25

LAPAROSKOPI OPERATIF
Wachyu Hadisaputra, Farid Anfasa Moeloek

Tujuan Instruksional Umum

Mampu memahami dasar-dasar teknik laparoskopi operatif.

Tujuan Instruksional Khusus

1. Mampu menjelaskan sejarah perkembangan laparoskopi.
2. Mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi laparoskopi operatif
3. Mampu menjelaskan prosedur laparoskopi operatif
4. Mampu menjelaskan macam atau jenis laparoskopi operatif.
5. Mampu menjelaskan anestesi pada laparoskopi operatif
6. Mampu menjelaskan robotik laparoskopi.

P E N D A H U L U A N

Pada dasarnya prinsip operasi l a p a r o t o m i g i n e k o l o g i k k o n v e n s i o n a l digunakan pada

laparoskopi operatif. D i samping i t u , operator laparoskopi harus berpengalaman dalam
m e l a k u k a n operasi laparoskopi diagnostik. O l e h karena i t u , mereka sebelumnya harus
telah m e n g e n a i dengan baik jaringan atau o r g a n genitalia i n t e r n a serta p a t o l o g i t e r t e n t u
lewat pandangan laparoskop. O p e r a t o r l a p a r o s k o p i d i t u n t u t pula u n t u k terbiasa dan
t e r l a t i h m e n g g u n a k a n berbagai alat k h u s u s y a n g t e l a h d i s e b u t k a n d i atas. O p e r a t o r
l a p a r o s k o p i juga d i t u n t u t agar terbiasa m e l a k u k a n j a h i t a n atau i k a t a n h e m o s t a s i s pada
j a r i n g a n d a l a m r o n g g a p e l v i s d e n g a n endoloop d a n endo-suture cara i k a t a n l u a r a t a u
dalam.'-2
U n t u k melatih hal-hal tersebut, oleh S e m m telah dibuat suatu m o d e l yang disebut
pelvic-trainer. D e n g a n pelvic-trainer i n i seseorang dapat m e l a t i h k e t e r a m p i l a n n y a u n t u k
LAPAROSKOPI OPERATIF 549

m e l a k u k a n h a l - h a l k h u s u s t e r s e b u t d i atas. O k u l e r l a p a r o s k o p dapat d i h u b u n g k a n d e -
n g a n m o n i t o r , seperti ia m e l a k u k a n hal y a n g sesungguhnya pada pasien. B a h a n jaringan
y a n g d i g u n a k a n , biasanya plasenta segar d e n g a n selaput a m n i o n n y a , y a n g d i l e t a k k a n d i
d a l a m pelvic-trainer. Pada jaringan plasenta d a n selaput a m n i o n tersebut dapat d i l a k u -
k a n berbagai t i n d a k a n seperti m e l a k u k a n t i n d a k a n y a n g sesungguhnya. A p a b i l a hal-hal
t e r s e b u t t e l a h dikuasai d e n g a n baik, m a k a ia t e l a h siap u n t u k m e l a k u k a n operasi lapa-
r o s k o p i o p e r a t i f y a n g s e s u n g g u h n y a pada pasien.'-^
A k h i r n y a , sewaktu akan melaksanakan operasi laparoskopik perlu dipertimbangkan
benar-benar apakah akan m e n g u n t u n g k a n penderita. T i n d a k a n operasi laparoskopik juga
masih m e m p u n y a i keterbatasan. Mage d a n k a w a n - k a w a n m e n g e m u k a k a n keberhasilan
dalam h i s t e r e k t o m i hanya mencapai 7 5 % sedangkan u n t u k m i o m e k t o m i masih lebih
k u r a n g lagi d a n m e r e k a m e n g e m u k a k a n m a s i h d i p e r l u k a n n y a alat-alat y a n g l e b i h cang-
gih. H a n y a dengan mengadakan penilaian ilmiah yang benar d a n cermat dalam tata
cara p e m a k a i a n operasi l a p a r o s k o p i k t e k n i k tersebut a k a n m e n e m u i h a r a p a n y a n g
lebih cerah.i

SEJARAH PERKEMBANGAN LAPAROSKOPI

Selama 25 t a h u n terakhir, peran laparoskopi ginekologi sudah mengalami evolusi yang

