LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

TRAJENG
NOMOR : 440/15/423.104.08/2019
TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN DAN
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPT PUSKESMAS TRAJENG KOTA
PASURUAN

I. BENTUK, UKURAN DAN ISI NASKAH DINAS.

A. Penetapan aturan penulisan Kop Surat dinas UPT Puskesmas Trajeng
1. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
2. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 16.
3. Tulisasn alamat satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 10.
B. Penetapan aturan penulisan pembuatan dokumen UPT Puskesmas Trajeng adalah :
1. Kertas ukuran Custom size 21 cm x 33 cm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 9-16 (isi dokumen font size 12)
4. Spasi Multiple 1,2
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 1,5 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 1,5 cm
Batas bawah : 1,5 cm

II. BENTUK DAN SUSUNAN KOP SURAT DAN LOGO

PEMERINTAH KOTA PASURUAN Arial, 14

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG Arial, 16
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com Arial, 10
III. NASKAH DINAS

1. Contoh SPPD (Surat Perintah Perjalanan Dinas)

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pejabat berwenang yang memberi :
perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan dinas

3 Jabatan, Pangkat dan Golongan Ruang :

dari Pegawai yang diperintahkan

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan : a. dari :

b. Ke :

c. trasportasi menggunakan :

5 Perjalanan Dinas direncanakan : selama ( satu ( 1 ) ) hari

dari tanggal :

s/d tanggal :
6 Maksud mengadakan perjalanan dinas :

7 Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8 Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan
:
di
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal :
1. Kepala UPT Puskesmas Trajeng
2. Kota Pasuruan

Nama
NIP.
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

I Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala ..................... Kepala ..................

……………………………. …………………………….

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala………. Kepala……….
……….. ………..

……………………………. …………………………….
NIP ……………………….. NIP ………………………..
III Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala………. Kepala……….
……….. ………..

……………………………. …………………………….
NIP ……………………….. NIP ………………………..
IV Tiba kembali di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintah
nya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT Puskesmas Trajeng

Nama
NIP.
V Catatan lain-lain
PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 2. Surat Kuasa

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

SURAT KUASA
Nomor : . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA
Kepada :

Nama : ........................................................
NIP. : ........................................................
Jabatan : ..........................................................

Untuk :

............................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : .......................

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
3. Surat Tugas
KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

SURAT KUASA
Nomor : . . . . . . . . . . . . . .
Dasar :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan : ........................................................

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : ........................................................
NIP. : ........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk :

............................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ..........................

Kepala UPT Puskesmas Trajeng

Nama : ..................................
NIP

4.
 4. Surat Undangan

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Perihal : Undangan di -
......................

Dengan hormat,
.......................................................................................................................................................
..................

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

.........................................................................................................................
..................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Trajeng

Kota Pasuruan

NAMA
NIP.
Catatan : (apabila ada)
1. …………..
2. ……………..
5. Lembar Disposisi

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………

Catatan :

KepalaUPT Puskesmas Trajeng

Kota Pasuruan(Paraf dan tanggal)

Nama
NIP.
 6. Laporan Kegiatan

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :
E. SASARAN KEGIATAN :
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................
c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................
e. LAMPIRAN HASIL KEGIATAN
1. ................
2. ..................
3. ..................

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasTrajeng, Pelaksana Kegiatan,

......................................... ........................................
NIP. ..............................
7. Surat Pengantar

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,

Yth...............................................
di –

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Kepala UPT Puskesmas Trajeng

Kota Pasuruan,

Nama : ..................................
NIP.
 8. Notulen

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Tempat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat :...................................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ..........................................................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat :

1. Kata Pembukaan : ..............................................................................

2. Pembahasan : ..............................................................................
3. Penutup : ..............................................................................

……………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 9. Daftar Hadir Kegiatan

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

DAFTAR HADIR

NAMA KEGIATAN :……………………………………………………………………….

HARI/TANGGAL :……………………………………………………………………….

TEMPAT :……………………………………………………………………….

WAKTU :……………………………………………………………………….

GENDER TANDA
NO NAMA ALAMAT
L P TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
dst.

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT PuskesmasTrajeng, Pelaksana Kegiatan,

drg. Dian Puspita Maryani ........................................

