi, pre-sinkop dan sinkop atau merasakan irama
jantung yang berhenti sejenak. Pada akhirnya pasien akan
mengeluh lemah badan bahkan bisa sampai terjadi penurunan
kesadaran karena berkurangnya perfusi ke sistem saraf pusat.
Syok
Pemeriksaan fisik merupakan modalitas penting untuk
membedakan syok hipovolemik vs syok kardiogenik. Sering
dokter akan mendapatkan insight yang bagus dalam
membedakan dua kondisi klinis di atas jika berhasil
menemukan tanda-tanda tipikal syok kardiogenik.

Pada pemeriksaan tekanan darah, dapat ditemukan nilai < 90

mmHg. Pada tatalaksana yang tidak adekuat, tekanan darah
bisa turun hingga < 80 mmHg, bahkan bisa berakhir dengan
kematian. Denyut jantung cenderung meningkat (efek simpatis)
dan frekuensi napas juga cenderung meningkat (bila terjadi
kongesti paru).

Pemeriksaan auskultasi dada akan menunjukkan adanya ronki

di kedua lapang paru. Kongesti paru dapat menjadi tanda klinis
yang penting dalam mendukung diagnosis kegegalan ventrikel
kiri. Menurut hasil penelitian, kongesti paru sangat jarang
ditemukan pada kondisi infark ventrikel kanan dan syok
Syok
hipovolemik.
Syok
Pada pemeriksaan sistem kardiovaskuler, periksalah apakah
didapatkan distensi vena-vena leher. Distensi vena leher akan
menjadi tanda penting untuk mendukung diagnosis gagal
jantung. Pada pemeriksaan palpasi jantung, dapat terjadi
pergeseran ictus cordis pada pasien yang mengalami
kardiomiopati dilatatif (karena hipertensi kronik yang tidak
diterapi dengan adekuat).

Auskultasi jantung juga dapat memberikan petunjuk klinis yang

berharga. Bila sejawat dapat menemukan tanda suara Gallop,
itu artinya telah terjadi disfungsi ventrikel kiri yang berat.
Sedangkan bunyi bising murmur yang ditemukan dapat
memberikan petunjuk lokasi defek pada regurgitasi mitral atau
defek septal ventrikel.

Salah satu modalitas yang penting dalam mendukung

kecurigaan syok kardiogenik adalah pemeriksaan EKG.

Gambaran EKG yang khas, misalnya ST Elevasi dengan klinis

miokard infark yang jelas akan sangat membantu menegakkan
diagnosis etiologi syok kardiogenik.

Pada pasien dengan gagal jantung kanan yang signifikan,

beberapa tanda klinis yang dapat ditemukan adalah

1. Hepatomegali
2. Regurgitasi Trikuspid
3. Asites
Pulsasi arteri di ekstrimitas perifer akan menurun pada gagal
jantung kanan, edema ekstrimitas perifer pun dapat muncul.
Pada pemeriksaan akral, temuan klinis akral teraba dingin dan
sianotik dapat menjadi tanda bahwa telah terjadi penurunan
perfusi perifer.
Syok
Diagnosis Syok Kardiogenik
Dasar diagnosis syok kardiogenik adalah hipotensi sistemik.
Tekanan darah yang dijadikan nilai cut-off syok kardiogenik
adalah < 90 mmHg. Syok kardiogenik didefinisikan sebagai

1. Tekanan Darah Sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam, yang diikuti
2. Tidak respon dengan terapi cairan (saja)
3. Manifestasi sekunder disfungsi jantung, atau
4. Indeks kardiak < 2,2 L/menit/m2
5. Tekanan hidrostatik kapiler paru > 18 mmHg
Dalam kondsi tertentu, syok kardiogenik dapat ditegakkan
meskipun

1. Pasien dengan tekanan darah sistolik meningkat > 90 mmHg

dalam 1 jam setelah pemberian obat inotropik
2. Pasien yang meninggal dalam 1 jam hipotensi, tetapi memenuhi
kroteria lain syok kardiogenik

Tips Membedakan Syok Hipovolemik vs

Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik terkadang sulit dibedakan dengan syok
hipovolemik, namun harus dibedakan karena
penatalaksanaannya berbeda. Berdasarkan gejala dan krieria
diagnosis masing-masing di atas, ada beberapa tips yang dapat
kita aplikasikan untuk membedakan syok hipovolemik dengan
syok kardiogenik.

