HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td (Kelas 2) ANAK SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TGL PELAKSANAAN :

Imunisasi Alasan Tak Diimun

Status Siswa

Tdk Boleh
No Nama Jenis Kelamin Td

agama)
(alasan
Sakit
Siswa Tdk
L P Siswa Baru
Naik Kelas Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 35
36
37
38
39
40
JUMLAH

Jumlah Vaksin Td : ADS 0,5 ml :

Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,

(………………………………)
(………………………………)
 lb 1. Puskesmas
NAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Dikpora

Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI

Tdk Boleh

(Bengkak/Abses/Syok/
imunisasi

MMR 2 kl

Tdk naik
(alasan

Masuk

Kelas
Tidak
lain)

Sdh

Pingsan/Demam/LL
 ADS 5 ml :

Tanggal, ………………………..

Petugas Imunisasi,

(………………………………)