No Kasus

Lampiran 11. Formulir Ringkasan Medik Maternal

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR RINGKASAN MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA

CATATAN
1. Formulir ini digunakan untuk merekam semua kasus kematian ibu di fasilitas kesehatan, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian pada masa kehamilan, persalinan atau
nifas/42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan.
2. Untuk RS, formulir diisi oleh dokter penanggung-jawab perawatan setelah audit medik RS.
3. Bila kematian terjadi dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan rujukan, maka untuk memastikan
kematian, formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju. Bila pasien kemudian dibawa pulang
dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka formulir ini diisi oleh bidan puksesmas/koordinator setempat.
4. Beri kode (nomor kasus) pada tempat yang sesuai.
5. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf .
6. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir asli disimpan
di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota .

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN

No LOKASI KEMATIAN PASIEN
1.1 Kabupaten/Kota dan Provinsi ............................................, Provinsi .............................
1.2 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Klinik Pratama
6. Tempat Praktik Mandiri Bidan
7. Puskesmas
a. PONED (Ya/Tidak)
8. Rumah Sakit
a. PONEK (Ya/Tidak)
b. Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta
b. Tipe A-B-C-D-D Pratama
9. Dalam Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan
10. Lainnya, sebutkan: _______________________

2. IDENTITAS
No IDENTITAS PASIEN
2.1 Nama pasien
2.2 Nomor Rekam Medik
Nomor Induk
2.3
Kependudukan/NIK
2.4 Alamat pasien RT/RW :
Kampung/Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
2.5 Umur pasien __________ tahun
2.6 GPA G: _____ P: _____ A: _____
2.7 Usia kehamilan __________ minggu /………..bulan

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

1
 No Kasus

3. SAAT DI INSTITUSI LOKASI KEMATIAN ATAU MELAPORKAN KEMATIAN

No INFORMASI SAAT DI INSTITUSI LOKASI KEMATIAN
Hari
3.1
Tanggal dan waktu masuk _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul: .....................
3.2 Masuk saat keadaan 1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas: sesudah melahirkan sampai 42 hari
3.3. Keadaan saat datang (pilihan 1. Kejang
boleh lebih dari satu) 2. Perdarahan
3. Sesak
4. Terpasang jalur infus atau alat bantu nafas, dll
3.4 Kondisi saat masuk faskes 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk
3. Tidak bisa dipastikan
3.5 Alasan masuk faskes/dirujuk? .......................................................
Apakah dirujuk/dikirim dari 1. Ya
3.6
tempat lain? 2. Tidak – Lanjut ke No 3.8
3.7 Jika Ya, berasal dari mana? 1. Polindes
2. Pustu
3. Tempat Praktik Mandiri Bidan
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas
6. Rumah sakit
7. Lainnya, sebutkan: _______________________
Bila meninggal saat masuk, lanjut ke No 3.14 (INFORMASI KEMATIAN)
3.8 Kesadaran 1. Sadar
2. Kesadaran menurun
3. Tidak sadar
4. Kesadaran berubah
3.9 Tekanan darah _____/_____ mmHg
3.10 Frekuensi respirasi ___________ x/menit
3.11 Frekuensi nadi ___________ x/menit
3.12 Suhu ---------------0C
3.13 Keadaan saat datang (pilihan 1. Kejang
boleh lebih dari satu) 2. Perdarahan
3. Sesak
4. Terpasang jalur infus atau alat bantu nafas dll
INFORMASI KEMATIAN
Hari
3.14
Tanggal dan waktu kematian _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul: .....................
3.15 Kematian terjadi pada 1. Kehamilan
masa/saat 2. Persalinan
3. Nifas (sampai 42 hari setelah persalinan)
3.16 Diagnosis kematian sesuai
dengan rekam Medik

4. ASUHAN ANTENATAL
No ASUHAN ANTENATAL
4.1 Apakah terdapat penyakit 1. Ya
penyerta? 2. Tidak – Lanjut ke No 5.1

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

2
 No Kasus

No ASUHAN ANTENATAL
4.2 Apakah terdapat penyulit/ 1. Hipertensi
komplikasi? 2. Pre-eklampsia
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. HIV
8. Sifilis
9. Hepatitis B
10. Lainnya, sebutkan: _______________________
11. Tidak ada penyulit/komplikasi