NIP. 19770120 201001 2 010
10. Surat keterangan sakit

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

SURAT KETERANGAN SAKIT

SI/ /423.104. /20.....
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :...............................................................
Umur :...........................tahun L/P
Alamat :...............................................................
................................................................
Perlu Istirahat karena sakit, selama..........................
(.......................) hari, terhitung mulai tanggal
.....................................s/d.........................................
Harap yang berkepentingan Maklum
Terimakasih

Pasuruan,

........................................
 11. Surat keterangan sehat

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomer : 812/ /423.104. /20…
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pegawai Negeri Sipil di Kota Pasuruan,
menerangkan bahwa dengan mengingat sumpah pada waktu jabatan bahwa telah menguji
badan.
Saudara /
i .....................................................................................................................................
Atas permintaan surat / lisan
dari : .................................................................................................
Tanggal : ...................................................................Tahun......................................................
..
Dan berpendapat bahwa kesehatan tubuh saudara tersebut untuk :
....................................................................................................................................
DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN
NAMA :
UMUR : Tahun L / P
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
MATA :
TELINGA :
PERIKSA URINE :
LIHAT WARNA :
TENSI :
Pendapat dokter sebagai
kesimpulan pemeriksaan
tersebut di atas

Yang diuji badannya Pasuruan,

Tanda Tangan Dokter UPT Puskesmas Trajeng
 12. Pengkajian resep
Kajian administratif meliputi :
a. Nama pasien, umur, alamat
b. Nama dokter, nomor surat izin praktik (SIP)
c. Tanggal penulisan resep
13. Surat pengantar rujukan
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan;
c. diagnosis kerja;
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan; dan
f. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
14. Format Rekam medis
Rekam Medis sekurang-kurangnya memuat :
a. Nomor Register
b. Identitas pasien
c. Riwayat penyakit
d. Tanggal pemeriksaan
e. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan
f. Diagnosa
g. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan dan
h. nama dan tanda tangan (paraf) tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

IV. PENEMPATAN a.n

Penggunaan “a.n.”:

a.n. KEPALA UPT.PUSKESMAS TRAJENG

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA,

NAMA
NIP.

V. SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN

A. SURAT KEPUTUSAN / KEBIJAKAN

KOP SURAT UPT PUSKESMAS TRAJENG

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS TRAJENG
KOTA PASURUAN
Nomor :440/ …… /423.104.04/…………….

TENTANG
……………………………………………………….
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG,

Menimbang : a. bahwa …………………………..;

b. bahwa …………………………..;
c. bahwa ……………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia……...;

2. Peraturan Pemerintah…………………….….;
3. Peraturan Presiden……………………...……;
4. Peraturan Menteri …………………………….;
5. Keputusan Menteri…………………………...;
6. Perda ……………………………………….…;
7. PerWali………………………………………...;
8. SK Kepala Dinas…………………………..…;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
…………………. UPT. PUSKESMAS TRAJENG.

KESATU : Kebijakan ……………………. UPT Puskesmas Trajeng

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ………………
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Pasuruan
Pada tanggal …………………………….
KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

Nama
Pangkat
NIP.

B. MANUAL MUTU

Kata Pengantar
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
 B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Manajemen Resiko Administrasi Manajemen
F. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
G. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
H. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

D. RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS (RENSTRA)

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
 d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap –
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
N UPAYA KEGIAT TUJUA SASAR TARGET PENANGGU KEBUTUH MITR WAKTU KEBUTUH INDIKAT SUMBER
O KESEHAT AN N AN SASAR NG JAWAB AN A PELAKSANA AN OR PEMBIAYA
AN AN SUMBER KERJ AN ANGGARA KENIRJA AN
DAYA A N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1. KIA dan
KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gigi
5. Pencegaha
n dan
Pengendali
an Peny.
UKM PENGEMBANGAN
1. Kostrad
UKP
1. Rawat
Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PUSKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
E. FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
 KETERANGAN:
1. Matriks tersebut merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas. Target indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan prioritas masalah kesehatan diwilayah kerja puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima
tahunan puskesmas.
2. Mtriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variebel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehata diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan kesehatan masyarakat, dan Pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing – masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dlaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area diwilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, sihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah summber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian pendahulu.
8. Kolom (7). Penaggung jawab diisi penaggung jawab di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung ole pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13). Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
 F. FORMAT RECANA PELAKSANAAN KEGIATAN(RPK)
NO UPAYA KEGIATA TUJUA SASARA TARGET PENANGGUN VOLUME JADWA RINCIAN LOKASI BIAY
KESEHATA N N N SASARA G JAWAB KEGIATA L PELAKSANAA PELAKSANAA A
N N N N N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1. KIA dan KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gigi
5. Pencegaha
n dan
Pengendali
an Peny.