b e r a r t i dari h a n y a p e r a n d i a g n o s t i k d a n sterilisasi t u b a k e p r o s e d u r - p r o s e d u r besar se-
h i n g g a m e n g g a n t i k a n a k s e s l a p a r o t o m i o l e h k a r e n a i t u d i s e b u t j u g a minimally invasive
surgery (MIS).^
U n t u k beberapa prosedur operatif seperti pengangkatan kehamilan e k t o p i k d a n pe-
ngobatan endometriosis (terutama yang sudah m e m b e n t u k kista) sudah terbukti baik
d a l a m p e n g e r t i a n r a s i o cost-benefit t e r u t a m a dalam hal biaya d a n keamanan. Sementara i t u ,
u n t u k p r o s e d u r l a m seperti h i s t e r e k t o m i b e r b a n t u k a n laparoskopi d a n penentuan s t a d i u m
(sta^ng) k a n k e r g i n e k o l o g i , k e g u n a a n u t a m a p r o s e d u r i n i m a s i h harus diperjelas.*
Secara u m u m sebenarnya l a p a r o s k o p i telah lama d i k e n a l dengan istilah y a n g beraneka
r a g a m , a n t a r a l a i n ventroscopy, kolioskopie, abdominoscopy, peritoneoscopy, celioscopy,
pelviscopy. I s t i l a h y a n g t e r k e n a l p a d a saat i n i i a l a h l a p a r o s k o p i a t a u pelviscopy. Istilah
pelviscopy lebih dikenal d i J e r m a n dibandingkan dengan d i negara lainnya. K h u s u s da-
l a m g i n e k o l o g i , selain u n t u k t u j u a n diagnostik, dengan k e m a j u a n m u t a k h i r dalam b i -
d a n g t e k n i k s u m b e r cahaya d i n g i n , s i s t e m o p t i k , i n s t r u m e n t a s i , o t o m a t i s a s i alat ( C O 2 -
pneu); t e k n i k operasi yang lebih disempurnakan, antara lain t e k n i k hemostasis dengan
k o a g u l a s i {heat coagulation) t a n p a a l i r a n l i s t r i k f r e k u e n s i t i n g g i , d a n endoloop s e r t a en-
dosuture; saat i n i s a n g a t m e m u n g k i n k a n u n t u k m e l a k u k a n o p e r a s i g i n e k o l o g i k d e n g a n
t e k n i k laparoskopi. Bagi m e r e k a y a n g sudah sangat berpengalaman dalam m e l a k u k a n
o p e r a s i l a p a r o s k o p i , h a m p i r s e m u a o p e r a s i g i n e k o l o g i k p a d a saat i n i t e l a h d a p a t d i -
g a n t i k a n d e n g a n t e k n i k l a p a r o s k o p i . Saat i n i o p e r a s i h i s t e r e k t o m i p u n t e l a h dapat d i -
l a k u k a n dengan t e k n i k l a p a r o s k o p i . S e m e n t a r a i t u , aspirasi kista o v a r i u m , salpingolisis
pada perlekatan r i n g a n atau sedang, b i o p s i o v a r i u m , fulgurasi lesi e n d o m e t r i o s i s , m e -
r u p a k a n t i n d a k a n y a n g t i d a k b e g i t u s u k a r , d a n d a p a t d i l a k u k a n s e k a l i g u s p a d a saat
operasi l a p a r o s k o p i diagnostik.^-^
550 LAPAROSKOPI OPERATIF

D i J e r m a n , sejak t a h u n 1 9 6 0 sampai dengan 1977, dengan t e k n i k y a n g l e b i h d i s e m -

purnakan, S e m m (1987) melaporkan penurunan morbiditas d a n mortahtas bermakna
pada operasi laparoskopi. Pada t a h u n 1 9 6 0 tercatat 8 3 4 prosedur operasi laparoskopi
dengan tingkat mortahtas 1 0 % , d a n k e m u d i a n d i antara t a h u n 1 9 7 5 - 1 9 7 7 dengan
104.578 prosedur operasi laparoskopi tercatat tingkat mortahtas t u r u n menjadi 0,009%.
P e n u r u n a n angka mortahtas yang b e r m a k n a i n i disebabkan o l e h t e k n i k operasi d a n pe-
ralatan y a n g lebih sempurna. Beberapa k e u n t u n g a n yang diperoleh dengan m e l a k u k a n
t e k n i k operasi laparoskopi i n i antara lain: t u r u n n y a hari perawatan, kecilnya l u k a ope-
rasi sehingga r i s i k o i n f e k s i p u n m e n j a d i l e b i h kecil, sehingga dapat m e m p e r c e p a t
penyembuhan.^'*
T i n d a k a n l a p a r o s k o p i o p e r a t i f i n i m e m e r l u k a n tiga k o m p o n e n dasar y a k n i k e t e r a m -
pilan operator, kelengkapan peralatan d i ruang operasi, d a nt i m operasi y a n g sudah ter-
latih. K e u n t u n g a n t i n d a k a n i n i adalah b e r k u r a n g n y a darah y a n g hilang akibat perda-
rahan selama operasi, k o m p l i k a s i y a n g lebih rendah, lebih cepatnya perawatan d i r u -
m a h sakit, l e b i h cepatnya masa p e m u l i h a n , d a n l e b i h s e d i k i t n y a l u k a parut.^'*

INDIKASI D A N KONTRAINDIKASI OPERASI LAPAROSKOPI

D e n g a n telah berkembangnya inovasi instrumentasi d a n t e k n i k operasi seperti yang t e -

l a h d i u t a r a k a n d i atas, m a k a i n d i k a s i u n t u k m e l a k u k a n operasi d e n g a n t e k n i k laparos-
k o p i m e n j a d i l e b i h luas, T i n d a k a n o p e r a s i d i a g n o s t i k d e n g a n h a s i l d i a g n o s i s y a n g jelas,
dan y a n g telah didiskusikan dengan pasien sebelumnya, dapat d i l a n j u t k a n dengan t i n -
dakan operatif tertentu.''

Indikasi

Indikasi Diagnostik^'^

• Diagnosis diferensiasi patologi genitalia interna.

• Infertilitas p r i m e r dan/atau sekunder.
• Second look operation, apabila d i p e r l u k a n t i n d a k a n b e r d a s a r k a n o p e r a s i s e b e l u m n y a .
• Mencari d a nmengangkat translokasi A K D R .
• P e m a n t a u a n p a d a saat d i l a k u k a n t i n d a k a n h i s t e r o s k o p i .

Indikasi Terapi''

• Ivistektomi, miomektomi, dan histerektomi.

• H e m o s t a s i s perdarahan pada perforasi uterus akibat tindakan sebelumnya.

Indikasi Operatif terhadap Adneksa^-^°

• Fimbrioplasti, salpingostomi, salpingohsis.

