CIRCULATION MANAGEMENT (SYOK)

A. Pendahuluan
Gangguan sirkulasi yang paling sering dijumpai pada kasus gawat darurat
adalah syok. Diagnosis awal didasarkan pada adanya gangguan perfusi
organ dan oksigenasi jaringan. Dengan kata lain syok dapat didefinisikan
sebagai sindrom akibat menurunnya perfusi jaringan yang diikuti dengan
hipoksia, selular dan berbagai disfungsi dari organ vital. Secara klinis syok
ditandai dengan penurunan tanda-tanda vital berupa lemahnya nadi,
takikardi, hipotensi, kecepatan pernapasan bertambah dan penurunan
kesadaran. Keadaan syok menandakan bahwa mekanisme hemodinamik
dan transportasi lumpuh, jaringan akan menjadi rusak karena kegagalan
metabolisme aerobik.
Syok menyebabkan terjadinya kekurangan oksigen untuk pembakaran
aerob dan berkumpulnya berbagai metabolik dari jaringan. Akibatnya
terjadi kegagalan produksi energi dan penggunaan energi. Perubahan
metabolisme sel asidosis dan kerusakan sel serta hilangnya integritas sel
jaringan dan disfungsi dari organ yang dapat menyebabkan kematian.
Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita
trauma, semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan penderita
ditemukan dalam keadaan syok hemoragik, namun kardiogenik dan syok
karena tension pneumothoraks harus dipertimbangakan. Syok neurogenik
dapat diakibatkan karena perlukaan luas pada susunan saraf pusat atau
medula spinalis. Syok sepsis jarang ditemukan namun harus diperhatikan
pada penderita yang datang lebih lanjut.

Dengan demikian langkah awal yang harus dilakukan adalah melakukan

penilaian terhadap penderita sehingga syok dengan cepat diketahui dan
diatasi.
B. Penilaian Awal
1. Pengenalan syok
Syok lanjut yang ditandai oleh perfusi yang kurang ke kulit, ginjal, dan
susunan saraf pusat yang dengan mudah dikenal. Namun, setelah
masalah airway dan breathing teratasi, penilaian yang teliti dari
keadaan sirkulasi penting untuk mengenal syok secara dini.
Ketergantungan

pada

tekanan

darah

sering

menyebabkan

keterlambatannya diagnosis syok.

Ingat : mekanisme kompensasi dapat menjaga tekanan darah sampai
penderita kehilangan 30% darah. Perhatian harus diarahkan pada nadi,
laju pernafasan dan sirkulasi dikulit. Gejala paling dini adalah
takikardi dan vasokontriksi perifer.
Dengan demikian, setiap penderita trauma dalam keadaan takikardi
dan akral dingin dianggap dalam keadaan syok. Kecepatan denyut
jantung tergantung pada usia. Dikatakan takikardi, bila denyut jantung
pada bayi lebih dari 160x/menit, pada balita lebih dari 140x/menit,
anak usia sekolah lebih dari 120x/menit, dan pada orang dewasa lebih
dari 100x/menit. Orang tua dengan syok mungkin tidak menunjukan
takikardia. Pada beberapa kasus orang tua yang terpasang pacemake
biasanya heart ratenya disesuaikan dengan kebutuhan pacemakernya,
sedangkan orang tersebut juga mengkonsumsi obat-obatan yang
memiliki efek samping, sehingga mungkin tidak menunjukkan
takikardia.
2. Membedakan sebab syok

