YANG PERLU DISIAPKAN PELAKSANA PROGRAM

1 URAIAN TUGAS

2 INDIKATOR KINERJA BULANAN DAN TAHUNAN (PKP, SPM, KINERJA LAIN)

3 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

4 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN

5 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN

6 KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP)

7 KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

8 PDCA

9 LAPORAN HASIL KEGIATAN (LHK)

10 PEDOMAN EKSTERNAL

11 PEDOMAN INTERNAL

12 SOP PROGRAM

13 LAPORAN BULANAN/TRIBULAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG - 65172

INDIKATOR KINERJA KEGIATAN

PROGRAM MATRA
TAHUN 2022

TARGET CAPAIAN S/D

NO INDIKATOR KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL (%) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
Pemeriksaan head to toe 100 100
dan skrining kesehatan
Terlaksanya pemeriksaan jiwa pada jemaah haji
kesehatan tahap pertama
1 dan kedua
2
3

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG - 65172

INDIKATOR KINERJA KEGIATAN

PROGRAM MATRA
TAHUN 2022

TARGET CAPAIAN S/D

NO INDIKATOR KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
(%) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
 Pengukuran tingkat 100 100
kebugaran jasmani dan
Terlaksanya pembinaan penyuluhan pada calon
kesehatan masa jemaah haji
1 keberangkatan
2
3
CAPAIAN S/D
AGUS SEP OKT NOP DES

CAPAIAN S/D
AGUS SEP OKT NOP DES
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG - 65172

INDIKATOR KINERJA KEGIATAN

PROGRAM ....
TAHUN 2019 S/D 2023

TARGET TAHUN
NO INDIKATOR KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL (%) 2019 2020 2021 2022 2023
Pemeriksaan head to toe
pada calon jemaah haji
Terlaksananya
pemeriksaan kesehatan
1 tahap pertama 100 100
Pengukuran tingkat
kebugaran jasmani dan
penyuluhan pada calon _
Terlaksananya pembinaan jemaah haji
2 kesehatan masa tunggu 100
Pemeriksaan head to toe
dan skrining kesehatan
Terlaksananya jiwa pada calon jemaah
pemeriksaan kesehatan haji
3 tahap kedua 100 100
Pengukuran tingkat
kebugaran jasmani dan
Terlaksananya pembinaan penyuluhan pada calon
kesehatan masa jemaah haji
4 keberangkatan 100 100
 MATRIK RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) 2022
PROGRAM - PUSKESMAS TAJINAN

Kebutuhan Sumber Daya

Upaya Target Penanggung Watktu
No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan
Man Material Method Mechine uraian kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Matra Pemeriksaan Menegakkan diagnosa 52 52 PJ Matra Dokter,Per Form Pemeriksaan Kerangka _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah
kesehatan tahap jemaah haji yang awat,Bida pemeriksaan kesehatan head acuan,SOP
pertama kemudian dikategorikan n kesehatan to toe,ceramah
sesuai tingkat risiko tahap (tanya jawab)
kesehatan pertama,snack,
banner

FC form
pemeriksaan
tahap pertama

Map kertas

Banner

Konsumsi
petugas

2 Matra Pembinaan Agar tingkat kesehatan 52 52 PJ Matra Dokter,Per Form Latihan Kerangka acuan _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah
kesehatan masa jemaah haji dapat awat,Bida pembinaan kebugaran,cera
tunggu ditingkatkan menuju n kesehatan mah,tanya
istithaah masa jawab
tunggu,Media
(proyektor,lapto
p,leaflet,poster,
sound
system),snack

FC form
pembinaan masa
tunggu
Leaflet

Konsumsi
petugas

3 Matra Pemeriksaan Untuk menentukan 52 52 PJ Matra Dokter,Per Form Pemeriksaan Kerangka _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah
kesehatan tahap jemaah memenuhi awat,Bida pemeriksaan kesehatan head acuan,SOP
kedua syarat atau tidak n kesehatan to toe,ceramah
memenuhi syarat tahap (tanya jawab)
istithaah kesehatan kedua,snack