• K o a g u l a s i lesi e n d o m e t r i o s i s .
LAPAROSKOPI OPERATIF 551

• A s p i r a s i c a i r a n d a r i s u a t u k o n g l o m e r a s i untuk diagnostik dan terapeutik.

• S a l p i n g e k t o m i pada k e h a m i l a n e k t o p i k .
• Kontrasepsi mantap (oklusi tuba).
• R e k o n s t r u k s i tuba atau reanastomosis tuba pascatubektomi.

Indikasi Operatif terhadap Ovarium'^'^^

• P u n g s i folikel m a t a n g pada p r o g r a m fertilisasi in-vitro.

• B i o p s i o v a r i u m pada keadaan t e r t e n t u (kelainan k r o m o s o m atau bawaan, curiga k e -
ganasan).
• K i s t e k t o m i antara lain pada kista coklat ( e n d o m e t r i o m a ) , kista d e r m o i d , d a n kista
o v a r i u m lain.
• Ovariolisis, pada perlekatan periovarium.

Indikasi Operatif terhadap Organ dalam Rongga Pelvis.'^•^^'^^

• Lisis perlekatan o l e h o m e n t u m d a n usus.

Kontraindikasi

Kontraindikasi Absolut'''^
• K o n d i s i pasien y a n g t i d a k m e m u n g k i n k a n d i l a k u k a n n y a anestesi.
• Diatese h e m o r a g i k sehingga mengganggu fungsi p e m b e k u a n darah.
• P e r i t o n i t i s a k u t , t e r u t a m a y a n g m e n g e n a i a b d o m e n bagian atas, disertai d e n g a n dis-
tensi d i n d i n g perut, sebab kelainan i n i m e r u p a k a n k o n t r a i n d i k a s i u n t u k m e l a k u k a n
pneumoperitoneum.

Kontraindikasi Relatif'^

• T u m o r a b d o m e n y a n g s a n g a t b e s a r , s e h i n g g a sulit u n t u k m e m a s u k k a n t r o k a r k e d a l a m
r o n g g a p e l v i s o l e h k a r e n a t r o k a r d a p a t m e l u k a i tumor tersebut.
• H e r n i a a b d o m i n a h s , d i k h a w a t i r k a n dapat m e l u k a i u s u s pada saat m e m a s u k k a n t r o k a r
k e d a l a m r o n g g a pelvis, a t a u m e m p e r b e r a t h e r n i a p a d a saat d i l a k u k a n p n e u m o -
p e r i t o n e u m . K i n i k e k h a w a t i r a n i n i dapat d i h i l a n g k a n d e n g a n m o d i f i k a s i alat p n e u m o -
peritoneum otomatlk.
• K e l a i n a n atau insufisiensi paru-paru, j a n t u n g , hepar, atau kelainan p e m b u l u h darah
v e n a p o r t a , goiter, atau k e l a i n a n m e t a b o l i s m e l a i n y a n g sulit m e n y e r a p gas C O 2 .

PROSEDUR LAPAROSKOPI OPERATIF

Posisi Pasien
P o s i s i p a s i e n p a d a saat o p e r a s i l a p a r o s k o p i b e r l a i n a n d e n g a n p o s i s i p a s i e n p a d a o p e r a s i
g i n e k o l o g i k lazimnya. Pada u m u m n y a pasien dalam posisi T r e n d e l e n b u r g , dengan sudut
552 LAPAROSKOPI OPERATIF

k e m i r i n g a n 15° - 25° (15° b i a s a n y a c u k u p ) , d e n g a n s i k a p s e p e r t i a k a n d i l a k u k a n p e m e -

riksaan ginekologik. K e k h u s u s a n lain ialah b o k o n g pasien harus lebih m e n j o r o k k e
depan, m e l e w a t i u j u n g meja, agar h i d r o t u b a t o r y a n g telah dipasang s e b e l u m n y a dapat
d i g e r a k k a n bebas u n t u k m a n i p u l a s i t e r t e n t u . K a d a n g - k a d a n g d i p e r l u k a n posisi a n t i -
T r e n d e l e n b u r g . D a l a m posisi seperti i n i , h a m p i r sebagian besar cairan p e r i t o n e u m akan
t e r k u m p u l d i d a l a m k a v u m D o u g l a s i d a n apabila d i p e r l u k a n aspirasi m a k a dengan m u -
d a h dapat d i l a k u k a n . H u k u m gaya berat, gravitasi, selalu d i m a n f a a t k a n pada operasi la-
paroskopLi'^-i-t'i^

Gambar 25-1. P o s i s i p a s i e n .
LAPAROSKOPI OPERATIF 553

Akses Masuk k e K a v u m A b d o m e n

A k s e s m a s u k k e k a v u m a b d o m e n m e l a l u i t r o k a r dengan diameter 1 0 m m setelah i n s u -

flasi k a v u m a b d o m e n a d e k u a t . T r o k a r t e r s e b u t d i t u s u k k a n d i u m b i l i k u s . D u a t u s u k a n
lainnya berada pada daerah inguinal 3 jari k e median. Jika d i p e r l u k a n t u s u k a n ke-empat
m a k a t u s u k a n tersebut berada d i supra pubis (lihat G a m b a r 2 5 - 2 ) .

