Anda di halaman 1dari 1

Mohon isi kuesioner di bawah ini ! Mohon isi kuesioner di bawah ini !

Berikan penilaian serta kritik, saran dengan jujur dan membangun Berikan penilaian serta kritik, saran dengan jujur dan membangun
agar menjadi motivasi kerja untuk kami. agar menjadi motivasi kerja untuk kami.

Hari, Tanggal :…………………………………………………………………… Hari, Tanggal :………………………………………………………………….


Nama Dokter :…………………………………………………………………… Nama Dokter :…………………………………………………………………..
Pelayanan : Baik Cukup Kurang Pelayanan : Baik Cukup Kurang

Kritik & Saran : ………………………………………………………………….. Kritik & Saran : ………………………………………………………………….

Nama Petugas Jaga : 1)……………….. 2)…………………… 3)………………..


Nama Petugas Jaga: 1)……………….. 2)…………………… 3)………………..
Pelayanan : Baik Baik Baik
Pelayanan : Baik Baik Baik
Cukup Cukup Cukup
Cukup Cukup Cukup
Kurang Kurang Kurang
Kurang Kurang Kurang
Kritik & Saran :…………………………………........
Kritik & Saran :…………………………………………………………………….

Terimakasih  Terimakasih 

Mohon isi kuesioner di bawah ini !


Mohon isi kuesioner di bawah ini ! Berikan penilaian serta kritik, saran dengan jujur dan membangun
Berikan penilaian serta kritik, saran dengan jujur dan membangun agar menjadi motivasi kerja untuk kami.
agar menjadi motivasi kerja untuk kami.
Hari, Tanggal :………………………………………………………………….
Hari, Tanggal :…………………………………………………………………… Nama Dokter :…………………………………………………………………..
Nama Dokter :…………………………………………………………………… Pelayanan : Baik Cukup Kurang
Pelayanan : Baik Cukup Kurang Kritik & Saran : ………………………………………………………………….
Kritik & Saran : …………………………………………………………………..

Nama Petugas Jaga: 1)……………….. 2)…………………… 3)………………..


Nama Petugas Jaga : 1)……………….. 2)…………………… 3)……………….. Pelayanan : Baik Baik Baik
Pelayanan : Baik Baik Baik Cukup Cukup Cukup
Cukup Cukup Cukup Kurang Kurang Kurang
Kurang Kurang Kurang
Kritik & Saran :…………………………………………………………………….
Kritik & Saran
Terimakasih  Terimakasih 

Anda mungkin juga menyukai