Page 1 of 134

Page 2 of 134

DASAR HUKUM
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS NOTARIS
1. PASAL 15 UNDANG-UNDANG JABATAN NOTARIS (UU NO. 30 TAHUN
2004 DIUBAH DENGAN UU NO. 2 TAHUN 2014).

2. PASAL 111 PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG /

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO. 16 TAHUN 2021
TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI
NEGARA AGRARIA / KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO. 3
TAHUN 1997 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG PENDAFTARAN
TANAH (SURAT KETERANGAN AHLI WARIS NOTARIS TIDAK
DITENTUKAN LAGI UNTUK GOLONGAN CINA).

SEBELUMNYA

1. SURAT KETUA MAHKAMAH AGUNG NOMOR KMA/041/III/1991,

TANGGAL 25 MARET 1991 (MENUNJUK SURAT MENTERI DALAM
NEGERI CQ. DIREKTUR JENDERAL AGRARIA,NOMOR
DPT/12/63/12/69, TANGGAL 20 DESEMBER 1969)
2. SURAT MENTERI DALAM NEGERI CQ. DIREKTUR JENDERAL
AGRARIA, NOMOR DPT/12/63/12/69, TANGGAL 20 DESEMBER 1969
(SURAT KETERANGAN AHLI WARIS NOTARIS UNTUK GOLONGAN
CINA)
3. PASAL 111 PERATURAN MENTERI NEGARA AGRARIA / KEPALA
BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO. 3 TAHUN 1997 TENTANG
 Page 3 of 134

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 24

TAHUN 1997 TENTANG PENDAFTARAN TANAH.(SURAT
KETERANGAN AHLI WARIS NOTARIS UNTUK GOLONGAN CINA)
 Page 4 of 134

CONTOH 1
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I,
DALAM PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA ANAK.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
 Page 5 of 134

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
 Page 6 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli waris ialah
NyonyaRATNA USMANdan Nona YANTI WIJAYA tersebut masing-masing untuk 1/4
(seperempat) bahagian.- ------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + ( 1/2 x 1/2 = 1/4 ) bahagian atau sebesar 3/4
(tiga per empat) bahagian.- --------------------------------------------------------------------
2.Nona YANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 1/2 bahagian atau sejumlah 1/4 ( satu per
empat ) bahagian.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 7 of 134
 Page 8 of 134

CONTOH 2
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, TIDAK ADA ANAK.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir,Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan ganti
nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 / PDT
/ P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu dan
lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
 Page 9 of 134

yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut tidak ada dilahirkan 1 (satu) orang
anakpun:- -------------------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa selain tidak ada anak dari perkawinan tersebut, juga tidak ada anak yang dilahirkan
di luar perkawinan tersebut yang diakui oleh almarhumdemikian juga tidak ada anak
angkat (adopsi) almarhum.- -----------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan dari
(harta warisan)almarhumyang berhak menurut hukum ialah :- --------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan(harta
warisan)almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli
waris ialah NyonyaRATNA USMANtersebut - ---------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
 Page 10 of 134

(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + 1/2 = 1 atau untuk seluruhnya.- ----------------
-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN
WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 11 of 134
 Page 12 of 134

CONTOH 3
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS YANG MENOLAK
WARISAN.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir,Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan ganti
nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 / PDT
/ P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu dan
lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
 Page 13 of 134

puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
 Page 14 of 134

-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta

perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut menolak harta peninggalan (harta warisan)
almarhum, sebagaimana ternyata dari Akta Penolakan Warisan, Nomor 1, tanggal 28 (dua
puluh delapan) November 2020 (dua ribu dua puluh), yang diperbuat di hadapan RITA
ARMELIA PURBA, SH, SpN, MKn, Notaris di Medan, dan telah didaftarkan di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota Pematangsiantar, tertanggal 29 (dua puluh sembilan)
Nopember 2020 (dua ribu dua puluh), Nomor 11/Pdt./Penolakan/PN-PMS/2020.- ------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) dari almarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ----------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan(harta
warisan) almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli
waris ialah NyonyaRATNA USMAN.- -------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + 1/2 = 1 atau untuk seluruhnya.- ----------------
-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN
WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

 Page 15 of 134

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

 Page 16 of 134

CONTOH 4
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS YANG
ONWAARDIGHEID(TIDAK LAYAK SEBAGAI AHLI WARIS)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir,Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan ganti
nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 / PDT
/ P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu dan
lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
 Page 17 of 134

puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
 Page 18 of 134

-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta

perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut telah dinyatakan tidak layak atau tidak pantas
mewarisi atautidak layak atau tidak pantas sebagai ahli waris (onwaardigheid)dari harta
peninggalan (harta warisan) almarhum oleh Pengadilan Negeri Kota Pematangsiantar,
sebagaimana ternyata dari Putusan Pengadilan Negeri Kota Pematangsiantar , Nomor
11/Put.Pid/PN-PMS/2020, tanggal 28 (dua puluh delapan) November 2020 (dua ribu dua
puluh).- --------------------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) dari almarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ----------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan(harta
warisan)almarhum tersebut dan atas harta peninggalan(harta warisan) mana yang berhak
sebagai ahli waris ialah NyonyaRATNA USMAN.- -------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + 1/2 = 1 atau untuk seluruhnya.- ----------------
-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN
WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

 Page 19 of 134

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

 Page 20 of 134

CONTOH 5
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS YANG MATI
BERSAMAAN/SERENTAK DENGAN PEWARIS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir,Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan ganti
nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 / PDT
/ P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu dan
lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
 Page 21 of 134

puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
 Page 22 of 134

-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta

perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut telah dinyatakan meninggal bersamaan atau
meninggal serentak dengan almarhum, sebagaimana ternyata dari Surat Keterangan
Rumah Sakit Banyak Pasien Kota Pematangsiantar, Nomor 11/RS-BP/XI/2020, tanggal 28
(dua puluh delapan) November 2020 (dua ribu dua puluh), sehingga dengan demikian
pewarisan tidak berlangsung kepadanya.- --------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan dari
almarhumyang berhak menurut hukum ialah :- -----------------------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli waris ialah
NyonyaRATNA USMAN.- ------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan dari almarhum yang
berhak menurut hukum ialah :- -----------------------------------------------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + 1/2 = 1 atau untuk seluruhnya.- ----------------
-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN
WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 23 of 134
 Page 24 of 134

CONTOH 6
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS YANG MATI LEBIH
DULU DARI PEWARIS (PLAATSVERVULLING/PERGANTIAN TEMPAT)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas), yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar- ---------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
 Page 25 of 134

puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
telah meninggal lebih dahulu dari almarhum yakni :- ---------------------------------------------
-Almarhumah Nyonya YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada
tanggal 21 (dua puluh satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil
untuk Warga Negara Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu
sembilan ratus delapan puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai
Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23
(dua puluh tiga) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan
tanda tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983
tanggal 7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain
sebagaimana jelas tertera dalamAkta Kematian Warga Negara Indonesia Nomor
33/66/Disdukcapil-PS/V/2019, tertanggal 09 (sembilan) Mei 2019 (dua ribu sembilan
belas), yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, Kota
Pematangsiantar .- ------------------------------------------------------------------------------------
-bahwaAlmarhumah Nyonya YANTI WIJAYA tersebut, meninggalkan 1 (satu) orang
anak yang sekarang masih hidup yakni :- ------------------------------------------------------------
-Nona SUSAN WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret2003 (dua ributiga), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Akta
Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia Pematangsiantar dalam tahun dua
ributiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil, Kota Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga) Maret2003 (dua
ribu tiga).- ---------------------------------------------------------------------------------------------
-dengan demikian Nona SUSAN WIJAYA, menggantikan tempat (plaatsvervulling) dari
 Page 26 of 134