G a m b a r 25-2. Lokasi masuknya trokar. {Foto WH)

Peralatan

Peralatan laparoskopi yang digunakan u n t u k t u j u a n diagnostik seperti generator p n e u -

m o p e r i t o n e u m , s u m b e r cahaya d i n g i n , laparoskop dengan berbagai u k u r a n d a n sudut
pandang o p t i k , kabel fiber o p t i k u n t u k m e n y a l u r k a n cahaya dingin, t r o k a r dengan
554 LAPAROSKOPI OPERATIF

G a m b a r 2 5 - 3 . B e r b a g a i u k u r a n t r o k a r , j a r u m V e r e s s , d a n a k s e s o r i l a i n n y a . {Foto WH)

berbagai u k u r a n , j a r u m Veress, d a n sebagainya (lihat G a m b a r 25-3.) m e r u p a k a n peralat-

an standar yang digunakan u n t u k operasi laparoskopi operatif. U n t u k tindakan ter-
t e n t u , saat i n i t e l a h b a n y a k d i c i p t a k a n p e r a l a t a n k h u s u s . ' *
Pemanfaatan video m o n i t o r baik u n t u k tujuan diagnostik m a u p u n u n t u k tujuan ope-
r a t i f , m e r u p a k a n s e s u a t u y a n g l u m r a h p a d a saat i n i . D u l u s e b e l u m c a r a i n i d i k e m b a n g -
k a n , m a t a o p e r a t o r harus selalu m e n g i n t i p lewat o k u l e r l a p a r o s k o p y a n g s e m p i t u n t u k
m e l i h a t p a n o r a m a d i d a l a m r o n g g a p e l v i s . N a m u n , saat i n i a p a b i l a o k u l e r l a p a r o s k o p
d i h u b u n g k a n d e n g a n alat k h u s u s , p a n o r a m a y a n g d i t a n g k a p d i d a l a m r o n g g a pelvis a k a n
jelas dapat d i t a y a n g k a n d i layar m o n i t o r . D e n g a n cara i n i , o p e r a s i l a p a r o s k o p i l e b i h
m u d a h dilaksanakan, karena o r g a n genitalia y a n g t a m p a k d i layar m o n i t o r dapat d i -
p e r b e s a r d a r i u k u r a n y a n g s e s u n g g u h n y a a t a u d i p e r d e k a t {zoom). D e n g a n c a r a i n i d a p a t
pula dibuat berbagai d o k u m e n t a s i dari berbagai p a t o l o g i genitaha interna, atau berbagai
prosedur operasi laparoskopi, lewat pita video atau p o t r e t berwarna.^''*"'*

Peralatan Khusus

Insuflator Elektronik

Alat i n i dipakai u n t u k menginsuflasi (mengembungkan) rongga abdomen melalui j a r u m

V e r e s s , d a n m e n j a g a t e k a n a n i n t r a a b d o m e n secara k o n s t a n t a n p a m e l e b i h i batas a m a n .
B e b e r a p a t i p e t e r b a r u m e m i h k i s i s t e m p a n a s a g a r gas y a n g k e l u a r b i s a m e n y e s u a i k a n
dengan suhu tubuh.*''*
LAPAROSKOPI OPERATIF 555

Endokoagulator

E n d o k o a g u l a t o r dalam operasi laparoskopi berfungsi c u k u p banyak. Endokoagulasi

m e r u p a k a n t i n d a k a n m e m a n a s k a n {heating} jaringan d a l a m batas t e r t e n t u , seperti h a l n y a
efek m e m a s a k p u t i h telur. D e n g a n e n d o k o a g u l a t o r jaringan dapat dipanaskan, d a n p a -
n a s d a p a t d i a t u r s e k i t a r 20° - 160° C e l c i u s ; b i a s a n y a d i p a n a s k a n s a m p a i d e n g a n s u h u
120° C e l c i u s . D e n g a n c a r a d e m i k i a n , j a r i n g a n t u b u h l a i n a t a u t u b u h p a s i e n t i d a k d i a l i r i
o l e h ahran listrik. O l e h sebab i t u , k e r u s a k a n jaringan dapat dicegah d a n terbatas s e m i -
nimal mungkin.**''*
D e n g a n adanya endokoagulator, u n t u k m a k s u d hemostasis pada operasi laparoskopi,
saat i n i t e l a h d i c i p t a k a n b e b e r a p a a k s e s o r i h e m o s t a s i s s e p e r t i f o r s e p s m u l u t b u a y a
{crocodile forceps) y a n g dapat juga d i g u n a k a n u n t u k lisis j a r i n g a n ; forseps b o l a ( u j u n g -
n y a seperti bola) u n t u k hemostasis pada perdarahan difus, d a n sebagainya.

Endoloop

G a g a s a n m e n c i p t a k a n endoloop pada operasi l a p a r o s k o p i berasal dari cara h e m o s t a s i s

p a d a o p e r a s i t o k s i l e k t o m i . Endoloop diciptakan u n t u k mengikat jaringan sebelum atau
s e s u d a h d i p o t o n g , d i s a y a t , a t a u d i g u n t i n g p a d a saat o p e r a s i l a p a r o s k o p i . D e n g a n en-
doloop dapat d i l a k u k a n hemostasis pada perdarahan atau m e n g i k a t p e m b u l u h darah
s e b e l u m d i p o t o n g a t a u d i g u n t i n g . P e n g g u n a a n endoloop pada operasi laparoskopi d i -
m u n g k i n k a n dengan diciptakannya suatu aplikator khusus u n t u k m a k s u d tersebut. D i
p a s a r a n t e l a h d i j u a l d e n g a n n a m a d a g a n g Endoloop (Ethicon).^''*