FC form
pemeriksaan
tahap pertama

Konsumsi
petugas
4 Matra Pembinaan Meningkatkan atau 52 52 PJ Matra Dokter,Per Form Latihan Kerangka acuan _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah
kesehatan masa setidaknya awat,Bida pembinaan kebugaran,cera
pemberangkatan mempertahankan status n kesehatan mah,tanya
kesehatan jemaah haji masa jawab
agar tetap memenuhi keberangkatan,
syarat istithaah Media
kesehatan sampai (proyektor,lapto
menjelang p,leaflet,poster,
keberangkatan sound
system),snack

FC form
pembinaan masa
keberangkatan

Leaflet
Konsumsi
petugas

Kepala UPT Puskesmas Tajinan Penanggung Jawab UKM

 Kebutuhan Anggaran
Indikator Sumber
Harga Kinerja Pembiayaan
Volume Satuan Jumlah Total Jumlah
satuan
11 12 13
52 kotak 15,000 780,000 1,793,400 Terlaksanya BOK
pemeriksaan
kesehatan
tahap pertama

364 lembar 300 109,200

52 Buah 2,000 104,000

1 Buah 100,000 100,000

20 kotak 35,000 700,000

52 kotak 15,000 780,000 1,786,800 Terlakasanan BOK

ya pembinaan
kesehatan
masa tunggu

156 lembar 300 46,800

52 lembar 5,000 260,000

20 kotak 35,000 700,000

52 kotak 15,000 780,000 1,589,200 Terlaksanya BOK

pemeriksaan
kesehatan
tahap kedua

364 lembar 300 109,200

20 kotak 35,000 700,000

52 kotak 15,000 780,000 1,786,800 Terlakasanan BOK

ya pembinaan
kesehatan
masa
keberangkata
n

156 lembar 300 46,800

52 lembar 5,000 260,000

20 kotak 35,000 700,000

Tajinan,
Pengelola Program
 Kebu
Unit Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran
Layanan Sasaran Jawab
Man
1 2 3 4 5 6 7
1 UGD Pemeriksaan Menegakkan diagnosa 52 52 PJ Matra Dokter,Per
kesehatan tahap jemaah haji yang awat,Bida
pertama kemudian dikategorikan n
sesuai tingkat risiko
kesehatan

2 Matra Pembinaan Agar tingkat kesehatan 52 52 PJ Matra Dokter,Per

kesehatan masa jemaah haji dapat awat,Bida
tunggu ditingkatkan menuju n
istithaah

3 Matra Pemeriksaan Untuk menentukan 52 52 PJ Matra Dokter,Per

kesehatan tahap jemaah memenuhi awat,Bida
kedua syarat atau tidak n
memenuhi syarat
istithaah kesehatan
4 Matra Pembinaan Meningkatkan atau 52 52 PJ Matra Dokter,Per
kesehatan masa setidaknya awat,Bida
pemberangkatan mempertahankan status n
kesehatan jemaah haji
agar tetap memenuhi
syarat istithaah
kesehatan sampai
menjelang
keberangkatan

Kepala UPT Puskesmas Tajinan

drg. WIWIEN WINDRATI

NIP. 19620610 199203 2 005
 MATRIK RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) 2022
UKP- puskesmas

Kebutuhan Sumber Daya Kebutuh

Watktu
Mitra Kerja
Pelaksanaan
Material Method Mechine uraian kegiatan
8 9 10
Form Pemeriksaan Kerangka _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah
pemeriksaan kesehatan head acuan,SOP
kesehatan to toe,ceramah
tahap (tanya jawab)
pertama,snack,
banner