Almarhumah Nyonya YANTI WIJAYA tersebut.- --------------------------------------------

-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli waris ialah
NyonyaRATNA USMANdan Nona SUSAN WIJAYA tersebut masing-masing untuk 1/4
(seperempat) bahagian.- ------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
 Page 27 of 134

1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + ( 1/2 x 1/2 = 1/4 ) bahagian atau sebesar 3/4
(tiga per empat) bahagian.- --------------------------------------------------------------------
2.Nona SUSAN WIJAYA,untuk 1/2 x 1/2 bahagian atau sejumlah 1/4 ( satu per
empat ) bahagian.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang cucu tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 28 of 134
 Page 29 of 134

CONTOH 7
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS ANAK LUAR KAWIN
YANG DIAKUI SEBELUM PEWARIS KAWIN.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
 Page 30 of 134

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas, almarhum ada meninggalkan anak yang
lahir di luar perkawinan almarhum tersebut dengan Nyonya RATNA USMAN, yang
diakui oleh almarhum, sebelum almarhum melangsungkan perkawinan dengan
Nynonya RATNA USMANyakni :-
------------------------------------------------------------------Nona MINARNI,perempuan, lahir
di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh satu) Januari1980 (seribu sembilan ratus
delapan puluh), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar
Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar
dalam tahun seribu sembilan ratus delapan puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada
tanggal 23 (dua puluh tiga) Pebruari1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh) yang telah
disahkan tanda tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222
/L/1983 tanggal 7 (tujuh) Maret1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh).-
-------------------------------------------------------------------
 Page 31 of 134

-bahwa selain dari anak-anak yang disebutkan di atas, tidak ada lagi anak yang dilahirkan
dari hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak
ada lagi anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdemikian juga
tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.----------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
(harta warisan) almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai
ahli waris ialah NyonyaRATNA USMANuntuk 4/9 (empat per sembilan) bahagiandan
Nona YANTI WIJAYAuntuk 4/9 (empat per sembilan) bahagian serta Nona Minarni
untuk 1/9 (satu per sembilan) bahagian.- --------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
 Page 32 of 134

1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + ( 1/2 x 4/9 = 4/18 ) bahagian atau sebesar
13/18 (tiga belas per delapan belas) bahagian.- -------------------------------------------------
2.Nona YANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 4/9 bahagian atau sejumlah 4/18 ( empat per
delapan belas ) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------
3.Nona MINARNI,untuk 1/2 x 1/9 bahagian atau sejumlah 1/18 ( satu per delapan
belas ) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak sah serta 1 (satu) orang anak luar kawin yang
diakui tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA
(dahulu bernama TANWIN LIM ).- ------------------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 33 of 134
 Page 34 of 134

CONTOH 8
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS ANAK LUAR KAWIN
YANG DIAKUI SETELAH PEWARIS KAWIN.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
 Page 35 of 134

yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas, almarhum ada meninggalkan anak yang
lahir di luar perkawinan almarhum tersebut dengan Nyonya RATNA USMAN, yang
diakui oleh almarhum, setelah almarhum melangsungkan perkawinan dengan
Nynonya RATNA USMANyakni :-
------------------------------------------------------------------Nona MINARNI,perempuan, lahir
di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh satu) Januari1980 (seribu sembilan ratus
delapan puluh), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar
Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar
dalam tahun seribu sembilan ratus delapan puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada
tanggal 23 (dua puluh tiga) Pebruari1984 (seribu sembilan ratus delapan puluh empat) yang
telah disahkan tanda tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar
Nomor222 /L/1984 tanggal 7 (tujuh) Maret1984 (seribu sembilan ratus delapan puluh
empat).- -------------------------------------------------------bahwa berhubung anak luar kawin
 Page 36 of 134

tersebut diakui setelah almarhum melangsungkan perkawinan dengan Nyonya

RATNA USMAN, maka pengakuan tersebut tidak berakibat hukum dan tidak dapat
menimbulkan kerugian bagi Nyonya RATNA USMAN dan Nona YANTI WIJAYA.-
---------------------------------------------------------
-bahwa selain dari anak-anak yang disebutkan di atas, tidak ada lagi anak yang dilahirkan
dari hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak
ada lagi anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdemikian juga
tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.----------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
(harta warisan) almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai
ahli waris ialah NyonyaRATNA USMANuntuk 1/2 (satu per dua) bahagiandan Nona
YANTI WIJAYAuntuk 1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
 Page 37 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + ( 1/2 x 1/2 = 1/4 ) bahagian atau sebesar 3/4
(tigaper empat) bahagian.- ----------------------------------------------------------------
2.Nona YANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 1/2 bahagian atau sejumlah 1/4 (satu per empat)
bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak sah tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 38 of 134
 Page 39 of 134

CONTOH 9
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA AHLI WARIS ANAK LUAR KAWIN
YANG DIAKUI SEBELUM DAN SETELAH PEWARIS KAWIN.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
 Page 40 of 134

yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas, almarhum ada meninggalkan anak yang
lahir di luar perkawinan almarhum tersebut dengan Nyonya RATNA USMAN, yang
diakui oleh almarhum, sebelum almarhum melangsungkan perkawinan dengan
Nynonya RATNA USMANyakni :-
------------------------------------------------------------------Nona MINARNI,perempuan, lahir
di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh satu) Januari1980 (seribu sembilan ratus
delapan puluh), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar
Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar
dalam tahun seribu sembilan ratus delapan puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada
tanggal 23 (dua puluh tiga) Pebruari1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh) yang telah
disahkan tanda tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222
/L/1983 tanggal 7 (tujuh) Maret1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh).-
-------------------------------------------------------------------
 Page 41 of 134

-bahwa selain dari anak luar kawin yang diakui sebelum almarhum melangsungkan
perkawinan dengan Nynonya RATNA USMANyang disebutkan di atas, almarhumjuga
ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan almarhum tersebut dengan Nyonya
RATNA USMAN, yang diakui oleh almarhum, setelah almarhum melangsungkan
perkawinan dengan Nyonya RATNA USMAN yakni :- ------------------------Nona
ROOSMIDAR, perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh satu)
Januari 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh), satu dan lain sebagaimana jelas tertera
dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia
Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan puluh tiga
Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya
Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga) Pebruari 1984 (seribu
sembilan ratus delapan puluh empat) yang telah disahkan tanda tangannya oleh Hakim
Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1984 tanggal 7 (tujuh) Maret 1984
(seribu sembilan ratus delapan puluh empat).- ---------------------------------------
-bahwa selain dari anak-anak yang disebutkan di atas, tidak ada lagi anak yang dilahirkan
dari hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak
ada lagi anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdemikian juga
tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.----------------------------------------------------------
-bahwa berhubung anak luar kawin Nona ROOSMIDAR tersebut diakui setelah
almarhum melangsungkan perkawinan dengan Nyonya RATNA USMAN, maka
pengakuan tersebut tidak berakibat hukum dan tidak dapat menimbulkan kerugian
terhadap Nyonya RATNA USMAN dan Nona YANTI WIJAYA, akan tetapi terhadap
Nona MINARNI, pengakuan tersebut berakibat hukum.- ------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
 Page 42 of 134

Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
(harta warisan) almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai
ahli waris ialah NyonyaRATNA USMANuntuk 4/9 (empat per sembilan) bahagiandan
Nona YANTI WIJAYAuntuk 4/9 (empat per sembilan) bahagian serta Nona MINARNI
untuk 1/9 (satu per sembilan) bahagian.- --------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + ( 1/2 x 4/9 = 4/18 ) bahagian atau sebesar
13/18 (tiga belas per delapan belas) bahagian.- -------------------------------------------------
2.Nona YANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 4/9 bahagian atau sejumlah 4/18 ( empat per
delapan belas ) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------
3.Nona MINARNI,untuk 1/2 x 1/12 bahagian atau sejumlah 1/24 ( satu per dua puluh
empat ) bahagian.-
------------------------------------------------------------------------------------
4. Nona ROOSMIDAR, untuk 1/72 (satu per tujuh puluh dua) bahagian.- -------------------
 Page 43 of 134

-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak sah serta 2 (dua) orang anak luar kawin yang
diakui tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA
(dahulu bernama TANWIN LIM ).- ------------------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 44 of 134
 Page 45 of 134

CONTOH 10
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA ANAK ANGKAT.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
 Page 46 of 134

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwadalam perkawinan tersebut tidak ada anak yang dilahirkan:- ----------------------------

-bahwaalmarhumsemasa hidupnya bersama-sama dengan Nyonya RATNA USMAN,

telah melakukan pengangkatan anak (adopsi) terhadap :- --------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar Nomor 1, tanggal 12
Maret 2020, bertalian dengan Akta Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar,Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada
tanggal 13 (tiga belas) Maret 2020 (dua ribu dua puluh).- ------------
-bahwa selain dari anakangkat (adopsi) yang disebutkan di atas tidak ada anak yang lahir di
luar perkawinanalmarhum yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak ada lagi
anak angkat (adopsi) almarhum yang lain.- --------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
 Page 47 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama)
berhak atas 1/2 (setengah) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (setengah) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli waris ialah
NyonyaRATNA USMANdan Nona YANTI WIJAYA tersebut masing-masing untuk 1/4
(seperempat) bahagian.- ------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + ( 1/2 x 1/2 = 1/4 ) bahagian atau sebesar 3/4
(tiga per empat) bahagian.- --------------------------------------------------------------------
2.Nona YANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 1/2 bahagian atau sejumlah 1/4 ( satu per
empat ) bahagian.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak angkat (adopsi) tersebut di atas adalahahli waris
dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- -
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 48 of 134
 Page 49 of 134

CONTOH 11
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN II, HARTA BERSAMA, ADA ANAK DARI PERKAWINAN
TERDAHULU.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin untuk pertama kalinya dengan
NyonyaRATNA USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu
sembilan ratus delapan puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat
Perkawinan No 111 / 1982 yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima)
November 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua).- -------------------------------------
 Page 50 of 134

-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.-
---------------------------------------------------------bahwa karena almarhum
danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta perjanjian harta perkawinan, maka
di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan (harta bersama).-
-----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa perkawinanalmarhum dengan NyonyaRATNA USMAN telah putus atau berakhir
karena perceraian, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Putusan Pengadilan Negeri
Kota Pematangsiantar, Nomor 1/Put.Pdt./PN-PMS/1995, tertanggal 1 Maret 1995, bertalian
dengan Akta Perceraian, Nomor 2/1995, tertanggal 31 Maret 1995, yang dikeluarkan oleh
Kantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar.- -----------------------------bahwa terhadap harta
bersama perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, telah diselesaikan
sebagaimana mestinya, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Akta Pemisahan dan
Pembagian Harta Bersama Perkawinan, Nomor 1, tanggal 9 Mei 1996, yang diperbuat di
hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar.- --------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana jelas
tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda tangannya
oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal 7 (tujuh)
April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- --------------------------------bahwa
almarhum semasa hidupnya telah melangsungkan perkawinan untuk yang kedua kalinya
 Page 51 of 134

dengan Nyonya HERIYANTI,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu
sembilan ratus sembilan puluh delapan), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam
Akta Perkawinan No 8 / 1998, yang dikeluarkan olehKantor Catatan Sipil Kota
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan).- ------------------------------------------------------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan yang kedua kalinya tersebut telah lahir 1
(satu) orang anak yang sekarang masih hidup yakni :-
----------------------------------------------Nona LINDA,perempuan, lahir di Pematangsiantar,
pada tanggal 21 (dua puluh satu) Maret2000 (dua ribu), satu dan lain sebagaimana jelas
tertera dalam Akta Kelahiran Catatan Sipil, Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehKantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret2000 (dua ribu)..- ------------------
-bahwa selain dari anak-anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak-anak yang
dilahirkan dari hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN dan
Nyonya HERIYANTI, demikian pula tidak ada anak yang lahir di luar perkawinan yang
diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- -----
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaHERIYANTI, tidak ada atau tidak pernah membuat
akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonya HERIYANTI, tidak ada membuat akta perjanjian
harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan (harta
bersama).- ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Page 52 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaHERIYANTI, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama) berhak
atas 1/4 (satu per empat) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 3/4 (tiga per empat) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli waris ialah
Nona YANTI WIJAYA dan Nona LINDA tersebut masing-masing untuk 1/2 (satu per
dua ) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaHERIYANTIdalam mana termasuk bahagian
yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari almarhum yang berhak
menurut hukum ialah :- ----------------------------------------------------------------------------
1.NyonyaHERIYANTI, untuk1/4(satu per empat) bahagian.- ----------------------------
2.NonaYANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 3/4 bahagian atau sejumlah 3/8 (tiga per
delapan) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------------
3.Nona LINDA,untuk 1/2 x 3/4 bahagian atau sejumlah 3/8 (tiga per delapan)
bahagian.- -------------------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteri keduadan 2 (dua) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 53 of 134
 Page 54 of 134

CONTOH 12
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN II, HARTA BERSAMA, TIDAK ADA ANAK DARI PERKAWINAN
TERDAHULU.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin untuk pertama kalinya dengan
NyonyaRATNA USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu
sembilan ratus delapan puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat
 Page 55 of 134

Perkawinan No 111 / 1982 yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil

Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima)
November 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua).- -------------------------------------

-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.-
---------------------------------------------------------bahwa karena almarhum
danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta perjanjian harta perkawinan, maka
di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan (harta bersama).-
-----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa perkawinanalmarhum dengan NyonyaRATNA USMAN telah putus atau berakhir
karena perceraian, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Putusan Pengadilan Negeri
Kota Pematangsiantar, Nomor 1/Put.Pdt./PN-PMS/1995, tertanggal 1 Maret 1995, bertalian
dengan Akta Perceraian, Nomor 2/1995, tertanggal 31 Maret 1995, yang dikeluarkan oleh
Kantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar.- -----------------------------bahwa terhadap harta
bersama perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, telah diselesaikan
sebagaimana mestinya, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Akta Pemisahan dan
Pembagian Harta Bersama Perkawinan, Nomor 1, tanggal 9 Mei 1996, yang diperbuat di
hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar.- --------
-bahwadari perkawinanalmarhum dengan Nyonya RATNA USMAN tersebut tidak anak
yang dilahirkan :- -------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum semasa hidupnya telah melangsungkan perkawinan untuk yang kedua
kalinya dengan Nyonya HERIYANTI,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998
(seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan), satu dan lain sebagaimana jelas tertera
dalam Akta Perkawinan No 8 / 1998, yang dikeluarkan olehKantor Catatan Sipil Kota
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan).- ------------------------------------------------------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan yang kedua kalinya tersebut telah lahir 1
 Page 56 of 134