Endosuture

T e k n i k j a h i t a n endosuture m e m u n g k i n k a n d i l a k u k a n n y a jahitan pada jaringan atau

p e m b u l u h d a r a h p a d a o p e r a s i l a p a r o s k o p i . D e n g a n b a n t u a n endoloop atau laparoskop
sendiri, dapat dilaksanakan jahitan-jahitan endosuture. T e r d a p a t 2 m a c a m t e k n i k i k a t a n
endosuture, y a i t u ( 1 ) cara s i m p u l l u a r d a n ( 2 ) cara s i m p u l d a l a m . B e d a n y a , d e n g a n cara
s i m p u l luar, s i m p u l dibuat d i luar rongga pelvis d a n k e m u d i a n d i l u n c u r k a n k e dalam
r o n g g a p e l v i s , d e n g a n m e n g g u n a k a n a p l i k a t o r endoloop atau l a p a r o s k o p . D e n g a n cara
s i m p u l dalam, s i m p u l dibuat d i dalam d a n diikat d i dalam rongga pelvis. T e k n i k i n i
m e m e r l u k a n keterampilan khusus.^''*

Morselator

M o r s e l a t o r m e r u p a k a n alat k h u s u s y a n g d i g u n a k a n u n t u k m e r u s a k j a r i n g a n padat d a n
k e m u d i a n jaringan tersebut dapat d i k e l u a r k a n dari rongga pelvis. Jaringan padat seperti
m i o m , ovarium, dengan m u d a h diperkecil v o l u m e n y a oleh morselator ini, dan k e m u d i -
an d i k e l u a r k a n dari r o n g g a pelvis m e l a l u i laparoskop. D e n g a n m o r s e l a t o r , seolah-olah
jaringan padat tersebut digigit sedikit d e m i sedikit d a n k e m u d i a n ditarik k e luar dari
r o n g g a pelvis; seperti h a l n y a m e n g u n y a h b u a h apel.'*''^ ( G a m b a r 25-4.)
556 LAPAROSKOPI OPERATIF

Gambar 25-4. Alat morselator clcktrik, mesm dan tangkai morselator. {Foto WH)

Alat-alat Lain

Secara l e n g k a p alat-alat lain y a n g harus tersedia antara lain:^''*

• Teleskop
• U n i t kamera
• S u m b e r cahaya
• S u m b e r energi ( b i p o l a r d a n u n i p o l a r e l e k t r o k a u t e r i s a s i ) , d a n energi laser
• S i s t e m irigasi d a n aspirasi
• K a n t o n g laparoskopi {endobag)
• Uterus manipulator

M A C A M ATAU JENIS LAPAROSKOPI OPERATIF

Kistektomi Kista O v a r i u m

K i s t a dapat diangkat dengan berbagai m a c a m t e k n i k . Jika kista tersebut adalah kista

k o m p l e k s , m a k a s i n g k i r k a n k e g a n a s a n d e n g a n m e n c a r i t a n d a asites, p e r m u k a a n t i d a k
rata pada o v a r i u m , atau implantasi pada peritoneal, hepar, atau p e r m u k a a n diafragma.
J i k a k e g a n a s a n t i d a k jelas, h a t i - h a t i d a l a m m e n d i s e k s i k i s t a , u s a h a k a n m e n g a n g k a t k i s t a
secara i n t a k . Sebuah k a n t o n g dapat d i g u n a k a n u n t u k m e m b u a n g kista dari rongga p e -
r i t o n e u m melalui portal 10 m m , mengeringkan kista dilakukan sebelum m e m i n d a h k a n
k a n t o n g . Jika ada keraguan, dinding kista harus d i k i r i m u n t u k p o t o n g b e k u u n t u k m e -
n g o n f i r m a s i kista jinak. Jika keganasan d i t e m u k a n , l a p a r o t o m i harus dilakukan. P o t o n g -
an p e r m a n e n d a n diagnosis patologi dilakukan pada semua kista. Kista o v a r i u m dengan
septa, e k o i n t e r n a l , t u m o r padat adalah b u k a n k a n d i d a t y a n g baik u n t u k l a p a r o s k o p i
operatif kecuah kista j i n a k t e r a t o m a sangat dicurigai.'^''^
J i k a k i s t a p e c a h saat p e n g a n g k a t a n , m a k a s e c a r a b e b a s d a p a t d i l a k u k a n p e n c u c i a n
r o n g g a p e r i t o n e u m d e n g a n l a r u t a n r i n g e r l a k t a t . K i s t a d e r m o i d secara k h u s u s d i p e r -
h a t i k a n k a r e n a k o n t a m i n a s i r o n g g a p e r i t o n e u m d a r i m a t e r i sebasea dapat m e n y e b a b k a n
LAPAROSKOPI OPERATIF 557

p e r i t o n i t i s k i m i a w i . K e t a k u t a n a k a n p e n y e b a r a n b i b i t k e g a n a s a n (seeding) pada rongga

p e r i t o n e u m selalu ada, a k a n t e t a p i data t e r b a r u m e n g a r a h k a n b a h w a t u m p a h a n (spilling)
t i d a k m e n g u b a h p r o g n o s i s w a l a u p u n p e n e n t u a n s t a d i u m l a p a r o t o m i d i l a k u k a n segera.
K i s t a pascamenopausal juga dapat diangkat dengan laparoskopi, w a l a u p u n dengan p e -
ningkatan kekhawatiran akan keganasan, m e l a k u k a n o o f o r e k t o m i d a nl a p a r o t o m i da-
pat lebih diterima. D o k t e r yang m e l a k u k a n laparoskopi harus n y a m a n dengan penen-
tuan stadium dengan laparoskopi atau l a p a r o t o m i d a n keganasan harus disingkirkan
saat p e r i o p e r a t i f . ' ^ ' ' *

Miomektomi

Jika m i o m tersebut bertangkai m a k a tangkai tersebut dengan m u d a h dapat diinsisi.

