AKTA HIBAH

No : 28/Br/V/2009
Lembar Pertama / Kedua

Pada hari ini, Kamis tanggal 25 (Dua puluh lima -----------------)

bulan Mei ---------------------- tahun 2009 Dua ribu sembilan ------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
hadir dihadapan saya Drs. WINARNO ------------------------------------------------------------
yang berdasarkan Surat Keputusan Kakanwil badan Pertahanan Nasional
Propinsi Jawa Timur ----------------------------------------- tanggal 30-12-2005--------------
------------------- nomor SK.214.35 Tahun 2005--------------------------------------------------
diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut
PPAT, yang dimaksud dalam pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
Tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kecamatan Bareng
--------------------------------------------------------- dan berkantor di Jalan Dr. Soetomo
Nomor 138 Telpon Nomor 0321 711973 Bareng dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini :
--------------

1. Nama : GINEM
-----------------------------------------------------------------
Umur : 71 Tahun( 01-01-
1938)------------------------------------------------
Nomor KTP : 17.04.2007.00916 -----------------------------------------------------
Pekerjaan : Tani----------------------------------------------------------------------
Tempat tinggal : Dsn. Bareng, Ds. Bareng, Kec.Bareng, Kabupaten Jombang
Dalam melakukan tindakan Hukum ini tanpa mendapatkan perse
tujuan dari pihak lain, karena status perkawinannya janda-------

Selaku pemberi Hibah yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”------------

2. Nama : SULAMI ---------------------------------------------------------------

Umur : 36 Tahun( 02-03-
1961)------------------------------------------------
Nomor KTP : 3517044203610001 ---------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
--------------------------------------------
Tempat tinggal : Dsn. Ngampungan,Ds. Ngampungan,Kec. Bareng,
Kabupaten Jombang

Selaku penerima Hibah yang selanjutnya disebut “PIHAK

KEDUA”-------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
Sebagai saksi-saksi dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti
kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
tersebut diatas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak
Kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli. Yaitu 1 (satu)
rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya, dan 1 (satu) rangkap lembar
kedua disampaikan kepada kepala kantor pertahanan Kabupaten/Kota
JOMBANG
Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini, ----------

Pihak Pertama Pihak Kedua

GINEM M SRI UTAMI I

Persetujuan ........................

...........................................

Saksi Saksi

KASIYANTO IMAM MUCHTAR, S.Pd

Kepala Desa a Sekretaris Desa a

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Drs. WINARNO
Pembina .