Hampir semua penderita multi trauma mengalami syok dan biasanya

disebabkan oleh perdarahan. Keadaan bukan perdarahan yang dapat
menyebabkan syok adalah antara lain :
1) Tension pneumotoraks
2) Tamponade jantung
3) Neurogenik syok
4) Septik syok
C. Macam Macam Syok
1. Syok Hipovolemik
a. Definisi
Syok hipovolemik adalah akibat dari pengurangan volume darah
yang disebabkan oleh kehilangan darah, plasma atau cairan tubuh
dan elektrolit yang akut dan banyak sekali, pendarahan, luka bakar,
obstruksi usus, peritonitis (radang pada selaput perut), dan lukaluka karena benturan.
Ciri-ciri :
1) Penurunan tekanan vena
2) Peningkatan resistensi vaskuler periferal
3) Nadi takikardi, lemah
4) Perubahan pada perfusi : dingin, basah, pucat
b. Penggolongan klinis
Penilaian
Kehilangan
darah (ml)
Kehilangan
darah (%
volume darah)
Denyut nadi
Tekanan darah
Tekanan nadi
(mm Hg)
Frekuensi
pernapasan
Produksi urin
(ml/jam)
CNS/Status
mental
Penggantian

Kelas 1
Sampai
750
Sampai
15%

Kelas II
750-1500
15%-30%

Kelas III
15002000
30%40%

Kelas IV
>2000
>40%

<100
Normal
Normal
atau naik
14-20

>100
Normal
Menurun

>120
Menurun
Menurun

>140
Menurun
Menurun

20-30

30-40

>35

>30

20-30

5-15

Sedikit
cemas

Agak
cemas

Cemas,
bingung

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloi

Tidak
berarti
Bingung,
lesu
(lethargic)
Kristaloid

cairan (hukum
3:1)

d dan
darah

dan darah

c. Pengelolaan awal syok

Diagnosis dan terapi harus dilakukan cepat, syok adalah suatu
keadaan darurat yang akut.
1. Pastikan airway dan breathing stabil
Jalan nafas dan pernafasan tetap merupakan prioritas utama,
untuk mendapatkan oksigenasi yang cukup. Tambahan oksigen
perlu untuk menjaga saturasi oksigen lebih dari 95%.
Ingat bahwa bila syok, maka perfusi ke perifer terganggu
sehingga sering pulse oksimetri menunjukkan pulse not
detected.
2. Sirkulasi dan hentikan perdarahan
Prioritas adalah kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena
yang cukup besar dan nilai perfusi jaringan.
Perdarahan dari luka eksternal biasanya dapat dikontrol
melakukan bebat tekan pada daerah luka.

Patut dicurigai adanya perdarahan internal. Perdarahan internal

bisa tejadi pada rongga thorak, rongga abdomen, rongga pelvis,
tulang panjang (femur) dan daerah retroperitonial. Pada fase
pra RS tidak banyak yang dapat dilakukan. Gurita dapat
dipakai untuk mengontrol perdarahan pelvis dan ekstremitas
inferior, tetapi jangan sampai mengganggu dalam pemasangan

akses iv line. Dan pada tulang-tulang panjang dapat dilakukan

pembidaian untuk mengurangi perdarahan.
3. Dissability pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis singkat dengan memeriksa kesadaran
dengan GCS dan adanya tanda lateralisasi.
4. Exposure
Pemeriksaan menyeluruh setelah menentukan

prioritas

terhadap keadaan yang mengancam nyawa, penderita dilepas

seluruh pakaiannya untuk mengkaji apakah ada sumber
perdarahan yang lain. Tetap harus cegah hipotermia.
5. Rehidrasi cairan dengan pemasangan IV line
Akses vaskuler harus segera dan sebaiknya double IV line
dengan cateter intra vena yang besar (minimum no. 16 G).
Tempat yang baik untuk jalur intavena bagi orang dewasa
adalah lengan bawah atau pembuluh darah pada lengan bawah.
Jangan lupa sekalian diambil sample darah untuk pemeriksaan

crossmatch.

Mulailah dengan segera untuk mengembalikan volume darah.