U n t u k jenis i n t r a m u r a l , r i s i k o p e r d a r a h a n sangat besar. K a d a n g d i p e r l u k a n i n j e k s i v a -
s o p r e s i n u n t u k m e m p e r t a h a n k a n h e m o s t a s i s . Jejas bekas m i o m e k t o m i h a r u s d i j a h i t , i n i
s e s u a t u y a n g m u t l a k . C a r a p e n g e l u a r a n m a s s a m i o m , apabila tersedia alat m o r s e l a t o r
m a k a dengan m u d a h m i o m dapat dikeluarkan."'2°
Saat i n i l a p a r o s k o p i t i d a k t e r b u k t i l e b i h b a i k d a r i l a p a r o t o m i u n t u k p e n g o b a t a n
m e n o r a g i a atau infertihtas. Sebagai t a m b a h a n , ada k e k h a w a t i r a n u n t u k r i s i k o u t e r u s
r u p t u r selama k e h a m i l a n l e b i h besar pada m i o m e k t o m i dengan l a p a r o s k o p i daripada
l a p a r o t o m i . N a m u n , pada T a b e l 25-1 terlihat b a h w a m i o m e k t o m i perlaparoskopi relatif
lebih m e n g u n t u n g k a n daripada m i o m e k t o m i p e r l a p a r o t o m i .

T a b e l 25-1. P e r b a n d i n g a n m i o m e k t o m i p e r l a p a r o s k o p i d e n g a n l a p a r o t o m i . '

Hasil akhir Laparoskopi Laparotomi Kemaknaan

(n=20) in=20)
Kehilangan darah ( m l ) ' 200 ± 50 230 + 44 p > 0,05
W a k t u operasi ( m e n i t ) * 100 + 3 1 93 + 2 7 p > 0,05
I n j e k s i analgetik"' 1,9 + 0 , 7 4,1 ± 1,4 p < 0,05
P a s i e n bebas a n a l g e t i k pada h a r i k e - 2 (%) 85 15 p < 0,05
P a s i e n d i p u l a n g k a n pada h a r i k e - 3 (%) 90 10 p < 0,05
P a s i e n k e m b a l i b e k e r j a pada h a r i k e - l 5 (%) 90 5 p < 0,05
''nilai adalah mean ± SD

Histerektomi'*

T i g a p e n d e k a t a n dasar dari l a p a r o s k o p i h i s t e r e k t o m i adalah:

• L a p a r o s k o p i b e r b a n t u h i s t e r e k t o m i v a g i n a l (Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterec-
tomy/LAV H).
• H i s t e r e k t o m i laparoskopi ( L H ) .
• Laparoskopi Supraservikal H i s t e r e k t o m i ( L S H ) .
558 LAPAROSKOPI OPERATIF

Kehamilan Ektopik

L a p a r o s k o p i operatif adalah p i l i h a n pertama u n t u k sebagian besar k e h a m i l a n e k t o p i k

yang b e l u m terganggu, salpingostomi atau salpingektomi dapat digunakan u n t u k m e -
ngangkat e m b r i o d a n k a n t o n g gestasi/'
Linear salpingostomi dikerjakan dengan tujuan mengobservasi tuba u n t u k fertilitas
y a n g m a s i h diinginkan, dikerjakan pada pasien dengan h e m o d i n a m i k y a n g m a s i h stabil,
d i a m e t e r k e h a m i l a n e k t o p i k lebih kecil dari 5 c m , serta lokasinya d i pars ampularis,
atau pars ismika. Sementara i t u , s a l p i n g e k t o m i dikerjakan apabila sudah terjadi r u p t u r a
tuba atau k e h a m i l a n tuba yang berulang pada t u b a y a n g sama, serta besarnya k e h a m i l a n
e k t o p i k lebih besar dari 5 c m / '

ANESTESI PADA LAPAROSKOPI OPERATIF^^

A p a p u n jenis atau cara p e m b e r i a n n y a , t i n d a k a n p e m b e r i a n anestesi i n i t i d a k b o l e h

dianggap r i n g a n . A p a b i l a t i n d a k a n d a n cara p e m b e r i a n anestesi mi t i d a k benar, dapat
m e n g a k i b a t k a n hal-hal yang tidak diinginkan. Kaidah-kaidah i l m u anestesi harus d i -
perhatikan dengan sungguh-sungguh, sama halnya dengan kaidah-kaidah yang lazimnya
digunakan pada operasi laparotomi.