FC form
pemeriksaan
tahap pertama

Map kertas

Banner

Konsumsi
petugas

Form Latihan Kerangka acuan _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah

pembinaan kebugaran,cera
kesehatan mah,tanya
masa jawab
tunggu,Media
(proyektor,lapto
p,leaflet,poster,
sound
system),snack

FC form
pembinaan masa
tunggu
Leaflet

Konsumsi
petugas

Form Pemeriksaan Kerangka _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah

pemeriksaan kesehatan head acuan,SOP
kesehatan to toe,ceramah
tahap (tanya jawab)
kedua,snack
 FC form
pemeriksaan
tahap pertama

Konsumsi
petugas
Form Latihan Kerangka acuan _ Jan - Des 2022 Snack Jemaah
pembinaan kebugaran,cera
kesehatan mah,tanya
masa jawab
keberangkatan,
Media
(proyektor,lapto
p,leaflet,poster,
sound
system),snack

FC form
pembinaan masa
keberangkatan

Leaflet
Konsumsi
petugas

Penanggung Jawab UKM

ARI YANI WIGATI, S.Kep. Ns

NIP. 19811011 200501 2 014
 Kebutuhan Anggaran
Indikator Sumber
Harga Kinerja Pembiayaan
Volume Satuan Jumlah Total Jumlah
satuan
11 12 13
52 kotak 15,000 780,000 1,793,400 Terlaksanya BOK
pemeriksaan
kesehatan
tahap pertama

364 lembar 300 109,200

52 Buah 2,000 104,000

1 Buah 100,000 100,000

20 kotak 35,000 700,000

52 kotak 15,000 780,000 1,786,800 Terlakasanan BOK

ya pembinaan
kesehatan
masa tunggu

156 lembar 300 46,800

52 lembar 5,000 260,000

20 kotak 35,000 700,000

52 kotak 15,000 780,000 1,589,200 Terlaksanya BOK

pemeriksaan
kesehatan
tahap kedua
364 lembar 300 109,200

20 kotak 35,000 700,000

52 kotak 15,000 780,000 1,786,800 Terlakasanan BOK

ya pembinaan
kesehatan
masa
keberangkata
n

156 lembar 300 46,800

52 lembar 5,000 260,000

20 kotak 35,000 700,000

Tajinan,
Pengelola Program

ANA SRIWILUJENG, Amd. Kep

NIP.-
 Upaya Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran
pelayanan Sasaran Jawab

1 2 3 4 7
pendaftaran melaksanakan pasien terdaftar dan terekam semua pasien 100% pasien rekam medik
dan rekam yang datang ke yang datang
medik
pendaftaran pasien puskesmas
yang datang ke
puskesmas

pemusnahan berkas memusnahkan berkas rekam medis ruang rekam medis rekam medik
rekam medis inaktif penyimpanan inaktif
berkas

membuat rujukan memberikan pelayanan rujukan kepada semua pasien semua pasien petugas rawat
pasien rujukan rujukan jalan

Rawat jalan

memberikan memberikan pelayanan klinis semua pasien semua pasien petugas rawat
pelayanan rawat jalan rawat jalan jalan
 Mengusulkan meningkatkan ketrampilan petugas dan 315 kader 24 kader, 12 PJ Gizi
pelatihan PMBA kader kesehatan kesehatan dan PPD
24 PPD

Penyuluhan tentang meningkatkan pengetahuan nakes 36 jaringan dan 36 jaringan PJ Jejaring

perda ASI di wilayah tentang Perda ASI jejaring dan jejaring
kerja puskesmas

rawat inap memberikan asuhan kepemendokumentasikan setiap tindakan medissemua pasien rawa
semua pasien rPJ RAWAT INAP

gelang identitas pasien

 kalung resiko jatuh

Pelayanan asuhpelayanan persalinan ibu memberi pertolongan persalinan sesuai aspasien datang ke k 100% pj kaber

mengurangi AKI

Mengurangi AKB
 MATRIK RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) 2021
PROGRAM - PUSKESMAS TAJINAN