UKM PENGEMBANGAN
1. Kostrad
UKP
1. Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PUSKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
 Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator kegiatan pada contoh formulir diatas
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan maslah prioritas kesehatan diwilalyah kerja Puskesmas sesuai RUK Pusesmas
yang telah disetujui.
2. Natriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijkan daerah, dengan tidak mengursngi vsriebel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing – masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dlaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area diwilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, sihitung berdasarkan
factor koreksi kondisi geografis, jumlah summber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian pendahulu.
8. Kolom (7). Penaggung jawab diisi penaggung jawab di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
G. PEDOMAN INTERNAL
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang (kalau ada pedoman)
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode kegiatan
C. Langkah-langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

H. PANDUAN INTERNAL

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
I. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

………………………………………
UPT PUSKESMAS TRAJENG
ENTER 2X

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Font ARIAL 12, SPASI
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN multiple 1.2

F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Plt. Kepala UPT PuskesmasTrajeng PenanggungJawab Program

Kota Pasuruan

drg. Dian Puspita Maryani

Nama
PenataTk 1 / III d
Pangkat
NIP. 19770120 201001 2010
NIP
 J. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL (HURUF BESAR)

(Font Arial 12, spasi multiple 1,2)
440/016/SOP.08/2019
No. Dukumen :

No. Revisi : ………………………………..

SOP
Tanggal Terbit : 06 Maret 2017

1/3 (Halaman 1 dari banyaknya

Halaman :
halaman)
Plt.Kepala UPT PUSKESMAS
TRAJENG
KOTA PASURUAN Tanda tangan
drg.Dian Puspita Maryani
NIP : 19770120 201001 2 010

1. Pengertian (Font Arial 12, spasi multiple 1,2)

(Font Arial 12,
spasi multiple
1,2)
2. Tujuan (Font Arial 12, spasi multiple 1,2)
(Font Arial 12,
spasi multiple
1,2)
3. Kebijakan SKKepala UPT Puskesmas Trajeng Nomor: 440/…/423.104.08/2019
(Font Arial 12, tanggal 06 Maret 2019 tentang ………..
spasi multiple (Font Arial 12, spasi multiple 1,2)
1,2)
4. Referensi 1. Undang-undang nomor…..
(Font Arrial 12, 2. PP Republik Indonesia Nomor…….
spasi multiple 3. Peraturan Menteri
1,2) 4. Peraturan Daerah
5. Peraturan Walikota

5. Prosedur/ 1.
Langkah- 2. (Font Arial 12, spasi multiple 1,2)
langkah
(Font Arial 12,
spasi multiple
1,2)
 Format SOP halaman ke dua sebagai berikut :
JUDUL (HURUF BESAR)
(Font Arial 12, spasi multiple 1,2)
Plt.Kepala UPT PUSKESMAS
No. Dukumen : 440/016/SOP.08/2019
TRAJENG
UPT. PUSKESMAS
TRAJENG No. Revisi : ………………………………..
SOP drg.Dian Puspita Maryani
Tanggal Terbit : 06 Maret 2017 NIP : 19770120 201001 2 010

2/3 (Halaman 2 dari banyaknya

Halaman :
halaman)

6. Bagan alir
Langkah 1.
(Font Arial 12,
spasi multiple 1,2) (Font Arial 8, spasi single)

Langkah 2

Langkah 3

Langkah 4 danseterusnya

7. Unit terkait (Font Arial 12, spasi multiple 1,2)

(Font Arial 12,
spasi multiple 1,2)

8. Rekaman Historis perubahan

N
Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
o

.
 K. DAFTAR TILIK

JUDUL
No. Dokumen : 440/546/DT.08/2019

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : Februari 2019

Halaman : 1/2
Plt. Kepala UPT PUSKESMAS
TRAJENG
KOTA PASURUAN
drg. DIAN PUSPITA MARYANI
NIP : 19770120 201001 2010

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Apakah.................................................?
2. Apakah...................................................?
3. Apakah
4. Apakah

5. Apakah

CR = ………………………...

Pasuruan,
PELAKSANA / AUDITOR

---------------------------------------

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG,

DIAN PUSPITA MARYANI

Penata Tk. I
NIP. 19770120 201001 2 010