1. Cari Tanda Perdarahan. Tanda perdarahan akan memberikan

petunjuk penting untuk mengarahkan diagnosis syok
hipovolemik.
Syok
2. Periksa Distensi Vena Jugularis. Pemeriksaan distensi vena
jugularis merupakan modalitas penting yang dapat dilakukan
bahkan di fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas.
Distensi vena jugularis akan memberikan petunjuk penting
kemungkinan kelainan jantung yang dapat menyebabkan syok
kardiogenik
3. Cari Bukti Disfungsi Jantung. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang teliti untuk menegakkan diagnosis gagal jantung kiri dan
kanan akan sangat membantu mencari bukti yang mendukung
terjadinya syok kardiogenik.
4. Cari Bukti Kongesti Paru. Kongesti paru akan menjadi temuan
klinis yang penting mengingat spesifisitasnya pada gagal
ventrikel kiri. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kongesti
paru jarang ditemukan pada gagal jantung kanan maupun syok
hipovolemik
5. Cari Kelainan EKG. Gambaran EKG tertentu akan sangat
penting dalam mendukung kecurigaan syok kardiogenik,
terutama dalam kondisi akut. Contohnya syok kardiogenik akibat
Gagal Ventrikel Kiri Akut dapat ditemukan gambaran ST
Elevasi.

Tatalaksana Syok Hipovolemik

Syok

1. Patogenesis utama dari syok hipovolemik adalah kehilangan

darah dan cairan (bisa karena proses perdarahan, diare dan
sebagainya). Terapi cairan yang adekuat adalah tatalaksana
utama. Transfusi darah perlu dipertimbangkan (< 10 g/dL).
2. Pada keadaan hipovolemia yang berat atau berlanjut, dukungan
obat-obat inotropik mungkin dibutuhkan untuk menjaga
performans ventrikular yang adekuat setelah volume darah
dikembalikan ke normal.
3. Keberhasilan resusitasi juga memerlukan dukungan fungsi
respirasi. Suplementasi oksigen harus diberikan, dan intubasi
endoktrakeal mungkin penting untuk menjaga oksigenasi
arterial.
4. Tips Praktis Tatalaksana Syok Hipovolemik
 Tentukan defisit cairan (lihat tabel di atas)
 Terapi cairan: cairan kristaloid 20 mL/kgBB
dalam ½ - 1 jam, dapat diulang
 Sisa defisit: 50% dalam 8 jam pertama,
50% dalam 16 jam berikutnya
Syok
 Cairan RL atau NaCl 0,9%
 Indikator Syok Teratasi: produksi urin: 0,5 – 1 mL/kgBB/jam

Tatalaksana Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik adalah komplikasi yang banyak ditemui pada

pasien Sindroma Koroner Akut. Inti dari tatalaksana syok
kardiogenik adalah penilaian masalah utamanya : volume,
pompa atau irama.

1. Bila masalah utamanya pada volume cairan maka pemberian

cairan atau darah/komponennya adalah langkah pertama yang
harus diambil. Setelah volume diyakini cukup maka seperti
halnya bila masalah utama pada pompa jantung, perhatikan
keadaan tekanan darah
2. Bila tekanan darah sistolik lebih dari 100 mmHg, apalagi bila
terdapat kondisi edema paru, vasodilator seperti nitrogliserin
dapat digunakan
Syok
3. Bila tekanan darah sistolik 70–100 mmHg tanpa disertai gejala
dan tanda syok, dapat diberikan inotropik seperti dobutamine
4. Bila tekanan darah sistolik 70–100 mmHg dengan disertai gejala
dan tanda syok, pemakaian vasopresor seperti dopamine
dianjurkan Bila tekanan darah sistolik kurang dari 70 mmHg
disertai gejala dan tana syok, gunakan vasopresor kuat seperti
norefinefrin
5. Bila masalah utamanya pada irama jantung, dapat diklasifikasi
atas bradiaritmia dan takiaritmia yang tatalaksananya
disesuaikan dengan diagnosis gangguan irama tersebut
6. Pada keadaan syok yang berhasil diatasi, tatalaksana lanjutan
dapat mencakup :
 Identifikasi dan tatalaksana penyebab yang reversibel
 Kateterisasi arteri pulmonalis bila diperlukan
 Pompa balon intra-aorta bila diperlukan
 Angiografi dan Intervensi Kardiovaskular perkutan
 Intervensi bedah
 Pemeriksaan penunjang tambahan
 Terapi obat tambahan