Anestesi Lokal

L a p a r o s k o p i operatif y a n g tidak m e m e r l u k a n w a k t u lama d a n intervensi yang berat,

dapat d i l a k u k a n dalam anestesi l o k a l , seperti p e m a s a n g a n cincin- tuba atau k l i p t u b a p a -
da t i n d a k a n sterilisasi. C u k u p b a n y a k k e u n t u n g a n p e m b e r i a n anestesi l o k a l i n i , a n t a r a
lain w a k t u rawat dapat dipersingkat d a n efek samping y a n g ringan. K o n s e p atau istilah
v o l o n e l g e s i a y a i t u v o k a l , d a p a t b e r k o m u n i k a s i d e n g a n p a s i e n p a d a saat o p e r a s i ; l o k a l ,
dengan m e n g g u n a k a n sediaan anestesia l o k a l yang relatif m u r a h antara lain l i d o k a i n
0 , 5 % 2 0 - 4 0 m l , u n t u k m e m a t i rasa k u l i t d i seputar t u s u k a n t r o k a r : v o l o , bahasa L a t i n
y a n g a r t i n y a i n g i n , pasien i n g i n sadar, t e r u t a m a p a d a pasien y a n g t a k u t t i d u r ; d a n
p e n g g u n a a n sediaan neutroleptanalgesia, antara lain d i a z e p a m atau m e p e r i d i n atau se-
jenisnya; sangat m e n g u n t u n g k a n , a m a n , d a n b a n y a k d i g u n a k a n d a l a m cara p e m b e r i a n
anestesi l o k a l pada laparoskopi operatif.
Beberapa operator, w a l a u p u n h a l i n i tidak p e r l u benar, m e n y u n t i k k a n anestesi
paraservikal apabila d i p e r l u k a n i n t e r v e n s i pada uterus, t e r u t a m a sebelum m e m a s u k k a n
k a n u l a m a n i p u l a t o r u t e r u s . B e b e r a p a o p e r a t o r m e n y e m p r o t k a n {spray) j u g a a n e s t e s i
l o k a l pada tuba, s e b e l u m d i l a k u k a n p e m a s a n g a n c i n c i n t u b a atau k l i p tuba. S e m u a cara
p e m b e r i a n anestesi l o k a l t e r s e b u t b e r t u j u a n u n t u k m e n g h i l a n g k a n rasa sakit, s e l a m a d a n
pascaoperasi. P e m b e r i a n neuroleptanalgesia b e r t u j u a n u n t u k m e n g h i l a n g k a n ansietas,
dan juga bersifat sedatif. P e m b e r i a n sediaan i n i sebaiknya m e l a l u i intravena, y a n g se-
b e l u m n y a telah terpasang infus D e k s t r o s a 5 % . D a p a t diberikan diazepam ( V a l i u m ) 5
m g , d a n k e m u d i a n meperidin ( D e m o r a l ) 2 5 - 50 m g , intravena perlahan-lahan. Apabila
p e m b e r i a n sediaan i n i t i d a k d i d a m p i n g i o l e h spesiahs anestesi, d i a n j u r k a n selama operasi
pemberian diazepam tidak melebihi 10 m g , d a n m e p e r i d i n 100 m g . Sediaan lain yang
LAPAROSKOPI OPERATIF 559

dapat d i g u n a k a n antara lain fentanil y a n g dapat d i k o m b i n a s i k a n dengan d r o p e r i d o l .

A p a b i l a sediaan i n i d i g u n a k a n , p e m a n t a u a n k a r d i o v a s k u l a r p e r l u d i p e r h a t i k a n lebih b a i k
d a n kadangkala d i p e r l u k a n p e m b e r i a n o k s i g e n bagi pasien.

Anestesi Regional

A n e s t e s i regional (kaudal, epidural, atau b l o k spinal), h a n y a d i g u n a k a n apabila anestesi

inhalasi m e r u p a k a n kontraindikasi. Beberapa efek samping yang k u r a n g disenangi dalam
p e m b e r i a n anestesi regional antara lain dapat terjadi vasodilatasi d a n h i p o t e n s i y a n g
m e n d a d a k . C a r a anestesi i n i u n t u k t i n d a k a n l a p a r o s k o p i telah b a n y a k ditinggalkan.

Anestesi U m u m

A n e s t e s i u m u m u n t u k s e m u a operasi h a n y a a m a n apabila d i t a n g a n i o l e h spesialis anes-

tesi. A n e s t e s i u m u m dapat d i g u n a k a n dengan kaidah-kaidah i l m u anestesi biasanya u n -
t u k tujuan laparoskopi operatif.
Apabila digunakan kanula endotrakheal, sebaiknya dipasang kanula nasogastrik u n t u k
m e n c e g a h d i s t e n s i gaster. P a d a saat p e m a s a n g a n t r o k a r , apabila t e r d a p a t d i s t e n s i gaster,
a k a n dapat m e l u k a i d i n d i n g n y a . A p a b i l a terjadi perforasi gaster y a n g t i d a k dikenal, dapat
m e n g a k i b a t k a n a b d o m e n a k u t pascaoperasi. Kadangkala d i p e r l u k a n pernapasan b a n t u
{assisted respiration), t e r u t a m a pada operasi laparoskopi dalam posisi T r e n d e l e n b u r g , o l e h
k a r e n a d i a f r a g m a m e n d e s a k p a r u k e atas. H a l l a i n y a n g p e r l u d i p e r h a t i k a n p a d a
p e m b e r i a n anestesi u m u m ialah k e j a d i a n asidosis, t e r u t a m a pada operasi y a n g lama, d e -
n g a n m e n g g u n a k a n gas CO2 y a n g c u k u p b a n y a k u n t u k m a k s u d m a i n t e n a n c e p n e u m o -
peritoneum. D a l a m hal ini pemantauan kondisi kardiovaskular perlu lebih diperhatikan.
A s i d o s i s y a n g t i d a k d i k o r e k s i d a n berlangsung l a m a dapat m e n g a k i b a t k a n h e n t i j a n -
t u n g {cardiac arrest).

