FORM TELUSUR INDIVIDU KEPERAWATAN/ NAKES LAIN

SK pengangkatan Bukti evaluasi Uraian Sertifikat Bukti kegiatan

klinis tenaga Riwayat pelatihan Orientasi (RS,
NAMA STAF pertama/ staf tugas,tanggung pekerjaan Penilaian Kinerja mandatory, mutu, PPI, SKP,
kelulusan keperawatan jawab dan (pengalaman) selama 1 tahun sertifikat keselamatan
rekrutmen wewenang
(OPPE) pelatihan pasien)

KKS 3 EP 3 KKS 4 EP 5 KKS 6 EP 2 KKS 6 EP 4 KKS 6 EP 5 KKS 6 EP 6 KKS 7

 Bukti pelatihan Dokumen SK tentang file berkas proses bukti
Bantuan Hidup Refreshing pendidikan,registra kredensial (sertifikat
lanjut (u/ BHD setiap 2 si, sertifikasi, izin, Verifikasi ijazah Rincian kompeten, pengajuan penghargaan Keterangan
IGD,intensif, HD, tahun pelatihan dan dari sumber asli Kewenangan asesmen, self asesmen, terkait prestasi
Klinis kinerja
khusus) dan BHD pengalaman persetujuan kredensial

KKS 8.1 EP 3 KKS 8.1 EP 4 KKS 13 EP 2 KKS 13 EP 3 KKS 14 EP 1 KKS 14 EP 3 KKS 15 EP 3

RS :
SURVEIOR :
Tanggal Survey:
FORM TELUSUR INDIVIDU STAF RS

Paling sedikit 1 tahun Tersedia dokumen

SK pengangkatan sekali evaluasi/ Dokumen evaluasi
pertama/ penilaian kinerja dan tersedia uraian Riwayat kemampuan Sertifikat pelatihan
pekerjaan
NAMA STAF kelulusan terdokumentasi tugas,tanggung (pengalama melaksanakan mandatory,
rekrutmen/ (termasuk bukti jawab dan uraian tugas saat sertifikat pelatihan
tanggal diangkat evaluasi klinis tenaga wewenang n) diangkat pertama
staf profesi (OPPE) (kredensial)

KKS 3 EP 3 KKS 4 EP 5 KKS 6 EP 2 KKS 6 EP 4 KKS 6 EP 5 KKS 6 EP 6

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
 File kepegawaian Ijazah
Bukti kegiatan Bukti pelatihan file berkas proses
Orientasi (RS, Bantuan Hidup Refreshing tersedia copy informaqsi SK tentang kredensial (sertifikat bukti Uji
pendidikan,registra diverifikasi dari Rincian penghargaan Kemampuan
mutu, PPI, SKP, lanjut (u/ BHD setiap 2 si, sertifikasi, izin, sumbernya, STR Kewenangan kompeten, pengajuan terkait prestasi melakukan
keselamatan IGD,intensif, HD, tahun asesmen, self asesmen,
pasien) khusus) dan BHD pelatihan, kursus dan SIP Klinis persetujuan kredensial kinerja BHD
dll terdokumentasi

KKS 7 KKS 8.1 EP 3 KKS 8.1 EP 4 KKS 13 EP 2 KKS 13 EP 3 KKS 14 EP 1 KKS 14 EP 3 KKS 15 EP 3
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
TELUSUR INDIVIDU KPS STARKES_DEDY AHMAD SUMAEDI, M.Kep., FISQua
SURVEIOR :
NAMA RUMAH SAKIT:
TANGGAL SURVEI :
FORM TELUSUR INDIVIDU KEPERAWATAN/ NAKES LAIN

Bukti proses rekrutmen/ Tersedia dokumen

uraian tugas
SK pengangkatan 1. Staf klinis
NAMA STAF pertama/ kelulusan 2. Staf klinis yang
rekrutmen/ tanggal
diangkat dapat tugas sebagai
pejabat

KPS 3 Ep 2 KPS 2 Ep 1 dan Ep 2

(1) (2) (4)

Bukti penilaian Bukti penilaian
kinerja untuk PPA kinerja untuk staf
klinis baru non klinis baru Bukti kegiatan File kepegawaian
tersedia copy
Sertifikat pelatihan Orientasi (RS, mutu, pendidikan,registra
baik `dalam PPI, SKP, si, sertifikasi, izin,
mauapun luar RS keselamatan
pasien) untuk nakes pelatihan, kursus
dll

KPS 4 Ep 2 KPS 5 Ep 2 KPS 8 Ep 2 KPS 7 Ep 2 KPS 6 Ep 2

(6) (7) (8) (11)

 Bukti kegiatan Bukti pelatihan
Orientasi (RS, mutu,
PPI, SKP, Bantuan Hidup Refreshing BHD Perjanijian kerja Verifikiasi
keselamatan lanjut (u/ setiap 2 tahun atau kontrak kerja izazah
IGD,intensif, HD, untuk tenaga klinis dokter
pasien) untuk non khusus) dan BHD
nakes

KPS 7 Ep 3 KPS 8.1 Ep 2 KPS 8.1 Ep 3 KPS 10 Ep 4 KPS 10 Ep 5

(9) (10)
 verifikasi ke sumber verifikasi ke sumber
Badan/Lembaga/institus Badan/Lembaga/institus
Verifikiasi i penyelenggara i penyelenggara
izazah/sertifikasi PENILAIAN KINERJA pendidikan/ pelatihan pendidikan/ pelatihan
lanjutan sebelum DOKTER OLEH ATASAN yang seragam untuk yang seragam untuk
diberikan pemberian perawat nakes lain
kewenangan tambahan

KPS 11 Ep3 KPS 12 EP 5 KPS 14 Ep 3 KPS 17 Ep 3

Bukti penilaian Pembaharuan RKK MEDIS Pelatihan perawat
OPPE dokter RKK medis berkas RKK TAMBAHAN (seritifkat CPD)

KPS 12 Ep 2 KPS 11 Ep 4 KPS 13 EP 2 KPS 13 EP 3

TKRS 11 Ep 1,2,3 KPS 14 Ep 2
 Bukti Penilaian kinerja Bukti Penilaian kinerja
Bukti proses SPK/RKK perawat 1 tahun nakes lain 1 tahun
kredensial perawat KEPERAWATN KPS 19 EP 2 (periodik), akan lebih (periodik), akan lebih
baik jika ada OPPE baik jika ada OPPE
perawat perawat

KPS 15 EP 2 KPS 15 EP 2 KPS 16 Ep 2 KPS 19 Ep 2

KPS 14 Ep 4
 Uji
Kemampuan
melakukan
BHD