Pada syok yang ringan atau sedang tidaklah menimbulkan
suatu perbedaan yang berarti cairan mana yang digunakan.
Pada syok yang berat, pemilihan akan cairan yang digunakan

itu mempunyai suatu arti yang penting. Cairan elektrolit yang

isotonik yang hangat dipakai pada awal resusitasi. Cairan jenis
ini (sementara) akan menambah volume intavaskular dan juga
membuat intravaskular lebih stabil karena akan mengisi cairan
inter selular dan intra selular. Cairan Ringer Laktat merupakan
pilihan utama. Cairan NaCl 0,9% (Normal Saline) adalah
pilihan kedua, namun pada pemberian yang massif akan
menyebabkan

asidosis

khloremik,

apabila

jika

disertai

gangguan faal ginjal. Diberikan bolus secepatnya (diguyur, losklem). Penderita diobservasi selama diguyur dan keputusan
tindakan selanjutnya pada penderita harus didasarkan pada
respon penderita terhadap cairan.
6. Kateter uretra
Pemasangan kateter uretra memungkinkan untuk pemeriksaan
urin apakah adanya hematuria serta sebagai evaluasi hasil
resusitasi cairan.
Produksi urin merupakan indikator untuk menilai keadaan
hemodinamik penderita.
Catatan : urin penderita dewasa 0,5cc/kgBB/jam, anak
1cc/kgBB/jam, bayi 2cc/kgBB/jam.
Yang perlu diperhatikan dalam pemasangan kateter urin adalah
kontraindikasinya, yaitu terjadinya ruptur uretra yang ditandai
oleh :
a. Adanya darah di lubang uretra bagian luar (OUE/Orifisium
Uretra Eksterna)
b. Hematome skrotum
c. Pada colok dubur didapatkan prostat letak tinggi atau tidak
teraba.

Dengan demikian maka pemasangan kateter urin tidak boleh

dilakukan sebelum colok dubur (khusus penderita trauma).
2. Syok Kardiogenik
a. Definisi
Didefinisikan sebagai syok yang terjadi akibat kegagalan pompa
jantung (pump failure).
b. Etiologi
Penyebab syok ini merupakan multi faktorial antara lain
kehilangan daya kontraksi pada infark. Penurunan daya kontraksi
oleh karena gagal jantung, aritmia, perforasi septal ventrikular,
temponade, pneumothorak ventil, dan peninggian kontraksi
ventrikular afterload pada ventrikel kanan yang disebabkan oleh
emboli paru dan hipertensi pulmonal, akan tetapi sebab yang
terbanyak adalah miokard infark.
Kasus syok kardiogenik merupakan 15% dari pasien miokard
infark akut. Secara mekanismenya mungkin disebabkan oleh :
1) Robeknya dinding ventrikel
2) Regurgitasi oleh karena infark juga mengenai katup jantung.
3) Aritmia
4) Disfungsi dari ventrikel kiri, kanan, atau keduanya.
c. Pengelolaan
1. Pemasangan jalur intavena dan pemberian infus kristaloid
(hati-hati dengan jumlah cairan).
2. Syok kardiogenik yang disebabkan karena aritmia bisa
diberikan dopamin dan dobutamin sebagai inotropik dan
amrinon. Dobutamin memberikan hasil yang lebih baik dari
pada dopamin, karena terjadi peningkatan perfusi tanpa
meningginya kebutuhan oksigen pada miokard. Amrinon
sebagai inhibitor fosfodisterase mempunyai efek inotropik dan
vasodilatasi, oleh karena itu dapat digabung dengan dobutamin.

Amrinon menambah curah jantung (cardiac output) dan

menaikkan tekanan darah.
3. Pada tamponade jantung dapat dilakukan perikardiosintesis
dengan monitoring EKG.
3. Syok Obstruktif
a. Definisi
Dapat terjadi syok bila terdapat penyumbatan pada pembuluh darah
sentral baik arteri maupun vena dimana tidak terdapat sistem
kolateral.
b. Etiologi
Syok obstruktif dapat disebabkan oleh :
1) Embolus arteri pulmonalis dan aorta dimana pembuluh darah
pulmonalis tersumbat oleh thrombus sehingga menyebabkan
2)
3)
4)
5)

kedua paru tidak terdapat aliran dari pembuluh darah pulmonal.