(satu) orang anak yang sekarang masih hidup yakni :-

----------------------------------------------Nona LINDA,perempuan, lahir di Pematangsiantar,
pada tanggal 21 (dua puluh satu) Maret2000 (dua ribu), satu dan lain sebagaimana jelas
tertera dalam Akta Kelahiran Catatan Sipil, Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehKantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret2000 (dua ribu)..- ------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan Nyonya HERIYANTI, demikian pula tidak ada anak
yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak ada
anak angkat (adopsi) almarhum.- ------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaHERIYANTI, tidak ada atau tidak pernah membuat
akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonya HERIYANTI, tidak ada membuat akta perjanjian
harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan (harta
bersama).- ----------------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-bahwa NyonyaHERIYANTI, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama) berhak
atas 1/2 (satu per dua) bahagian atas seluruh harta persekutuan (harta bersama) tersebut,
sedangkan yang 1/2 (satu per dua) bahagian lainnya adalah merupakan harta peninggalan
almarhum tersebut dan atas harta peninggalan mana yang berhak sebagai ahli waris ialah
 Page 57 of 134

Nyonya HERIYANTI dan Nona LINDA tersebut masing-masing untuk 1/2 (satu per
dua) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaHERIYANTIdalam mana termasuk bahagian
yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari almarhum yang berhak
menurut hukum ialah :- ----------------------------------------------------------------------------
1.NyonyaHERIYANTI, untuk 1/2 + (1/2 x1/2 = 1/4)bahagian atau sejumlah 3/4 (tiga
per empat) bahagian.- -------------------------------------------------------------------------
2.Nona LINDA,untuk 1/2 x1/2bahagian atau sejumlah 1/4 bahagian.- -------------------
-Demikianlah isteri keduadan 1 (satu) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 58 of 134
 Page 59 of 134

CONTOH 13
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA PISAH, ADA ANAK.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 60 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA

USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
 Page 61 of 134

-bahwa sebelum melangsungkan perkawinan almarhum dan NyonyaRATNA

USMAN,ada membuat akta perjanjian harta perkawinan, seperti ternyata dalam Akta
Perjanjian Harta Perkawinan No.1, tanggal 23 (dua puluh tiga) November 1982 (seribu
sembilan ratus delapan puluh dua), yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di
Pematangsiantar dan telah didaftarkan dengan No 112 / 1982,padaPegawai Luarbiasa
Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh
lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua).-
-------------------------------bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, ada
membuat akta perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka tidak terdapat
persekutuan harta perkawinan (tidak ada harta bersama).-
----------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.NyonyaRATNA USMAN, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- ----------------------------
2.Nona YANTI WIJAYA,untuk 1/2 (satu per dua) bahagian.- --------------------------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 62 of 134
 Page 63 of 134

CONTOH 14
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA PISAH, TIDAK ADA ANAK.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
 Page 64 of 134

(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwadari perkawinan almarhum dengan Nyonya RATNA USMANtersebuttidak ada
dilahirkan anak, demikian pula tidak ada anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui
oleh almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- -------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa sebelum melangsungkan perkawinan almarhum dan NyonyaRATNA
USMAN,ada membuat akta perjanjian harta perkawinan, seperti ternyata dalam Akta
Perjanjian Harta Perkawinan No.1, tanggal 23 (dua puluh tiga) November 1982 (seribu
sembilan ratus delapan puluh dua), yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di
Pematangsiantar dan telah didaftarkan dengan No 112 / 1982,padaPegawai Luarbiasa
Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh
lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua).-
-------------------------------bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, ada
membuat akta perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka tidak terdapat
persekutuan harta perkawinan (tidak ada harta bersama).-
----------------------------------------------------------------------------
 Page 65 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
NyonyaRATNA USMAN, untuk seluruh harta peninggalan almarhum.- ---------------
-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN
WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 66 of 134
 Page 67 of 134

CONTOH 15
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN II, HARTA PISAH, ADA ANAK DARI PERKAWINAN
TERDAHULU.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin untuk pertama kalinya dengan
NyonyaRATNA USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu
sembilan ratus delapan puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat
Perkawinan No 111 / 1982 yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima)
November 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua).- -------------------------------------
 Page 68 of 134

-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.-
---------------------------------------------------------bahwa karena almarhum
danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta perjanjian harta perkawinan, maka
di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan (harta bersama).-
-----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa perkawinanalmarhum dengan NyonyaRATNA USMAN telah putus atau berakhir
karena perceraian, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Putusan Pengadilan Negeri
Kota Pematangsiantar, Nomor 1/Put.Pdt./PN-PMS/1995, tertanggal 1 Maret 1995, bertalian
dengan Akta Perceraian, Nomor 2/1995, tertanggal 31 Maret 1995, yang dikeluarkan oleh
Kantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar.- -----------------------------bahwa terhadap harta
bersama perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, telah diselesaikan
sebagaimana mestinya, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Akta Pemisahan dan
Pembagian Harta Bersama Perkawinan, Nomor 1, tanggal 9 Mei 1996, yang diperbuat di
hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar.- --------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana jelas
tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda tangannya
oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal 7 (tujuh)
April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- --------------------------------bahwa
almarhum semasa hidupnya telah melangsungkan perkawinan untuk yang kedua kalinya
dengan Nyonya HERIYANTI,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu
 Page 69 of 134

sembilan ratus sembilan puluh delapan), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam
Akta Perkawinan No 8 / 1998, yang dikeluarkan olehKantor Catatan Sipil Kota
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan).- ------------------------------------------------------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan yang kedua kalinya tersebut telah lahir 1
(satu) orang anak yang sekarang masih hidup yakni :-
----------------------------------------------Nona LINDA,perempuan, lahir di Pematangsiantar,
pada tanggal 21 (dua puluh satu) Maret2000 (dua ribu), satu dan lain sebagaimana jelas
tertera dalam Akta Kelahiran Catatan Sipil, Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
olehKantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret2000 (dua ribu)..- ------------------
-bahwa selain dari anak-anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak-anak yang
dilahirkan dari hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN dan
Nyonya HERIYANTI, demikian pula tidak ada anak yang lahir di luar perkawinan yang
diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- -----
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa sebelum melangsungkan perkawinan almarhum dan NyonyaHERIYANTI,ada
membuat akta perjanjian harta perkawinan, seperti ternyata dalam Akta Perjanjian Harta
Perkawinan No.1, tanggal 23 (dua puluh tiga) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan), yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di
Pematangsiantar dan telah didaftarkan dengan No 7 / 1998,pada Kantor Catatan Sipil Kota
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan).- ---------------------------------------------------------------------------
 Page 70 of 134

-bahwa karena almarhum dan Nyonya HERIYANTI, ada membuat akta perjanjian harta
perkawinan, maka di antara mereka tidak terdapat persekutuan harta perkawinan (tidak ada
harta bersama).- ------------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.NyonyaHERIYANTI, untuk1/4(satu per empat) bahagian.- ----------------------------
2.NonaYANTI WIJAYA,untuk 1/2 x 3/4 bahagian atau sejumlah 3/8 (tiga per
delapan) bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------------
3.Nona LINDA,untuk 1/2 x 3/4 bahagian atau sejumlah 3/8 (tiga per delapan)
bahagian.- -------------------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah isteri keduadan 2 (dua) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 71 of 134
 Page 72 of 134

CONTOH 16
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN II, HARTA PISAH, TIDAK ADA ANAK DARI PERKAWINAN
TERDAHULU.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin untuk pertama kalinya dengan
NyonyaRATNA USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu
sembilan ratus delapan puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat
Perkawinan No 111 / 1982 yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima)
November 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua).- -------------------------------------
 Page 73 of 134