Kebutuhan Sumber Daya

Watktu
Mitra Kerja
Pelaksanaan
Man Material Method Mechine uaian kegiatan
8 10
petugas komputer, ATK, wawancara, SOP jan-Des 22 ballpoint,
loket,
petugas
map rekam aplikasi e pus pendaftaran,
rekam medik medik, mesin SOP alur
antrian pelayanan

isi staples

stapler
spidol
map rekam
medik
cetak form
rawat jalan
baru
rekam medik berkas rekam medis, memilah berkas SOP pemusnahan Jan-Des '22 alat pencacah
komputer, ATK, alat inaktif
pencacah berkas
berkas

dokter, komputer, printer, administrasi SOP layanan klinis Jan-Des 21 tinta printer
perawat,bida kertas
n

kertas

dokter, ATK,stetoskop, THT pemeriksaan, SOP layanan klinis jan_des 22 bollpoint

perawat,bida set, saturasi, wawancara
n tensimeter,termogun,
metline,
doppler,hammer
reflek, timbangan
badan, tinngi badan,
snellen chart,
ishihara test
 stetoskop

fasilitator makan, snack, curah pendapat, SOP, KAK kader kesehatan April 2021 bantuan transport
PMBA, modul, lembar balik, praktek, role play
panitia flipchart, spidol,
kertas lipat

makan
snack
modul
lembar balik
flipchart
spidol
kertas lipat
handuk
kaos kaki
dakron
bahan makanan keri
bahan makanan bas
petugas Media Ceramah, tanya kerangka BPS, klinik Maret 2021
promkes dan
PJ jejaring
(Proyektor, jawab acuan,
Laptop, leaflet, SOP,SAP(satua
lembar balik, n acara
poster, bahan penyuluhan)
bolpoint
tayang, sound
snack
sistem), Snack

DOKTER,PERSTATUS PASIEN pengisian kelengkapakerangka acuan SOP maret 2021

stestoskop
bolpoin
dokter dan bi rekam medis, form bers
tatap muka SOP, KAK - 24jam
 Kebutuhan Anggaran
Indikator Sumber
Harga Kinerja Pembiayaan
Volume Satuan Jumlah Total Jumlah
satuan
11 12 13
60 buah 3,000 180,000 63,740,000 semua operasional
pasien
terdaftar

12 bh 5,000 60,000

1 buah 10,000 10,000

12 buah 5,000 60,000
1500 lembar 1,000 1,500,000

31500 lembar 2,000 63,000,000

1 buah 500,000 500,000

5 buah 100,000 500,000 1,100,000 100% bayi DAK non fisik

mendapatkan
ASI eksklusif

10 rim 60,000 600,000

40 buah 3,000 120,000

2 buah 600,000 1,200,000

6 OH 150,000 900,000 17,778,000 100% bayi DAK non fisik

mendapatkan
ASI eksklusif

120 kotak 30,000 3,600,000

240 kotak 10,000 2,400,000
36 buku 30,000 1,080,000
36 buah 200,000 7,200,000
150 lembar 1,000 150,000
21 buah 8,000 168,000
6 pak 5,000 30,000
36 buah 25,000 900,000
18 buah 10,000 180,000
3 kilogram 50,000 150,000
3 paket 300,000 900,000
3 paket 300,000 900,000
400,000 100% bayi DAK non fisik
mendapatkan
ASI eksklusif

40 buah 3,000 120,000

40 kotak 10,000 400,000

100% untuk kelengkapan status

2 buah 600000 1,200,000
 MATRIK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) 2022
PROGRAM - PUSKESMAS TAJINAN

Target Penanggung Volume

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Sasaran Jawab Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7
1 Matra Pemeriksaan kesehatan tahap Menegakkan diagnosa 52 52 Pj Matra 1x Minggu
pertama jemaah haji yang kemudian ke 4
dikategorikan sesuai tingkat
risiko kesehatan