Terpotongnya aorta
Berkumpulnya cairan di dalam ruangan pericardium
Tension pneumothoraks
Perdarahan dalam pericardium yang dapat terjadi pada miokard
infark akut dan maupun luka tembus serta dapat pula

disebabkan oleh infeksi, kegagalan ginjal atau tumor.

c. Pengelolaan
Pengatasan syok obstruktif tergantung pada penyebab syok.
Disamping dari pengatasan syok maka harus diatasi pula faktor
penyebab obstruktif pada pembuluh darah.
1. Pemasangan jalur intravena dan berikan infus cairan kristaloid
2. Pada tamponade jantung dapat dilakukan perikardiosintesis
dengan monitoring EKG.
3. Pemasangan jarum torakotomi pada tension pneumothoraks di
ICS II mid clavikular line untuk mengurangi udara pada rongga
pleura (dekompresi).
D. Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ
Gejala dan tanda yang dipakai untuk diagnosis syok, juga dipakai untuk
menilai hasil resusitasi. Kembalinya tekanan darah, tekanan nadi dan

denyut nadi adalah tanda bahwa sirkulasi membaik. Perbaikan kesadaran

dan keadaan kulit menunjukkan perbaikan perfusi, namun sulit dihitung
(kuantitatif).
Yang paling baik produksi urin adalah 0,5 cc/kgBB pada orang dewasa, 1
cc/kgBB pada anak-anak dan 2 cc/kgBB pada bayi. Lebih baik dipasang
folley catheter untuk memonitor output cairan, akan tetapi perlu
diperhatikan kontra indikasinya, yaitu adanya ruptur uretra, yang memiliki
tanda yakni terdapat perdarahan pada Orifisium Uretra Eksterna, ada
hematom skrotum/perineum, dan pada colok dubur ditemukan adanya
prostat yang melayang atau tidak teraba.
Terapi yang diberikan pada respon terhadap resusitasi cairan dan usaha
hemostasis. Terapi selanjutnya didasarkan pada respon penderita terhadap
resusitasi cairan. Dengan melihat respon penderita dapat dikenali penderita
yang perdarahannya lebih besar dari pada yang diduga dan juga penderita
yang perdarahan masih berlangsung. Juga dapat dihindarkan pemberian
darah yang berlebih. Sangat penting untuk dapat membedakan penderita
hemodinamik stabil dan hemodinamik normal. Penderita yang
hemodinamik stabil dapat tetap takikardia, takipnea dan oliguria jelas tetap
dalam keadaan under perfused dan tidak cukup resusitasi.
Penderita hemodinamik normal menunjukkan perfusi jaringan yang baik.
Respon terhadap cairan dapat berupa :
1. Respon cepat
Sebagian kecil penderita akan berespon baik terhadap resusitasi cairan,
hemodinamik menjadi stabil dan normal bila sudah selesai pemberian
bolus, selanjutnya tetesan diperlambat. Kelompok ini kehilangan darah
<20% volume darah. Tidak diperlukan pemberian bolus cairan atau
darah lebih lanjut, walaupun darah harus tetap disediakan.
2. Respon sementara

Sebagian besar penderita akan berespon terhadap pemberian cairan,

namun bila tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun
kembali karena kehilangan darah yang masih berlangsung atau
resusitasi yang tidak cukup. Jumlah kehilangan darah pada kelompok
ini 20-40% volume darah. Pemberian cairan pada kelompok ini harus
diteruskan, demikian pula pemberian darah. Respon terhadap
pemberian darah menentukan penderita mana yang memerlukan
operasi segera.
3. Respon minimal
Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tetapi tanpa respon,
ini menandakan perlunya operasi sangat segera. Harus tetap
diwaspadai kemungkinan syok non hemoragic seperti tamponade
jantung, tension pneumothoraks atau neurogenik syok.