-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.-
---------------------------------------------------------bahwa karena almarhum
danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta perjanjian harta perkawinan, maka
di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan (harta bersama).-
-----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa perkawinanalmarhum dengan NyonyaRATNA USMAN telah putus atau berakhir
karena perceraian, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Putusan Pengadilan Negeri
Kota Pematangsiantar, Nomor 1/Put.Pdt./PN-PMS/1995, tertanggal 1 Maret 1995, bertalian
dengan Akta Perceraian, Nomor 2/1995, tertanggal 31 Maret 1995, yang dikeluarkan oleh
Kantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar.- -----------------------------bahwa terhadap harta
bersama perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, telah diselesaikan
sebagaimana mestinya, satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Akta Pemisahan dan
Pembagian Harta Bersama Perkawinan, Nomor 1, tanggal 9 Mei 1996, yang diperbuat di
hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar.- --------
-bahwa dari perkawinanalmarhum dengan Nyonya RATNA USMAN tersebut tidak ada
dilahirkan anak:- --------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum semasa hidupnya telah melangsungkan perkawinan untuk yang kedua
kalinya dengan Nyonya HERIYANTI,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998
(seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan), satu dan lain sebagaimana jelas tertera
dalam Akta Perkawinan No 8 / 1998, yang dikeluarkan olehKantor Catatan Sipil Kota
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan).- ------------------------------------------------------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan yang kedua kalinya tersebut telah lahir 1
(satu) orang anak yang sekarang masih hidup yakni :-
----------------------------------------------Nona LINDA,perempuan, lahir di Pematangsiantar,
pada tanggal 21 (dua puluh satu) Maret2000 (dua ribu), satu dan lain sebagaimana jelas
tertera dalam Akta Kelahiran Catatan Sipil, Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan
 Page 74 of 134

olehKantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret2000 (dua ribu)..- ------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan Nyonya HERIYANTI,demikian pula tidak ada anak
yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak ada
anak angkat (adopsi) almarhum.- ------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa sebelum melangsungkan perkawinan almarhum dan NyonyaHERIYANTI,ada
membuat akta perjanjian harta perkawinan, seperti ternyata dalam Akta Perjanjian Harta
Perkawinan No.1, tanggal 23 (dua puluh tiga) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan), yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di
Pematangsiantar dan telah didaftarkan dengan No 7 / 1998,pada Kantor Catatan Sipil Kota
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1998 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan).- ---------------------------------------------------------------------------
-bahwaoleh karena almarhum dan Nyonya HERIYANTI, ada membuat akta perjanjian
harta perkawinan, maka di antara mereka tidak terdapat persekutuan harta perkawinan
(tidak ada harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.NyonyaHERIYANTI, untuk 1/2(satu per dua) bahagian.- ----------------------------
2.Nona LINDA,untuk 1/2(satu per dua) bahagian.- ---------------------------------------------
-Demikianlah isteri keduadan 1 (satu) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
 Page 75 of 134

Pematangsiantar, 30 November 2019

Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 76 of 134
 Page 77 of 134

CONTOH 17
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA ANAK, ADA WASIAT,
LEGITIMARIS TIDAK MENUNTUT LEGITIME PORTIE (LP).

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
 Page 78 of 134

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya pernah atauada meninggalkan surat wasiat, seperti
ternyata dari Akta Wasiat No. 1, tanggal 1 Maret 2010, yang diperbuat di hadapan Rita
Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar, bertalian dengan Surat Keterangan Wasiat,
yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit
Harta Peninggalan dan Kurator Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu
 Page 79 of 134

sembilan belas), Nomor : AHU.1-AH.02.03-45678, yang berbunyi sebagai berikut.-

----------Saya cabut dan batalkan semua wasiat dan surat-surat lainnya yang mempunyai
kekuatan sebagai wasiat yang telah Saya perbuat sebelum surat ini. Saya angkat sebagai
ahli waris Saya satu-satunya yaitu Isteri Saya yang bernama RATNA USMAN, Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggaldi Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209.-
----------------------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut di atas selaku Legitimaris, telah melepaskan
haknya untuk menuntut bagian mutlak (legitime portie) yang dijamin oleh Undang-Undang,
seperti ternyata dari Akta Pernyataan Melepaskan Hak Menuntut Atas Bagian Mutlak,
No.1, tanggal 9 Nopember 2019,yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di
Kota Pematangsiantar, dan telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Pematangsiantar, tertanggal 10 Nopember 2020, Nomor 1/PN-PMS/2020.- ---------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama) berhak atas
1/2 (setengah) bahagian dari harta persekutuan (harta bersama) tersebut, dan berhak juga
atas 1/2 (setengah) bahagian darialmarhum dalam harta bersama yang merupakanharta
peninggalan almarhum tersebut.- -----------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, untuk seluruhnya.- -----------------------------------------------
-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN
WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- -----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,
meterai, tanda tangan dan stempel
 Page 80 of 134

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

 Page 81 of 134

CONTOH 18
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA ANAK, ADA WASIAT,
LEGITIMARIS, MENUNTUT LEGITIME PORTIE (LP).

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
 Page 82 of 134

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya pernah atauada meninggalkan surat wasiat, seperti
ternyata dari Akta Wasiat No. 1, tanggal 1 Maret 2010, yang diperbuat di hadapan Rita
Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar, bertalian dengan Surat Keterangan Wasiat,
yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit
Harta Peninggalan dan Kurator Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu
 Page 83 of 134

sembilan belas), Nomor : AHU.1-AH.02.03-45678, yang berbunyi sebagai berikut.-

----------Saya cabut dan batalkan semua wasiat dan surat-surat lainnya yang mempunyai
kekuatan sebagai wasiat yang telah Saya perbuat sebelum surat ini. Saya angkat sebagai
ahli waris Saya satu-satunya yaitu Isteri Saya yang bernama RATNA USMAN, Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggaldi Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209.-
----------------------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut di atas selaku Legitimaris, telah menuntut haknya
atas bagian mutlak (legitime portie) yang dijamin oleh Undang-Undang.- -----
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama) berhak atas
1/2 (setengah) bahagian dari harta persekutuan (harta bersama) tersebut, dan berhak
atas3/8 (tiga per delapan) bahagian lainnya yang merupakan harta peninggalan almarhum
tersebut, dan Nona YANTI WIJAYAtersebut di atas selaku Legitimaris berhak atas bagian
mutlak (legitime portie) yang dijamin oleh Undang-Undang sebesar 1/2 x 1/2 x 1/2 atau
sama dengan 1/8 (satu per delapan) bahagian.- ------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + 3/8 bahagian atau sebesar 7/8 (tujuh per
delapan) bahagian.- ----------------------------------------------------------------------------------
-2.Nona YANTI WIJAYA, untuk 1/8 (satu per delapan bagian) bahagian.- ---------------
-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,
 Page 84 of 134

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

 Page 85 of 134

CONTOH 19
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA ANAK, ADA WASIAT TIDAK
SELURUH HARTA TETAPI HANYA SEBAGIAN.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
 Page 86 of 134

Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya pernah atauada meninggalkan surat wasiat, seperti
ternyata dari Akta Wasiat No. 1, tanggal 1 Maret 2010, yang diperbuat di hadapan Rita
Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar, bertalian dengan Surat Keterangan Wasiat,
yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit
Harta Peninggalan dan Kurator Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu
 Page 87 of 134

sembilan belas), Nomor : AHU.1-AH.02.03-45678, yang berbunyi sebagai berikut.-

----------Saya cabut dan batalkan semua wasiat dan surat-surat lainnya yang mempunyai
kekuatan sebagai wasiat yang telah Saya perbuat sebelum surat ini. Saya angkat sebagai
ahli waris Saya untuk 1/2 bahagian dari harta peninggalan Saya yaitu Isteri Saya yang
bernama RATNA USMAN, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggaldi Kota
Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209.-
---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut di atas selaku Legitimaris, telah melepaskan
haknya untuk menuntut bagian mutlak (legitime portie) yang dijamin oleh Undang-Undang,
seperti ternyata dari Akta Pernyataan Melepaskan Hak Menuntut Atas Bagian Mutlak,
No.1, tanggal 9 Nopember 2019,yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di
Kota Pematangsiantar, dan telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Pematangsiantar, tertanggal 10 Nopember 2020, Nomor 1/PN-PMS/2020.- ---------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama) berhak atas
1/2 (setengah) bahagian dari harta persekutuan (harta bersama) tersebut, dan berhak
atas1/2 (satu per dua) bahagian dari 1/2 bahagian almarhumdari harta bersama yang
merupakan harta peninggalan almarhum tersebut, dan Nona YANTI WIJAYAberhak atas
1/4 (satu per empat) bahagian .- --------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 + (1/2 x 1/2 = 1/4) atau 3/4 (tiga per empat)
bahagian.- ---------------------------------------------------------------------------------------------
-2.Nona YANTI WIJAYA, untuk 1/4 (satu per empat) bahagian.- --------------------------
 Page 88 of 134

-Demikianlah isteritersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN

WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- -----------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 89 of 134
 Page 90 of 134

CONTOH 20
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS I, DALAM
PERKAWINAN I, HARTA BERSAMA, ADA ANAK, ADA WASIAT KEPADA
PIHAK KETIGA, LEGITIMARIS, MENUNTUT LEGITIME PORTIE (LP) (PASAL
916 A BW).

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut telah kawin dengan NyonyaRATNA
USMAN,pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus delapan
 Page 91 of 134

puluh dua), satu dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Perkawinan No 111 / 1982
yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II
Pematangsiantar pada tanggal 25 (dua puluh lima) November 1982 (seribu sembilan ratus
delapan puluh dua) dan tidak ada perkawinan lain di luar itu.- -------------------------------
-bahwa dengan dilangsungkannya perkawinan tersebut telah lahir 1 (satu) orang anak yang
sekarang masih hidup yakni :- -------------------------------------------------------------------------
-Nona YANTI WIJAYA,perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh
satu) Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), satu dan lain sebagaimana
jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara
Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil
Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)
Maret1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal
7 (tujuh) April1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga).- -------------------------------
-bahwa selain dari anak yang disebutkan di atas tidak ada lagi anak yang dilahirkan dari
hasil perkawinan almarhum dengan NyonyaRATNA USMAN, demikian pula tidak ada
anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhumdan demikian juga tidak
ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ---------------------------------------------------------------
-bahwa antara almarhum dan NyonyaRATNA USMAN, tidak ada atau tidak pernah
membuat akta perjanjian harta perkawinan.- ----------------------------------------------------
-bahwa karena almarhum danNyonyaRATNA USMAN, tidak ada membuat akta
perjanjian harta perkawinan, maka di antara mereka terdapat persekutuan harta perkawinan
(harta bersama).- -----------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya pernah atauada meninggalkan surat wasiat, seperti
ternyata dari Akta Wasiat No. 1, tanggal 1 Maret 2010, yang diperbuat di hadapan Rita
Armelia, SH, Notaris di Kota Pematangsiantar, bertalian dengan Surat Keterangan Wasiat,
yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
 Page 92 of 134

Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit
Harta Peninggalan dan Kurator Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu
sembilan belas), Nomor : AHU.1-AH.02.03-45678, yang berbunyi sebagai berikut.-
----------Saya cabut dan batalkan semua wasiat dan surat-surat lainnya yang mempunyai
kekuatan sebagai wasiat yang telah Saya perbuat sebelum surat ini. Saya angkat sebagai
ahli waris Saya satu-satunya untuk seluruh harta peninggalan Saya yaitu Supir Saya yang
bernama RAMBO, bertempat tinggaldi Kota Pematangsiantar, Jalan Manuk-manuk
No.209.- -------
-bahwa Nona YANTI WIJAYAtersebut di atas selaku Legitimaris, telah menuntut haknya
atas bagian mutlak (legitime portie) yang dijamin oleh Undang-Undang.- -----
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
-NyonyaRATNA USMAN, sebagai teman harta persekutuan (harta bersama) berhak atas
1/2 (setengah) bahagian dari harta persekutuan (harta bersama) tersebut dan 1/2 (setengah)
bahagian lagi dari harta persekutuan (harta bersama) bahagian almarhumyang merupakan
harta peninggalan almarhum yang berhak adalah Nona YANTI WIJAYA tersebut di atas
selaku Legitimaris berhak atas bagian mutlak (legitime portie) yang dijamin oleh Undang-
Undang sebesar (1/2 x 1) x 1/2 atau sama dengan 1/4 (satu per empat) bahagian dan Tuan
RAMBO berhak atas1/4 (satu per empat) bahagian dari harta peninggalan almarhum
tersebut,.- ------------------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta persekutuan (harta
bersama) antara almarhum danNyonyaRATNA USMANdalam mana termasuk 1/2
(setengah) bahagian yang tidak terpisah berupa harta peninggalan (harta warisan) dari
almarhum yang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------------------------
-1.NyonyaRATNA USMAN, untuk 1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------
-2.Nona YANTI WIJAYA, untuk 1/4 (satu per empat) bahagian.- --------------------------
-3.Tuan RAMBO, untuk 1/4 (satu per empat) bahagian.- ------------------------------------
 Page 93 of 134

-Demikianlah isteridan 1 (satu) orang anak serta 1 (satu) orang Supir tersebut di atas
adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN
LIM ).- ------------------------------------------------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 94 of 134
 Page 95 of 134

CONTOH 21
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS II, DALAM HAL
HANYA ADA ORANGTUA.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 96 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,

dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu orang tuanya yakni
AyahnyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan
Lembayung Sutra No. 17 dan Ibunya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
-----------------------------------------------------------------------bahwa selain kedua orangtua
tersebut, almarhum tidak ada meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah kedua orangtua tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan
MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ---------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 97 of 134
 Page 98 of 134

CONTOH 22
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS II, DALAM HAL
HANYA ADA SAUDARA KANDUNG.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 99 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,

dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu saudara-saudara kandung yakni
Kakak Kandungnya Tuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan Adik Kandungnya Nyonya NIKITA,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
-------------------bahwa selain saudara-saudara kandung tersebut, almarhum tidak ada
meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
---------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah kedua saudara-saudara kandung tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 100 of 134
 Page 101 of 134

CONTOH 23
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS II, DALAM HAL
HANYA ADA SAUDARA TIRI SISI AYAH.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 102 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,

dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu saudara-saudara tiri dari sisi
ayah yakni Kakak Tirinya Tuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan Adik Tirinya Nyonya NIKITA,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
-------------------bahwa selain saudara-saudara tiri tersebut, almarhum tidak ada
meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah kedua saudara-saudara tiri tersebut di atas adalahahli waris dari
almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).-
---------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

 Page 103 of 134

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

 Page 104 of 134

CONTOH 24
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS II, DALAM HAL
ADA ORANGTUA, SAUDARA KANDUNG DAN SAUDARA TIRI SISI AYAH DAN
SISI IBU