2 Matra Pembinaan kesehatan masa Agar tingkat kesehatan 52 52 Pj Matra 1x Minggu

tunggu jemaah haji dapat ke 4
ditingkatkan menuju istithaah

3 Matra Pemeriksaan kesehatan tahap Untuk menentukan jemaah 52 52 PJ Matra 1x Minggu

kedua memenuhi syarat atau tidak ke 4
memenuhi syarat istithaah
kesehatan

4 Matra Pembinaan kesehatan masa Meningkatkan atau 52 52 PJ Matra 1x Minggu

pemberangkatan setidaknya mempertahankan ke 4
status kesehatan jemaah haji
agar tetap memenuhi syarat
istithaah kesehatan sampai
menjelang keberangkatan

Kepala UPT Puskesmas Tajinan Penanggung Jawab UKM

drg. WIWIEN WINDRATI ARI YANI WIGATI, S.Kep. Ns

NIP. 19620610 199203 2 005 NIP. 19811011 200501 2 014
 Rincian Lokasi
adwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan
8 9 10 11 12 11 12 13
Pemeriksaan kesehatan head to Puskesmas Tajinan 1,793,400
toe pada calon jemaah haji

Latihan kebugaran untuk Puskesmas Tajinan 1,786,800

CJH,penyuluhan kepada CJH
untuk meningkatkan kesehatan
sebelum berangkat

Pemeriksaan kesehatan head to Puskesmas Tajinan 1,589,200

toe pada calon jemaah haji

Latihan kebugaran untuk Puskesmas Tajinan 1,786,800

CJH,penyuluhan kepada CJH
untuk meningkatkan kesehatan
sebelum berangkat dan menjaga
kesehatan pada waktu berada di
tanah suci

Tajinan,
Pengelola Program

ANA SRIWILUJENG, Amd. Kep

NIP.-
 No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran
1 2 3 4 5
UKM ESENSIAL
1 gizi Melaksanakan penyuluhan Meningkatkan pengetahuan 980 keluarga
tentang ASI eksklusif keluarga tentang pentingnya ibu hamil
kepada keluarga ibu hamil pemberian ASI eksklusif
di setiap desa

Menyebarkan media ibu menyusui yang bekerja 490 ibu

promosi kesehatan mendapat informasi menyusui
tentang ASI perah tentang ASI perah yang
kepada ibu hamil ketika bekerja
ANC

Mengusulkan pelatihan meningkatkan 2 petugas

pembuatan media kemampuan petugas
promkes dalam membuat media
informasi

Mengusulkan pelatihan meningkatkan 315 kader

PMBA ketrampilan petugas dan kesehatan
kader kesehatan dan 24 PPD

Penyuluhan tentang meningkatkan 36 jaringan

perda ASI di wilayah pengetahuan nakes dan jejaring
kerja puskesmas tentang Perda ASI
Meningkatkan pengetahuan 980 keluarga ibu
keluarga tentang pentingnya hamil
pemberian ASI eksklusif
 Target Penanggung Volume
Sasaran Jawab Kegiatan Jadwal
6 7 8 1 2 3 4 5 6 7

233 keluarga ibu PJ Gizi 12 x mgg 2 mgg 2 mgg 2 mgg 2 mgg 2 mgg 2 mgg 2
hamil penyuluhan tajinan ngawo tangkis tamba jambe panda purwo
nggo ari k asri arjo nmuly sekar
o

