Lampiran 1 6 Pekerjaan Ibu 1.

Tidak Bekerja
.
FORMULIR IDENTITAS 2. Wiraswasta
Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik 3. PNS
responden meliputi nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin,
suku, agama, status pendidikan, dan data antropometri. Kami 4. Pegawai Swasta
mohon kesediaan responden untuk dapat menjawab pertanyaan
7 No. HP :
dengan tulus dan benar.
.
“Isilah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi kolom yang Identitas Balita
disediakan ataumelingkari pilihan tersedia”
1. Nama Balita :
Hari/Tanggal :
Identitas Ibu Balita 2. Tanggal Lahir :

1 Nomor Responden : 3. Data Antropometri 1. BB = kg

. 2. Status Gizi (BB/U) =
2 Nama :
. Responden/Ibu
Balita
3 Alamat :
.
4 Umur :
.
5 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
. Terakhir
2. Tamat SD/Sederajat
3. Tamat SMP/Sederajat
4. Tamat SMA/Sederajat
5. PT
6. Lainnya …………
Lampiran 2 5. Menurut Ibu apa yang dimaksud dengan menu seimbang?
KUESIONER PENGETAHUAN IBU a. Menu yang terdiri dari beraneka ragam makanan dalam jumlah dan porsi
yang sesuai dengan daya toleransi balita/anak
Pengetahuan Ibu
b. Menu makanan yang beraneka ragam, dalam jumlah yang banyak agar
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda silang (x) pada balita/anak menjadi sehat
jawaban yang paling benar!
c. Menu makanan yang jumlahnya cukup dan mengenyangkan untuk
1. Apa yang dimaksud dengan ASI Eksklusif? balita/anak
a. Bayi usia 0-6 bulan hanya diberi ASI saja tanpa tambahan cairan lain seperti 6. Biasanya dalam hal menyediakan menu untuk balita/anak Ibu, menu apa saja
susu formula, jeruk, madu, air teh, air putih, dan tanpa tambahan makanan yang harus Ibu sediakan?
seperti pisang, pepaya, bubur susu, biskuit, bubur nasi, dan tim
a. Nasi + Ikan + Tempe + Sayur + Buah
b. Bayi hanya diberi ASI saja dari usia 0-4 bulan
b. Nasi + Ikan + Sayur + Susu
c. Bayi diberi Air Susu Ibu dan air putih saja dari usia 0-6 bulan
c. Nasi + Ikan/Sayur + Susu
2. Apa manfaat dan keuntungan ASI bagi bayi?
7. Menurut Ibu bahan makanan apa yang menjadi sumber energi?
a. Bayi menjadi gemuk
a. Tahu, Tempe, Ikan dan Daging
b. Pertumbuhan bayi menjadi baik
b. Beras, Singkong dan Jagung
c. Bayi menjadi pendek
c. Bayam, Wortel dan Kangkung
3. Bagaimana agar ASI banyak setelah melahirkan?
8. Menurut Ibu bahan makanan apa yang menjadi sumber protein?
a. Bayi disusukan oleh ibunya
a. Tahu, Tempe, Ikan dan Daging
b. Bayi tidak disusukan oleh ibunya
b. Beras, Singkong dan Jagung
c. Memberikan makanan selain ASI
c. Bayam, Wortel dan Kangkung
4. Sejak usia berapa bayi diberikan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)?
a. 6 bulan
b. 7 bulan
c. 4 bulan
Gambar KMS untuk Nomor 16-17 Lampiran 3
KUESIONER POLA ASUH ORANG TUA
No Responden :
Nama Ibu :
a
Usia Ibu :
Pekerjaan :
9. Menurut Ibu, jika posisi berat badan balita/anak di bawah garis huruf a, Pendidikan :
itu tandanya …
Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi
a. Berat badan tidak kurang dan sesuai dengan usianya saat ini
Penghasilan :
b. Berat badan kurang dan sesuai dengan usianya saat ini
Rp. >500.000 Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000
c. Berat badan kurang yang tidak sesuai dengan usianya saat ini
Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 >Rp. 2.000.000
10. Tahap perkembangan anak umur 9-12 bulan yaitu …..
TB Ibu :
a. Belajar berdiri
BB Ibu :
b. Duduk
Nama Anak :
c. Dapat berjalan dengan dituntun
Usia anak :
Sumber : Modifikasi dari kuesioner pengetahuan Depkes RI, 2009; Amelia,
2017; Jayanti, 2017; Syahgawati, 2017. Jenis Kelamin :
TB Anak :
BB Anak :