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

No INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL
5.1 Apakah pasien dalam keadaan 1. Ya
inpartu selama di fasilitas ini?
2. Tidak – Lanjut ke No 5.5
5.2 Bila Ya, apakah dibuat
1. Ya
partograf? 2. Tidak
5.3 Lama persalinan 1. Kala 1 : _______ jam/_______ menit
2. Kala 2 : _______ jam/_______ menit
3. Kala 3 : _______ jam/_______ menit
5.4 Cara persalinan 1. Induksi persalinan
2. Spontan
3. Ekstraksi vakum
4. Ekstraksi forsep
5. Sungsang Bracht
6. Sungsang manual aid
7. Seksio sesarea/per-abdominal
8. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
TINDAKAN UNTUK MENGATASI (bisa lebih dari 1 jawaban). Lengkapi dengan mengisi seluruh kotak. Apabila
tidak melakukan tindakan ATAU tidak terdapat tindakan untuk mengatasi, WAJIB MELINGKARI PILIHAN
TERAKHIR YANG BERTULISKAN “BUKAN”
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuretase (termasuk digital, aspirasi vakum manual)
3. BUKAN ABORTUS: ……………………………
5.6 Kehamilan ektopik 1. Resusitasi
2. Laparotomi
3. BUKAN HAMIL EKTOPIK: …………………………
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi pervaginam tanpa instrumen
3. Terminasi pervaginam dengan instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
5. BUKAN HAP: …………………………………..
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi
2. Masase fundus uteri
3. Uterotonika
4. Kompresi bimanual (eksternal/internal)
5. Balon kateter
6. Manual plasenta
7. Koreksi inversio uteri
8. Kuretase
9. Penjahitan jalan lahir
10. Penjahitan B-Lynch (penjahitan di uterus untuk menghentikan
perdarahan akibat atonis)
11. Ligasi arteri uterina/Hipogastrika
Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI
3
 No Kasus

No INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

12. Histerektomi
13. BUKAN HPP: ……………………………
5.9 Ruptur uteri 1. Resusitasi
2. Histeroraphy
3. Histerektomi
4. BUKAN RUPTUR UTERI: ……………….
5.10 Pre-eklampsia/Eklampsia 1. Resusitasi
2. MgSO4
3. Anti hipertensi
4. Lama terminasi (): <12 jam ( ) atau>12 jam ( )
5. BUKAN PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA: …………………
5.11 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik
3. Pemberian dobutamin
4. Histerektomi
5. BUKAN INFEKSI: …………………………..
5.12 Emboli paru 1. Resusitasi
2. Antikoagulan/trombolitik
3. Kortikosteroid
4. BUKAN EMBOLI PARU: ……………….
5.13 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi
2. BUKAN KOMPLIKASI ANESTESI: ………………..
5.14 Penyakit penyerta non-obstetri ..............................................................................
5.15 Pada komplikasi 5.5 – 5.14, 1. Ya
apakah pasien dirawat di ICU? 2. Tidak
5.16 Tanggal dan pukul berapa
tindakan pertama diberikan? _____/_____/_______ (hh/bb/tttt); pukul _____:_____
(termasuk saat persalinan)
5.17 Tanggal dan pukul berapa
tindakan kedua diberikan? _____/_____/_______ (hh/bb/tttt); pukul _____:_____
5.18 Tanggal dan pukul berapa
tindakan ketiga diberikan? _____/_____/_______ (hh/bb/tttt); pukul _____:_____
5.19 Tindakan terakhir sebelum
meninggal _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul ____:_____
5.20 Tuliskan tindakan terakhir yang
dilakukan sebelum meninggal

5.21 Kondisi terburuk terjadi pada

1. Kehamilan
masa/saat 2. Persalinan
3. Nifas
TANDA VITAL PADA KONDISI TERBURUK SEBELUM KEMATIAN
5.22 Kesadaran terburuk 1. Kompos mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

4
 No Kasus

No INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

5.23 Tekanan darah _____/_____ mmHg

5.24 Frekuensi respirasi dan nadi ___________ x/menit;; ___________ x/menit

5.25 Syok 1. Ya
2. Tidak
KONDISI NEONATAL (Bila relevan)
5.26 Bayi dilahirkan di 1. Faskes tempat ibu meninggal
2. Tempat/faskes lain: …………………………………………
5.27 Berat badan lahir ___________ g
5.28 Luaran (setelah dilahirkan) 1. Lahir hidup
2. Lahir mati (stillbirth): 1. Antepartum; atau 2. Intrapartum?
3. Kematian neonatal dini (0-7 hari)
4. Abortus
5. Kehamilan ektopik
6. Belum dilahirkan

6. INTERVENSI MENURUT FASE KEHAMILAN (BERI TANDA CENTANG PADA KOTAK YANG SESUAI)
Hamil muda  Antenatal  Intrapartum  Post-partum  Lainnya 
Dengan Anestesi
Evakuasi Transfusi Evakuasi
instrumen umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Seksio
Histerektomi Histerektomi Spinal
sesarea
Transfusi Histerektomi Transfusi Local
Plasenta *Rawat di
Transfusi
manual ICU
Tuliskan intervensi lainnya:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan pemasangan ventilator (bila ada)

7. TES LABORATORIUM
No TES LABORATORIUM
7.1 Haemoglobin Nilai terendah yang dicatat _______ g/dl
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _______ %
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _______ /µl
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
7.6 Proteinuria 1. Tidak ada proteinuria
2. Proteinuria +1
3. Proteinuria +2
4. Proteinuria +3
5. Proteinuria >+3
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi
yang dicatat _______ mg/dl
7.10 Gula darah sewaktu terendah
yang dicatat _______ mg/dl
Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI
5
 No Kasus