490 ibu menyusui PJ Gizi 1 xkegiatan mgg 3

yang bekerja

3 petugas TU 1 x kegiatan mgg 4

24 kader, 12 PPD PJ Gizi 3 x kegiatan mgg1,

mgg 2,
mgg3

36 jaringan dan PJ Jejaring 1 x kegiatan mgg 3

jejaring
233 keluarga ibu hamil PJ Gizi
 Rincian Lokasi
Jadwal Pelaksanaan Pelaksanaan Biaya
8 9 10 11 12 11 12 13

mgg 2 mgg 2 mgg 2 mgg 2 mgg 2 setiap bulan pada minggu ke dua balai desa tajinan, 13,540,000
gunun gunun jatisari randug sumber tahun 2021 (12 kali pelaksanaan ngawonggo……
g g sari ading suko kegiatan penyuluhan ASI
ronggo eksklusif pada keluarga)

minggu ketiga Bulan Januari ponkesdes, pustu, 2,500,000

2021 penyebaran leaflet ke klinik, BPS
jaringan dan jejaring

minggu keempat bulan Januari dinas kesehatan 900,000

2021 mengusulkan pelatihan
pembuatan media promkes

minggu kesatu, minggu kedua puskesmas 17,778,000

dan minggu ketiga 2021 (tiga kali
pelaksanaan pelatihan PMBA

minggu ketiga 2021 dilakukan puskesmas 400,000

penyuluhan tentang perda ASI di
jejaring dan jaringan
 MATRIK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULAN MARET TA
PROGRAM MATRA- PUSKESMAS TAJINAN

Upaya Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran
Kesehatan Jawab
1 2 3 4 5 6 7
1 Matra Pemeriksaan kesehatan Untuk menentukan 28 28 PJ Matra
tahap pertama dan kedua jemaah memenuhi
syarat atau tidak
memenuhi syarat
istithaah kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Tajinan Penanggung Jawab UKM

drg. WIWIEN WINDRATI ARI YANI WIGATI, S.Kep. Ns

NIP. 19620610 199203 2 005 NIP. 19811011 200501 2 014
RPK) BULAN MARET TAHUN 2022
MAS TAJINAN

Rician Lokasi
Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan
8 9 10 11 12
1x 29 Maret 2022 Pemeriksaan Puskesmas 1,793,400
kesehatan head Tajinan
to toe pada
calon jemaah
haji

Tajinan,
Pengelola Program

ANA SRIWILUJENG, Amd. Kep

NIP.-
 MATRIK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULAN JANUA
PROGRAM GIZI - PUSKESMAS TAJINAN

Upaya Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan
Kesehatan Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8
Gizi Pemantauan Meningkatkan partisipasi ▪ 3964 ibu balita ▪ 3172 balita Petugas gizi ▪
penimbangan masyarakat untuk datang
di posyandu ke posyandu
ATAN (RPK) BULAN JANUARI TAHUN 2019
USKESMAS TAJINAN

Rician Lokasi
Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan
8 9 10 11 12
1 petugas x 60 Januari-Desember ▪ posyandu ▪ transport petugas:
posyandu x 12 bln ▪ ponkesdes 720 kegiatan
= 720 kegiatan ▪ puskesmas x Rp 50.000
'= Rp 36.000.000
 KERANGKA ACUAN PROGRAM ........
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Tata Nilai
e. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
f. Cara Melaksanakan Kegiatan
g. Sasaran
h. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

NO KEGIATAN PERAN LINTAS PROGRAM PERAN LINTAS SEKTOR

1
2

i. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

j. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

k. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Tajinan, .....................
PJ UKM/UKP/ADMEN Pelaksana Program

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tajinan
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN ........
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Tata Nilai
e. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
f. Cara Melaksanakan Kegiatan
g. Sasaran
h. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

NO KEGIATAN PERAN LINTAS PROGRAM PERAN LINTAS SEKTOR

1
2

i. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

j. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

k. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Tajinan, .....................
PJ UKM/UKP/ADMEN Pelaksana Program

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tajinan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG - 65172