1. Petunjuk pengisian
Berikan penilaian masing-masing pernyataan dibawah ini dengan memberikan
tanda cek list (√) pada kolom pilihan yang sesuai menurut orang tua.
No Pertanyaan Ya Tidak Lampiran 5
1. Apakah air susu ibu (ASI) yang pertama kali keluar KUISIONER SANITASI LINGKUNGAN
(kolostrum) diberikan kepada bayi?
1. Sumber air apa yang digunakan?
2. Apakah ibu memberikan ASI saja sampai anak berusia 6 a. Air PAM (3)
bulan?
b. Air Sungai (1)
3. Apakah ibu memberikan tambahan makanan pada anak
c. Air Sumur/mata air (2)
setelah umur 6 bulan?
2. Apakah air minum yang dikomsumsi keluarga setiap harinya selalu dimasak?
4. Apakah ibu tetap memberikan asi pada anak sampai umur 2
tahun? a. ya (2)
b. tidak (1)
5. Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk sarapan pagi?
3. Bagaimana Kondisi Air minum keluarga?
6. Apakah ibu memberikan sayuran dan buah pada
anak? a. Keruh, berasa dan berbau (1)

7. Apakah ibu mengajarkan anak cara makan sendiri? b. Bening, tidak berasa dan berbau (2)

8. Apakah ibu membatasi makanan yang ingin dikonsumsi c. Bening, tidak berasa dan tidak berbau (3)
anak? 4. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan kotoran/tinja?
9. Pada saat anak diberi makan, apakah anak menghabiskan
makanannya? a. <10 meter (2)
b. >=10 meter (3)
10. Apakah anak ibu mempunyai buku KMS?
11. Apakah waktu masih balita, anak ditimbang setiap c. Tidak tau (1)
bulannya? 5. Apakah air untuk kebutuhan minum tersebut diperoleh dengan mudah sepanjang
12. Apakah anak imunisasi anak saat balita lengkap? tahun?
13. Apakah ibu memantau jenis dan jumlah makanan yang a. Ya (3)
dimakan anak?
b. Sulit dimusim kemarau (2)
14 Apakah ibu membiasakan anak memakai alas kaki saat
c. Sulit sepanjang tahun (1)
bermain di luar?

15. Apaka ibu pernah memberikan anak obat cacing?

6. Bagaimana jenis tempat pengumpulan/ penampungan sampah basah ( organic ) 11. Bagaimana saluran pembuangan limbah dari kamar mandi/dapur?
didalam rumah?
a. Sungai (2)
a. Tempat sampah tertutup (2)
b. Pekaranagan rumah (1)
b. Tempat sampah terbuka (1)
c. Got/selokan (3)
7. Bagaimana cara utama dalam menangani sampah rumah tangga?
12. Apakah semua ruangan dalam rumah mempunyai ventilasi?
a. Diangkut petugas (3)
a. Ya (2)
b. Dibuang sendiri ke TPS (2)
b. Tidak (1)
c. Dibakar/ Di buang kesembarang tempt/kebon (1)
13. Apakah keluarga selalu memakai sabun setelah keluar rumah atau beraktivitas diluar
8. Berapa kali keluarga menguras bak penampungan air mandi/ember besar /drum yang rumah?
digunakan untuk menampung air mandi yang ada d rumh?
a. Ya (3)
a. > 1 kali dalam seminggu (3)
b. Tidak (1)
b. Satu kali dalam seminggu (2)
c. Jarang (2)
c. 1-3 kali dalam sebulan (1)
14. Bagaimana cara pembuangan/penampungan tinja keluarga?
d. Tidak pernah (1)
a. Septic teng (3)
9. Bentuk rumah yang ditempati adalah?
b. Parit sungai (2)
a. Bangunan tidak permanen (1)
c. ditanam/Dibuang disembarang tempat (1)
b. Bangunan setengah permanen(batu) (2)
c. Bangunan permanen (Beton) (3)
(Riskesdas 2013 dan Riskesdas 2018)
10. Lantai rumah terbuat dari
A. Semen/ Papan/keramik besi (3)
B. Semen/papan/keramik tetapi tidak bersih (2)
C. Tanah (1)