0

HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI HPV DI SEKOLAH

WILAYAH PUSKESMAS :Godean 1

NAMA SEKOLAH :SDIT IBNU ABBAS 1
KELAS :VA
TGL PELAKSANAAN :10 Desember 2021

PENDATAAN SASARAN HASIL PELAKSANAAN

Nama Tanggal Umur Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi
(Hanya siswa wanita) lahir (th) HPV

Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Sdh imunisasi di
Kontra Indikasi
No

Tidak Masuk

tempat lain
agama)
Sakit

lain)
Ya Tdk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 AINA AULIA TUNURO
2 ALIFA LUTFI DZIKRINA
3 ANINDHITA ATMARIANI H
4 AYYU NURUL LATIFAH
5 BALQIS CAHYA HIDAYAH
6 DEVALUNA LUVI AMANDA
7 HAINUN NAILAL HUSNA 27 Juni 2010 11 Tahun v
8 KANIA ZAHRA Z
9 KHUMAIRA SYIFA S
10 LAYLA DEWI KURNIAWATI
11 SHAFIRA RAIHANA NAJLA
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Jumlah Vaksin HPV : ADS 0,5 ml :

Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

(kolom 7 sd 12)
Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,

(SARTONO S.Pd)
(………………………………)

0
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI HPV DI SEKOLAH

WILAYAH PUSKESMAS :Godean 1

NAMA SEKOLAH :SDIT IBNU ABBAS 1
KELAS :VB
TGL PELAKSANAAN :10 Desember 2021

PENDATAAN SASARAN HASIL PELAKSANAAN

Nama Tanggal Umur Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi
(Hanya siswa wanita) lahir (th) HPV
Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Sdh imunisasi di
Kontra Indikasi
No
Tidak Masuk

tempat lain
agama)
Sakit

lain)

Ya Tdk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ARISKA PUTRI HAFIZAH
2 AYU ARDHINI NURNANING
3 CHIARA IHDA AYUNINNA
4 FALYZIA YAHYA R
5 NAURA KANSA MAGHRIBI
6 VIONA KHANSA KHAIRUNIS
7 WAFA RIHHADATUL AISY
8 ZAINAB
9 ZAHIRAH TALITAH SAKHI
10
11
12
13
14
15
16
 17
18
19
20
JUMLAH

Jumlah Vaksin HPV : ADS 0,5 ml :

Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

(kolom 7 sd 12)
Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,

(AGUNG BUDI SANTOSO, S.Pd)

(………………………………)

0
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI HPV DI SEKOLAH

WILAYAH PUSKESMAS :Godean 1

NAMA SEKOLAH :SDIT IBNU ABBAS 1
KELAS :VC
TGL PELAKSANAAN :10 Desember 2021

PENDATAAN SASARAN HASIL PELAKSANAAN

Nama Tanggal Umur Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi
(Hanya siswa wanita) lahir (th) HPV
Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Sdh imunisasi di
Kontra Indikasi

No
Tidak Masuk

tempat lain
agama)
Sakit

lain)

Ya Tdk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ALIYA ALMIRANDITA Y
2 FAIHA RABIYA
3 KAYLA SABILA MUYASSA
 4 MUTHMAINNAH
5 NAFEEZA FARAH ANINDYA
6 NUHA LAILA ASY-SYIFA
7 SYAKIRA DZAFINATUL M
8 SETYA KUSUMA RAHMA
9 MAHIRA KHALIL AL QORONI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Jumlah Vaksin HPV : ADS 0,5 ml :

Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

(kolom 7 sd 12)
Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,

(INDARTI, S.Pd)
(………………………………)
 lb 1. Puskesmas
lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas

LAKSANAAN

Keterangan

(riwayat penyakit
serius yg diderita
saat ini)

13

………………………..
……………………)

lb 1. Puskesmas
lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas

LAKSANAAN

Keterangan

(riwayat penyakit
serius yg diderita
saat ini)

13
………………………..

……………………)

lb 1. Puskesmas
lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas

LAKSANAAN

Keterangan

(riwayat penyakit
serius yg diderita
saat ini)

13
………………………..

……………………)