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
 Page 105 of 134

Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang

diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,
dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu orang tuanya yakni
AyahnyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan
Lembayung Sutra No. 17 dan Ibunya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
-----------------------------------------------------------------------bahwa selain kedua orangtua
tersebut, almarhum juga ada meninggalkan keluarga sedarah yang lain yaitu saudara
kandungnya yakni Kakak kandungnyaTuan RAMLI, wiraswasta, bertempat tinggal di
 Page 106 of 134

Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17, dan saudara tirinya sisi ayah yakni
Adik tirinya Nyonya MIRZANI, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar
Jalan Lembayung Sutra No. 17, serta saudara tiri sisi Ibu yaitu Adik tirinya Tuan
RAHMAN, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung
Sutra No. 17, .- -------------------------------------------------bahwa selain kedua orangtua dan
saudara kandung serta saudara-saudara tiri tersebut di atas, almarhum, tidak ada
meninggalkan keluarga sedarah yang lain.- -------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/4 (satu per empat) bahagian.- --------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk1/4 ( satu per empat ) bahagian.- ------------------------------------
3.Tuan RAMLI, untuk 2/8 (dua per delapan) bahagian.- -------------------------------------
4. Nyonya MIRZANI, untuk 1/8 (satu per delapan) bahagian.- --------------------------------
5. Tuan RAHMAN, untuk1/8 (satu per delapan) bahagian.- -------------------------------
-Demikianlah kedua orangtua, saudara kandung dan saudara-saudara tiri tersebut di atas
adalahahli waris dari almarhum Tuan MARTIN WIJAYA ( dahulu bernama TANWIN
LIM ).- ---------------------------------------------------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 107 of 134
Page 108 of 134
 Page 109 of 134

CONTOH 25

KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS II, DALAM HAL

ADA ORANGTUA, SAUDARA KANDUNG DAN SAUDARA TIRI SISI AYAH DAN
SISI IBU, SERTA ADA ANAK LUAR KAWIN YANG DIAKUI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,
dan juga tidak pernah melakukan pengangkatan anak (adopsi), akan tetapi almarhum ada
meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh almarhum, yakni :- ----
Nona MINARNI, perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada tanggal 21 (dua puluh satu)
Januari 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh), satu dan lain sebagaimana jelas tertera
dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia
 Page 110 of 134

Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan ratus delapan puluh tiga
Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa Catatan Sipil Kotamadya
Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh tiga) Pebruari 1980 (seribu
sembilan ratus delapan puluh) yang telah disahkan tanda tangannya oleh Hakim Pengadilan
Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal 7 (tujuh) Maret 1980 (seribu
sembilan ratus delapan puluh).- ---------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa selain meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui,almarhum
juga ada meninggalkan keluarga sedarah yaitu orang tuanya yakni AyahnyaTuan
RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra
No. 17 dan Ibunya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan
Lembayung Sutra No. 17.- -----------------------------------------------------------------------
bahwa selain kedua orangtua tersebut, almarhum juga ada meninggalkan keluarga sedarah
yang lain yaitu saudara kandungnya yakni Kakak kandungnyaTuan RAMLI, wiraswasta,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17, dan saudara
tirinya sisi ayah yakni Adik tirinya Nyonya MIRZANI, wiraswasta, bertempat tinggal di
Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17, serta saudara tiri sisi Ibu yaitu Adik
tirinya Tuan RAHMAN, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan
Lembayung Sutra No. 17, .-
-----------------------------------------------------------------------------bahwa selain kedua
orangtua dan saudara kandung serta saudara-saudara tiri tersebut di atas, almarhum, tidak
ada lagi meninggalkan keluarga sedarah yang lain.- --------------------
 Page 111 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.NonaMINARNI, untuk 1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Tuan RAMBO, untuk 1/4x 1/2 atau 1/8 (satu per delapan) bahagian.- -------------------
3.Nyonya NIKITA, untuk1/4 x 1/2 atau 1/8 ( satu per delapan ) bahagian.- --------------
4.Tuan RAMLI, untuk 2/16 (dua per enam belas) bahagian.-
------------------------------------
5. Nyonya MIRZANI, untuk 1/16 (satu per enam belas) bahagian.- --------------------------
6. Tuan RAHMAN, untuk1/16 (satu per enam belas) bahagian.- -------------------------------
-Demikianlah 1 (satu) orang anak luar kawin yang diakui, kedua orangtua, saudara kandung
dan saudara-saudara tiri tersebut di atas adalahahli waris dari almarhum Tuan MARTIN
WIJAYA ( dahulu bernama TANWIN LIM ).- -------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 112 of 134
 Page 113 of 134

CONTOH 26
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS III, DALAM HAL
HANYA ADA KAKEK DAN NENEK DARI SISI AYAH.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,
dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
 Page 114 of 134

-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu kakek dan neneknya dari sisi
ayah yaknikakeknyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan neneknya Nyonya NIKITA,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
-------------------bahwa selain kakek dan nenek tersebut, almarhum tidak ada
meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah kakek dan nenek tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan
MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ---------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 115 of 134
 Page 116 of 134

CONTOH 27
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS III, DALAM HAL
HANYA ADA KAKEK DAN NENEK DARI SISI IBU.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,
dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
 Page 117 of 134

-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu kakek dan neneknya dari sisi ibu
yaknikakeknyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar
Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan neneknya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di
Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
--------------------------------------------bahwa selain kakek dan nenek tersebut, almarhum
tidak ada meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah kakek dan nenek tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan
MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ---------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 118 of 134
 Page 119 of 134

CONTOH 28
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS III, DALAM HAL
ADA KAKEK DAN NENEK DARI SISI AYAH DAN SISI IBU, SERTA ADA ANAK
LUAR KAWIN YANG DIAKUI.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan
perkawinan,demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.akan
 Page 120 of 134

tetapialmarhum ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum yaitu :-------Nona MINARNI, perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada
tanggal 21 (dua puluh satu) Januari 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh), satu dan
lain sebagaimana jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk
Warga Negara Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan
ratus delapan puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa
Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh
tiga) Pebruari 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal 7
(tujuh) Maret 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh).-
---------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa selain anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui tersebut, almarhumjuga
meninggalkan keluarga sedarah yaitu kakek dan neneknya dari sisi ayah
yaknikakeknyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar
Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan neneknya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di
Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17, selain itu juga meninggalkan kakek
dan neneknya dari sisi ibu yaknikakeknyaTuan TONY, wiraswasta, bertempat tinggal di
Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan neneknya Nyonya MIRZANI,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
--------------------------------------------bahwa selain kakek dan nenek tersebut, almarhum
tidak ada meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
 Page 121 of 134

-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1. Nona MINARNI, untuk 1/2 (satu per dua) bahagian.- ----------------------------------------
2.Tuan RAMBO, untuk 1/8 (satu per delapan) bahagian.- ------------------------------------
3.Nyonya NIKITA, untuk 1/8 ( satu per delapan) bahagian.- ---------------------------------
4. Tuan TONY, untuk untuk 1/8 (satu per delapan) bahagian.- --------------------------------

5. Nyonya MIRZANI, untuk 1/8 (satu per delapan) bahagian.- --------------------------------

-Demikianlah 1 (satu) orang anak luar kawin yang diakui dan kakek dan nenek tersebut di
atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama
TANWIN LIM ).-
---------------------------------------------------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 122 of 134
 Page 123 of 134

CONTOH 29
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS IV DALAM HAL
HANYA ADA PAMAN DAN TANTE/BIBI DARI SISI AYAH.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 124 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,

dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu paman dan tantenya dari sisi
ayah yaknipamannyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan tantenya Nyonya NIKITA,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
-------------------bahwa selain paman dan tante tersebut, almarhum tidak ada meninggalkan
keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah paman dan tante tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan
MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ---------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 125 of 134
 Page 126 of 134