ROBOTIK LAPAROSKOPI

D i p e r k e n a l k a n n y a t e k n o l o g i r o b o t i k d a p a t m e n j e m b a t a n i gap y a n g a d a a n t a r a l a p a r o s -
k o p i dengan l a p a r o t o m i . Terdapat tiga b e n t u k t e k n o l o g i r o b o t yang digunakan pada
p e m b e d a h a n g i n e k o l o g i . P e r t a m a a d a l a h a u t o m a t e d endoscopic system for optimal po-
sitioning ( A E S O P ) m e r u p a k a n t e k n o l o g i r o b o t pertama yang disetujui oleh badan a d -
ministrasi pangan dan obat A m e r i k a ( F D A ) . T e k n o l o g i robot i n idikendahkan melalui
suara. S i s t e m r o b o t y a n g k e d u a adalah S i s t e m P e m b e d a h a n Z e u s y a n g m e n y e d i a k a n
lapang penglihatan d u a d i m e n s i dengan pengendalian jarak j a u h lengan r o b o t pada m e j a
operasi. A k a n tetapi, s i s t e m i n i s u d a h t i d a k d i p r o d u k s i lagi. S i s t e m r o b o t y a n g t e r a k h i r
adalah S i s t e m operasi da V i n c i . A l a t i n i dapat juga d i k e n d a l i k a n jarak j a u h tetapi d e n g a n
lapang p a n d a n g tiga d i m e n s i y a n g asli d a n d i l e n g k a p i t e k n o l o g i p e r e d a m t r e m o r . S i s t e m
ini m e m i l i k i k e u n t u n g a n pembedahan potensial l a p a r o t o m i disertai dengan k e u n t u n g a n
laparoskopi.23'24
560 LAPAROSKOPI OPERATIF

RUJUKAN
1. Vecchio R, MacFayden BV, Palazzo F . History of laparascopic surgery. Panminerva Med 2000 Mar;
42(1): 87-90
2. Marcovich R, Del Terzo MA, Wolf JS. Comparison of transperitoneal laparoscopic access techniques:
optiview visuahzing trocar and Veress needle. J Endourol. 2000; 14(2): 175-9
3. Gomel V. Isobaric laparoscopy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: J O G C . 2007; 29(6):
493-4
4. Jansen FW, Kolkman W. Complications of laparascopy: An inquiry about closed- versus open entry
technique. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 634-8
5. Donnez Jacques, Jadoul P. Instrumentation and operational instruction. In Donnez J. Atlas of Operative
Laparascopy and Hysteroscopy. Third edition. Informa U K . 2007; 17-30
6. Englund M, Robson S. Why has the acceptance of laparoscopic hysterectomy been slow? Results of an
anonymous survey of Australian gynecologists. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007; 14(6):
724-8
7. Kabli N , Arseneau J . A diagnostic challenge. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197(4): 435 el-2
8. Godinjak Z, Idrizbegovic E . Should diagnostic hysteroscopy be a routine procedure during diagnostic
laparoscopy in infertile women? Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. 2008; 8(1): 44-7
9. Abuzeid M I , Mitwally MF. The prevalence of fimbrial pathology in patients with early stages of
endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007; 14(1): 49-53
10. Singh SS, Condous G. Primer on risk management for the gynaecology laparoscopist. Best Practice &
Research in Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2007; 21(4): 675-90
11. Bulleti C , Panzini I . Pelvic factor infertility: diagnosis and prognosis of various procedures. Annals of
the New York Academy of Sciences. 2008; 1127: 73-82
12. Coccia ME, Rizzello F . Endometriosis and infertihty Surgery and A R T : An integrated approach for
successful management. European Journal of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Biology. 2008;
138(1): 54-9
13. Clevin L , Grantcharov T P . Does box model training improve surgical dexterity and economy of
movement during virtual reality laparoscopy? A randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica. 2008; 87(1): 99-103
14. Vilos G A , Ternamian A. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies and complications.
Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: J O G C . 2007; 29(5): 433-65
15. Newmark J , Dandolu V. Correlating virtual reaUty and box trainer tasks in the assessment of
laparoscopic surgical skills. Am J Obstet GynecoL 2007; 197(5): 546 el-4
16. Damiani A, Melgrati L . Isobaric gasless laparoscopic myomectomy for removal of large uterine
leiomyomas. Surgical Endoscopy. 2006; 20(9): 1406-9
17. Kolkman W, Wolterbeek R. Implementation of advanced laparoscopy into daily gynecologic practice.
Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2006; 13(1): 4-9
18. Kaminski P, Gajewska M. The usefulness of laparoscopy and hysteroscopy in the diagnostics and
treatment of infertihty. Neuroendocrinology Letters. 2006; 27(6): 813-7
19. Griffiths A, D'Angelo A. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of
Systematics Reviews 3: CD003857
20. Wiriawan W, Hadisaputra W. Kejadian kehamilan pascaoperasi miomektomi perlaparoskopi. Maj Obstet
Ginekol Indones. 2007; 31(3): 143-7
21. Hadisaputra W. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik dengan Kajian Hasil Laparoskopi Operatif. Maj
Obstet Ginekol Indones. 2008; 32(2): 72-6
22. Patel SP, Steinkampf M. Robotic tubal anastomosis: surgical technique and cost effectiveness. Fertility
and Sterility. 2008; 90(4): 1175-9
23. Rackow BW, Rhee M C . Training residents in laparoscopy tubal sterilization: long term failure rate.
European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. 2008; 13(2): 148-52
24. Clark Laura. Anesthesia in Laparoscopy. In Pasic Resad. A practical manual of laparoscopy and
minimally invasive gynecology. Informa U K , United Kingdom. 2007: 39-56