FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :
No. KTP/
NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/Lembaga :
Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI MANAGER/KACAB KJKS-KSPPS PADA

KOMPETENSI KEAHLIAN MENGAMANKAN ASET DAN INFRASTRUKTUR
Nomor : SKK.02/LSPUMT/KJK.M-KC/XI/2019
Tujuan Asesmen : sertifikasi / Sertifikasi Ulang
Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/ Standar
Khusus)
1 M.701001.002.01 Mengevaluasi Efektifitas Strategi dan Kebijakan M.701001.002.01
Pengelolaan SDM
2 M.701001.004.01 Membuat Rancangan Model/Struktur Organisasi M.701001.004.01
3 M.701001.032.01 Menyelaraskan Strategi Pembelajaran dan M.701001.032.01
Pengembangan sesuai dengan Strategi Organisasi
4 M.701001.055.01 Menyusun Strategi Pengelolaan Kinerja M.701001.055.01
5 M.701001.079.01 Membangun Strategi Hubungan Industrial di M.701001.079.01
Tingkat Organisasi
6 M.701001.003.01 Merumuskan Kebijakan Organisasi yang selaras M.701001.003.01
dengan Strategi Pengelolaan SDM
7 M.701.001.017.01 Merumuskan Permasalahan Organisasi M.701.001.017.01
8 M.701.001.022.01 Melakukan Kajian Kebutuhan Pengembangan M.701.001.022.01

02 Fr APL 01 Form : FR-APL-01: LSPUMT/KJK-S/01 1

 Organisasi
9 M.701.001.023.01 Melakukan Intervensi Perubahan dalam Organisasi M.701.001.023.01
10 M.701.001.030.01 Merumuskan Nilai-Nilai Budaya Organisasi M.701.001.030.01
11 M.701.001.036.01 Merancang Program Pembelajaran dan M.701.001.036.01
Pengembangan Mandiri
12 M.701.001.037.01 Menyusun Anggaran Program Pembelajaran dan M.701.001.037.01
Pengembangan
13 M.701.001.038.01 Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran dan M.701.001.038.01
Pengembangan
14 M.701.001.039.01 Melakukan Evaluasi Pelaksanaan Keseluruhan M.701.001.039.01
Program Pembelajaran dan Pengembangan
15 M.701001.040.01 Menyusun Strategi Manajemen Talenta M.701001.040.01
16 M.701001.042.01 Menentukan Pekerja Bertalenta M.701001.042.01
17 M.701001.044.01 Mengembangkan Manajemen Suksesi di Organisasi M.701001.044.01
18 M.701001.045.01 Melaksanakan Program Manajemen Suksesi M.701001.045.01
19 N.784000.044.02 Menangani Mogok Kerja N.784000.044.02
20 M.701001.087.01 Melakukan Evaluasi Kondisi Hubungan Industrial M.701001.087.01
di Tingkat Organisasi
21 M.701001.088.01 Menjalin Kerjasama Kelembagaan dengan M.701001.088.01
Organisasi Pengusaha dan atau Instansi Pemerintah
22 M.701001.089.01 Membangun Hubungan Industrial yang Harmonis M.701001.089.01
dengan Wakil Pekerja atau Serikat Pekerja/ Serikat
Buruh
23 M.701001.090.01 Membangun Komunikasi yang Harmonis dengan M.701001.090.01
Pekerja, Wakil Pekerja, Serikat Pekerja dan atau
Wakil Pemerintah Melalui Sarana Bipartit atau
Tripartit

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Persyaratan dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
1. Telah menyelesaikan seluruh mata kuliah yang berkaitan dengan
unit kompetensi
2. Telah menyelesaikan seluruh tugas sesuai ketentuan yang berlaku di
Fakultas Agama Islam
3. Telah menyelesaikan program KKP Universitas Muhammadiyah
Tangerang
4 Telah melunasi biaya akademik yang berlaku di Fakultas Agama
Islam Universitas Muhammadiyah Tangerang

Rekomendasi ( oleh LSP ): Pemohon :

Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, Nama
kandidat dapat: Tanggal
Diterima/tidak diterima sebagai asesi. Tanda Tangan

catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda Tangan

02 Fr APL 01 Form : FR-APL-01: LSPUMT/KJK-S/01 2

02 Fr APL 01 Form : FR-APL-01: LSPUMT/KJK-S/01 3