MONITORING KEGIATAN UKM TAHUN 2022

PROGRAM : MATRA
BULAN : MARET
RENCANA PELAKSANA KEGIATAN RENCANA PELAKSANA KEGIATAN PERUBAHAN PELAKSANAAN KESESUAIAN
NO NAMA KEGIATAN
JUMLAH WAKTU TEMPAT PELAKSANA JUMLAH WAKTU TEMPAT PELAKSANA JUMLAH WAKTU TEMPAT PELAKSANA JUMLAH WAKTU
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN

1 Pemeriksaan kesehatan 28 29 Maret 2022 Puskesmas Tim Haji _ _ _ _ 28 29 Maret 2022 Puskesmas Tim Haji Sesuai Sesuai
tahap pertama dan kedua Tajinan Tajinan

Kepala UPT Puskesmas Tajinan Penanggung Jawab UKM

drg. WIWIEN WINDRATI ARI YANI WIGATI, S.Kep. Ns

NIP. 19620610 199203 2 005 NIP. 19811011 200501 2 014
KESESUAIAN
EVALUASI MASALAH ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
TEMPAT PELAKSANA

Sesuai Sesuai Kegiatan _ _ Akan dilakukan

sudah pembinaan kesehatan
berjalan pada masa
dengan baik keberangkatan
(sebelum CJH
berangkat ke tanah
suci)

Tajinan,
Pengelola Program

ANA SRIWILUJENG, Amd. Kep

NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG - 65172

MONITORING KEGIATAN UKM TAHUN 2020

PROGRAM : KESLING
BULAN : JANUARI
RENCANA PELAKSANA KEGIATAN RENCANA PELAKSANA KEGIATAN PERUBAHAN PELAKSANAAN KESESUAIA
NO NAMA KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
WAKTU TEMPAT PELAKSANA WAKTU TEMPAT PELAKSANA WAKTU TEMPAT PELAKSANA WAKTU
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
1 Inspeksi Sanitasi TTU 1 Sekolah 20-Jan-19 SDN 2 Tajinan PJ Kesling, - - - - 1 Sekolah 20-Jan-19 SDN 2 PJ Kesling, Sesuai Sesuai
PPD Tajinan Tajinan PPD Tajinan

2 Pengiriman Sampel Air 1 Desa 9-Jan-19 Desa Tajinan PJ Kesling, - V - - 1 Desa 26-Jan-19 Desa PJ Kesling, Sesuai Tidak
Bersih PPD Tajinan Tajinan PPD Tajinan sesuai

Kepala UPT Puskesmas Tajinan Penanggung Jawab UKM

drg. WIWIEN WINDRATI ARI YANI WIGATI, S.Kep. Ns

NIP. 19620610 199203 2 005 NIP. 19811011 200501 2 014
SUAIAN
RENCANA TINDAK
EVALUASI MASALAH ANALISA TINDAK LANJUT
LANJUT
TEMPAT PELAKSANA

Sesuai Sesuai Kegiatan Tidak ada Kegiatan Pertahankan Pertahankan

terlaksana masalah terlaksana
sesuai
rencana

Sesuai Sesuai Kegiatan Petugas ada Waktu Pengambilan sampel Pelaksanaan

tertunda pertemuan kegiatan ada dilakukan di lain hari pengambilan dan
di Dinkes perubahan pengiriman
sampel pada tgl
26 Sep 2019

Tajinan, Januari 2020

Pengelola Program

FAJAR WIJAYANTI, Amd. KL

19830118 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG - 65172

LAPORAN HASIL KEGIATAN

...................................................

A.     Dasar Kegiatan : 094/ /35.07.103.128/20..

B.    Nama Petugas :
C.     Tujuan Kegiatan :
D.     Hari/Tanggal Kegiatan :
E.      Maksud Kegiatan :
F.     Pejabat yang dikunjungi :
G.     Hasil Kegiatan :
H.     Kesimpulan /Evaluasi :
I.      Rencana Tindak lanjut :
J.       Tindak Lanjut :

Tajinan, .........

Yang Dikunjungi Pelaksana Kegiatan

NB: ditambah lampiran foto kegiatan