CONTOH 30
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS IV DALAM HAL
HANYA ADAPAMAN DAN TANTE/BIBI DARI SISI IBU.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 127 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan perkawinan,

dan tidak ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum dan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.- ----------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, meninggalkan keluarga sedarah yaitu paman dan tantenya dari sisi ibu
yaknipamannyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar
Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan tantenya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
---------------------------------------------------bahwa selain paman dan tante tersebut,
almarhum tidak ada meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-
------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1.Tuan RAMBO, untuk1/2 (satu per dua) bahagian.- -----------------------------------------
2.Nyonya NIKITA, untuk 1/2 ( satu per dua ) bahagian.- --------------------------------------
-Demikianlah paman dan tante tersebut di atas adalahahli waris dari almarhumTuan
MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM ).- ---------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

Page 128 of 134
 Page 129 of 134

CONTOH 31
KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK KELOMPOK/KELAS IV DALAM HAL
ADA PAMAN DAN TANTE/BIBI DARI SISI AYAH DAN SISI IBU, SERTA ADA
ANAK LUAR KAWIN YANG DIAKUI.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
 Page 130 of 134

-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan

perkawinan,demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.akan
tetapialmarhum ada meninggalkan anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhum yaitu :-------Nona MINARNI, perempuan, lahir di Pematangsiantar, pada
tanggal 21 (dua puluh satu) Januari 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh), satu dan
lain sebagaimana jelas tertera dalam Petikan dari daftar Besar Kelahiran Catatan Sipil untuk
Warga Negara Indonesia Daerah Tingkat II Pematangsiantar dalam tahun seribu sembilan
ratus delapan puluh tiga Nomor 11 (sebelas) yang dikeluarkan olehPegawai Luarbiasa
Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Pematangsiantar, pada tanggal 23 (dua puluh
tiga) Pebruari 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh) yang telah disahkan tanda
tangannya oleh Hakim Pengadilan Negeri di Pematangsiantar Nomor222 /L/1983 tanggal 7
(tujuh) Maret 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh).-
---------------------------------------------------------------------------------
-bahwa almarhum, semasa hidupnya tidak pernah atau tidak ada meninggalkan surat
wasiat, seperti ternyata dari Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator
Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor : AHU.1-
AH.02.03-45678.- ---------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa selain anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui tersebut, almarhumjuga
meninggalkan keluarga sedarah yaitu paman dan tantenya dari sisi ayah
yaknipamannyaTuan RAMBO, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar
Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan tantenya Nyonya NIKITA, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17, selain itu juga meninggalkan paman dan
tantenya dari sisi ibu yaknipamannyaTuan TONY, wiraswasta, bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17 dan tantenya Nyonya MIRZANI,
bertempat tinggal di Kota Pematangsiantar Jalan Lembayung Sutra No. 17.-
--------------------------------------------bahwa selain paman dan tante tersebut, almarhum
 Page 131 of 134

tidak ada meninggalkan keluarga sedarah yang lain.-

------------------------------------------------------------------------------------
-Berhubung dengan uraian-uraian yang tersebut di atas, maka atas harta peninggalan (harta
warisan) darialmarhumyang berhak menurut hukum ialah :- ---------------------------------
1. Nona MINARNI, untuk 3/4 (tiga per empat) bahagian.- -------------------------------------
2.Tuan RAMBO, untuk 1/16 (satu per enam belas) bahagian.- -------------------------------
3.Nyonya NIKITA, untuk 1/16 ( satu per enam belas) bahagian.- ----------------------------
4. Tuan TONY, untuk untuk 1/16 (satu per enam belas) bahagian.- ---------------------------
5. Nyonya MIRZANI, untuk 1/16 (satu per enam belas) bahagian.- --------------------------
-Demikianlah 1 (satu) orang anak luar kawin yang diakui, dan paman dan tante tersebut di
atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama
TANWIN LIM ).-
---------------------------------------------------------------------------------------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )

 Page 132 of 134

CONTOH 32
KETERANGAN AHLI WARIS DALAM HAL TIDAK ADA AHLI WARIS YANG
BERHAK MEWARIS.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 1 / SKAW / 2019
-Saya yang bertandatangan di bawah ini Doktor, HENRY SINAGA, Sarjana Hukum,
Spesialis Notariat, Magister Kenotariatan, Notaris yang berkedudukan di Kota
Pematangsiantar, menerangkan dengan ini setelah memeriksa surat-surat yang
diperlihatkan dan keterangan-keterangan serta pernyataan-pernyataan dan pengakuan-
pengakuan yang diberikan kepada Saya ternyata :- -------------------------------------------------
-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh)September 2019 (dua ribu sembilan belas) telah
meninggal dunia di Kota Pematangsiantar, Jalan Merdeka No.209, tempat tinggalnya yang
terakhir, Tuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama TANWIN LIM, persetujuan
ganti nama berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Pematangsiantar, Nomor : 11 /
PDT / P / 1987 / PN.PMS, tertanggal 11 Mei 1987),selanjutnya disebut almarhum, satu
dan lain sebagaimana jelas tertera dalam Surat Bukti Pencatatan Kematian Warga Negara
 Page 133 of 134

Indonesia Nomor 11/22/Disdukcapil-PS/X/2019, tertanggal 09 (sembilan) Oktober 2019

(dua ribu sembilan belas) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil, Kota Pematangsiantar - --------------------------------------------------------------------------
-bahwa semasa hidupnya, almarhum tersebut tidak pernah melangsungkan
perkawinan,demikian pula tidak ada anak yang lahir di luar perkawinan yang diakui oleh
almarhumdan demikian juga tidak ada anak angkat (adopsi) almarhum.-
----------------------------------bahwa almarhum juga tidak ada meninggalkan keluarga
sedarah lainnya yang berhak mewarisi harta peninggalan almarhum.-
-------------------------------------------------------------bahwa almarhum, semasa hidupnya
pernah atauada meninggalkan surat wasiat, seperti ternyata dari Akta Wasiat No. 1, tanggal
1 Maret 2010, yang diperbuat di hadapan Rita Armelia, SH, Notaris di Kota
Pematangsiantar, bertalian dengan Surat Keterangan Wasiat, yang dikeluarkan oleh
Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum, atas nama Direktur Perdata Kasubdit Harta Peninggalan dan
Kurator Negara, tanggal 07 (tujuh) November 2019 (dua ribu sembilan belas), Nomor :
AHU.1-AH.02.03-45678.- -----------------------------------------------bahwa Akta Wasiat
almarhum tersebut tidak ada mengangkat atau menentukan seseorang untuk menjadi ahli
waris almarhum, meskipun Akta Wasiat tersebut ada menunjuk dan mengangkat para
Legataris atas benda-benda tertentu yang dihibah-wasiatkan dengan Akta Wasiat tersebut,
Legataris bukanlah ahli waris.- ----------
-bahwa dengan demikian berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Pasal 1126, 1127
dan selanjutnya dari Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, harta peninggalan almarhum
tersebut adalah merupakan harta peninggalan yang tidak terurus (onbeheerdenalatenschap)
dan karena itu diurus oleh Balai Harta Peninggalan di Medan.-
-----------------------------------Demikianlah Balai Harta Peninggalan di Medantersebut di
atas adalahahli waris dari almarhumTuan MARTIN WIJAYA (dahulu bernama
TANWIN LIM ).- --------------
Pematangsiantar, 30 November 2019
 Page 134 of 134

Notaris tersebut,

meterai, tanda tangan dan stempel

( Dr. HENRY SINAGA, S.H., Sp.N., M.Kn )