No TES LABORATORIUM
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang
dicatat _______ mg/dl
7.12 Gula darah puasa terendah yang
dicatat _______ mg/dl
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi
yang dicatat _______ mg/dl
7.14 Gula darah 2 jam PP terendah
yang dicatat _______ mg/dl
7.15 Serum SGOT Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.16 Serum SGPT Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.17 Albumin terendah yang dicatat _______ IU/L
7.18 Bilirubin/urobilinogen tertinggi
yang dicatat _______ IU/L
7.19 LDH tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.20 Leukosit tertinggi yang dicatat _______ mm3
7.21 Leukosit terendah yang dicatat _______ mm3
7.22 Pemeriksaan lainnya, sebutkan .................................

8. PERMASALAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

8.1 Ketersediaan darah 1. Tempat untuk memperoleh darah bila diperlukan
a. Unit Transfusi Darah (Ya/Tidak)
b. PMI (Ya/Tidak)
c. Bank darah (Ya/Tidak)
2. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kekosongan
a. Whole blood (Ya/Tidak)
b. Red Packed Cell (Ya/Tidak)
c. Plasma darah (Ya/Tidak)
d. Trombosit (Ya/Tidak)
8.2 Kemampuan memberikan pelayanan 1. Memiliki tim yang sudah terlatih matgadar (Ya/Tidak)
kegawatdaruratan maternal 2. Tersedia tim matgadar 24 jam/hari dan 7 hari/seminggu
3. Waktu response untuk segera melakukan tindakan
matgadar
a. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
8.3 Kemampuan tim PONED / PONEK 1. Memiliki tim yang sudah terlatih matgadar (Ya/Tidak)
2. Tersedia tim matgadar 24 jam/hari dan 7 hari/seminggu
3. Waktu response untuk segera melakukan tindakan
matgadar
a. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
8.4 Manajemen logistik 1. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan alat resusitasi karena tidak lengkap
(Ya/Tidak)
2. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan CPAP karena tidak cukup atau tidak
ada (Ya/Tidak)
3. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan ventilator karena tidak cukup atau
tidak ada (Ya/Tidak)
4. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan syringe pump karena tidak cukup
atau tidak ada (Ya/Tidak)

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

6
 No Kasus

5. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kekosongan

obat esensial maternal seperti MgSO4, oksitosin,
ergometrin, dll (Ya/Tidak)
6. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kekosongan
APD seperti sarung tangan, medical face mask, masker
N95, kacamata gogle, haircap, gown, sepatu boot
(Ya/Tidak)

8.5 Sistem rujukan 1. Rujukan menggunakan SISRUTE (Ya/Tidak)

8.6 Komunikasi antar bagian/departemen/
SMF di fasilitas kesehatan
8.7 Sarana laboratorium
2. Rujukan menggunakan SPDGT (Ya/Tidak)
3. Dalam 6 bulan terakhir pernah menolak kasus rujukan
(Ya/Tidak)
Jika YA, tuliskan alasannya
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
1. Dalam 6 bulan terakhir pernah melakukan konsultasi
kepada departemen/SMF lain (Ya/Tidak)
2. Waktu yang diperlukan untuk menerima jawaban
konsultasi
a. Lebih dari 1 jam (Ya/Tidak)
b. Kurang dari 1 jam (Ya/Tidak)
3. Waktu yang diperlukan untuk kunjungan pasien oleh
departemen/SMF lain dalam kasus gawat darurat
a. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
4. Waktu yang diperlukan untuk kunjungan pasien oleh
departemen/SMF lain dalam kasus elektif
a. Lebih dari 1 hari sejak surat konsultasi dikirimkan
(Ya/Tidak)
b. Dalam 24 jam sejak surat konsultasi dikirimkan
(Ya/Tidak)
a. Tersedia laboratorium yang berfungsi 24 jam/hari dan 7
hari/minggu (YA/TIDAK)
b. b.Memiliki kemampuan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium menyeluruh yang menunjang pelayanan
maternal (YA/TIDAK)

9. PENYEBAB KEMATIAN
Tuliskan penyebab obstetrik primer yang medasari kematian:

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

7
 No Kasus

10. OTOPSI KLINIS: Dilakukan ( ) atau tidak dilakukan ( )

Tuliskan secara garis besar temuan dan kirimkan hasil rinciannya kemudian:

11. RINGKASAN KASUS

Lampirkan resume kasus atau rangkuman singkat tentang peristiwa perawatan:
a. Temuan riwayat ANC yang bermakna

b. Temuan riwayat persalinan yang bermakna

c. Temuan riwayat persalinan dahulu yang bermakna

d. Temuan untuk kasus rujukan yang bermakna

e. Temuan pemeriksaan penunjang yang bermakna

f. Temuan permasalahan manajemen faskes yang bermakna

12. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama
Jabatan

Nomor HP/Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

8